La relation entre les praticiens en pédiatrie et « l`industrie »

Point de pratique
La relation entre les praticiens en
pédiatrie et « l’industrie »
Susan Albersheim, Kevin Coughlin; Société canadienne de pédiatrie
Comité de bioéthique
Affichage : le 5 décembre 2016
Résumé
Les praticiens en pédiatrie interagissent avec des
représentants de l’industrie pour bien des motifs,
mais la plupart du temps, ils recherchent de
l’information sur les nouveaux produits et ceux déjà
existants. Ils se pensent à l’abri des influences
publicitaires qu’exercent ces représentants, mais
les recherches démontrent qu’il en est autrement.
D’après les publications, la population est au
courant de ces influences, et la plupart des gens
les trouvent inappropriées. Les lignes directrices
nationales contribuent jusqu’à un certain point à
réglementer les interactions entre les praticiens et
l’industrie, mais elles ne sont pas toujours claires ni
suffisantes. Le présent point de pratique aborde le
contexte de ces relations, soulève certains enjeux
déontologiques propres aux praticiens en pédiatrie
et contient des recommandations pour assurer le
maintien de l’intégrité professionnelle dans le cadre
de la relation entre le patient et le médecin. Dans
leurs interactions avec l’industrie, les praticiens en
pédiatrie ont le devoir professionnel de respecter,
d’abord et avant tout, l’intérêt du patient.
Historique
Les praticiens en pédiatrie (les praticiens) ont des
interactions régulières avec « l’industrie ». Aux fins du
présent document, ce terme désigne les représentants
d’entreprises privées, de l’industrie pharmaceutique,
des fabricants de dispositifs médicaux, des
concepteurs de produits nutritionnels et de santé et
des fournisseurs de services. Les praticiens
dépendent de l’industrie pour assurer la production et
la distribution des produits et services essentiels à
l’exercice de la médecine. Dans un sondage national
réalisé aux États-Unis, la majorité des médecins (94
%) ont déclaré avoir des relations d’affaires avec
l’industrie, et les médecins en pratique privée ou en
groupe de pratique rencontraient les représentants de
l’industrie plus souvent que les médecins qui
exerçaient en milieu hospitalier ou en clinique.[1] Dans
le cadre de ces relations, les médecins se croyaient
insensibles à l’influence de l’industrie, mais
n’attribuaient pas toujours la même impartialité à leurs
collègues.[2]
Afin d’accroître ses profits, l’industrie emploie des
représentants pour rencontrer les médecins, ce qui lui
coûte des milliards de dollars par année.[3] Le public
est au courant de ces efforts de marketing. Ainsi, 59 %
des participants à une étude ont répondu que
l’industrie influence les habitudes de prescription des
médecins, tandis que 54 % ont classé les cadeaux qui
n’ont rien à voir avec l’exercice de la médecine comme
inappropriés ou extrêmement inappropriés.[4][5] Le
présent point de pratique expose quelques
importantes préoccupations potentielles que les
praticiens doivent connaître dans le cadre de cette
relation avec l’industrie, de même que les
considérations éthiques, les lignes directrices en place
et les recommandations sur la manière de gérer les
relations parfois difficiles avec l’industrie. Les facteurs
entourant la recherche commanditée par l’industrie
demeurent très importants, mais dépassent la portée
du présent point de pratique.
Le praticien a comme rôle de prodiguer les meilleurs
soins aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents
et de puiser dans des connaissances à jour fondées
sur des données probantes, tout en tirant un revenu
décent de sa pratique. Le rôle de l’industrie consiste à
fournir des produits de santé efficients tout en
dégageant des bénéfices pour les actionnaires.[6] Les
praticiens et les patients dépendent de l’industrie pour
assurer le développement et la mise en marché de
nouveaux produits. De plus, les praticiens occupés se
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fient souvent aux représentants de l’industrie pour
obtenir de l’information sur les produits. Cependant,
les praticiens doivent savoir que les représentants de
l’industrie leur présentent de l’information qui peut
comporter des biais. Ils sont donc tenus de procéder à
l’évaluation critique des publications scientifiques dans
le cadre de leur pratique quotidienne et ne doivent
jamais oublier que le représentant de l’industrie vise
toujours à présenter ses produits sous un jour
favorable.[7] Il arrive que l’information sur le produit soit
transmise pendant un repas ou accompagnée d’une
babiole comportant le logo de l’entreprise. C’est peutêtre ainsi que se font les affaires dans d’autres
secteurs de l’économie, mais ce n’est pas
nécessairement approprié en milieu médical. Les
praticiens sont responsables de prodiguer des soins
médicaux axés sur des données probantes, non
biaisés par le marketing.
Dans toute relation commerciale, la remise d’un
cadeau, même symbolique, peut créer un sentiment
d’obligation susceptible d’exercer une « influence ».[8]
Les patients peuvent se demander si le praticien qui
rédige une prescription à l’aide d’un stylo arborant le
logo de l’entreprise qui produit le médicament a
vraiment leur intérêt à cœur. Ils s’interrogeront encore
davantage s’ils apprennent que cette entreprise a payé
les frais d’un colloque médical sur ses produits les plus
récents. Le premier devoir du praticien est envers ses
patients, tandis que le devoir de l’industrie est plutôt
envers les actionnaires. Il est important de garder cette
distinction à l’esprit lorsqu’on évalue les ramifications
éthiques de la relation entre le praticien et l’industrie.
Les considérations éthiques
La bénéficience : Le praticien, à titre de fiduciaire,
exerce un certain pouvoir sur chaque patient (ou
bénéficiaire) et a le devoir d’agir dans l’intérêt
supérieur de celui-ci. Dans sa relation avec les
patients, il doit toujours éviter de prendre en
considération son intérêt personnel et d’exploiter leur
vulnérabilité.[9] Cette relation privilégiée s’assortit d’une
responsabilité éthique, celle d’entretenir une relation
sans lien de dépendance avec l’industrie.
Le professionnalisme : L’intégrité personnelle est
essentielle pour le respect de soi et la réputation
professionnelle. Dans l’ensemble, les médecins n’ont
pas l’impression d’être personnellement influencés par
l’industrie.[2] Cependant, la question fondamentale
n’est pas de savoir si la relation du médecin avec
l’industrie influence ou non ses habitudes de
prescription. Le fait que cette relation puisse influer sur
2 | LA RELATION ENTRE LES PRATICIENS EN PÉDIATRIE ET « L’INDUSTRIE »
la pratique médicale suffit pour en justifier un examen
attentif.[8]
L’industrie fait des cadeaux avant tout pour créer une
attente de réciprocité. Ces cadeaux peuvent nuire à
l’objectivité, entacher le comportement professionnel
et ébranler le respect des patients, des parents ou des
collègues. Les cadeaux ou autres mesures incitatives
qui ne sont pas bénéfiques aux patients visent à
influencer les comportements et ne devraient jamais
être acceptés.[10] Même des cadeaux symboliques
comme des stylos, des tasses ou des blocs-notes,
dont le principal objectif est d’afficher le logo de
l’entreprise, peuvent miner la confiance des patients et
de leur famille.[11]
Les praticiens sont des mentors et des modèles pour
les étudiants, les stagiaires et leurs collègues moins
expérimentés, parfois trop faciles à influencer. Il est
dans l’intérêt de tous de s’assurer que la relation des
praticiens avec l’industrie est toujours transparente et
justifiable sur le plan éthique.
La non-maléficence : Il n’est que trop facile pour les
praticiens de se trouver en situation de conflit
d’intérêts (CdI) ou devant des intérêts divergents. Ces
intérêts peuvent découler d’un CdI réel, apparent ou
potentiel, défini comme « une situation dans laquelle
des considérations d’ordre financier ou d’autres
facteurs personnels risquent d’altérer ou de biaiser le
jugement professionnel et l’objectivité. »[12] Il peut être
difficile de définir clairement ce qui constitue des liens
commerciaux qui se rapportent à cette situation. Une
entreprise qui verse des revenus à des individus ou à
des établissements qui prescrivent son produit en est
un exemple évident. Le fait de prescrire un produit
d’une entreprise dont vous êtes actionnaire en est un
autre. Lorsqu’ils sont en CdI, les praticiens peuvent
tenir compte de leurs intérêts personnels avant ceux
de leurs patients, ce qui n’est pas toujours aussi
clairement défini que dans les exemples précédents.
Comme on l’a souligné, de petits cadeaux peuvent
créer des attentes et des élans de réciprocité qui ne
sont jamais exprimés franchement. Une apparence de
CdI peut entraîner une perte de confiance de la part
des patients, des parents ou d’autres professionnels
de la santé. Le risque de nuire à la relation entre le
patient et le praticien est trop cher payé : il faut
divulguer tout CdI réel ou potentiel et le résoudre dans
l’intérêt supérieur des patients. Dans la plupart des
pays industrialisés, la transparence est la norme
minimale.[6][13]
L’industrie distribue des « échantillons gratuits » pour
contribuer à vendre un produit. Cette technique de
marketing crée une tendance au statu quo, c’est-à-dire
que les médecins et les patients ne souhaitent pas
changer de médicament lorsque celui qu’ils utilisent
fonctionne.[14] Il arrive que des familles ne puissent se
permettre un traitement donné, mais si les échantillons
gratuits constituent la norme des soins et
qu’autrement, l’enfant ne serait pas traité, ceux-ci
peuvent alors convenir, pourvu qu’ils soient fournis
pendant toute la durée du traitement.
La réglementation
Divers organismes de réglementation ont publié des
lignes directrices au sujet de la relation entre le
praticien et l’industrie.[15]-[18] Il est important que les
praticiens connaissent à la fois les politiques locales et
nationales.
Les lignes directrices de l’Association médicale
canadienne (AMC) précisent que le médecin est tenu
de divulguer ses liens avec l’industrie et l’importance
de trancher tout CdI en faveur des patients. Ainsi, les
médecins en exercice ne devraient pas accepter de
l’industrie des cadeaux personnels d’une grande
valeur monétaire ou autre.[15] Les lignes directrices de
l’AMC sont approuvées par le Collège royal des
médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC),[16] la
Société canadienne de pédiatrie [18] et de nombreux
établissements de santé locaux. Toutefois, elles ne
vont peut-être pas assez loin, car comme on l’a
démontré, même de petits cadeaux peuvent éveiller un
sentiment d’obligation de la part des praticiens.[2]
Conformément aux lignes directrices de l’AMC, le
CRMCC limite la commandite de la formation médicale
continue (FMC) à des repas modestes ou à des
activités sociales qui sont organisés dans le cadre d’un
congrès ou d’un colloque, et le financement des
conférenciers à « des honoraires raisonnables et [au]
remboursement de leurs frais de déplacement, de
logement et de repas. »[15] Il souligne que les
médecins doivent être vigilants et saisir la différence
entre la formation et la commercialisation.[16] Pour
mieux faire face à ces préoccupations, les organismes
d’accréditation de la plupart des pays industrialisés
recommandent une approche pédagogique.[19] Dans
une analyse de dix études, on a constaté que les
interventions pédagogiques influençaient les attitudes
des résidents, des étudiants en médecine et des
professeurs envers l’industrie.[19] Une autre étude a
confirmé ces constatations, mais a établi que, malgré
les initiatives pédagogiques, plus de 20 % des
médecins trouvaient approprié de participer à un
souper modeste dans un restaurant, sans élément de
formation, tandis que près de 10 % trouvaient
approprié d’accepter des vacances payées par
l’industrie.[20]
L’Association of American Medical Colleges propose
des lignes directrices rigoureuses pour régir les
interactions entre les médecins qui travaillent dans des
établissements universitaires et l’industrie.[17] Il serait
bénéfique de rédiger des lignes directrices
comparables pour réglementer ces interactions en
pratique privée.
Recommandations
Le praticien en pédiatrie a comme rôle d’agir dans
l’intérêt supérieur des patients. Dans ses relations
avec l’industrie, il doit respecter les préceptes
suivants :
• Se rappeler que l’industrie exerce d’abord et avant
tout des activités de vente de produits et services.
• Évaluer pleinement le mérite scientifique de
l’information fournie par l’industrie. Pour ce faire,
exercer une diligence raisonnable lors de l’examen
des risques et des avantages des nouveaux
traitements et se tenir au fait des publications
fondées sur des données probantes et portant sur
les diverses possibilités thérapeutiques.
• Divulguer pleinement aux patients les liens
commerciaux qui se rapportent à l’industrie à
l’égard des habitudes de prescription.
• Ne pas accepter de cadeaux, de mesures
incitatives ou même de petits objets symboliques
(p. ex., stylos, tasses) qui ne profitent pas aux
patients.
• Ne pas accepter ni offrir d’échantillons gratuits,
sauf en cas de besoin social ou financier, par
exemple lorsqu’un enfant ne recevrait pas de
traitement autrement. Dans de telles situations, les
échantillons doivent constituer un traitement
approprié qui pourra être utilisé pendant toute la
durée prévue.
• Divulguer pleinement les liens commerciaux qui se
rapportent à l’industrie aux comités pour qui cette
relation peut constituer un conflit d’intérêts réel,
potentiel ou apparent.
• Les organisateurs de formation médicale continue
peuvent demander des subventions à l’éducation
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sans restriction à l’industrie en prévision d’activités
de formation qui contribuent à améliorer les soins
aux patients. Le soutien peut inclure les dépenses
raisonnables des conférenciers et de modestes
repas pour les participants, si ces repas sont
intégrés au contenu pédagogique du congrès ou
du colloque.
• L’industrie ne doit pas contribuer au choix des
conférenciers ou au contenu des présentations de
formation médicale continue.
• Les
programmes
de
formation
et
les
établissements médicaux doivent fournir un cursus
pédagogique qui fait ressortir les problèmes
d’interaction avec l’industrie et leurs conséquences
potentielles sur les biais relatifs aux traitements, à
l’objectivité scientifique et au conflit d’intérêts.
Conclusion
Dans son rôle, le praticien doit agir dans l’intérêt
supérieur du patient. En plus de faire preuve d’une
diligence raisonnable dans l’examen des risques et
des avantages des traitements disponibles et d’évaluer
les publications fondées sur des données probantes, il
est essentiel de maintenir l’intégrité de la relation entre
le praticien et le patient. Une complète transparence
s’impose, tant à l’égard des mesures incitatives de
l’industrie qu’à l’égard des programmes de formation,
afin de mieux comprendre la relation entre les
praticiens et l’industrie. En dernière analyse, la relation
fiduciaire avec les patients, de même que la relation
de confiance, cruciale entre le patient et son praticien,
sont trop importantes pour être mises en péril.
Remerciements
Le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, le
comité des maladies infectieuses et d’immunisation, le
comité du congrès annuel et le comité du
perfectionnement professionnel de la Société
canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de
pratique.
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Membres : Kevin Coughlin MD (président sortant),
Dawn Davies MD (présidente), Julie Emberley MD,
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conseil)
Auteurs principaux : Susan Albersheim MD, Kevin
Coughlin MD
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