cardiologie

Cardiologie
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Texte : Philippe Lambert - Photo : Roche
cardiologie
NT-proBNP
outil efficace pour mieux cerner
l’insuffisance cardiaque
Dans le cadre de l'insuffisance cardiaque, le dosage des peptides natriurétiques
(BNP ou NT-proBNP) constitue une importante plus-value. Contribuant
efficacement à l'amélioration du diagnostic, à l'établissement du pronostic,
au suivi des patients et à l'orientation thérapeutique, le NT-proBNP s'impose
en cardiologie comme un biomarqueur de choix dont le dosage répond d'ailleurs
aux recommandations européennes (1) et épouse, au niveau belge, l'avis du KCE (2).
Il y a un peu plus d'un an, le Belgian
Working Group on Heart Failure
élaborait une charte relative à la prise en
charge de l'insuffisance cardiaque. Ce
document, qui a recueilli plus de 12.000
signatures, sera transmis aux autorités
nationales et régionales compétentes
dans le domaine de la santé. Il met
en exergue cinq requêtes destinées
à améliorer les soins prodigués aux
patients, dont le remboursement
par l'INAMI du dosage des peptides
natriurétiques (BNP et NT proBNP).
Actuellement à charge du patient, le
coût d'un tel dosage oscille entre 20 et
40 euros. “Dans notre institution, une
partie du coût est prise en charge par
le service de cardiologie et le service de
biologie clinique afin de réduire l'impact
pour le patient”, indique le docteur
Pierre Troisfontaines, responsable du
Centre de l'insuffisance cardiaque
au CHR de la Citadelle, à Liège, et
vice-président du Belgian Working
Group on Heart Failure. Mais il ajoute
aussitôt que ce type de pratique ne
demeurera pas toujours concevable, eu
égard au nombre de patients souffrant
d'insuffisance cardiaque - pour l'heure,
environ 225.000 en Belgique – et aux
prévisions qui font état d'un doublement
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Marqueur diagnostique
de l’insuffisance cardiaque,
le NT-proBNP est également
un marqueur pronostique
de sa gravité et un outil
de stratification.
de ce chiffre à l'horizon d'une quinzaine
d'années du fait du vieillissement de la
population et de la meilleure prise en
charge de la maladie coronarienne.
Hospitalisations inadéquates
Le remboursement par la sécurité
sociale du dosage des peptides
natriurétiques est effectif dans la
plupart des pays européens. Il répond
aux recommandations européennes,
actualisées en 2012(1), qui insistent sur
l'importance de doser ces peptides non
seulement comme aide au diagnostic
d'insuffisance cardiaque, mais
également pour déterminer la sévérité
de la pathologie et le pronostic qui lui
est associé, de même que pour stratifier
le risque encouru par le patient.
En tant que centre d'expertise belge,
le KCE(2) a rendu, lui aussi, un avis
favorable au dosage des peptides
natriurétiques dans plusieurs indications
dont, par exemple, la prise en charge
de dyspnées aiguës. “Le dosage
du BNP ou du NT-proBNP permet
notamment d'éviter des hospitalisations
inadéquates, commente le docteur
Troisfontaines. Ainsi, des patients
arrivant aux urgences pour un problème
de dyspnées sont parfois orientés
vers un service de pneumologie en
raison d'une suspicion de BPCO ou
d'asthme, alors qu'ils souffrent en fait
d'une insuffisance cardiaque. Grâce au
dosage des peptides natriurétiques, cet
écueil pourrait être contourné, ce qui,
comme le souligne le KCE, permettrait à
l'INAMI de réaliser des économies.”
Haute sensibilité
Le NT-proBNP est une molécule très
stable sans activité biologique connue.
Elle résulte du clivage du pro-BNP,
lequel est principalement synthétisé
dans les cardiomyocytes des ventricules
dès le moment où ceux-ci sont soumis
à un stress pariétal, entre autres dans
des situations de surcharge liquidienne.
Aussi le NT-proBNP constitue-t-il un
marqueur de l'étirement des parois du
cœur. “Sa demi-vie plasmatique est
de 60 à 120 minutes, alors que celle
du BNP, partie biologiquement active
résultant du clivage du proBNP,
n'est que de 22 minutes”, précise
Pierre Troisfontaines.
Sur le plan diagnostique, la haute
sensibilité de son dosage fait du NTproBNP un excellent marqueur pour
confirmer ou infirmer la présence d'une
insuffisance cardiaque. En effet, le
dosage de NT-proBNP présente une
excellente valeur prédictive négative
d'exclusion du diagnostic d'insuffisance
cardiaque chez les patients sympto­
matiques. Une concentration de NTproBNP inférieure à 300ng/L exclut le
diagnostic d'insuffisance cardiaque avec
une valeur prédictive négative de 98 %.
Dans l'appréciation des données
chiffrées, il faut cependant tenir compte
de différents facteurs pouvant en
modifier les taux plasmatiques. L'âge
en est un, de sorte qu'ont été définis
plusieurs seuils au-delà desquels la
suspicion d'une insuffisance cardiaque
est fondée si son dosage est > 450pg/
mL (< 50 ans), > 900pg/mL (50-75 ans),
> 1.800pg/mL (> 75 ans).
Parmi les autres facteurs à prendre en
considération, citons l'obésité, qui réduit
les taux plasmatiques des peptides
natriurétiques - il convient de multiplier
par 2 les taux mesurés en cas d'IMC
supérieur à 35 kg/m². À l'inverse, le
diabète, l'hyperthyroïdie, la cirrhose ou
l'insuffisance rénale les augmentent.
Ainsi, dans ce dernier cas, le seuil de
2.000 pg/ml de NT-proBNP doit être
dépassé pour qu'il y ait suspicion
d'insuffisance cardiaque. Notons par
ailleurs que les taux plasmatiques de
BNP et de NT-proBNP sont plus élevés
chez la femme que chez l'homme.
“Les dosages des peptides
natriurétiques doivent être interprétés
à la lumière de l'histoire médicale du
patient, de l'examen clinique et des
autres paramètres biologiques”, dit
le docteur Troisfontaines.
Une plus-value incontestable
Marqueur diagnostique de l'insuffisance
cardiaque, le NT-proBNP est également
un marqueur pronostique de sa gravité
et, partant, un outil de stratification
des patients : plus le taux du peptide
est élevé, plus le problème est sévère.
De même, le NT-proBNP offre une
plus-value dans le suivi thérapeutique.
Par exemple, des études ont montré
que les patients qui gardent des taux
élevés de peptides natriurétiques à la fin
d'une hospitalisation pour insuffisance
cardiaque sont à haut risque de
décès ou de réhospitalisation(3)(4). “Il
faut les suivre de façon rapprochée
en ambulatoire dans le but de leur
éviter de nouvelles hospitalisations,
lesquelles sont en outre très coûteuses
pour la sécurité sociale”, déclare Pierre
Troisfontaines.
Un autre cas est celui des patients
avec une insuffisance cardiaque sévère
qui, bien que sous traitement optimal,
conserveraient des taux élevés de
peptides natriurétiques(4). “Dans cette
hypothèse où la situation ne s'améliore
pas, il conviendrait éventuellement
d'envisager une greffe ou une
assistance cardiaques”, fait remarquer le
cardiologue du CHR de la Citadelle.
La plus-value apportée en cardiologie
par le dosage des peptides
natriurétiques n'échappe à personne.
D'autant qu'il peut également se révéler
utile face à des problèmes aigus comme
l'embolie pulmonaire ou l'infarctus
du myocarde, où une valeur élevée
soulignerait d'un trait gras la sévérité de
l'état du patient(5)(6).
Dans tous les cas, compte tenu
des différences physiologiques
et analytiques entre le BNP et le
NT-proBNP, il est important de
toujours prescrire, pour le suivi
d'un patient donné, le même dosage
de peptide natriurétique. (1) ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure
2012 - European Heart Journal (2012) 33,
1787–1847.
(2) L'emploi des peptides natriurétiques
dans l'approche diagnostique des patients
présentant une suspicion de décompensation
cardiaque - KCE Reports 24B - Centre Fédéral
d’expertise des Soins de Santé 2005.
(3) Gianluigi Savarese et al : Changes of
Natriuretic Peptides Predict Hospital
Admissions in Patients With Chronic Heart
Failure: A Meta-Analysis, JACC: Heart Failure,
Volume 2, Issue 2, April 2014, Pages 148-158.
(4 ) Mark Oremus et al : BNP and NTproBNP as prognostic markers in persons
with chronic stable heart failure. Heart Fail
Rev (2014) 19:471–505.
(5) James SK et al. : N-terminal pro-brain
natriuretic peptide and other risk markers
for the separate prediction of mortality and
subsequent myocardial infarction in patients
with unstable coronary artery disease : a
Global Utilization of Strategies To Open
occluded arteries (GUSTO)-IV substudy.
Circulation 2003 ; 108 : 275-81.
(6) Kucher N. et al. Low pro-brain natriuretic
peptide levels predict benign clinical outcome
in acute pulmonary embolism. Circulation
2003; 107:1576- 78.
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