Diapositive 1 - Faculté de médecine de l`Université Laval

Un trouble anxieux... autre
chose avec ça ?
Denis Audet
28 mai 2009
4e Forum du Département de médecine familiale et de médecine d’urgence
Faculté de médecine, Université Laval, Québec
Déclaration d'intérêts
Au cours des deux dernières années, j'ai reçu des honoraires
à titre de personne-ressource pour les compagnies
pharmaceutiques et organismes suivants:
Astra-Zeneca
Boehringer Ingelheim
Eli Lilly
Janssen Ortho
Lundbeck
Procter & Gamble
Wyeth
Objectifs
• Situer l’anxiété comme composante de la
pathologie psychiatrique
• Décrire la comorbidité des troubles anxieux
• Anticiper l’évolution temporelle des troubles
anxieux vers la comorbidité
• Adapter le traitement des troubles anxieux
en fonction des comorbidtés
Situer l’anxiété comme composante
de la pathologie psychiatrique
•Caractéristiques de l'anxiété pathologique
•L'anxiété pathologiqe: où on la retrouve
Anxiété pathologique:
caractéristiques
•
•
•
•
Envahissante
Incontrôlable
Objets inappropriés
Répercussions comportementales négatives
Anxiété pathologique:
où on la retrouve
• Trouble de l'adaptation avec humeur
anxieuse
• Anxiété reliée à une maladie organique,
psychiatrique, ou à une substance
• Troubles anxieux proprement dits
Décrire la comorbidité des troubles
anxieux
Trouble anxieux
Trouble anxieux
Dépression
TDAH
Abus de substance
Troubles anxieux + trouble anxieux
TPA
TAG
TGA
TSPT
Anxiété Sociale
Condition primaire - TAG
% actuel de comorbidité
Trouble de l’axe 1, quel qu’il soit
68
Tout trouble d’anxiété/humeur
65
Tout trouble de l’humeur
52
Trouble dépressif majeur
26
Dysthymie
6
Brown, Campbell et al 2001
Comorbidités et trouble bipolaire
Trouble
Anxiété généralisée
Phobie sociale
Trouble panique
TSPT
Tout trouble anxieux
Alcoolisme
Toxicomanie
Tout trouble lié à l’emploi
d’une substance
Dysthymie
Trouble du comportement
Comorbidité et trouble bipolaire à vie
Prévalence (%)
Risque relatif
42,4
14,0*
47,1
5,9*
32,9
14,0*
38,7
8,9*
93,0
34,8*
61,2
9,8*
40,6
8,6*
71,1
6,9*
49,7
59,5
14,9*
10,0*
*p <
0,05
US National Comorbidity Study. Kessler RC. In: Tohen M, ed. Comorbidity in Affective Disorders. 1999;1–26.
Comorbidité et TDAH
Prevalence of ADHD, %
National Comorbidity Survey Replication (N=3199)
Among respondents with:
٢٥
Mood disorders
Anxiety disorders
Substance abuse disorders
Impulse control disorders
٢٠
١٥
١٠
١٣,١
٩,٥
١٠,٨
١٢,٣
٥
٠
Among respondents with other disorder, reported ADHD within the previous 12 months.
Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
Prevalence of Other Disorder, %
Comorbidité du TDAH
National Comorbidity Survey Replication (N=3199)
Among respondents with ADHD
٥٠
٤٧,١
٤٥
٤٠
٣٨,٣
٣٥
Mood disorders
Anxiety disorders
Substance abuse disorders
Impulse control disorders
٣٠
٢٥
٢٠
١٥
١٩,٦
١٥,٢
١٠
٥
٠
Among respondents with ADHD, reported comorbid disorder within the previous 12 months.
Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
Firmin au fil des années
1995
Francis,18 ans, a toujours été en bonne santé,
Suivi par psychologue re:
Anxiété invalidante dans contexte
d'évaluation, quand doit parler ou écrire
devant des personnes
Symptômes: gorge serrée, manque d'air,
jambes molles, tachycardie
Mère TPA, une sœur anxiété sociale
(de performance)
Firmin au fil des années
1995
Rx:
Popranolol 40 prn
Moclobemide 150 tid
± 1 an
Revu en 2003
Firmin au fil des années
2003
Francis a maintenant 26 ans et ne prenait aucune Rx
depuis plusieurs années.
Depuis >6 mois: fatigabilité, tension musculaire,
troubles de concentration, sommeil difficile.
S'inquiète beaucoup de ses études, de sa santé et de
celle de ses parents.
Examen physique et labo négatifs
Firmin au fil des années
2003
Rx:
Venlafaxine XR 37.5  75
en rémission après 2 mois
Firmin au fil des années
2004
Francis est toujours sous Venlafaxine XR à 75 mg id.
Depuis le dernier mois il a besoin de beaucoup plus de
sommeil, ne s'intéresse plus à ses études, manque
d'énergie et de concentration, se trouve triste et un
peu ralenti.
Firmin au fil des années
Juin 2007
Firmin était demeuré en rémission sans médication
depuis plusieurs mois.
On vient de découvrir un cancer
métastatique chez son père.
Firmin au fil des années
Il ressent une anxiété envahissante et incontrôlable.
Ce qui le perturbe n'est pas la maladie de son père
comme telle mais l'image qu'il se fait de lui-même
avec un possible néo dans l'avenir.
Marie-Pier mouillait son lit
2001
Marie-Pier a 13 ans
Énurésie, toutes les nuits
Hérédité familiale +++
Investigation négative
Essayé traitements comportementaux sans succès
Rx actuel: anovulants (vs dysménorrhée)
Rx proposé: Imipramine (Tofranil®)
Marie-Pier mouillait son lit
Janvier 2002
Marie-Pier est amenée "de force" par sa mère:
pleure souvent, perd du poids
Énurésie bien contrôlée avec Rx
Sort avec un gars qu'elle a connu sur Internet
Aucun autre symptôme de dépression
Marie-Pier mouillait son lit
Humeur souvent triste
Irritabilité
Allégation de prise de poids (non objectivée)
Situation conflictuelle avec le père
Pas de dépression ni trouble anxieux franc
Énurésie 2-3 fois / semaine
Imipramine cessée depuis un an
Represcrite  moins efficace
Marie-Pier mouillait son lit
Mai 2005
A fait 2 attaques de panique
Moins d'intérêt pour ses études
Baisse d'énergie
Irritable
Inquitétudes vs allergies alimentaires
Rupture avec son ami
Ne veut pas de médication
Marie-Pier mouillait son lit
Novembre 2006
Fatigue ++
Perte de motivation
Vertiges
Inquiétudes +++
Difficultés de concentration
Irritable++
Énurésie +
Investigation négative
Marie-Pier mouillait son lit
Février 2007
A finalement accepté une médication un mois
plus tôt
Escitalopram 5mg – 10mg
Se sent très bien
Amélioration de tous les symptômes
Effet inattendu: disparition de l'énurésie
TAG
Dépression
Tension musculaire
Irritabilité
Agitation
Inquiétudes
Sommeil
Fatigue
Concentration
Anédonie
Culpabilité
Tristesse
Appétit
Ralentissement
Idées suicidaires
Jean-Marie… et ses tripes
1998
Cadre administratif de 49 ans
Problèmes digestifs depuis ++ années
Inquiet de symptômes cardiaques
Antécédents familiaux chargés
Plusieurs investigations négatives
Jean-Marie… et ses tripes
"J'ai tous les symptômes de la
dépression mais je ne suis pas déprimé"
Nerveux
Fatigable
Dort mal
Difficultés de concentration
Irritable
Jean-Marie… et ses tripes
Jean-Marie a aussi peur des
médicaments !
A essayé puis cessé désipramine et
sertraline
Paxil titré progressivement à 20 mg
Jean-Marie… et ses tripes
2000
Jean-Marie est passé de 160 à 190
livres
A essayé de diminuer paroxétine 
réapparition des symptômes
Paroxétine changé pour venlafaxine XR
(37.5  75)
Jean-Marie… et ses tripes
2001
Jean-Marie est rendu à 205 livres
A essayé de diminuer Effexor 
réapparition des symptômes
Présente anomalies lipidiques
Hypertension légère
Jean-Marie… et ses tripes
2004
Jean-Marie est rendu à 212 livres
Prend anti-hypertenseur et
hypolipémiant
Demande de revenir à paroxétine:
Avait meilleur contrôle dans l'ensemble
Pris beaucoup plus de poids avec venlafaxine
Jean-Marie… et ses tripes
2007
Jean-Marie est toujours en rémission
avec paroxétine 15 mg i.d.
Il pèse 216 livres !
Nouveau problème: apnée du sommeil
Chantale l'étourdie
Fonctionnaire de 41 ans
En arrêt de travail x 6 mois
Diagnostic de "labyrinthose"
2 sœurs traitées pour anxiété/dépresion
Investiguée +++
Répond peu aux traitements
Consulte pour anxiété, tension musculaire
fatigabilité, difficultés de concentration,
tristesse passagère
Chantale l'étourdie
Pas d'autres symptômes de dépression
Pas de problèmes dans sa vie personnelle ou
familiale
Un gros motif d'inquiétude:
les vertiges quotidiens
"Trouble anxieux non spécifié"
Chantale l'étourdie
Escitalopram 5 mg
Revue après un mois
Rémission presque
complète de tous les
symptômes d'anxiété
Disparition des vertiges
L'avocat alcoolique ?
Avocat de 56 ans référé par son beau-frère
médecin
Ce médecin décrit tableau de dépression
majeure avec abus d'alcool
Initie ISRS en attendant prise en charge
L'avocat alcoolique ?
Obtient rémission et cesse alcool
Cesse Rx et suivi, rechute (dépression +
alcool)
Reprend Rx et suivi, se sent honteux
Revient en rémission + "Je suis si bien
sans anxiété" (?!?)
L'avocat alcoolique ?
A toujours
été tendu
eu problèmes de sommeil
Inquiétudes ++ : travail, avenir, vie
personnelle
fatigabilité
L'avocat alcoolique ?
Intolérance à l'incertitude
Valorisation des
inquiétudes
Faible perception de la
capacité à la résolution
de problèmes
L'avocat alcoolique ?
Abus de
substance
TAG
Dépression
Probabilité cumulative
de troubles à vie (%)
Âge d’apparition des troubles anxieux, quels
qu’ils soient (Sondages ICPE)
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Brésil
Canada
Mexique
Pays-Bas
Turquie
États-Unis
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54
Âge (années)
ICPE 2000
Probabilité cumulative
de troubles à vie (%)
Âge d’apparition des troubles de l’humeur,
quels qu’ils soient (Sondages ICPE)
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Brésil
Canada
Mexique
Pays-Bas
Turquie
États-Unis
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Âge (années)
ICPE 2000
Trouble anxieux
Trouble anxieux
Dépression
Abus de substance
Évolution typique
Enfant: TOC
Ado: TP, TAG, anxiété sociale
Adulte: dépression
-unipolaire
-bipolaire
Prédispositions communes
Génétiques (5HTTLPR)
Inhibition comportementale
Traumatismes infantiles
Environnement
Contribution iatrogénique ???
BZDs  dépression ?
Antidépresseurs variés et/ou discontinus
 dépression résistante
MAB à cycles rapides
Ψ-stimulants (TDAH comorbide)
 MAB ?
Traiter l'anxiété et la comorbidité:
Points à considérer
Le trouble anxieux est-il la condition
primaire ?
La comorbidité est-elle déjà présente ou
seulement appréhendée ?
BZDs
Anti D
ASG
Ψ-Stim
Trouble
anxieux
Dépression
unipolaire
Dépression
bipolaire
TDAH






Q

 

? ? 
Q  
  
Abus de
substance
Les BZDs
Avantages
–Effet immédiat
–Bien tolérées
Inconvénients
–Aucun effet antidépresseur
–Effet croisé avec alcool
–Potentile de dépendance (surestimé)
Les antidépresseurs
Avantages
– Large spectre d'activité
– Ceux qui agissent sur NA/DA intéressants si comorbidité
TDAH
Inconvénients
– Effet tardif
– ± tolérabilité
– Effets métaboliques (sous estimés)
– Risqués avec comorbidité bipolaire
Les ASG (atypiques)
Avantages
–Effet anxiolytique des ASG
–Effet antidépresseur de la quétiapine
–Couramment utilisés si abus de substance ou
cluster B de l'axe II
Inconvénients
–Étiquette "antipsychotique"
–Effets métaboliques (très différents selon la
molécule)
Les psycho-stimulants
• N'exacerbent pas nécessairement l'anxiété
• Considérer l'atomoxétine en cas de TDAH
comorbide
• Améliorent sélectivement la vigilance,
l'énergie et la concentration mais pas
l'ensemble des symptômes de dépression