DOSSIER MEDICAL

DOSSIER MEDICAL
Par Cécile Manaouil, Marie-Pascale Fontaine, OlivierJardé, CHU Nord, 80054 Amiens Cedex.
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LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE tome 21 n°762/763 13 Mars 2007
Quel accès pour les patients ?
Tout patient petit demander à consulter son dossier médical : c'est un droit reconnu par la loi du 4
mars 2002. Qui peut faire cette demande ? Que peut-on communiquer ? Comment faire en
pratique ? Des modalités d'accès et d'accompagnement ont été rédigées par l'Anaes et ont été
reprises, in extenso, dans l'arrêté du -5 mars 2004,' applicable à tous les professionnels de santé.
"fous les dossiers médicaux sont concernés, v compris ceux établis avant cette nouvelle
réglementation. Ce dossier traite de la procédure d'accès au dossier et non tic la saisie judiciaire.
CÉCILE MANAOUIL
Que dit la loi ? Contenu du dossier
Le dossier médical « est un instrument de travail et d'échanges avec les autres
professionnels. Il consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins
dont la personne a bénéficié. C'est aussi un outil de formation et d'évaluation, et un support
d'informations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques dans le
respect des règles en vigueur » (arrêté du 5 mars 2004).
Il contient des informations de santé « formalisées ». C'est-à-dire les informations
auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l'intention de les
conserver. Il doit pouvoir être consulté par des professionnels de santé ou le patient cette
consultation est plus facile si le dossier est structuré, exploitable et lisible, s'il contient des
synthèses régulières, si les informations sont hiérarchisées. Tout médecin doit veiller à la
qualité de cet outil. Il n'y a pas de recommandations récentes et spécifiques concernant
l'organisation du dossier en libéral. Mais la structuration du dossier du médecin libéral doit se
référer à celle du dossier du patient hospitalisé, organisé en 3 parties. Ainsi, le dossier du
généraliste devrait avoir 2 parties distinctes (v, encadré).
Accès au dossier
Le patient doit clairement mentionner son choix (à tout moment modifiable)
- de refus que les informations concernant sa santé soient transmises à d'autres professionnels de
santé ;
- de refus éventuel que ses proches soient informés de son vivant;
- de refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès ;
- de refus (s'il est mineur) de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de
l'autorité parentale. II doit identifier la personne de confiance (informée et consultée au cas où il

serait incapable d'exprimer sa volonté). Un livret ou une affiche peut par exemple (annexe 1)
informer la personne de ses droits, de la composition du dossier, des modalités possibles d'accès
direct aux informations de santé (consultation sur place, envoi de copies par la poste à la
personne, ou au médecin de son choix), des mesures adoptées par défaut dans le cas où la per-
sonne ne précise pas le mode de communication qu'elle retient, des délais légaux de
communication, des frais occasionnés par la demande éventuelle de reproduction et d'envoi de
documents. La plupart des demandes ponctuelles peuvent se faire oralement. Néanmoins,
l'utilisation du formulaire type facilite la demande, le recueil des informations et la réponse à
apporter.
Comment recevoir la demande ?
Il convient avant tout que le médecin s'assure de l'identité du demandeur, au besoin par des pièces
justificatives. Le dossier médical peut être communiqué (à l'exclusion de toute autre personne)
LE DOSSIER MÉDICAL D'UN GÉNÉRALISTE CONTIENT
LES INFORMATIONS FACTUELLES recueillies lors des consultations ou en urgence et
les documents établis à la fin de celles-ci ainsi que lors de l'accueil au secrétariat : informations
administratives (coordonnées), motif de consultation, recherche d'antécédents et de facteurs de
risques, observation clinique, diagnostic, démarche médicale adoptée, soins dispensés et
prescriptions (double des ordonnances et certificats), lettre de demande de consultation
spécialisée ou d'admission dans un centre hospitalier, lettre de demande d'examens paracliniques,
résultats des examens demandés et conduite qui en découle, comptes rendus d'hospitalisation,
lettres de sortie d'hospitalisation avec les prescriptions s'y rattachant, correspondances échangées
entre professionnels de santé.
LES INFORMATIONS RECUEIWES AUPRÈS DE TIERS n'intervenant pas dans la
prise en charge, ou concernant ces tiers, sont intransmissibles et inaccessibles à toute personne, Il
s'agit d'informations sur le contexte social et pouvant relever de la dénonciation, de la rumeur
publique (confidences de l'entourage du patient sur son alcoolisme, sa toxicomanie ou ses mceurs
; informations données par le patient sur sa famille). Il est conseillé de les rassembler sur une
fiche spéciale ou une feuille de couleur, aisément retirée du dossier si le patient souhaite le
consulter.
COMPAGNIES D'ASSURANCES ET SECRET MÉDICAL
À un médecin-conseil d'une compagnie d'assurances qui demande que lui soit communiquées des
informations médicales, le médecin traitant doit refuser de fournir directement des éléments
médicaux, même si ce médecin a été dûment désigné par le patient ou ses ayants droit. Le
médecin traitant informera son patient ou ses ayants droit de cette demande et peut fournir les
documents à ceux-ci, qui en disposent ensuite. Le secret n'est pas opposable au patient. Le
médecin traitant ne doit jamais communiquer directement des documents à une assurance ou au
médecin mandaté par une compagnie (même si un formulaire mentionne « secret médical » «
ouvert par le médecin »...). En cas de litige, une expertise peut être ordonnée par le tribunal.

- au patient lui-même ;
- au médecin choisi par le patient;
- au représentant légal pour les mineurs (moins de 18 ans) ; - au tuteur pour les majeurs sous
tutelle ;
- aux ayants droit, si le patient est décédé ;
- à une personne mandatée par le patient, ses représentants légaux (pour les mineurs et majeurs
sous tutelle) ou ses ayants droit.
Les informations de santé peuvent être communiquées à (et non demandées par) cette
personne mandatée, dès lors qu'elle dispose d'un mandat exprès (dûment justifié) et prouve son
identité. L'Anaes recommande que cette personne n'ait pas de conflit d'intérêts avec le patient
concerné et le défende. II faut rappeler au patient le caractère personnel des informations
communiquées au mandataire.
Concernant les ayants droit d'un patient décédé, le code de la santé publique (article
L1110-4 CSP) prévoit qu'ils peuvent avoir accès à des informations, sous réserve que le patient
ne s'y soit pas opposé de son vivant. L'arrêté du 3 janvier 2007 précise que le terme ayant droit
concerne les successeurs légaux du défunt (ses héritiers) conformément au Code civil.
L'ayant droit « a accès aux seuls éléments du dossier médical nécessaires à la
réalisation » d'un des 3 motifs suivants : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire
du défunt ou faire valoir leurs droits. En pratique, le médecin doit s'assurer de l'identité du
demandeur et de sa qualité d'ayant droit (en cas de doute, demander un certificat d'hérédité réalisé
par un maire ou un notaire) puis faire remplir un formulaire. Si les conditions ne sont pas
remplies, le médecin adresse un courrier de refus (annexe 4). Ainsi les médecins doivent être
attentifs à ne transmettre que les informations pertinentes, nécessaires et non excessives aux
ayants droit.
Qu'est ce qui motive cette demande ?
Cette recherche d'information, survenant souvent a posteriori, peut pallier un manque. Ii
faut être particulièrement attentif à ces requêtes. Un médecin disponible peut répondre à cette
attente, mais cela ne doit pas entraver le souhait de la personne de consulter directement son
dossier.
Les autres motivations peuvent être la nécessité de communiquer certaines pièces du dossier
à un autre médecin (mais souvent l'échange se fait entre les praticiens), la recherche
d'informations de la part du service médical d'un assureur, ou d'un avocat dans le cadre d'un
contentieux...
Quelle information communiquer ?
Idéalement, le dossier est organisé en 2 parties, et seule la première est communicable au
patient (v. encadré).
Tout le dossier est communicable à l'exception des « notes personnelles» du médecin
(et des informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers). Elles ne « sont pas
destinées à être conservées, réutilisées ou échangées, et ne peuvent contribuer à l'élaboration et au
suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention» (par exemple, la suspicion
d'une simulation ou d'une pathologie sexuellement transmissible, pour ne pas porter préjudice au
patient ultérieurement).

Elles doivent donc être régulièrement détruites et il serait dangereux de constituer un double
dossier.
Si le dossier ut informatisé, on peut l'imprimer pour le communiquer facilement.
L'impression d'un bordereau énumérant les pièces contenues dans le dossier médical informatisé
permet de choisir celles à imprimer.
Quelles précautions prendre ?
Même si la demande est imprécise, il faut y donner suite.
Faire préciser au patient
- son identité, avec si nécessaire, les pièces nécessaires pour la vérifier,
- la nature de sa demande (l'ensemble du dossier ou une partie seulement correspondant à une
consultation, une hospitalisation ou à des pièces particulières) ;
- les modalités souhaitées de communication (envoi postal au patient ou à un médecin désigné,
communication sur place au cabinet).
S'il s'agit des ayants droit du patient décédé, s'assurer
- de l'identité du demandeur et de sa qualité d'ayant droit;
- du motif de la demande afin de déterminer si elle correspond à un cas prévu par le législateur ;
- de l'absence d'opposition du défunt.
En pratique, nous proposons un formulaire type (annexe 2) à remplir parle demandeur.
Puis le médecin doit
- informer la personne des coûts liés à la reproduction et à l'envoi des documents ; la consultation
du dossier sur place est gratuite ; en cas de demande de copies, seuls les coûts de reproduction et
d'envoi peuvent être facturés au demandeur. Il convient de se limiter au coût du consommable et
de l'amortissement du matériel et il faut tenir compte de la situation personnelle des demandeurs
démunis afin de leur permettre de faire valoir leur droit d'accès aux informations concernant leur
santé ;
- rappeler le caractère strictement personnel des informations, notamment vis-à-vis de tiers
(famille et entourage, employeur, assureur...), si le dossier est envoyé par la poste ;
- proposer une consultation du dossier sur place, notamment quand le coût est important, en
recommandant ou non la présence d'une tierce personne ; en cas de refus ou d'absence de
réponse, les modalités retenues initialement par la personne sont suivies.
En pratique, nous proposons une lettre d'accusé de réception de la demande (annexe 3). En
cas de refus opposé à la consultation du dossier, un courrier type motivé (annexe 4) peut être
adressé à l'ayant droit.
Une fois acceptée, comment procéder ?
La personne peut accéder aux informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin
qu'elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les 8 jours et au plus tôt après qu'un
délai de réflexion de 48 heures aura été observé. Ce délai de communication est porté à 2 mois
lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans. Après la consultation du dossier, un
suivi de la personne doit être organisé si nécessaire.

Le rendez-vous de consultation
La consultation sur rendez-vous est recommandée que ce soit pour consulter le dossier, en
remettre des copies ou demander des explications a posteriori. Comme tout acte médical, elle
relève des règles de la déontologie et de bonnes pratiques. Elle doit favoriser l'accès direct et la
compréhension par la personne des informations la concernant. La consultation du dossier sur
place est proposée quand la personne n'a pas de préférence entre les différentes modalités de
communication du dossier. Il faut disposer d'un espace adapté, pour préserver l'intégrité du
dossier (éviter les vols, dégradations, falsifications, pages arrachées, etc.).
Dans le cadre d'une consultation accompagnée, un médecin peut être présent ou disponible
pour répondre aux éventuelles questions du demandeur. Idéalement, ce médecin est celui qui a
pris en charge la personne (mais ce médecin peut éventuellement être celui qui consulte au
cabinet ce jour-là dans le cadre d'un cabinet de groupe).
ANNEXE 1
Notice informative à mettre dans la salle d'attente
L’ACCÈS AUX INFORMATIONS CONTENUES
DANS VOTRE DOSSIER MEDICAL
Savez-vous que la loi du 4 mars 2002 vous autorise à accéder directement aux informations
contenues dans votre dossier médical ?
Votre dossier médical est constitué des informations recueillies lors de votre passage chez les
différents médecins ainsi que dans tous les établissements de santé que vous avez consultés. Il
comprend les éléments que vous avez communiqués (coordonnées, problèmes de santé passés...),
les examens médicaux (cliniques, biologiques et paracliniques..) effectués, les décisions du
médecin prises à votre sujet les soins effectués ainsi que les divers courriers adressés aux autres
médecins qui vous soignent.
Pour pouvoir consulter votre dossier ou en avoir une copie, il suffit de le demander au médecin
qui vous suit et de remplir le formulaire cicontre (ou qui vous sera fourni lors de la consultation).
Les parents peuvent avoir accès au dossier médical de leurs enfants mineurs. Le tuteur peut
avor accès au dossier médical du majeur sous tutelle. Si vous êtes ayant droit, vous pouvez avoir
accès au dossier de la personne décédée à condition d'en fournir le motif et en l'absence
d'opposition du patient
Vous pouvez avoir accès aux informations de votre dossier directement ou par l'intermédiaire
d'un médecin que vous désignerez dans un délai de 8 jours. Vous pouvez vous faire
accompagner. Mais, un délai de réflexion de 48 heures est prévu par la loi avant que vous
puissiez accéder à votre dossier. Si les informations datent de plus de 5 ans, le délai de
communication des pièces est porté à 2 mois.
Votre médecin pourra vous conseiller d'être accompagné par un proche ou un autre médecin
lors de la consultation de votre dossier. Vous pouvez accepter ou refuser cet accompagnement,
votre dossier vous sera communiqué quoi que vous décidiez.
Lors de la consultation au cabinet le médecin sera disponible pour répondre aux questions que
vous vous poserez éventuellement à la lecture de votre dossier. Vous pouvez consulter votre
dossier médical au cabinet, gratuitement.