Indications à la stimulation cardiaque dans la syncope vasovagale
D. Graf
P. Pascale
P. Carroz
E. Pruvot
introduction
Epidémiologie de la syncope
La syncope est définie comme une perte de connaissance
brève, de récupération spontanée et complète, dans le cadre
d’une hypoperfusion cérébrale. Elle est associée à une perte
de tonus postural contrairement à d’autres états altérés de
conscience. Rappelons que la syncope est un symptôme et
non un diagnostic. Les consultations chez un médecin de pre-
mier recours pour cause de syncopes restent rares puisqu’elles
représentent 3‰ des cas par an.
Fait intéressant, plusieurs publications1,2 montrent que les syncopes chez les
jeunes présentent une distribution bimodale, avec un premier pic entre six et
dix-huit mois, principalement liée au spasme du sanglot – une forme de syncope
vasovagale.1,2 La syncope est ensuite relativement rare jusqu’à quinze ans, puis
présente une assez forte prévalence jusqu’à 25 ans. A cet âge, la syncope est deux
fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. La cause est principale-
ment due à des événements vasovagaux. Dans ce collectif, la prévalence réelle
de la syncope atteint 40% chez les étudiants en médecine par exemple, ce qui est
beaucoup plus élevé que les chiffres rapportés dans l’étude de Framingham.3
Toutefois, seul un nombre limité consulte un médecin. Après l’âge de 25 ans, l’inci-
dence reste stable aux alentours des 5‰ par an, puis augmente fortement dès la
septantième année, pour atteindre une incidence de 2% par an au-delà de 80 ans.
Causes syncopales
Dans la littérature, la syncope reste inexpliquée dans 30 à 60% des cas en fonc-
tion du type de prise en charge. La consultation de la syncope du CHUV a analysé
plus de 900 patients référés pour syncope inexpliquée.4 La prise en charge de ces
patients consistait en une évaluation standardisée comprenant un tilt test suivi
d’un massage du sinus carotidien en positions debout puis couchée, de tests de
provocation avec l’injection intraveineuse d’adénosine, et de dérivés nitrés sub-
linguaux. Un test d’hyperventilation n’était pratiqué que chez les patients pré-
sentant des manifestations phobiques, anxieuses ou dépressives. Une échocar-
Pacing in vasovagal syncope
This article presents a critical review of the
literature about the potential benefit of car-
diac pacing in patients suffering from vasova-
gal or neurocardiogenic syncope. The manifes-
tation of vasovagal syncope comprises some
reflex bradycardia and vasoplegia resulting in
cerebral hypoperfusion that ultimately leads
to a loss of consciousness. The literature re-
ports conflicting results of the potential be-
nefit of cardiac pacing on the prevention of
recurrence of vasovagal events. A detailed
analysis of the inclusion criteria of these stu-
dies permits to clarify the discrepancy. Only
patients older than 50 years with prolonged
sinus pause at time of syncope benefit of the
implantation of a cardiac pacemaker.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1186-9
Cet article présente une revue critique de la littérature sur le
bénéfice potentiel de la stimulation cardiaque chez des pa-
tients souffrant de syncopes dites vasovagales ou neurocardio-
géniques. La syncope vasovagale se manifeste par une brady-
cardie et une vasoplégie réflexes à l’origine d’une hypoperfu-
sion cérébrale conduisant à la perte de connaissance. La
littérature rapporte des résultats contradictoires du bénéfice
de la stimulation cardiaque dans la prévention de la récidive
syncopale dans cette population. La comparaison des critères
d’inclusion de ces différentes études, la plupart randomisées,
permet de clarifier les points de discordance. Il ressort que
seuls les sujets de plus de 50 ans, dont la syncope spontanée
se manifeste sous forme de pauses sinusales prolongées, béné-
ficient de la stimulation cardiaque.
Indications à la stimulation
cardiaque dans la syncope
vasovagale
revue
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28 mai 2014
Drs Denis Graf, Patrizio Pascale,
Patrice Carroz et Etienne Pruvot
Service de cardiologie
Département de médecine
CHUV, 1011 Lausanne
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diographie ou un test d’effort étaient indiqués en cas de
suspicion de maladie structurelle cardiaque sur la base de
l’anamnèse, de l’examen clinique ou de l’ECG. Une étude
électrophysiologique n’était réalisée que chez les patients
avec atteinte structurelle cardiaque. Enfin, un moniteur ECG
implantable (MEI) était proposé aux patients avec des syn-
copes récidivantes ou compliquées d’un traumatisme. Cette
prise en charge spécialisée a permis d’identifier une cause
syncopale chez deux tiers des patients durant les inves-
tigations initiales, et 8% supplémentaires grâce aux tests
complémentaires tels que le MEI. Les causes syncopales
suivantes ont été diagnostiquées sur la base de la nomen-
clature de la Société européenne de cardiologie : la syn-
cope vasovagale (induite au tilt test) restait la cause la
plus fréquente, représentant 27% du total puis, par ordre
d’importance, la pseudo-syncope psychogénique dans 14%,
l’hypersensibilité du sinus carotidien dans 13%, les aryth-
mies cardiaques dans 6% (bradyarythmies dues à un bloc
atrio ventriculaire ou à une maladie du sinus, tachycardies
supra- ou ventriculaire), une cause orthostatique dans 3%
et situationnelle dans 2% des cas.
Traitement
Le traitement de la syncope peut être complexe, bien
que le pronostic soit habituellement favorable. La prise en
charge de patients avec syncope bradyarythmique est sim-
ple et détaillée dans les recommandations sur la stimula-
tion cardiaque.5 Brièvement, chez des patients syncopaux
avec maladie du sinus, l’implantation d’un pacemaker est
recommandée lors de pauses sinusales fréquentes ou lors
de syncopes d’étiologie indéterminée associées à une ma-
ladie du sinus découverte ou prouvée lors d’une étude
électrophysiologique. De plus, un pacemaker est indiqué en
cas de bloc atrioventriculaire du troisième ou du deuxième
degré associé à des symptômes (malaise, syncope, insuffi-
sance cardiaque).
place de la stimulation cardiaque dans
le traitement de la syncope vasovagale
Synthèse de la littérature
L’indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque
dans la syncope vasovagale reste controversée. Plusieurs
études ont évalué cette indication et sont résumées dans
le tableau 1. La plupart de ces études étaient randomisées
(RCT : Randomized controlled trial) à l’exception de l’étude
ISSUE 2 qui était observationnelle. Les patients inclus
avaient en moyenne 50 ans et plus, ce qui représente une
différence d’importance par rapport à la population souf-
frant habituellement de syncopes vasovagales, nettement
plus jeune, tel que rapporté précédemment. Les résultats
de ces études ne peuvent ainsi pas être appliqués aux
sujets jeunes, de moins de 50 ans, souffrant de syncopes
vasovagales avec ou sans bradycardie. Relevons de plus
que le nombre de patients inclus dans ces études était
limité – au maximum 103 sujets. Quatre études randomi-
sées (VPS I,6 VASIS-PM,7 SYDIT 8 et ISSUE 3 9) ont montré
une supériorité de la stimulation cardiaque dans la syn-
cope vasovagale, alors que deux autres études randomi-
sées (VPS II10 et SYNPACE11) montraient l’absence de béné-
fice par rapport au traitement conventionnel.
Détaillons brièvement quatre de ces études afin de ten-
ter de comprendre les différences à l’origine d’une telle
divergence de résultats. Dans l’étude VPS II,10 100 patients
Tableau 1. Récapitulatif des études utilisant la stimulation cardiaque dans la prévention de récidives de
syncopes vasovagales
Types Nombre de Age (ans) Sélection % d’asystolies RR de récidive Commentaires
d’étude patients des patients (ON vs OFF/sans PM)
VPS I RCT 54 43 Tilt l 1/3 86% à 6 mois Interruption prématurée,
1999 27 PM 46 FC l 40 bpm pas d’asystolie durant le tilt,
27 sans PM 40 pas de bnf pacing on
VASIS-PM RCT 42 Tilt avec 85 96% à 2 ans Asystolie moyenne de 14 secondes
2000 19 PM 64 pause
23 sans PM 56
SYDIT RCT 93 Tilt avec 60 87% à 3 ans Asystolie moyenne de 16 secondes
2001 46 PM 61 bradycardie
47 B-block 55
VPS II RCT 100 Tilt 20 30% à 6 mois Pas d’asystolie
2003 48 PM ON 51 (FC l 40 bpm)
52 PM OFF 48
SYNPACE RCT 29 Tilt avec 52 p = ns Interrompue précocement
2004 16 PM ON 52 bradycardie
13 PM OFF 54
ISSUE 2 Observ 103 67 MEI NA 80% Asystolie moyenne de 11,5 secondes
2004 47 PM ON
ISSUE 3 RCT 77 MEI 100 57% à 2 ans Asystolie moyenne de 11 secondes
2012 38 PM ON 63
39 PM OFF 63
B-bloq : bêtabloquants ; MEI : moniteur ECG implantable ; Observ : étude observationnelle ; OFF : PM désactivé ; ON : PM activé ; PM : pacemaker ;
NA : non available ; RCT : Randomized controlled trial ; bnf : bénéfice ; bpm : battements par minute ; RR : risque relatif ; FC : fréquence cardiaque ;
ns : non significatif.
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souffrant de syncopes vasovagales documentées à l’aide
d’un tilt test positif ont été implantés avec un stimulateur
double chambre (DDD, sondes atriale et ventriculaire) et
randomisés en deux groupes. Notons que ces patients
n’étaient pas sélectionnés sur la base de critères de brady-
cardie durant le tilt test ; seuls 20% d’entre eux présentaient
une bradycardie l 40 bpm. Dans le premier groupe, le
pacemaker était programmé en ODO (mode sans aucune
stimulation) et dans le deuxième groupe en mode DDD,
c’est-à-dire avec la possibilité de stimuler l’oreillette et le
ventricule droits en cas de bradycardie sévère. Durant un
suivi de six mois, 41% des patients du groupe ODO ont
présenté une récidive vs 31% dans le groupe DDD, ce qui
représentait une réduction non significative du risque rela-
tif de récidives de 30%.
L’étude VASIS-PM7 est une étude randomisée compa-
rant un groupe de patients implantés avec un stimulateur
programmé en mode DDD à un groupe non implanté – les
deux groupes ayant été sélectionnés sur la base d’un tilt
test positif avec bradycardie sévère (pause de plus de trois
secondes et/ou bradycardie l 40 bpm pendant dix batte-
ments). 1200 patients avaient été présélectionnés, dont
seuls 42 (3,5% du total) remplissaient les critères d’inclu-
sion. L’âge moyen était de 60 ans. Une asystolie d’une
durée moyenne de quatorze secondes était observée dans
85% des cas. Le nombre de syncopes avant inclusion était
élevé, de cinq en moyenne sur les quatre dernières années.
Cette population, contrairement à l’étu de VPS II, est ainsi
hautement sélectionnée et différente des sujets typiques
présentant des syncopes vasovagales, habi tuellement plus
jeunes et ne nécessitant pas de traitement spécifique hormis
des recommandations d’hygiène de vie.1,2 Les sujets im-
plantés présentaient une forte réduction de plus de 90%
du risque relatif de récidives par rapport aux sujets non im-
plantés. Cependant, un effet placebo du stimulateur ne
pouvait être exclu puisque les sujets non stimulés n’avaient
pas été implantés.
L’étude ISSUE 212 avait pour objectif d’établir l’efficacité
de nouvelles stratégies dans la prise en charge de patients
souffrant de syncopes d’origine vasovagale diagnostiquées
d’après les critères établis par la Société européenne de
cardiologie. La stratégie choisie impliquait l’implantation
précoce d’un MEI, indépendamment du résultat du tilt test,
afin d’établir le mécanisme de la syncope spontanée lors
de récidive. Les caractéristiques de ces patients étaient un
âge avancé (67 ans) et de fréquents traumatismes justifiant
une prise en charge extensive. Au cours du suivi par MEI,
50% des patients avec récidive ont présenté une pause car-
diaque prolongée (asystolie de 11,5 secondes en moyenne),
motivant ainsi l’implantation d’un pacemaker. Le taux de
récidives après implantation a chuté dramatiquement, sug-
gérant un bénéfice thérapeutique du stimulateur, mais sans
toutefois le démontrer formellement, compte tenu de l’ab-
sence de randomisation et du fait que tant les patients que
les investigateurs étaient au courant du traitement
(unblinded)
.
Ainsi, dans cette étude observationnelle, l’implantation d’un
pacemaker chez les patients avec syncope neurocardiogé-
nique documentée par un MEI a permis de réduire la réci-
dive syncopale à un an de 33% (phase 1 avant implantation
du MEI) à 5% (phase 2 après l’implantation du MEI). A l’op-
posé, dans le groupe contrôle composé de patients n’ayant
pas présenté d’asystolie lors de la syncope, dont le méca-
nisme est supposé secondaire à une forme vasoplégique,
la prévalence de récidive à un an atteignait 41%. Toutefois,
une étude contrôlée s’avérait nécessaire pour confirmer
cette hypothèse et exclure un effet placebo, ce qui a motivé
la réalisation de l’étude ISSUE 3.9
L’étude ISSUE 3 est une étude multicentrique prospec-
tive randomisée, contrôlée et en double aveugle, qui se
proposait d’évaluer l’efficacité du pacemaker dans la pré-
vention de syncopes vasovagales accompagnées de pauses
cardiaques. Cette étude incluait des patients souffrant de
syncopes neurocardiogéniques, diagnostiquées ou suspec-
tées (selon les recommandations de la Société européenne
de cardiologie).13 Elle s’est déroulée en deux phases : dans
la première, un MEI a été implanté et les patients ont été
suivis jusqu’à la première récidive documentée de syncope
ou jusqu’à l’enregistrement par le MEI d’un épisode d’asys-
tolie significatif asymptomatique. Dans la phase 2 (dite de
traitement) : un stimulateur double chambre a été implanté
chez les patients ayant présenté, suite à la phase 1, une ré-
cidive syncopale accompagnée d’une asystolie L 3 secon-
des ou un épisode non syncopal avec une asystolie M 6 se-
condes. Dans la phase 2, le mode de stimulation cardiaque
était randomisé en deux bras : la première moitié des pa-
tients n’était pas stimulée (mode ODO) – bras «PM OFF»,
et dans l’autre moitié les sujets étaient stimulés en double
chambre (mode DDD) – bras «PM ON». Les résultats ont
montré une récidive syncopale chez 185 patients (36%) dont
141 syncopes (28%) documentées. Dans la phase 2, 57% des
patients dans le bras stim OFF et 25% dans le bras stim ON
ont présenté une récidive, ce qui constituait une réduction
significative du risque de récidive de 57%. Notons que le sti-
mulateur, dans cette population sélectionnée sur la base
d’une bradycardie significative, n’a pu prévenir toute les
récidives, illustrant ainsi le rôle joué par la composante
vasoplégique dans les réflexes vasovagaux.
Très récemment, une analyse de sous-groupes tirée de
l’étude ISSUE 3 a été publiée.14 Celle-ci montre que la sti-
mulation n’apporterait pas de bénéfice chez les patients
avec un tilt test positif et une asystolie. En effet, chez les
patients avec un tilt test positif accompagné d’une réponse
de type asystolie, il n’y aurait pas d’évidence que la stimu-
lation cardiaque éviterait la récidive syncopale, ce qui est
en contradiction avec les études précédentes. Ces résultats
sont surprenants et méritent confirmation par des études
ciblées.
conclusion
Les données de la littérature suggère un bénéfice de la
stimulation cardiaque dans la prévention des récidives de
syncope vasovagale chez les sujets de plus de 50 ans chez
lesquels une asystolie significative, d’au minimum de trois
secondes, a été documentée à l’aide d’un MEI ou d’un tilt
test. Sur la base des symptômes seuls ou chez des sujets
jeunes de moins de 50 ans avec ou sans pause cardiaque,
l’indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque ne
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Implications pratiques
Cette revue de la littérature comporte des implications pra-
tiques importantes pour la clinique
Seuls les sujets de plus de 50 ans, dont la syncope vasovagale
se manifeste par des pauses sinusales prolongées (L 6 secon-
des), tirent un bénéfice de la stimulation cardiaque en termes
de prévention des récidives
>
>
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logy (issue-3). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:10-
6.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
peut être retenue compte tenu de l’excellent pronostic de
ce désordre.
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