Module 6 - Canadian Medical Association

Module 6 :
Dossiers médicaux
Finances Pratique Mieux-être md.amc.ca

Services aux médecins MD tient à souligner la contribution importante de l’auteur de ce document de même que les
eorts de l’équipe de Services aux médecins MD.
Services aux médecins MD et l’auteur invitent toutefois les lecteurs à évaluer de manière critique le contenu du
document et des ressources citées afin d’être en mesure d’adapter leurs décisions en fonction de leurs aspirations
personnelles et professionnelles. Nous vous recommandons de consulter des conseillers professionnels pour vous
assurer que tous vos besoins particuliers sont comblés. Les renseignements donnés et les opinions exprimées dans
leprésent document le sont à titre d’indication générale, à des fins éducatives seulement. Même si tout a été fait
pourfournir des renseignements précis et courants, Services aux médecins MD ne fait aucune représentation,
garantieni condition (exprimée ou implicite), concernant l’exactitude ou la fiabilité de l’information contenue
dans le présent document.
Tom Faloon, MD, CCMF, FCMF
Professeur adjoint, médecine familiale, Université d’Ottawa
Médecin-conférencier, Services aux médecins MD
Programme d’études en gestion médicale
Septembre 2012
© Services aux médecins MD inc., 2012.Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire ou de transmettre le présent
document sous quelque forme que ce soit ou par quelque moyen que ce soit, ou de le stocker dans une base de
données ou un système de recherche documentaire sans le consentement préalable écrit du détenteur du droit
d’auteur, sauf à des fins personnelles et non commerciales conformes aux dispositions de la Loi sur le droit d’auteur.
Veuillez demander l’autorisation à :
Directrice du programme, Formation en gestion médicale
Services aux médecins MD
1870, promenade Alta Vista
Ottawa (Ontario) K1G 6R7
1 800 361-9151

3
Points clés à l’étude
ÑRaisons pour lesquelles les
médecins doivent tenir des
dossiers médicaux complets
ÑPériode obligatoire
de conservation des
dossiersmédicaux
ÑNormes réglementaires pour la
tenue des dossiers médicaux
ÑLes 31 questions d’autoévaluation
du respect des normes des
organismes de réglementation
en matière de tenue de dossiers
ÑLois sur la protection des
renseignements personnels et
tenue des dossiers médicaux
ÑConseils pratiques aux
utilisateurs des dossiers papier
ÑDME : le dossier médical
électronique et l’avenir des
dossiers médicaux
INTRODUCTION
Le dossier médical est l’outil de gestion médicale le plus important à la disposition des
médecins, toutes spécialités confondues, car il améliore et soutient la prestation des
soins au patient. C’est aussi à la fois un document légal qui doit décrire en détail les soins
que vous prodiguez à vos patients et un registre justifiant vos réclamations (facturation).
Lorsque les actes médicaux ou les pratiques de facturation d’un médecin font l’objet
d’une vérification eectuée au hasard ou à la suite d’une plainte, ses dossiers médicaux
feront l’objet d’un examen. Il importe de savoir que les comités d’examen mis sur pied par
les collèges provinciaux des médecins et chirurgiens et les diérents régimes provinciaux
d’assurance maladie fondent leurs décisions en s’appuyant surtout sur les dossiers
médicaux, sans que le médecin puisse en donner son interprétation.
En votre qualité de médecin résident, vous consultez des dossiers de patients tous
lesjours. Quel pourcentage de vos dossiers médicaux sur support papier ou dossiers
médicaux électroniques respectent, à votre avis, les normes réglementaires qui exigent
que les dossiers médicaux soient aisément lisibles, détaillés et explicites? Dans le cadre
de sondages informels menés auprès des médecins résidents assistant à nos séminaires
de gestion médicale, nous avons constaté qu’en règle générale, les résidents estiment
àseulement 50 % la proportion de leurs dossiers qui résisteraient selon eux à la
vérification d’un comité d’examen. Cette situation n’est pas acceptable dans un contexte
de formation ni dans une perspective clinique et surtout, elle est inacceptable sur le plan
de la responsabilité médicale. Tous les médecins ont un intérêt dévolu à s’assurer que
leurs dossiers médicaux respectent les normes provinciales. Malheureusement, bon
nombre de facultés de médecine ne donnent toujours pas à leurs étudiants de cours
ociels sur les meilleures pratiques pour tenir des dossiers médicaux dont la structure
etle contenu sont conformes aux normes et répondent à toutes les exigences légales.
Dans la rédaction du présent module, l’auteur s’est inspiré de ses propres connaissances
et expériences en tant que témoin expert de la poursuite pour l’Ordre des médecins et
chirurgiens de l’Ontario (OMCO) et de son vécu, lorsque son propre cabinet et ses
propres dossiers médicaux ont fait l’objet d’un examen aléatoire dans le cadre du
programme d’évaluation par les pairs de l’OMCO et maintenant, à titre d’évaluateur
pource même programme.
Le présent module explique en détail les principes, les politiques et les pratiques
exemplaires de la tenue de dossiers médicaux sur support papier ou électronique (DME).
Le Module 7 : Dossiers médicaux électroniques, comme son nom l’indique, porte
exclusivement sur les DME.
L’auteur reconnaît que l’énoncé de politique administratif no 4-12 intitulé Medical Records,
document complet et informatif publié par l’OMCO, approuvé et mis à jour en juin 2012,
constitue la ressource principale du présent module. Cette version actualisée de la
politique porte sur les enjeux propres aux dossiers médicaux électroniques (voir
également la section Ouvrages de référence du présent document).
RAISONS POUR LESQUELLES LES MÉDECINS DOIVENT TENIR
DESDOSSIERS MÉDICAUX COMPLETS
Cinq raisons expliquent la nécessité de tenir un dossier médical complet pour chacun de
vos patients.
D’abord et avant tout, un dossier médical complet contribue à soutenir et à améliorer les
soins axés sur le patient.
Plus précisément, les médecins doivent se plier aux exigences de la bonne tenue des
dossiers médicaux pour :

4
Ñdresser un rapport exact et complet des antécédents médicaux du patient, des
examens qu’il a subis, des investigations dont il a fait l’objet, de son plan de traitement
et de l’évolution de sa situation;
Ñaidez les collègues au moment de les consulter au sujet d’un patient ou lorsqu’ils
dispensent des soins à vos patients;
Ñfaciliter la préparation d’un résumé de dossier ainsi que la rédaction des rapports
destinés aux compagnies d’assurance et des rapports médico-légaux;
Ñdéfendre et protéger les intérêts du médecin et de son patient dans l’éventualité
d’unexamen par un organisme provincial de réglementation professionnelle ou par
lecomité d’examen de la facturation du régime provincial d’assurance maladie et plus
particulièrement, dans le cas d’une poursuite pour faute professionnelle.
Relevé des antécédents médicaux du patient. Au fil des ans, vous soignerez un grand
nombre de malades. Il est donc essentiel que vous preniez le temps de vous assurer
quevos dossiers médicaux sont complets, précis et facilement lisibles. Cette règle
s’applique à tous les médecins, qu’ils voient régulièrement les patients ou qu’ils orent
des consultations ou des évaluations ponctuelles. Se fier uniquement à sa mémoire est
lemoyen le plus sûr de courir au désastre.
Document de référence pour les collègues. Un dossier complet et bien structuré où
figurent clairement les antécédents médicaux du patient ainsi que les investigations
dontil a fait l’objet aidera les collègues qui vous remplaceront à l’occasion ou qui verront
vos patients pour une consultation spécialisée. Grâce au dossier, ils économiseront un
temps précieux et les ressources de santé en évitant les investigations redondantes et
lesmédicaments déjà pris. Si vous avez clairement documenté dans le dossier les
prochaines étapes de la démarche médicale que vous préconisez, vous réduirez les
possibilités qu’un autre médecin vienne modifier radicalement votre plan de traitement.
Non seulement épargnerez-vous ainsi du temps à vos collègues, mais votre dossier
rendra leurs interactions avec votre patient plus ecaces sur le plan clinique et plus
gratifiantes sur le plan financier.
Document de référence pour les rapports ociels. Un dossier médical complet et bien
structuré vous aidera aussi à rédiger vos rapports avec ecacité. Le dossier vous fera
épargner du temps (et par conséquent vous fera gagner plus d’argent), surtout si la
production du rapport n’est pas couverte par le régime provincial d’assurance maladie.
Par exemple, un rapport du médecin traitant demandé par une compagnie d’assurance
sera plus facile à préparer et pourra être dicté en cinq minutes si votre dossier comporte
un profil historique du patient et une liste des ordonnances. Dans la plupart des
provinces, le tarif prévu pour ce service non assuré était d’environ 110 $ en 2010. Quel
autre service oert par un médecin de famille génère 110 $ pour 15 minutes de travail?
Dans le cas des spécialistes, la copie d’un rapport de consultation complet avec
quelquescommentaires additionnels sut souvent, ce qui évite d’avoir à créer un
rapportde toutes pièces.
Élément de preuve lors de la vérification des dossiers médicaux. Lorsqu’un médecin
obtientson permis d’exercice du collège provincial des médecins et chirurgiens et son
numéro de facturation du régime provincial d’assurance maladie, il accepte de se
conformer aux règles, règlements et normes de ces deux organismes. Le collège ou le
ministère de la Santé provincial peut en tout temps vous demander de produire une copie
du dossier d’un patient dans le cadre d’un examen aléatoire. Si cet examen révèle que la
tenue de vos dossiers ou les soins administrés, comme ils sont décrits dans le dossier, ne
répondent pas aux normes, un examen ociel sera exigé et des sanctions disciplinaires
pourraient être prises contre vous. Si un examen de vos dossiers médicaux par le
ministère de la Santé révèle que les honoraires que vous réclamez n’étaient pas justifiés
Ñdresser un rapport exact et complet des antécédents médicaux du patient,
des examens qu’il a subis, des investigations dont il a fait l’objet, de son plan
de traitement et de l’évolution de sa situation;
Ñaidez les collègues au moment de les consulter au sujet d’un patient ou
lorsqu’ils dispensent des soins à vos patients;
Ñfaciliter la préparation d’un résumé de dossier ainsi que la rédaction des
rapports destinés aux compagnies d’assurance et des rapports médico-
légaux;
Ñdéfendre et protéger les intérêts du médecin et de son patient dans
l’éventualité d’un examen par un organisme provincial de réglementation
professionnelle ou par le comité d’examen de la facturation du régime
provincial d’assurance maladie et plus particulièrement, dans le cas d’une
poursuite pour faute professionnelle.

5
pour une consultation donnée, un examen plus formel peut s’ensuivre et vous pourriez
être tenu de rembourser au régime toutes les sommes supposément facturées en trop.
Inutile de dire qu’une telle démarche peut être ruineuse surtout que vous devrez assumer
tous les coûts lies à votre défense et aux procédures engagées pour en appeler d’une
décision prise par le ministère.
Examens disciplinaires. Si par malheur vous faites l’objet d’une poursuite pour faute
professionnelle ou si vos pratiques de facturation font l’objet d’un examen formel, il sera
beaucoup plus aisé de vous défendre et de justifier les actes médicaux que vous avez
posés si vous disposez de dossiers médicaux clairs et détaillés. Une documentation
complète et des dossiers bien lisibles sont essentiels.
PÉRIODE DE CONSERVATION OBLIGATOIRE DES
DOSSIERS MÉDICAUX
Pour plus de certitude, vous devez à ce sujet consulter la réglementation en vigueur dans
votre province de résidence. Cependant, dans la plupart des provinces et territoires, les
règles suivantes s’appliquent. Vous devez conserver les dossiers médicaux :
Ñ10 ans après la dernière inscription au dossier, ou
Ñ10 ans après que le patient ait atteint l’âge de 18 ans, ou
Ñjusqu’à ce que vous cessiez d’exercer (sous réserve [en Ontario] du paragraphe 2 de
la Loi sur les professions de la santé réglementées qui stipule qu’un médecin de famille
qui cesse d’exercer doit transférer ses dossiers à un collègue ayant la même adresse
et le même numéro de téléphone, ou
Ñqu’il doit informer chaque patient que son dossier sera détruit dans les deux ans qui
suivent, sauf s’il demande le transfert de son dossier à un autre médecin)
Veuillez noter que les actions en justice contre les médecins peuvent être intentées
jusqu’à 15 ans après que l’incident présumé soit survenu. Par conséquent, l’ACPM
recommande aux médecins de conserver leurs dossiers pendant 15 ans après la dernière
visite d’un patient.
De nombreux médecins de famille qui cessent d’exercer ne sont pas au courant de ces
exigences ou négligent carrément de les respecter. Il peut en eet être très onéreux pour
le médecin qui prend sa retraite et qui n’a pas trouvé de remplaçant pour prendre en
charge ses patients de communiquer ainsi avec chaque patient par téléphone ou par
courrier. Toutefois, nul n’est censé ignorer la loi! À l’heure actuelle, plusieurs entreprises
orent des services d’archivage et de recherche d’information aux médecins qui ferment
leur clinique ou qui prennent leur retraite. Assurez-vous qu’une telle entreprise répond aux
exigences réglementaires de votre collège provincial, surtout si l’entreprise est établie
dans une autre province. Certaines associations médicales provinciales orent ce service
documentaire aux médecins de famille qui prennent leur retraite afin que les patients qui
le demandent aient accès à leur dossier médical.
Dans le cas des médecins spécialistes, les règles sont peu claires et tous ces médecins
seraient bien avisés de répondre aux exigences qui s’appliquent aux omnipraticiens, le cas
échéant, et d’obtenir des précisions sur les pratiques exemplaires en la matière avec le
conseiller aecté à leur spécialité au sein de leur collège provincial.
NORMES RÉGLEMENTAIRES POUR LA TENUE
DES DOSSIERS MÉDICAUX
Les règlements, règles et normes de tenue des dossiers médicaux sont similaires dans
toutes les régions du pays. Dans le présent module, nous nous appuierons sur les lignes
directrices de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario à titre d’exemple. Chaque
lecteur est invité à visiter le site Web du collège de sa province de résidence pour prendre
connaissance des variantes particulières à cette province.
Message clé
Les médecins ont
l’obligation de tenir
des dossiers médicaux
complets, précis et détaillés
qui n’exigent aucune
interprétation de leur part.
En plus d’être conformes
aux exigences médico-
légales, des dossiers
médicaux solides vous
aideront, ainsi que vos
collègues, à prodiguer des
soins complets, efficaces et
efficients à vos patients.