cancer sein investigations radiologiques pre post traitement
publicité
Cancer du sein: les investigations radiologiques pré- et post-traitement Prof Jean-Yves Meuwly Service de Radiodiagnostic et Radiologie Interventionnelle, CHUV-Lausanne Prise en charge du Ca du sein • Jusque dans les années 70, mastectomie comme traitement de choix • Introduction ensuite de traitement moins mutilants – Utilisation de la radiothérapie, d’abord seule, puis en association avec la chirurgie – Utilisation de la chimiothérapie adjuvante puis néoadjuvante – Utilisation de l’hormonothérapie Heys SD. Evolution of breast cancer management: focus on neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer 2001; 8:339-350. Rustogi A, Budrukkar A, Dinshaw K, Jalali R. Management of locally advanced breast cancer: evolution and current practice. J Cancer Res Ther 2005; 1:21-30. Sakorafas GH. Breast cancer surgery--historical evolution, current status and future perspectives. Acta Oncol 2001; 40:5-18. Singletary SE. Breast cancer surgery for the 21st century: the continuing evolution of minimally invasive treatments. Minerva Chir 2006; 61:333-352. Objectifs de l’évaluation préopératoire • Cartographie de l’extension locale • Identification des contre-indications au traitement conservateur – Extension multifocale étendue (> 2 cm) – Extension multicentrique – Extension intracanalaire extensive – (Rapport taille tumeur / sein adéquat) • Identification d’un carcinome synchrone controlatéral Traitement conservateur chez 80% des femmes Kuhl CK, Braun M. [Magnetic resonance imaging in preoperative staging for breast cancer: pros and contras]. Radiologe 2008; 48:358-366. Extension tumorale Carcinome canalaire invasif étendu à droite Reconstruction panoramique IRM T1 gadolinium Estimation de la taille tumorale • Mammographie • Echographie • IRM 0.84 0.92 0.93 Yang WT, Lam WW, Cheung H, Suen M, King WW, Metreweli C. Sonographic, magnetic resonance imaging, and mammographic assessments of preoperative size of breast cancer. J Ultrasound Med 1997; 16:791-797. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004; 233:830-849. Multicentricité Multifocal / Multicentric • Cancer multifocal (un quadrant) ou multicentrique (deux quadrants ou plus) dans 14 à 47% des cas • Multifocalité ≤ 5 cm entre les foyers • Multicentricité > 5 cm entre les foyers Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer 1985; 56:979-990. Lagios MD, Westdahl PR, Rose MR. The concept and implications of multicentricity in breast carcinoma. Pathol Annu 1981; 16:83-102. Multifocal / Multicentric • Deuxième cancer invasif ou in situ – Rayon ≤ 2 cm dans 20% des cas – Rayon > 2 cm dans 43% des cas – Rayon ≤ 2 cm, cancer invasif dans 16% des cas • Multicentricité dans 36% des cas de mastectomie Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer 1985; 56:979-990. Sarnelli R, Squartini F. Multicentricity in breast cancer: a submacroscopic study. Pathol Annu 1986; 21 Pt 1:143-158. Mammographie, US, IRM Sensibilité Spécificité VPP VPN Mammo 55 - 89 70 - 77 53 – 94 47 – 81 US 65 - 71 80 - 98 90 72 IRM 89 - 99 37 – 96 61 - 95 80 - 100 Schlossbauer T, Hellerhoff K, Reiser M. [Value of breast MRI as supplement to mammography and sonography for high risk breast cancer patients]. Radiologe 2008; 48:351-357. Uematsu T, Yuen S, Kasami M, Uchida Y. Comparison of magnetic resonance imaging, multidetector row computed tomography, ultrasonography, and mammography for tumor extension of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 112:461-474. Van Goethem M, Schelfout K, Kersschot E, et al. Comparison of MRI features of different grades of DCIS and invasive carcinoma of the breast. JBR-BTR 2005; 88:225-232. Mammographie et multifocalité • Mieux identifiables sur seins graisseux • Sensibilité inférieure à 49-70% Multifocalité: Mammo/IRM Sardanelli F, Giuseppetti GM, Panizza P, et al. Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty and dense breasts using the wholebreast pathologic examination as a gold standard. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:1149-1157. Tumeur diagnostiquée à D Tumeur diagnostiquée à D Tumeur diagnostiquée à D Tumeur diagnostiquée à G Echographie Apport de l’IRM • Foyers ipsilatéraux dans 10 à 30% des cas • Tumeur controlatérale synchrone dans 3 à 6% des cas Kuhl CK, Braun M. [Magnetic resonance imaging in preoperative staging for breast cancer: pros and contras]. Radiologe 2008; 48:358-366. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T, Schwartz GF, Mansfield CM. Bilateral breast carcinoma: risk factors and outcomes for patients with synchronous and metachronous disease. Cancer 2000; 88:2739-2750. Hollingsworth AB, Stough RG, O'Dell CA, Brekke CE. Breast magnetic resonance imaging for preoperative locoregional staging. Am J Surg 2008; 196:389-397. Apport de l’IRM • 20% des foyers supplémentaires détectés à l’IRM sont bénins Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999; 213:881-888. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, Abramson AF, Tan LK. MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:901-910. Résumé • Sensibilité élevée de l’IRM du sein • Foyers suspect supplémentaires ipsilatéraux dans 10-30% • Meilleure identification des foyers intracanalaires • Identification d’un foyer controlatéral dans 3-6% des cas • 20% des foyers supplémentaires sont bénins Biopsie sous IRM ! Biopsie sous ultrasons ? Echographie ciblée Biopsie échoguidée Biopsie sous IRM Conséquences • Modification de la prise en charge chirurgicale dans 20 à 30% des cas • Impact préponderant chez: – Tumeurs > 4 cm – Carcinomes lobulaires – Seins denses ACR 4 Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003; 98:468-473. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004; 233:830-849. Suivi lors de chimio néo-adjuvante • IRM supérieure à l’examen clinique, à la mammographie ou échographie pour l’évaluation de la réponse tumorale (RECIST) – Meilleure corrélation avec l’examen pathologique – Incapable de détecter les foyers résiduels microscopiques • Les critères pour l’identification d’une réponse précoce restent à définir… Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Halpern EF, Kopans DB, Garrido L. Invasive ductal breast carcinoma response to neoadjuvant chemotherapy: noninvasive monitoring with functional MR imaging pilot study. Radiology 2003; 228:63-69. Schott AF, Roubidoux MA, Helvie MA, et al. Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2005; 92:231-238. Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, et al. Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:868-877. Suivi lors de chimio néo-adjuvante Suivi lors de chimio néo-adjuvante 41 ans, carcinome canalaire invasif Détermination de la taille Repérage avant chimio Repérage avant chimio Contrôle en milieu de traitement Pré-traitement Milieu de chimiothérapie Contrôle en fin de traitement Clip Pré-traitement Fin de chimiothérapie Contrôle en fin de traitement Pré-traitement Fin de chimiothérapie Bilan pré-chirurgical IRM post-opératoire • Marges positives après chirurgie jusque dans 70% des cas • Nombreux faux positifs de l’histologie • Mammographie et US insuffisants pour identifier du tissu tumoral résiduel • IRM capable de démontrer du tissu tumoral résiduel 1 à 2 semaines après l’intervention Schmidt-Ullrich R, Wazer DE, Tercilla O, et al. Tumor margin assessment as a guide to optimal conservation surgery and irradiation in early stage breast carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:733-738. Homer MJ, Schmidt-Ullrich R, Safaii H, et al. Residual breast carcinoma after biopsy: role of mammography in evaluation. Radiology 1989; 170:75-77. IRM post-opératoire: sérome Newstead G.M. Clinical role of breast MR imaging, RSNA Syllabus 2004 IRM post-opératoire: tumeur Newstead G.M. Clinical role of breast MR imaging, RSNA Syllabus 2004 Suivi post-opératoire: douteux… Suivi post-opératoire: douteux… Juin Novembre IRM dans le suivi • IRM technique la plus sensible pour détecter une récidive • Valeur prédictive négative élevée • Pas de réduction de la sensibilité après radiothérapie • Suivi IRM systématique chez les patientes < 50 ans en cours d’évaluation… Morakkabati N, Leutner CC, Schmiedel A, Schild HH, Kuhl CK. Breast MR imaging during or soon after radiation therapy. Radiology 2003; 229:893-901. Preda L, Villa G, Rizzo S, et al. Magnetic resonance mammography in the evaluation of recurrence at the prior lumpectomy site after conservative surgery and radiotherapy. Breast Cancer Res 2006; 8:R53. Suspicion de récidive à distance ? 3 ans après tumorectomie QIE D pour CCI, vague induration Suspicion de récidive à distance 3 ans après tumorectomie QIE D pour CCI Suspicion de récidive à distance 3 ans après tumorectomie QIE D pour CCI Indications à l’IRM (1) • Screening annuel des femmes à risque – Génétique et post-radique – LCIS, ALH, ADN à < 45 ans • Suivi des traitements néo-adjuvants – Identification précoce des répondeurs – Délimitation de la tumeur résiduelle • Clarification des situations ambiguës à la mammographie et aux ultrasons – Cancer occulte Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007; 244:356-378. Kuhl CK. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology 2007; 244:672-691. Indications à l’IRM (2) • Détermination de l’extension tumorale lors du diagnostic initial – Identification des foyers ipsi- et controlatéraux en présence de carcinome lobulaire – Maladie de Paget – Multi-focalité/ multi-centricité • Sélection des patientes pour une skinsparing mastectomy • Différenciation cicatrice / récidive • Marges positives après mastectomie Zakhireh J, Gomez R, Esserman L. Converting evidence to practice: a guide for the clinical application of MRI for the screening and management of breast cancer. Eur J Cancer 2008; 44:2742-2752. Indications à l’IRM (3) • Évaluation après mise en place de prothèses – Reconstruction » Recherche de récidive – Augmentation » Rupture de prothèse » Fuite de silicone Friedrich M. MRI of the breast: state of the art. Eur Radiol 1998; 8:707-725. Non-indications à l’IRM • Seins denses à la mammographie, sans facteur de risque • Opacité circonscrite à la mammo, visible à l’échographie • Cancérophobie • Microcalcifications localisées ou diffuses • Screening en l’absence de facteur de risque Friedrich M. MRI of the breast: state of the art. Eur Radiol 1998; 8:707-725. Zakhireh J, Gomez R, Esserman L. Converting evidence to practice: a guide for the clinical application of MRI for the screening and management of breast cancer. Eur J Cancer 2008; 44:2742-2752. Limitations de l’IRM • Spécificité limitée (30-96%) – Lésions de 5 mm et moins – Prises de contraste parasites » Réalisation de l’examen entre 5 et 15 jours du cycle » Délai de 1 mois après arrêt hormonothérapie » Délai de 3 mois après chirurgie » Délai de 6 mois après radiothérapie • Contre-indications habituelles – Insuffisance rénale – Implants électroniques – Corps étrangers métalliques Heywang-Kobrunner SH, Bick U, Bradley WG, Jr., et al. International investigation of breast MRI: results of a multicentre study (11 sites) concerning diagnostic parameters for contrast-enhanced MRI based on 519 histopathologically correlated lesions. Eur Radiol 2001; 11:531-546.
