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Nom : .................................................................................................................................................................................... Prénom(s) : ......................................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : ....................................................................................................................................................................................... Code postal :..............................................................................................................................................
Tél résidence : .................................................................................................................................................. Tél. bureau ou mobile : .......................................................................................................
Courriel : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de Naissance : ........................................................................................................................... Sexe : ..........................................................................................................................................................................
Etat civil : ...................................................................................................................................................................... Age : ...............................................................................................................................................................................
Profession : ............................................................................................................................................................. Emploi actuel : ........................................................................................................................................
N° de sécurité sociale :.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
> Statut demandé
MPA 1: Immunité et inammation chronique ...................................................................................................................................................................................................................................
MPA 2: Equilibre neuro-hormonal .............................................................................................................................................................................................................................................................................
MPA 3: Equilibre digestif ..(240 € le module)...........................................................................................................................................................................................................................
MPA 4: Biotransformation et toxicité .................................................................................................................................................................................................................................................................
MPA 5: Syndromes métaboliques ............................................................................................................................................................................................................................................................................
MPA 6: Energie et mitocondropathie.................................................................................................................................................................................................................................................................
> Etudes complétées au niveau
Secondaire V (complété et réussi) ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Bac : ...................................................................................................................................................................................... Spécialisation : ........................................................................................................................................
Universitaire :...................................................................................................................................................... Spécialisation : ........................................................................................................................................
> Références (Comment le candidat a connu notre école ?)
Journaux : ................................................................................................................................................................. Thérapeute : ..................................................................................................................................................
Renseignements téléphoniques : ......................................................................... Internet : .................................................................................................................................................................
Autres, spéciez :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
> Buts de la formation
Formation professionnelle pour l’obtention de Certicats en Thérapie Fonctionnelle (CTF) :
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Cours complémentaires à titre de thérapeute actif ; précisez votre domaine d’activités :
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Quelques cours à titre de formation personnelle : ..............................................................................................................................................................................................................
Formulaire d’Inscription MPA -GI
Ce bulletin d’inscription est à retourner à l’adresse suivante :
AVCN, 22 rue le Jolivet 21 000 DIJON
8-9 Novembre 2014