Présentation1.douleur SA non med

Douleur du sujet âg
Douleur du sujet âgé é
Traitements non m
Traitements non mé édicamenteux dicamenteux
Dr C
Dr Cé éline TALMANT 08/04/2011 line TALMANT 08/04/2011
«
«PRIMUM NON NOCERE PRIMUM NON NOCERE » »
«
«avoir dans les maladies, 2 choses en vue: être utile ou du avoir dans les maladies, 2 choses en vue: être utile ou du
moins ne pas nuire
moins ne pas nuire » »
Epid
Epidé émies mies Hippocrate ( 410 av JC) Hippocrate ( 410 av JC)
PLAN
PLAN
1/ ergonomie
1/ ergonomie
2/ Activit
2/ Activité éphysique physique
3/ kin
3/ kiné ésith sithé érapie rapie
4/ TENS
4/ TENS
5/ autres stimulations
5/ autres stimulations é électriques lectriques
6/ stimulation magn
6/ stimulation magné étique tique
7/ relaxation
7/ relaxation
8/ psychoth
8/ psychothé érapie rapie
9/ autres
9/ autres
1/ Pr
1/ Pré évention de l vention de l’ ’inconfort:ERGONOMIE inconfort:ERGONOMIE!!! !!!
A adapter
A adapter à àchaque situation chaque situation
-
-am amé énagement de l nagement de l’ ’environnement du patient ( am environnement du patient ( amé énagement du nagement du
domicile, lit m
domicile, lit mé édicalis dicalisé é, fauteuil adapt , fauteuil adapté… é…) )
-
-coussins de positionnement coussins de positionnement
-
-attelles et orth attelles et orthè èses, ses, semellles semellles orthop orthopé édiques diques
2/ Pr
2/ Pré évention: maintien de l vention: maintien de l’ ’activit activité éphysique adapt physique adapté ée e
Conseiller des activit
Conseiller des activité és physiques adapt s physiques adapté és s
LA MARCHE+++
LA MARCHE+++
Natation
Natation
Yoga, Qi Gong
Yoga, Qi Gong… …

3/ kin
3/ kiné ésith sithé érapie: rapie:
*massage
*massage
*physioth
*physiothé érapie: rapie:
-
-le froid: compresses froides, vessie de glace, spray le froid: compresses froides, vessie de glace, spray
r
ré éfrig frigé érant rant… …
>hypo
>hypo- -alg algé ésie au froid par sie au froid par vaso vaso- -constriction constriction
Indications: douleurs musculaires, douleurs dentaires,
Indications: douleurs musculaires, douleurs dentaires,
c
cé éphal phalé ées, lombalgie chronique, douleurs inflammatoires es, lombalgie chronique, douleurs inflammatoires… …
Pr
Pré écautions: cautions: é état cutan tat cutané é, patient cardiaque, troubles , patient cardiaque, troubles
circulatoires
circulatoires
-
-
Le chaud:
Le chaud:
Application
Application « «superficielle superficielle » »: coussin, couverture chauffante, bouillotte, lampe : coussin, couverture chauffante, bouillotte, lampe
chauffante
chauffante… …
Application
Application « «profonde profonde » »: ultra : ultra- -sons et sons et infra infra- -rouges rouges
Effet:
Effet: de la circulation locale, de la circulation locale,  de la temp de la tempé érature cutan rature cutané ée, e,  de la d de la dé étente tente
musculaire et
musculaire et  de la douleur de la douleur
Indications: douleurs musculaires
Indications: douleurs musculaires
Temp
Tempé érature la plus efficace: aux alentours de rature la plus efficace: aux alentours de 40 40°
°°
°
°
°°
°. .
Pr
Pré écautions: os superficiels, zones hypo ou anesth cautions: os superficiels, zones hypo ou anesthé ésiques (risque de br siques (risque de brû ûlures) lures)
La kin
La kiné ésith sithé érapie: rapie:
Essentielle dans la prise en charge de nombreuses douleurs
Essentielle dans la prise en charge de nombreuses douleurs
touchant l
touchant l’ ’appareil locomoteur (lombalgies et appareil locomoteur (lombalgies et lombosciatalgies lombosciatalgies
chroniques,
chroniques, algoneurodystrophie algoneurodystrophie… …) et dans les douleurs ) et dans les douleurs
secondaires, souvent li
secondaires, souvent lié ées es à àdes postions et attitudes vicieuses des postions et attitudes vicieuses
(r
(ré étractation), des contractures musculaires, des limitations tractation), des contractures musculaires, des limitations
articulaires. Rôle majeur dans la reprise progressive des
articulaires. Rôle majeur dans la reprise progressive des
activit
activité és physiques du patient (reconditionnement s physiques du patient (reconditionnement à àl l’ ’effort). effort).
N
Né écessit cessité éd d’ ’une collaboration avec le m une collaboration avec le mé édecin. Prescription pr decin. Prescription pré écise cise
du travail attendu.
du travail attendu.
Collaboration avec l
Collaboration avec l’ ’ergoth ergothé érapeute. rapeute.
4/ TENS (
4/ TENS (Transcutaneous Transcutaneous Electrical Electrical Nerve Stimulation) Nerve Stimulation)
On distingue 2 m
On distingue 2 mé écanismes d canismes d’ ’action et donc 2 types de stimulation suivant la action et donc 2 types de stimulation suivant la
fr
fré équence (nombre d quence (nombre d’ ’impulsions par seconde) utilis impulsions par seconde) utilisé ée: e:
a: la NSTC
a: la NSTC « «conventionnelle conventionnelle » »70 70- -100 Hz 100 Hz
Les nerfs cutan
Les nerfs cutané és comportent 3 groupes de fibres (classification d s comportent 3 groupes de fibres (classification d’ ’Erlanger et Gasser): Erlanger et Gasser):
-
-A A  et et  : gros diam : gros diamè ètre (6 tre (6 à à17 microns) 17 microns) Sensiblit Sensiblité éé épicritique picritique- -tactile tactile
-
-A A  : fines (1 : fines (1 à à5 microns) piq 5 microns) piqû ûre, douleur br re, douleur brè ève ve
-
-C: tr C: trè ès fines (0,3 s fines (0,3 à à1,5 microns) br 1,5 microns) brû ûlure, douleur intense lure, douleur intense
Les messages nociceptifs sont modul
Les messages nociceptifs sont modulé és au niveau de la corne s au niveau de la corne
dorsale de la moelle qui se comporte comme un centre actif de
dorsale de la moelle qui se comporte comme un centre actif de
filtrage. D
filtrage. D’ ’apr aprè ès la th s la thé éorie du portillon, orie du portillon, Gate Gate- -Control de Control de
Melzack
Melzack et Wall en 1965,il existe une interaction constante et et Wall en 1965,il existe une interaction constante et
dynamique entre les fibres A
dynamique entre les fibres A et et  et celles de petit diam et celles de petit diamè ètre A tre A
et C. Les signaux v et C. Les signaux vé éhicul hiculé és par les fibres de gros diam s par les fibres de gros diamè ètre tre
bloquent, au niveau m
bloquent, au niveau mé édullaire, la transmission des messages dullaire, la transmission des messages
nociceptifs en provenance des fibres A
nociceptifs en provenance des fibres A et C. et C.
Ainsi, la NSTC
Ainsi, la NSTC à à70 70- -100 Hz cherche 100 Hz cherche à àsupporter ou r supporter ou ré établir le tablir le
syst
systè ème inhibiteur de la douleur; en effet, me inhibiteur de la douleur; en effet, à àcette fr cette fré équence, on quence, on
recrute les fibres de gros diam
recrute les fibres de gros diamè ètre qui ont donc une action tre qui ont donc une action
inhibitrice sur les fibres de petit calibre qui v
inhibitrice sur les fibres de petit calibre qui vé éhiculent le hiculent le
message douloureux.
message douloureux.

b: la NSTC
b: la NSTC « «acupuncturale acupuncturale » », , à àtr trè ès basse fr s basse fré équence (2 quence (2à à5 Hz) provoque une augmentation du taux 5 Hz) provoque une augmentation du taux
d
d’ ’endorphines au niveau du LCR de par son action sur les voies inh endorphines au niveau du LCR de par son action sur les voies inhibitrices descendantes (CIDN) ibitrices descendantes (CIDN)
Les indications du TENS:
Les indications du TENS:
-
-les douleurs les douleurs neuropathiques neuropathiques: DPZ, douleurs apr : DPZ, douleurs aprè ès l s lé ésions nerveuses post sions nerveuses post- -chirurgicales chirurgicales
(thoracotomie
(thoracotomie… …),douleurs du ),douleurs du moignon,douleurs moignon,douleurs radiculaires sur pathologies du rachis (NCB, radiculaires sur pathologies du rachis (NCB,
scialtalgie
scialtalgie chronique chronique… …),lombalgie chronique, ),lombalgie chronique, algoneurodystrophie algoneurodystrophie, , fibromyalgie fibromyalgie et douleurs et douleurs
myofasciales
myofasciales… …
-
-les douleurs par exc les douleurs par excè ès de nociception en loco s de nociception en loco dolenti dolenti
-
-les douleurs mixtes en utilisant des programmes qui couplent les les douleurs mixtes en utilisant des programmes qui couplent les 2 techniques 2 techniques
-
-massages massages

5/ autres stimulations
5/ autres stimulations é électriques lectriques
Stimulation m
Stimulation mé édullaire dullaire
Indications: douleurs
Indications: douleurs neuropathiques neuropathiques des membres r des membres ré éfractaires aux fractaires aux ttt ttt m mé édicamenteux ou dicamenteux ou ttt ttt mal mal
tol
tolé ér ré és, douleurs radiculaires 2ndaires s, douleurs radiculaires 2ndaires à àune chirurgie vert une chirurgie verté ébrale, CLE non op brale, CLE non opé érables, rables,
SDRC,douleurs
SDRC,douleurs en rapport avec AOMI, douleurs du membres fantômes en rapport avec AOMI, douleurs du membres fantômes… …
2 voies d
2 voies d’ ’abord: abord:
-
-percutan percutané ée e
-
-chirurgicale chirurgicale à àciel ouvert (espace ciel ouvert (espace é épidural) pidural)
Technique r
Technique ré éalis alisé ée en 2 temps: e en 2 temps: é électrodes mises en place lectrodes mises en place
et reli
et relié ées es à àun stimulateur externe: un stimulateur externe: r ré églages,test glages,test
efficacit
efficacité é, tol , tolé érance puis implantation d rance puis implantation dé éfinitive. finitive.
Test + si diminution de 50% de la douleur
Test + si diminution de 50% de la douleur
Surtout implantation
Surtout implantation à àl l’é ’étage lombaire; peu en cervical tage lombaire; peu en cervical
car risque de migration
car risque de migration
Complications rares: infections, psy
Complications rares: infections, psy
Indication pos
Indication posé ée en CETD car e en CETD car é évaluation +++ surtout psy valuation +++ surtout psy

Stimulation corticale:
Stimulation corticale:
1 ou 2
1 ou 2 é électrodes plates sont plac lectrodes plates sont placé ées sur le cortex moteur dans es sur le cortex moteur dans
l
l’ ’espace extradural espace extradural
Rep
Repé érage de la zone par reconstruction IRM, IRM fonctionnelle, en rage de la zone par reconstruction IRM, IRM fonctionnelle, en
per
per- -op opé ératoire: PES et moteurs ratoire: PES et moteurs
Indications:douleurs
Indications:douleurs neuropathiques neuropathiques centrales rebelles (AVC centrales rebelles (AVC
thalamiques, traumatis
thalamiques, traumatisé és m s mé édullaires avec douleur sous dullaires avec douleur sous- -
l
lé ésionnelle, algies faciales rebelles, l sionnelle, algies faciales rebelles, lé ésions traumatiques du sions traumatiques du
plexus brachial, amputations de membre sup
plexus brachial, amputations de membre supé érieur rieur… …
Stimulation thalamique
Stimulation thalamique
Le thalamus est impliqu
Le thalamus est impliqué édans la dimension consciente et affective dans la dimension consciente et affective
de la douleur:
de la douleur:
-
-le thalamus lat le thalamus laté éral est responsable de l ral est responsable de l’ ’aspect sensoriel de la aspect sensoriel de la
douleur; il rend la douleur consciente et en pr
douleur; il rend la douleur consciente et en pré écise la nature, la cise la nature, la
dur
duré ée et la topographie e et la topographie
-
-le thalamus m le thalamus mé édian, qui dian, qui é émet des projections neuronales vers le met des projections neuronales vers le
cortex moteur et aire frontale, est responsable des r
cortex moteur et aire frontale, est responsable des ré éactions actions
motrices et
motrices et é émotionnelles de la douleur motionnelles de la douleur
Stimulation des noyaux sensoriels du thalamus (VPL, VPM)
Stimulation des noyaux sensoriels du thalamus (VPL, VPM)
qui agit directement sur les centres de contrôle de la
qui agit directement sur les centres de contrôle de la
douleur grâce aux voies descendantes
douleur grâce aux voies descendantes
Indications: en cas d
Indications: en cas d’é ’échec des autres techniques de chec des autres techniques de
stimulation, m
stimulation, mé édullaire et corticale, pour des personnes dullaire et corticale, pour des personnes
pr
pré ésentant des douleurs centrales (AVC, douleurs faciales sentant des douleurs centrales (AVC, douleurs faciales
neuropathiques
neuropathiques) )
6/Stimulation magn
6/Stimulation magné étique tique trans trans- -crânienne: crânienne:
En 2006, J
En 2006, J- -P P Lefaucheur Lefaucheur et J et J- -P Nguyen (Cr P Nguyen (Cré éteil) : teil) : é étude de 38 tude de 38
patients : l
patients : l’ ’effet analg effet analgé ésique se la SMTC est pr sique se la SMTC est pré édictif de celui de dictif de celui de
la stimulation corticale implant
la stimulation corticale implanté ée. e.
Modulation de la perception du message douloureux
Modulation de la perception du message douloureux
M
Mé éthode non invasive, bien tol thode non invasive, bien tolé ér ré ée e
Indications: test pr
Indications: test pré édictif de l dictif de l’ ’efficacit efficacité éd d’ ’une stimulation corticale, une stimulation corticale,
th
thé érapeutique de 2 rapeutique de 2
nde
nde
intention
intention ds ds les douleurs les douleurs neuropathiques neuropathiques, ,
la FM, les c
la FM, les cé éphal phalé ées. es.
7/ Relaxation:
7/ Relaxation:
Approche
Approche cognitivo cognitivo- -comportementale. comportementale.
En 1
En 1
er
er
lieu, il importe d
lieu, il importe d’ ’apporter au patient une repr apporter au patient une repré ésentation, la sentation, la
plus rassurante possible de sa douleur, et de l
plus rassurante possible de sa douleur, et de l’ ’aider aider à àé éliminer liminer
les distorsions cognitives qui favorisent les comportements mal
les distorsions cognitives qui favorisent les comportements mal
adapt
adapté és. s.
L
L’é ’état de relaxation se caract tat de relaxation se caracté érise par un rise par un é état physiologique et tat physiologique et
psychologique de d
psychologique de dé étente et de bien tente et de bien – –être appel être appelé é« «r ré éponse de ponse de
relaxation
relaxation » »
Cette r
Cette ré éponse de relaxation est incompatible ponse de relaxation est incompatible à àla r la ré éaction action
d
d’ ’urgence ou d urgence ou d’ ’alerte que repr alerte que repré ésente la douleur, le stress ou sente la douleur, le stress ou
toute
toute é émotion n motion né égative. gative.
Les r
Les ré éponses somatiques (relâchement musculaire, baisse de la ponses somatiques (relâchement musculaire, baisse de la
fr
fré équence cardiaque, de la fr quence cardiaque, de la fré équence respiratoire et cardiaque, quence respiratoire et cardiaque,
augmentation de la chaleur cutan
augmentation de la chaleur cutané ée, vasodilatation e, vasodilatation… …) et ) et
psychologiques (
psychologiques (é état de calme, de bien tat de calme, de bien- -être, de être, de tranquilit tranquilité é) sont ) sont
parfaitement rep
parfaitement repé érables voire mesurables. Il y a rables voire mesurables. Il y a é également une galement une
composante cognitive par le biais du d
composante cognitive par le biais du dé étournement de tournement de
l
l’ ’attention de la douleur. attention de la douleur.