Arrêt thérapeutique et dons d`organe
publicité
Arrêt thérapeutique et dons d’organe Pierre Damas Soins Intensifs Généraux CHU Sart Tilman Liège Devenir des patients de soins intensifs • 50% restent moins de 3 jours • 50% restent au moins 3 jours • Parmi ces derniers, 70 à 80% sortent vivant des soins intensifs, 60% à 70% de l’hôpital • De quoi meurt-on? De défaillance circulatoire: 35% De défaillance neurologique: 35% Soins Intensifs • Prendre en charge n’importe quelle défaillance – Circulation: Drogues, pacing, contrepulsion, ECMO, cœur artificiel – Respiration: VNI, intubation et ventilation artificielle, NO, oscillateur, ECMO – Rein : Dialyse, hémofiltration – Digestion: Alimentation parentérale – Transplantations • Traiter la pathologie causale Pronostic des patients • Pathologie cause de l’admission Réversibilité? Curabilité? • Maladies sous-jacentes • Age Acharnement thérapeutique Poursuite de traitements lorsque la situation échappe à ceux-ci, lorsqu’ils n’ont plus de prise sur le devenir du patient arrivé en fin de vie. L’absence de cure possible doit conduire à se donner des limites. Les traitements ne doivent pas devenir déraisonnables ni disproportionnés. Décès aux soins intensifs • Plus de 90% des décès sont prévisibles • La plupart surviennent dans les quelques heures qui suivent une décision de désescalade thérapeutique • Une limitation de traitement n’est pas irréversible • Une désescalade est toujours irréversible Limitation des traitements • Elle dépend d’une réflexion au cas par cas, fonction des pathologies, des antécédents, des comorbidités, de la volonté des patients • Les traitements ne sont pas proportionnés à la gravité clinique mais au pronostic posé. Désescalade thérapeutique • Ici, il s’agit de réduire voire d’arrêter des traitements qui peuvent être des supports vitaux. • Le devenir des patients est donc défini: C’est une fin de vie dont l’accompagnement va être assuré aux soins intensifs. Limitation et désescalade • La décision est collégiale, elle se prend après concertation entre – – – – Les médecins intensivistes Les spécialistes référents Le médecin traitant Un médecin spécialiste de la fonction défaillante • La décision est expliquée à l’équipe, à la famille et si possible au patient Deux règles intangibles • Il n’y a pas de critères objectifs absolus • Comment être sûr? • Règle de la collégialité • Règle de la transparence La concertation Si elle suit les normes de la discussion rationnelle et relationnelle En évitant la force, le mensonge, la manipulation, la séduction Peut faire surgir une nouvelle rationalité L'équité de la procédure garantit la validité morale du résultat Evaluation état neurologique • Examen clinique en dehors de sédation, d’hypothermie, d’insuffisance endocrine, d’intoxication: – Réactions motrices – Réflexes du tronc cérébral • Electroencéphalographie • Potentiels évoqués précoces et tardifs • Marqueur de souffrance cérébrale: NSE Cas particuliers des causes neurologiques • La désescalade thérapeutique se fait en présence de la famille, pouvant impliquer l’extubation du patient • Une sédation de fin de vie est poursuivie • Souvent autres organes restent compétents Dons d’organes • Souvent certains organes sont encore tout à fait compétents lors de désescalade • Souhait des patients et des familles • Liste d’attente • Décès de receveurs potentiels en attente Procédure • Distinction claire entre décision d’arrêt des traitements et demande de don • Cela exige deux moments de rencontre distincts • Consultation du registre national et information sur le désir du patient • Principe Kantien: ne pas considérer une personne comme un simple moyen Procédure • Signature de trois médecins pour la décision de désescalade • Mort attendue en salle d’opération après temps de présence de la famille aux soins intensifs • Sédation de fin de vie Fin de vie chez les donneurs à cœur arrêté • Etude rétrospective des patients de classe III • en 3 ans 64 patients candidats • 27 (42%) sont donneurs • 37 (58%) non donneurs, 20 refus et 17 récusés Fin de vie Classe III Non donneurs Age Délai entre admission et désescalade Délai entre décision et décès Donneurs 59 Age 2.4 j Délai entre admission et désescalade 11.5h Délai entre décision et décès 64 3.8 j 22.2h Fin de vie au bloc op • Médecin non impliqué dans la décision • Informations claires obligatoires • Explications possibles pour les membres du personnel • Heures ouvrables • Analgo sédation à la discrétion du médecin • Arrêt de l’assistance respiratoire Les donneurs à cœur arrêté • Répondent au besoin d’organe et à un principe de solidarité • Répondent à la demande des patients et des familles • Exigent une procédure stricte validée par les comités d’éthique • Demandent une collaboration et une transparence totale entre les équipes de soins intensifs, de chirurgie et de salle d’opération • Le problème éthique réside surtout dans la décision de l’arrêt des soins Un vivant est un mourant qui s’ignore Un mourant est un vivant qu’on ignore
