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Questionnaire patient:
Pourriez-vous être concerné par l’érosion dentaire?
Alimentation
1. Consommez-vous tous les jours: Oui Non
a. des fruits (p. ex. kiwis, pamplemousses, oranges)?
b. des boissons acides (p. ex. jus de fruits, thé glacé, cola, limonade, vin)?
c. des friandises acides (p. ex. des bonbons acidulés)?
d. des aliments contenant du vinaigre (p. ex. vinaigrettes, légumes au
vinaigre)?
e. des boissons isotoniques?
… fois par jour
… fois par jour
… fois par jour
… fois par jour
… fois par jour
2. Quelques-un(e)s des aliments / boissons mentionnés ci-dessus
restent-ils assez longtemps en contact avec vos dents (p. ex.
en les faisant fondre lentement dans la bouche, en les mâchant
ou en les sirotant)?
… fois par jour
Compléments alimentaires / compléments médicamenteux / médicaments
3. Prenez-vous régulièrement des compléments alimentaires ou
des médicaments sous la forme de comprimés à mâcher ou
effervescents?
4. Souffrez-vous de refl ux ou d’aigreurs d’estomac régulières?
5. Souffrez-vous de vomissement chronique?
6. Avez-vous souvent la bouche sèche, éventuellement à cause
d’une prise régulière de médicaments, ou une salivation
réduite? autre: ................
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L’érosion dentaire est la destruction d’émail dentaire provoquée par le contact direct des dents
avec des acides, par exemple contenus dans des boissons, des aliments ou provenant de l’estomac.
Ces acides peuvent ramollir l’émail et le dissoudre progressivement.
Si vous avez répondu «Oui» à une ou plusieurs questions, vous devriez parler avec votre dentiste
ou votre hygiéniste dentaire pour déterminer si vous pourriez être concerné par la destruction de
l’émail dentaire. Seul votre dentiste ou votre hygiéniste dentaire peut faire un diagnostic précis – c’est
pourquoi un contrôle régulier est important.
Merci de répondre aux questions suivantes afi n de découvrir si vous pourriez être
concerné par la destruction de l’émail dentaire.