question 62

QUESTION 62
L’écho-doppler a montré une sténose sévère de la crosse céphalique
chez un malade qui est asthmatique, allergique aux crustacés et à la Bétadine
1-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques)
avant de l’envoyer au radiologue pour dilatation
2-Vous prévenez le radiologue qu’il ne faudra en aucun cas injecter de l’iode
chez ce patient car c’est trop dangereux
3-Vous l’envoyez directement au chirurgien pour basculer la veine céphalique
dans une veine du creux axillaire afin d’être certain qu’on n’injectera pas d’iode
4-Vous
4-Vous prévenez
prévenez simplement
simplement le
le radiologue
radiologue d’éviter
d’éviter la
la Bétadine
Bétadine
La bonne réponse est…
QUESTION 62
L’écho-doppler a montré une sténose sévère de la crosse céphalique
chez un malade qui est asthmatique, allergique aux crustacés et à la Bétadine
1-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques)
avant de l’envoyer au radiologue pour dilatation
2-Vous prévenez le radiologue qu’il ne faudra en aucun cas injecter de l’iode
chez ce patient car c’est trop dangereux
3-Vous l’envoyez directement au chirurgien pour basculer la veine céphalique
dans une veine du creux axillaire afin d’être certain qu’on n’injectera pas d’iode
4-Vous prévenez simplement le radiologue
d’éviter la Bétadine
1- Il n’y a pas d’allergie croisée entre produits
iodés, crustacés et bétadine car l’allergie à l’iode
n’existe pas
2- « l’allergie » à la bétadine existe
3- les asthmatiques ne font pas plus de réaction aux
produits iodés que la population générale
mais on reporte l’examen en cas de crise d’asthme…
QUESTION 63
Un malade a fait une grosse réaction cutanée 24h après injection de Visipaque.
Le bilan allergologique a conclu à l’absence d’allergie au Visipaque :
1-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques)
avant de l’envoyer au radiologue en lui disant qu’il peut réinjecter du Visipaque
2-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques) avant
de l’envoyer au radiologue en lui suggérant néanmoins de changer de molécule
3-Vous ne prémédiquez même pas le malade puisqu’il n’est pas allergique
La bonne réponse est…
QUESTION 63
Un malade a fait une grosse réaction cutanée 24h après injection de Visipaque.
Le bilan allergologique a conclu à l’absence d’allergie au Visipaque :
1-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques)
avant de l’envoyer au radiologue en lui disant qu’il peut réinjecter du Visipaque
2-Vous lui donnez une prémédication (corticoïdes et anti-histaminiques) avant
de l’envoyer au radiologue en lui suggérant néanmoins de changer de molécule
3-Vous ne prémédiquez même pas le malade puisqu’il n’est pas allergique
Les réactions retardées ne traduisent pas
nécessairement un mécanisme d’hypersensibilité
(d’allergie) prouvée à ce jour
Une prémédication est en général suggérée en cas
de réaction retardée et il est prudent de changer
de molécule
En cas de nouvelle réaction en dépit d’une
prémédication et d’un changement de molécule,
la contre-indication aux produits iodés peut être posée
Angioscanner pour
ischémie de main sur
fistule au coude
Baer et al.
Kidney Int 2008, 73:1203-4
QUESTION 64
L’angioscanner est une nouvelle méthode d’imagerie des abords vasculaires
qui donne des images superbes :
1-Je fais souvent pratiquer des angioscanners avant dilatation ou chirurgie
car les images sont superbes et aident beaucoup à la décision thérapeutique
2-Je n’en fais pratiquement jamais car cela n’apporte rien de plus que
l’écho-doppler en dehors des veines centrales
et qu’il y a un risque pour le capital veineux du malade
La bonne réponse est…
QUESTION 64
L’angioscanner est une nouvelle méthode d’imagerie des abords vasculaires
qui donne des images superbes :
1-Je fais souvent pratiquer des angioscanners avant dilatation ou chirurgie
car les images sont superbes et aident beaucoup à la décision thérapeutique
2-Je n’en fais pratiquement jamais car cela n’apporte
rien de plus que l’écho-doppler
en dehors des veines centrales
et qu’il y a un risque pour le capital veineux du malade
- avons-nous des
informations que nous
fournirait pas
l’écho-doppler?
- quel est le débit de cette
fistule?
- pourrait-on dilater dans le
même temps une sténose
artérielle?
- par où l’iode a-t-il
été injecté?
CT angiography:
the beauty of the Devil…
un examen demandé
et pratiqué par ceux qui ne
connaissent pas…
Baer et al.
Kidney Int 2008, 73:1203-4
…the
…the fistula
fistula was
was ligated
ligated surgically…
surgically…
IRM
Doelman
Doelman C,
C, Duijm
Duijm L,
L, Liem
Liem Y,
Y,
Froger
Froger C,
C, Tielbeek
Tielbeek A,
A,
Donkers-van
Donkers-van Rossum
Rossum A,
A,
Cuypers
Cuypers P,
P,
Douwes-Draaijer
Douwes-Draaijer P,
P, Buth
Buth J,
J,
Van
Van den
den Bosch
Bosch H.
H.
Stenosis
Stenosis detection
detection in
in failing
failing
hemodialysis
hemodialysis access
access
fistulas
fistulas and
and grafts:
grafts:
comparison
comparison of
of color
color
Doppler
Doppler ultrasonography,
ultrasonography,
contrast-enhanced
contrast-enhanced
magnetic
magnetic resonance
resonance angiograph
angiograph
and
and digital
digital subtraction
subtraction angiograp
angiograp
J Vasc Surg 2005;42:739
QUESTION 65
Quel(s) est (sont) le(s) jour(s) où le radiologue est le plus susceptible
d’être amené à gérer de complications générales chez les dialysés ?
1-Le lundi et le mardi matin
2-Le mercredi après midi
3-Le jeudi de l’Ascension
4-Le vendredi après-midi
La bonne réponse est…
QUESTION 65
Quel(s) est (sont) le(s) jour(s) où le radiologue est le plus susceptible
d’être amené à gérer de complications générales chez les dialysés ?
1-Le lundi et le mardi matin
2-Le mercredi après midi
3-Le jeudi de l’Ascension
4-Le vendredi après-midi
OAP et hyperkaliémie sont beaucoup plus fréquents
après le week-end et notamment le lundi chez les
malades non dialysés depuis vendredi ou samedi et le
mardi matin pour ceux non dialysés depuis le samedi
Les néphrologues le savent mais pas les secrétaires
ou les infirmières à qui ils délèguent souvent la
prise des rendez-vous…
La date de la dernière dialyse devrait être intégrée
dans la check-list de la radiologie interventionnelle…
mais 10 à 20% des malades sont incapables de répondre
(démence, grand âge, handicap, barrière linguistique…)
QUESTION 66
Quels sont les collègues les plus dangereux pour l’avenir d’une fistule radiale
qui fonctionne normalement et ne pose absolument aucun problème clinique?
1-les chirurgiens ?
2-les écho-doppléristes ?
3-les infirmières de dialyse ?
4-certains cardiologues ?
5-les dermatologues ?
6-les néphrologues de transplantation ?
La bonne réponse est…
QUESTION 66
Quels sont les collègues les plus dangereux pour l’avenir d’une fistule radiale
qui fonctionne normalement et ne pose absolument aucun problème clinique?
1-les chirurgiens ?
2-les écho-doppléristes ?
3-les infirmières de dialyse ?
4-certains cardiologues ! Rythmologues…
5-les dermatologues ?
6-les néphrologues de transplantation ?
QUESTION 67
Qu’est-ce qui est susceptible de mettre le radiologue en difficulté
lorsqu’il reçoit un malade pour fistulographie/ dilatation ?
1-Il est écrit « allergie à l’iode » en gros ou en rouge sans autre renseignement
et sans que le patient ait reçu la moindre prémédication
2-Le néphrologue ou le chirurgien a dit au malade que « ce n’était qu’une radio »
3-Le malade est venu seul en conduisant sa voiture lui-même
4-Le malade est sous AVK au long cours
5-Le malade n’est pas encore dialysé
6-Les 5 points précédents
La bonne réponse est…
QUESTION 67
Qu’est-ce qui est susceptible de mettre le radiologue en difficulté
lorsqu’il reçoit un malade pour fistulographie/ dilatation ?
1-Il est écrit « allergie à l’iode » en gros ou en rouge sans autre renseignement
et sans que le patient ait reçu la moindre prémédication
2-Le néphrologue ou le chirurgien a dit au malade que « ce n’était qu’une radio »
3-Le malade est venu seul en conduisant sa voiture lui-même
4-Le malade est sous AVK au long cours
5-Le malade n’est pas encore dialysé
6-Les 5 points précédents
-Antécédents ?
-Allergies?
-Traitements (AVK) ?
-Début prévisible de la
dialyse?
Sténose de l’anastomose veineuse d’un goretex
Post dilat 8 mm
QUESTION 68
ère fois…
Quand on dilate l’anastomose veineuse d’un goretex pour la 1ère
1-il est recommandé d’utiliser un ballon coupant
car cela donne de meilleurs résultats
2-il ne faut mettre de stent que contraint forcé (mauvais résultat de dilatation)
3-il est légitime de mettre un stent nu systématiquement
4-il est totalement défendable de mettre un stent couvert systématiquement
5-il faut conseiller une reprise chirurgicale de l’anastomose avant 3 mois
La bonne réponse est…
QUESTION 68
ère fois…
Quand on dilate l’anastomose veineuse d’un goretex pour la 1ère
1-il est recommandé d’utiliser un ballon coupant
car cela donne de meilleurs résultats
2-il ne faut mettre de stent que contraint forcé (mauvais résultat de dilatation)
3-il est légitime de mettre un stent nu systématiquement
4-il est totalement défendable
de mettre un stent couvert systématiquement
5-il faut conseiller une reprise chirurgicale de l’anastomose avant 3 mois
Fluency ® (Bard)
Twelve month results of the RENOVA trial: a prospective multicenter randomized,
concurrently-controlled comparison of the Flair® endovascular stent graft vs. balloon
angioplasty in dialysis access grafts
• 28 U.S. study sites enrolled 270 patients in this registered trial.
Inclusion required patent but failing upper extremity arteriovenous
grafts with ≥ 50% venous anastomotic stenoses associated with
hemodynamic, functional, or clinical abnormalities. 138 patients
were randomized to stent grafts vs.132 to the PTA group
12-month ACPP for the stent graft group was significantly better than the
PTA group, 24.1% vs. 10.3% (p=0.005), respectively.
QUESTION 69
Un malade présente un œdème de l’avant-bras et de la main du côté
de la fistule. L’écho-doppler est normal.
1-Je fais réaliser un scanner à la recherche
d’anomalies ganglionnaires lymphatiques
2-Je demande une fistulographie +/- dilatation
à la recherche d’une sténose veineuse centrale
La bonne réponse est…
QUESTION 69
Un malade présente un œdème de l’avant-bras et de la main du côté
de la fistule. L’écho-doppler est normal.
1-Je fais réaliser un scanner à la recherche
d’anomalies ganglionnaires lymphatiques
2-Je demande une fistulographie +/- dilatation
à la recherche d’une sténose veineuse centrale
L’écho-doppler peut totalement passer
à côté d’une sténose veineuse centrale,
en particulier sur le tronc brachio-céphalique
QUESTION 70
Cette sténose sous-clavière est responsable d’un oedème majeur
du membre supérieur droit et est dilatée pour la toute première fois à 12 mm.
Que pensez-vous du résultat ?
1-Il est insuffisant et il faut utiliser un ballon de 14 mm
2-Il est correct et j’en reste là
3-Il est prudent de mettre un stent pour prévenir toute resténose précoce
QUESTION 70
Cette sténose sous-clavière est responsable d’un oedème majeur
du membre supérieur droit et est dilatée pour la toute première fois à 12 mm.
Que pensez-vous du résultat ?
1-Il est insuffisant et il faut utiliser un ballon de 14 mm
2-Il est correct et j’en reste là
3-Il est prudent de mettre un stent pour prévenir toute resténose précoce
La bonne réponse est…
QUESTION 70
Cette sténose sous-clavière est responsable d’un oedème majeur
du membre supérieur droit et est dilatée pour la toute première fois à 12 mm.
Que pensez-vous du résultat ?
1-Il est insuffisant et il faut utiliser un ballon de 14 mm
2-Il est correct et j’en reste là
3-Il est prudent de mettre un stent pour prévenir toute resténose précoce
Comparative outcomes of
treated symptomatic vs.
untreated asymptomatic
central vein stenoses
Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1631-8
Dr Claude J Renaud
Dept of Vascular Radiology Clinique St
Gatien, Tours/Dept of Medicine, Division of
Nephrology National University Health
System Singapore
Central vein and access patency rates
Follow up in months
3
6
12
24
36
p
Primary CVS patency
Asymptomatic CVS
87
5
77
6
77
6
71
7
67
7
Symptomatic CVS
Primary access
patency
Asymptomatic CVS
0.001
82
7
68
6
55
4
35
9
18
9
83
5
72
7
66
5
44
8
30
1
0.695
Symptomatic CVS
81
Secondary CVS and
access patency
Asymptomatic CVS
100
6
68
6
100
50
4
100
35
9
937
17
11
93
7
0.014
Symptomatic CVS
92
4
92
4
89
5
89
5
84
7
QUESTION 71
On a décidé de ne pas mettre de stent. A votre avis, que s’est-il passé ensuite ?
1-L’œdème n’a pas régressé et il a fallu reprendre le malade rapidement
pour redilater et mettre un stent
2-L’oedème a disparu mais est réapparu au bout de 3 semaines
3-L’œdème a disparu mais est réapparu au bout de 5 mois
4-La sténose a récidivé mis pas l’œdème grâce au développement
progressif des collatérales
5-L’œdème et la sténose n’ont jamais récidivé sur un suivi de 3 ans
La bonne réponse est…
QUESTION 71
On a décidé de ne pas mettre de stent. A votre avis, que s’est-il passé ensuite ?
1-L’œdème n’a pas régressé et il a fallu reprendre le malade rapidement
pour redilater et mettre un stent
2-L’oedème a disparu mais est réapparu au bout de 3 semaines
3-L’œdème a disparu mais est réapparu au bout de 5 mois
4-La sténose a récidivé mis pas l’œdème grâce au développement
progressif des collatérales
5-L’œdème et la sténose n’ont jamais récidivé sur un suivi de 3 ans
L’efficacité d’une 1ère dilatation dans le temps
est totalement imprévisible:
ne pas être trop exigeant sur le résultat la 1ère fois,
le mieux pouvant être l’ennemi du bien
Les néphrologues souhaitent qu’on récupère cette fistule
radiale droite thrombosée et douloureuse chez cette
malade transplantée dont le rein greffé est en fin de vie
QUESTION 72
Les néphrologues souhaitent qu’on récupère cette fistule radiale
droite thrombosée et douloureuse chez cette malade transplantée
dont le rein greffé est en fin de vie
1-Je refuse de le faire car cette fistule est très certainement infectée
2-Je refuse de le faire car il faudra injecter de l’iode
3-Je le fais sous couverture antibiotique et en limitant l’injection iodée
4-Je l’envoie au chirurgien
La bonne réponse est…
QUESTION 72
Les néphrologues souhaitent qu’on récupère cette fistule radiale
droite thrombosée et douloureuse chez cette malade transplantée
dont le rein greffé est en fin de vie
1-Je refuse de le faire car cette fistule est très certainement infectée
2-Je refuse de le faire car il faudra injecter de l’iode
3-Je le fais sous couverture antibiotique
et en limitant l’injection iodée
4-Je l’envoie au chirurgien
Cette fistule radiale gauche pose
des problèmes de ponction
avec très mauvais reflux
sur le site veineux de dialyse
QUESTION 73
Cette fistule radiale gauche pose des problèmes de ponction
avec très mauvais reflux sur le site veineux de dialyse
1-La grosse veine collatérale est très certainement en cause
et je l’envoie au radiologue ou au chirurgien
pour emboliser ou ligaturer cette collatérale voleuse
2-Je fais fait faire un écho-doppler ou je l’envoie directement
au radiologue car il y a certainement une sténose
La bonne réponse est…
QUESTION 73
Cette fistule radiale gauche pose des problèmes de ponction
avec très mauvais reflux sur le site veineux de dialyse
1-La grosse veine collatérale est très certainement en cause
et je l’envoie au radiologue ou au chirurgien
pour emboliser ou ligaturer cette collatérale voleuse
2-Je fais faire un écho-doppler
ou je l’envoie directement au radiologue
car il y a certainement une sténose