Un outil d`ajustement thérapeutique pour chaque patient
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La PCT en pratique: Un outil d’ajustement thérapeutique pour chaque patient PE CHARLES Service de Réanimation Médicale Hôpital Le Bocage DIJON ACNBH 39ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Lille, 4 au 8 oct 2010 Agrément FMC N° 100 168 DECLARATION D’INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH Pr PE CHARLES Exerçant au CHU de DIJON déclare sur l’honneur avoir un intérêt avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté: BRAHMS Diagnostic, Pfizer, Merck, Astellas Pharma, Janssen Cilag. personnalisation de l’antibiothérapie? • Pas d’antibiotique pour tous les patients de réanimation… • Pas la même durée d’antibiothérapie pour tous les patients de réanimation… Antibiothérapie: quel rapport bénéfices-risques? Sterling TR et al Chest 1996 Antibiothérapie: quel rapport bénéfices-risques? Sterling TR et al Chest 1996 PAVM: Diagnostic « invasif » vs. « non invasif » Fagon et al. Ann Intern Med 2000 PAVM: Diagnostic « invasif » vs. « non invasif » Diagnostic invasif Diagnostic non invasif Fagon et al. Ann Intern Med 2000 Prise en charge du sepsis • Lorsque le patient va mal – Début antibiothérapie – Surveillance initiale • Lorsque le patient va mieux – Arrêt antibiothérapie Lorsque le patient va mal Débuter tôtl’antibiothérapie…ou pas! Retard diagnostic sepsis… De H0 à H6 hypoTA: 1 heure de retard = +7.6% de mortalité Kumar A, Crit Care Med 2006 S.I.R.S.vs. Sepsis… Sepsis: activation complexe de l’inflammation… Reconnaissance du sepsis: sepsis vs. SIRS Seuil = 1.1 ng/mL Se Sp VPP VPN 97% 78% 94% 88% Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 Reconnaissance du sepsis: choc septique vs. cardiogénique Seuil = 1.0 ng/mL Se Sp VPP VPN 95% 54% 91% 70% Clec’h et al.Crit Care Med 2005 Valeur seuil? <0.5 improbable 0.5-2.0 possible >2.0 probable sepsis >10.0 très probable Reconnaissance du sepsis par la PCT méta-analyse CRP PCT Uzzan et al.Crit Care Med 2005 Variabilité de la valeur seuil… Uzzan et al.Crit Care Med 2005 PCT et sepsis: « limites » d’interprétation « Faux positifs » Post-opératoires Post ACR récupérés Coup de chaleur, brûlés Polytrauma <0.5 improbable 0.5-2.0 possible >2.0 SEUILS PCT >10.0 probable très probable « Faux négatifs » Phase précoce du sepsis Infections localisées Infections fongiques Stéroïdes? Antibiotiques? <0.5 improbable 0.5-2.0 possible >2.0 SEUILS PCT >10.0 probable très probable « Faux négatifs » Phase précoce du sepsis Infections localisées Infections fongiques Stéroïdes? Antibiotiques? URGENCES Sepsis et PCT phase précoce Hausfater P et al.Crit Care 2006 Orientation des patients … URGENCES Hausfater P et al.Crit Care 2006 URGENCES Christ-Crain M et al. Lancet 2003 Christ-Crain M et al. Lancet 2003 Christ-Crain M et al. Lancet 2003 Sepsis et PCT localisé vs. généralisé Bossink et al.Clin Infect Dis 1999 Sepsis et PCT impact desstéroïdes Sepsis et PCT candidémies * p< 0.05 Charles PE et al. Intensive Care Med 2006 Sepsis et PCT impact d’une infection préalable Seuil = 1.0 ng/mL Se Sp VPP VPN 90% 74% 95% 59% Sepsis primaires Seuil = 0.25 ng/mL Se Sp VPP VPN 90% 48% 82% 65% Sepsis secondaires Charles et al. BMC Infect Dis 2008 « Faux positifs » Post-opératoires Post ACR récupérés Coup de chaleur, brûlés Polytrauma <0.5 improbable 0.5-2.0 possible >2.0 probable SEUILS PCT >10.0 très probable Reconnaissance du sepsis: post-opératoire chirurgie abdominale Seuil = 11.1 ng/mL Se Sp VPP VPN 79% 67% 43% 91% surgical Seuil = 1.0 ng/mL Se Sp VPP VPN 70% 75% 47% 89% medical Clec’h et al.Crit Care Med 2006 Reconnaissance du sepsis: post-opératoire péritonite secondaire Seuil = 10 ng/mL Se Sp VPP VPN 65% 92% 83% 81% Rau et al. Arch Surg 2007 Reconnaissance du sepsis: insuffisance rénale Fonction rénale N Seuil = 0.8 ng/mL Se Sp VPP VPN 79% 67% 43% 91% Insuffisance rénale Seuil = 2.6 ng/mL Se Sp VPP VPN 70% 75% 47% 89% Control group (n=209) Infection group (n=67) Amour et al.Crit Care Med 2008 PCT: valeurs absolues vs. cinétique <0.5 improbable 0.5-2.0 possible >2.0 probable SEUILS PCT >10.0 très probable Reconnaissance du sepsis: Infections acquises en réanimation polytrauma Castelli et al.Crit Care Med 2009 Reconnaissance du sepsis: Infections acquises en réanimation Postopératoirechir. cardiaque Amour et al.Crit Care Med 2008 Reconnaissance du sepsis: Infections acquises en réanimation Exclusioncriteria: -previous sepsis -surgery -candidemia -RCA infection no infection Charles et al.BMC Infect Dis 2009 Reconnaissance du sepsis: Infections acquises en réanimation Charles et al.BMC Infect Dis 2009 Conclusions • PCT marqueur précoce du sepsis: ATB??? • Elévation: – possible dans certaines situations non septiques: • Chirurgie • Trauma – atténuée dans certaines situations septiques: • Immunoparalysie, antibiotiques, stéroïdes • Intérêt suivi cinétique Lorsque le patient va mal Modifier tôt l’antibiothérapie…ou pas! Variabilité réponse inflammatoire… FastRecovery Slow Death D’après Hotchkiss et al. New Eng J Med 2003 Un devenir… variable Défaillances d’organe - MOF Evolution des défaillances et devenir Ferreira FL et al JAMA 2001 Cinétique PCT au cours du sepsis valeur pronostique PCT CRP SOFA Castelli et al.Crit Care 2004 Cinétique PCT au cours du choc septique valeur pronostique * * * * * p<0.05 Clec’h et al.Crit Care Med 2004 Cinétique PCT au cours du choc septique valeur pronostique ∆PCT>PCT Logrank: p = 0.04 < Charles et al. Crit Care 2009 Cinétique PCT au cours des PAVM valeur pronostique unfavorable favorable Luyt CE et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Cinétique PCT & adéquation de l’antibiothérapie * p<0.05 * 6 4 2 inapppropriate 0 -2 -4 appropriate H24 H48 Charles et al. Crit Care 2009 PCT à la phase initiale du sepsis: conclusions • Détection précoce du sepsis • Corrélations avec devenir du patient: – Objectivité – Rapidité – Approche individuelle • Evaluation dynamique: – « Monitorage » – Cinétique > Mesures ponctuelles Lorsque le patient va mieux Arrêter l’antibiothérapie…ou pas! Durée ATB et réponse de l’hôte… FastRecovery Slow D’après Hotchkiss et al. New Eng J Med 2003 Antibiothérapie guidée par la PCT: l’exemple des PAC Christ-Crain M et al. AJRCCM 2006 Antibiothérapie guidée par la PCT: étude PROCAP Christ-Crain M et al. AJRCCM 2006 Nobre et al. AJRCCM 2008 Nobre et al. AJRCCM 2008 - 3.5 jours d’antibiotiques Nobre et al. AJRCCM 2008 L’étude PRORATA design Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA design Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA design Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA résultats - 2.7 jours d’antibiotiques Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA résultats Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA résultats Bouadma et al. Lancet 2010 L’étude PRORATA devenir des patients Bouadma et al. Lancet 2010 PRORATA: conclusions • Réduction de la durée de l’antibiothérapie en réanimation grâce à une stratégie basée sur la PCT • Pas d’impact sur le nombre d’antibiothérapies initiées… Validité « historique » de l’algorithme… Chez les patients chirurgicaux… Hochreiter et al. Crit Care 2010 Chez les patients chirurgicaux… Hochreiter et al. Crit Care 2010 META-ANALYSE Kopterides et al. Crit Care Med 2010 Une question de seuil…et de cinétique! Objectifs de cinétique…? Seuils à adapter à la situation clinique…? Seuils à adapter au germe…? Bouadma et al. Lancet 2010 Conclusions l’antibiothérapie…ou pas! Procalcitoninedans le sepsis: indispensable à la prise en charge? • Dans la reconnaissance précoce du sepsis • Dans la surveillance initiale du sepsis: – Prédire l’évolution au plus tôt – Réajuster l’antibiothérapie • Pour le raccourcissement des antibiothérapies • Nouveaux algorithmes nécessaires? Procalcitoninedans le sepsis: ce qui reste à montrer… • Impact sur l’écologie? • Impact sur la consommation globale en antibiotiques d’une unité? • Rapport coût/efficacité?
