K Wilson d

Dépistage systématique du VIH
dans 29 services d’Urgences d’Ile
de France (ANRS 95008 et Sidaction)
SYNTHÈSE DES RÉSULTATS
K. d’Almeida Wilson, F. Lert, CESP U1018 équipe 11, Villejuif
G. Kierzek, Hôtel Dieu;
D. Pateron, Hôpital St Antoine,
B. Renaud, Hôpital Henri Mondor
C. Semaille, S Le Vu, V Bousquet, Y Le Strat, Institut de Veille Sanitaire
F. Simon, microbiologie-virologie, Hôpital Saint Louis
D. Guillemot, INSERM, Institut Pasteur
Y. Yazdanpanah, Hôpital Gustave Dron, Tourcoing
AC Crémieux, P de Truchis, Hôpital Raymond Poincaré
PLAN
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Objectifs de l’étude
Description de l’étude
Facteurs associés à la faisabilité
Caractéristiques de la population testée
Taux et caractéristiques des cas positifs
Extrapolation des résultats à l’Ile de
France
•  Conclusion
2
Objectifs
1.  Evaluer l’impact en termes de santé
publique d’un dépistage systématique
du VIH par tests rapides dans les
urgences hospitalières d’Ile de France
2.  Evaluer la faisabilité d’une telle
stratégie de dépistage et ses
déterminants contextuels et individuels
3
L’intervention
•  TDR-VIH systématique dans 29 services
d’urgences en Ile de France appartenant au
système de surveillance syndromique de l’
InVS* (OSCOUR=60% des urgences d’IdF)
•  Durée d’observation : 6 semaines dans
chaque service d’urgences (Mai 2009Septembre 2010)
•  Protocole reposant principalement sur les
équipes infirmières ; Appui des ARCs dans
une partie des hôpitaux.
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Les données collectées
•  Questionnaire auto-administré à tous les
participants
•  Nouveaux diagnostics : Données
médicales recueillies à la première visite
•  Caractéristiques de l’activité quotidienne :
base de données OSCOUR
5
LA FAISABILITE
•  138 691 consultants dont 78 411 éligibles (18-64
ans sans urgence vitale)
•  20 962 tests proposés (taux de proposition =
26,7%)
•  13 229 tests acceptés (taux d’acceptation =
63,1%)
Ø  Taux d’acceptation et de proposition dans les
fourchettes moyennes à hautes des données
de la littérature
Ø  variables selon les services
6
Quels sont les facteurs de contexte
qui influent sur la faisabilité du
dépistage ?
-  Données structurelles caractérisant le service
-  Données relatives à l’activité quotidienne des
services
-  Données en lien avec l’intervention
7
Facteurs associés à la faisabilité (1)
Critères de jugement : taux de proposition et d’acceptation quotidiens
Caractère hiérarchique des données:
Niveau 1
Niveau 2
J1
J2
…..Service
29
Service 2
Service 1
… Jn
J1
MODELES MULTINIVEAUX
J2
… Jn
J1
J2
… Jn
(régression logistique)
Analyses stratifiées selon l’autonomie des équipes infirmières: équipe des
urgences seules ou appui de l’ARC
8
Facteurs associés à la FAISABILITE (2)
Services avec équipe autonome (n=14) Proposition= 37% Données d’activité
quotidienne - temps : OR=0.98
- week end vs semaine :
OR= 0.62
- flux quotidien 4ème
quartile vs 1er quartile:
OR= 0.84
- temps moyen de
passage : OR= 0.88 Données
structurelles Aucune variable
associée Données en lien
avec l’intervention Adhésion de l’équipe au
rationnel de l’étude
avant la mise en place
de l’intervention :
OR=1.72 Acceptation= 63% Aucune variable
associée Taille du service, petits
vs grands : OR= 0.241 Aucune variable
associée Services nécessitant appui de l’ARC (n=15) Proposition=20% Acceptation= 63% - temps : OR=0.99
- week end vs semaine :
OR= 0.386
- flux quotidien 4ème
quartile vs 1er quartile: OR=
0.77
- Survenue d’un test positif:
OR=0.77 - temps : OR=1.005
- week end vs semaine :
OR= 0.71
- Survenue d’un test positif:
OR=1.53 Aucune variable associée Aucune variable associée Aucune variable associée Aucune variable associée Par ailleurs, l’acceptation est liée à certains facteurs individuels: recours antérieur
au dépistage du VIH, perception de son propre risque d’être infecté par le VIH,
origine maghrébine.
9
Facteurs associés à la faisabilité (3)
•  Proposition :
–  Pas de lien avec le type d’hôpital, le taux
d’encadrement, la gravité des patients
–  Baisse avec le temps
–  Moindre le week end
–  Devient faible seulement quand l’activité devient
très élevée
–  Dépend de la motivation de l’équipe soignante
•  Acceptation :
–  Peu liée aux caractéristiques du service
–  Principalement des facteurs individuels
10
LA POPULATION TESTEE
•  12754 tests réalisés et 11356 questionnaires remplis
11
LES DEPISTES POSITIFS
•  38 dépistés positifs
•  18 nouveaux diagnostics (prévalence: 0,14%
[0,08-0,22])
•  Parmi les nouveaux diagnostics:
Ø  Groupes à risque (7 homosexuels, 7 femmes AFSS,
4 hommes AFSS, 0 homme ou femme hétérosexuels
nés en France)
Ø  8/18 avaient des symptômes évocateurs dont 4 ont
été hospitalisés, 8/12 <350 CD4
Ø  11/18 avaient eu recours au dépistage dans les 5
dernières années
Ø  6/18 perdus de vue
12
ESTIMATION DE LA PREVALENCE DE
L’INFECTION VIH NON DIAGNOSTIQUEE EN
ILE DE FRANCE
-  Extrapolation des résultats obtenus aux Urgences à l’Ile de
France (méthode directe)
-  Standardisation directe : redressement des données par
rapport aux données disponibles en population générale
(INSEE : âge, sexe, nationalité, CSF 2008: orientation
sexuelle)
-  Prévalence de l’infection VIH non diagnostiquée en Ile de
France chez les 18-64 ans estimée à 0,09% [0,04-0,13]
soit 6742 cas [2996-9739]
-  Forces: observation directe chez des sujets parfaitement
caractérisés, documentation exhaustive des cas +
-  Limites: malgré nombre élevé de tests, pas
d’hétérosexuels français. Sous-estimation de la prévalence
non diagnostiquée (mais <0.03%)
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Conclusions
•  Bonne acceptabilité et faisabilité du dépistage
systématique du VIH par TDR aux urgences
•  Proposition limitée les jours de flux particulièrement
élevé et par le degré de motivation des infirmières
•  Confirmation du niveau très bas de l’épidémie en
population générale : 1/18 patients dépistés n’appartient
pas à un groupe à risque
•  Impact de santé publique modeste: prévalence peu
élevée, dépistage tardif et 1/3 de perdus de vue
•  Réévaluation de la taille de l’épidémie cachée
•  Résultats non en faveur du dépistage universel
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Remerciements
-  l’ANRS
-  Sidaction
-  Les chefs de service et le personnel soignant des
services d’urgence ayant participé à l’étude
-  Les coordonnateurs du réseau OSCOUR
-  Les consultants
MERCI DE VOTRE ATTENTION
15
Facteurs associés à la faisabilité (1)
-  Données structurelles caractérisant le service :
- 
Hôpital universitaire ou non,
- 
Situation géographique (Paris Intramuros ou extramuros),
- 
- 
nombre de lits MCO (médecine, chirurgie, obstétrique)
Nombre de lits UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée)
- 
Ratio personnel/activité,
- 
- 
nombre de médecins/100 consultants
- 
nombre de infirmières /100 consultants,
- 
nombre de aides soignants/100 consultants,
Taille du service : flux quotidien moyen sur la période de 6 semaines
-  Données relatives à l’activité quotidienne des services
-  Données en lien avec l’intervention
16
Facteurs associés à la faisabilité (2)
- 
Données structurelles
-  Données relatives à l’activité quotidienne des services:
- 
Flux : nombre de visites au jour le jour (OSCOUR)
- 
Type de jour : week-end ou semaine
- 
Temps moyen de passage par patient en heures(OSCOUR)
- 
Proportion de patients graves (OSCOUR)
- 
Période avant ou après survenue d’un test +
- 
Données en lien avec l’intervention
17
Facteurs associés à la faisabilité (3)
- 
- 
Données structurelles
Données relatives à l’activité quotidienne des services
-  Données en lien avec l’intervention:
- 
- 
Adhésion des équipes à l’intervention pendant les sessions de préouverture et de
formation,
Soutien des équipes pendant l’intervention,
- 
Identification d’un leader,
- 
- 
Proportion d’infirmières formées,
Formation des médecins,
- 
Assistante de recherche en charge du centre.
18
Facteurs associés à la faisabilité
(rôle du flux quotidien)
TAUX DE PROPOSITION
Flux quotidien en quartiles
4ème quartile
3ème quartile
2ème quartile
1er quartile Services avec
équipe
autonome Services
nécessitant
appui de l’ARC Tous services
confondus 0.838
1.059
1.08
1 0.777
0.962
0.917
1 0.785
0.983
0.964
1 TAUX D’ACCEPTATION (pas d’association)
Flux quotidien en quartiles
4ème quartile
3ème quartile
2ème quartile
1er quartile Services avec
équipe autonome Services nécessitant
appui de l’ARC Tous services
confondus 0.965
0.942
0.973
1 1.082
1.106
1.28
1 1.013
1.011
1.034
1 19
Taux de proposition et d’acceptation en
fonction du flux quotidien en quartiles
0,7
0,6
0,56
0,59
0,58
0,57
0,5
0,4
0,3
taux prop
0,4
0,33
0,33
Q2
Q3
0,2
taux acc
0,29
0,1
0
Q1
Q4
20
Taux de prévalence des infections
à VIH non diagnostiquées
Population Prevalence (IDC 95%) Ensemble 0.09% (0.04–0.13) Nés à l’étranger 0.40% (0.17–0.62) Hommes 0.29% (0.05–0.53) Femmes 0.50% (0.12–0.88) HSH 1.55% (0.28–2.83) 21