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Fédération Internationale de Médecine Manuelle
International Federation for Manual/Musculoskeletal Medicine
Internationale Gesellschaft für Manuelle Medizin
Международная Федерация Мануальной Медицины
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Médecine fondée sur les preuves et médecine manuelle
Ron PALMER1, Jacob PATIJN2
(1) Médecine musculo-squelettique, Australie, (2) Neurologue, Pays Bas
Traduction: Dr Jean-Yves MAIGNE, France
Le terme de « médecine fondée sur les preuves » est un concept récent, qui aurait dû être pratiqué
depuis que la médecine est un métier. Autrement dit, ce concept n'apporte rien de neuf. Les modes
vont et viennent dans tous les domaines sans être toujours suivies de preuves adaptées. C'est la même
chose en médecine. La connaissance est le premier facteur limitant. Tout théorème ne peut se nourrir
que des connaissances présentes. Ainsi, ce qui paraît juste aujourd'hui peut s’avérer faux demain. Ce
qui sépare l‘être humain des autres animaux est sa capacité à penser, à apprendre de l'expérience et à
s'améliorer à partir de ce qu’il a appris. Ainsi, un état de changement permanent est en place. Le
dogme, plus souvent qu'on le pense, n’est que le reflet de la compréhension des choses. La médecine
fondée sur les preuves n'est rien de plus qu'une base changeante de connaissances.
L'opinion est rarement dans le juste milieu. Les gens ont des avis extrêmement variables, allant jusqu'à
l’extravagant. Ils repoussent parfois les limites de leurs propres connaissances pour promouvoir les
tendances les plus récentes. Ceci peut être comparé à un pendule. La logique est rarement à la partie
extrême du balancement ; on la trouve en général au milieu de l’arc. La poussée vers la « médecine
fondée sur des preuves » est d'abord venue des sources institutionnelles, ce qui est en théorie excellent.
Mais la voie actuelle est sur la partie extrême du balancement, car elle est ne prend pas en compte les
composants psychologiques de cet élément crucial qu’est le patient. Elle en est incapable. La science
est un sujet « froid » et « absolu ». Ce n’est pas le cas de la personne humaine. Lorsque l'on regarde
l'approche globale, « fondée sur les preuves », du patient, il faut prendre en compte un certain nombre
de points. À cet égard, la médecine manuelle / musculo-squelettique ne diffère en rien des autres
formes de médecine.
C'est ainsi que l'on peut formuler la séquence suivante :
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Un interrogatoire logique, détaillé et presque inquisiteur.
Un examen clinique en rapport avec les données de l'interrogatoire, un algorythme si vous
préférez (un mot la mode).
Pour compléter cela, des examens complémentaires adaptés et précis. C’est un problème en
médecine manuelle / musculo-squelettique.
Un diagnostic précis. On ne peut pas traiter ce que l'on ne peut pas diagnostiquer.
Un traitement, fonction des données évoquées.
Un résultat qui se traduit en termes d'amélioration ou de guérison du patient.
La médecine fondée sur les preuves est une mode récente que beaucoup de collègues utilisent
malheureusement d'une mauvaise façon. Les résultats statistiques sont un point clé en médecine
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fondée sur des preuves et sont fréquemment utilisés comme preuve de la présence ou de l'absence d'un
effet positif d'un traitement. C'est ainsi que des résultats statistiques deviennent une mesure de la
réalité. Certains utilisent voire pire font un mauvais usage des résultats statistiques en les considérant
comme la Vérité. Sous cet angle, la statistique et ses résultats peuvent devenir une sorte de Loi. Les
statisticiens qualifiés enseignent que les statistiques sont toujours une approximation du réel et ne
reflètent jamais sa complexité. Ceci signifie qu'aussi longtemps que la cause précise d’une maladie est
inconnue, les facteurs extrinsèques et intrinsèques qui influencent son évolution ou son expression
clinique sont, par définition, hétérogènes. En conséquence, les conditions d’une étude ne reflètent
jamais la réalité. C’est ainsi que beaucoup de facteurs individuels, propres à chaque patient et
influençant le résultat thérapeutique restent inconnus. De même en statistique, nous utilisons les essais
cliniques randomisés comme référence absolue depuis près de cinquante ans. Ceci signifie que nous
avons des outils statistiques très limités pour évaluer les traitements en médecine. Peut-être est-il
temps pour les statisticiens d’essayer de développer de meilleurs outils statistiques ?
La médecine fondée sur les preuves est une mode qui sera probablement remplacée un jour par une
autre mode. Faire une mauvaise utilisation de cette médecine fondée sur les preuves en la considérant
comme une vérité absolue est une mode négative. Mais la médecine fondée sur les preuves a un aspect
positif quand elle nous pousse à considérer de façon critique nos diagnostics quotidiens et nos
traitements.
Beaucoup de procédures diagnostiques et de traitements ne sont maintenus en vie que parce que, à
l'université, ils ont été enseignés comme des vérités. Mettre en cause ces procédures peut mettre le
praticien mal à l’aise. Peut-être aussi que cette remise en cause menace sa situation financière. Par
exemple, il n'a jamais été prouvé que la chirurgie lombaire du mal de dos est utile. Supposons qu’en se
fondant sur la médecine basée sur des preuves, les chirurgiens orthopédiques ne soient pas payés pour
de telles interventions. Combien parmi eux se trouveraient en difficulté financière ?
Tout cela est vrai également en médecine manuelle / musculo-squelettique. Beaucoup de tests
diagnostiques sont discutés Ceci signifie par définition qu'ils ne peuvent être enseignés aux étudiants.
Nous avons besoin de l'expérience diagnostique des médecins de médecine manuelle / musculosquelettique, pour qu'ils puissent donner aux scientifiques et aux statisticiens les problèmes
diagnostiques qui se posent à eux pour de futures études. En retour, ces scientifiques et ces statisticiens
pourront offrir à la médecine manuelle / musculo-squelettique de l'information sur la validité des
procédures diagnostiques, ce qui peut amener à modifier la méthode diagnostique ou à évoluer vers de
nouvelles méthodes.
L'avantage des méthodes validées de diagnostic en médecine manuelle / musculo-squelettique est que
cela nous aide à définir des syndromes cliniques. Des syndromes comme l'atteinte primitive du disque
lombaire ou la bursite trochantérienne peuvent avoir des signes cliniques validés qui leur sont
communs. Cependant, les résultats de certains tests additionnels peuvent différer. Différents
syndromes cliniques peuvent ainsi être différentiés par un ensemble de signes positifs et négatifs.
Telle est la théorie de la médecine fondée sur des preuves. À l'évidence, la mise en application
complète d'une telle approche n'est pas possible. Les signes cliniques dont nous disposons sont
insuffisamment précis. Les maladies isolées n'existent en général pas et nombre de syndromes en
médecine manuelle / musculo squelettique défient toute définition précise. Les patients répondent
différemment aux procédures thérapeutiques et il y a et il y aura toujours une composante
psychologique dans le traitement. Il ne s’agit pas de refuser d’adopter une approche logique et
scientifique mais le facteur humain doit aussi être considéré. Telle est l'objection que le praticien peut
adresser aux autorités médicales qui pourraient bien passer à côté de l'élément humain. Ce simple
facteur peut pousser le cheminement logique vers l'arc le plus large du balancement du pendule.
En reprenant les points que nous venons d'évoquer les uns après les autres, nous aurons une vue
d’ensemble.
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Tout interrogatoire doit être mené pas à pas. Vouloir faire vite conduit inévitablement à passer à côté
d’éléments importants et à prendre le risque d’un faux diagnostic. Dans tous les domaines de la
médecine, il faut penser aux signes d'alertes. C'est ainsi que l'interrogatoire doit être à la fois complet
et concis. Le praticien doit avoir les connaissances de base pour reconnaître les signes d'alerte qui
peuvent être dissimulés au second plan. Le manque de connaissances dans ce domaine est tout à fait
apparent chez les praticiens alternatifs. Sans formation médicale réelle, ils sont mal équipés pour
s'occuper directement et avec sécurité des patients posant des problèmes médicaux. Si vous n'avez pas
étudié la Médecine, vous ne pouvez pas pratiquer la Médecine. La pathologie de l'appareil locomoteur
a une façon de se présenter, logique et étape par étape. Une série de questions peut être préparée de
telle façon qu'à n'importe quel moment, on puisse évoquer d'autres diagnostics et poser d'autres
questions au sujet d'un symptôme suggestif comme par exemple celui d'une douleur radiculaire. C'est
ainsi que s'établit une approche « fondée sur les preuves » de l'interrogatoire.
L’approche fondée sur des preuves nécessite un interrogatoire pas à pas, passant d’un point au suivant.
Rien de neuf là dedans et l’on devrait procéder ainsi pour tous les interrogatoires. Quand les réponses
d’un patient à des questions standard s’écartent de la normale, c’est un signe d’alerte. En combinant
les données de l’interrogatoire à un ensemble de tests diagnostiques validés, on améliore la validité et
la spécificité de l’ensemble de la procédure diagnostique. Il doit donc y avoir aussi des étude pour
valider les éléments de l’interrogatoire.
Lors de la formation au diplôme de médecine manuelle / musculo squelettique ou après, il devrait y
avoir une approche de l’interrogatoire « fondée sur des preuves ». C’est le rôle du Comité Scientifique
de la FIMM de développer ces standards et celui du Comité Educatif de les introduire dans les
programmes d’enseignement. Un standard mondial uniforme requiert une organisation mondiale pour
cette tâche. Des nations qui s’engageraient isolément dans cette voie risqueraient de ne faire
qu’aggraver le problème de diversité.
Examen clinique
L’examen clinique devrait être une procédure logique et menée étape par étape. Il n'y aucune raison
d'entreprendre un examen neurologique complet si le patient présente par exemple une simple
lombalgie sans atteinte neurologique des membres inférieurs.
En médecine manuelle, il y a très peu de test précis et pour trouver l'information et les preuves
nécessaires au diagnostic, un certain nombre de tests peuvent être nécessaires. Il est tout à fait faux de
dire que les tests utilisés en médecine manuelle sont sans intérêt. Les connaissances actuelles doivent
être utilisées et nous devrions avoir pour but de développer de meilleures techniques d'examen
clinique. Parallèlement, il serait stupide de rejeter les tests dont nous disposons.
Nous considérons qu'il est absolument anormal de ne pas examiner un patient. Pour ce qui concerne le
rachis, tous les médecins de médecine manuelle devraient être capables au moins de localiser le
segment atteint. En revanche, il devient absurde d'essayer de différencier la douleur provenant par
exemple d'un épanchement de l'articulaire postérieure d’une douleur provenant du piégeage d'un repli
synovial au même niveau. Les standards proposés en médecine manuelle devraient être utilisés pour
améliorer nos connaissances. Toutes les autres branches de la médecine connaissent de pareilles
difficultés. Par exemple, beaucoup d'appendices normaux sont enlevés chirurgicalement.
L'entraînement et le perfectionnement des médecins de médecine manuelle doit tendre vers un
standard mondial et uniforme.
L'algorithme pour l'examen clinique devrait avoir été déjà enseigné dans les universités médicales,
mais en raison des variations des standards nationaux, il se peut qu’il manque de qualité et
d'uniformité. Une fois encore, il devrait y avoir un standard universel, acceptable et qui soit disponible
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pour l'enseignement. Une fois qu'un protocole a été élaboré, un algorithme précis peut-être couché sur
papier. Ceci forme alors la base de l'enseignement de la procédure correcte d'examen.
Tests d'examen clinique
On ne peut tirer de conclusions sur les tests cliniques qu'après des études de validité. Des résultats
négatifs concernant un test particulier ou une combinaison de tests ne signifient pas automatiquement
que ces tests sont sans intérêt. Ceci doit nous encourager à poser des questions comme "Pourquoi ces
tests marchent-ils dans la pratique quotidienne ?" et "Est-ce que mes suppositions par rapport au but
diagnostic de ce test étaient bonnes ? » Ceci peut mener à d'autres études de validité.
La précision clinique des tests d'examen est un point important. Aucun n'est parfait, mais en utilisant
un nombre suffisant de tests, on peut correctement localiser la source de la douleur. Il est juste de
remarquer que dans toute lésion pathologique, plusieurs structures sont concernées. En cas de fracture,
peut-être que la plus grande partie de la douleur provient du spasme musculaire autour du site
fracturaire. En médecine manuelle, nombre de structures sont concernées. Par exemple, dans une
subluxation articulaire postérieure, il y aura un déplacement osseux, un épanchement articulaire, un
étirement de la capsule, une augmentation du tonus musculaire et une nociception d'origine chimique.
Si le rôle des enseignants est de dire que l’on doit être précis et trouver une cause unique comme
diagnostic, alors peut-être devraient-ils reconsidérer ce problème à la lumière de la médecine
manuelle.
Ceci permet d'introduire maintenant le concept des syndromes. Il est nécessaire de bien comprendre la
différence entre lésion et syndrome. Peut-être que pour dénommer des lésions, comme par exemple
l'épicondylite, il devrait y avoir un terme plus général. Par exemple, un terme comme « atteinte fibromusculaire latérale du coude ». Ici, vous n'avez pas nommé une entité précise comme source de
douleur. En médecine manuelle, il est impossible de faire ainsi. De même qu'avec les articulaires
postérieures, de très nombreux autres tissus peuvent être concernés.
A l’évidence, il faut beaucoup de recherche pour améliorer nos tests ou en inventer de nouveaux, plus
précis. Simultanément, il est possible d’utiliser les tests cliniques disponibles pour localiser
précisément la source de la douleur. Il est raisonnable de dire : « si vous ne pouvez pas diagnostiquer,
vous ne pourrez pas traiter ». Il y a une différence nette entre un médecin de médecine manuelle
concluant qu'il y a, par exemple, un signe d'alerte sur le segment L5, et un non médecin qui manipule
ce même segment parce qu'il y a de la douleur à ce niveau. L'interrogatoire donne les clés principales,
mais l'examen joue aussi un rôle important. L'examen du patient à visée diagnostique ne comprend pas
seulement l'examen physique, mais inclut aussi d'autre procédures d'investigation. Ceci élargit la
recherche diagnostique en faisant proposer des algorithmes cliniques, des investigations radiologiques
et des examens de laboratoire. En établissant des recommandations, nous aurons besoin de réfléchir à
tout cela. Donner un nom à une maladie ou un syndrome requiert un temps considérable. Selon les
mots de Robert Ward, professeur d'ostéopathie, Michigan : « Traitons nous les mêmes problèmes ? »
Peut-être pouvons nous répondre à cette question en demandant à notre tour : « Ne sommes-nous pas
en train d'utiliser différents noms pour les mêmes maladies ? »
Pour l'homogénéisation de l'enseignement, des concours, de la réflexion et dans nos tentatives d'unifier
la médecine manuelle en tant que spécialité médicale autonome, nous devons avoir un dénominateur
commun pour chercher, diagnostiquer, définir et traiter. Tant que de grandes variations existeront, il
sera impossible d'avoir un standard internationalement accepté. Dans cette démarche, nous devons agir
avec logique. Mettre à la corbeille tous les diagnostics actuels est une autre illustration du balancement
du pendule.
Traitement
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Il est devenu habituel de dire que la littérature actuelle ne démontre pas l'efficacité des traitements
dans de nombreux cas. Peut-être est-il ainsi, ou peut-être certains groupes sélectionnent-t-ils les essais
cliniques pour prouver leur point de vue. Ou peut-être que les essais qui ont été entrepris manquent
d'une bonne planification ou d'une orientation clinique ? Nous ne connaissons pas les réponses. Nous
savons que nous avons tout entendu sur l'échec de techniques spécifiques dans certaines méthodes
thérapeutiques, mais nous sommes étonnés du nombre de patients qui sont améliorés ou guéris avec
ces méthodes qui « ne marchent pas ». La science prétend à l'absolu. Dans la mise au point des
recommandations fondées sur des preuves, ces rigidités sont habituellement mises en application.
Malheureusement, l'être humain est une combinaison de psyché et de soma et la science n'a pas encore
appris comment faire avec, ou même expliquer, encore moins comprendre tout cela. Alors que ces
deux facteurs sont concernés, la base scientifique de la médecine fondée sur des preuves n'est pas
suffisante pour traiter l'être humain. Le patient n'est pas une machine et pour compliquer encore les
choses, tous les patients sont différents. La rigidité absolue de la science elle-même semble manquer
lorsqu'elle est confrontée aux patients humains.
Des études cliniques contrôlées
La plupart des études publiées concernent l’évaluation d'une modalité thérapeutique simple, par
exemple la manipulation. Cependant, il est fréquent en médecine manuelle que la prise en charge des
patients se fasse avec plusieurs méthodes appliquées simultanément. Deux aspects doivent être pris en
considération dans toute décision d'évaluation d'un traitement dans les essais cliniques contrôlés.
D'abord, certains traitements sont indiqués pour des syndromes spécifiques. Ainsi, le traitement choisi
pour l'étude devrait être approprié pour le syndrome qui est étudié. Deuxièmement, quand la
population de l'étude a plusieurs syndromes différents, les traitements devraient correspondre aux
syndromes. Lorsqu'une association de traitements est sélectionnée (par exemple les traitements A et
B), il devrait toujours y avoir une population homogène. Cette population devrait être divisée en trois
groupes différents de traitement (traitement A, traitement B, traitement A + B). Ce n'est que de cette
façon que l'on pourrait prouver que la combinaison des traitements est la plus efficace.
Évolution
Que l'on se place d’un point de vue scientifique ou non, la seule question qui compte est « est ce que le
patient va mieux ? » Il serait pratique que la science puisque nous donner l'algorithme parfait pour la
guérison. Bien qu’il est peu probable qu’elle nous le donne un jour, nous ne devrions jamais cesser de
chercher des voies plus efficaces. L'évolution au cours des siècles passés nous a toujours projeté en
avant. Ceci va continue et s'accélérer. Toutes les avancées en médecine seront concernées. Ceci ne
signifie pas que nous devrons abandonner tous nos traitements sous prétexte qu'un essai clinique isolé
a jeté le doute sur eux. Peut-être que des essais plus rigoureux devraient être envisagés.
Les techniques de traitement ou les méthodes (médicaments, chirurgie, médecine manuelle) sont une
part essentielle de la formation des médecins de médecine manuelle. Elles doivent être inclues dans
tous les traités de médecine manuelle. Il se pourrait que nous ayons besoin d’être plus attentifs en
recommandant des méthodes de traitement, mais tant que de nouvelles méthodes ne seront pas
disponibles, nous devrons nous fier à celles que nous avons sous la main. Cela vaut aussi la peine de
remarquer que deux patients avec le même diagnostic peuvent avoir besoin d'être traités de manière
différente. C’est relativement fréquent, si vous voulez bien considérer que deux asthmatiques peuvent
avoir besoin de médicaments différents ou que de patients chirurgicaux peuvent avoir besoin
d'incisions différentes pour le même problème. Ceci illustre à nouveau le danger d'abandonner les
méthodes médicales usuelles pour un nouveau traitement basé sur des preuves, qui peut fort bien ne
pas marcher. Si l'on considère les définitions de la science elle même, la méthode fondée sur des
preuves doit marcher dans 100 % des cas pour être scientifique. Tirez en vos propres conclusions...