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Fractures du coude chez l’enfant
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
9
PREMIERE PARTIE
HISTORIQUE
12
ANATOMO-PATHOLOGIE
13
I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
1- Les surfaces articulaires
a- L’extrémité inférieure de l’humérus
b- L’extrémité supérieure du cubitus
c- L’extrémité supérieure du radius
d- Développement osseux du coude chez l’enfant
2- Les ligaments
13
13
14
16
17
18
21
a- Le ligament antérieur
b- Le ligament postérieur
c- Le ligament latéral interne
d- Le ligament latéral externe
e- Le ligament carré
f- Le ligament annulaire
-1-
21
21
21
22
23
23
Fractures du coude chez l’enfant
3- La capsule articulaire
23
4- Les rapports de l’articulation du coude
24
5- La vascularisaton et l’innervation du coude
30
a- Vascularisation
b- Innervation
30
31
6- Biomécanique de l’articulation du coude
a- La stabilité
b- La mobilité
31
31
31
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1- Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
a- Les fractures extra articulaires
a1- Fractures supra condyliennes
a2- Fractures de l’épitrochlée
a3- Factures de l’épicondyle latéral
b- Les fractures intra articulaires
b1- Fractures du condyle latéral
b2- Fractures du condyle interne
b3- Fractures sus et inter condyliennes
b4- Fracture du capitellum
b5- Fracture decollement épiphysaire
-2-
33
33
33
33
40
43
44
44
46
48
49
51
Fractures du coude chez l’enfant
2- Les fractures de l’olécrâne
54
3- Les fractures de l’extrémité sup. du radius
57
4- Les associations lésionnelles du coude
59
DIAGNOSTIC
60
A- Interrogatoire
60
B- Examen physique
60
1- Inspection
60
2- Palpation
61
3- Lésions associées
62
a- Cutanées
b- Vasculaires
c- Nerveuses
C- Examen radiologique
62
62
63
63
TRAITEMENT
69
I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus
A- Moyens thérapeutiques
-3-
69
69
Fractures du coude chez l’enfant
1- Méthodes orthopédiques
a- L’immobilisation plâtrée
b- La réduction
c- La stabilisation
2- Moyens chirurgicaux
a- Embrochage percutané
a1- La méthode de Judet
a2- L’embrochage descendant
a3- Brochage percutanée en croix
b- La réduction chirurgicale
b1- La voie postérieure
b2- La voie interne
b3- La voie externe
b4- La double voie
b5- La voie antérieure
B- Les indications
69
69
69
72
74
74
75
78
78
79
79
81
82
82
82
83
1- Les fractures supra condyliennes
2- Les fractures de l’épitrochlée
3- Les fractures de l’épicondyle
4- Les fractures des condyles externe et interne
5- Les fractures sus et intercondyliennes
6- Les fractures du capitellum
7- Les fractures décollements épiphysaires
-4-
83
84
84
84
85
86
86
Fractures du coude chez l’enfant
II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus
87
III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius
88
A- Les méthodes thérapeutiques
1- La réduction
2- La réduction par poinçons
3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de
Métaizeau
4- La réduction sanglante
5- La contention
B- Les indications
88
88
89
89
89
90
90
EVOLUTION
91
I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus
91
A- Suites simples
91
B- Complications
91
1- Immédiates
2- Secondaires
3- Tardives ou séquelles
91
93
94
II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus
99
III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius
99
-5-
Fractures du coude chez l’enfant
DEUXIEME PARTIE
PRESENTATION DE LA SERIE
101
METHODE
101
ANALYSE DU MATERIEL
102
I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au
niveau du service
1- Répartition selon le type
2- Répartition selon le sexe
3- Répartition selon l’âge
4- Répartition selon le côté
5- Répartition selon les circonstances de survenue
102
103
105
106
106
107
II- Analyse des données et des résultats selon chaque type
de fracture
108
A- Les fractures supracondyliennes
1- Fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon le côté
-6-
108
108
108
109
109
Fractures du coude chez l’enfant
5- Répartition selon le mécanisme
6- Répartition selon le stade
7- Les lésions associées
8- Répartition selon le traitement
9- Les résultats
a- Critères
b- Analyse des résultats
b1- Résultats selon l’âge
b2- Résultats selon le stade
b3- Résultats selon la qualité de réduction
b4- Résultats selon le type de traitement
b5- Résultats selon les complications
b6- Conclusion
i) Analyse globale
ii) Les principaux facteurs pronostiques
B- Les fractures de l’épitrochlée
1- Fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon le degré
5- Les lésions associées
6- Répartition selon le traitement
7- Les résultats
-7-
110
110
111
111
114
114
115
116
118
120
121
123
124
124
125
126
126
127
127
128
128
128
130
Fractures du coude chez l’enfant
C- Fractures du condyle externe
1- Fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le côté
4- Répartition selon le sexe
5- Répartition selon le stade
6- Les lésions associées
7- Répartition selon le traitement
8- Les résultats
132
132
132
132
133
134
134
135
136
D- Fractures du condyle interne
138
E- Fractures de l’épicondyle
138
F- Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
138
G- Fractures de l’olécrâne
139
H- Fractures de l’extrémité supérieure du radius
140
CONCLUSION
141
RESUME
146
BIBLIOGRAPHIE
151
-8-
Fractures du coude chez l’enfant
INTRODUCTION
-9-
Fractures du coude chez l’enfant
Les fractures du coude chez l’enfant constituent un sujet d’actualité
du point de vue diagostique, thérapeutique et pronostique. En effet, le coude
constitue chez l’enfant, une articulation fortement exposée aux traumatismes
lors d'activités sportives, chute d'hauteur ainsi que les accidents de la
circulation, ce qui aboutit à des lésions souvent inquiétantes tant pour les
parents que pour les médecins.
Le rôle essentiel de ces derniers se base sur l’interprétation avec
certitude d’images radiologiques où l’os n’est encore que des petits noyaux
osseux, plus ou moins visibles, au sein d’un massif cartilagineux non
visible, et sur la proposition d’un traitement adapté et immédiat.
Notre travail, porte sur 154 cas de fracture du coude chez l’enfant
colligé du service de la chirurgie infantile à l’Hôpital Mohammed V de
Tanger entre janvier 2004 et juillet 2007.
Dans notre étude, nous allons confronter nos résultats avec ceux de la
littérature pour rechercher les particularités de cette lésion sur le plan
étiologique, diagnostique et thérapeutique.
- 10 -
Fractures du coude chez l’enfant
PREMIERE PARTIE
- 11 -
Fractures du coude chez l’enfant
Historique
La première étude de fracture du coude chez l’enfant mentionnée dans
la littérature remonte au début de 19ème siècle. En effet, Mouchet dans sa
thèse de 1898, Broca en 1899 ; il prône une immobilisation du coude en
flexion à 120°, et Kocher en 1904 qui différencie les fractures en flexion et
en extension. Mais la fréquence des complications vasculo-nerveuses de
type Volkmann après plâtre fait émerger deux courants thérapeutiques :
√ Le premier est purement orthopédique par Leveuf et Godard en 1935
(traction par broche trans-olécrânienne) et Dunlop en 1939 (simple traction
collée).
√ Le deuxième est chirurgical par l’Ecole Lyonnaise en 1933.
En 1947, Judet présente sa méthode associant une réduction externe à
un embrochage percutané ave une immobilisation par plâtre thoracobrachial.
En 1954, Blount a décrit sa méthode de contention en flexion du coude,
poignet fixé au cou.
En 1962, le travail de Lagrange et Rigault(28) dans le rapport de la
38ème réunion annelle de la SOFCOT a permis une meilleure
compréhension et une amélioration du pronostic confirmées par le
symposium de la SOFCOT en 1986 (17).
- 12 -
Fractures du coude chez l’enfant
. ANATOMO-PATHOLOGIE
I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE (6,48) :
L’articulation du coude unit l’extrémité inférieure de l’humérus
aux
extrémités supérieures des deux os de l’avant-bras : le radis et le cubitus. Elle
se compose de trois régions : huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-cubitale.
Ces trois articulations possèdent une seule cavité articulaire, une seule
synoviale et un seul appareil ligamentaire.
1- Les surfaces articulaires (ostéologie) (figure 1) :
Coude en extenstion
Vues antérieure et postérieure
Vue antérieure
Humérus
Vue postérieure
Humérus
Condyle médial
Condyle latéral
Bord médial
Bord latéral
Fossette olécrânienne
Fossette coronoïde
olécrâne
Epicondyle
médial
Fossette radiale
Epicondyl latéral
Epicondyle
latéral
Trochlée
Capitellum
Apophyse
coronoïde
Tête radiale
Col radial
Tête radiale
Col radial
Passage du
nerf ulnaire
Tubérosité radiale
Surface articulaire
Tubérosité radiale
Cubitus
Tubérosité cubitale
Figure 1 : Vues antérieure et postérieure du coude montrant
les différentes surfaces articulaires
- 13 -
Radius
Fractures du coude chez l’enfant
a- L’extrémité inférieure de l’humérus :
C’est la palette humérale. Elle est aplatie d’avant en arrière et recourbée
vers l’avant. Elle comporte deux parties :
a 1- Partie inférieure ou articulaire : avec 2 portions :
une interne pour le cubitus, la trochlée, à la forme d’une poulie, limitée
par deux joues de part et d’autre d’une gorge :
La joue interne est la plus longue et la plus saillante,
La joue externe est plus large en arrière qu’en avant,
La gorge est oblique en bas et en dehors à sa partie antérieure, en
bas et en dedans à sa partie postérieure, lui donnant un aspect
hélicoïdale avec une obliquité plus prononcée en arrière , ce qui est à
l’origine du cubitus valgus (déviation en dehors de l’avant bras)
physiologique lors de l’extension et de l’alignement bras/avant-bras de la
flexion.
Une externe pour le radius, le condyle externe, sous forme d’un tiers de
sphère. Orienté en avant, il s’articule avec la cupule radiale dans la
flexion.
Ces deux portions sont unies par un segment de cône osseux, la zone
coronoïde, qui répond à la partie biseautée de la cupule radiale.
- 14 -
Fractures du coude chez l’enfant
a 2- Partie supérieure ou para-articulaire : avec trois
fossettes et deux apophyses :
Les fossettes surmontent les deux portions de partie articulaire :
Fossette coronoïde, au dessus de a trochlée en avant,
Fossette olécrânienne, au dessus de la trochlée en arrière, et
Fossette radiale, au dessus du condyle externe en avant.
Les apophyses sont des saillies osseuses très importantes comme
repères, et sièges d’insertions musculaires :
L’épitrochlée ou épicondyle médial : est située en dedans de la
trochlée. Très saillante, elle est facilement palpable. Elle constitue
le point d’insertion des muscles épitrochléens, destinés à la face
antérieure de l’avant-bras. Derrière elle passe le nerf cubital.
L’épicondyle ou épicondyle latéral : situé au dessus et en arrière
du condyle, il est peu saillant et irrégulier sur le prolongement du
bord externe de l’os. Sur lui s’insèrent les muscles épicondyliens
destinés à la face postérieure de l’avant-bras.
- 15 -
Fractures du coude chez l’enfant
b- L’extrémité supérieure du cubitus :
Elle présente deux saillies osseuses : olécrâne et apophyse coronoïde,
avec une grande cavité sigmoïde :
b 1- L’olécrâne : il est vertical
-
Sa face antérieure s’articule avec la trochlée.
-
Sa face postérieure est superficielle, donc palpable.
-
Sa face supérieure forme le bec de l’olécrâne qui surplombe
la grande cavité sigmoïde.
-
Sa face interne donne insertion au chef olécrânien du muscle
cubital antérieur et à la partie haute du fléchisseur profond
des doigts.
-
Sa face externe est le point d’insertion de l’anconé.
b 2- L’apophyse coronoïde : elle est horizontale et antérieure
- Sa face supérieure est articulaire.
-
Sa face inférieure porte la tubérosité d’insertion du brachial
antérieur.
-
Sa face interne porte le tubercule coronoïdien.
- 16 -
Fractures du coude chez l’enfant
-
Sa face externe donne insertion aux chefs coronoïdiens du
rond pronateur et des fléchisseurs communs superficiels et
profonds des doigts.
-
Son sommet recourbé forme le bec coronoïdien.
b 3- La grande cavité sigmoïde : Elle s’articule avec la
trochlée humérale.
b 4- La
petite
cavité
sigmoïde : dans
laquelle
vient
s’emboîter le pourtour articulaire de a tête radiale.
c- L’extrémité supérieure du radius : comporte deux portions :
c 1- La tête radiale :
Sa face supérieure excavée s’articule avec le condyle huméral lors de la flexion.
Le pourtour de la tête répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus.
c 2- Le col radial : il soutient la tête.
- 17 -
Fractures du coude chez l’enfant
d- Développement osseux du coude chez l’enfant (4,16)
(Figures 2 et 3) :
Il est très important à connaître pour une bonne interprétation des
radiographies chez l’enfant et l’adolescent.
A la naissance, il n’existe que la diaphyse et une épiphyse entièrement
cartilagineuse. Les points d’ossification vont apparaître séparément.
Le premier à apparaître est le point condylien en moyenne au 8 ème mois
(entre 2 et 24 mois). Vers 5 ans (3 – 9 ans) apparaît le point épitrochléen.
Ensuite apparaîtront : le point de la tête radiale vers 5 ans et demi (4 – 7 ans),
le point trochléen vers 8 ans et demi ( 7 – 10 ans), le noyau olécrânien à 9 ans
( 8 – 11 ans), et enfin, le noyau épicondylien à 11 ans ( 10 – 14 ans ).
L’union complète des noyaux de l’épiphyse distale de l’humérus se fait
entre la 14ème et la 18ème année, plus précocement chez les filles que chez
les garçons, avec un retard pour le noyau épitrochléen jusqu’à l ’âge de 20 à
22 ans.
Le noyau de la tête radiale se soude à la diaphyse un an avant l’union
des noyaux de l’extrémité inférieure de l’humérus.
Entre 16 et 20 ans le noyau olécrânien commence son union avec la diaphyse
sur la face antérieure alors que persiste un profond sillon sur la face postérieure.
- 18 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure n°2 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit montrant les Points
d'ossification.
Cr : crânial -- D : droite
1.point d'ossification diaphysaire radial
2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps
3. cartilage de conjugaison du radius
4. point d'ossification de la tête radiale
5. ligament annulaire de la tête radiale
6. repli falciforme de la capsule
7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum)
8. point d'ossification épicondylien latéral
9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus
10. point d'ossification diaphysaire huméral
11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen)
12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus
13. capsule articulaire
14. ligament carré de DENUCE
15. point d'ossification diaphysaire ulnaire
- 19 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 3 : Coude de l’enfant de la naissance à l’adolescence selon Birkner
- 20 -
Fractures du coude chez l’enfant
2- Les ligaments (figures 4 et 5) :
Ils sont plus importants en dehors et en dedans, cas habituel des
articulations de flexion et d’extension, et ils jouent un rôle de renforcement
pour la capsule articulaire .On en distingue :
a- Le ligament antérieur :
En forme d’éventail, il est étendu des fossettes antérieures et faces
antérieures des épicondyles latéral et médial au bord externe de l‘apophyse
coronoïde, en avant de la petite cavité sigmoïde où quelques fibres se perdent
sur le ligament annulaire.
Un faisceau oblique interne est souvent isolable et plus apparent. Il
est tendu de la face antérieure de l’épitrochlée à la coque fibreuse de la tête
radiale.
b- Le ligament postérieur :
IL est mince, souvent mal individualisé, et comprend trois sortes de fibres :
Profondes : elles sont verticales, huméro-olécrâniennes.
Moyennes : transversales, elles forment un pont fibreux à la fossette
olécrânienne.
Superficielles : obliques, huméro-olécrâniennes en dedans et en dehors.
c- Le ligament latéral interne ou collatéral médial :
En éventail, fibreux, il comporte :
- 21 -
Fractures du coude chez l’enfant
Un faisceau antérieur, s’étalant du bord antérieur de l’épitrochlée au
bord antéro-interne de l’apophyse coronoïde et se continuant avec le
faisceau oblique interne du ligament antérieur.
Un faisceau moyen , plus large et plus résistant, il est tendu entre le
bord inférieure de l’épitrochlée et le tubercule coronoïdien. Il limite
l’abduction de l’avant-bras et peut-être déchiré en cas de mouvement
trop intense ( ligament de l’entorse du coude ).
Un faisceau postérieur ou de Bardinet, large et solide, il s’étend de la
partie postérieure de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrâne. Il a un
rôle de contention dans les fractures postérieures de l’olécrâne.
Le ligament de Cooper, complément du ligament latéral interne, va du
bord interne de l’olécrâne à la face interne de l’apophyse coronoïde. Il
passe en pont au dessus de l’extrémité interne du sillon transversal
sigmoïdien et forme ainsi un orifice par où sort un peloton adipeux
dans la flexion du coude.
d- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral :
Il forme également un éventail à trois faisceaux :
Le faisceau antérieur, de la partie antéro-inférieure de l’épicondyle au
rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde cravatant ainsi la tête
radiale.
Le faisceau moyen, du bord inférieur de l’épicondyle au rebord
postérieur de la petite cavité sigmoïde, passant derrière la tête radiale,
- 22 -
Fractures du coude chez l’enfant
et réalisant avec le faisceau antérieur une sorte de boutonnière qui
renforce le ligament annulaire.
Le faisceau postérieur, quadrilatère, il est tendu de la face postérieure
de l’épicondyle au bord externe de l’olécrâne.
e- Le ligament carré
f- Le ligament annulaire
C’est une bande fibreuse qui s’étend d’une extrémité à l’autre de
la petite cavité sigmoïde en s’enroulant sur la tête radiale. Il est recouvert
de cartilage sur sa face médiale, se poursuit en haut avec la capsule
articulaire. En bas, le ligament se rétrécit, s’étendant au dessous de la
tête, sur le col du radius et se poursuit avec la capsule articulaire qui
s’attache au pourtour du col radial.
3- La capsule articulaire (figure 6) :
C’est manchon fibreux commun aux trois articulations du coude. Sur le
versant huméral elle s’insère :
- En avant, le long du bord supérieur des fossettes coronoïde
et radiale.
- En dehors, elle suit le condyle latéral.
- 23 -
Fractures du coude chez l’enfant
- En dedans, elle parcourt le fond de la dépression qui
sépare la trochlée de l’épitrochlée.
- En arrière, la ligne d’insertion est très irrégulière le long du
capitellum, de la trochlée et de l’épitrochlée.
Au niveau de l’avant-bras, l’insertion se fait prés des deux cavités
sigmoïdes et sur le col du radius.
4- Les rapports de l’articulation du coude (figure 7 ) :
a- En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du
coude, recouvert par d’épaisses masses musculaires :
- Au milieu, le muscle brachial antérieur et le biceps.
- En dedans, les muscles épitrochléens.
- En dehors, les muscles épicondyliens.
Ces trois groupes déterminent ente eux deux gouttières :
- Gouttière bicipitale interne, où descend l’artère humérale,
longée en dedans par le nerf médian.
- Gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en
ses deux branches terminales.
- 24 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure n°4 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale
Cr : crânial / D : droite
1. artère radiale
2. ligament carré de DENUCE
3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale
4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux
5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral
6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux
7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux
8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux
9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux
10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux
11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux
12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux
13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux
14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux
15. faisceau moyen du ligament collatéral médial
16. faisceau ventral du ligament collatéral médial
17. ligament falsiforme de COOPER
18. artère ulnaire
19. artère interosseuse.
- 25 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure n°5 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale
Cr : crânial -- D : droite
1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux
2. ligament falciforme de COOPER
3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET
4. bandelette épitrochléo-olécrânienne
5. nerf ulnaire
6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux
7. rameau articulaire
8. fibres de renforcement capsulaire
9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps
10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral
11. ligament annulaire de la tête radiale
12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse
synoviale
13. rameaux articulaires récurrents, dorsaux et radiaux
- 26 -
Fractures du coude chez l’enfant
Vue antérieure
Vue postérieure
Capsule articulaire
Paquets adipeux
La synoviale
Cartilage articulaire
Figure 6 : vues antérieure et postérieure du coude
montrant la capsule articulaire
- 27 -
Fractures du coude chez l’enfant
b- En arrière : l’articulation du coude est relativement
superficielle, elle répond au milieu de l’olécrâne, sur lequel se fixe le
tendon du triceps.
De chaque côté de l’olécrâne se creusent deux gouttières :
- En dedans, la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où descend le nerf
cubital.
- En dehors, l’anconé recouvre le faisceau postérieur du ligament latéral
externe, et plus bas, le court supinateur engaine le col du radius. Entre les
deux faisceaux de ce muscle, s’engage la branche postérieure du nerf
radial, plus proche de l’interligne huméro-radiale en supination qu’en
pronation selon Jacob.
c- En surface : l’articulation du coude n’est accessible
qu’en arrière, où a saillie de l’olécrâne est facilement palpable, surtout
en flexion. En dedans, l’épitrochlée délimite la gouttière épitrochléoolécrânienne, où passe en profondeur le nerf cubital. En dehors, sous
l’épicondyle, on peut sentir à travers l’anconé la rotation de la tête radial
lors de la prono-supination, et le rebord postérieur de la cupule radiale
lorsque le coude est en flexion.
- 28 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure n° 7 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit
V : ventral -- D : droite
Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne
D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe
M. P. : voie d'abord médiane postérieure
1. bourse synoviale rétro-tricipitale
2. muscle anconé
3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux
4. muscles épicondyliens dorsaux
5. épicondyle latéral
6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial)
7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux
8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial)
9. nerf radial
10. muscle brachio-radial
11. tendon du muscle biceps brachial
12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps
13 nerf médian et vaisseaux brachiaux
14. tendon du muscle brachial
15. muscles épitrochléens
16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux
17. épicondyle médial (épitrochlée)
18. nerf ulnaire
19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux
20. bandelette épitrochléo-olécrânienne
21. olécrâne
22. tendon du muscle triceps brachial
- 29 -
Fractures du coude chez l’enfant
5- La vascularisation et l’innervation du coude (figures 4,5 et 7) :
a- La vascularisation :
Cette vascularisation naît à partir de l’artère humérale et de ses deux
artères de divisions : l’artère radiale et l’artère ulnaire. Trois arcades médiale,
latérale et postérieure se forment à partir de l’axe vasculaire du pli du coude.
- L’arcade médiale naît à partir des artères ulnaires collatérales supérieure
et inférieure et de la récurrente ulnaire postérieure. Ces branches et leur
collatérales forment un cercle vasculaire péri-épicondylien médial.
- L’arcade latérale se forme à partir de l’artère récurrente radiale et de
l’interosseuse récurrente née da l’artère radiale. Ces branches participent
au cercle artériel péri-épicondylien latéral.
- L’arcade postérieure se constitue à partir des branches postérieures.
Les
différentes branches collatérales de ces trois cercles
vasculaires
participent à la vascularisation intra-osseuse.
Le capitellum et la portion latérale de la trochlée sont vascularisés par des
branches naissant de la partie postérieure du cercle péri-épicondylien latéral
et des artères récurrentes radiale et interosseuse récurrente. Elles sont
destinées à la portion latérale du noyau condylien externe. La partie médiale
de la trochlée est vascularisée par des branches postérieure et médiale venant
du cercle péri-épicondylien médial.
- 30 -
Fractures du coude chez l’enfant
b- Innervation :
La face antérieure est innervée par des rameaux nerveux du nerf
médian, du nerf radial et du nerf musculo-cutané.
La face postérieure est innervée par des branches du nerf cubital et
accessoirement du nerf radial.
6- Biomécanique de l’articulation du coude :
Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes
mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique de
l’un des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction
globale du coude.
a- La stabilité :
Elle est essentiellement apportée par l’appareil capsulo-ligamentaire et
sur l’appareil musculaire. L’articulation huméro-radiale assure également une
stabilité sur le plan frontal lors des mouvements du coude.
b- La mobilité :
Les mouvements de flexion-extension
se
font
au
niveau
de
l’articulation huméro-ulnaire et ceux de la prono-supination au niveau de
l’articulation
radio-cubitale supérieure couplée à l’articulation radio-cubitale
inférieure.
- 31 -
Fractures du coude chez l’enfant
▪ La flexion :
C’est le mouvement qui porte l’avant-bras en avant à partir d’une
position de référence conventionnelle, bras le long du corps, avant-bras en
extension complète, petit doigt accolé à la couture du pantalon. Elle a une
amplitude qui varie entre 140° et 160°. Elle est limitée par la butée de la
coronoïde dans le fond de la fossette coronoïdienne et la tension des faisceaux
postérieurs des ligaments latéraux.
▪ L’extension :
L’extension complète est cotée à 0. Dans cette position le segment
antébrachial est dirigé en dehors par rapport au segment brachial : c’est le
cubitus valgus physiologique variable 3° à 29° et classiquement plus
marqué chez la femme.
Le cubitus valgus physiologique existant en extension disparaît en
flexion pour devenir parfois cubitus varus.
▪ Les mouvements de la latéralité
Ils sont de très faible amplitude 2° à 5° en raison du verrouillage
ligamentaire, de la forme des surfaces articulaires et de l’obstacle que
représente le cubitus.
▪ La pro-supination :
On désigne par pro-supination ou prono-supination le mouvement de la
rotation de l’avant-bras autour d’un axe longitudinale.
- 32 -
Fractures du coude chez l’enfant
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
On distingue plusieurs variétés anatomopathologiques des fractures du
coude :
- Fractures de la palette humérale, qui comporte :
◊ Les fractures extra-articulaires, et
◊ Les fractures intra-articulaires
- Fractures de l’olécrâne, et
- Fractures de la tête radiale.
1- Les fractures de la palette humérale (figure 8) :
a- Les fractures extra-articulaires
a 1- Fractures supra-condyliennes (7,17,53,54) :
Elles représentent plus de 50% des fractures du coude et s’observent
habituellement à l’âge de 8 ans.
◊ Mécanisme : on distingue
Fracture en extension ( 95 %), résultant d’ne chute sur la main, coude
en hyper extension ; la palette se déplace en arrière.
Fracture en flexion ( 5 %) qui résulte d’un choc direct sur coude
fléchi ; le déplacement de la palette est antérieur.
- 33 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 8 : Les principales fractures de la palette humérale
- 34 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Trait de fracture
Dans la plupart des cas (85 %), il traverse transversalement la portion
fragile de la palette à sa partie moyenne au dessus du cartilage de conjugaison.
Sur une vue de face, il est concave en haut. De profil, il est oblique
en bas et en avant.
◊ Déplacement (figure 9) :
Les déplacements élémentaires dans les fractures supra condyliennes
conditionnent l’attitude thérapeutique. On distigue 4 types qui peuvent être
isolés ou associés :
La bascule : c’est un déplacement dans le plan sagittal autour d’un axe
transversal. Elle est postérieure dans 97,5% des cas.
Le décalage ou rotation : se fait autour de l’axe diaphysaire huméral
avec, le plus souvent un déplacement en arrière de la colonne interne
de la palette.
L’angulation latérale : se produit dans le plan frontal autour d’un axe
antéro-postérieur. On distingue :
√ Le varus : dévie l’axe vertical de l’épiphyse en dedans par
rapport à l’axe diaphysaire.
√ Le valgus : il le dévie en dehors.
La translation : déplacement en masse de l’épiphyse sans déviations
de ses axes. Elle peut-être interne ou externe, antérieure ou postérieure.
- 35 -
Fractures du coude chez l’enfant
1. Bascule postérieure
6. Valgus
2. Bascule antérieure
7. Translation externe
3. Décalage symétrique
8. Translation interne
4. Décalage partiel interne
9. Translation postérieure
5. Varus
10. Translation antérieure
Figure 9 : Schéma des déplacements élémentaires des
fractures supracondyliennes
- 36 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Classifications :
Les classifications des fractures supra-condyliennes sont nombreuses. Elles
sont basées sur le type et l’importance du déplacement. Elles dépendent
également du mécanisme.
Dans la littérature francophone, la classification retenue pour les FSC en
extension est celle du rapport de 1962 de Lagrange et Rigault qui tient compte des
radiographis de face et de profil ( figure 10 ). Elle permet de prévoir la stabilité après
réduction :
-
Stade 1 : seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints. Il n’y a
pas de déplacement. La fracture est stable.
-
Stade 2 : les deux corticales sont intéressés avec faible déplacement,
souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la
stabilité de la fracture en flexion.
-
Stade 3 : le déplacement est important associant plusieurs déplacement
élémentaires, l’arrachement périosté est antérieur et interne. La
fracture est assez instable après réduction.
-
Stade 4 : il n’y a plus de contact entre les fragments osseux, le
périoste postérieur n’est pas toujours totalement rompu, souvent
décollé haut sur l’humérus. La fracture réduit est instable.
-
Stade 5 : il regroupe les rarissimes fractures diaphyso-épiphysaires.
- 37 -
Fractures du coude chez l’enfant
Stade IV
Figure 10 : Classification des fractures supra-condyliennes de l’enfant
selon Lagrange et Rigault
- 38 -
Fractures du coude chez l’enfant
Dans la littérature anglo-saxonne on trouve surtout une classification en 3
groupes. C’est la classification de Gartland, reprise et modifiée par Wilkins qui insiste
en outre sur la translation pour analser les structures anatomiques atteintes et pour
choisir une eventuelle voie d’abord chirurgicale :
i. fracture non déplacée.
ii. fracture déplacée, angulation, mais pas de translation entre les fragments .
La corticale postérieure reste en continuité.
iii. déplacement majeur. Il n’y a pas de contact entre les fragments. Selon la
direction de translation, on distingue deux sous-groupes :
Postéro-interne, et
Postéro-externe.
Quant aux fractures en flexion, elles sont classées en trois stades :
-
Stade 1 : fracture peu ou non déplacée. La corticale antérieure intacte.
-
Stade 2 : fracture avec un contact persistant sur la corticale antérieure. La
bascule de la palette se fait vers l’avant.
-
stade 3 : fracture sans aucun contact entre les deux fragments. La palette
humérale est en avant de la diaphyse.
- 39 -
Fractures du coude chez l’enfant
a 2- Fractures de l’épitrochlée ( 1, 10, 55 ) :
Elles représentent 20% de l’ensemble des fractures. Elles touchent les
enfants entre 7ans et 15 ans.
◊ Mécanisme :
Elles sont provoquées par chute sur la main en flexion dorsale, coude en
hyperextension. Le valgus physiologique favorise l’arrachement de l’épicondyle médial
plutôt que celui de l’épicondyle latéral. Ce mécanisme est celui d’une luxation
postéro-externe du coude qui s’associe à la fracture de l’épitrochlée dans 35% à 50%
des cas.
◊ Trait de fracture :
Sépare
l’épitrochlée de la
métaphyse ; c’est avant tout un décollement
apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher parfois
un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est variable. Le fragment peut rester
incarcéré dans l’articulation, piège radiologique classique.
◊ Déplacement :
On décrit à cette fracture quatre degrés de déplacement.
- 40 -
Fractures du coude chez l’enfant
Le fragment inférieur peut :
▪ Rester en regard de la diaphyse
▪ Descendre sous l’action des muscles épitrochléens
▪ Ou s’incarcérer dans l’articulation.
L’atteinte du nerf cubital dans les grands déplacements reste rare. En cas de
luxation associée, il faut bien s’assurer qu’il n’y a pas d’incarcération de l’épitrochlée
après réduction.
◊ Classification ( figure 11 ) :
La classification la plus classique est celle de Watson-Jones qui est en
quatre degrés :
▪ Degré 1 : fracture non ou peu déplacée
▪ Degré 2 : fracture déplacée soit en arrière, soit le plus le souvent en bas.
▪ Degré 3 : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation.
▪ Degré 4 : fracture associée à une luxation du coude.
Toutefois il faut signaler que cette classification ne tient pas compte des lésions
tendino-ligamentaires et ne correspond pas à une gravité croissante des lésions.
- 41 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 11 : Classification de Watson-Jones des fractures de l’épitrochlée
- 42 -
Fractures du coude chez l’enfant
a 3- Fractures de l’épicondyle latéral ( 2, 24, 33 ) :
eles sont exceptionnelles ( 1% des fractures du coude).
◊ Mécanisme :
Chute sur le talon de la main, coude en extention et varus forcé du coude.
◊ Trait de fracture :
Il sépare l’épicondyle de la métaphyse, passant par le cartilage de
croissance.
◊ Classification :
Les
fractures de l’épicondyle
latéral
sont
classées
en
fonction du
déplacement et du type anatomique :
▪ En fonction du déplacement :
◦ Degré 1 : fracture non déplacée.
◦ Degré 2 : fracture déplacée.
◦ Degré 3 : fracture associée à une luxation avec ou sans incarcération.
▪ En fonction du type anatomique ( Rouen 1986 )
◦ Type 1 : décollement apophysaire pur équivalent à un décollement
type Salter 1.
◦ Type 2 : fracture décollement apophyso-métaphysaire équivalent à un
Décollement type Salter 2.
◦ Type 3 : fracture apophyso-épiphysaire correspondant à un arrachement
Osseux de la capsule articulaire.
- 43 -
Fractures du coude chez l’enfant
b- Les fractures inta-articulaires :
b 1- Fractures du condyle latéral ( 2 ) :
elles sont observées dans 10% à 20% des fractures du coude de l’enfant. Elles
occupent la 3ème position après les fractures supra-condyliennes et les fractures
de l’épicondyle médial.
◊ Mécanisme ( figure 12 ) :
Deux mécanismes lésionnels sont possibles ; en compression ou « push off » ;
ou en traction ou « pull off ».
◊ Trait de fracture :
Il est oblique, il commence au niveau de l’épicondyle latéral, traverse le
cartilage de conjugaison de l’extrémité inférieure de l’humérus et se termine dans
l’articulation du coude, soit au niveau de la trochlée, soit au niveau de la zone
condylo-trochléenne.
◊ Classification ( figure 13 ) :
La classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault. Elle tient compte
du déplacement du condyle latéral et permet de ce fait de guider les indications
thérapeutiques.
- 44 -
Fractures du coude chez l’enfant
Push off
Pull off
Figure 12 : Mécanismes lésionnels des fractures du condyle externe
A. Push off ; B. Pull off
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Figure 13: Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures
du condyle externe
- 45 -
Fractures du coude chez l’enfant
» Stade 1 : le déplacement du condyle latéral est nul ou minime, inférieur à 2
mm. Dans ce cas, la persistance d’une charnière cartilagineuse explique la faible
amplitude de déplacement.
» Stade 2 : le déplacement est supérieur à 2 mm avec translation latérale
accompagnée ou non d’un abaissement du fragment condylien.
» Stade 3 : le déplacement est majeur et associe bascule et rotation du
fragment pouvant atteindre 108°.
b 2- Fracture du condyle interne ( 2, 20, 37 ) :
Rares, elles représentent 1% à 2% des fractures du coude de l’enfant. Elles
sont observées dans la période pré-pubertaire, entre 7 et 13 ans.
◊ Mécanisme
» Direct : choc sur le sommet de l’olécrâne suite à une chute sur le coude fléchi.
» Indirect : chute sur la paume de la main, coude en extension et valgus forcé.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture décollement épiphysaire type IV de Salter. Le trait de fracture
a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
◊ Classification
▪ La classification de Milch ( figure 14 ) :
- 46 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 14 : Classification de Milch des fractures du condyle interne :
A. Type I ; B. Type II
- 47 -
Fractures du coude chez l’enfant
Elle prend en considération la terminaison du trait de fracture :
» Type I : le trait de fracture se termine dans la gorge trochléenne, détachant
l’épicondyle médial et la joue médiale de la trochlée.
» Type II : le trait de fracture se termine à la jonction entre la trochlée et le
condyle latéral.
▪ La classification de Bensahel :
Elle tient compte de l’importance du déplacement :
» Stade I : fracture non déplacée.
» Stade II : déplacement médial et proximal sans rotation.
» Stade III : déplacement très important avec rotation, la surface articulaire
regarde en dedans.
b 3- Fractures sus et inter condyliennes ( 2, 12 ) :
Elles
constituent 1% à 2% des traumatisms du
coude. Elles touchent
préférentiellement l’enfant entre 10 et 14 ans. Elles sont très rares avant 10 ans.
◊ Mécanisme
Tous les mécanismes sont possibles. La violence des traumatismes explique la
fréquence des fractures ouvertes ou compliquées.
- 48 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Classification
▪ Plus qu’une classification, c‘est une description des fractures :
» Les fractures intercondyliennes comportent un seul trait de fracture sagittal,
né dans le massif articulaire de la palette humérale et se termine dans la
diaphyse. Les corticales sont respectées. Les déplacements restent toujours
minimes.
» Les fractures sus et intercondyliennes simples comportent, outre le trait
précédent, un trait transversal métaphysaire. Ces deux traits déterminent
des fractures en T ou en Y. chez le jeune enfant il est important de
préciser l’existence d’un déplacement articulaie.
» Les fractures sus et intercondyliennes communitives associent à la
description précédente une communition des fragments.
»
Les fractures diaphyso-épiphysaires comportent un trait identique aux
fractures intercondyliennes mais qui se termine au niveau de la diaphyse. La
communition est la règle.
▪ On peut considérer également la classification de Riseborough et Radin (fig.
15).
b 4- Fracture du capitellum ( 2, 21, 37 ) :
Rares chez l’enfant ( 1% des fractures du coude ), survenant surtout après l’âge
de 14 ans.
- 49 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Mécanisme
Cette fracture est due à un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude
fléchi à 30° et en valgus, le condyle huméral est décalotté par la tête radiale.
En cas de fractures diacondyliennes, c’est le massif olécrânien qui vient
cisailler les condyles huméraux.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture articulaire, ostéochondrale. Le trait de fracture est frontal ne
détachant que la partie antérieure du condyle huméral.
◊ Classification ( figure 16 )
La principale classification regroupe trois types :
» Type I : dite fracture de Hahn-Steinthal. Le plus fréquent chez l’enfant. La
fracture du capitellum est complète et emporte une partie de la joue latérale de
la trochlée. Le déplacement est modéré, limité par la capsule articulaire.
» Type II : la fracture partielle du capitellum, emporte la surface articulaire
avec un petit fragment osseux.
» Type III : dite fracture de Kocher ou fracture diacondylienne. Elle emporte
le capitellum et la trochlée.
- 50 -
Fractures du coude chez l’enfant
b 5- Fractures décollements épiphysaires
Ces décollements se produisent le plus souvent chez les petits enfants, le
pic d’incidence se situe entre 0 et 2 ans et demi.
◊ Mécanisme
Deux types de mouvements forcés peuvent expliquer ces lésions. Le cas le
plus fréquent est un mécanisme de rotation-extension qui aboutit à un
déplacement postérieur.
Plus rarement, un mouvement de rotation-flexion produit un déplacement
antérieur.
◊ Trait de fracture
Il s’agit d’un décollement épiphysaire pur Salter I chez les nouveau-nés et
avant l’ossification du noyau condylien.
Quand il débute son ossification, le décollement est de type Salter et Harris II.
◊ Déplacement
Le déplacement le plus fréquent est postéro-médial pour l’épiphyse
humérale distale.
- 51 -
Fractures du coude chez l’enfant
•Type I: non déplacées
•Type II: séparation sans décalage
•Type III: séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal
•Type IV: comminutive avec large séparation des condyles
Figure 15 : Classification de Riseborough et Radin
pour les fractures sus et intercondyliennes
- 52 -
Fractures du coude chez l’enfant
Type I
Type II
Type III
Figure 16: Classification des fractures du capitellum
- 53 -
Fractures du coude chez l’enfant
2- Les fractures de l’olécrâne ( 8, 22, 44 ) :
Elles représentent environ 5% des fractures du coude. L’âge moyen de
survenue est de 9 ans avec une prédominance chez les garçons.
◊ Mécanisme
Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme direct sur coude fléchi. On décrit
également trois mécanismes possibles : en flexion, en extension ou par cisaillement.
◊ Classification
Les critères de classification sont le trait de fracture et le déplacement.
√ Selon le trait de fracture :
On distingue la classification de Papavasiliou en 2 groupes : fractures intraarticulaires et fractures extra-articulaires, et celle de Bracq en 5 groupes :
i. Trait simple parallèle au cartilage de croissance
ii. Trait vertical
iii. Trait oblique
iv. Trait distal
v. Trait complexe polyfragmentaire ou comminutif.
- 54 -
Fractures du coude chez l’enfant
√ Selon le déplacement :
Les classifications sont multiples :
-
En 2 groupes :
» I : déplacement < 5mm
» II : déplacement > 5 mm
-
En 3 groupes :
» Stade 0 : non déplacée
» Stade 1 : déplacement ≤ 2 mm
» Stade 2 : déplacement ≥ 2 mm.
- 55 -
Fractures du coude chez l’enfant
a. Trait simple parallèle au cartilage de croissance
b. Trait vertical
c. Trait oblique
d. Trait distal
e. Trait complexe communitif
Figure 17 : Classification de Bracq des fractures de l’olécrâne
- 56 -
Fractures du coude chez l’enfant
3- Les fractures de l’extrémité supérieure du radius ( 31 )
Chez l’enfant, c’est le col qui est atteint. Ces fractures surviennent après l’âge
de 4 ans et représentent 5 à 10% de l’ensemble des fractures du coude.
◊ Mécanisme
C’est une chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique
les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude ( 30 à 50% ).
◊ Classification
Les fractures les plus fréquentes sont :
Le décollement épiphysaire de type II de Salter
Les fracture métaphysaire pure du col radial.
La classification principale est celle de Judet ( figure 18 ) qui repose sur
l’importance du déplacement mesurée selon l’inclinaison de la surface articulaire
par rapport à la diaphyse radiale selon son grand axe. On y distingue :
√ Type I : fracture non déplacée, motte de beurre.
√ Type II : déplacement latéral < 50%, bascule < 30 – 35°.
√ Type III : bascule comprise entre 30 et 60°.
√ Type IV : bascule > 60°, divisé en deux groupes par Métaizeau :
IV a : bascule < 80°
IV b : bascule > 80°
- 57 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 19 : Les 4 degrés des fractures du col radial selon Judet ( a-d )
et le décollement épiphysaire ( e )
- 58 -
Fractures du coude chez l’enfant
4- Les associations lésionnelles du coude ( 15, 23, 46 ) :
10% des fractures du coude présentent une association. Il s’agit d’une autre
fracture au niveau du coude ou à distance.
◊ Mécanisme :
Tous les mécanismes sont possibles, mais il s’agit le plus souvent d’un
traumatisme à haute énergie.
◊ Classification
On peut différencier trois groupes :
» Groupe 1 : les associations simples
Il s’agit de deux lésions simples où le traitement rejoint celui des lésions
prises séparément, avec cependant une tendance un peu plus chirurgicale.
Exemples : fratures de l’olécrâne et de la tête radiale, fractures de l’olécrâne et du
condyle latéral….
» Goupe 2 : les associations complexes
Comportent le plus souvent un traitement spécifique. On en distingue : le
coude flottant, les fractures multifocales de l’humérus à trait supraconylien et la
lésion de Monteggia.
» Groupe 3 : les lésions multiples inclassables
Elles échappent à toute description et sont rares.
- 59 -
Fractures du coude chez l’enfant
DIAGNOSTIC
Tout enfant victime d’une fracture doit pouvoir bénéficier d’un examen
clinique général même simple et rapide le jour de l’accident, examen complété
éventuellement par celui de l’anesthésiste en cas d’intervention probable.
A- INTERROGATOIRE ( 18, 25 ) :
On interroge l’enfant ( si c’est possible ), les parents ou l’entourage afin de
recueillir le maximum de renseignements utiles sur :
▪ Le traumatisme : heure, mécanisme et circonstances de survenue.
▪ Le traumatisé
: âge, sexe, antécédents personnels et familiaux médicaux,
et chirurgicaux ( fracture antérieure, état pathologique connu, notion de prise
médicamenteuse, notion d’allergie…), les signes fonctionnels en rapport
avec le traumatisme : douleur, œdème, impotence fonctionnelle.
B- EXAMEN PHYSIQUE :
1- Inspection
Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture
et de son déplacement. Tout enfant victime d’un traumatisme du coude se
présentera avec un coude douleureux et gonflé en attitude antalgique : coude
demi-fléchi soutenu par la main du membre valide. Par ailleurs on peut
- 60 -
Fractures du coude chez l’enfant
constater également une déformation ( témoin de déplacement de la fracture ou
d’une luxation associée), des écchymoses ( dont la localisation peut orienté vers
le type de la lésion ), une ouverture cutanée voire une hémorragie en cours.
2- Palpation
La palpation douce des différents reliefs osseux du coude est, en général,
d’une grande aide au diagnostic en permettant de définir la lésion ainsi que son
siège.
Chez un jeune enfant indemne, les troi repères du coude : l’olécrâne,
l’épitrochlée et l’épicondyle, sont alignés sur un coude en extension ( ligne de
MALGAINE ) ( figure 20 B), et forment un triangle équilatéral lorsque le coude est
fléchi à 90°
( triangle de NELATON ) ( figure 20 A). En revanche, dans les
fractures du coude, ces repères caractéristiques du coude sont soit modifiés ou
absents.
On doit également vérifier l’existence de points douleureux exquis qui
orientent vers le siège de la lésion.
En outre, la mobilité de l’articulation du coude est lilitée et très
douleureuse étant donné qu’elle est conditionnée par l’intégralité de ses
différentes composantes : osseuse ( longueur, axe, courbure ), articulaire ( huméroradiale, huméro-cubitale et radio-cubitale proximale ) et neuro-musculaire.
- 61 -
Fractures du coude chez l’enfant
3- Lésions associées ( 10, 28, 32, 34 )
a- Cutanées :
L’ouverture du revêtement cutané est pratiquement le seul fait des
fractures supracondyliennes à fort déplacement, elle n’est retrouvée que dans 3%
des observations. En revanche, hématome sous –cutané avec sensation de
crépitation, oedèmes puis phlyctènes sont rapidement constatés dans les heures
qui suivent la fracture et vont perturber la possibilité de réduction à ciel fermé.
Ces phénomèmes, surtout visibles dans les fractures à fort déplacement, nous
incitent à traiter ces enfants en urgences.
Une fracture ouverte doit être parée et traitée selon les indicatios
classiques ( classificatio de Cauchoix et Duparc ).
b- Vasculaires :
Des troubles vasculaires plus ou moins inquiétants sont retrouvés 5 à 10%
des fractures du coude, les fractures suprecondyliennes en étant le principal
pourvoyeur.
Il s’agit dans la majorité des cas de spasmes artériels qui peuvent,
cependant, avoir la mêe apparence clinique qu’une lésion artérielle vraie. Plus
rarement, les problèmes vasculaires correspondant à des thromboses ou une
rupture de l’intima.
- 62 -
Fractures du coude chez l’enfant
Cliniquement, ils se manifestent par une diminution ou une abolition du
pouls et / ou un tableau de main ischémique.
c- Nerveuses :
le bilan lésionnel neurologique constitue un point d’achoppement, car
l’évaluation exacte de l’importance de l’atteinte reste très difficile à établir en
urgence. L’angoisse du jeune traumatisé aggravé par l’ambience des urgences,
ainsi que son inhibition par la douleur permettent rarement la réalisation d’un
examen neurologique rigoureux comme il se doit, d’où sa réalisation secondaire
après stabilisation de la fracture.
L’examen doit concerner les troncs nerveux principaux sur les deux plans
sensitif et moteur.
Sur le lan anatomopathologique, il s’agit d’étirement, de compression ou
exceptionnellement de rupture nerveuse.
C- EXAMEN RADIOLOGIQUE ( 10, 27 )
La variation de l’apparition des noyaux épiphysaires explique la difficulté
d’analyse des radiographies de face et de profil d’un coude traumatisé de
l’enfant. Il est donc indispensable de suivre régulièrement une méthode d’analyse
rigoureuse après avoir bien étudier la sémeiologie clinique.
- 63 -
Fractures du coude chez l’enfant
Sur le cliché de face, si possible avec coude en extension et avant-bras
en supination, on commencera par suivre avec crayon la corticle latérale, le front
osseux métaphysaire puis la cortiale médiale en recherchant une rupture de
continuité. Ensuite, on s’appliquera à scruter un trait à travers le ou les noyaux
d’ossification, puis on déterminera la position relative des noyaux par rappot à la
métaphyse. C’est à cette étape qu’il faut être vigilant pour ne pas porter à tort
le dignostic de déplacement d’un noyau sur un clihé non orthogonal, ou se
contenter du diagnostic de contusion avec risque de déplacement secondaire ce
qui en fait la gravité. L’analyse des parties molles a une grande valeur : il faut
être très minutieux dans l’analyse du squelette en regard d’un hématome.
Sur cette incidence ( figure 21 A ), deux angles sont utiles pour une bonne
interprétation du cliché radiologique :
D’une
part
« l’angle
de
Baumann » ( figure
22 et 23 ), formé
par
l’intersection de la ligne axiale de la diaphyse humérale et la ligne du versant
métaphysaire du cartilage de croissance du condyle latéral. Sa valeur moyenne
est de 73± 8° chez le garçon, 76 ± 6° chez la fille. Son augmentation tarduit un
cubitus varus et sa diminution un cubitus valgus. Son intérêt réside dans sa
possible lecture sous plâtre et sa fiabilité en cas de coude fléchi à condition
que le rayon incident soit perpendiculaire à la palette.
D’autre part « l’angle huméro-radial » analysé sur le même cliché. Sa
valeur moyenne est de 15°.
- 64 -
Fractures du coude chez l’enfant
Sur le cliché de profil, réalisé sur coude fléchi à 90° et main en demisupination pouce en l’air,on doit, d’abord, visualiser les deux lignes courbes
formées par les fossettes coronoïde et olécrânienne déterminant la classique
image en sablier témoin d’un profil strict évitant ainsi des erreurs d’interprétation (fig. 21
B)
Pour l’analyse, on suivera la même technique que sur le cliché de face, en
sachant que les fractures non déplacées son souvent visibles sur cette
incidence. Il faut insister, tout de même, sur la recherche d’un épanchement
intra-articulaire :
la disparition ou le bombement des lignes claires correspondant à la graisse
entre capsule et muscles traduit un œdème ou une hémarthrose.
On s’aidera par la construction de deux repères : d’une part, la ligne
antérieure tangente à la corticale humérale qui doit couper la partie postérieure
du noyau condylien. D’autre part, la mesure de l’angle d’antéflexion épiphysaire (
formé par l’axe de la diaphyse humérale et l’inclinaison du cartilage de
croissance ) dont la valeur est de 40°.
Enfin, il faut rappeler que la parfaite connaissance du développement
osseux chez l’enfant est indispensable à une interprétation rigoureuse des
radiographies et donc au diagnostic précis d’éventuelles fractures.
- 65 -
Fractures du coude chez l’enfant
A.
B.
C.
Figure 20 : Les trois repères du coude :
épicondyle, épitrochlée et olécrâne
A et B : Triangle isocèle en flexion ( triangle de NELATON ).
C : Alignement en extension ( ligne de MALGAINE ).
- 66 -
Fractures du coude chez l’enfant
HUMERUS
Olécrâne
Trochlée
Tête radiale
Apophyse
coronoïde
RADIUS
CUBITUS
Figure 21 A : Cliché radiologique normal du coude de face
HUMERUS
Apophyse
coronoïde
Trochlée
Tête radiale
RADIUS
CUBITUS
Olécrâne
Figure 21 B : Cliché radiologique normal du coude de profil
- 67 -
Fractures du coude chez l’enfant
Angle de Baumann
Repéres radiologiques normaux du coude
Figure 22 : L’angle de Baumann
Figure 23 : Critères radiologiques du coude normal
d’un enfant de 6 ans : face et profil
- 68 -
Fractures du coude chez l’enfant
TRAITEMENT
Le but du traitement rejoint celui de toute fracture : réduir parfaitement et
stabiliser pour éviter la raideur du coude et la déviation d’axe.
De façon pratique nous aborderons le traitement selon la topographie de la
fracture.
I - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DE L’HUMERUS
A - Moyens thérapeutiques
1- Méthodes orthopédiques :
a- L’immobilisation plâtrée :
Son principe dans les F.S.C de l’enfant est d’immobiliser le coude afin
d’empêcher tout mouvement de flexion-extension, mais également d’éviter les
contraintes en rotation transmises par l’articulation de l’épaule.
Deux types d’immobilisation répondent à ce principe : Le plâtre thoracobrachial ou le plâtre brachio-palmaire ( BABP ) avec immobilisation coude au corps
( figure 24 ).
b- La réduction ( 11 ) :
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative.
C’est un temps essentiel dans le traitement des F.S.C : bien entendu les
fractures en extension nécessiteront une flexion du coude, les autres une
extention.
- 69 -
Fractures du coude chez l’enfant
En dehors du stade I qui nécessite une simple immobilisation, il faut une
anesthésie générale avec bon relâchement, un aide pour les contre-tractions, et
enfin, au moins un amplificateur de brillance.
Celui-ci sera placé de telle façon que l’on puisse avoir des images de face
et de profil du coude sans avoir à bouger en rotation de l’épaule pour ne pas
induire un décalage dans ces fractures instables.
Pour cette raison nous ne conseillons pas la technique de visualisation peropératoire proposée par Thometz.
L’enfant est en décubitus dorsal, l’épaule en rotation neutre. Il faut d’abord
exercer une traction axiale douce et progressive pour ne pas léser le périoste
restant, le coude étant en légère hyper extension et l’avant-bras en supination
dans les cas les plus fréquents de rotation interne du fragment inférieur, sinon
en pronation ( figures 25 et 25 bis ).
On abaisse ainsi l’épiphyse, ce qui dégage la fossette olécrânienne. Puis on
corrige l’éventuelle translation par pression directe. Enfin, tout en maintenant la
traction sur l’avant-bras, on fléchit le coude sans forcer, poussant l’épiphyse
d’arrière en avant avec le pouce sur l’olécrâne, les autres doigts faisant contreappui sur la face antérieure du bras. La flexion doit être facile et atteindre 120°
et peut être maintenue par un garrot élastique serré autour du bras et du
poignet.
La réduction doit être confirmée par des clichés radiographiques.
Si la réduction n’est pas parfaite, il faut recommencer les différents temps.
- 70 -
Fractures du coude chez l’enfant
Plâtre brachioantébrachio-palmaire
Plâtre thoraco-brachial
Figure 24 : L’immobilisation plâtrée
Figure 25 : Manœuvre de réduction : abaissement par traction axiale
Figure 25 bis : Manœuvre de réduction : mise en flexion
- 71 -
Fractures du coude chez l’enfant
c- La stabilisation :
◊ La méthode de BLOUNT ( 13, 14 )
C’est
une
méthode
de
réduction
et
de
contention
des
fractures
supracondyliennes du coude décrite par Blount en 1954, elle a été longtemps
récusée et accusée d’entraîner des syndromes de loges au niveau de l’avantbras.
En revanche, elle est de nouveau utilisée quand la fracture est réduite avant
l’apparition de l’œdème et des troubles vasculaires
» Principe ( figure 26 ) : son principe réside dans l’utilisation de la
continuité du périoste postéro-externe de la palette humérale fracturée comme
moyen de stabilisation une fois la fracture réduite. Cette stabilisation est obtenue
en mettant le coude à 100° de flexion.
» Technique de réalisation de l’immobilisation :
▪ Réalisation d’un gantelet plâtré dans lequel on inclue le bord radial un
système d’amarrage ( la technique originale utilisait un jersey autour du poignet
mais l’existence d’escarres par striction fait actuellement préférer la réalisation
d’un gantelet ).
▪ Confection d’un collier cervical avec un jersey rembouré ; celui-ci doit
être le plus serré possible.
▪ Solidarisation des deux systèmes par un jersey étroit.
- 72 -
Fractures du coude chez l’enfant
Fig. 26
Fig. 26 bis
Figure 26 et 26 bis : Méthode de Blount
- 73 -
Fractures du coude chez l’enfant
Le coude doit se trouver fléchi à 100°, la main posée à plat sur la face
antérieure de l’épaule controlatéral ( figure 26 ).
» Les avantages sont évidents :
On note l’absence de matériel et de cicatrice, par contre il faut pouvoir
exercer une surveillance clinique rigoureuse pendant les 48 premières heures et
avoir l’assurance d’une bonne coopération familiale.
» Ses indications sont : les F.S.C parfaitement réduites et stables y
compris en translation, de stade I, II ou III.
» Les contres-indications sont absolues : F.S.C en flexion, ou de stade
IV en raison de l’atteinte souvent importante du périoste postérieur qui ne peut
verrouiller et de stabiliser la fracture, œdème important, troubles vasculaires ou
nerveux et enfin toute réduction imparfaite.
◊ Le plâtre
Il peut être soit simple ou le plus souvent sous forme de gouttière plâtrée
postérieure, le coude est fléchi à 90°, indiqué essentiellement dans les fractures
non déplacées, et parfois dans les fractures déplacées avec œdème très
important et des phlyctènes.
2- Moyens chirurgicaux
a- Embrochage percutané :
Il est toujours effectué après réduction orthopédique. On décrit trois
méthodes possibles.
- 74 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ La méthode de JUDET ( 30, 51, 53 ) :
Après réduction, le coude est maintenu hyper fléchi par un garrot élastique
puis péparé stérilement ( figure 27 et 28 ). Une broche de Kirschner de 13 à 18
centimétres est montée au moteur lent, l’introduction se faisant au niveau du
condyle externe, un peu en arrière pour tenir compte de l’antéflexion épiphysaire
et assez interne proche de l’olécrâne ( figure 29 ) ; la broche doit être dirigée en
haut, en arrière et en dedans pour traverser successivement l’épiphyse puis la
corticale interne de la diaphyse humérale. Une deuxième broche parallèle à la
première doit être posée un peu plus en dehors ( figure 30 A. et 30 B. ).
En effet, il s’agit là d’une modification de la technique originale qui ne
donnait pas de stabilité suffisante, le parallélisme des deux broches est
indispensable pour éliminer les risques de déplacement secondaire à une rotation.
Ensuite, les broches sont recourbées à leurs extrémités pour éviter une
migration, coupées au ras de la peau et enfouies pour éviter les infections. Après
contrôle sous scopes, une immobilisation dans un plâtre à 90° coude au corps
est faite pendant 4 semaines.
La méthode de Judet a comme avantage principal d’éviter la flexion du
coude qui favorise les complications vasculo-nerveuses en cas de traitement trop
tardif, mais son inconvénient est parfois la difficulté de bien positionner les
broches nécessitant une répétition des pérforations ce qui favorise le risque
d’infection post-opératoire.
- 75 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 27 : Coude en hypre flexion
après réduction
Figure 28 : Préparation des points
d’insertion des broches
Figure 29 : Mise en place des broches
- 76 -
Fractures du coude chez l’enfant
A.
B.
Figure 30 : Schéma du positionnement correct des broches :
A. vue de face
B. vue de profil
- 77 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ L’embrochage descendant ( 36, 47 )
C’est une technique originale mise au point par l’équipe nancéenne qui
consiste, après réduction de la fracture supra-condylienne par manœuvre externe,
à la stabiliser par deux broches humérales descendues de façons divergente
dans la palette humérale.
Il s’agit d’une ostéosynthèse à foyer fermé, les deux broches légèrement
béquillées et cintrées étant introduites dans le canal médulaire humérale par une
courte incision cutanée et une perforation osseuse en regard du V deltoïdien.
Après réduction orthopédique, les broches dont l’extrémité regarde en arrière,
pénètrent l’épiphyse au niveau des deux colonnes, puis elles sont retournées de
180° de telle façon qu’elles regardent en avant assurant ainsi une bonne
antépulsion épiphysaire de profil.
L’avantage essentiel est d’assurer une excellente stabilité permettant de se
passer de plâtre en post-opératoire avec en corollaire moins de raideur, tout en
sachant que cette technique nécessite bien entendu une certaine habitude.
◊ Brochage percutané en croix ( 19, 45, 48, 49 )
Le brochage percutané en croix est une technique d’ostéosynthèse derivée
du brochage latéral de Judet qui était initialement décrit avec une seule broche.
Elle n’en diffère que par l’utilisation d’une seconde broche, médiale, introduite
dans l’épitrochlée, destinée à renforcer la stabilité du montage.
Sachant que le brochage en croix est l’ostéosynthèse la plus stable, cette
technique présente un risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale.
- 78 -
Fractures du coude chez l’enfant
Les
indications
déplacées,
et
ne
sont
les
pouvant
pas
fractures
supracondyliennes
bénéficier
dune
en
immobilisation
extension,
purement
orthopédique.
L’immobilisation post-opératoire peut être assurée par une atelle postérieure
brachio-palmaire associé à un bondage coude du corps.
b- La réduction chirurgicale
elle est souvent considérée comme le constat d’un echec du traitement
orthopédique. Elle a la réputation d’enraidir le coude, notion qui ne semble pas
être confirmée.
La réduction chirurgicale s’impose en cas d’échec d’une réduction
orthopédique ne permettant pas une stabilisation en flexion ou la mise en place
de broches percutanées et dans les rares cas de complications nerveuses
necessitant un traitement chirurgical immédiat.
Le principal problème est celui du choix de la voie d’abord. Plusieurs voies
sont possibles et aucune ne permet à elle seule de résoudre l’ensemble des
difficultés.
◊ La voie postérieure
Le patient est installé, soit en décubitus latéral, le bras reposant sur un
appui arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant-bras pendant, soit en décubitus
ventral le coude fléchi ( figures 30 et 30 bis ).
- 79 -
Fractures du coude chez l’enfant
Figure 30 : Installation en décubitus latéral pour voie postérieure
Figure 30 bis : Installation en décubitus ventral pour voie postérieure
- 80 -
Fractures du coude chez l’enfant
L’incision cutanée est médiane verticale. Le nerf ulnaire est repéré et isolé
sur un lac. Les faces postérieures des épicondyles médial et latéral sont
exposées en passant de part et d’autre du triceps. Le périoste apparaît continu
ou déchiré ; habituellement, l’impossibilité de réduire est en rapport avec une
rupture du périoste postérieur latéral ou médial. La réduction du foyer de fracture
est parfois difficile à obtenir lorsque l’un ou l’autre des épicondyles est
comminutif.
Il est aisé de contrôler la qualité de réduction dans la plan frontal et
horizontal ; dans le plan sagittal, il est difficile d’apprécier la restitution de
l’antéflexion de la palette humérale. Un brochage bipolaire est réalisé.
En cas de comminution d’une des deux colonnes, la stabilité après
brochage reste mauvaise.
L’accès du condyle huméral est amélioré par une voie transtricipitale ; la
section en V du triceps à sa partie basse donne un meilleur jour sur le foyer de
fracture et facilite la réduction. La récupération de cet abord transtricipital ne
laisse aucune sequelle, en particulier la récupération fonctionnelle du triceps est
complète. Cette extension de la voie d’abord postérieure ne nous paraît pas
devoir être systématique mais réservée aux fractures comminutives difficile à
réduire.
◊ La voie interne
Cette voie est centrée sur la saillie de l’épitrochlée et après repérage du
nerf cubital, elle permet une excellente réduction ( à la vue de la colonne interne, du
doigt de la colonne externe ) qui sera maintenue par deux broches en croix
perforant la corticale opposée, l’externe étant mise en percutané.
- 81 -
Fractures du coude chez l’enfant
L’inconvénient est une raideur qui disparaît spontanément en deux à trois
mois. Par contre cette voie permet si besoin un excellent contrôle vasculaire et
nerveux ( du cubital et du médian ), enfin la cicatrice est discrète.
◊ La voie externe
Cette voie paraît la moins adaptée. Proposée par Basion et Wilkins, elle
donne un jour limité sur le foyer de fracture et le contrôle de la réduction de la
colonne interne est difficile. La cicatrice est inesthétique. Le brochage est moins
stable car unipolaire.
◊ La voie double
De nombreux auteurs ont proposé d’utiliser une double voie, le contrôle de
la réduction étant plus facile et le brochage bipolaire réalisé sans risque.
◊ La voie antérieure
La voie d’abord antérieure a ses partisants, d’autant que les lésions
anatomiques associées à la fracture en extension sont antérieures. L’incision en
baïonnette passe au travers du plis de flexion du coude avec le risque
d’entraîner une bride cicatricielle limitant l’extension. Les lésions sous-jacentes du
muscle brachial et du périoste permettent un accès direct au foyer de fracture.
Le contrôle de la réduction est aisé mais le brochage bipolaire est difficile. En
dehors des cas où l’abord de l’axe vasculaire est nécessaire, cette voie paraît
devoir ne pas être conseillée.
- 82 -
Fractures du coude chez l’enfant
B- Les indications
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical, selon le type de fracture
et surtout du déplacement.
1- Les fractures supracondyliennes :
Deux points de traitement restent à discuter : la méthode de stabilisation
après réduction orthopédique et le choix de la voie d’abord lorsqu’une réduction
chirurgicale s’avère nécessaire.
Le premier temps du traitement, quelque soit le type de la fracture, en
flexion ou en extension, déplacées de stade II, III ou IV, est la réduction
orthopédique. Après réduction, les attitudes thérapeutiques divergent selon les
équipes.
◊ Fractures en extension :
» Stade I : plâtre brachio-palmaire pendant 4 semaines.
» Stade II : réduction anatomique par manœuvres externes sous
anesthésie
général ; suivi d’une
immobilisation
plâtrée
ou
par
méthode de Blount ( coude fléchi à 90° ) pendant 4 à 6 semaines.
» Stade III : réduction puis stabilisation par méthode de Blount ; ou
par méthode de Judet ( embrochage percutané suivi d’un plâtre
pendant 6 semaines ).
» Stade IV : réduction orthopédique suivie d’une stabilisation par
embrochage percutané puis immobilisation de 6 semaines. En cas
d’irréductibilité ou d’instabilité majeure, la réduction chirurgicale
s’impose.
- 83 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Fractures en flexion :
Peu deplacées, un plâtre en flexion à 60° pour 4 à 6 semaines est
réalisé, sinon embrochage puis plâtre de 6 semaines.
2- Les fractures de l’épitrochlée :
Il est fondamental d’apprécier avant tout la stabilité frontale sous anesthésie
générale ( éventuellement après réduction d’une luxation ).
▪ Les fractures non déplacées : avec un coude stable relèvent d’une
immobilisation simple par plâtre brachio-palmaire, avant-bras en pronation pendant
4 semaines.
▪ Les fractures déplacées : avec un coude instable nécessitent un traitement
chirurgical suivi d’un plâtre de 6 semaines.
3- Les fractures de l’épicondyle :
▪ Les fractures non déplacées : avec un coude stable : plâtre brachiopalmaire en demi-pronation en 4 semaines.
▪ Les fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une ostéosynthèse
par broches. L’immobilisation est de 6 semaines.
4- Les fractures du condyle externe et du condyle interne :
▪ Les fractures non déplacées : plâtre brachio-palmaire en demi-pronation
pour 4 semaines.
▪ Les fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une ostéosynthèse
par broches. L’immobilisation est de 6 semaines.
- 84 -
Fractures du coude chez l’enfant
5- Les fractures sus et intercondyliennes :
Les indications sont fonction du type de fracture, de l’âge du patient, de
l’existence ou non de cartilage de croissance et des lésions associées.
» Les fractures sus et intercondyliennes simples :
▪ Dans les cas de fractures non déplacées : l’immobilisation plâtrée
suffit à condition de pouvoir surveiller attentivement le patient car le
risque de déplacement secondaire est important.
▪ Dans les cas où le déplacement est supracondylien uniquement (
fracture de type I ) ; la réduction à foyer fermé et l’embrochage de Judet
peuvent être tenter. Il faut s’assurer en post-opératoire de l’absence de
déplacement du massif épiphysaire qui aurait pu survenir lors des
manoeuvres de réduction. La réduction chirurgicale s’impose en cas
d’échec de cette méthode.
▪ Dans les cas de déplacement du massif épiphysaire ( fracture de type
II) la méthode chirurgicale s’impose. La voie d’abord postérieure est
possible.
» Les fractures sus et intercondyliennes comminutives :
Dans ce cas, la voie d’abord postérieure est intéressante car elle permet
un contrôle des deux colonnes et des surfaces articulaires. La double voie
médiale et latérale peut-être utilisée ; si on opte pour une olécraniotomie, il faut
- 85 -
Fractures du coude chez l’enfant
préparer le trajet de la vis de reconstitution de l’olécrâne avant de réaliser
l’ostéotomie. Pour, l’ostéosynthèse, on doit souvent utiliser plusieurs types de
matériel ( broches, vis, plaque ) avec toujours le même souci d’une parfaite
réduction articulaire et d’une grande solidité entre la diaphyse et la palette.
Le but du traitement chirurgical est une réduction anatomique des surfaces
articulaires par utilisation de vis et de broches et une synthèse métaphysodiaphysaire solide par plaque.
6- Les fractures du capitellum :
Le traitement est discuté entre les partisans du traitement orthopédique et
ceux qui plaident pour un traitement chirurgical. Celui-ci peut consister en une
réduction chirurgicale avec ou sans ostéosynthèse ou en l’exérèse du fragment.
L’immobilisation par un plâtre brachio-palmaire pour une durée de 5
semaines est indispensable. Une rééducation active peut éventuellement être
préscrite si la mobilité n’est pas retrouvée un mois après la libération du plâtre.
7- Les fractures décollements épiphysaires :
Le principe de traitement est une réduction sous anesthésie générale et une
contention.
Le pronostic fonctionnel est bon. La principale sequelle est le cubitus varus.
Les modalités thérapeutiques des fractures de l’extrémité inférieure de
l’humérus sont bien codifiées mais leur application nécessite une grande rigueur.
- 86 -
Fractures du coude chez l’enfant
Les radiographies
de
contrôle après
réduction
doivent
être
parfaites,
pratiquées au besoin avant confection d’un plâtre ; leur lecture minutieuse évitera
certaines erreurs comme l’incarcération d’une épitrochlée ou un défaut de
réduction d’une fracture supracondylienne.
L’auto-rééducation doit être systématiquement explicitée à l’enfant et son
entourage familial.
II -
TRAITEMENT
DES
FRACTURES
DE
L’EXTREMITE
SUPERIEURE DU CUBITUS ( 9, 26 ) :
D’après BRACQ, c’est une fracture relativement rare, puisqu’elle représente
5,65% des dossiers du symposium de la SOFCOT 1986.
Elle est isolée dans la moitié des cas et correspond en général à un
choc direct. Dans l’autre moitié, elle est associée à d’autres fractures, le plus
souvent une fracture du col du radius ou du condyle externe, réalisant
l’équivalent d’une spiroïde touchant les deux versants de l’articulation.
Moyens et indications thérapeutiques :
▪ Lorsque la fracture de l’olécrâne est isolée, les fractures non déplacées
seront plâtrées en brachio-palmaire à 90° pendant 4 semaines.
▪ Les fractures de stade I ( il existe un écart interfragmentaire et un
déplacement modéré ) seront immobilisées à 60° – 80° de flexion sauf les formes
verticales immobilisées à 90°.
- 87 -
Fractures du coude chez l’enfant
▪ Les fractures de stade II ( le déplacement est important ) peuvent être
d’abord réduites orthopédiquement, s’il persiste un écart interfragmentaire, on
peut préconiser un plâtre en extension si l’enfant est âgé de moins de 10 ans
ou une intervention dans le cas contraire. Un montage par broches parallèles ou
convergentes est utilisé pour réserver le haubanage au sujet pratiquement adulte.
Dans les fractures obliques, un vissage peut être utilisé tout en évitant le
cartilage de croissance.
▪ Le traitement dépend de la lésion associée plus que la fracture
olécrânienne dans les formes associées.
▪ Le pronostic de ces fractures, dépend également des lésions associées,
surtout en cas de fracture du col du radius où le risque de synostose radiocubitale est important.
III -
TRAITEMENT
DES
FRACTURES
DE
L’EXTREMITE
SUPERIEURE DU RADIUS ( 26, 40, 41 ) :
A- Moyens thérapeutiques
1- La réduction :
La tête radiale peut être localisée par le pouce de l’opérateur qui appuie
sous le condyle externe tandis que l’autre main imprime à l’avant-bras des
mouvements de prono-supination. L’usage d’un amplificateur de brillance facilite
ce temps, il suffit de rechercher le temps d’élection du déplacement de la tête
radiale en l’amenant en dehors. Le coude est maintenu en flexion légère sous
traction axiale. Un mouvement de varus ouvre l’interligne, puis une pulsion
directe ou un massage de bas en haut ramène l’épiphyse basculée en place.
- 88 -
Fractures du coude chez l’enfant
2- La réduction par poinçons
Consiste à introduire une pointe métallique en percutané et à l’utiliser
comme levier afin de rehausser la tête radiale en bonne position. Cette
manœuvre doit se faire par voie externe, coude fléchi en pronation afin
d’éloigner le nerf radial du point d’entrée du poinçon.
3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de Métaizeau
Une broche béquillée est introduite au dessus de l’extrémité inférieure du
radius, à l’aide d’un amplificateur de brillance, on l’a fait monter vers l’épiphyse
pour accrocher la tête radiale.
Un mouvement de rotation est imprimé à la broche pour désengrener la
tête radiale et la réduire.
La contention est assurée par la broche laissée en place ou par un
plâtre.
4- La réduction sanglante
Elle est à éviter compte tenu des importantes séquelles auxquelles elle
expose. En effet, l’ouverture articulaire va inévitablement s’associer à des lésions
du ligament annulaire de la charnière périoste externe, seul garant de la
vascularisation de la tête radiale. Elle se fait par voie externe ou postéro-externe
de BOYD. Après réduction prudente, la stabilisation par une broche oblique
épiphyso-métaphysaire ou par une broche centromédullaire montée à partir de la
métaphysaire radiale inférieure, peut être effectuée. L’utilisation d’une broche trans
condylo-radiale est à proscrire compte tenu du risque des complications qu’elle
comporte. En aucun cas la tête radiale ne doit être réséquée chez l’enfant en
première intention.
- 89 -
Fractures du coude chez l’enfant
5- La contention
Elle se fait par un plâtre brachio-antébrachio-palmaire maintenant l’avantbras en position neutre ou en discrète pronation. La tête radiale est alors
maintenue par le ligament annulaire.
B- Les indications
La réduction manuelle doit être toujours tentée en premier lieu. Si elle
permet une correction satisfaisante, c’est-à-dire avec une inclinaison résiduelle
inférieure à 20°, le coude est immobilisé par un plâtre et une surveillance
hebdomadaire est instaurée. En l’absence de réduction suffisante, une réduction
par poinçon ou embrochage centromédullaire est tentée. Le geste chirurgical
classique va en faite associer une réduction manuelle à un embrochage
centromédullaire, et en cas d’échec une réduction par poinçon toujours associée
à un embrochage centromédullaire. La conjonction de ces trois méthodes permet
généralement de se passer de l’ouverture du foyer de fracture. Ce n’est que
dans les très rares cas d’échec qu’une réduction sanglante peut être justifiée en
sachant qu’en aucun cas la tête radiale n’est réséquée même si elle apparaît
libre à l’intérieur de l’articulation, une reposition doit être tentée.
- 90 -
Fractures du coude chez l’enfant
EVOLUTION
Le coude est constitué par l’union de trois articulations :
▪ La radio-cubitale
▪ La cubito-humérale
▪ Et la radio-cubitale supérieure
On déduit qu’une lésion à ce niveau peut être de conséquence grave
d’où la nécessité d’en faire un bilan exacte, afin de mener un traitement
adéquat pour éviter ainsi les sequelles fonctionnelles et esthétiques du coude.
I -
TRAITEMENT
DES
FRACTURES
DE
L’EXTREMITE
INFERIEURE DE L’HUMERUS
A- Suites simples :
C’est le cas habituel avec consolidation en 30 à 45 jours sans séquelles.
Parfois, la mobilité complète du coude peut être longue à récupérer ( 6 à 12
mois).
B- Complications :
1- Immédiates :
◊ neurologiques :
L’incidence des atteintes neurologiques varie entre 2 et 10% et se
rencontrent surtout dans les fractures supracondyliennes déplacées. Les nerfs
radial et médian sont les plus intéressés et leur récupération est spontannée en
- 91 -
Fractures du coude chez l’enfant
2 mois environ, par contre il faut attendre au moins 4 mois en cas d’atteinte du
nerf ulnaire. Heureusement tous les auteurs soulignent la rareté des séquelles à
long terme. Il n’y a donc aucune indication chirurgicale à une chirurgie nerveuse
dans les premiers mois.
◊ Vasculaires :
C’est
l’apanage
quasi-absolu
des
fractures
supra-condyliennes,
les
complications vasculaires sont essentiellement représentées par un pouls aboli
mais avec une main qui reste chaude : le traitement est celui d’une fracture qui
doit être stabilisée, sans avoir recours à des examens qui retardent le traitement
(examen doppler ). L’exceptionnelle ischémie ( main froide et blanche ) impose une
réduction anatomique et un abord vasculaire ; si les troubles persistent, une
greffe veineuse est préfèrable à une structure artérielle directe. Séquelles
rarissimes.
◊ cutannées :
Elles sont représentées par des ouvertures punctiformes ou par des
décollements hématiques qui peuvent parfois gêner une réduction orthopédique.
Une fracture ouverte néssecite un parage, une antibiothérapie et une
prophylaxie antitétanique.
◊ Musculaires :
Elles sont surtout représentées par les lésions du muscle brachial
antérieur ( fractures stade III ou stade IV ).
- 92 -
Fractures du coude chez l’enfant
2- Secondaires :
◊ Déplacement :
Survient surtout après traitement orthopédique. Il est à dépister systématiquement
par un bilan radiographique dans les jours suivants la réduction et reprendre
orthopédiquement ou chirurgicalement ces fractures.
◊ Syndrome de Volkmann :
C’est une rétraction ischémique des fléchisseurs, complication la plus
dramatique des traumatismes du coude. Il est l’apanage des plâtres mal faits et
mal suveillés.
»
Le
syndrome
des
loges
aigu à l’avant-bras
est
un
syndrome
cmpartimental lié à l’augmentation de la pression intra-musculaire. Il entraîne une
baisse de la perfusion tissulaire artériocapillaire à l’origine de la souffrance
ischémique musculaire et nerveuse aggravé par le gêne au retour veineux.
L’installation de ces lésions est irréversible.
» Les étiologies sont représentées par les plâtres compressifs sur fracture
à grand déplacement, les difficultés réductionnelles avec manœuvres itératives,
les déplacements secondaires sous plâtre, l’hématome post-opératoire.
L’ischémie sévère prolongée du membre par lésion de gros troncs
artériels après revascularisation est également source de syndrome de Volkmann.
» le dignostic doit être fait précocement par la surveillance de la
coloration de la peau, l’œdème et la douleur. C’est la classique règle des « 4 P »
des anglo-saxons : pulseness, palor, pain, paralysis. La douleur est l’un des maîtres
- 93 -
Fractures du coude chez l’enfant
symptômes, constante et précoce, à type de crampe, de tension extrêmement
douleureuse. Elle est aggravée par la surélévation du membre.
Progressivement il apparaît une perte de l’extension des doigts. Les
signes neurologiques n’apparaissent que secondairement.
» La conduite à tenir est simple : suprimer les éléments compressifs (
plâtre, pansement cantonné ) et pratiquer en urgence la mesure des pressions
intra-musculaires.
◊ Infection post-opératoire :
Rare mais toujours à craindre : pose de broches dans des conditions
d’asepsie insuffisante ( conditions de la « petite chirurgie », multiples introductions ),
broches non enfouies sous la peau ou la perforant après fonte de l’œdème en
sont les principales causes iatrogènes. En générale, l’infection reste locale et
guérit rapidement après l’ablation du matériel, mais une ostéite voire une
ostéoarthrite aggrave bien évidemment le résultat.
3- Tardives ou séquelles :
Les fractures supracondyliennes exposent à un taux élevé de complications
tardives dominées par le cubitus varus. La cause est le plus souvent une erreur
thérapeutique.
La qualité de la prise en charge initiale est donc fondamentale pour éviter
ces complications à la traduction fonctionnelle heureusement souvent légère.
- 94 -
Fractures du coude chez l’enfant
a- Les défauts d’axe :
» Le cubitus varus :
C’est la complication la plus connue et la plus redoutée.
La déformation est clinique. En extension complète du coude et supination
totale de l’avant-bras, ce dernier franchit en dedans de la ligne prolongeant l’axe
du bras.
Chez la fille, il existe un valgus physiologique de 11°, il est de 8° chez
le garçon.
La déformation très inesthétique s’accompagne rarement d’un gêne
fonctionnel important.
▪ Le diagnostic radiologique est comparatif :
La radiographie de face coude en extension permet d’analyser la
morphologie de la palette humérale ( troubles de l’ossification, saillie de
l’épicondyle ).
Elle permet la mesure exacte de l’importance de la déviation axiale soit
par le carrying angle ( angle entre l’axe des diaphyses humérale et cubitale =15°
) soit par l’angle de Baumann ( 70 ± 5° ).
▪ Les mécanismes de survenue du cubitus varus sont discutés :
Le défaut de réduction ou déplacement secondaire de la fracture
pérennisent le cubitus varus. Le décalage rotatoire est plus difficile à
apprécier car il modifie le plan de flexion du coude et la déformation
est alors tridimensionnelle.
- 95 -
Fractures du coude chez l’enfant
L’autre hypothèse est ostéogénique par stimulation de croissance du
condyle
externe. Les
fractures
basses
avec
trait
inter-condylien
s’accompagnent souvent d’un cubitus varus.
▪ Le remodelage du cubitus varus est discuté :
Ce remodelage s’il existe est faible et si un varus important s’installe il
semble logique de ne pas attendre pour proposer une ostéotomie de valgisation.
▪ Les ostéotomies réalisées par voie externe donnent souvent des
cicatrices inesthétiques. Les techniques sont nombreuses telle l’ostéotomie de
French ou l’ostéotomie avec charnière interne faite par voie externe. Elle est plus
simple que l’ostéotomie de fermeture externe faite par voie interne qui a
l’avantage d’être plus esthétique.
» Le cubitus valgus :
Il est moins fréquent et la déformation est souvent modérée et ne
nécessite aucun traitement complémentaire.
Les causes habituelles sont une insuffisance de correction ou déplacement
secondaire. Les formes importantes doivent être opérées pour éviter l’irritation du
nerf à long terme. Le cubitus valgus ostéogénique n’existe pas.
b- Les raideurs :
les conclusions du symposium de 1986 donnait 15° de limitation de
mobilité du coude. Cette limitation est fréquente chez les enfants les plus âgés,
deux fois sur trois après sept ans. Les principales causes de la raideur sont :
- 96 -
Fractures du coude chez l’enfant
lésions des parties molles, remaniements post-traumatiques ou post-infectieux,
cicatrices fibreuses post-chirurgicales et cals vicieux.
Le type de traitement, chirurgical ou orthopédique, ne semble pas être un
facteur détérminant. Pour Wilkins, la perte de flexion est de 5° pour un
traitement orthopédique et de 6,5° après un traitement chirurgical. Les cals
vicieux sont responsables de la limitation de mobilité dans de nombreux cas. Le
décalage, cal vicieux en rotation, entraine un butoir antérieur expliquant la
diminution de l’amplitude de flexion. La perte de l’antéflexion de la palette
humérale diminue la flexion d’un angle équivalent à la valeur du cal vicieux.
La correction spontanée par la coissance est inconstante et lente compte
tenu de la faible contribution du cartilage de croissance huméral inférieur dans
la croissance de l’humérus. Au-delà de 8 ans, les possibilités de correction sont
minimes.
c- Ossifications périarticulaires :
Elles sont rares et peuvent survenir après un traitement orthopédique ou
chirurgical. Elles sont de mauvais pronostic si elles sont en rapport avec une
infection. En dehors d’un contexte infectieux, leur évolution est favorable. La
rééducation forcée passive est connue pour favoriser les ossifications périarticulaires. Rappelons que la rééducation du coude chez l’enfant est inutile. En
effet, la simple pratique des jeux et du sport suffit habituellement pour récupérer
une fonction du coude normale.
- 97 -
Fractures du coude chez l’enfant
d- Troubles de croissance :
Les troubles de croissance au niveau de l’épiphyse peuvent survenir au
cours de certains traumatismes du coude. L’atteinte ne touche que l’ossification
de l’un des noyaux du condyle sans modifier le profil articulaire. L’origine
vasculaire en est probable avec une lésion siégeant sur une des artères
terminales du cercle vasculaire du coude. La lésion touche l’organisation
générale du condyle modifiant le profil articulaire. L’origine en est, soit infectieuse
par destruction d’une portion du condyle, soit
vasculaire par épiphysiodèse
responsable d’un défaut de croissance.
e- Les pseudarthroses :
Elles sont l’apanage des fractures du condyle externe. Complication à
éviter par un traitement chirurgical bien conduit.
f- Atteinte du nerf unlaire par broche percutanée :
Le risque est d’environ 10% si broche médiale. En cas de paralysie une
simple surveillance est conseillée. La récupération se fait en général en 6 mois.
g- Les cicatrices :
Causées par l’acte chirurgical, elles sont gênantes car inesthétiques dans
les voie d’abord externe et postérieure.
- 98 -
Fractures du coude chez l’enfant
II-
TRAITEMENT
DES
FRACTURES
DE
L’EXTREMITE
SUPERIEURE DU CUBITUS
Bien que rares, les fractures de l’olécrâne et de l’apophyse coronoïde
doivent être correctement traitées, afin de bien rétablir la congruence de
l’articulation. Les lésions associées semblent influencer le pronostic de ces
fractures.
III-
TRAITEMENT
DES
FRACTURES
DE
L’EXTREMITE
SUPERIEURE DU RADIUS
Ces fractures ont comme risque les limitations de la prono-supination
secondaires à des cals vicieux ; les pseudarthroses et nécroses épiphysaires sont
l’apanage des décollements épiphysaires purs et des abords chirurgicaux à ciel
ouvert. Les pseudarthroses restent parfois bien supportées. La nécrose
épiphysaire est beaucoup plus rare et n’est souvent que partielle. Une
revascularisation de la cupule cartilagineuse reste possible après quelques mois.
Les synostoses radio-cubitales et les ossifications intra-articulaires sont les
principales lésions pouvant bloquer définitivement la prono-supination. L’abstention
thérapeutique est la règle. Il parait licite dans tels cas d’attendre la fin de la
croissance de la tête du radius avant d’envisager une résection de celle-ci.
En dernier lieu, les épiphysiodèses du col du radius peuvent générer des
troubles de croissance notamment au niveau de l’extrémité supérieure du radius.
L’abstention thérapeutique est la règle également.
- 99 -
Fractures du coude chez l’enfant
DEUXIEME PARTIE
- 100 -
Fractures du coude chez l’enfant
PRESENTATION DE LA SERIE
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie
infantile à l’Hôpital Mohammed V de Tanger sur une période de trois ans et 7
mois allant de Janvier 2004 au mois de Juillet 2007.
Nous avons consulté tous les dossiers des enfants ayant présenté une
fracture du coude. A noter que les cas des patients vus et traités au service
des urgences n’ont pas été pris en considération dans notre étude.
Ainsi notre série comporte 154 cas de fractures du coude chez
l’enfant.
METHODE
Nous avons exploité les renseignements cliniques et radiologiques et
nous avons évaluer les résultats sur le dernier examen clinique et radiologique.
Pour les 154 cas, nous avons établi une fiche analytique comportant
les renseignements suivants :
√
√
√
√
√
√
√
L’âge
Le sexe
Le côté atteint
Le mécanisme de la fracture
Les lésions associées
Les complications immédiates
Le traitement réalisé
- 101 -
Fractures du coude chez l’enfant
ANALYSE DU MATERIEL
Pour la bonne pertinence de nos résultats, nous les avons comparé
avec ceux tiré des rapports de certains auteurs.
I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au niveau
du service :
En premier lieu, nous allons analyser le taux des fractures du coude par
rapport à l’ensemble des fractures traitées au service durant la période Janvier
2004 - Juillet 2007 :
Tableau n°1 : Fractures traitées au service durant la période Janvier 2004Juillet 2007
Les fractures
En effectif
En pourcentage
Fracture
avant-bras
178
Fracture
du coude
154
27%
24%
Fracture Fracture Autres
fémur
jambe
112
87
105
18%
14%
répartition des fractures traitées au service
Autres
17%
Fracture avantbras
27%
Fracture jambe
14%
Fracture fémur
18%
- 102 -
Fracture coude
24%
17%
Total
636
100%
Fractures du coude chez l’enfant
D’après le tableau, on constate que les fractures du coude viennent en
deuxième rang avec 24% du total des fractures, précédées par les fractures de
l’avant-bras avec 27% du total et suivies, par ordre décroissant, des fractures de
fémur, autres fracture et fractures de la jambe.
1- Répartition des fractures du coude selon le type :
Tableau n°2 : Répartition des fractures du coude selon le type
TYPE DE FRACTURE
Nombre de cas
Pourcentage
Fractures supra condyliennes
107
67,29%
Fractures de l’épitrochlée
17
10,69%
Fractures de l’épicondyle
2
1,25%
Fractures du condyle externe
22
13,83%
Fractures du condyle interne
1
0,62%
- 103 -
Fractures du coude chez l’enfant
Fractures du capitellum
0
0,00%
Fractures sus et inter condyliennes
0
0,00%
Fracture décollement épiphysaire
0
0,00%
Fractures de l’olécrâne
5
3,14%
Fractures de l’extrémité sup. du radius
5
3,14%
Total
159
100%
A noter qu’il y a 5 cas d’association de fractures chez un même patient :
▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’épitrochlée : 1 cas.
▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’olécrâne : 2 cas
▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’extrémité sup. du radius : 2 cas.
- 104 -
Répartition des fractures selon le type
22
2
17
105 5
Fractures du coude chez l’enfant
Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le type
On remarque que les fractures supracondyliennes sont les plus fréquentes
avec 67,29% du total, suivies par les fractures du condyle externe avec 13,83%, les
fractures de l’épitrochlée avec 10,69%, et les fractures de l’olécrâne et de l’extrémité
supérieure du radius avec le même pourcentage
3,14%. Les autres fractures
représentent un très faible pourcentage par rapport aux précédentes :
-
Soit 2 cas ( 1,25% ) pour les fractures de l’épicondyle.
-
Soit 1 cas ( 0,62% ) pour les fractures du condyle interne.
-
Soit 0 cas pour le reste des fractures.
2- Répartition des fractures du coude selon le sexe
- 105 -
Fractures du coude chez l’enfant
Sur les 154 cas étudiés les garçons représentent 112 cas soit 72,72%
contre 42 cas des filles soit 27,28%. Ces résultats convergent vers ceux de :
▪ Akalai [3] ( 68% de garçons )
▪ Bou chaouch [5] ( 68,12% de garçons)
▪ Marion-Lagrange [28] ( 67% de garçons)
▪ Lahjouji [29] ( 79% de garçons)
▪ Ouazzani [43] ( 78,38% de garçons)
▪ Thar [52] ( 73,33% de garçons)
Donc, la prédominance masculine est évidente étant donné que les jeunes
garçons sont plus actifs que les filles.
Répartition des fractures du coude selon le sexe
Féminin
27%
Masculin
73%
Masculin
Féminin
Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le sexe
3- Répartition des fractures du coude selon l’âge
- 106 -
Fractures du coude chez l’enfant
L’âge des 154 patients objets d’étude est compris entre 0 et 15 ans, avec un
âge moyen de 7 ans. Dans ce sens le graphique ci-dessous nous montre que la
tranche d’âge prédominante est comprise entre 6 ans et 9 ans avec 37,66%.
Répartition par âge
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
37,66%
24,68%
20,78%
9,74%
7,14%
[0-3]
]3-6]
]6-9]
]9-12]
]12-15]
tranche d'âge
Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon l’âge
4- Répartition des fractures du coude selon le côté atteint
Dans notre série le côté gauche est atteint dans 92 cas soit 59,74% contre
62 cas du côté droit soit 40,26%. Ceci concorde les résultats des séries de :
▪ Akalai [3] ( 62% côté gauche )
▪ Bou chaouch [5] ( 70,7% côté gauche)
▪ Marion-Lagrange [28] ( 59% côté gauche)
▪ Lahjouji [29] ( 63% côté gauche)
▪ Ouazzani [43] ( 61,26% côté gauche)
▪ Thar [52] ( 59,56% côté gauche)
- 107
Répartition
selon- le côté atteint
Côté droit
40%
Fractures du coude chez l’enfant
Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le côté atteint
5- Répartition des fractures du coude selon les circonstances de survenue
Tableau n°3 : Répartition des fractures du coude selon
Les circonstances de survenue
Circonstances de survenue
En effectif
pourcentage
Autres
55
35,72%
Accidents de sport / jeux
36
23,38%
Chute d’un lieu élevé
- 108 -
Fractures du coude chez l’enfant
33
21,42%
Accidents domestiques
19
12,34
Accidents de la voie publique
11
7,14%
Total
154
100%
On désigne par « autres » les circonstances mal précisées.
En fait, les types d’accidents restent toujours mal précisés. Mais si on ne
considère que ceux qui ont été clairement précisés, on peut constater que les
accidents de sport / jeux prédominent avec 36 cas ( 23,28% ) suivi par les chutes
d’un lieu élevé avec 33 cas ( 21,42% ), puis viennent les accidents domestiques
avec 19 cas ( 12,34% ) et en dernier rang on trouve les accidents de la voie
publique avec 11 cas ( 7,14% ).
II-
ANALYSE DES DONNEES ET DES RESULTATS SELON
CHAQUE TYPE DE FRACTURE
A- Les fractures supracondyliennes :
1- Fréquence :
- 109 -
Fractures du coude chez l’enfant
Elles sont les plus fréquentes parmi toutes les fractures du coude avec 67,29%.
2- Répartition selon l’âge :
Tableau n°4 : Répartition des fractures supra-condyliennes selon l’âge
Classe d’âge
En effectif
pourcentage
[0 - 3]
5
4,67%
] 3 – 6]
30
28,03%
] 6 – 9]
43
40,20%
] 9 – 12]
22
20,56%
] 12 – 15]
7
6,54%
Total
107
100%
- 110 -
Fractures du coude chez l’enfant
Les tranches d’âge les plus touchées sont 6ans-9ans et
3ans-6ans avec
respectivement 40,20% et 28,03% du total, soit les 2/ 3 des patients, chose qui
peut être expliquée par le dévellopement osseux incomplet de l’extrémité inférieure
de l’humérus à cet âge ainsi que par le caractère actif des enfants à cet âge.
Ces résultats sont bien constatés au niveau :
▪ du rapport de la SOFCOT de 1986 [9].
▪ du rapport Lagrange et Rigault de 1962 [28].
3- Répartition selon le sexe
Tableau n°5 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le sexe
Sexe
En effectif
pourcentage
Masculin
82
76,64%
Féminin
25
23,36%
Total
107
100%
- 111 -
Fractures du coude chez l’enfant
On constate clairement que les garçons sont les plus touchés par ce type de
fracture soit 76,64% contre 23,36% pour les filles, ceci s’explique par l’hyper
activité des garçons par rapport aux filles.
4- Répartition selon le côté atteint
Tableau n°6 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le côté atteint
Côté atteint
En effectif
pourcentage
Gauche
64
59,82%
Droit
43
40,18%
Total
107
100%
C’est évident que globalement le côté gauche est le plus souvent atteint
avec 59,82% contre 40,18% du côté droit.
5- Répartition selon le mécanisme
On retrouve la notion d’une chute sur la main coude en extension, soit le
mécanisme indirect, dans 94,46% des cas, contre 5,54% pour le mécanisme
direct.
- 112 -
Fractures du coude chez l’enfant
6- Répartition selon le stade
Tableau n°7 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le stade
Stade
En effectif
pourcentage
Stade I
3
2,80%
Stade II
12
11,22%
Stade III
61
57,00%
Stade IV
30
28,04%
Stade V
1
0,94%
Total
107
100%
- 113 -
Fractures du coude chez l’enfant
A noter que la classification adoptée est celle de Lagrange et Rigault de 1962
reprise en 1986. Dans ce sens on constate que les stades III et IV sont
dominants avec respectivement 57,00% et 28,04% du total.
Ces résultats ne concordent pas avec ceux de la littérature où on trouve
que le Stade IV est le plus fréquent et que le stade I occupe une place
importante. En effet, le faible taux du stade I enregistré au niveau de notre série
s’explique par le fait que les patients classifiés dans ce stade sont généralement
traités en ambulatoire d’où l’absence de leus dossiers.
7- Les lésions associées
» Les luxations du coude : 8 cas
» Fractures de l’épitrochlée : 1 cas
» Fractures de l’olécrâne : 2 cas
» Fractures de l’extrémité sup. du radius : 2 cas
» Ouverture cutanée : 5 cas
8- Répartition selon le traitement
Les modalités thérapeutiques pratiquées au sein du service de chirurgie
infantile du CHP de Tanger sont :
◊ Pour le traitement orthopédique :
» La réduction :
Elle est toujours pratiquée selon la technique déjà décrite dans la première
partie, toujours sous anesthésie générale.
- 114 -
Fractures du coude chez l’enfant
» La stabilisation :
Dans le service, l’immobilisation est réalisée en flexion du coude à angle
droit ( 90°) par une gouttière plâtrée postérieure pour éviter la déflexion du
coude.
La méthode de Blount n’a jamais été pratiquée vu les nombreuses contreindications et par crainte de complications.
◊ Pour le traitement chirurgical :
» L’embrochage percutané selon la méthode de Judet :
Ce type de traitement n’a été utilisé que chez 5 patients, malgré la
présence d’un amplificateur de brillance.
» La chirurgie à ciel ouvert :
Elle a été réalisée
soit directement
soit après
échec du traitement
orthopédique.
Elle est effectuée par abord postérieur du coude avec respect du tendon
tricipal. Après mise en lac du nerf cubital, on fait un ruginage périosté et on
réduit la fracture qu’on stabilise par deux broches en X. Enfin, après vérification
de la stabilité de la fracture, on ferme plan par plan.
Chez tous les patients opérés, une atelle plâtrée postérieure a été
nécessaire pendant 4 semaines, l’ablation des broches effectuée à 6 semaines.
◊ La rééducation :
- 115 -
Fractures du coude chez l’enfant
C’est un complément indispensable au traitement quel qu’en soit la
modalité thérapeutique, son objectif est de garantir le rétablissement et la
récupération fonctionnelle du coude.
En effet, elle est indiquée dès l’ablation de l’immobilsation plâtrée, pour le
traitement orthopédique, et après ablation des broches pour le traitement
chirurgical.
Tableau n°8 : Répartition du traitement des F.S.C selon le stade
Stade
Traitement
Traitement
orthopédique
chirurgical
Total
En effectif
pourcentage
En effectif
Stade I
3
100,00%
0
0,00%
3
Stade II
12
100,00%
0
0,00%
- 116 -
pourcentage
Fractures du coude chez l’enfant
12
Stade III
27
44,26%
34
55,74%
61
Stade IV
13
43,34%
17
56,66%
30
Stade V
0
0,00%
1
100,00%
1
Total
55
51,40%
52
48,60%
107
D’après notre série, on constate en général que les traitements orthopédique
et chirurgical sont utilisés avec la même fréquence, soit 55 cas pour
- 117 -
Fractures du coude chez l’enfant
l’orthopédique et 52 pour la chirurgie. A noter que 8 cas ont été opérés après
échec du traitement orthopédique.
En fait, la fréquence des deux catégories de traitement diffère d’un stade à
l’autre :
» Pour le stade I : les 3 cas ont bénéficié d’une immobilisation par atelle
plâtrée brachio-antébrachio-palmaire postérieure pendant 4 semaines.
» Pour le stade II : les 12 cas ont été traités tous orthopédiquement par
réduction sous AG suivie d’une gouttière plâtrée à 90°.
» Pour le stade III : 27 cas ont subit uniquement un traitement orthopédique
et 34 cas ont été opérés dont 6 cas après échec de la réduction orthopédique.
» Pour le stade IV : le traitement orthopédique a été pratiqué chez 13
enfants et la chirurgie chez 17 enfants dont 2 après échec de l’orthopédie.
» Pour le stade V : le seul cas a été traité chirurgicalement d’emblée.
9- Résultats
a. Critères :
Les résultats de notre série ont été appréciés selon les critères de
Marion-Lagrange, et par conséquent ils seront cotés comme suit :
1- Résultat parfait :
Le coude est identique cliniquement et radiologiquement au côté opposé.
- 118 -
Fractures du coude chez l’enfant
2- Résultat bon :
La fonction du coude est normale, mais il persiste :
▪ Soit un léger déficit de la mobilité < 10° en fexion et en extension,
▪ Soit un défaut d’axe < 10°,
▪ Soit un léger déficit de la force musculaire,
▪ Soit une déformation inesthétique même minime.
3- Résultat médiocre :
La fonction du coude est normale :
▪ Soit un déficit de la mobilité > 20°,
▪ Soit une déviation d’axe > 10°,
▪ Soit un déficit musculaire important.
4- Résultat mauvais :
Mauvaise fonction du coude avec :
▪ Soit un déficit de la mobilité > 50°,
▪ Soit un défault d’axe > 20°,
▪ Soit un déficit plus important de la force musculaire,
▪ Soit un trouble moteur ou sensitif.
b- Analyse des résultats :
- 119 -
Fractures du coude chez l’enfant
Au cours de notre étude, on a constaté un manque de données au
niveau de certains dossiers car les patients étaient perdus de vue. De ce fait,
nous avons pris en considération seuleument les dossiers dont les données
analytiques ont pu être colligés de façon complète.
Ainsi, notre étude aborde 78 dossiers des 107 fractures supracondyliennes
trouvées.
1- Résultats selon l’âge :
Tableau n°9 : Répartition des résultats en fonction de l’âge
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
Classe
d’âge
En
En
En
En
En
En
En
En
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
[0 - 3]
2
8,70%
1
- 120 -
Fractures du coude chez l’enfant
2,94%
0
0,00%
0
0,00%
] 3 – 6]
6
26,08%
12
35,30%
1
7,14%
1
14,28%
] 6 – 9]
13
56,52%
17
50,00%
4
28,58%
1
14,28%
] 9 – 12]
2
8,70%
3
8,82%
6
42,86%
4
57,16%
- 121 -
Fractures du coude chez l’enfant
] 12 – 15]
0
0,00%
1
2,94%
3
21,42%
1
14,28%
Total
23
100%
34
100%
14
100%
7
100%
Il ressort de l’étude des résultats en fonction de l’âge, que :
√ Le maximum des résultats parfaits est obtenu chez les enfants dont
l’âge varie entre 6 et 9 ans avec un taux de 56,52%. Ce taux est
supérieur des résultats de :
▪ AKALAI [3] (45%).
▪ LAHJOUJI [29] (40%).
▪ OUAZZANI [43] (43,75%).
√ Les résultats mauvais sont plus fréquents entre 9 et 12 ans avec un
taux de 57,16%, rejoignant celui de l’OUAZZANI (57,14%) , mais reste un
- 122 -
Fractures du coude chez l’enfant
peu plus supérieure des autres auteurs : AKALAI (50%) et LAHJOUJI
(43%).
Tableau n°9 bis : Répartition des résultats en fonction de l’âge
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
Total
Classe d’âge
[ 0-3 ]
] 3-6 ]
] 6-9 ]
] 9-12 ]
] 12-15 ]
Total
En effectif
2
6
13
2
0
23
pourcentage
66,66%
30,00%
37,14%
13,34%
0,00%
En effectif
1
12
17
3
1
pourcentage
33,34%
60,00%
48,58%
20,00%
20,00%
En effectif
0
1
4
6
3
pourcentage
0,00%
5,00%
11,42%
40,00%
60,00%
En effectif
0
1
1
4
1
pourcentage
0,00%
5,00%
2,86%
26,66%
20,00%
En effectif
3
20
35
15
5
pourcentage
100%
100%
100%
100%
100%
34
14
7
78
Nous remarquons également que plus l’enfant est jeune, plus la
récupération est satisfaisante ( parfaite ou bonne ), comme le montre le tableau cidessus :
▪ 100% de résultats satisfaisants entre 0 et 3 ans.
▪ 90% de résultats satisfaisants entre 3 et 6 ans.
▪ 85,72% de résultats satisfaisants entre 6 et 9 ans.
▪ 33,34% de résultats satisfaisants entre 9 et 12 ans.
- 123 -
Fractures du coude chez l’enfant
▪ 20% de résultats satisfaisants entre 12 et 15 ans.
2- Résultats selon le stade :
Tableau n°10 : Répartition des résultats en fonction du stade
Stade I
En effectif
Parfait
pourcentage
Bon
Médiocre
Mauvais
Total
3
Stade II Stade III
5
100,00% 71,42%
StadeV
Total
14
Stade
IV
4
0
26
30,44%
18,18%
0,00%
En effectif
0
2
22
9
0
pourcentage
0,00%
28,58%
47,82%
40,92%
0,00%
En effectif
0
0
6
7
0
pourcentage
0,00%
0,00%
13,04%
31,81%
0,00%
En effectif
0
0
4
2
0
pourcentage
0,00%
0,00%
8,70%
9,09%
0,00%
En effectif
3
7
46
22
0
pourcentage
100%
100%
100%
100%
0,00%
√ Les 3 cas de F.S.C de stade I de notre série, ont eu tous un résultat parfait.
√ Dans le stade II, tous les résultats sont satisfaisants :
• 5 résultats parfaits, et
• 2 résultats bons.
√ Dans le stade III, les résultats sont les suivants :
• 14 résultats parfaits,
• 22 résultats bons,
- 124 -
33
13
6
78
Fractures du coude chez l’enfant
• 6 résultats médiocres, et
• 4 résultats mauvais.
√ Dans le stade IV, on a eu :
• 4 résultats parfaits,
• 9 résultats bons,
• 7 résultats médiocres, et
• 2 résultats mauvais.
Le seul cas de stade V a été perdu de vue après l’ablation des
√
broches.
D’après ces résultats, on constate que le pronostic est meilleur dans les
fractures supracondyliennes non déplacées ( stade I et II ), où on remarque qu’il y
a 100% de résultats satisfaisants, et qu’il l’est moindre dans les formes
déplacées
( stade III et IV ) avec 78,69% pour le stade III et 59,10% pour le
stade IV de résultats satisfaisants.
Ces résultats sont comparables à ceux d’autres séries :
Tableau n°11 : comparaison des résultats satisfaisants avec d’autres séries
Stade
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
100%
100%
65%
56%
LAHJOUJI [29]
100%
100%
61%
75%
MOH-ELLO [42]
100%
96%
65%
66%
Séries
AKALAI [3]
- 125 -
Fractures du coude chez l’enfant
OUAZZANI [43]
100%
100%
69,69%
58,34%
SERIE PERSONNELLE
100%
100%
78,26%
59,10%
3- Résultat selon la qualité de réduction :
PICARD et collaborateurs ont classé les réductions en 3 catégories selon
leur qualité :
» Réduction bonne : toute réduction parfaitement anatomique.
» Réduction moyenne : persistance d’un seul déplacement de faible amplitude.
» Réduction mauvaise : persistance d’un déplacement de grande amplitude ou
associations de plusieurs déplacements.
Tableau n°12 : Répartition des résultats en fonction de la qualité de réduction
Résultat
Réduction
Réduction bonne
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
Total
8
12
6
3
29
Réduction moyenne
10
25
7
4
46
Réduction mauvaise
0
0
0
0
0
Total
18
37
13
7
75
Les 3 cas de stade I n’ont bénéficié que d’une immobilisation plâtrée.
- 126 -
Fractures du coude chez l’enfant
Pour le reste, on remarque que la qualité de réduction était bonne ou
moyenne, tout en sachant qu’on n’a toléré que les petits déplacements non
susceptibles de modifier les résultats définitifs.
On peut déduire de ces résultats que la qualité de réduction agit
directement sur le résultat fonctionnel et anatomique, mais l’intrication d’autres
facteurs peut rendre les résultats moins satisfaisants.
4- Résultat selon le type de traitement :
Tableau n°13 : Répartition des résultats selon le type de traitement
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
Total
En effectif
Traitement
orthopédique
10
Embrochage
percutané
5
Chirurgie à
ciel ouvert
7
pourcentage
32,25%
100,00%
16,66%
En effectif
12
0
20
pourcentage
38,70%
0,00%
47,62%
En effectif
5
0
12
pourcentage
16,12%
0,00%
28,57%
En effectif
4
0
3
pourcentage
12,93%
0,00%
7,15%
En effectif
31
5
42
pourcentage
100,00%
100,00%
100,00%
√ Le traitement orthopédique :
- 127 -
Total
22
32
17
7
78
Fractures du coude chez l’enfant
◊ L’immobilisation plâtrée :
Elle a été pratiquée chez 3 patients de stade I avec un résultat parfait.
◊ La réduction + gouttière plâtrée postérieure :
Cette méthode a été pratiquée chez 31 patients avec les résultats
suivants :
• 10 résultats parfaits ( 32,25% )
• 12 résultats bons ( 38,70% )
• 5 résultats médiocres ( 16,12% )
• 4 résultats mauvais ( 12,93%)
Donc, 70,95% des résultats sont satisfaisants après réduction orthopédique
avec gouttière plâtrée. Ce résultat rejoint celui de certaines séries telles que celle
d’AKALAI et celle de l’OUAZZANI avec plus des 2/ 3 de résultats satisfaisants.
◊ La méthode de BLOUNT :
Dans notre service, cette méthode n’est plus pratiquée car l’écharpe
maintenant le coude est souvent défaite par les parents lors de prise de bain
ou de changement des vêtements, ou par le technicien de radiologie lors des
radiographies de contrôle, et par conséquent la déflexion du coude.
Cependant,
on
trouve
dans
plusieurs
proportionne des résultats satisfaisants.
- 128 -
séries
que
cette
méthode
Fractures du coude chez l’enfant
√ Le traitement chirurgical :
◊ L’embrochage percutané selon la méthode de JUDET :
Il a été pratiqué avec succès chez 5 patients ( 2 cas stade III et 3 cas
stade IV ).
◊ La chirurgie à ciel ouvert :
Dans notre série, la chirurgie a été pratiquée chez 42 patients, dont 36
par principe et 6 après échec de la réduction orthopédique. Les résultats obtenus
en utilisant ce type de traitement sont les suivants :
• 7 résultats parfaits ( 16,66% )
• 20 résultats bons ( 47,62% )
• 12 résultats médiocres ( 28,57% )
• 3 résultats mauvais ( 7,15%)
5- Résultat selon les complications :
a. Complications immédiates :
» Ouverture cutannée :
Nous avons enregistré 5 patients qui ont présenté cette complication, leur
évolution était bonne sous couverture antibiotique.
» Complication vasculo-nerveuse :
La série ne comporte aucun cas présentant ce type de complication.
b. Complication secondaire :
- 129 -
Fractures du coude chez l’enfant
» Déplacement secondaire :
Deux cas ont été recensé après réduction orthopédique. Cependant, ces
deux patients ont été perdu de vue avant la reprise chirurgicale de leur fracture
» Surinfection :
7 cas de complications infectieuses ont été signalés chez les enfants
opérés. L’infection a été jugulée par une antibiothérapie adéquate. Les résultats
sont les suivants :
2 parfaits, 2 bon, 3 médiocre, 0 mauvais.
c. Complication tardive :
» Cubitus varus :
5 cas ont été enregistrés avec ce type de complication ; 2 après réduction
orthopédique et 3 après chirurgie, leur angles variaient entre 10° et 25°.
» Cubitus valgus :
Aucun cas n’a été détecté à ce niveau.
» Limitation de mobilité :
Il s’agit de la limitation des mouvements de flexion-extension variant entre
20° et 80°, enregistrée chez deux patients, 1 patient après chirurgie et l’autre
patient après réduction orthopédique.
- 130 -
Fractures du coude chez l’enfant
6- Conclusion :
a) Analyse globale
Les résultats de notre série ont été comme suit :
• Résultat parfait : 22 cas ( 28,20% )
• Résultat bon : 32 cas ( 41,02% )
• Résultat médiocre : 17 cas ( 21,80% )
• Résultat mauvais : 7 cas ( 8,98%)
Donc, nous avons 69,22% de résultats satisfaisants (parfait et bon ), ce qui
rejoint les séries d’AKALAI ( 64% ) et LAHJOUJI ( 68% ), et reste moins importants
que ceux de Marion-Lagrange ( 74% ), Bouchaouch ( 87% ), Moh-Ello ( 87% ) et de
Thar ( 88,94%).
En ce qui concerne l’âge, le mécanisme, l’étiologie et l’anatomie
pathologique, on note en général qu’il y a une similitude avec les séries publiées.
b) Les principaux facteurs pronostiques :
◊ L’âge :
C’est un facteur non décisif mais nous paraît un élément important
puisque plus l’enfant est jeune plus le remodelage anatomique est meilleur et la
récupération est bonne, et plus l’enfant est âgé plus le risque d’enraidissement
est grand.
- 131 -
Fractures du coude chez l’enfant
◊ Le stade :
Pour les fractures déplacées de stade III et IV, nous n’avons pas noté de
différence quant au résultat définitif. Mais pour les fractures peu déplacées de
stade I et II sont de pronostic meilleur.
◊ La qualité de réduction :
La qualité de réduction conditionne le résultat anatomique et fonctionnel ;
c’est le point commun à toutes les thérapeutiques. Au service, la réuction a été
faite de telle sorte qu’elle soit la plus anatomique et la plus stable possible.
◊ Les facteurs liés au traitement :
Le traitement orthopédique nous paraît une bonne méthode dont les
résultats sont meilleurs pour le stade I et II. Alors que le traitement chirurgical
paraît une excellente indication pour les stades III et IV à condition qu’il soit suivi
de rééducation.
◊ L’infection :
L’infection est grave car elle est génératrice de raideur même si elle est
jugulée tôt par une antibiothérapie adéquate.
◊ Complication vasculo-nerveuse :
Aucun cas n’a présenté telle complication dans notre série.
B- Les fractures de l’épitrochlée
- 132 -
Fractures du coude chez l’enfant
1- Fréquence :
17 cas ont été enregistrés dans notre série, soit 10,69% du total.
2- Répartition selon l’âge :
Tableau n°14 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon l’âge
Classe d’âge
En effectif
pourcentage
[0 - 3]
0
0,00%
] 3 – 6]
0
0,00%
] 6 – 9]
5
29,42%
] 9 – 12]
7
41,16%
- 133 -
Fractures du coude chez l’enfant
] 12 – 15]
5
29,42%
Total
17
100%
D’après ce tabeau, on constate que 41,16% des fractures sont survenues
entre l’âge de 9 et 12 ans, aucun cas n’a été enregistré avant l’âge de 6 ans,
ceci peut s’expliquer par l’apparition tardive du noyau apophysaire.
3- Répartition selon le sexe :
Tableau n°15 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon le sexe
Sexe
En effectif
pourcentage
Masculin
12
70,58%
Féminin
5
29,42%
Total
17
100%
- 134 -
Fractures du coude chez l’enfant
On constate clairement que ce type de fracture est enregistré avec une
grande tendance chez les garçons soit 70,58% des cas contre 29,42% chez les
filles.
4- Répartition selon le degré :
Pour la classification, nous avons adopté celle de Watson-Jones qui
analyse la fracture selon le déplacement.
Tableau n°16 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon le degré
Stade
En effectif
pourcentage
Degré 1
3
17,64%
Degré 2
5
29,42%
Degré 3
1
5,88%
Degré 4
8
47,06%
- 135 -
Fractures du coude chez l’enfant
Total
17
100%
D’après notre série le degré 4 est le plus dominant avec 47,06% du total,
ce résultat concorde avec celui enregistré au niveau de la série de Bouchaouch
( 76% ) et la série de l’Ouazzani ( 46,67% ).
5- Les lésions associées :
Dans notre série aucune lésion associée n’a été enregistrée.
6- Répartition selon le traitement :
Tableau n°17 : Répartition du traitement des fractures de l’épitrochlée selon le
degré
Degré
Traitement
Traitement
orthopédique
chirurgical
Total
En effectif
pourcentage
En effectif
Degré 1
- 136 -
pourcentage
Fractures du coude chez l’enfant
3
100,00%
0
0,00%
3
Degré 2
0
0,00%
5
100,00%
5
Degré 3
0
0,00%
1
100,00%
1
Degré 4
0
0,00%
8
100,00%
8
Total
3
17,64%
14
82,36%
17
- 137 -
Fractures du coude chez l’enfant
Pour ce type de fracture, on peut dire que le traitement chirurgical est le
plus fréquent soit 82,36% des patients ayant ce type de fracture ont été opérés
contre 17,64% traités orthopédiquement.
En fait la répartition des deux types de traitement change d’un degré à
l’autre :
√ Pour le degré 1 : les 3 cas ont été immobilisés par une attelle plâtrée
postérieure maintenant le coude en flexion à 90° et l’avant-bras en position
neutre, pendant 4 semaines.
√ Pour les degrés 2 et 3 : traitement chirurgical avec double embrochage
après réduction de la fracture.
√ Pour les 8 cas du degré 4 : traitement chirurgical après réduction de
leur luxation soit à vif soit sous AG. L’épitrochlée est fixée par 2 broches.
7- Les résultats :
◊ Selon les degrés :
Tableau n°18 : Résultats des fractures de l’épitrochlée selon le degré
Parfait
Bon
Médiocre
Degré 1
Degré 2
Degré 3
Degré 4
Total
En effectif
1
0
0
3
4
pourcentage
25,00%
0,00%
0,00%
75,00%
100,00%
En effectif
2
4
1
4
11
pourcentage
18,18%
36,36%
9,10%
36,36%
100,00%
En effectif
0
1
0
1
2
pourcentage
0,00%
50,00%
0,00%
50,00%
100,00%
- 138 -
Fractures du coude chez l’enfant
Mauvais
En effectif
0
0
0
0
0
pourcentage
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
On constate d’après le tableau ci dessus que :
• 4 cas ont été enregistrés sous le critère parfait, dont 3 cas de degré 4
soit 75% et 1 cas de degré 1 soit 25%.
• 11 résultats sont bons avec 36,36% pour les fractures classées dans
les degrés 2 et 4 ( soit 4 cas ), 18,18% pour le degré 1 ( 2 cas ) et
9,10% pour le degré 3 ( 1 cas ).
• 2 résultats médiocres : 1 cas attribué au degré 2 et un cas au degré 4.
• Aucun mauvais résultat n’a été signalé.
◊ Selon le traitement :
Tableau n°19 : Résultats des fractures de l’épitrochlée selon le traitement
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
Traitement
En
En
En
En
En
En
En
En
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
Traitement
- 139 -
Fractures du coude chez l’enfant
orthopédique
1
25%
Chirurgie à ciel ouvert
2
18,18%
0
0,00%
0
0,00%
3
75%
9
81,82%
2
100,00%
0
0,00%
Total
4
100,00%
11
100,00%
2
100,00%
0
0,00%
Globalement pour ce type de fracture les résultats sont satisfaisants sauf 2
cas des degrés 2 et 4 qui ont été vu tardivement.
◊ Conclusion :
D’après notre série, les résultats satisfaisants représentent 88,24% et
convergent vers ceux enregistrés au niveau de la série de Bouchaouch ( 86% ),
et ceux obtenus dans la série de l’Ouazzani ( 93% de résultats satisfaisants ).
- 140 -
Fractures du coude chez l’enfant
C- Les fractures du condyle externe :
1- Fréquence :
Elles sont au nombre de 22 cas dans notre série, soit 13,84% du total.
2- Répartition selon l’âge :
Tableau n°20 : Répartition des fractures du condyle externe selon l’âge
Classe d’âge
En effectif
pourcentage
[0 - 3]
3
13,64%
] 3 – 6]
7
31,82%
] 6 – 9]
8
36,36%
] 9 – 12]
3
13,64%
- 141 -
Fractures du coude chez l’enfant
] 12 – 15]
1
4,54%
Total
22
100%
D’après le tabeau ci-dessus, on constate que 18 enfants sont âgés de
moins de 10 ans soit 81,82% du total, même donnée trouvée dans la série de
l’Ouazzani ( 85,71% des enfants âgés de moins de 10 ans ). Ceci s’explique par
la turbulence des enfants à cet âge et par la fragilité du cartilage.
3- Répartition selon le côté :
Le côté gauche a été touché dans 59,10% des cas, contre 40,90% pour
le côté droit.
Le mécanisme indirect est toujours rapporté. Le traumatisme est toujours
conséquence de la chute d’une hauteur
Tableau n°21 : Répartition des fractures du condyle externe selon le côté atteint
Côté atteint
En effectif
pourcentage
- 142 -
Fractures du coude chez l’enfant
Gauche
13
59,10%
Droit
9
40,90%
Total
22
100%
4- Répartition selon le sexe :
Tableau n°22 : Répartition des fractures du condyle externe selon le sexe
Sexe
En effectif
pourcentage
Masculin
14
63,64%
Féminin
8
36,36%
Total
22
- 143 -
Fractures du coude chez l’enfant
100%
On constate clairement que ce type de fracture est enregistré avec une
grande tendance chez les garçons soit 63,64% des cas contre 36,36% chez les
filles.
5- Répartition selon le stade :
Pour la classification, nous avons adopté celle de Lagrange-Rigault. Elle
tient compte du déplacement du condyle externe.
Tableau n°23 : Répartition des fractures du condyle externe selon le stade
Stade
En effectif
pourcentage
Stade I
2
9,10%
Stade II
9
40,90%
Stade III
11
- 144 -
Fractures du coude chez l’enfant
50,00%
Total
22
100%
D’après notre série le stade III est le plus dominant avec 50,00% du total,
suivi du stade II avec 40,90% du total.
6- Les lésions associées :
Dans notre série aucun cas d’ouverture cutanée ou de complication
vasculo-nerveuse a été rapporté. En revanche, 2 cas ont été associés à une
luxation du coude : un cas de stade II et un cas de stade III.
7- Répartition selon le traitement :
Tableau n°24 : Répartition du traitement des fractures du condyle externe selon
le stade
Stade
Traitement
Traitement
orthopédique
chirurgical
- 145 -
Fractures du coude chez l’enfant
Total
En effectif
pourcentage
En effectif
Stade I
2
100,00%
0
0,00%
2
Stade II
0
0,00%
9
100,00%
9
Stade III
0
0,00%
11
100,00%
11
Total
2
9,10%
20
90,90%
- 146 -
pourcentage
Fractures du coude chez l’enfant
22
Pour ce type de fracture, on peut dire que le traitement chirurgical est le
plus fréquent soit 90,90% des patients ayant ce type de fracture ont été opérés
contre 9,10% traités orthopédiquement.
En fait la répartition des deux types de traitement change d’un stade à
l’autre :
√ Pour le stade I : les 2 cas ont été immobilisés par une attelle plâtrée
postérieure maintenant le coude en flexion à 90° et l’avant-bras en position
neutre, pendant 4 semaines.
√ Pour les stades II et III : La réduction chirurgicale avec double
embrochage en parallèle a été pratiquée chez 18 patients d’emblée, sinon après
réduction de la luxation chez le patient du stade II et le patient du stade III. Le
complément du traitement est une atelle plâtrée pendant 4 semaines.
8- Les résultats :
◊ Selon les stades :
Tableau n°25: Résultats des fractures du condyle externe selon le stade
Parfait
Stade I
Stade II
Stade III
Total
En effectif
1
3
6
10
pourcentage
10,00%
30,00%
60,00%
100,00%
- 147 -
Fractures du coude chez l’enfant
Bon
Médiocre
Mauvais
En effectif
1
5
4
10
pourcentage
10,00%
50,00%
40,00%
100,00%
En effectif
0
1
1
2
pourcentage
0,00%
50,00%
50,00%
100,00%
En effectif
0
0
0
0
pourcentage
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
On constate d’après le tableau ci dessus que :
• 10 cas ont été enregistrés sous le critère parfait, dont 6 cas de stade
III soit 60%, 3 cas de stade II soit 30% et 1 cas de stade I soit 10%.
• 10 résultats sont bons avec 50% pour les fractures classées dans le
stade II ( soit 5 cas ), 40% pour le stade III ( 4 cas ) et 10% pour le
stade I ( 1 cas ).
• 2 résultats médiocres : 1 cas attribué au stade II et un cas au stade III.
• Aucun mauvais résultat n’a été signalé.
◊ Selon le traitement :
Tableau n°26 : Répartition des résultats des fractures du condyle externe selon
le traitement
Parfait
Bon
Médiocre
Mauvais
- 148 -
Fractures du coude chez l’enfant
Traitement
En
En
En
En
En
En
En
En
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
effectif
pourcentage
1
10%
0
0,00%
0
0,00%
Traitement
orthopédique
1
10%
Chirurgie à ciel ouvert
9
90%
9
90%
2
100,00%
0
0,00%
Total
10
100,00%
10
100,00%
2
100,00%
0
0,00%
Globalement pour ce type de fracture les résultats sont satisfaisants sauf 2
cas des stades II et III qui ont été vu tardivement.
◊ Conclusion :
- 149 -
Fractures du coude chez l’enfant
D’après notre série, les résultats satisfaisants représentent 90,90% et
convergent vers ceux enregistrés au niveau de la série de Bouchaouch ( 88% ).
D- Fractures du condyle interne :
Il s’agit d’une fille âgée de 13 ans qui a présentée, suite à une chute sur
la main, une fracture du condyle interne type I au niveau du membre gauche. La
patiente a été traitée par immobilisation par plâtre brachio-palmaire en demipronation pendant 4 semaines, date après laquelle, elle a été perdue de vue.
E- Fractures de l’épicondyle :
Notre série a enregistré 2 cas de fractures de l’épicondyle :
▪ 1er cas : c’est un garçon de 9 ans qui a présenté, suite à une chute,
une fracture de l’épicondyle degré 1 ( non déplacée ) au niveau du membre droit.
L’enfant a été traité par immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines. Le
suivi du patient a montré un bon résultat.
▪ 2ème cas : il s’agit d’un garçon âgé de 14 ans qui a présenté, suite à
des circonstances mals précisées, une fracture de l’épicondyle degré 2 ( fracture
déplacée ) au niveau du membre gauche. Le patient a bénéficié d’une réduction
chirurgicale avec ostéosynthèse par broches suivie d’une immobilisation plâtrée
pendant 6 semaines. Le patient a été perdu de vue dés l’ablation du plâtre.
- 150 -
Fractures du coude chez l’enfant
F - Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
Nous n’avons retrouvé aucun cas de fracture du capitellum, ni de fractures
sus et intercondylienne ni de fracture décollement épiphysaire.
G - Fractures de l’olécrâne :
Nous avons enregistré 5 cas., dont 4 garçons et 1 fille. L’âge moyen était
de 7 ans. Le côté gauche est dominant avec 3 cas contre 2 cas pour le côté
droit.
Le mécanisme direct a été rapporté dans 3 cas.
Les fractures ont été classées comme suit :
• Stade 0 : 2 cas.
• Stade I : 2 cas.
• Stade II : 1 cas.
On a trouvé 2 associations avec une fracture supracondylienne stade II :
un cas de stade 0, et l’autre cas de stade I.
1- traitement :
» Les 2 cas de stade 0 ont été traités orthopédiquement par
immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines.
- 151 -
Fractures du coude chez l’enfant
» Les 2 cas de stade I ont bénéficiés également d’un traitement
orthopédique.
» Le patient de stade II a bénéficié d’une réduction chirurgicale avec
contention par broches et haubanage.
2- Les résultats :
Selon la littérature ( 8, 9 ), les fractures de l’olécrâne déplacées sont
généralement de bon pronostic à condition d’être opérées à temps.
Dans notre série, l’analyse des résultats est difficile, car seuleument 3
dossiers sont évaluables. Les deux patients de stade 0 ont été perdus de vue.
Les autres cas, on a pu les suivre pendant 4 mois et demi. A ce moment
là, l’évolution était satisfaisante pour les trois.
H – Fractures de l’extrémité supérieure du radius :
Notre série a enregistré 5 cas de fracture du col radial. Il s’agit de 3 filles
et 2 garçons dont l’âge moyen est de 8 ans. Le côté gauche est dominant avec
4 cas contre 1 cas pour le côté droit.
2 patients ont présenté cette fracture suite à une chute sur le talon de la
main, alors les circonstances de survenues restent mals précisées chez les 3
patients restants.
Les fractures ont été classées comme suit :
-
3 cas de grade I dont 2 cas associée à une F.S.C stade II.
-
2 cas de grade II.
- 152 -
Fractures du coude chez l’enfant
Tous les patients ont bénéficiés d’un traitement orthopédique :réduction avec
immobilisation plâtrée pendant 5 semaines.
Pour 3 patients, le suivi n’a pas révèler de déplacement secondaire avec
bon résultat. Les 2 autres patients ont été perdus de vue après l’ablatition de
plâtre.
CONCLUSION
- 153 -
Fractures du coude chez l’enfant
CONCLUSION
Les fractures du coude chez l’enfant sont très fréquentes. Elles sont
dominées par les fractures supracondyliennes. Leur dignostic est basé sur
l’analyse rigoureuse des clichés radiologiques.
Les indications thérapeutiques sont fonction du type de fracture et du
degré de déplacement. Leur prise en charge doit être faite de façon correcte
pour éviter les complications fonctionnelles parfois néfastes.
Notre étude est basée sur l’analyse de 154 cas de fractures du coude
traitées au niveau du service de chirurgie infantile du Centre Hospitalier
Provincial de Tanger. Elles sont réparties comme suit :
◊ 93,72% sont des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus,
dont :
• 67,29% sont des fractures supracondyliennes.
• 13,83% sont des fractures du condyle externe.
- 154 -
Fractures du coude chez l’enfant
• 10,69% sont des fractures de l’épitrochlée.
• 1,25% représente deux fractures de l’épicondyle.
• 0,62% est une fracture du condyle interne.
◊ 3,14% sont des fractures de l’olécrâne.
◊ 3,14% pour les fractures de l’extrémité supérieure du radius.
√ Sur le plan épidémiologique :
A l’issue de notre travail, on constate que les enfants âgés entre 4 et 10
ans sont les plus touchés, avec une prédominance pour les garçons qui
représentent 73%.
Le mécanisme indirect est en cause dans 91,44% des cas. L’impact
survient dans 60% des cas au niveau du membre gauche, et c’est souvent lors
d’accidents de sport / jeux ou lors de chute de lieu élevé.
Ces données sont comparables à celles des séries nationales et
internationales. Elles peuvent être expliquées par le caractère « actif » des
garçons au cours de l’âge scolaire.
√ Sur le plan anatomo-pathologique :
Au niveau du coude, c’est l’extrémité inférieure de l’humérus qui est la
plus fréquemment exposée aux fractures, puisqu’elle en subit plus de 90%, et
plus particulièrement la région supracondylienne ( les F.S.C représentent 67,29%
de l’ensemble des fractures du coude ).
- 155 -
Fractures du coude chez l’enfant
√ Sur le plan thérapeutique :
Le traitement orthopédique a été utilisé dans 39,74% des cas : soit une
immobilisation plâtrée dans les fractures non déplacées, soit une contention par
gouttière plâtrée postérieure après réduction.
Le traitement chirurgical était l’indication thérapeutique chez 60,26% des
patients. Cinq d’entre eux , présentant une F.S.C déplacée, ont bénéficié de
l’embrochage percutané selon la méthode de Judet. Le reste des patients a dû
être opéré, par voie postérieure sans section du tedon du muscle triceps, pour la
réduction et la fixation de la fracture par embrochage en X. La stabilisation a
été assurée par une attelle plâtrée postérieure pendant 4 semaines.
La kinésithérapie était prescrite systématiquement après ablation des
broches.
Pour l’évaluation des résultats, nous ne nous somme basés que sur 124
dossiers dont les données étaient colligées de façon complète :
» Dans les fractures supracondyliennes, qui représentent 78 cas, le
traitement orthopédique a donné 70,95% de résultats satisfaisants,
alors que la chirurgie à ciel ouvert a donné 64,28% de résultats
satisfaisants. Les 5 cas traités par embrochage percutané ont évolué
parfaitement.
- 156 -
Fractures du coude chez l’enfant
Ceci laisse à dire qu’en absence d’embrochage percutané, le
traitement orthopédique peut être une bonne option thérapeutique
chaque fois que possible.
» Dans les fractures de l’épitrochlée, le traitement chirurgical est la
règle dans les formes déplacées, précédé, dans les degrés 4, par la
réduction de la luxation du coude. Ses résultats sont satisfaisants
dans 88,24%.
» Dans les fractures du condyle externe, le traitement chirurgical est
pratiqué pour les fractures déplacées ( stade II et III ). Ses résultats
sont satisfaisants dans 90% des cas.
» Pour le reste des fractures, le nombre des dossires évaluables était
limité, par conséquent l’analyse des résultats est très difficile. Cependant, les
résultats étaient, généralement satisfaisants.
Les rares complications que nous avons enregistré, étaient dominées par
le cubitus varus et les limitations de mobilité, complications qu’on pourrait éviter
par une rééducation bien menée.
Il faut noter que le pronostic de ces fractures dépent, en plus du
traitement, d’autres facteurs comme l’âge, le degré de déplacement de la fracture,
la qualité de réduction ainsi que la présence ou non de complications.
- 157 -
Fractures du coude chez l’enfant
Au total, le résultat fonctionnel définitif est satisfaisant dans 77,42% des
cas, ce qui est conforme aux résultats retrouvés dans les autres séries.
RESUME
- 158 -
Fractures du coude chez l’enfant
RESUME
Les fractures du coude sont parmi les fractures les plus fréquentes de
l’enfant. Parfois elles posent le problème d’indication thérapeutique. Certaines
fractures nécessitent seuleument un traitement orthopédique, alors que d’autres
ont une indication chirurgicale.
Notre travail est basé sur l’étude de 154 dossiers de fractures du coude
chez l’enfant, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHP Tanger
pendant la période Janvier 2004 – Juillet 2007.
Après un bref rappel historique, et à la lumière des données de la
littérature, nous avons abordé les aspects anatomo-pathologiques, cliniques,
thérapeutiques et évolutifs de ces fractures, tout en comparant nos résultats avec
ceux de la littérature.
- 159 -
Fractures du coude chez l’enfant
L’analyse globale de nos résultats nous permet de déduire que :
* Les enfants âgés entre 4 et 10 ans sont les plus touchés
* Le sexe masculin est prédominant avec un sexe ratio de 4/1.
* Le côté gauche est touché dans la majorité des cas ( 59,64% )
* Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont prédominantes
avec 93,72% de l‘ensemble des dossiers, dont 67,29% sont des
fractures supracondyliennes.
* Les lésions associées sont rares et souvent bénignes
* Le traitement orthopédique a été utilisé dans 33,88% des cas
* La chirurgie a été l’indication choisie dans 66,12% dont 5 cas traités
par embrochage percutané, le reste par réduction sanglante.
* Les résultats sont satisfaisants dans 77,42% des 124 cas qui ont pu
être évalué. Le reste des patients étaient perdu de vue.
En général, une meilleure connaissance de ces fractures et une prise en
charge adéquate sont la clé pour améliorer le pronostic.
- 160 -
Fractures du coude chez l’enfant
80%
-
67,28%
93,72%
-
- 161 -
Fractures du coude chez l’enfant
33,88%
-
66,12%
77,42%
-
SUMMARY
The fractures of the elbow are among the most common fractures of the child.
Sometimes they pose the problem of therapeutic indication. Some fractures require only
orthopaedic treatment, while others have surgery indication.
Our work is based on a study of 154 cases of fracture of the elbow in children, gathered
at the service of paediatric surgery in Mohammed V hospital of Tangier during the
period January 2004 - July 2007.
After a brief historical review, and in light of data from the literature, we also discussed
various aspects: anatomical pathology, clinical, therapeutic and changing of these
fractures, while comparing our results with those of literature.
After a general analysis of our results, we can deduce that:
* Children aged between 4 and 10 years are most affected
* The male is predominant with a sex ratio of 4 / 1.
* The left side is affected in the majority of cases (59.64%)
* Fractures of the distal humerus are predominant with 93.72% of all cases, of which
67.29% are supracondylar fractures.
- 162 -
Fractures du coude chez l’enfant
* The related injuries are rare and usually benign
* Orthopaedic treatment has been used in 33.88% of cases
* The surgery was an indication chosen in 66.12% of which 5 cases treated by
percutaneous pinning, the rest by bloody reducing.
* The results are satisfactory in 77.42% of the 124 cases that have been evaluated. The
remaining patients were lost.
In general, a better understanding of these fractures and adequate care is the key to
improve the prognosis.
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- 163 -
Fractures du coude chez l’enfant
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