Les rapports duodéno pancréatiques l`intestin grêle - Fichier

UE : Appareil Digestif – Anatomie
Date : le 26/09
Promo : DCEM 1
Plage horaire : 10h - 12h
Enseignant : Pr V. CASOLI
Ronéistes
DELCROS manon [email protected]
DELFOUR Chloé [email protected]
Les rapports duodéno pancréatiques
l'intestin grêle
le côlon
I. Les rapports duodéno pancréatiques
II. L'intestin grêle
III. Le côlon
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Partie 1 : Rapports duodéno pancréatiques
Le bloc duodéno pancréatique est indissociable que ce soit au niveau de l'embryologie, de la
vascularisation, de son traitement médical et chirurgical.
Il est moulé en profondeur de la cavité péritonéale sur la colonne vertébrale. Il présent une concavité
postérieure. On retrouve en avant l'estomac. Sa partie verticale est au niveau du corps et de la queue du
pancréas et la partie horizontale est au niveau de l'isthme et de la tête du pancréas. Il se prolonge avec le
pylore et le duodénum.
En arrière du bloc DP on retrouve les reins :
-le rein droit sera en rapport avec le duodénum dans sa partie descendante au niveau du D1 et du D2 (donc
des rapports rétro péritonéaux à distance)
- le rein gauche va être en rapport avec la fin du corps et la queue du pancréas .
Pour mieux analyser ces rapports on réalise successivement plusieurs coupes sagittales du pancréas en
partant de la droite vers la gauche. Nous commençons donc par une coupe passant par la tête du pancréas.
Schéma non présent ds le poly
En arrière se trouve le rein droit qu'on peut imaginer se prolongeant par son canal excréteur l'uretère. Il est
enfermé dans une loge para rénale graisseuse. Elle protège le rein et ses voies excrétrices. En avant de ce
rein se trouve le péritoine pariétal, en effet il ne faut pas oublier que le rein se situe dans une loge rétro
péritonéale. En avant du péritoine on retrouve la tête du pancréas enchâssée entre le deuxième et le
troisième duodénum. Et en avant de ce bloc DP on peut voir le côlon. Le méso viscéral du bloc DP est dans
la cavité péritonéale enchâssé dans ses différents feuillets qui se sont plicaturés en avant de lui même. Ce
méso s'attache en arrière grâce à toute sorte de ligaments ( appelés fascia de Treitz) sur le péritoine
pariétal. Il faut dissocier cet accolement de l'accolement du mésocôlon droit appelé fascia de Toldt.
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Figure 9 pg 168 : coupe sagittale passant par la veine porte et une veine mésentérique supérieure
On remarque que la veine mésentérique supérieure s'élargit progressivement puisqu'elle reçoit le tronc
splénomésaraïque au niveau de l'isthme pancréatique et ainsi se forme la véritable veine porte. En avant de
cette veine porte descend le conduit cholédoque en arrière du duodénum puis en arrière du pancréas au
niveau de la tête pour progressivement pénétrer dans le pancréas. En avant du bloc DN on retrouve le
côlon toujours sectionné dans sa partie droite
Figure 9 pg 111 : coupe sagittale gauche passant par la tête du pancréas
En arrière il y a le gril costal avec les muscles intercostaux puis le diaphragme. On remarque le lobe gauche
du foie, l'estomac et le corps du pancréas. Et avant de ce pancréas le côlon transverse vascularisé par
l'artère mésentérique inférieure. Le feuillet du péritoine est représenté, ainsi que la réflexion du péritoine
pariétal sur le ligament falciforme du foie. Le feuillet péritonéal viscéral antérieur de l'estomac va se fixer
avec les trois autres feuillets.
Le pancréas est complétement enchâssé dans le péritoine pariétal postérieur. Il est fixé en arrière par le
fascia de toldt en continuité avec le mésocôlon gauche.
Figure 15 pg 172 : coupe sagittale passant par la loge splénique gauche
On retrouve presque les mêmes éléments que précédemment. Sauf qu'on se situe au niveau de la queue
du pancréas qui est plus ou moins en contact avec la rate. On discerne bien le rein gauche ainsi que la
surrénale gauche. La queue du pancréas est en rapport avec le hile splénique à travers le ligament
phrénico-splénique dans lequel chemine l'artère splénique.
Il est intéressant après ces différentes coupes sagittales de la droite vers la gauche d'analyser une coupe
horizontale
En rétro péritonéal légèrement à gauche est représentée l'aorte abdominale et le trépied du tronc cœliaque
avec cette artère splénique en arrière du pancréas.
Figure 6 pg 167 : coupe horizontale en L2
Partie 2 : Intestin grêle
On se remémore l'organisation embryonnaire.
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Figure 1 pg 202 : Disposition primitive
On voit l'axe vasculaire postérieur, l'aorte abdominale qui donne ses trois principaux vaisseaux : le tronc
cœliaque, l'artère mésentérique supérieure qui distribue initialement le sang artériel pour l'intestin
terminal , et l'artère mésentérique. Ce tube digestif à partir du duodénum subit une triple rotation anti
horaire de 90 degrés à chaque fois qui va permettre de réintégrer l'intestin dans la cavité abdominale.
L'intestin grêle est un véritable empilement d'anses horizontales dans sa partie proximale puis verticales
dans sa partie distale. On compte à peu près 16 anses. Elles naissent du 4éme duodénum et se terminent
au niveau de la fosse iliaque droite où iléum va s'aboucher au côlon ascendant. Cet intestin est porteur à
l'intérieur de nombreuses villosités, valvules et microvillosités qui permettent l'absorption.
Figure 2 pg 202
Il faut décrire une anse afférente qui va vers une anse efférente s'apparentant à une entré et une sortie. Le
bord libre est convexe. Le bord adhérent est concave, c'est lui qui reçoit les nerfs et les vaisseaux
mésentériques. Les deux faces latérales sont convexes.
En déroulant l'intestin grêle depuis sa partie terminale iléo collique, on trouve à 60 cm le reliquat
embryonnaire du canal vitellin qu'on appelle le diverticule de Meckel. Ce diverticule ressemble un peu à
l'appendice vermiforme et peut être le siège d'inflammation, d'infection.
Cet intestin grêle est caractérisé par sa mobilité. Il peut se coincer dans les zones de faiblesses de la paroi,
formant ainsi des hernies. Plus l'orifice est petit, plus l'intestin a des chances de s'étrangler c'est à dire de
réaliser une nécrose de son tissu à cause d'une ischémie. Cette nécrose peut entrainer une péritonite avec
nécessité d'intervention chirurgicale pour libérer voire réséquer la hernie.
Figure 4 pg 204
La caractéristique de la muqueuse du jéjunum est d'être contournée afin d'augmenter sa surface
d'absorption.
Les anses digestives sont vascularisées et innervées par un méso que l'on appelle le mésentère. Ces
vaisseaux vont s'anastomoser les uns avec les autres dans la sous muqueuse. Ici la musculeuse est plus
dans une action de péristaltisme que dans une action mécanique pour broyer les aliments.
Partie 3 : le côlon
Le colon est organisé en sept parties morphologiques:
-le cæcum où est appendu un appendice vertical
c'est un conduit borgne où des débris alimentaires vont pouvoir stagner et développer une infection ou une
inflammation, c'est ce qu'on appelle la crise d'appendicite.
Le cæcum prend naissance juste sous l'abouchement de l'intestin grêle.
-le colon ascendant est marqué par des sillons et des bosselures. Ces deux éléments disparaissent
progressivement jusqu'au rectum. Le diamètre du colon est large et il diminue progressivement de la droite
vers la gauche c'est à dire vers le rectum. Le cæcum a un diamètre plus large que le colon ascendant.
-l'angle colique droit est le premier changement de direction au niveau du pôle inférieur du foie après cette
phase ascendante.
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-colon transverse va de la droite vers la gauche en traversant la ligne médiane en présentant une double
concavité vers le haut et vers l'arrière, en effet il s'applique sur les organes postérieurs. Il se dirige vers le
haut en direction de la base de la rate au niveau de l'angle colique gauche.
-l'angle colique gauche dit angle splénique. C'est le deuxième changement de direction en réalisant le
cadre colique pour la réabsorption de l'eau.
-le colon descendant fait suite à cet angle. Il se divise en plusieurs parties dont le colon descendant
lombaire qui va jusqu'à la crête iliaque gauche. Il est fixe et devient mobile oblique vers la droite au niveau
de la portion iliaque qui s'étend de la crête iliaque jusqu'au détroit supérieur.
-colon sigmoïde est appelé comme cela par sa forme en sigma, c'est la dernière partie du colon au niveau
de S3. Direction vers la droite.
Donc le colon nait au niveau de la fosse iliaque droite et se termine au niveau de S3.
Le rectum continue le colon en réalisant la charnière rectosigmoidienne.
Le sigmoïde passe en arrière du pubis et descend en avant du sacrum au niveau de S3.
Le colon se caractérise aussi par des bandelettes musculaires qui jouent un rôle dans le maintien dans sa
position.
il y a trois bandelettes musculaires (antérieure, et 2 postérieures médiale et latérale) depuis l'appendice
tout le long du colon jusqu'au colon descendant. On ne trouve que deux bandelettes au niveau du sigmoïde
qui disparaissent progressivement jusqu'au rectum.
Sur ces bandelettes se développent des diverticules graisseux appelés appendices épiploiques muqueux qui
peuvent donner des infections locales.
il est difficile de différencier le colon de l'intestin grêle lors d'une chirurgie. Pour y parvenir il faut palper les
bandelettes sur le colon auxquelles sont attachés les diverticules épiploiques.
LE CAECUM
il existe des variations de position de l'appendice vermiforme:
– bord médial qui est une position classique au niveau de la fosse iliaque droite au niveau du point de
Mac Burney
– très bas vers l'ovaire droit qui est également une position classique (problème de diagnostic chez la
femme avec les problèmes ovariens).
– position sous-caecale, pré-caecale, post-caecale
ces différentes positions sont seulement des variations anatomiques non pathologiques.
Une anomalie serait la position du cæcum en dehors de la fosse iliaque droite,selon le défaut de rotation.
Par exemple au niveau de la fosse iliaque gauche. On aura donc une crise d'appendicite à gauche.
LE COLON SIGMOIDE
c'est la partie terminale du colon. Il est contourné en forme de sigma ou de oméga de la gauche vers la
droite pour se terminer en regard de S3 sur la ligne médiane.
Il peut être long ou court selon les personnes.
La morphologie interne du colon:
c'est un tube large. Il n'y a plus de villosités ni de valvules au niveau de la muqueuse comparé à l'intestin
grêle. On trouve des diverticules coliques au niveau du colon descendant et du sigmoïde.
Des éléments du bol alimentaire peuvent se stocker dans ces diverticules et provoquer une infection et une
inflammation et entrainer une diverticulite colique.
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Dans la sous muqueuse se font des échanges vasculonerveux. Puis on trouve la musculeuse et la séreuse
péritonéale qui enchâsse le sigmoïde, le colon gauche et droit.
On trouve des franges épiploiques au niveau du colon. Ce sont des excroissances graisseuses contenu dans
le péritoine viscéral. C'est une caractéristique du colon. Parfois ces franges sont pénétrés par la muqueuse
et réalise un diverticule colique.
Au niveau de l'abouchement de l'iléum dans le colon on trouve :
-une valvule compétente iléocolique avec un replis supérieur et inférieur: valvule de BAUHIN au niveau de
D2
-une valvule incompétente c'est à dire qu'elle ne se ferme pas entre le cæcum et l'appendice : valvule de
GERLACH
Toutes les incisures sont marquées à l'intérieur par des replis longitudinaux à l'intérieur du colon au niveau
de la muqueuse. Ils aident à la fonction du colon.
Le cæcum est globalement libre non attaché à la paroi mais parfois accolé par le prolongement du fascia de
Told droit ou par une fossette rétro-caecale délimitée par deux ligaments entre le cæcum et la paroi. Si une
anse s'y met la nécrose de l'anse est possible.
MESOS ET RACINE
Le méso de l'intestin grêle est appelé le mésentère. Il décrit une racine de 15 cm de long. Elle prend
naissance au niveau de l'angle duodénojéjunal en haut et en bas sa terminaison au niveau de l'angle
iléocoliqe dans la fosse iliaque droite. Cette racine appelée aussi attache pariétale maintient l'intestin grêle
dans sa position. Ce méso contient les vaisseaux et les nerfs. Il est composé de deux feuillets antérieur et
postérieur. Depuis cette racine il y a une distribution de ces deux feuillets en direction de l'intestin grêle.
Ce méso présente un bord adhérent où vont rentrer les vaisseaux et un bord libre et convexe. Ce méso
ressemble à un éventail.
3 portions de la racine du méso qui a toujours la même disposition
- partie oblique vers le bas et la droite
– partie verticale vers le bas où rentrent vaisseaux et nerfs
– partie oblique vers la droite et le bas qui rejoint l'angle iléocolique
Ce méso se continue vers le colon ascendant , l'angle colique droit et le colon transverse.
cette racine est fixée au niveau du péritoine pariétale postérieur.
Dans ce méso se trouve l'artère mésentérique supérieure (AMS) à droite de laquelle on trouve la veine
drainante.
L'AMS donne des vaisseaux gauches pour l'intestin grêle et à droite des vaisseaux pour le colon droit et le
bloc duodénopancréatique dans sa partie inférieure.
Les vaisseaux pour l'intestin grêle:
tous ces vaisseaux naissent sur la partie antérieure gauche de l'AMS qui pénètre dans la racine du
mésentère après avoir sur croisée le crochet du pancréas puis le 3ème duodénum puis il rentre dans la
racine du mésentère. Il y a différentes branches qui partent de l'AMS surtout à gauche.
Huit branches obliques vers la gauche et le bas qui se divisent chacune en branche supérieure et inférieure
en s'éloignant de la racine. Chaque branche de division s'anastomose avec la branche voisine ce qui réalise
une arcade de 1er ordre convexe d'où naissent des vaisseaux qui se divisent en branches supérieure et
inférieure et ce qui décrit encore une arcade de 2ème ordre.
Et ainsi de suite jusqu'à la dernière arcade parallèle au tube digestif appelée arcade parallèle ( arcade
terminale).
Le méso est transparent donc on peut le trans-illuminer et sentir ces artères battre. Cela forment des
lunettes vasculaires.
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De cette arcade parallèle naît un vaisseau: le vaisseau droit qui se distribue au tube digestif à la face
antérieure et postérieure du tube digestif.
Il y a un drainage lymphatique depuis l'organe vers l'axe du mésentère autour de cette vascularisation
artérielle. Les vaisseaux lymphatiques sont très développés autour de l'intestin grêle se collectant dans les
collecteurs principaux sur l'axe mésentérique puis aortique.
Le sang veineux retourne vers le foie grâce à la veine porte par la veine mésentérique supérieure à droite
de l'AMS et s'en écarte progressivement pour réaliser en arrière du pancréas le tronc porte.
Vaisseaux destinés au jéjunum et pancréas: vaisseaux pancréatiques inférieurs pour le corps du pancréas.
AMS progressivement oblique vers la droite et en bas. La dernière branche se trouve en regard du
diverticule de Merckel à 60 cm du cæcum.
Elle donne des branches droites à destinée du colon.
La représentation clinique, chirurgicale du colon est différente de la représentation anatomique.
La première décrit deux colons :
– colon droit vascularisé par AMS
– colon gauche vascularisé par AMI
les branches de l'AMS vascularisent le cæcum, l'appendice, le colon ascendant et les deux tiers du colon
transverse.
D'où la continuité entre le mésocolon et le méso de l'intestin grêle. L'AMS rentre verticalement dans le
mésentère et donne l'artère colique droite qui nait à droite de l'AMS, elle longe le bord inferieur du
duodénum et distribue 3 principales branches:
- une pour l'angle colique droit
– une qui bifurque le long du colon transverse
– une branche descendante pour le colon ascendant par des vaisseaux droits arcade issus de l'artère
colique droite. Cela décrit une arcade paracolique qui donne des vaisseaux droits longs et
volumineux au niveau des sillons et des vaisseaux courts et frêles au niveau des bordures. Ils
circonscrivent la paroi en donnant des vaisseaux antérieur et postérieur.
La dernière branche collatérale est l'artère iléocolique oblique en bas vers la droite pour la vascularisation
de l'appendice et du cæcum. 5 branches avec une artère appendiculaire,une artère cæcale antérieure et
postérieure, une artère colique ascendante et une branche iléale qui s'anastomose avec la dernière artère
iléale.
Cette région est classiquement moins bien vascularisée par cette organisation d'anastomose.
La racine du méso transverse oblique vers le haut et la gauche, il coupe transversalement l'organisme. Il
maintient dans sa position le colon transverse.
Le méso du colon sigmoïde présente deux racines:
– primitive verticale reste dans le plan sagittale où on trouve la branche terminale de l'AMI pour la
vascularisation du rectum
– secondaire liée à la rotation de l'axe mésentérique oblique vers le bas et la gauche où on trouve l'
AMI branches collatérales à destinée du colon gauche vascularisant le tiers restant du colon
transverse, colon descendant et sigmoïde et l'angle colique gauche.
Il n'y a aucune correspondance entre l'AMS et l' AMI de part l'organisation en mésos. La première née au
niveau de L1 et la deuxième au niveau de L2 L3.
AMI vascularise le colon gauche et l'AMS vascularise le colon droit, le bloc duodéno pancréatique et
l'intestin grêle. Les différents feuillets se continuent.
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AMI une fois son passage au niveau rétropéritonéale, puis derrière pancréas et en arrière de D3 se distribue
en différentes branches :
– colique gauche vers l'angle colique gauche une pour le colon transverse pour réaliser une arcade
anastomotique dans le mésocolon transverse.
L'anastomose de l'artère colique droite et gauche réalise l'Arcade de Riolan. L'artère colique gauche donne
une branche longue la branche ascendante et une descendante de l'artère colique gauche réalisant une
arcade para colique comme à droite.
AMI donne une artère sigmoidienne qui se divise en 3 branches supérieure, moyenne et inférieure.
La dernière artère sigmoidienne s'anastomose avec la branche terminale de l'artère rectale qui se divise en
branche antérieure et postérieure pour le rectum.
Donc pour la gauche on a deux artères: la colique gauche et la sigmoidienne. L'ensemble forme une arcade
para colique qui distribue des vaisseaux.
Les artères coliques moyennes droite et gauche sont inconstantes.
Le retour veineux se fait par:
la veine mésentérique inférieure qui s'abouche à la veine splénique, l'ensemble formant le tronc
splénomésaraique. La veine mésentérique supérieure s'abouche à ce tronc pour former le tronc porte.
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