Les rapports duodéno pancréatiques l`intestin grêle - Fichier

UE : Appareil Digestif – Anatomie
Date : le 26/09 Plage horaire : 10h - 12h
Promo : DCEM 1 Enseignant : Pr V. CASOLI
Ronéistes
DELCROS manon [email protected]
DELFOUR Chloé [email protected]
Les rapports duodéno pancréatiques
l'intestin grêle
le côlon
I. Les rapports duodéno pancréatiques
II. L'intestin grêle
III. Le côlon
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Partie 1 : Rapports duodéno pancréatiques
Le bloc duodéno pancréatique est indissociable que ce soit au niveau de l'embryologie, de la
vascularisation, de son traitement médical et chirurgical.
Il est moulé en profondeur de la cavité péritonéale sur la colonne vertébrale. Il présent une concavité
postérieure. On retrouve en avant l'estomac. Sa partie verticale est au niveau du corps et de la queue du
pancréas et la partie horizontale est au niveau de l'isthme et de la tête du pancréas. Il se prolonge avec le
pylore et le duodénum.
En arrière du bloc DP on retrouve les reins :
-le rein droit sera en rapport avec le duodénum dans sa partie descendante au niveau du D1 et du D2 (donc
des rapports rétro péritonéaux à distance)
- le rein gauche va être en rapport avec la fin du corps et la queue du pancréas .
Pour mieux analyser ces rapports on réalise successivement plusieurs coupes sagittales du pancréas en
partant de la droite vers la gauche. Nous commençons donc par une coupe passant par la tête du pancréas.
Schéma non présent ds le poly
En arrière se trouve le rein droit qu'on peut imaginer se prolongeant par son canal excréteur l'uretère. Il est
enfermé dans une loge para rénale graisseuse. Elle protège le rein et ses voies excrétrices. En avant de ce
rein se trouve le péritoine pariétal, en effet il ne faut pas oublier que le rein se situe dans une loge rétro
péritonéale. En avant du péritoine on retrouve la tête du pancréas enchâssée entre le deuxième et le
troisième duodénum. Et en avant de ce bloc DP on peut voir le côlon. Le méso viscéral du bloc DP est dans
la cavité péritonéale enchâssé dans ses différents feuillets qui se sont plicaturés en avant de lui même. Ce
méso s'attache en arrière grâce à toute sorte de ligaments ( appelés fascia de Treitz) sur le péritoine
pariétal. Il faut dissocier cet accolement de l'accolement du mésocôlon droit appelé fascia de Toldt.
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Figure 9 pg 168 : coupe sagittale passant par la veine porte et une veine mésentérique supérieure
On remarque que la veine mésentérique supérieure s'élargit progressivement puisqu'elle reçoit le tronc
splénomésaraïque au niveau de l'isthme pancréatique et ainsi se forme la véritable veine porte. En avant de
cette veine porte descend le conduit cholédoque en arrière du duodénum puis en arrière du pancréas au
niveau de la tête pour progressivement pénétrer dans le pancréas. En avant du bloc DN on retrouve le
côlon toujours sectionné dans sa partie droite
Figure 9 pg 111 : coupe sagittale gauche passant par la tête du pancréas
En arrière il y a le gril costal avec les muscles intercostaux puis le diaphragme. On remarque le lobe gauche
du foie, l'estomac et le corps du pancréas. Et avant de ce pancréas le côlon transverse vascularisé par
l'artère mésentérique inférieure. Le feuillet du péritoine est représenté, ainsi que la réflexion du péritoine
pariétal sur le ligament falciforme du foie. Le feuillet péritonéal viscéral antérieur de l'estomac va se fixer
avec les trois autres feuillets.
Le pancréas est complétement enchâssé dans le péritoine pariétal postérieur. Il est fixé en arrière par le
fascia de toldt en continuité avec le mésocôlon gauche.
Figure 15 pg 172 : coupe sagittale passant par la loge splénique gauche
On retrouve presque les mêmes éléments que précédemment. Sauf qu'on se situe au niveau de la queue
du pancréas qui est plus ou moins en contact avec la rate. On discerne bien le rein gauche ainsi que la
surrénale gauche. La queue du pancréas est en rapport avec le hile splénique à travers le ligament
phrénico-splénique dans lequel chemine l'artère splénique.
Il est intéressant après ces différentes coupes sagittales de la droite vers la gauche d'analyser une coupe
horizontale
En rétro péritonéal légèrement à gauche est représentée l'aorte abdominale et le trépied du tronc cœliaque
avec cette artère splénique en arrière du pancréas.
Figure 6 pg 167 : coupe horizontale en L2
Partie 2 : Intestin grêle
On se remémore l'organisation embryonnaire.
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Figure 1 pg 202 : Disposition primitive
On voit l'axe vasculaire postérieur, l'aorte abdominale qui donne ses trois principaux vaisseaux : le tronc
cœliaque, l'artère mésentérique supérieure qui distribue initialement le sang artériel pour l'intestin
terminal , et l'artère mésentérique. Ce tube digestif à partir du duodénum subit une triple rotation anti
horaire de 90 degrés à chaque fois qui va permettre de réintégrer l'intestin dans la cavité abdominale.
L'intestin grêle est un véritable empilement d'anses horizontales dans sa partie proximale puis verticales
dans sa partie distale. On compte à peu près 16 anses. Elles naissent du 4éme duodénum et se terminent
au niveau de la fosse iliaque droite où iléum va s'aboucher au côlon ascendant. Cet intestin est porteur à
l'intérieur de nombreuses villosités, valvules et microvillosités qui permettent l'absorption.
Figure 2 pg 202
Il faut décrire une anse afférente qui va vers une anse efférente s'apparentant à une entré et une sortie. Le
bord libre est convexe. Le bord adhérent est concave, c'est lui qui reçoit les nerfs et les vaisseaux
mésentériques. Les deux faces latérales sont convexes.
En déroulant l'intestin grêle depuis sa partie terminale iléo collique, on trouve à 60 cm le reliquat
embryonnaire du canal vitellin qu'on appelle le diverticule de Meckel. Ce diverticule ressemble un peu à
l'appendice vermiforme et peut être le siège d'inflammation, d'infection.
Cet intestin grêle est caractérisé par sa mobilité. Il peut se coincer dans les zones de faiblesses de la paroi,
formant ainsi des hernies. Plus l'orifice est petit, plus l'intestin a des chances de s'étrangler c'est à dire de
réaliser une nécrose de son tissu à cause d'une ischémie. Cette nécrose peut entrainer une péritonite avec
nécessité d'intervention chirurgicale pour libérer voire réséquer la hernie.
Figure 4 pg 204
La caractéristique de la muqueuse du jéjunum est d'être contournée afin d'augmenter sa surface
d'absorption.
Les anses digestives sont vascularisées et innervées par un méso que l'on appelle le mésentère. Ces
vaisseaux vont s'anastomoser les uns avec les autres dans la sous muqueuse. Ici la musculeuse est plus
dans une action de péristaltisme que dans une action mécanique pour broyer les aliments.
Partie 3 : le côlon
Le colon est organisé en sept parties morphologiques:
-le cæcum où est appendu un appendice vertical
c'est un conduit borgne où des débris alimentaires vont pouvoir stagner et développer une infection ou une
inflammation, c'est ce qu'on appelle la crise d'appendicite.
Le cæcum prend naissance juste sous l'abouchement de l'intestin grêle.
-le colon ascendant est marqué par des sillons et des bosselures. Ces deux éléments disparaissent
progressivement jusqu'au rectum. Le diamètre du colon est large et il diminue progressivement de la droite
vers la gauche c'est à dire vers le rectum. Le cæcum a un diamètre plus large que le colon ascendant.
-l'angle colique droit est le premier changement de direction au niveau du pôle inférieur du foie après cette
phase ascendante.
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-colon transverse va de la droite vers la gauche en traversant la ligne médiane en présentant une double
concavité vers le haut et vers l'arrière, en effet il s'applique sur les organes postérieurs. Il se dirige vers le
haut en direction de la base de la rate au niveau de l'angle colique gauche.
-l'angle colique gauche dit angle splénique. C'est le deuxième changement de direction en réalisant le
cadre colique pour la réabsorption de l'eau.
-le colon descendant fait suite à cet angle. Il se divise en plusieurs parties dont le colon descendant
lombaire qui va jusqu'à la crête iliaque gauche. Il est fixe et devient mobile oblique vers la droite au niveau
de la portion iliaque qui s'étend de la crête iliaque jusqu'au détroit supérieur.
-colon sigmoïde est appelé comme cela par sa forme en sigma, c'est la dernière partie du colon au niveau
de S3. Direction vers la droite.
Donc le colon nait au niveau de la fosse iliaque droite et se termine au niveau de S3.
Le rectum continue le colon en réalisant la charnière rectosigmoidienne.
Le sigmoïde passe en arrière du pubis et descend en avant du sacrum au niveau de S3.
Le colon se caractérise aussi par des bandelettes musculaires qui jouent un rôle dans le maintien dans sa
position.
il y a trois bandelettes musculaires (antérieure, et 2 postérieures médiale et latérale) depuis l'appendice
tout le long du colon jusqu'au colon descendant. On ne trouve que deux bandelettes au niveau du sigmoïde
qui disparaissent progressivement jusqu'au rectum.
Sur ces bandelettes se développent des diverticules graisseux appelés appendices épiploiques muqueux qui
peuvent donner des infections locales.
il est difficile de différencier le colon de l'intestin grêle lors d'une chirurgie. Pour y parvenir il faut palper les
bandelettes sur le colon auxquelles sont attachés les diverticules épiploiques.
LE CAECUM
il existe des variations de position de l'appendice vermiforme:
–bord médial qui est une position classique au niveau de la fosse iliaque droite au niveau du point de
Mac Burney
–très bas vers l'ovaire droit qui est également une position classique (problème de diagnostic chez la
femme avec les problèmes ovariens).
–position sous-caecale, pré-caecale, post-caecale
ces différentes positions sont seulement des variations anatomiques non pathologiques.
Une anomalie serait la position du cæcum en dehors de la fosse iliaque droite,selon le défaut de rotation.
Par exemple au niveau de la fosse iliaque gauche. On aura donc une crise d'appendicite à gauche.
LE COLON SIGMOIDE
c'est la partie terminale du colon. Il est contourné en forme de sigma ou de oméga de la gauche vers la
droite pour se terminer en regard de S3 sur la ligne médiane.
Il peut être long ou court selon les personnes.
La morphologie interne du colon:
c'est un tube large. Il n'y a plus de villosités ni de valvules au niveau de la muqueuse comparé à l'intestin
grêle. On trouve des diverticules coliques au niveau du colon descendant et du sigmoïde.
Des éléments du bol alimentaire peuvent se stocker dans ces diverticules et provoquer une infection et une
inflammation et entrainer une diverticulite colique.
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