Opération de la cataracte au laser

LesiteduDocteurThierryAMZALLAG
Adressedusite:www.docvadis.fr/thierry-amzallag
Opérationdelacataracteau
laser
Chacuns’entendpourdirequelelaserfemtoseconde(LFS)constituelefuturdela
chirurgiedelacataracte,malheuràceuxquin’endisposerontpasleplusrapidement
possible.Cettetechnologieestparéedetoutesvertuspotentiellesquidevrontêtre
confirméesparlapratique.Lesurcoutestavéré,lerisqueinhérentàtoutetechnologie
innovanteégalement,l’avantagepourlepatientestàdémontrer.
Nousavonssouhaitéconfronterlesdonnéesalléguéesauxdonnéesavérées
concernantceslasersfemtosecondeainsiqu’àcellesdelalittératureetdes
industrielsafind’envisagerlaconceptionetlesrésultatsdesfutureslentilles
intraoculairesdestinéesàlachirurgieducristallinassistéeparlelaserfemto
seconde(CCALFS).
Nousattendonsdecesinnovationsunecorrectionprécise,prédictibleet
reproductible,desamétropiessphéro-cylindriquesetaccommodativespré
opératoiresassociéeàuncomportementpostopératoirestableincluantle
contrôledel’opacificationcapsulairepostérieure,principalecomplication
résiduelledelachirurgiedelacataracte.Danslecadredelachirurgie
premium,l’erreurréfractiven’estplusperçuecommeunaléamaisbien
commeunecomplication.
POSSIBILITESACTUELLESDESLASERSFEMTOSECONDE(LFS)
LespossibilitésdesLFS(PHOTO1)concernentuniquementlacornéeetle
cristallin,leretraitdesdébrisetl’implantationdemeurantdudomainedu
chirurgien.

CORNEE
LeprincipalintérêtdestraitementscornéensparleLFSconsisteenla
réductionlel’astigmatismepréopératoire.Parlebiaisdelaréductiondelataille
desincisions(réductiondel’astigmatismechirurgicalementinduitACI)etparla
possibilitédetraitementréfractifscornéensassociés(incisionsrelaxantes,
lasik)
Laréductiondelatailled’incisionn’aquepeudelimitethéoriquesicen’estla
nécessitéderetirerlesfragmentscapsulairesetcristalliniens,maissurtoutla
nécessitéd’implanterenfind’intervention.Acetégard,iln’estpaspossiblede
réduirelatailled’incisionendessousde1,6mmaveclessystèmesactuels
quelquesoitlematériaudel’implantetlacartoucheutilisée.Lafragmentation
dunoyau,quidevraitprogresserrapidement,enréduisantl’énergie
nécessaire,permettraunemeilleurepréservationdelastructureincisionnelleet
contribueraàréduirel’astigmatismechirurgicalementinduit(ACI).Enfin,la
structuretrèsprécisedesincisions,sielleestpréservéelorsdelaphase
chirurgicale,contribueégalementaucontrôledel’ACI.Sil’effetpositifdela
réductiondelatailledesincisionssurl’ACIestdémontrédelonguedate,ilest
égalementdémontréquecelui-cis’estompeauxalentoursde2mm.Par
ailleurs,au-delàdelatechniquechirurgicale,l’hystérésiscornéennedemeure
unfacteurlimitantlaprédictibilitédeceteffet(A.Denoyer,ESCRS2011)
Bienquelesdonnéesdelalittératureetdelapratiquesoientpourl’instant
extrêmementpauvresdanscedomaine,lesLFSpermettentdepratiquerdes
incisionscornéennesrelaxantesetpourcertainsd’entreeux(Victus,Bausch&
Lomb)deréaliserlescapotsdelasik.Al’heuredelagénéralisationde
l’utilisationdesimplantstoriques,dontlesrésultatssontsatisfaisants,cet
avantageconcerneplutôtlesLIOaccommodativesqui,dufaitdeleur
déplacementsupposé,nepeuventêtreassociéesàunecorrectiontorique.
(unimplantaccommodatiftoriqueesttoutàfaitenvisageable,ilfaut
simplementtenircomptedelamodificationdepuissanceducylindrelorsde
l’accommodation:onpeutparexempletireravantaged’unemyopisation
cylindriquebénéfiqueàlavisiondeprès)
CRISTALLIN
L’effetdesLFSsurlecristallinconstitueactuellementleplustangibledes
avantages.Moinslafragmentation,quinécessited’indéniablesprogrès,quele
capsulorhexisdontl’impactsurlecomportementdesLIOestimportant.Ilest
ànoterqu’avectouteslesmachinesl’hydrodissectionetl’aspirationducortex
sontplusdifficilesquepouruneprocédurestandard,laissantprésagerune
quantitéplusimportantedecellulesépithélialesEetArésiduelle.

LeLFSprésentel’avantagedepouvoirréaliserlescapsulorhexisdetaillede
centrageetdeformeprévisibleetconstante.Onpeutparlerdecapsulorhexis
automatisésilesparamètresontétéconvenablementchoisisparlechirurgien-
technicien.
Lediamètreducapsulorhexisestprogrammableetconstant,maisquelle
valeurchoisir?
Undiamètrede4,5mm,fréquemmentreportédanslalittératurerendplus
difficilelafragmentationdunoyaumaisaccroitlastabilitédelaLIOlimitantle
risquedecapturedel’optiqueparlerhexisainsiqueletilt.Ilaugmentele
recouvrementlel’optiqueparlecapsulorhexiscontribuantàluttercontre
l’opacificationdelacapsulepostérieure(OCP).ParcontrepourlesLIO
anguléesilrendmoinsprédictiblelapositioneffectivedelaLIO(EffectiveLens
Position(ELP))indispensableàlaprécisionréfractivepostopératoire.
Demanièresurprenante,Nagy[1]surunesériede54capsulorhexisde4,5
mmretrouveàunesemaineunrecouvrementincompletdel’optiqueparle
capsulorhexisdans28%descasdanslegroupemanuelmaissurtoutdans
11%danslegroupeFS.(P=0,33)enutilisantuneLIOacryliquehydrophobe
souple3pièceanguléedediamètre6mm.
Undiamètresupérieur(5,2-5,5mm)rendlafragmentationplusefficaceet
suremaisaccroitnotablementlerisqued’instabilitédelaLIOetdetilt.Par
ailleurslerecouvrementdel’optiqueparlecapsulorhexissur360°estpeu
probablepourlaplupartdesdesigns,rendantlaluttecontrel’OCPaléatoire.
Cekic[2]montreà3mois,pouruneLIOPMMAàansesrapportéesun
déplacementpostérieuredel’optiqueplusimportantpourdescapsulorhexis
pluspetit(4mmversus6mm)corréléàuneerreurréfractivepostopératoire
plusimportante.LesLIOactuellementutiliséespourlamicroincisionne
correspondentplusàcescaractéristiques.Ellessontgénéralementmonoblocs
etpeuangulées.
Lediamètreducapsulorhexisestfixeetdépendgénéralementdeceluidela
LIOmaissaproportionparrapportàceluidusacvarie,rendantles
phénomènesdecicatrisationsacculaireencorepeuprévisible.
Bienquenondémontréchezl’humaindanslalittérature,lacircularitédu
capsulorhexiscontribueprobablementàunemeilleurestabilitéfrontaledela
LIO.CelaaparcontreétédémontréparOhmichezlelapin[3]pourdes
capsulorhexistrèsasymétriquesmaispaschezl’humain.
LeLFSpermetunexcellentcentrageducapsulorhexis,maisparrapportà
quoi?(PHOTO2)Danslaplupartdesétudes,lecapsulorhexisestcentrésurla

pupillecommec’estlacaspourlescapsulorhexismanuels.Orlaquasi-totalité
desLIOsecentrentsurl’équateur,d’oùundécalagepossibleentrel’optiqueet
lecapsulorhexisquelquesoitledesigndelaLIO.Parcontre,ilestpossible
avecleLFSdecentrerlecapsulorhexissurlelimbe,cequipourraitoffrirdes
possibilitéspourlefutur.
Unemeilleureprédictibilitéducapsulorhexisfavoriseuneplusgrandestabilité
desLIOdanslesaccapsulaire.
OPACIFICATIONDELACAPSULEPOSTERIEURE
ConcernantleLFS,plusieursfacteursinfluencentl’OCP.Lefacteurleplus
favorableestlabonneprédictionducapsulorhexisquifavorisele
recouvrementdel’optiquedelaLIO360°mêmesilalittératureneleconfirme
passystématiquement[1].Parcontreladifficultéàhydrodisséquer,dontles
raisonssontencoremalélucidées,renddifficilel’aspirationdesmasses
corticalesquelquesoitlelaser.IlestdoncprobablequeleLFSnecontribuera
pasàlimiterl’OCPsilesLIOn’évoluentpas.Concernantledesignun
accroissementdel’angulationpostérieureestpeuenvisageabledanslamesure
oùellerendraitplusaléatoirel’ELP.Pourlesmatériauxacryliqueshydrophiles,
ellepourraitmêmenuireàlastabilitédelaLIO.Seulslesmatériauxpeuvent
doncprétendreàlimiterl’OCPavecunavantagereconnuauxacryliques
hydrophobescependantmoinsdéformables.
Laréductiondelatailledesincisions,sielleestfacilitéeparleLFS,constitueun
facteurd’accroissementdel’OCPpaslaréductionduvolumedesLIO,la
réductiondel’angulationpostérieureetl’utilisationdematériauxplus
déformablesmaismoinsbiocompatibles.(?tuasunexample?)
Concrètement,laréalisationdelaprocédureauLFSnedevraitpas
significativementlimiterl’OCP.Seulel’évolutiondesLIOoul’associationà
d’autressystèmedelimitationdescellulesépithélialesrésiduelles(commec’est
lecasactuellement)peutyprétendre.
LIOTORIQUES
Lafacilitationdelaréductiondetailled’incisionparleLFSréduitl’ACIet
améliorelapriseenchargedel’astigmatismepréopératoire.Ellefavorisele
recoursauxLIOtoriques.Lasystématisationdescapsulorhexis(diamètre,
centrage,circularité)accroitralastabilitédansleplanfrontal,dontlastabilité
rotatoire,pourpeuquelediamètrechoisinesoitpastropgrand(≤5mm)et
lesrepèresdecentragesadéquat(équateur).Laprécisiondel’alignement
initialdel’axedelaLIOdemeureunfacteurlimitant.
Lalimitationdutiltpourcertainsmatériauxetdessins(acryliqueshydrophiles,

monoblocsdeuxzonesd’appui)estprobable,laencoreenfonctiondu
diamètreetducentrage.
LIOMULTIFOCALES
ConcernantlesLIOmultifocales,commepourlesmonofocaleslegainen
termesd’erreursréfractivespostopératoirenepourrapasêtresignificatifcar
lecapsulorhexisneconstituequ’unepartieminimedescausesd’erreurs
réfractives.
LegaindestabilitédansleplanfrontalbénéficierasurtoutauxLIOréfractives,
lesplusutiliséeétantlesLIOdiffractives,moinssensiblesaudécentrement.Il
fautmalgrétoutconsidérerquelesprincipalescausesd’explantationliéesàun
décentrementsontl’erreurdesited’implantationetlasubluxationetnonle
capsulorhexis[4].
Lapossibilitéd’associeruntraitementcornéendel’astigmatismeapeude
chancedesupplanterlesLIOmultifocalestoriques.
Enfinconcernantl’OCPàlaquellesontparticulièrementsensibleslespatients
porteursdeLIOmultifocales,nousavonsvuqu’ellenedevraitpasêtrelimitée
significativementparl’utilisationduLFS.
PRECISIONREFRACTIVE
UnedesquestionslesplusintéressantesconcernantlaCCALFSestla
réductiondeserreursréfractivesetlastabilitéantéropostérieuredesLIO.
Olsen[5]enutilisantlabiométrieparinterférométrieetdesformules
optimiséesretrouveuneerreurréfractivepostopératoiremoyennede0,43D
en2007contre0,92Den1992.37,5%despatientsprésententuneerreur>
0,50Det7,6%>1D
En2011,Aristodémou[6]aveclesméthodesbiométriqueslesplusavancées
etdesformulesfiables(HofferQ,Holladay1,SRK/T)retrouvesur8108yeux
25%d’erreurréfractive>0,50Det5%>1D
Norrby[7]enanalysantlescausesd’erreursréfractivesmetenavantla
positioneffectivedelaLIOdansl’œil(EffectiveLensPosition,ELP)post
opératoire:35%,lamesurepostopératoiredelaréfraction:27%,la
mesurepréopératoiredelalongueuraxiale:17%etlediamètrepupillaire:
8%(dufaitdel’asphéricité).Ilconsidèrequelamesuredelaprofondeurdela
chambreantérieureetlevaultsontpeuprévisiblesetqu’ilestdifficilede
réduirel’erreurréfractivemoyenneendessousde0,4D