cours coeur et plongée

Coeur et plongée
Ph Héno, Toulon
Quelques réflexions
La plongée sous marine séduit de plus en plus…
Nombre croissant de plongeurs
Hétérogénéité de la demande
Sportifs ou non sportifs
Jeunes….ou moins jeunes
« Touristes » du grand bleu….
La plongée est une activité « à risque », pratiquée en
« milieu hostile », …
Toute incapacité peut être fatale
Risque de Noyade
Syncope et mort subite sont presque synonymes
…….,qui concerne toute la palanquée
Quelques réflexions
Plongée sous marine Effort
Pourvoyeur de bulles et inversion shunt
Toute contre-indication à la pratique d’un effort
physique interdit la pratique de la plongée sousmarine.
Contraintes cardiovasculaires liées à la plongée
Importantes, mais beaucoup plus marquées en Apnée.
Pb cardiaques: 1/3 des décès en plongée
Thompson, Undersea Hyperb Med, 2011, 38(4): 271-7.
Interaction cœur/poumons lors de la plongée:
En apnée
En scaphandre autonome.
liées à la plongée elle-même
Variations de Pression
Toxicité des gaz ventilés
Décompression
liées à l’environnement
Contraintes cardiovasculaires de la plongée
Immersion
Redistribution de la masse sanguine vers le thorax.
du retour veineux Augmentation de la PVC
augmentation de la Précharge
adaptation Σ du débit cardiaque de 10 à 15%
Sécrétion facteur atrial natriurétique filtration
glomérulaire et de la diurèse hyperviscosité
sanguine.
Ralentissement de la fréquence cardiaque
Baisse des résistances vasculaires systémiques
Augmentation des flux sanguins, splanchnique,
musculaire, rénal.
Wilmhurst, Heart, 1998;80:537-8.
Contraintes cardiovasculaires - Immersion
Modifications hormonales.
Baisse: noradrénaline, Rénine, ADH.
Elévation facteur natriurétique.
Elévation N-BNP, qui traduit une contrainte mécanique
sur le cœur avec activité endocrine cardiaque
persistant après la plongée.
Gemmp, Aviat Space Environ Med. 2005 Feb;76(2):114-6.
Conséquences volémiques:
Augmentation de la diurèse.
Déshydratation à la sortie de l’eau, qui peut perdurer.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée
Pression
Ralentissement
de
la
fréquence
cardiaque?
Bradycardie hyperbare? Négligeable chez l’homme.
Augmentation des temps de conduction.
Effets de l’augmentation de densité du mélange
respiratoire.
Contraintes mécaniques ventilatoires par variations
marquées de la pression intrathoracique altération remplissage ventriculaire.
risque de Décompensation insuffisance cardiaque diastolique
Troubles de repolarisation ECG.
Lafay, Undersea Hyperb Med. 1995 Mar;22(1):51-60.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée
Toxicité des gaz:
Importance de l’O2, et de l’hyperoxie.
La PpO2 double à 10 mètres, puis à 70 mètres.
Ralentissement de la fréquence cardiaque.
Baisse du débit cardiaque.
Aggravation de de la vasoconstriction périphérique,
mais aussi viscérale et coronaire Augmentation de
la post-charge.
Plus marquées chez les hypertendus?
pression artérielle
débit cardiaque.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée
La décompression
Formation de micro bulles chez près de 50% des
plongeurs même si strict respect des règles de
décompression.
Augmentation des pressions droites:
Effet embolique gazeux dans la circulation
pulmonaire altération fonction diastolique VG
(interdépendance ventriculaire).
vasoconstriction artérielle pulmonaire (lésion
endothéliale mécanique?).
Shunt droit/gauche: risque embolie paradoxale par
passage de bulles.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée
La décompression
Redistribution de la masse sanguine vers le thorax.
Augmentation
sympathique.
de
la
précharge
adaptation
Augmentation filtration glomérulaire et de la diurèse
hyperviscosité sanguine.
Contraintes environnementales de la plongée
Exposition au Froid
Conductibilité thermique 25X supérieure à celle de
l’air - neutralité thermique en plongée 33°C.
Immersion de la face: stimulation vagale intense avec
Bradycardie + ralentissement conduction AV.
Vasoconstriction: augmentation des résistances
périphériques Augmentation de la post-charge
pression artérielle
stress VG
consommation myocardique O2
Œdème
pulmonaire
d’immersion?
développement d’une HTA?
Lien
avec
Récepteurs sensibles au froid et à la pression
Température de l’eau
Contraintes spécifiques liées au milieu et à
l‘environnement.
Liées à l’effort fourni
Durée de l’immersion et de l’effort
Classification des principaux sports
selon leur composante dynamique
Et en apnée?
Vitesse de compression et de décompression très
rapides.
Transfert sanguin: « Blood-shift »
Transfert sanguin qui s’effectue pendant la descente
en panée vers la zone intrathoracique.
Lié à la faible compliance de la cage thoracique.
L‘apnéiste ne respire pas Travail en anaérobie
Effets cardiovasculaires en apnée
« diving response »
Phénomènes réflexes, rapides.
But: maintenir en cours d’apnée une hématose
préférentielle des organes nobles (système
nerveux central et cœur).
2 phénomènes principaux
– Bradycardie (ralentissement de la fréquence cardiaque)
– Importante vasoconstriction périphérique
Effet de l’augmentation de la Pression
hydrostatique au cours de la plongée en apnée
Dépression intrathoracique
Transfert de sang « blood shift »
Sang chassé de la périphérie dans les zones à
basse pression intrathoraciques (cavités
cardiaques droites et circulation pulmonaire )
qui se distendent (20% du volume sanguin total)
Effet de l’augmentation de la Pression hydrostatique
Dépression intrathoracique
Déformation diaphragme, montée viscères abdo
Se superpose aux effets du Valsalva
Interaction avec le « buccal pumping ».
Effet Blood shift
Compression alvéolaire
Rupture vacsulaire
Oèdeme intraalvéolaire
Muth et Radermacher, Bull.Medsubhyp, 2010
Stress
Au Total, le Nageur
Immersion, exposition au froid
Redistribution volémique
Aux dépens de la circulation périphérique
Au bénéfice de la circulation centrale
Élévation du débit cardiaque lors de l’immersion
Déshydratation à la sortie de l’eau.
Au Total, le plongeur en apnée
Immersion, exposition au froid, apnée
Redistribution volémique
Bradycardie
Au Total, le plongeur en scaphandre autonome
notamment lors de plongée prolongée avec paliers
Immersion, exposition au froid, Ventilation en charge,
hyperoxie, désaturation
Accélération de la fréquence cardiaque
Vasoconstriction contrainte systolique
Contraintes ventilatoires, Modification des pressions
droites contrainte diastolique
Foramen Ovale Perméable
(FOP)
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Epidémiologie:
25% de la population normale.
Prévalence diminue avec l’âge (35% à moins de 20
ans, 21 % à plus de 20 ans).
Augmentation de la taille avec l’âge?
Physiopathologie:
Si EP, risque embolique artériel accru
Si AVC, fréquence FOP accrue (Lechat) 40%
Corrélation risque embol/taille du shunt.
(D Hausmann, JACC, 1995).
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Rôle dans les accidents de plongée:
Fréquence accrue lors des ADD:
41,9% (Lyoen), 58,4% (Louge).
Cantais, Louge, Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):84-8.
Risque ADD x 2 à 4, mais risque faible (1 à 2 ADD /
10000 plongées).
Corrélation plus marquée avec les AVC centraux:
83,3% (Lyoen), 82% (Louge).
Gemmp, Louge, Int J Sports Med. 2009 Feb;30(2):150-3.
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Rôle dans les accidents de plongée:
Relation ADD/taille du shunt, odd ratio:
Grade 1: 2,6, grade 2: 3,2 (Germonpré).
Effet favorisant de la plongée (Valsalva?) sur la
persistance et l’agrandissement du FOP? : non
(Grandjean).
Importance de la taille de l’orifice (ADD moelle).
Gemmp, Louge, Int J Sports Med. 2009 Feb;30(2):150-3.
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Physiopathologie- conditions nécessaires
Nécessité d’un communication D/G
conséquentes, souvent 1 cm ou plus.
Présence de bulles dans la circulation veineuse.
Profil de plongée « à risque », avec à
l’extrême remontée trop rapide et oubli de
paliers de décompression formation
massive de noyaux gazeux qui débordent le
filtre pulmonaire.
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Physiopathologie
Court circuit du filtre pulmonaire
Passage des bulles dans la circulation
systémique
Accident de décompression.
Responsables de la majorité des accidents de
décompression neurologiques, cardiorespiratoires
et cutanés.
Pas déterminantes dans la survenue des ADD
ostéoarticulaires.
Risque d’ouverture d’un FOP
Lors d’un effort à glotte fermée, en blockpnée, surtout à
la remonté (surpression + fin de plongée), mais aussi le
Valsalva, la toux, l'effort en blockpnée, ...
Stratégie de prévention des accidents de décompression
Questions en suspens….
Recherche d’un shunt droit/gauche chez tous les
candidats plongeurs?
Recherche d’un shunt droit/gauche chez tous les
plongeurs considérés comme à « haut risque »?
N’explorer que les personnes ayant présenté un ADD?
Ne pas rechercher l’existence d’un shunt, mais utilisation
de certaines tables + procédures.
Quelle doit être l’attitude si on trouve un shunt?
Quid de la fermeture des shunts?
Billinger M, Heart, 2011 Dec;97(23):1932-7.
En pratique, faut-il rechercher un shunt?
Le plongeur a déjà présenté un ADD (Prévention
secondaire) : OUI, obligatoire si désir de reprise de la
plongée.
Prévention Primaire: NON, mais évolution des normes
d’aptitude pour les professionnels (militaires ou non?).
Comment?
Méthodes:
Echocardiographie transthoracique (ETT)
Echocardiographie transoesophagienne (ETO)
Doppler transcranien
Doppler carotidien
(utilisation de produit de contraste à bulles non iodé)
Critères de choix:
Sensibilité
Spécificité
Tolérance
Coût
Quid des FOP post ponction transseptale?
Ablation de FA
Autres shunts
Shunt artérioveineux pulmonaires aussi .
Fréquence nette dans les ADD: 25,8% des cas (Lyoen):
Fréquence accrue dans les accidents neurologiques
centraux: 28,5% (Lyoen)
Troubles du rythme cardiaque
Et
Plongée
Mécanisme général des arythmies
Médicaments
Troubles ioniques
Canalopathies
Ischémie
Réveil/stress/sommeil
Effort
Gâchette
-Effort, stress
Substrat
localisé, diffus
-Anomalies structurelles
-Anomalies
électrophysiologiques
Arythmie
ES
-Tabac, Alcool, cocaïne
-Infections et troubles
métaboliques
Système nerveux
autonome
-Adrénergie
-Rythme circadien
D’après Coumel
Les Troubles du rythme et de la conduction
Circonstances de découverte
De découverte fortuite sur un
électrocardiogramme (ECG)
Ou en présence de symptômes
Les troubles du rythme et de la conduction
les symptômes
•
•
•
•
•
Palpitations
Crise de tachycardie
Dyspnée
Syncope et malaise profond
Mort subite
Pratique de la plongée et des sports subaquatiques par les patients
présentant des troubles de la conduction ou du rythme cardiaque
Recommandations pour la FFESSM
B. Brouant, P. Houriez, V. Lafay, F. Roche, G. Finet, B. Grandjean.
Groupe de travail "Arythmie et plongée" de la Commission Médicale et de
Prévention de la FFESSM
Propositions validées par le Comité Directeur National le 31/01/ 2009.
CPP: Conditions particulières ou personnalisées de pratique à discuter
Peut on plonger avec un
stimulateur cardiaque?
Plongée et stimulateur cardiaque
Effet de la pression sur le capteur d’activité
Avec accélération de la fréquence cardiaque
Trigano et al, J Interv Card Electrophysiology, 2006
Traitement radical
Ablation par Radiofréquence
Pb de la stimulo dépendance ?
Peut on plonger avec un
défibrillateur cardiaque?
Quelles sont les principales indications ?
• Prévention secondaire :
– Mort subite cardiaque par FV ou TV sans cause aiguë ou
réversible
• Prévention primaire :
–
–
–
–
TV non soutenue avec séquelle d’IDM, FEVG ≤ 35%
TV soutenue ou FV déclenchable malgré traitement médical
Maladie génétique (Brugada)
Patients à haut risque de mort subite :
Cardiomyopathie ischémique ou non ischémique,
Classe NYHA II ou III et FE < 35 %
Chez le porteur de DAI avec insuffisance cardiaque
La pratique de la plongée est contreindiquée
Le DAI ne délivre pas de thérapie
immédiatement
Détection
Détection
Confirmation
Confirmation du
du Dtic
Dtic
Temps
Temps de
de charge
charge
des
des condensateurs
condensateurs
[5-15]
[5-15] secondes
secondes
Le DAI n’empêche pas la survenue de la syncope
Tachycardie
ventriculaire
TV = 170 bpm
Pression sanguine
Fibrillation
ventriculaire
FV = 300 bpm
Pression sanguine
Hémodynamique durant les tachycardies
0
CHOC INAPROPRIE
9 % des patients
Defaye, registre français, 2002-2005
Plongée avec un défibrillateur?
Choc Inapproprié
Interférence électromagnétique
Risque de syncope
Cardiomyopathie sous jacente
Inaptitude
Traitement antiarythmique
Contreindication temporaire à la pratique de la plongée
Cad jusqu’à évaluation et avis spécialisé
Traitement préventif mais non curatif de la survenue du TDR
….Arrêt ou oubli du traitement Récidive
Aucun traitement ne permet une prévention parfaite
Effet proarythmogène (interactions, déshydratation…)
Peuvent entraîner bradycardie voire pauses cardiaque
Effet potentiels sur la Fc, la conduction, excitatibilité, voire
la contraction myocardique
Risque d’inadaptation à l ’effort, d’incapacité
Troubles du rythme cardiaque
Stimulateur, défibrillateur
et Plongée sous marine
En résumé
3 situations
Rôle du cardiologue
En amont, lors de la décision aptitude:
détecter toute cardiopathie potentiellement arythmogène
En aval, conseiller le plongeur qui a un trouble du rythme
Evaluation du risque syncopal lié:
Au trouble du rythme lui même
Au risque de dégénérescence de l’arythmie
A sa tolérance
A la cardiopathie sous-jacente
Dans un contexte hostile
Contre indication aux activités subaquatiques
en cas de troubles de la conduction AV lésionnels non
appareillés
En cas de troubles du rythme ventriculaire soutenus (même
chez les porteurs de défibrillateur en prévention primaire ou
secondaire),
en cas de tachycardie jonctionelle paroxystique non traitée
radicalement
et dans toutes les situations où un risque de syncope
persiste.
Possibilité de pratiquer l'ensemble des activités
subaquatiques sportives ou de loisir.
Cela peut concerner (en l'absence de cardiopathie ou
d'autre pathologie)
des arythmies non soutenues (<30 sec),
des tachycardies traitées radicalement (ablation),
un bloc de branche isolé,
une bradycardie ou un allongement du PR fonctionnels et
asymptomatiques.
Nécessité de déterminer des conditions de
pratique particulières après une évaluation
personnalisée.
Les porteurs de pacemaker devront ainsi être limités en
profondeur selon la résistance de leur boîtier.
Malgré sa grande prévalence, la fibrillation auriculaire doit
rester un problème particulier en raison de ses possibilités
d'évolution.
Il faut éviter les attitudes trop intransigeantes mais la
prudence doit rester de mise, avant une décision de non
contre-indication aux activités subaquatiques. Si besoin, il
faut se laisser un recul suffisant (périodes de 6 mois) pour
juger de la stabilité du rythme. EXPLIQUER!!!
Prise en charge du plongeur
Détermination de l’aptitude cardiovasculaire
Importance de l ’interrogatoire
- Anamnèse
- Antécédents ( SYNCOPE +++ )
- Signes fonctionnels
de l ’examen clinique
Notion d ’ECG « à risque »
Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé
Antécédents familiaux de mort subite
Antécédents de lipothymie ou de syncope
Certaines situations cliniques particulières
cardiopathie
traitements suivis:
-diurétiques
-antiarythmiques
-molécules allongeant le QT
( psychotropes, macrolides, halofantrine..)
Si doute sur ECG…ECG « à risque »?
Pathologie cardiovasculaire et plongée
Décision d’aptitude
On a pas le droit de décompenser une Icard ou de
syncoper lors d’une plongée.
Shunt, HTAP, pas les bienvenues.
Attention :interaction HTA/plongée
L’accident met en jeu le plongeur mais aussi toute la
palanquée. Il ne s’agit pas d’un risque individuel.
Pathologie cardiovasculaire et plongée
Contre-indications définitives
Cardiopathie congénitale (Shunt).
Insuffisance cardiaque symptomatique.
Cardiomyopathie obstructive.
Pathologie avec risque syncopal.
Tachycardie paroxystique.
BAV II ou III non appareillé.
Contre-indications à la plongée
en scaphandre autonome
F.F.E.S.S.M. C.M.P.N.
Édition du 11 décembre 2010
Shunt droit gauche découvert après ADD à
symptomatologie cérébrale ou labyrinthique.
Contre indications temporaires
Hypertension artérielle non contrôlée
Coronaropathies : à évaluer (délai 6 mois?)
Péricardite
Traitement par anti-arythmique :à évaluer
Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou
locale: à évaluer
Stimulateur cardiaque
Contre-indications à la plongée en scaphandre autonome
F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 11 décembre 2010
Risque majeur: la syncope!!
Apprécier le risque syncopal
Valvulopathie sténosante , ECG à risque…
Intérêt de l’épreuve d’effort
Trouble du rythme
Coronaropathie
Un plongeur doit être capable
d’effectuer un effort de 150-180 watts
Quelques conseils aux plongeur cardiaque
Mise à l’eau progressive surtout en eau froide.
Eviter les plongées « physiques » ( courant, eaux
troubles, temps de palmage prolongé…)
Eviter les efforts à la sortie.
Ne pas plonger seul évidemment, mais plonger bien
accompagné
Ne pas plonger si on ne se sent pas dans son assiette.
Bibliographie
Liens utiles
medical.ffessm.fr
clubcardiosport.com
Merci de votre attention
Ph Héno
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