L`insuffisance cardiaque en médecine générale
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Cellule de recherche BELFRAIL STUDY Prof. J.M. Degryse Dr. Bert Vaes Résumé Définition(s) Epidémiologie Comment établir un diagnostic L’étude BELFRAIL Status Questiones 2 1. Définition Æ L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome charactérisé par: 1. Des plaintes: dyspnée (au repos/ à l’effort), la fatigue, gonflement des chevilles 2. Des signes cliniques: tachycardie, tachypnée, PVC ↑, œdèmes périphériques , hépatomégalie, crépitants 3. Des lésions cardiaques objectivées (anomalies structurelles ou fonctionelles au repos) cardiomégalie, B3, souffles, échocardiographie anormale, peptides natriurétiques ↑ (Dickstein et al. ESC guidelines acute and chronic heart failure, 2008) 3 1. Définition • IC aigue ou chronique ? Æ Proposition ESC: - Premier épisode (new-onset heart failure) - Insuffisance Cardiaque transitoire (transiënt heart failure) - Insuffisance Cardiaque chronique (chronic heart failure) • IC systolique versus diastolique Æ Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFPEF) = IC diastolique? Æ MAIS: La dysfonction systolique est très souvent accompagnée d’une dysfonction diastolique S’agit-il vraiment de deux entités distinctes ? (Brutsaert et al. Curr Opin Cardiol, 2006;21:240-248) 4 1. Définition ESC guidelines chronic heart failure, 2005 5 2. Epidémiologie • Prévalence - Dysfonction cardiaque asymptomatique ~ 4% - Insuffisance cardiaque 2-3% Æ la prévalence augmente avec l’âge: 70-80 ans Æ prévalence IC 10-20%! - “HFPEF” dans 50% des cas • Incidence - 3/1000/ans • Mortalité - S/ au repos → 65% après 1 ans - moins de S/ → 20% après 1 ans → 50% après 5 ans 6 3. Diagnostic • • • • Nielsen et al: 35% des patients souffrant d’une dysfonction cardiaque étaient asymptomatiques, chez 30% des patients souffrant de dyspnée d’effort une dysfonction fut découverte. Cowie et al: 30% des patients référés par leur MG avec une suspiscion d’IC s’avèrent avoir un dysfonction cardiaque Mosterd et al: 60% des patients présentant une dysfonction cardiaque (EF≤25%) étaient asymptomatiques Bongers et al: aucun patient âgé de plus que 80 ans fut référé pour des examens complémentaires. 7 3. Diagnostic: La valeur de l’anamnèse et de l’examen clinique Clinical factors that independently predict left ventricular dysfunction, and their sensitivity, specificity, and positive likelihood ratio Odds ratio (95% CI) Sensitivity (%) Specificity (%) Positive likelihood ratio 2.3 (0.9 to 6.4) 15 (9/60) 97 (730/751) 5.4 Jugular venous pressure >5 cm 2.4 (0.8 to 6.8) 11 (7/61) 97 (721/745) 3.6 Basal crepitations 2.4 (1.3 to 4.3) 44 (6/61) 82 (727/751) 2.4 Bilateral peripheral oedema 1.9 (0.9 to 4.1) 18 (11/61) 91 (684/751) 2.0 Myocardial infarction 3.8 (1.9 to 7.4) 39 (24/61) 91 (686/756) 4.3 Angina 2.6 (1.4 to 5.0) 48 (29/61) 84 (637/756) 3.3 Variable History Breathlessness when walking Examination Past history Morgan S, et al. Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ 1999;318:368‐72 3. Diagnostic Le diagnostic clinique reste difficile… « The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure » Sir Thomas Lewis 1933 9 3. Un algorithme diagnostique Clinical examination, ECG, Chest Xray, Echocardiography Natriuretic peptides BNP <100pg/mL NT-proBNP <400pg/mL BNP 100-400pg/mL NT-proBNP 4002000pg/mL BNP >400pg/mL NT-proBNP >2000pg/mL Chronic HF unlikely Uncertain diagnosis Chronic HF likely Dickstein et al. ESC guidelines acute and chronic heart failure, 2008. 10 3. Un algorithme diagnostique « Quand un patient se présente avec un ou plusieurs symptômes suggestifs, référez-le pour une échocardiographie si ce patient : A souffert d’un infarctus Présente des râles de bases Est masculin et présente un œdème des membres inférieurs. Dans le cas contraire effectuez un dosage de la BNP et référer le patient si vous trouvez des valeurs élevées. » J Mant et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health technology assessment 2009; Vol. 13: No. 32 11 12 3. Diagnostic: Les peptides natriurétiques Les différences entre la BNP la NT-proBNP BNP NT-proBNP Demie-vie 20’ 120’ Clearance NPR-C/ endopeptid ase/rénale rénale +++ + +++ 4-24h >72h +++ (>130%) ++ (>90%) Augmentation avec l’âge Stabilité Variabilité (changements significatifs) Wu et al. Eur J Heart Fail 2004;6:355‐8 3. Diagnostic: Conclusion Æ L’ anamnèse: - difficile chez des patients présentant des multiples pathologies Æ L’examen clinique: - difficile chez des patients âgés ou obèses Æ ECG: - “critère d’exclusion” (VPN > 90%) Æ RX thorax: - un mauvais critère d’exclusion - le patient doit se déplacer. Æ L’échocardiographie: - amène des arguments d’inclusion et d’exclusion - pas toujours disponible en première ligne - le patient doit être référé - manque de consensus concernant les valeurs “cutt-of” 14 15 3. Diagnostic: Conclusion Les peptides natriurétiques Disposer d’un argument d’exclusion fiable Æimportant en médecine de première ligne. Beaucoup de facteurs peuvent influencer le taux plasmatique: l’âge, le BMI, la fonction rénale, des medicament (IEC,diuretiques, β- bloquants,…) L’interpretation clinique d’une valeur augmentée ? D’autres causes que la dysfonction cardiaque peuvent intervenir Quelle peptide ? BNP versus NT-proBNP. Des valeurs “Cut-off “? Des seuils différents en fonction de l’âge, du sexe , de la foncton rénale ? Utilisable dans le suivi d’une insuffisance cardiaque traitée ? Comme indicateur du pronostic ? Le prix? 30-35€ Æ pas de remboursement prévu par l’INAMI 16 B Vaes et al. The accuracy of plasma natriuretic peptide levels for diagnosis of cardiac dysfunction and chronic heart failure in community-dwelling elderly. Age and Ageing 2009;1-8 doi 10.1093/ageing/afp 157. B Vaes et al. Clinical relevance of a raised plasma NT-proBNP level in a population-based cohort of nonagenarians. JAGS 57:823-829, 2009. 4. BELFRAIL: objectifs de l’étude ICC Æ l’incidence et la prévalence croissante Æ le vieillissement de la population Æ meilleure expectance de vie après un incident cardiaque Etablir un diagnostic précis est un processus difficile Les patients 80+ sont parfois difficile à convaincre de la pertinence des examens complémentaires Finalités Æ DEVELOPPER UNE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE POUR LE MG 17 4. BELFRAIL: Méthode Design Æ Etude diagnostique Æ Etude de cohorte prospective Æ 2 régions Æ Région de Dinant UOAD Æ Druivenstreek, La Flandre Population Æ patients 80+ Inclusion Æ 567 octogénaires Exclusion Æ état palliatif, démence sévère, pathologie aiguë Standard de référence Æ échocardiographie Æ jugement par des panels de cliniciens 18 4. BELFRAIL: Méthode T0: Flagging ou enrôlement T1: Study visit 1 Æ MG Study visit 2 Æ CRA Study visit 3 Æ échographiste Prise de sang Æ par MG ou échographiste T12: Suivi après 1 an antécédents anamnèse examen clinique ECG spirométrie tests de performance questionnaires échocardiographie - mortalité - institutionnalisation - écho, sang, ECG, spirométrie,… - indicateurs de fragilité 19 Méthode – La validation des dossiers Natriuretic peptides Background variables Signs & Symptoms ECG Echocardiography Systolic –Diastolic Dysfunction? Expert Panel 1 Without echo, with natriuretic peptides Diagnosis 2 Expert Panel 2 With echocardiography, without natriuretic peptides Diagnosis 3 20 Conclusion Développer un algorithme pour faciliter le diagnostic de l’ICC chez la personne âgée (80+) par le MG Identifier la valeur diagnostique des signes cliniques, de l’ECG et des testes sanguins pour le diagnostic de l’ICC chez la personne âgée Renforcer la position du MG dans la prise en charge de l’ICC Améliorer la compréhension de la relation dynamique entre la dysfonction cardiaque et l’ICC Améliorer la compréhension de la relation entre la dysfonction systolique et diastolique Faciliter une prise en charge précosse des patients souffrants de l’ICC 21 Epilogue “No limits, only edges” (Pollock) 22
