Maladie de Parkinson - Professions Santé Auvergne

2007 - n° 01
Maladie de Parkinson
A
Analyses
nalyses
S
Stat
tat
Thérapeutiques
Entre octobre 2005 et septembre 2006, parmi les personnes traitées pour maladie de
Parkinson, 10 % ont eu au moins une prescription de neuroleptiques anti-psychotiques,
6 % une prescription de neuroleptiques anti-émétiques. Une association
médicamenteuse déconseillée ou contre-indiquée était retrouvée chez 29 % des
personnes traitées par inhibiteur de la COMT1. Parmi les patients parkinsoniens traités
par anti-cholinergiques, 13 % avaient un traitement de l’hypertrophie bénigne de la
prostate et/ou du glaucome.
La maladie de Parkinson idiopathique est une
affection dégénérative d’étiologie inconnue,
touchant initialement les neurones dopami-
nergiques du locus niger et atteignant environ
1,5 % de la population âgée de plus de 65 ans
[1-2].
Le traitement vise à rétablir un équilibre entre les
neurones dopaminergiques et les neurones
cholinergiques :
- essentiellement en augmentant l’activité
dopaminergique, par apport de dopamine sous
forme de L-Dopa (précurseur de la dopamine)
ou d’agonistes dopaminergiques,
- ou en inhibant les enzymes impliqués
physiologiquement dans la destruction de la
dopamine (monoamine oxydaxe, COMT1),
- ou bien en limitant l’activité du système
cholinergique par les médicaments atropiniques.
La L-Dopa a largement fait la preuve de son
efficacité à long terme sur la triade symptomatique
de la maladie de Parkinson idiopathique.
Cependant, des complications motrices, souvent
sévères, fluctuations motrices et dyskinésies,
apparaissent dans 86 % des cas après la période
de « lune de miel »[1,3-5].
Au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson
idiopathique, certaines situations fréquentes sont à
l’origine d’associations de médicaments à risque
d’interactions : l’association d’antiparkinsoniens chez
des malades pour lesquels la L-Dopa ne suffit plus,
l’utilisation de médicaments qui interagissent avec
la pathologie parkinsonienne et aggravent les troubles
extra-pyramidaux comme les neuroleptiques ou les
anti-dépresseurs.
A partir des données de remboursement, l’objectif
de ce numéro est de faire l’état des lieux des
1 COMT : Catécho-O-Méthyltransférase
Sommaire
1. Choix thérapeutiques ...........................2
2. Médicaments aggravant les troubles extra-
pyramidaux .......................................3
3. Les agonistes dopaminergiques dérivés de
l’ergot de seigle .................................. 3
4. Les inhibiteurs de la COMT..................4
5. La sélégiline.......................................4
6. Les anti-cholinergiques..........................4
7. Références ........................................ 4

thérapeutiques médicamenteuses indiquées dans la maladie
de Parkinson idiopathique et de rechercher les associations
médicamenteuses pouvant recouvrir un risque potentiel.
1. Choix thérapeutiques
• Les références[1]
En l’absence de retentissement moteur, les traitements
médicamenteux ne sont pas indispensables.
Lorsque la gêne est minime : agonistes dopaminergiques,
sélégiline, anticholinergiques peuvent être utilisés en fonction
du symptôme prédominant et de l’âge.
Lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient
conditionne le traitement :
- chez le sujet jeune, il convient de privilégier les agonistes
dopaminergiques, le plus longtemps possible. Le recours à la
dopathérapie se justifie en cas d’intolérance ou de réponse
thérapeutique insuffisante. La dose de L-Dopa devra rester
la plus faible possible,
- chez le sujet âgé, la L-Dopa peut être utilisée en première
intention. L’apparition d’un déclin cognitif doit conduire à
utiliser les doses minimales efficaces.
• Les pratiques observées
La population étudiée comprenait 3 799 personnes dont
89,5 % ont bénéficié d’au moins un traitement par L-Dopa.
Plus de la moitié de la population étudiée a été traitée
uniquement par L-Dopa et 17,5 % uniquement par
dopaminergiques (Tableau I).
Tableau I - Répartition de la population étudiée selon les associations
thérapeutiques, Auvergne, octobre 2005 à septembre 2006
Fig. 1 - Pourcentage de patients avec au moins une prescription
remboursée de L-Dopa, dopaminergiques et anticholinergiques, selon
l’âge, Auvergne, octobre 2005 à septembre 2006
2
Classe d'âge
80et+70-7460-6450-5440-44
% de patients avec au moins une presc. remboursée
100
80
60
40
20
0
Anticholinergiques
L-Dopa
Dopaminergiques
Le recours à la L-Dopa (utilisée seule ou en association)
augmentait avec l’âge, tandis que le recours aux
dopaminergiques ou aux anticholinergiques (utilisés seuls ou
en association) diminuait avec l’âge (Fig. 1).
Traitement Fréquence
(%) Fréquence cumulée (%)
L-Dopa seule
Dopaminergiques seuls
Dopaminergiques + L-Dopa
(L-Dopa et/ou Dopaminergiques)
+ inhibiteurs de la COMT
Anticholinergiques seuls
Autres
50,6
17,5
7,0
6,8
5,9
12,2
50,6
68,1
75,1
81,9
87,8
100,0
Méthode : Origine des données
Le régime général de l’Assurance maladie des travailleurs
salariés dispose d’une base de données où sont enregistrées
toutes les prescriptions remboursées aux assurés sociaux avec
l’identification précise des médicaments (sous forme de code
CIPa).
La population étudiée était l’ensemble des assurés et
bénéficiaires du régime général des travailleurs salariésb
stricto sensu, affiliées dans l’une des quatre caisses primaires
d’Assurance maladie de la région Auvergne et auxquels a
été remboursé entre octobre 2005 et septembre 2006 au moins
un médicament anti-parkinsonien. Nous avons exclu :
- les patients ayant eu des remboursements d’anti-cholinergiques
associés à des neuroleptiques compte tenu de leur utilisation
comme correcteurs des effets extra-pyramidaux et neuroleptiques,
- les patients âgés de moins de 40 ans, compte tenu de la rareté
de cette affection chez les sujets jeunes.
a Le code CIP (Club Inter-Pharmaceutique) est le numéro d’identification à
sept chiffres de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) attribué à chaque
spécialité pharmaceutique et publié au Journal Officiel.
b La région Auvergne compte 1 332 065 habitants dont 81 % sont affiliés au
régime général.
Les anti-parkinsoniens
Principe actif Nom commercial
L-Dopa + inhibiteurs de la
dopadécarboxylase
Agonistes dopaminergiques
BROMOCRIPTINE
LISURIDE
PERGOLIDE
PRAMIPEXOLE
ROPINIROLE
Inhibiteurs de COMT
ENTACAPONE
TOLCAPONE
L-Dopa + inhibiteurs de la
dopadécarboxylase et de la COMT
IMAO B
SELEGILINE
ANTI-CHOLINERGIQUES
AMANTADINE
Modopar, Sinemet
Bromokin, Parlodel
Dopergine
Celance
Sifrol
Requip
Comtan
Tasmar
Stalevo
Deprenyl, Otrasel
Akineton, Artane,
Lepticur, Parkinane
Mantadix

Si un anti-émétique est nécessaire, il est préférable d’avoir
recours à des substances ayant moins d’actions anti-
dopaminergiques centrales (notamment des anti-
histaminiques).
La dompéridone est un neuroleptique proche du
métoclopramide qui semble avoir moins d’effets centraux aux
doses habituelles (le passage de la barrière hémato-
encéphalique semble faible).
• Les pratiques observées
Six pour cent de la population étudiée a eu au moins une
prescription remboursée de neuroleptiques anti-émétiques.
Le metopimazine (Vogalène) représentait 54,2 % de ces
prescriptions, le metoclopramide (Primpéran, Prokinyl)
45,5 % et l’alizapride (Anausin) 0,3 %.
Vingt quatre pour cent de la population étudiée a eu au
moins une prescription remboursée de dompéridone
(Motilium) et 0,3 % au moins une prescription d’autres
anti-émétiques dépourvus d’effets neuroleptiques.
3. Les agonistes dopaminergiques dérivés de
l’ergot de seigle : bromocriptine, lisuride,
pergolide
• Les références[6]
Il est déconseillé de les associer avec d’autres dérivés de
l’ergot de seigle (comme l’ergotamine, la dihydroergotamine
et la méthylergométrine) et avec des sympathomimétiques
indirects (comme l’éphédrine, la phénylpropanolamine, la
phényléphrine et la pseudoéphédrine). Ces associations
exposent à un risque de vasoconstriction et de crises
hypertensives.
Selon les RCP2, les macrolides (sauf la spiramycine) sont
déconseillés en association avec les agonistes
dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle. Ces
associations, dont le risque est moins bien étayé que
celui des associations « macrolides et dérivés de l’ergot
de seigle anti-migraineux », exposent tout de même à
des risques de crise hypertensives ou de vasoconstriction
coronaire.
• Les pratiques observées
Parmi les personnes avec au moins une prescription
remboursée d’un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot
de seigle, 7 % ont eu au moins une prescription remboursée
associant un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de
seigle à un autre dérivé de l’ergot de seigle (5,8 %) ou un
macrolide (1,2 %).
Tableau II - Neuroleptiques prescrits à des personnes avec au moins
une prescription remboursée de L-Dopa et/ou de dopaminergiques,
Auvergne, octobre 2005 à septembre 2006
3
2. Médicaments aggravant les troubles extra-
pyramidaux
Les neuroleptiques anti-psychotiques
• Les références[6]
Il existe un antagonisme réciproque entre les neuroleptiques
anti-psychotiques (à l’exception de la clozapine) et 1/ la
lévodopa, 2/ les dopaminergiques.
Deux situations fréquentes posent des problèmes d’interaction :
- un syndrome parkinsonien préexistant peut être aggravé par
un neuroleptique, prescrit dans le cas de troubles psychotiques
provoqués par les dopaminergiques.
- le syndrome parkinsonien peut être un effet indésirable du
traitement neuroleptique. Les médicaments dopaminergiques
ne sont pas efficaces pour traiter ce syndrome parkinsonien. Il
convient d’utiliser un anti-parkinsonien atropinique.
Selon les RCP2, les neuroleptiques anti-psychotiques sont
déconseillés en association avec la L-Dopa et les
dopaminergiques.
• Les pratiques observées
Dix pour cent de la population étudiée a eu au moins une
prescription remboursée de neuroleptiques anti-psychotiques.
Parmi les patients traités par L-Dopa et/ou dopaminergiques,
9 % ont eu au moins une prescription remboursée de
neuroleptiques anti-psychotiques. La clozapine représentait
18 % des neuroleptiques remboursés (Tableau II).
Les neuroleptiques anti-émétiques
• Les références[6]
Les médicaments dopaminergiques provoquent des nausées
et vomissements et bon nombre d’anti-émétiques (tels le
métoclopramide, l’alizapride ou le métopimazine) sont des
neuroleptiques cachés. Ces neuroleptiques anti-émétiques ne
doivent pas être utilisés chez le patient parkinsonien.
2 L’Autorisation de Mise sur le Marché d’un produit de santé est accompagnée d’un Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) - (défini par l’art. L 5128-2 du
Code de la Santé Publique). Les monographies des spécialités du dictionnaire VIDAL® sont élaborées à partir des RCP.
332 19,3 19,3
311 18,1 37,4
229 13,3 50,7
170 9,9 60,6
161 9,4 70,0
152 8,9 78,9
362 21,1 100,0
1717 100,0
RISPERIDONE
CLOZAPINE
HALOPERIDOL
TIAPRIDE
CYAMEMAZINE
OLANZAPINE
AUTRES
Total
Classe ATC Nb de presc.
remboursées Fréquence (%) Fréquence cumulée (%)

4
4. Les inhibiteurs de la COMT
• Les références[6]
Il existe un risque de crise hypertensive en cas d’association
de ces inhibiteurs à un IMAO non sélectif (iproniazide).
Cette association est contre-indiquée.
Du fait de l’expérience limitée, ces produits devront être utilisés
avec prudence chez des patients traités par : les IMAO sélectifs
A ( tels que le moclobémide) , les IMAO sélectifs B ( tels
que la sélégiline), les antidépresseurs imipraminiques, les
antidépresseurs ayant un effet inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline (tels que la venlafaxine et le milnacipran) et les
médicaments métabolisés par la COMT (tels que l’adrénaline,
la noradrénaline, la dobutamine, l’isoprénaline, l’apomorphine,
la paroxétine, la méthyldopa).
• Les pratiques observées
Parmi les personnes avec au moins une prescription remboursée
d’un inhibiteur de la COMT, 29 % ont eu au moins une
prescription remboursée associant un inhibiteur de la COMT
avec un médicament contre-indiqué ou nécessitant des précautions
d’emploi. La sélégiline, la paroxétine et la venlafaxine étaient les
principes actifs les plus fréquemment associés.
5. La sélégiline
• Les références[6]
Plusieurs médicaments, en association avec la sélégiline, sont
contre-indiqués ou déconseillés car ils exposent à des risques
de syndrome sérotoninergique et de crise hypertensive : la
péthidine, le tramadol, les triptans et les antidépresseurs
sérotoninergiques purs (citalopram, fluoxétine, fluvoxamine,
paroxétine, sertraline).
• Les pratiques observées
Parmi les personnes avec au moins une prescription remboursée
de sélégiline, 12 % ont eu au moins une prescription
remboursée associant la sélégiline avec un médicament contre-
indiqué ou déconseillé. Le citalopram et le paroxétine étaient
les principes actifs les plus fréquemment associés.
6. Les anti-cholinergiques
• Les références[6]
Les médicaments anti-cholinergiques commercialisés en
France pour le traitement de la maladie de Parkinson et des
syndromes extra-pyramidaux induits par les neuroleptiques
sont le bipéridène, le trihexyphenidyle et la tropatépine.
Ils ont un effet antiparkinsonien faible comparé à celui de la
lévodopa, et agissent surtout sur le tremblement et
l’hypertonie.
Ces médicaments sont contre-indiqués en cas de risque de
glaucome par fermeture de l’angle et en cas de risque de
rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.
• Les pratiques observées
Parmi les personnes avec au moins une prescription remboursée
d’anti-cholinergiques, 13 % étaient traitées pour une
hypertrophie bénigne de la prostate et/ou pour une
pathologie glaucomateuse.
7. Références
[1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé -
Fédération française de neurologie. La maladie de Parkinson : critères
diagnostiques et thérapeutiques. Conférence de consensus du 3
mars 2000. Paris, Hôpital de la Pitié-Salpétrière 2000 (www.has-
sante.fr).
[2] Lajugie D, Bertin N, Chantelou ML et al . Prévalence de la
maladie de Parkinson et coût pour l’Assurance maladie en 2000 en
France métropolitaine. Rev Med Ass Maladie 2005;2.113-22
(www.ameli.fr).
[3] Soubrouillard C, Blin O, Bruguerolle B. 3-0-méthyldopa,
inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase et traitement de la
maladie de Parkinson. Lett Pharmacol 1998;12(7):151-5.
[4] Supiot F, Sternon J, Zegers de Beyl D. Les agonistes
dopaminergiques dans le traitement de la maladie de Parkinson.
Rev Med Brux 2000;21:493-9.
[5] Bonnet AM, Houeto JL. Le pergolide : un agoniste utile dans
le traitement de la maladie de Parkinson. Rev Neurol (Paris)
2002;158:744-5.
[6] Interactions médicamenteuses. Comprendre et décider. Patients
parkinsoniens. La Rev Presc 2005;25(259 sup):67-72.
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ISSN 1777-182X Date d’édition : JANVIER 2007