Étude exploratoire de la médiation hospitalière
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Étude exploratoire de la médiation hospitalière Allemagne, Canada (Québec), Finlande, France, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni Étude réalisée à la demande de la Fondation Roi Baudouin par Prof. Agnès Jacquerye Directeur de l’Unité de Gestion de la Qualité, des Risques et de la Sécurité des Patients, Département d’Économie de la santé, École de santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Décembre 2007 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Allemagne, Canada (Québec), Finlande, France, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni Étude réalisée à la demande de la Fondation Roi Baudouin par Prof. Agnès Jacquerye Directeur de l’Unité de Gestion de la Qualité, des Risques et de la Sécurité des Patients, Département d’Économie de la Santé, École de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Décembre 2007 p. 2 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Colophon Étude exploratoire de la médiation hospitalière Allemagne, Canada (Québec), Finlande, France, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni Deze publicatie bestaat ook in het Nederlands onder de titel : Verkennende studie van ziekenhuisombudsdiensten Canada (Québec), Duitsland, Finland, Frankrijk, Nederland, Noorwegen, Verenigd Koninkrijk Une édition de la Fondation Roi Baudouin, rue Brederode 21 à 1000 Bruxelles Auteur : Prof. Agnès Jacquerye, Directeur de l’Unité de Gestion de la Qualité, des Risques et de la Sécurité des Patients, Département d’Économie de la Santé, École de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Coordination pour la Fondation Roi Baudouin : Gerrit Rauws, directeur Hervé Lisoir, responsable de projet Els Heyde, assistante Graphisme et impression : Jean-Pierre Marsily / Peeters s.a. Cette publication peut être téléchargée gratuitement sur notre site www.kbs-frb.be Cette publication peut être commandée gratuitement sur notre site www.kbs-frb.be, par e-mail à l’adresse [email protected] ou auprès de notre centre de contact, tél. + 32-70-233 728, fax + 32-70-233-727. Dépôt légal: D/2007/2848/35 ISBN-13: 978-2-87212-539-5 EAN: 9782872125395 Décembre 2007 Avec le soutien de la Loterie Nationale Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 3 Table des matières Chapitre 1 AVANT-PROPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 INTRODUCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. PROBLÉMATIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1. LES DROITS DES PATIENTS EN EUROPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.1. La déclaration de la promotion des droits des patients par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) . . . . . . . . 11 1.1.2. La Charte européenne des droits des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2. EN BELGIQUE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.3. ET DANS LES AUTRES PAYS EUROPÉENS ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2. ÉTUDE EXPLORATOIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1. LES OBJECTIFS DE CETTE ÉTUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2. MÉTHODOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.1. Choix des pays. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.2. Recensement de l’information existante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.3. Terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3. LIMITES DE CE TRAVAIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4. PRÉSENTATION DU TRAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Chapitre 2 EN ALLEMAGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.2. CHARTE SUR LES DROITS DES PATIENTS ET LIGNES DE CONDUITE POUR LES PATIENTS ET LES MÉDECINS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2.1. 1.2.2. Les droits et les devoirs des patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2.3. En cas de dommages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1. À L’HOPITAL : L’INTERLOCUTEUR DES PATIENTS (Patientenfürsprecher ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2. LE POSTE DE DÉLÉGUÉ DU GOUVERNEMENT FÉDÉRAL POUR LES INTÉRÊTS DES PATIENTES ET PATIENTS ( der Patientenbeauftragte der Bundesregierung ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.3. UN EXEMPLE D’ORGANISME D’ASSISTANCE ET D’ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ( verein Patientenombudsmann/-frau). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4. UN EXEMPLE DE FONCTION DE CONCILIATION POUR LES PROBLEMES MÉDICAUX (Schlichtungsstelle ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 p. 4 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3 AU CANADA (QUÉBEC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.2. LES DROITS DES USAGERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.3. LE DOSSIER DES USAGERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.4. HISTORIQUE ET ÉVOLUTION DE LA LÉGISLATION CONCERNANT LA MÉDIATION ET LE TRAITEMENT DES PLAINTES DANS LES SERVICES DE LA SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.1. Le commissaire aux plaintes et à la qualité des services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.2. Le médecin examinateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.3. Le rapport annuel des commissaires et des médecins examinateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.4. Le vice-protecteur du citoyen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.5. La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.6. LES ORGANISMES D’ASSISTANCE ET D’ACCOMPAGNEMENT DES USAGERS CONCERNANT LEUR PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.6.1. Au sein de l’établissement : le Comité des usagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.6.2. Au niveau régional : les Centres d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Chapitre 4 EN FINLANDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.2. DROITS DU PATIENT : ‘ACT ON STATUS AND RIGHTS OF PATIENTS’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.3. SYSTÈME DE RESPONSABILITÉ SANS FAUTE : ‘FINNISH PATIENT INJURIES ACT’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1. LES PATIENT OMBUDSMANS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.2. LA GESTION DES PLAINTES ET DES RÉCLAMATIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 2.3. LE CONSTAT DE L’ÉTAT DE LA MÉDIATION EN FINLANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Chapitre 5 EN FRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 1.2. L’AVANT LOI KOUCHNER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 1.3. LA LOI KOUCHNER DU 4 MARS 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.4. L’APRES LOI KOUCHNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.1. AU SEIN DES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.1.1. Le chargé des relations avec les usagers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.1.2. Le médiateur non médecin et le médiateur médecin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.1.3. La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC). . . . . . . . . . . . 69 2.1.4. Cheminement de la plainte : les rôles complémentaires de la direction de l’établissement, des médiateurs et de la CRUQPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 5 2.2. AUX NIVEAUX RÉGIONAL ET NATIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2.2.1. Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2.2.2. L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.2.3. La Commission Nationale des Accidents Médicaux (CNAM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.2.4. Le Médiateur de la République. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.2.5. Le cheminement de la plainte concernant la demande de conciliation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.2.6. Le cheminement de la plainte concernant la demande d’indemnisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3. INITIATIVE PIONNIÈRE : UNE AUTRE FORME DE MÉDIATION AU NIVEAU NATIONAL SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Chapitre 6 EN NORVÈGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 1.2. CADRE GÉNERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 1.3. TROIS LOIS SPÉCIFIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 1.3.1. Patients’ Rights Act . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 1.3.2. Supervision Act . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.3.3. Patient Injury Compensation Act . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.1. AU NIVEAU PROVINCIAL/DÉPARTEMENTAL : PATIENT OMBUDSMAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.2. AU NIVEAU NATIONAL : PARLIAMENTARY OMBUDSMAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2.3. CHEMINEMENT DES PLAINTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2.4. BILAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Chapitre 7 AUX PAYS-BAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 1.2. DROITS ET DEVOIRS GÉNÉRAUX DES PATIENTS ET DES PRESTATAIRES DE SOINS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.2.1. Les droits des patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.2.2. Les devoirs des patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.2.3. Les droits des prestataires de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.2.4. Les devoirs des prestataires de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.3. LES PLAINTES ET LES NIVEAUX DE MÉDIATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.1. AU NIVEAU DE L’ÉTABLISSEMENT DE SOINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.1.1. Informer et discuter de sa plainte avec le prestataire de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.1.2. Klachtenfunctionaris (Fonctionnaire aux plaintes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.1.3. Klachtencommissie (Commission des plaintes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.1.4. Cliëntenraad (Conseil des clients). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.2. AU NIVEAU RÉGIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.2.1. Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg – IKG (bureau d’information et de plaintes pour les soins de santé). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.2.2. Tuchtcollege (collège disciplinaire) et Centraal Tuchtcollege (collège central disciplinaire) voor de Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 p. 6 Étude exploratoire de la médiation hospitalière 2.3. AU NIVEAU NATIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.3.1. Geschillencommissie Ziekenhuizen (Commission des contentieux en milieu hospitalier). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.3.2. Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen – SKGZ (Fonds des plaintes et des différends des assurances de soins). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.3.3. Inspectie voor Gezondheidszorg – IGZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.4. LES SOINS AMBULATOIRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.5. AUTRES STRUCTURES OU INITIATIVES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.5.1. Le mouvement des patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.5.2. Stichting Ondersteuning Klachtopvang (SOKG). Expertisecentrum Klachtenmanagement Zorg. . . . . . . . . . . . . . 97 2.5.3. Centrum Klantervaring Zorg et CQ-index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.5.4. Vereniging van Klachtenfunctionarissen in Instellingen voor Gezondheidszorg (VKIG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.5.5. Une documentation de références et une revue sur la gestion des plaintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.5.6. Enquêtes du centre NIVEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Chapitre 8 AU ROYAUME-UNI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1. CADRE LÉGISLATIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1.1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1.2. LES DROITS DES PATIENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 1.3. LES NORMES NATIONALES, L’ACTION LOCALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 2. INTERVENANTS, STRUCTURES ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1. COMPLAINTS (Les plaintes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1.1. Learning from complaints (Apprendre à partir des plaintes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1.2. Au sein des établissements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1.2.1. Complaints Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.1.2.2. Patient Advice and Liaison Service (PALS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.3. En dehors des établissements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.3.1. Independent Complaints Advocacy Service (ICAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.3.2. Independant Review Panel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.3.3. Health Service Ombudsman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.1.4. Le cheminement des plaintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 2.2. LES PLAINTES EN CAS DE LITIGES (Claims) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 2.3. LES PLAINTES EN CAS DE NON RESPECT DE LA DÉONTOLOGIE DU PRESTATAIRE DE SOINS . . . . . . . . . . 110 3. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 7 Chapitre 9 ANALYSE COMPARÉE, PISTES DE RÉFLEXION, CONCLUSION GÉNÉRALE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 1. INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 2. LES DROITS DU PATIENT : UNE DIFFÉRENCE ENTRE PAYS ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3. LE RÉGIME DES PLAINTES : PRÉSENTATION RESUMÉE PAR PAYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3.1. LA FINLANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3.2. LA NORVÈGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3.3. L’ALLEMAGNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.4. LE CANADA (QUÉBEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.5. LA FRANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.6. LES PAYS-BAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 3.7. LE ROYAUME-UNI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4. COMPARAISON ENTRE PAYS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.1. LE CHEMINEMENT DE LA PLAINTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.1.1. Quelle est la première instance à qui s’adresse un patient quand il veut déposer une plainte ?. . . . . . . . . . . . . . 121 4.1.2. Un patient peut-il bénéficier d’une aide et d’une assistance pour l’accompagner tout au long du cheminement de la plainte ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.2. LES INTERVENANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 4.2.1. Les intervenants repérés répondent-ils aux critères de la médiation retenus ici ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 4.2.2. Existe-t-il une formation spécifique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 4.2.3. La fonction de l’intervenant est-elle isolée ou intégrée à la stratégie d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.3. SEPT PAYS, SEPT MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DES PLAINTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 5. PISTES DE RÉFLEXION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6. CONCLUSION GÉNÉRALE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 p. 8 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 9 AVANT-PROPOS Dans le cadre de son programme Santé 2006-2008, la Fondation Roi Baudouin a décidé de mener un projet autour de la fonction de médiation hospitalière en Belgique. L’objectif général du projet est de contribuer à améliorer le système actuel de la médiation et de répondre aux difficultés soulevées par différents acteurs concernés. Avec ce projet, la Fondation s’inscrit dans la perspective d’une meilleure relation patients-soignants, comme visé par la Loi de 2002 sur les Droits du patient qui a institué la fonction de médiation médicale. Pour réaliser son objectif, la Fondation travaillera autour de trois axes : J le soutien de projets de tiers (hôpitaux, mutualités, associations de patients, etc.) visant la prévention des plaintes et un meilleur fonctionnement des services de médiation ; J l’appui aux deux associations de médiateurs médicaux (AMIS et VVOVAZ) pour les aider à remplir leur mission d’appui à leurs membres et de représentation vis-à-vis des autres acteurs des soins de santé ; J l’étude de la situation actuelle en Belgique et à l’étranger, et un travail de réflexion prospective pour déterminer ce qui devrait être amélioré à moyen terme. En lien avec le travail d’autres acteurs, dont la Commission fédérale ‘Droits du patient’, la Fondation Roi Baudouin veut parvenir au final à proposer des solutions concrètes pour un système efficient. Cet aperçu doit permettre de faire connaître aux acteurs concernés en Belgique d’autres systèmes en place à l’étranger. La Fondation Roi Baudouin en a confié la rédaction à Agnès Jacquerye, professeur à l’École de Santé publique de l’ULB. Les avis et commentaires que vous lirez dans cette publication sont ceux de l’auteur et ne représentent donc pas le point de vue de la Fondation Roi Baudouin. La Fondation organisera en 2008 différents moments de débats sur des éléments repris dans cette étude, notamment sur ceux qui nous auront été signalés comme particulièrement intéressants à explorer davantage. Vos réactions sont donc les bienvenues. Bonne lecture. La Fondation Roi Baudouin p. 10 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 11 Chapitre 1 INTRODUCTION 1. | PROBLÉMATIQUE Depuis la fin des années 1990, en Europe du Nord, la question des droits des usagers du système de santé a fait progressivement son apparition dans les problématiques de santé 1 au sein d’un environnement hospitalier en pleine mutation, avec une augmentation de la fréquentation à l’hôpital, une technicité grandissante et la volonté affichée de considérer le patient comme un partenaire. | 1.1. Les droits des patients en Europe 1.1.1. La déclaration de la promotion des droits des patients par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 1 Claveranne, JP, Vinot, D, Martinent, E et col. (2005) Droits des usagers du système de santé: outils pour l’élaboration du rapport annuel sur le respect des droits des usagers dans le cadre des conférences de santé. Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction Générale de la Santé. Graphos-CNRS Université Jean Moulin, Lyon 3 2 http://whqlibdoc.who.int/euro/ 1994-97/EUR_ICP_HLE_121.pdf En 1994, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe réunissait 36 états dans le but de définir de manière consensuelle les principes et les stratégies pour promouvoir le développement des droits des patients en Europe 2. Il ne s’agissait assurément pas d’une improvisation, car tout un travail de fond avait été réalisé au préalable en s’appuyant sur la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948), la Convention Internationale des Droits Civils et Politiques (1966), la Convention internationale sur les droits économiques, sociaux et culturels (1966), la Convention européenne des droits des patients et des libertés fondamentales (1950) et la Charte sociale en Europe (1961). Cette réunion avait également pour but de proposer un ensemble de droits qui pourraient servir de dénominateur commun en Europe. À chaque pays de les décliner ensuite en fonction de son contexte. Si nous ne présentons pas ici l’ensemble de ces droits, qui étaient au nombre de 44, il nous paraît important de reprendre les cinq thèmes qui les regroupent: J les droits humains et les valeurs dans les soins de santé J l’information J le consentement J la confidentialité et la préservation de l’intimité J les soins et le traitement. Cette déclaration aura sans nul doute incité les États membres à s’engager dans cette voie de la promotion des droits du patient. 1.1.2. La Charte européenne des droits des patients 3 www.activecitizenship.net/about_us.htm 4 www.activecitizenship.net/documenti/ European%20Charter%20in%20French. pdf Par ailleurs, l’Active Citizenship Network (ACN - Réseau de citoyenneté active) 3, créé en 2001, publiait en novembre 2002 la Charte européenne des droits des patients 4. Ce réseau regroupe quelque 70 organisations de citoyens issus de 30 pays européens. La plupart de ses projets, et particulièrement celui de « Citoyens pour la nouvelle Europe », cofinancé par la Commission européenne (DG Éducation et Culture), ont pour objectif de favoriser une politique européenne à l’égard des organisations de citoyens. Cette charte rappelle non seulement les droits fondamentaux mais présente aussi 14 droits des patients: J droit aux mesures de prévention J droit d’accès J droit à l’information J droit à participer aux décisions J droit à la liberté de choix J droit à l’intimité et à la confidentialité J droit au respect du temps des patients J droit au respect des normes de qualité J droit à la sécurité J droit à l’innovation J droit de ne pas supporter la douleur et la souffrance inutiles J droit au traitement personnalisé J droit de se plaindre J droit à être dédommagé Ces droits sont également liés à plusieurs déclarations et recommandations internationales, publiées par l’OMS et le Conseil de l’Europe. Ils concernent aussi bien les normes d’organisation et les paramètres techniques que l’obligation de diplôme et les comportements professionnels. p. 12 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 1: Introduction Les systèmes nationaux de santé de chaque pays de l’Union européenne présentent des réalités différentes en ce qui concerne l’application de ces droits. Certains de ces systèmes comportent des chartes de droits des patients, d’autres, des lois spécifiques, d’autres encore, des règlements administratifs. Soit est reconnu le droit de plainte, soit il est prévu que la violation de ces droits peut entraîner un dépôt de plainte, ce qui suppose une gestion des plaintes. Plusieurs formules sont alors mises sur pied, et, dans la mouvance du développement général de nouveaux modes non juridictionnels de règlement des conflits 5, une nouvelle structure pour le domaine de la santé fait son apparition : la médiation. | 1.2. En Belgique En Belgique, la loi relative aux droits des patients est promulguée le 22 août 2002 6. Elle détermine 7 droits du patient: J le droit à des prestations de qualité J le droit au libre choix du praticien professionnel J le droit à l’information sur son état de santé J le droit au consentement J le droit à la consultation et à une copie de son dossier médical J le droit à la protection de sa vie privée J le droit d’introduire une plainte auprès de la fonction de médiation compétente. La loi du 24 novembre 2004 7 ajoute un 8e droit : J le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. La loi de 2002 indique également que chaque hôpital doit disposer d’une fonction de médiation, où le patient peut s’adresser pour toute plainte relative au non respect de ses droits (art. 17). Dès le projet de loi présenté à la Chambre, on pouvait distinguer très clairement la motivation du gouvernement d’alors: « La mission prioritaire de la fonction de médiation est de prévenir autant que possible le dépôt de plaintes. Ainsi, lors de chaque manifestation de mécontentement du patient, la fonction de médiation encourage celui-ci à prendre contact avec le praticien professionnel concerné. » 5 On peut citer ici la conciliation, la transaction, l’arbitrage et le règlement à l’amiable 6 www.health.fgov.be/EMDMI/fr/legislation/ loi-droitsPatient.htm 7 Une deuxième modification a eu lieu avec la loi du 13 décembre 2006. Voir la version coordonnée de la loi de 2002 proposée sur le portail du SPF Santé publique: https://portal.health.fgov.be/ pls/portal/url/ITEM/31C0677CF6AE2162E 04400144F3EAABC 8 www.patientrights.be/ 9 http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/ article_body.pl?language=fr&calle r=summary&pub_date=2007-0706&numac=2007023065 Pour la même raison, la fonction de médiation dans la loi de 2002 recouvre d’autres missions que le seul traitement des plaintes des patients qui cherchent toutes à trouver des moyens d’aplanir un problème avant d’en arriver à la procédure en dommages et intérêts. J Dans un premier temps, elle doit en effet assurer « la prévention des questions et des plaintes par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le prestataire de soins ». J Dans un deuxième temps, elle doit effectuer « le traitement des plaintes en vue de trouver une solution ». J Et, dans un troisième temps seulement, elle devra fournir « l’information du patient au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte en l’absence de solution », c’est-à-dire cette fois l’aiguiller éventuellement vers une procédure en dommage et intérêts. Parallèlement, la médiation doit également s’occuper de « la communication d’informations sur l’organisation, le fonctionnement et les règles de procédure de la fonction de médiation », toujours pour éviter que le patient ne s’oriente directement dans un système conflictuel (art. 11). Tout en laissant le soin de les fixer plus tard par arrêté royal, la loi stipule que la fonction de médiation devra répondre à des conditions en ce qui concerne « l’indépendance, le secret professionnel, l’expertise, la protection juridique, l’organisation, le fonctionnement, le financement, les règles de procédure et le ressort » (art. 11). Enfin, la loi de 2002 institue une Commission fédérale ‘Droits du patient’ (art. 16). Celle-ci joue un rôle de conseiller auprès du Ministre de la Santé publique et est chargée d’évaluer le fonctionnement des fonctions de médiation et traiter les plaintes éventuelles s’y rapportant. Ajoutons également qu’un service de médiation fédéral ‘Droits du patient’ est créé au sein de la Commission. Ce service est compétent pour renvoyer une plainte d’un patient concernant l’exercice de ses droits à la fonction de médiation locale compétente ou, à défaut de celle-ci, le service de médiation fédéral qui traitera lui-même la plainte.8 Dans le cadre de ce travail, nous avons choisi de ne pas prendre en compte la toute récente loi du 15 mai 2007 relative à l’indemnisation des dommages résultants des soins de santé 9. Bien que ce nouveau système dit « no-fault » aura probablement des conséquences sur l’exercice de la fonction de médiation Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 13 Chapitre 1: Introduction locale, il ne nous a pas été possible d’explorer suffisamment la question. Ce volet de l’indemnisation sera malgré tout mentionné dans plusieurs chapitres consacrés au système en vigueur dans d’autres pays quand cela a été jugé utile pour la compréhension. En pratique L’arrêté royal fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation locale doit répondre date du 8 juillet 2003. Il a été modifié à deux reprises, dont tout récemment le 19 mars 2007, par un nouvel AR qui a notamment précisé que le médiateur ne prend pas position au cours du processus de médiation, ainsi que les règles d’incompatibilité entre la fonction de médiateur et d’autres fonctions exercées au sein même de l’établissement de soins. En avril 2006, à l’occasion d’une première évaluation du fonctionnement des services de médiation, le Conseil National des Établissements hospitaliers faisait quelques constatations (extraits)10: J certains hôpitaux ont fait de sérieux efforts pour assurer la fonction de médiation mais ils sont une minorité ; J quelques hôpitaux seulement disposent d’une fonction de médiation à plein temps chargée uniquement des missions fixées par la loi ; J dans bon nombre d’hôpitaux, la fonction de médiation se voit contrainte de traiter quantité de plaintes étrangères à la dispensation de soins et plus particulièrement à la relation patient-praticien professionnel. Les intéressés sont contraints de perdre leur temps à régler des problèmes de parking, d’accueil, de réception, de qualité des repas, de facturation, etc. La fonction de médiation est ravalée au rang de notion fourre-tout avec pour conséquence l’affaiblissement de son autorité morale au sein de l’hôpital ; J la question de l’indépendance de la fonction de médiation est remise en question quand, par exemple, les fonctions de la médiation sont exercées par un membre de la direction ; J le secret professionnel de la fonction de médiation fait l’objet de conceptions singulières. Dans certains hôpitaux, le médiateur porte immédiatement toute plainte à l’égard d’un médecin à la connaissance du médecin-chef, lequel intervient dans le traitement de la plainte. La fonction de médiation est perçue comme dépendante de la direction, ce qui contredit sa neutralité nécessaire. 10 Conseil national Fonction de médiation – loi du 22 août relative aux droits du patient. Bulletin 113 (22/04/2006) D’autres acteurs comme le Conseil national de l’Ordre des Médecins ou les coupoles des associations de patients ont également pris position à plusieurs reprises sur le fonctionnement des services de médiation. Ils pointaient plusieurs éléments qui n’étaient pas satisfaisants selon eux: des zones de flou dans la législation, la garantie d’’indépendance des médiateurs locaux, leurs compétences, le champ d’action de la médiation, etc. Moins de 4 ans après leurs débuts officiels, on peut constater que les services de médiation locale font encore face à de nombreux défis. Pourtant, on attend déjà beaucoup d’eux, que ce soient les patients, le personnel soignant ou la direction de l’hôpital. Les médiateurs eux-mêmes réclament souvent la possibilité d’améliorer leur pratique. | 1.3. Et dans les autres pays européens ? Autant une harmonisation des droits des patients se dessine en Europe, autant il semblerait qu’il existe de nombreuses différences quant à leur mise en pratique. Il est donc pertinent d’analyser comment certains pays ont répondu aux questions pratiques par rapport à la gestion des plaintes des patients. Et plus particulièrement, concernant le médiateur: J Quel est son statut ? Est-il dans une position garantissant son indépendance et son impartialité ? A-t-il une exclusivité de fonction ? Appartient-il à un service interne ou externe à l’institution ? Est-il protégé dans sa fonction ? Quels sont les moyens qui lui sont octroyés ? J Quelle est l’étendue de sa mission et de son rôle dans le cheminement de la plainte ? Son rôle est- il d’écouter, d’informer, de conseiller, d’accompagner, d’assister, d’enquêter, de concilier, de négocier, d’arbitrer, d’indemniser, de recommander ? J Quel est le profil exigé pour le médiateur hospitalier ? Quelle est sa formation ? Existe-t-il une procédure d’agrément ? Par qui est-il supervisé ? J Y a-t-il d’autres voies pour garantir le respect de ces droits et traiter les plaintes ? Existe-t-il d’autres structures ? Si oui, comment s’articulent-elles ? p. 14 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 1: Introduction 2. | ÉTUDE EXPLORATOIRE DE LA | MÉDIATION HOSPITALIÈRE | 2.1. Les objectifs de cette étude Cette étude poursuit les trois objectifs suivants: 1.le premier objectif consiste à explorer pour chaque pays étudié l’historique ainsi que le contexte organisationnel et législatif des droits du patient qui offrent un cadre aux pratiques de médiation ; 2.le deuxième objectif présente, pour chaque pays étudié, la ou les structures qui permettent de garantir et d’appliquer ces droits (organismes national, régional, institutionnel ou autres) ainsi que les différents types d’intervenants et leur rôle dans le cheminement des plaintes ; 3.à partir de ce descriptif, le troisième objectif consiste à faire des comparaisons inter-pays sur les droits des patients et sur les conditions d’exécution de la médiation ainsi que sa place dans le régime des plaintes. Grâce à cet aperçu, nous espérons que les acteurs belges concernés pourront enrichir leurs réflexions afin d’aboutir ultérieurement à des décisions répondant aux besoins et attentes qui s’expriment sur le terrain. | 2.2. Méthodologie 2.2.1. Choix des pays Le choix des pays sur lesquels porte notre comparaison s’est effectué dans un souci de pertinence. Le panel choisi est tel que la confrontation des points communs et particularités des uns et des autres peut renforcer les positions ou pratiques actuelles ou au contraire ouvrir de nouvelles perspectives. Les contraintes de temps n’ont malheureusement pas permis d’étendre cette analyse à tous les pays repérés initialement. Après réflexion, le choix restreint des pays a été effectué selon les critères suivants: J la proximité, avec des pays voisins de la Belgique: l’Allemagne, la France, le Royaume-Uni et les PaysBas, J l’avance, avec un précurseur dans ce domaine: le Canada, en particulier le Québec, J l’expérimentation, avec des pays considérés comme pionniers en la matière: la Finlande et la Norvège. 2.2.2. Recensement de l’information existante Deux types d’information ont été recensés. Le premier concerne l’organisation: législation sur les droits des patients et structures de médiation existantes. Le second a trait aux informations rendant compte de la mise en pratique. Plusieurs banques de données ont été consultées (Google, Scholar Google, PubMed, la bibliothèque virtuelle des soins de santé du CEBAM), mais c’est plus particulièrement en précisant le pays sur le site Google que la collecte d’informations a été la plus fructueuse. Les résultats de notre recherche documentaire ont cependant été inégaux, ce qui explique que l’analyse de certains pays a pu être beaucoup plus approfondie que celle d’autres pays. Il nous a paru prioritaire de fournir au lecteur une information pertinente par rapport aux objectifs de l’étude plutôt que de chercher à obtenir formellement un nombre équivalent de pages par pays. 11 Mackenney S. et Fallberg L. (2004) Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. Abingdon: Radcliffe Medical Press Pour les pays nordiques étudiés, en l’occurrence la Finlande et la Norvège, c’est l’excellente étude comparative de Mackenney S. et Fallberg L. (2004) 11 qui a servi de référence principale en raison de la barrière des langues. Ce livre ainsi que les publications de ces auteurs ont également servi de base de réflexion à l’élaboration de ce travail. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 15 Chapitre 1: Introduction Nous avons également complété nos informations en contactant des personnes-clés dans la plupart des pays étudiés, tout d’abord pour compléter nos données et éventuellement les clarifier, mais aussi pour les valider. 2.2.3. Terminologie Dans la langue française déjà, la frontière est parfois mince entre les nombreux termes utilisés autour de la médiation. Cela se complique encore quand on examine ceux adoptés dans les autres langues et pays. Même si certains termes sont mieux définis dans certains pays, il nous a paru important de rappeler ou de préciser quelques définitions, titres ou termes utilisés tels qu’utilisés dans cette étude: J l’objet de la médiation (la plainte), J les différents noms ou titres de la personne chargée de recevoir et de traiter les plaintes, J la médiation et ses caractéristiques. 12 Lesegretain X. et Chassany S.(1999) La protection juridique de l’hôpital. Guide de gestion des plaintes et du risqué. Paris: Berger-Levrault, p. 61 2.2.3.1. La plainte Par plainte, il faut entendre “toute expression de mécontentement, qu’elle soit justifiée ou pas, émanant d’un patient, de son entourage ou d’un visiteur, et relative à un événement survenu à l’hôpital” 12. Ce mécontentement peut s’exprimer de plusieurs façons, et notamment: J oralement, par écrit, par internet, J par une réclamation précisant les causes du mécontentement assortie ou non d’une demande d’indemnisation, J par une demande de réparation. La législation sur les types de plaintes est abordée dans chaque pays de manière assez différente. Aussi, par souci de simplification, nous avons préféré les classer en plusieurs catégories non exclusives: J les plaintes relatives aux droits des patients (que les Britanniques dénomment complaints). Elles sont d’ordre médical ou non médical, J les plaintes relatives aux dommages corporels et/ou aléas thérapeutiques (claims pour les Britanniques), J les plaintes d’ordre disciplinaire concernant les fautes médicales et non médicales, J les plaintes relatives à la logistique ou administration hospitalière (accessibilité à l’hôpital, propreté des chambres, nourriture, factures, etc.), auxquelles les patients accordent également de l’importance. Les conditions d’accueil sont d’ailleurs souvent évaluées dans les questionnaires de satisfaction. Si ces plaintes n’ont pas été évoquées explicitement dans ce travail vu la législation belge actuelle, nous verrons qu’elles interviennent également dans le régime des plaintes. Dans le domaine hospitalier, le terme « plainte » est donc utilisé lorsqu’un patient, mécontent des soins ou autres services offerts par l’hôpital, prend contact avec un intervenant ou est orienté par le personnel vers celui-ci pour faire part des motifs de son insatisfaction, lesquels sont entendus, enregistrés et traités – procédure qui débouche sur des mesures éventuelles. 2.2.3.2. Les différents titres des personnes chargées de recevoir et de traiter les plaintes Nous avons trouvé les noms ou titres suivants attachées aux personnes chargées de recevoir et de traiter les plaintes: chargé des relations avec les usagers (France), médiateur non médical (France), médiateur médical (France), médecin examinateur (Québec), fonctionnaire aux plaintes (Pays-Bas), commissaire aux plaintes et à la qualité des services (Québec), interlocuteur du patient (Allemagne), responsable de la qualité (Allemagne), medical officer (Norvège), Patient ombudsman (Finlande, Norvège), ombudsman (Pays-Bas, Royaume-Uni), complaints manager (Royaume-Uni), investing officer (Royaume-Uni), vice-protecteur du citoyen (Québec). p. 16 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 1: Introduction 2.2.3.3. Les actions liées aux personnes chargées de recevoir et de traiter les plaintes Nous avons aussi trouvé de nombreux verbes qui définissent la fonction de la personne chargée de recevoir et de gérer les plaintes et nous les avons classés par niveau de pouvoir d’action: J écouter, comprendre, communiquer, expliquer, informer, conseiller, orienter, reconnaître, excuser, remercier, J argumenter, accompagner, assister, représenter, J enquêter, traiter, J concilier, négocier, faire de la médiation, J arbitrer, juger, sanctionner, J indemniser, J recommander. 2.2.3.4. La médiation et ses caractéristiques Pour clarifier ce que nous entendons par la médiation et ses caractéristiques, nous nous sommes essentiellement basés sur le livre sur la médiation de Guillaume-Hofnung (2007) 13, qui reste une référence incontournable. Ainsi, à la lecture du statut et du rôle attribués à la fonction de médiation, nous pourrons juger si les fonctions répertoriées tout au long de cette étude répondent à l’ensemble de ces conditions. 13 Guillaume-Hofnung M. (éd. 2007) La médiation. Paris: Presses Universitaires de France, Collection « Que sais-je? » 14 Ibidem p. 71 La définition de la médiation La médiation est un « processus de communication éthique reposant sur la responsabilité et l’autonomie des participants, dans lequel un tiers – impartial, indépendant, neutre, sans pouvoir décisionnel ou consultatif, avec la seule autorité que lui reconnaissent les médieurs – favorise par des entretiens confidentiels l’établissement, le rétablissement du lien social, la prévention ou le règlement de la situation en cause. » 14 La mission de la médiation La médiation s’assigne une mission fondamentale de rétablissement ou d’établissement de la communication ou de prévention des conflits. Le conflit ne fait pas partie de la définition globale de la médiation, mais la définition globale de la médiation ne lui interdit pas de résoudre les conflits. L’intervention d’un tiers permet de sortir les parties médiées d’un face-à-face réducteur. Par un travail sur les mots, par une écoute vraie, le médiateur va aider les parties médiées à formuler leurs demandes, leurs griefs, leurs valeurs communes ou divergentes, leurs histoires en termes clairs, personnels et fidèles. Par des questions pertinentes posées au bon moment et une maïeutique qui demande une grande autorité personnelle en même temps qu’un relatif effacement, le médiateur doit les acheminer vers leur solution. En plus de cette recherche de solution à l’amiable et de résolution de conflit, la médiation présente d’autres atouts. Elle est associée à une rentabilité économique réelle et non négligeable, mais difficilement mesurable. En effet, un conflit est souvent moteur mais implique toujours un coût ; mal résolu, il ruine l’individu, la société, ou l’institution, au sens économique et humain du terme. 15 Ibidem p. 69 Les deux grandes classes de médiation 15 J Hors du domaine des conflits, la première classe de médiation est la médiation de différences. Elle est destinée à créer (créatrice) ou restaurer (restauratrice) un lien dans une situation de différences ou indifférences et de liens distendus. Son action est anticipatrice, soutenue, quotidienne et assez discrète. J Dans le domaine des conflits, la seconde classe de médiation est la médiation de différends. Elle est destinée à apaiser un conflit soit de façon préventive (prévenir un conflit que le médiateur aura intuitivement détecté à temps), soit de façon curative voire réparatrice (réparer quand la médiation intervient après l’éclatement d’un conflit). Remarque: Le conflit ne fait pas partie de la définition globale de la médiation, mais rien n’empêche celle-ci de résoudre des conflits. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 17 Chapitre 1: Introduction 16Ibidem Les caractéristiques de la médiation 16 J La médiation est ternaire, tant dans sa structure que dans son résultat. • Dans sa structure Sans le tiers, la médiation n’existe pas. Cela la distingue de la négociation et de la conciliation qui peuvent faire l’économie d’un tiers. Le tiers ne doit pas être un mandataire d’une des parties médiées car dans ce cas on retomberait dans un système binaire. • Dans ses résultats Cela la différencie de la justice qui, si elle est bien ternaire dans sa structure grâce au juge extérieur au conflit et indépendant des parties, est binaire dans son résultat: l’obligation de trancher en faveur de l’une ou l’autre partie. Cette caractéristique permet de sortir du schéma binaire et réducteur ‘victime vs agresseur’ en cas de conflit. p. 72-89 J Le tiers (le médiateur) répond aux critères suivants: • Neutralité Il s’agit de la faculté de distanciation. Elle requiert de la part du médiateur un effort approfondi de lucidité par rapport à lui-même. Il doit se demander si un des éléments de la situation dans laquelle il intervient n’éveille pas en lui des résonances insoupçonnées, qui le conduisent ou pourraient le conduire à s’identifier à l’une des parties médiées. Le médiateur sortant de son rôle de tiers, une des parties serait renforcée de façon insidieuse et il s’agirait alors d’une assistance en lieu et place d’une médiation. • Indépendance Cela signifie que le tiers ne possède aucun pouvoir institutionnel ni ne subit de pression politique, morale et financière. Dans de nombreux cas, une absence de soumission à un pouvoir hiérarchique suffit pour attester l’indépendance du tiers. Lorsque le prétendu médiateur est en réalité un mandataire, on se retrouve dans un système binaire de négociation. • Autonomie Le médiateur est autonome tant par rapport à la conciliation qu’à la transaction, l’arbitrage, la négociation et le conflit. • Absence de pouvoir institutionnel Par ce fait, la médiation se distingue du jugement et de l’arbitrage. En effet, le médiateur n’a d’autre autorité que celle que lui reconnaissent les demandeurs de médiation en s’adressant à lui sans la contrainte d’une quelconque institution. L’absence de pouvoir et le libre choix induisent chez les parties médiées une attitude active, constructive, facilitant l’émergence d’une solution qui leur appartient de trouver en toute autonomie. Ces caractéristiques mettent en évidence la nécessité de travailler de manière transversale en en collaboration avec tous les intervenants concernés. | 2.3. Limites de ce travail Il nous semble important de bien préciser les limites de notre travail. Cette étude met l’accent sur la situation de la médiation dans les hôpitaux de différents pays. Nous n’avons pas pu développer la thématique de la médiation dans le secteur de la santé mentale même si nous mentionnons quelques informations à ce sujet pour les Pays-Bas ; il en est de même concernant les maisons de repos et les maisons de repos et de soins même si nous avons retenu une information à ce propos dans le chapitre du Québec. Nous n’avons pas abordé systématiquement la médiation dans les soins ambulatoires ni évoqué la médiation interculturelle dans les hôpitaux. 17 Voir aussi le Rapport annuel 2006 du Service fédéral de médiation ‘Droits du patient’ (http://www.patientrights.be) La présentation du système belge actuel se veut très succincte car l’accent a été mis sur la recherche d’idées à l’étranger. Des études menées en profondeur seront pourtant nécessaires en vue d’améliorer les pratiques; nous savons que certaines sont en préparation dans d’autres centres universitaires ou chez des éditeurs privés 17. La Fondation Roi Baudouin prévoit aussi de publier les enquêtes et analyses complémentaires sur des points précis de la situation belge en fonction de l’avancement de son projet. p. 18 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 1: Introduction Enfin, si certaines législations, chartes ou recommandations de certains pays font référence à une procédure judiciaire, l’étude de cette procédure, qu’elle soit civile ou pénale, a été écartée ici. | 2.4. Présentation du travail Les chapitres suivants présentent chaque pays selon le cadre de référence. Comme ordre de présentation, nous avons choisi l’ordre alphabétique des pays par souci de clarté. Le dernier chapitre présente une comparaison succincte des éléments principaux étudiés pays par pays ainsi que des pistes de réflexion. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 19 Chapitre 2 EN ALLEMAGNE Nous remercions vivement le Pr. Dieter Hart de l’Institut de la santé et du droit médical de l’Université de Brême et M. Uwe Osterland, responsable qualité de l’hôpital Luisen d’Aix-laChapelle, qui ont contribué à l’élaboration de ce chapitre et l’ont validé. 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction D’après Hanika (1999), la législation concernant les droits des patients et l’exercice du droit relatif à l’introduction d’une plainte se présente sous trois formes distinctes: une législation spécifique, une législation ‘éclatée’ et la rédaction d’une charte.18 18 Hanika H. (1999) PatientenchartaStärkung der Rechte der Patienten bei der Reform de Gesundheitssysteme in Europa- Herausforderungen für Deutschland. MedR, 149-161, cité par Hart, D. (2004) Patients’rights and patients’participation, article reçu par l’auteur 19 Die Patientenbeauftragte für Berlin (Site: www.berlin.de) 20 Site: www.datenschutz-berlin.de/recht/ de/gg/ 21 Site: http://fr.wikipedia.org/wiki/ B%C3%BCrgerliches_Gesetzbuch L’Allemagne a adopté un type de législation ‘éclatée’ et une charte. En effet, il n’existe pas de législation spécifique en ce qui concerne les droits des patients 19. Cependant, plusieurs déclarations légales les mentionnent tout en évoquant la qualité des traitements médicaux. On peut ainsi trouver des précisions dans la Loi fondamentale pour l’Allemagne (Grundgesetz – GG) promulguée en 1949 et dont la dernière modification date de 2002: l’article 1 concerne le principe de la dignité humaine et l’article 2 a trait au principe de la liberté personnelle, le droit à la vie et le droit à l’intégrité physique.20 Ensuite, on trouve dans le Code civil allemand (Bürgerliches Gesetzbuch – BGB) des directives qui font référence à la relation médecin-patient 21. Le cinquième livre du Code social (Sozialgesetzbuch – SGB), datant de 1988 et remis à jour en 2004: J stipule que les caisses d’assurance maladie doivent encourager la prise en compte de l’opinion du patient et du consommateur (paragraphe 65b); J précise que les caisses d’assurance maladie peuvent soutenir les assurés en cas d’erreur de traitement (paragraphe 66); J préconise enfin une approche humaine et une qualité de soins basée sur les preuves médicales dans un cadre d’efficacité des soins (paragraphe 70). 22 www.bmj.bund.de/files/-/1338/ patienterechte_Aug05.pdf 23 Nys H. et Stultiëns L. (sd) De rechten van de patiënt. Verslag van een onderzoek naar de rechten van de patiënt. In: België, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg, Spanje en het Verenigd Koninkrijk. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor Gezondheidszorg. Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht, KUL 24 www.die-gesundheitsreform. de/gesundheitspolitik/pdf/gkvmodernisierungsgesetz-gmg.pdf 25 Site: www.g-ba.de 26 Site: www.patientenbeauftragte.de 27 www.gesundheitsinformation.de S’ajoutant à cela, une Charte sur les droits des patients 22 a été publiée par le ministère allemand de la Justice et de la Santé publique en février 2003. Cette charte a été rédigée par un groupe de travail comprenant des représentants des patients, des médecins, des représentants des différentes régions et des caisses d’assurance maladie. Elle se base sur des documents de travail préexistants et offre une liste détaillée des droits des patients 23. On trouve également dans cette charte la structure mise en place en cas de dommages. En dernier lieu, la loi sur la modernisation de l’assurance-maladie (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) 24 est entrée en vigueur le 1er janvier 2004. Outre les réformes structurelles pour améliorer la qualité de l’approvisionnement médical et intégrer des mesures d’économie, la réforme consolide la Charte des droits des patients grâce à l’introduction d’innovations. Tout d’abord, les représentants des citoyens et des patients sont intégrés dans des organismes de décisions politiques tels que le Comité fédéral mixte, qui peut jouir d’une plus grande influence au niveau gouvernemental 25. Ensuite, cette loi crée le poste de délégué du gouvernement fédéral pour les intérêts des patientes et patients (Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung) 26. Enfin, cette loi crée l’Institut pour la qualité et l’économie de la santé (Institüt für Qualität und Wirtschaflichkeit im Gesundheidswese – IQWiG) 27. Une des missions de l’Institut est d’établir des normes professionnelles, comme la standardisation de traitements, mais aussi de mettre à la disposition des patients une section leur permettant de bénéficier d’une information claire et intelligible sur l’utilité et l’efficacité de certains traitements et médicaments. Le nombre de services offerts aux patients par les établissements de soins, les caisses d’assurance maladie et les organisations de patients reste quant à lui maintenu. p. 20 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne | 1.2. Charte sur les droits des patients et lignes de conduite pour les patients et les médecins 28 www.bmj.bund.de/files/-/1338/ patienterechte_Aug05.pdf La Charte des droits des patients se présente sous la forme d’une brochure d’une quinzaine de pages 28. Nous en faisons ici une description en trois parties. Nous présentons d’abord l’introduction, car elle permet de montrer comment les différentes parties sont impliquées. Ensuite, nous exposons les droits des patients eux-mêmes, et enfin les alternatives en cas de dommages. La traduction libre et la synthèse que nous avons faites ne peuvent rendre compte de toutes les subtilités de la langue. Nous invitons le lecteur intéressé à se référer au texte d’origine pour toute information complémentaire. 1.2.1. Introduction Cette charte se base sur le postulat suivant: seul un patient informé peut prendre des décisions en toute responsabilité et s’impliquer activement dans le processus de son traitement. De son côté, si le médecin connaît ses droits et devoirs, il peut mieux soutenir les patients. La confiance réciproque naît en effet quand toutes les parties connaissent leurs droits et leurs devoirs, et elle est un gage du succès du traitement. Cette charte a pour but d’améliorer cette confiance réciproque en informant les patients et les médecins sur leurs droits et leurs devoirs respectifs. Elle présente également des lignes de conduite en cas d’erreurs médicales. Cette charte s’applique aux professionnels de santé, en particulier les médecins, les dentistes, les infirmières, les psychothérapeutes et leurs collaborateurs. 1.2.2. Les droits et les devoirs des patients Droit de choisir son médecin Le patient a non seulement le droit de choisir son médecin et l’hôpital où il séjournera, mais il peut également en changer. Dans ce même ordre d’idée, il a le droit de demander un deuxième avis médical. Droit à un traitement de qualité, à la prévention, au dépistage précoce des maladies Le patient a le droit de bénéficier d’un traitement médical basé sur des preuves (evidence-based medecine). Les médicaments ou produits médicaux utilisés dans le traitement doivent répondre aux exigences de qualité et de sécurité prescrites par la loi. Les affiliés à la sécurité sociale ont droit à un traitement médical suffisant et approprié aussi bien qu’économique, qu’il s’agisse de prévention, de dépistage précoce ou de traitement effectif des maladies, dans le respect des règles thérapeutiques. Droit à l’information, droit à la non-information, droit de connaître le responsable de son traitement lors de l’hospitalisation Le médecin ne fait pas qu’informer, il justifie également les actes de diagnostic, les choix thérapeutiques et ce qui en découle (opération, anesthésie, etc.) sans pour autant justifier les interventions et les contrôles de routine. Les explications écrites ne peuvent se substituer à un entretien individuel. Le médecin traitant engage sa responsabilité en cas d’explications insuffisantes. Le patient est libre de refuser les explications médicales et de choisir un tiers que le médecin pourrait ou devrait informer à sa place. Lorsqu’il est hospitalisé, le patient doit savoir qui est responsable de son traitement et des soins qui lui sont prodigués. Droit au consentement Le médecin doit expliquer au patient le type et l’importance des actes envisagés et les risques encourus pour la santé. Il doit le faire en temps voulu, avant le traitement, et doit fournir tous les détails lors d’un entretien personnel. Le patient est alors en mesure de décider en conséquence et le médecin doit obtenir son consentement éclairé. Ensuite, le patient peut encore décider s’il veut ou non recevoir un traitement. Si le patient ne dispose pas des facultés de jugement nécessaires, c’est le représentant légal ou le responsable chargé par le tribunal de tutelle qui doit donner son consentement. Dans ce cas, il doit prendre en considération la volonté présumée du patient. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 21 Chapitre 2: En Allemagne Préalablement à une éventuelle participation à ce qu’on appelle des ‘traitements expérimentaux’ dont l’efficacité et la sécurité n’ont pas encore été scientifiquement prouvées, on doit informer le patient en détail sur les conditions de l’application de ces traitements, sur leur utilité et leurs conséquences ainsi que sur les traitements alternatifs. Le patient a le droit de refuser. Ce refus ne doit lui causer aucun préjudice quant aux soins médicaux qui lui sont procurés. Droit de fin de vie Quand il s’agit de dispenser un traitement à des personnes parvenues au terme de leur existence, le médecin doit tenir compte du droit à l’autodétermination du patient et doit sauvegarder sa dignité. Les patients en fin de vie ont droit à une prise en charge adaptée et particulièrement à un traitement visant à soulager la douleur. Les patients en état d’exprimer leur volonté peuvent exiger l’interruption de leur traitement ou l’abandon des actes pris pour prolonger leur vie. Les patients peuvent renoncer préventivement à des actes qui maintiennent ou prolongent la vie dans le cadre de ce qu’on appelle ‘une déclaration officielle’ des patients. Le médecin est en principe obligé de respecter la volonté exprimée dans la déclaration du patient. En revanche, abréger la vie par des actes qui entraîneraient la mort ou l’accélèreraient est irrecevable et punissable, même si le patient l’a exigé. Droit à l’accès au dossier Le patient a le droit de consulter son dossier et d’en obtenir une copie. Les modalités d’accès concernent toutes les observations objectives sur l’état de santé du patient et les rapports sur les circonstances et l’évolution du traitement. Le droit à l’accès ne concerne pas les rapports qui expriment les jugements et impressions subjectives du médecin. On peut mettre des limites au droit à l’examen quand il s’agit de traitement psychiatrique. Droit à la protection de la vie privée Les médecins, le personnel soignant, les hôpitaux et les assurances maladie doivent traiter les informations, les dossiers et les données relatifs aux patients en toute confidentialité. Les informations ne peuvent être divulguées dans un cadre légal qu’avec le consentement du patient. Les dossiers informatisés doivent bénéficier de mesures techniques et organisationnelles pour protéger les renseignements concernant le patient. Devoirs du patient Le patient a un capital santé à respecter et à préserver en menant à dessein une vie saine, en prenant des mesures appropriées le plus tôt possible et en s’impliquant activement dans le traitement de la maladie et de la revalidation. Le patient doit assurer lui-même le paiement des prestations qui ne sont pas indispensables, celles qui ne sont pas prises en charge par la caisse d’assurance maladie. La caisse d’assurance maladie doit lui fournir des conseils à titre personnel sur les prestations remboursées ou qui ne le sont pas. 1.2.3. En cas de dommages 29 www.bmj.bund.de/files/-/1338/ patienterechte_Aug05.pdf L’Allemagne accorde beaucoup d’importance à la qualité de la formation médicale mais aussi à la garantie de la qualité de la pratique médicale. Même le meilleur médecin ne peut garantir un résultat positif de son travail. Les patients ont toutefois le droit d’exiger que toutes les conditions nécessaires au succès d’un traitement soient remplies. Il peut certes y avoir des erreurs de diagnostic et de traitement, mais en cas d’échec du traitement, il faut signaler qu’une erreur médicale n’en était pas forcément la cause.29 Dans le cas d’erreur de traitement ou d’explications insuffisantes, le patient a droit à un dédommagement et à la gratuité des traitements antidouleur. Dans le cas d’accidents causés par des médicaments ou un examen technique médical (par exemple, un problème d’appareil radiographique), le patient peut se retourner contre l’entreprise pharmaceutique ou le fabricant de l’appareil incriminé. 1.2.3.1. Les premières démarches à envisager en cas d’erreur de traitement Si le patient a des raisons de croire qu’il est victime d’une erreur de traitement, la charte lui conseille d’avoir un entretien avec son médecin en premier lieu et de consulter son dossier. À l’hôpital, il peut s’adresser également à la direction ou au bureau des plaintes s’il y en a un. p. 22 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne 30 La Bundesäzrtekammer (BÄK) est l’organisation centrale autonome d’autogestion du corps médical. Elle défend les intérêts de 400.562 médecins (situation au 31 décembre 2005) pratiquant en Allemagne. Elle représente l’union des 17 ordres des médecins des Länders. Site: www.bundesaerztekammer.de 31 Les caisses d’assurance maladie des entreprises (BKK Gesundheit) représentent les plus anciennes institutions d’assurance maladie. Elles servent de modèles pour toutes les assurances maladie obligatoires (gesetzliche Krankenversicherung – GKV). Depuis le principe de compétition libre en 1990, 200 caisses d’assurances maladies ont vu le jour. Site: www.bkk.de 32 La Centrale fédérale des consommateurs (Verbraucherzentrale Bundesverband e.V.) est une association neutre d’utilité publique fondée en 2000. Elle représente 40 associations de consommateurs comptant plus de 8 millions de membres. www.vbzv.de 33 www.selbsthilfe-kontaktstellen.de 34 BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und -Initiativen – BAGP. Site: www.patientenstellen.de 35 http://cubitus.senat.fr/lc/lc81/lc811.html 1.2.3.2. Les structures de conseil et de conciliation En cas de dommages, pour bénéficier de conseils et obtenir une conciliation, la Charte renvoie le patient vers les structures suivantes (voir Tableau n°1): • les Chambres des médecins et dentistes,30 • la caisse d’assurance maladie à laquelle il est affilié,31 • la Centrale fédérale des consommateurs,32 • les centres d’information et de contact pour l’autonomie du patient, 33 • les bureaux indépendants de conciliation pour les patients, 34 • les bureaux de plaintes et de conseil aux patients. Ils existent souvent dans les hôpitaux. La Charte indique aussi qu’il peut être aussi judicieux de se faire conseiller par un avocat. Il existe des avocats spécialisés dont on peut trouver les noms dans les chambres d’avocats. Ce service est payant. Lorsque le patient réclame un dédommagement, il lui est recommandé de solliciter rapidement un conseil pour éviter que son dossier ne dépasse le délai de dépôt de la plainte. 1.2.3.3. En cas de demande de dédommagements: le mécanisme d’indemnisation En Allemagne, lors de l’hospitalisation, le médecin et le patient sont liés par un contrat de service, en vertu duquel l’une des parties s’engage à fournir une prestation à l’autre, moyennant finances. Ce contrat de service ne comporte aucune obligation de résultat 35. Les difficultés rencontrées par les patients pour obtenir des dommages et intérêts par la voie judiciaire ont amené les ordres régionaux des médecins à instituer des instances de médiation à partir de 1975. Elles ont pour mission de favoriser un accord à l’amiable entre médecins et victimes. C’est ainsi que les chambres des médecins et dentistes ont créé des postes d’experts et des postes d’arbitrage qui facilitent la tâche des différentes parties dans le règlement des litiges. Ces postes d’experts et de conciliation sont en général occupés par des médecins et des juristes. Leur intervention est gratuite. Ces médecins et ces juristes prennent en charge les cas qui ne font pas encore l’objet d’une procédure judiciaire et qui n’ont pas une ancienneté de plus de 5 ans. Leur prise de position ne les lie pas aux différentes parties ni à une éventuelle procédure judiciaire. Ils conseillent les différentes parties et traitent les cas de litige sans faire appel aux procédures judiciaires. Les caisses d’assurance maladie fournissent également des conseils et un soutien gratuits à leurs assurés. Elles font appel à des experts médicaux au sein de leur service médical. La voie judiciaire reste possible si l’une des parties n’est pas satisfaite ou si le patient veut réclamer directement des dédommagements par la voie juridique au Tribunal civil sans recourir au préalable aux instances de médiation. Dans le cas où une erreur médicale grave est constatée, l’avis sera favorable au patient. Pour les cas litigieux, il incombe au médecin responsable du traitement d’avancer la preuve que le patient ou même le médecin traitant ont reçu des informations insuffisantes. Si la documentation fait défaut (dossier médical incomplet), on peut présumer que le médecin est en faute. Cependant, lors d’un procès sur la responsabilité médicale, le patient doit exposer de manière argumentée l’infraction au devoir médical, les dommages occasionnés, l’origine de la faute à l’origine des dommages ainsi que la responsabilité de celui qui a commis la faute. En cas de litige, il doit aussi pouvoir les prouver. La victime doit donc établir la faute (ou la négligence) du médecin, ainsi que le lien de causalité entre cette dernière et le dommage. Le patient qui ne peut s’acquitter des frais d’avocat a le droit de demander une aide. Il en est de même s’il introduit une procédure judiciaire devant le Tribunal civil. p. 23 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES ET | CHEMINEMENT DE LA PLAINTE | 2.1. À l’hôpital: l’interlocuteur des patients [Patientenfürsprecher] Après recoupement des documents qui sont en notre possession et consultation de nos contacts en Allemagne, il nous est apparu que la loi ne contraint pas les hôpitaux à se doter d’un service de médiation. En revanche, il existe une autre fonction au service des patients dénommée Patientenfürsprecher, expression que nous avons traduite par ‘interlocuteur des patients’. Cette fonction n’est pas généralisée car elle dépend de la politique de chaque Land 36. L’article 5 de la loi de 1994 sur les hôpitaux du Land de Brandebourg et un article de la loi de décembre 1998 du Land de Rhénanie-du-Nord/Westphalie mentionnent: « Le responsable de l’hôpital pourvoit à la réception et au traitement des plaintes des patientes et patients par la création d’un poste indépendant. Ne peuvent être nommés à cette fonction les employés de l’hôpital ni son responsable ni les membres de ses organes représentatifs. » Il s’agit donc d’un poste indépendant sans pour autant que cette fonction ait un titre. Ces articles ne comportent pas d’explications complémentaires. 36 L’Allemagne possède un territoire découpé en quatre unités administratives au sein de la fédération (Bund): les Länder, les districts des Länder (Regierungs­bezirke), les arrondissements (Landkreise) ou villes-arrondissements (Stadtkreise) et les communes (Gemeinden). 37 Propos recueillis le 8 mars 2007 auprès de M. Uwe Osterland, responsable de la qualité de l’hôpital Luisen d’Aix-laChapelle 38 www.smkr.de/content2/smkr/index. php?treeid=40&sprache= 39 http://www.uniklinikum-giessen.de/ patinfo/patfuersprecherin.html 40 www.patientenbeauftragte.de/index.php? client=1&lang=1&idcat=6&idart=103 Nous avons cependant obtenu des éclaircissements auprès de M. Uwe Osterland, responsable qualité de l’hôpital Luisen d’Aix-la-Chapelle. Un ‘interlocuteur des patients’ est une personne extérieure à l’établissement, en général un citoyen. Sa nomination se décide au Parlement régional et aucune qualification n’est exigée pour occuper ce poste. L’interlocuteur travaille de manière bénévole et le plus souvent à temps partiel dans l’hôpital. Il est à la disposition des patients et il a principalement un rôle d’écoute auprès de ceux-ci. Si l’interlocuteur n’a pas de pouvoir explicite, M. Uwe Osterland explique qu’il est un communicateur important auprès du maire de sa ville. Cet agent peut en effet contribuer à la réputation de l’hôpital 37. Nous avons également trouvé des informations complémentaires sur deux sites internet. Le site de l’hôpital Sainte-Marie (Sint Marien Krankenhaus GmbH Ratingen) indique le statut bénévole de l’interlocuteur de l’établissement et ajoute qu’il est indépendant et n’est pas lié à une hiérarchie. Il soutient les patients en cas de problème ou de plainte. Le patient a la possibilité de le contacter. La loi sur les hôpitaux de Rhénanie-du-Nord définit le travail et les missions de l’interlocuteur comme suit: « L’interlocuteur agit à la demande et selon les plaintes des patients. Il représente ceux-ci et s’occupe de leurs requêtes. Cet interlocuteur peut s’adresser directement et à tout moment aux personnes responsables, avec l’accord du patient. Il est tenu au secret professionnel dans toutes les affaires qu’il traite dans l’exercice de sa fonction. »38 Par ailleurs, le site internet de la clinique universitaire de Giessen et Marbourg GMBH 39, s’adresse aux patients en présentant la fonction d’interlocuteur de la manière suivante: « Nous nous occupons de vos requêtes et de vos plaintes, nous prenons en compte vos suggestions d’amélioration, les sujets qui vous déplaisent, vos observations et les points que vous jugez positifs. Les interlocuteurs essaient d’apporter des améliorations grâce à ces indications. Vos problèmes sont traités de manière confidentielle et résolus en collaboration avec les différentes instances. » Le site nous indique que les deux interlocuteurs de la clinique sont bénévoles et nommés par le Parlement de la région. Perspective de généralisation Le 29 janvier 2006, à l’occasion d’une journée spéciale consacrée aux défenseurs des patients et aux délégués aux plaintes, Mme Helga Kühn-Mengel a signalé qu’un de ses objectifs était d’introduire dans la législation des hôpitaux des 16 Länder un règlement où le poste d’interlocuteur des patients deviendrait obligatoire, à l’instar du règlement promulgué en Rhénanie-du-Nord/Westphalie ou en Sarre 40. Sur le plan pratique M. Uwe Osterland, responsable qualité, explique qu’il est en première ligne dans son établissement hospitalier pour recevoir et traiter les plaintes des patients. Il est aussi en contact régulier avec l’interlocuteur des patients. Celui-ci s’occupe de la bibliothèque de prêts de livres auprès des patients, et M. Uwe Osterland l’informe des résultats des questionnaires de satisfaction qu’il analyse. Les résultats des questionnaires sont publiés chaque année dans le rapport qualité annuel, et doivent être présentés de manière normalisée pour qu’ils puissent être comparés aux résultats des autres établissements de soins. p. 24 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne Pour les demandes d’indemnisation Selon M. Uwe Osterland, il persiste encore aujourd’hui l’idée selon laquelle le patient doit se battre ou renoncer (fighting or forgetting) lorsqu’il estime être victime d’une erreur médicale et réclame des dédommagements. En d’autres termes: soit le patient abandonne la procédure, soit il cherche à défendre son dossier au niveau de la direction de l’hôpital. En cas d’impasse, il porte l’affaire au niveau judiciaire en s’adressant au Tribunal civil. L’appel aux organisations qui sont mentionnées dans la charte sur les droits du patient ne fait pas encore partie des habitudes, du moins dans la région de M. Osterland. | 2.2. Le poste de délégué du gouvernement fédéral pour les intérêts des patientes et patients [ Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung ] 41 www.patientenbeauftragte.de La loi de 2004 sur la modernisation de l’assurance maladie juridique (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) a engendré de nombreuses réformes. Nous retenons en particulier la création du poste de représentant du gouvernement fédéral pour les intérêts des patientes et patients (Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung) 41, exercé actuellement par Mme Helga Kühn-Mengel, psychologue de formation. Le site internet dédié à ce poste, bien qu’étant très riche en informations, n’est pas très précis en ce qui concerne la médiation et le traitement ou le bilan des plaintes. En revanche, on y trouve beaucoup d’informations concernant le statut du représentant, ses valeurs, son rôle et sa fonction. Son statut, ses valeurs, son rôle et sa fonction Le statut du représentant du gouvernement fédéral lui confère une place stratégique au niveau politique. Ce poste a pour vocation de défendre, dans le système politique des soins de santé, les intérêts des patients en collaboration avec les associations de patients, dans un souci de qualité et de transparence. La déléguée actuelle du gouvernement fédéral estime que les patients doivent connaître leurs droits car seul un patient bien informé peut s’affirmer comme partenaire dans une relation de confiance. Elle promeut donc une culture d’information et de dialogue. Par ailleurs, le traitement des plaintes fait également partie de ses missions, à ceci près que les patients doivent d’abord s’adresser aux structures de conciliation existantes (voir tableau ci-dessous) avant de s’adresser à elle. Les plaintes parvenant au délégué fédéral ne sont donc prises en considération qu’en dernier recours; la procédure reste non judiciaire. Tableau 1 : Structures de conseil, de consultation et d’arbitrage à différents niveaux LOCALISATION STRUCTURE RÔLE HÔPITAL • Unité de soins/services Recherche de conciliation auprès du médecin • Direction de l’hôpital Recherche de conciliation • Interlocuteur du patient (si obligatoire dans le Land) Information, orientation, conseil • Responsable qualité (en fonction de l’hôpital) Information, orientation, conseil • Postes indépendants d’associations de patients ou de consommateurs Information Conseil, conciliation • Chambres des médecins et dentistes: postes d’experts et de conciliation Information, conseil Conciliation, arbitrage • Experts médicaux des caisses d’assurance maladie Information Conciliation, arbitrage • Tribunal civil Tribunal civil • Délégué du gouvernement fédéral Dernier recours administratif Arbitrage RÉGIONAL NATIONAL Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 25 Chapitre 2: En Allemagne | 2.3. Un exemple d’organisme d’assistance et d’accompagnement des patients concernant les plaintes [ Verein Patientenombudsmann/-frau ] Nous avons vu plus haut que le cinquième livre du Code social (SGB V) spécifie que les caisses d’assurance maladie doivent encourager la consultation de l’opinion du patient et du consommateur et apporter un soutien aux assurés en cas d’erreur de traitement. 42 www.aeksh.de/5Buerger_Info/ombuds/ index.htm On peut ainsi trouver aisément de nombreux sites internet d’associations d’aide aux patients. Nous avons trouvé une association qui présente de manière assez complète la fonction de Patientenombudsmann/frau ainsi que ses activités: il s’agit du Verein Patientenombudsmann/-frau Schleswig-Holstein e. V (Association des Patients-Ombudman/woman du Land de Schleswig-Holstein) 42. Il nous a paru pertinent de présenter succinctement son organisation ainsi que son bilan d’activité. Cette association a été fondée dès 1996 à la fois par la chambre des médecins et par une caisse d’assurance maladie. Sa raison d’être principale est de résoudre les conflits qui peuvent surgir entre des patients et le corps médical en mettant l’accent sur la défense des intérêts du patient. Dans cette association, les ombudsmans sont des interlocuteurs entre patients et médecins, mais ils interviennent aussi pour les problèmes concernant les hôpitaux, auprès des caisses d’assurance maladie, des pharmaciens et des professionnels de la santé. Les ombudsmans présentés dans ce rapport sont pédagogues ou psychologues de formation, ou spécialistes en thérapie familiale systémique; on compte également parmi eux un pasteur. Le travail des ombudsmans est encadré par un règlement intérieur. Ils n’interviendront pas, par exemple, dans le cas d’une procédure judiciaire déjà entamée ou d’un litige déjà pris en charge au niveau régional. Si dans un conflit, une conciliation par la modération ou la consultation n’est pas possible, la responsabilité des ombudsmans n’est pas engagée. Leur champ d’activité concerne les problèmes survenant dans la relation médecin-patient, les erreurs de traitement, les différends quant aux prescriptions de médicaments, les erreurs survenant dans les cas d’urgence, et enfin les incidents dans les hôpitaux. Ils se préoccupent également des problèmes survenant en revalidation et dans les soins à domicile. Il apparaît dans le bilan des plaintes 2004 présenté dans le tableau n°2 que les problèmes de communication sont les plus fréquents. Viennent ensuite les problèmes de suspicion d’erreur médicale et les demandes de procédure judiciaire. Ces statistiques descriptives présentent des résultats très comparables aux bilans des pays étrangers. Cette association a également créé avec la chambre des médecins un site internet (www.medfindex. de) qui répertorie entre autres les adresses d’associations de patients (au nombre de 1.600) ainsi que les traitements relatifs à certaines maladies. De plus, un glossaire explique des concepts médicaux par spécialisation. p. 26 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne Tableau 2 : Statistiques concernant les sujets des plaintes traitées par quatre ombudsmans du Verein Patientenombudsmann/-frau Schleswig-Holstein pour l’année 2004 Médecins Hôpital Spécialistes Hôpital Service médical Consultations Autres psychosociales institutions Total Demandes de procédure judiciaire 150 7 0 116 0 16 289 (23%) Communication 115 62 3 35 0 49 264 (21%) 109 0 0 0 20 194 (15%) Personnes ou institutions concernées Problèmes Suspicions d’erreur médicale 65 Prescriptions 40 13 2 49 13 35 152 (12%) Factures 67 19 1 36 0 21 144 (11%) Divers 7 4 1 8 29 25 74 (6%) Psychosocial 5 5 0 1 40 16 67 (5%) Organisation 18 32 0 7 0 2 59 (5%) Urgences 13 0 0 0 0 0 13 (1%) Total 480 251 7 252 82 184 1256 | 2.4. Un exemple de fonction de conciliation pour les problèmes médicaux [ Schlichtungsstelle ] 43 www.schlichtungsstelle.de Même si le recours aux structures de conciliation existantes n’est pas encore suffisamment ancré dans les habitudes, comme nous l’a rapporté M. Uwe Osterland, il nous a semblé intéressant de présenter un exemple de poste de conciliation des problèmes médicaux de la Chambre des médecins d’Allemagne du Nord (Schlichtungsstelle).43 Dans ce cas précis, toutes les chambres des médecins se sont regroupées pour fonder une société de droit civil ayant pour but la création d’une institution avec un bureau de conciliation pour tous les problèmes médicaux rencontrés, en collaboration avec les assurances. Cet organe est compétent pour le règlement extrajudiciaire des litiges où entrent en jeu les droits des patients et les dédommagements, suite à un traitement médical prétendument ou effectivement fautif. Il est présent dans le secteur des chambres médicales de Berlin, du Brandebourg, de Brême, de Hambourg, du Mecklembourg/Poméranie-Occidentale, de la Basse-Saxe, de la Saxe-Anhalt, du Schleswig-Holstein et de la Thuringe. Participent à la procédure de conciliation: J les patients, qui peuvent être aussi représentés par leurs héritiers, leurs mandataires légaux ou des avocats, J le médecin et/ou le responsable de l’établissement de soins incriminé, J l’assureur en responsabilité civile du médecin ou du responsable de l’établissement de soins. La procédure se déroule en plusieurs étapes: 1.La procédure se fait par écrit et se limite à la demande informelle du patient qui doit relater les événements, du point de vue du plaignant. 2.Cet organe ne peut intervenir qu’en cas de plein accord de tous les participants. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 27 Chapitre 2: En Allemagne 3.Déroulement de la procédure: a.Explication des conditions de la procédure: il faut d’abord répondre à un questionnaire. Le patient est informé qu’il s’engage à dire la vérité. Le consentement est exigé de toutes les parties: le médecin concerné, l’assureur en responsabilité civile et le responsable d’hôpital. b.Examen des circonstances dans lesquelles la faute ou l’erreur médicale a eu lieu: l’examen des circonstances commence aussitôt que les conditions de procédure sont remplies. Les documents du patient et du médecin ou de l’établissement mis en cause sont examinés. c.Contrat d’évaluation: si l’évaluation des documents du patient nécessite des demandes d’informations complémentaires, l’ébauche d’un contrat d’évaluation est envoyé aux participants pour leur donner la possibilité de présenter, le cas échéant, des compléments ou modifications. Le contrat d’évaluation est alors envoyé à l’organe de conciliation environ 4 semaines après l’envoi de l’ébauche. d.Avis final: l’organe de conciliation émet un avis final dans lequel il détermine si la demande est fondée pour la valider ou l’invalider. Le jugement final peut donner suite à un blâme. S’opposer à l’avis final n’est possible que dans un délai de 4 semaines à moins que de nouveaux faits soient établis. La durée de la procédure La durée moyenne est de 13 mois, mais ceci est très variable et dépend des circonstances, comme par exemple la durée du traitement du dossier par le conciliateur. Les frais de la procédure de médiation La procédure de médiation est gratuite pour les patients. Si le patient mandate un représentant, les frais seront à sa charge. La voie judiciaire Aucun participant n’est obligé d’accepter la décision de l’organe de consultation. La voie judiciaire est toujours possible. 3. | COMMENTAIRES L’Allemagne rattrape un certain retard L’Allemagne dispose d’une législation déjà ancienne mais éclatée. En adoptant en 2003 la Charte des droits des patients, on peut dire que l’Allemagne s’est rapprochée des autres pays européens. Pour autant, cette charte ne fait pas office de loi. La création récente du poste de représentant du gouvernement fédéral pour les intérêts des patients a permis cependant d’intensifier et de renforcer le caractère effectif de cette charte dans la vie sociale allemande. La Charte des droits des patients 44 Kranich C. et al. (2002) Consumer information about service and quality in health care systems in Europe. Vol.1 Report p. 51 (www.patientennavigation.org) Les droits des patients sont comparables aux droits énoncés dans d’autres pays. La charte présente cependant une particularité: elle met l’accent sur la manière de prendre en charge les réclamations (claims) et porte moins d’attention aux modalités de réception et de traitement des plaintes (complaints). En effet, si aucune information complémentaire n’est donnée sur la procédure de dépôt des plaintes et leur gestion, les structures de conciliation en vue d’indemniser éventuellement les patients sont en revanche clairement mentionnées. Les instances de conciliation, chargées de proposer des solutions à l’amiable dépendent principalement des chambres des médecins et des caisses d’assurance maladie. Un certain manque d’indépendance pourrait donc leur être reproché même si la plupart des litiges ne sont pas portés devant les tribunaux.44 p. 28 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 2: En Allemagne La médiation des plaintes 45 Propos recueillis le 8 mars 2007 auprès de M. Uwe Osterland, responsable qualité de l’hôpital Luisen d’Aix-la-Chapelle Il n’est pas prévu au sein des établissements de soins de fonction spécifique pour une prise en charge de la médiation avec un statut et un rôle bien défini. L’Allemagne a plutôt fait le choix de créer des postes d’interlocuteur du patient. Il semble qu’il y ait ce type d’interlocuteur dans un nombre de plus en plus important d’établissements de soins selon les vœux de la déléguée du gouvernement fédéral actuelle qui a fermement encouragé cette évolution. L’interlocuteur du patient est dans une position à la fois neutre et autonome; de plus, il est indépendant et sans pouvoir institutionnel. Le poste est occupé par un citoyen sans formation spécifique qui accueille, écoute, informe et oriente le patient dans le cas d’une procédure de plainte. Le patient peut donc faire appel sur place à une personne de référence, ce qui nous paraît non négligeable. Dans l’établissement de soins, le rôle principal de l’interlocuteur du patient est de donc protéger les droits des patients; il officie comme une sorte de sentinelle (watchdog). En dehors de l’établissement, sa mission est d’informer les autorités locales du respect des droits du patient. D’une certaine manière, comme le dit M. Uwe Osterland, il est « le regard de la société à l’hôpital » 45. Un poste consacré aux plaintes au niveau des établissements de soins n’est donc pas toujours obligatoire. La décision de créer un tel poste appartient à l’établissement qui combine cette fonction, par exemple, à la fonction qualité ou à un poste existant. Les associations de patients peuvent cependant relayer les plaintes et procurer assistance et accompagnement aux patients. 46 Kranich C. (2003) Criteria for the evaluation of complaint systems from the patients’view and the complaint system of Germany. p77-88, in: Patienten Navigation (2003) Consumer information about service and quality in health care systems in Europe. Vol3: The experts’conference. Site: www.patientennavigation.org Au niveau national, le poste de délégué du gouvernement fédéral pour les intérêts des patientes et patients est assez innovateur. La création de la fonction étant récente (1er janvier 2004), il faut plus de recul avant de tirer des conclusions sur l’implication directe du représentant au niveau des plaintes et sur son impact. Cela témoigne cependant de la place de plus en plus importante aux droits des patients. Après ce rapide survol, nous nous rangeons à l’opinion de Kranich (2003) 46 qui estime que la ‘culture de la plainte’ n’est pas encore assez développée en Allemagne. Retenons cependant une solution originale pour garantir proximité et respect des droits des patients: l’interlocuteur du patient, « porteur du regard de la société » au cœur de l’hôpital. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 29 Chapitre 3 AU CANADA (QUÉBEC) Nous remercions vivement les personnes suivantes qui ont contribué à l’élaboration de ce chapitre et/ou l’ont validé: – Mme Françoise Cloutier, directrice générale, Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec, Montréal ; – Me Magali Courmoyer-Proulx, spécialisée en droit de la santé et rattachée au cabinet d’avocats Heenan Blaikie, Québec ; – M. Raymond Grenier, professeur à l’Université des Sciences Infirmières de Montréal ; – Me Jean-Claude Paquet, jurisconsulte, Affaires juridiques, Le Protecteur du citoyen, Québec ; – Me Caroline Simard, conseillère juridique en droit de la santé, Le Protecteur du citoyen. Nous remercions également Me Jean-Claude Paquet de nous avoir accordé l’autorisation de reprendre des extraits d’une de ses conférences sur l’évolution de la législation. 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction 47 Smith M. (2002) Charte des droits des patients - Un aperçu comparatif. Programme des services de dépôt. Gouvernement du Canada D’après Smith (2002) 47, les projets de déclaration des droits des patients font l’objet de débats depuis la fin des années ‘90 au Canada. La majorité de ces projets insistent sur certains droits collectifs et individuels relatifs à la prestation des services de santé. Il est important de faire la distinction entre les droits ‘collectifs’ et les droits ‘individuels’. Les droits collectifs sont des principes généraux qui ont trait à l’obligation de la société de rendre raisonnablement accessibles les soins de santé à toute la population. Le nombre et la gamme de services fournis considérés comme raisonnables sont tributaires de facteurs politiques, sociaux et économiques. Les droits collectifs ont également trait à l’égalité de l’accès aux soins de santé pour toutes les personnes qui vivent dans le pays. Les droits individuels, en revanche, concernent le fonctionnement du système de services de santé au niveau du patient ou du consommateur: autrement dit, ce à quoi les particuliers ont droit et ce à quoi ils peuvent s’attendre dans leurs rapports avec les fournisseurs et les établissements de soins de santé aux divers stades de la prestation de services de santé. Ces droits comprennent notamment le droit à l’information, le droit à la protection des données personnelles, le droit à la confidentialité et le droit de consentir au traitement. Les initiatives canadiennes fédérales en matière de soins de santé ont tendance à porter sur les principes et les objectifs collectifs à l’échelle du pays plutôt que sur les droits et les attentes individuels. À ce niveau cependant, il est prévu des contributions financières intégrales aux provinces concernant les droits des patients. Par ailleurs, l’absence d’une perspective fédérale sur les droits individuels tient en grande partie à la séparation des pouvoirs, qui fait des soins de santé une responsabilité provinciale (Smith, 2002). Pour mémoire, le Canada est constitué de dix provinces. Les provinces sont des États qui existent en vertu de la constitution canadienne et possèdent dans leur champ de compétence des pouvoirs souverains, indépendamment du gouvernement fédéral. Chaque province possède son parlement, son gouvernement (avec un premier ministre et des ministres), son lieutenant-gouverneur, son budget, ses tribunaux, etc., et a le pouvoir de modifier sa constitution interne. Les provinces sont compétentes pour légiférer dans des domaines tels que la propriété, les droits civils, les programmes sociaux, la santé, l’éducation, l’administration de la justice, les institutions municipales, etc. Les provinces ayant la responsabilité première des soins de santé et étant autonomes, elles prennent donc des initiatives différentes. Les gouvernements provinciaux ont ainsi abordé la question des droits liés aux soins de santé de diverses façons. Le Québec a établi certains droits par la voie législative. Le gouvernement de l’Ontario s’est engagé à promulguer une déclaration des droits des patients. Au Nouveau-Brunswick, le Conseil du premier ministre en matière de qualité de la santé a proposé une charte des droits et des responsabilités en matière de santé. D’autres provinces ont défini des buts, des p. 30 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) objectifs et des attentes concernant les soins de santé, que l’on retrouve dans les documents décrivant les grandes lignes de leur politique et de leurs projets. Des projets de loi d’initiative parlementaire soumis aux assemblées législatives de l’Ontario et de l’Alberta à la fin des années ‘90 ont visé également à promulguer un code des droits et responsabilités des patients 48. Après un examen des différentes structures instituées dans les provinces, il nous a paru plus judicieux de nous concentrer sur la province de Québec. Le Québec a fait preuve en effet d’une remise en question permanente du régime d’examen des plaintes dans le réseau de la santé et des services sociaux. Au cours des 15 dernières années, ce régime a subi des changements marquants qui méritent d’être étudiés afin de comprendre comment on en est arrivé à la structure actuelle. L’analyse de cette évolution peut apporter bon nombre de pistes de réflexion relatives aux préoccupations belges. 48 Ibidem 49 Loi sur le protecteur du citoyen LRQ, chapitre P-32 50 Paquet J.C. et Simard C. Développements récents en droit de la santé après le projet de loi n°83: un nouveau réseau de la santé. Dans le cadre du Colloque du Barreau du Québec, Longueuil, 17 novembre 2006 51 Veilleux PP. Le Protecteur du citoyen: un nouvel acteur et de nouveaux leviers d’action dans l’examen des plaintes et des signalements en matière de santé et de services sociaux. Dans le cadre du Colloque sur le droit à la Santé, Saguenay, 15 novembre 2006 La lecture de la loi sur les droits des patients et sur la structure de médiation, créée à l’origine en 1992, fait apparaître un souci constant d’évolution et de mise à jour en vue de répondre au mieux aux besoins du citoyen et de l’usager (1998, 1999, 2001, 2005). Une analyse des principales lois 49 et la lecture de récentes conférences d’experts 50, 51 sur ce sujet nous ont paru indispensables pour présenter au lecteur la structure existante de la manière la plus pédagogique possible. | 1.2. Les droits des usagers 52 LSSSS, LRQ , chapitre S-4.2 , Titre II, Dispositions générales 53 Les centres de jeunesse et les centres de réadaptation sont également des établissements publics. Les familles ou les résidences d’accueil rattachées aux établissements publics ne sont pas en elles-mêmes des établissements publics aux termes de la loi. 54 www.protecteurducitoyen.qc.ca/fr/ domaines/reseau_sante.asp Il n’existe pas de loi sur les droits des patients en tant que telle. Les droits des patients sont intégrés dans diverses lois dont la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) 52 ainsi que dans le code civil du Québec. Pour le niveau local, ces lois concernent les établissements publics, en particulier les établissements appelés Centres de Santé et de Services Sociaux (CSSS) : Centre Hospitalier (CH), Centre Local de Services Communautaires (CLSC) et Centre d’Hébergement et de Soins de Longue Durée (CHSLD).53 Par ailleurs, il existe au niveau régional, une Agence de la Santé et des Services Sociaux (ASSS) qui regroupe un ensemble de CSSS ainsi que des Réseaux Locaux de Services de santé et de services sociaux (RLS). Le lecteur désireux de connaître l’intégralité des textes sur les droits des patients est invité à se référer à la LSSSS (LRQ, chapitre S-4.2.). De notre côté, afin de ne pas alourdir le texte, nous en présentons la synthèse suivante 54: J Droit à l’information sur les services et les ressources disponibles dans son milieu en matière de santé et de services sociaux ainsi que sur les modalités d’accès à ces services et ces ressources. J Droit aux services de santé et aux services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire, et ce, dans le respect des ressources disponibles. J Droit de choisir le professionnel ou l’établissement qui dispense les services, tout en tenant compte de l’organisation des services de l’établissement et de la disponibilité des ressources dont il dispose. J Droit d’être informé sur son état de santé et de bien-être, sur les options possibles compte tenu de son état de santé et sur les risques et les conséquences associés à chacune des options avant de consentir aux soins. J Droit de consentir aux soins ou de les refuser. J Droit de participer à toute décision qui concerne sa situation. J Droit de recevoir des soins appropriés en cas d’urgence. J Droit d’être accompagné ou assisté d’une personne de son choix lorsque l’usager désire obtenir des informations ou entreprendre une démarche de plainte. J Droit d’accès à son dossier d’usager. J Droit à des services en langue anglaise pour les personnes d’expression anglaise, dans la mesure où le prévoit le programme d’accès à ces services établi pour la région. J Droit d’exercer un recours en raison d’une faute professionnelle ou autre. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 31 Chapitre 3: Au Canada (Québec) | 1.3. Le dossier des usagers La législation sur le dossier des usagers repose sur une cinquantaine d’articles. Cette législation définit le contenu d’un dossier, précise le respect de la confidentialité, l’accès au dossier, etc. Plutôt que de présenter ces articles ici même et alourdir le texte, nous invitons le lecteur à se référer à l’excellente présentation qui en est faite sur le site du réseau juridique du Québec 55. Cette présentation illustre et rend plus accessible l’ensemble des obligations légales relatives plus particulièrement à la confidentialité et à l’accès au dossier. En revanche, le lecteur intéressé par le détail de ces 50 articles est invité à se référer à la LSSSS (L.R.Q., chapitre S-4.2., chapitre II). 55 www.avocat.qc.ca/punlic/ iidossiermedical3.htm Ménard J.P. (sd) Le dossier patient au Québec: confidentialité et accès. | 1.4. Historique et évolution de la législation concernant la médiation et le traitement des plaintes dans les services de la santé et les services sociaux 56 Paquet J.C. et Simard, C. Développements récents en droit de la santé après le projet de loi n°83: un nouveau réseau de la santé. Dans le cadre du Colloque du Barreau du Québec, Longueuil, 17 novembre 2006 57 Denis L. (2002) La qualité: lieu de convergence. Allocution de la protectrice des usagers en matière de santé et de services sociaux. Hôtel Le Castel de l’Estrie D’après Paquet et Simard (2006) 56, le régime de l’examen des plaintes dans les services de santé et les services sociaux a été marqué au cours des 15 dernières années par trois périodes de changements majeurs, dont le plus récent remonte au 1er avril 2006. Avant d’aborder plus précisément cette période, il nous a paru important de faire un bref survol des deux périodes précédentes qui ont marqué l’évolution de ce régime. Tout en nous référant à différents articles 57,58,59,60, nous reprenons ci-dessous la quasi-totalité du texte de Paquet et Simard (2006) sur l’évolution de la législation. Il récapitule en effet l’essentiel de nos lectures en offrant une synthèse de tous les faits importants. Ajoutons que son contenu est riche d’enseignements. 1.4.1. De 1992 à 2002: les premiers jalons 58 Veilleux PP. (2006) Le Protecteur du citoyen: un nouvel acteur et de nouveaux leviers d’action dans l’examen des plaintes et des signalements en matière de santé et de services sociaux. Dans le cadre du Colloque sur le droit à la santé, Saguenay, 15 novembre 2006 59 Clement M. et col. (2002) Les centres d’Assistance et d’Accompagnement aux plaintes. Tome I Fonctionnement, clientèles et services offerts. CLSC-CHSLD Haute-Ville-Des-Rivières 60 www.cchvdr.qc.ca Clément M. et col. (2003) Impact du soutien des Centres d’assistance et d’accompagnement sur la réception des plaintes. Tome 2. CLSC-CHSLD HauteVille-des-Rivières Les dispositions de la LSSSS (LRQ, chapitre S-4.2.) concernant le régime d’examen des plaintes sont entrées en vigueur le 1er octobre 1992, à la suite de la réforme du système de santé et de services sociaux. Ces nouvelles dispositions prévoyaient un régime administratif de traitement des plaintes non médicales 61, selon trois paliers d’examen: J au niveau local : l’établissement de soins ; J au niveau régional : l’agence de la santé et des services sociaux ; J au niveau provincial : le commissaire aux plaintes en matière de santé et de services sociaux. Le régime permettait aux usagers de porter plainte en cas d’insatisfaction vis-à-vis des services reçus ou requis d’un établissement, y compris des ressources intermédiaires et des ressources de type familial rattachées à l’établissement, d’un organisme communautaire, d’une résidence privée d’hébergement agréée ou encore d’une offre de soins du système pré-hospitalier d’urgence (Tableau n°4). En revanche, lorsque la plainte était relative à un acte médical, dentaire ou pharmaceutique, elle était portée devant le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement. 61 Les plaintes non médicales concernent l’accessibilité et la continuité (listes d’attente, systèmes de prise de rendezvous, la non information aux usagers sur les critères de priorisation des cas), les soins et les services dispensés (le manque d’information, la coordination des soins, la qualité des soins cliniques infirmiers et paramédicaux) les relations interpersonnelles nécessitant des mesures d’information, de formation et d’encadrement, de révision du code d’éthique, de discussions sur les règles d’accueil des usagers, en lien avec certains comportements comme le manque de respect ou d’empathie, etc. (http://www.rrsss04.gouv.qc.ca/ LesCommuniquesDePresse/ Communique1711001.html) 62 Loi modifiant la L.S.S.S.S. et modifiant diverses dispositions législatives, L.Q. 1998, c. 39. Initialement, les responsables des plaintes des établissements et des régies régionales devaient être des cadres supérieurs désignés par le directeur général (DG) et dont le conseil d’administration (CA) entérinait la désignation. Plus tard, en 1998, le projet de loi n°404 viendra supprimer cette exigence en permettant de désigner des membres du personnel comme responsables des plaintes, ce qui ne sera pas sans poser de difficultés 62. En effet, bien que les problèmes de recrutement soient majoritairement réglés, les non cadres ne sentaient pas que cette modification leur donnait concrètement l’autorité nécessaire au sein de l’établissement ou de la régie. L’équilibre entre statut et profil de l’emploi demeurait une préoccupation puisqu’il fallait concilier le rôle d’examen des plaintes avec le pouvoir réel de formuler des recommandations dans le cadre d’un milieu de travail et de sa hiérarchie. Les plaintes devaient être traitées dans les 60 jours au niveau de l’établissement ainsi qu’au niveau de la régie régionale alors qu’aucun délai n’était imposé au commissaire aux plaintes, qui n’avait comme devoir que celui d’agir avec diligence. Au terme de l’examen, le responsable des plaintes disposait, à l’égard de son établissement, d’un pouvoir de recommandation, tout comme le commissaire aux plaintes à l’égard de l’ensemble des instances du réseau public provincial. Ce dernier préconisait une approche centrée sur l’usager ainsi que p. 32 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) 63 L.R.Q., c.C-37 la conciliation et la médiation, lorsque c’était possible. Nommé par le gouvernement pour un mandat de 5 ans, le commissaire aux plaintes disposait en outre du pouvoir de déclencher une enquête en étant investi des pouvoirs et de l’immunité prévus par la Loi sur les Commissions d’enquête 63. Tableau 3 : Le traitement des plaintes dans le réseau de la santé et des services sociaux. De 1992 à 2002: les premiers jalons PLAINTE NON MÉDICALE PLAINTE CONTRE MÉDECIN, DENTISTE, PHARMACIEN ÉTABLISSEMENT PALIER 1 Centre de santé et de services sociaux CSSS (local) Aucune personne désignée Responsables des plaintes >1992: Cadres supérieurs désignés par le DG avec entérinement du CA Responsable des plaintes >1998: Membres du personnel non cadres Pouvoir de recommandation RÉGIE RÉGIONALE PALIER 1 OU PALIER 2 Agences de la santé et des services sociaux situées au niveau régional Aucune personne désignée Responsables des plaintes: Personnes désignées par le DG avec entérinement du CA Pouvoir de recommandation PROVINCIAL PALIER 3 Responsable des plaintes: Commissaire aux plaintes en matière de santé et de services sociaux Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens (CMDP) Nomination par le gouvernement Recours administratif Pouvoir de recommandation • de déclencher une enquête • investi de l’immunité 64 Loi sur le protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives. Décembre 2001 En 1999, au terme d’une tournée régionale, le commissaire aux plaintes de l’époque constata des besoins de consolidation du régime d’examen des plaintes et d’amélioration de ses principes de base. Les principaux problèmes rencontrés par les usagers et les différents acteurs du réseau étaient les suivants: • la méconnaissance du régime et des droits des usagers (manque de notoriété du régime, craintes des usagers de subir des représailles, craintes du réseau de faire l’objet d’une plainte), • manque de clarté concernant le rôle des responsables des plaintes, • les délais de traitement, • le caractère nécessairement quasi-judiciaire du recours médical (CMDP), • la nouvelle désignation de membres du personnel comme responsables des plaintes posant des problèmes pratiques pour ceux-ci, qui n’avaient pas toute la latitude nécessaire pour accomplir pleinement leur fonction. À partir de ces constats, un avis sur l’amélioration du régime fut déposé en février 2000 auprès de la ministre de la Santé et des Services sociaux de l’époque. Il proposait des amendements à la loi dans le but de corriger les lacunes observées. Cet avis fut le prélude au projet de loi n°27 64, adopté en décembre 2001. C’est ainsi que les mesures instituant la deuxième ère du régime d’examen des plaintes sont entrées en vigueur le 1er avril 2002. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 33 Chapitre 3: Au Canada (Québec) 1.4.2. De 2002 à 2006: consolidation des acquis et corrections des lacunes Cette période, caractérisée par la consolidation des responsabilités locales et la redéfinition des responsabilités régionales, a été ponctuée de changements significatifs pour le régime d’examen des plaintes des services de santé et des services sociaux: J Passant de trois paliers d’examen à deux, il devint obligatoire que le traitement au niveau du premier palier (c’est-à-dire au niveau de l’établissement concerné ou de la régie régionale, selon l’instance faisant l’objet de la plainte) s’effectue dans un délai de 45 jours, ce qui s’est traduit par des gains de temps appréciables pour les usagers concernant le traitement de leur dossier. J Pour toutes les plaintes concernant des médecins, dentistes, pharmaciens et résidents en formation universitaire, un nouveau premier palier a été instauré avec le médecin examinateur. Le second palier d’examen pour ce type de plainte, le comité de révision de l’établissement, a désormais été composé de deux médecins, dentistes ou pharmaciens et d’un membre du CA élu ou coopté prenant alors la fonction de président du comité. Un délai de 45 jours a été imparti au médecin examinateur et un délai de 60 jours au comité de révision pour traiter un dossier. J Les responsables des plaintes ont pris le nom de commissaire local ou régional (selon le cas) à la qualité des services et sont devenus responsables du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes envers le CA. J Les commissaires ont été nommés par le CA sur recommandation du directeur général et relevaient de l’un ou de l’autre, selon le plan d’organisation de l’établissement ou de la régie régionale. J Un pouvoir d’initiative a été reconnu pour les commissaires, sans qu’il n’y ait besoin d’une plainte préalable. J Des immunités ont désormais été prévues pour empêcher, d’une part, les représailles envers toute personne qui formule ou entend formuler une plainte et, d’autre part, pour empêcher que les déclarations du personnel de l’établissement ne soient recevables à titre de preuve devant une instance judiciaire, une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles. La non-obligation de révéler un renseignement confidentiel, l’obligation de prêter serment et une disposition énonçant que le contenu du dossier de plainte ne pouvait constituer un aveu de quelque faute que ce soit de nature à engager la responsabilité d’une partie ont complété le tableau des immunités (Tableau n°4). De plus, la nouvelle loi a créé au niveau provincial la fonction de protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux, ou en abrégé protecteur des usagers, pour succéder à celle de commissaire aux plaintes. Le protecteur des usagers, désigné vice-protecteur du citoyen, a alors été doté d’une nouvelle mission, désormais consacrée dans la loi et maintenue encore à ce jour: il doit veiller, par toute mesure appropriée, au respect des usagers et des droits qui leur sont reconnus dans la LSSSS et dans toute autre loi. En deuxième lieu, le protecteur des usagers a compétence sur les institutions et établissements du réseau de la santé et des services sociaux et sur tout organisme, société ou personne auquel ou à laquelle une institution ou un établissement recourt pour la prestation de services. Il s’agit d’une procédure de type administratif et non de type judiciaire, instruite selon un mode non contradictoire. Aucun délai n’est imparti au protecteur des usagers, qui doit cependant communiquer ses conclusions écrites sans retard. En plus d’examiner les plaintes au second palier, le protecteur des usagers peut intervenir de sa propre initiative lorsqu’un ou plusieurs usagers sont lésés dans leurs droits par un acte ou une omission d’une institution ou d’un établissement du réseau. Il s’agit là d’un pouvoir équivalent à celui d’un ombudsman, comme celui du protecteur du citoyen, mais à certaines conditions faisant en sorte que ce pouvoir d’intervention ne s’exerce normalement que lorsque la procédure d’examen des plaintes est compromise, inutile ou illusoire. Par ailleurs, tout comme son prédécesseur, le protecteur des usagers a l’obligation de prêter assistance à l’usager qui le requiert pour la formulation de la plainte ou toute démarche s’y rapportant, ou de s’assurer qu’une personne lui prête assistance, notamment par le biais des organismes communautaires qui ont un mandat d’assistance et d’accompagnement les Centres d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes (CAAP). p. 34 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Tableau 4 : Le traitement des plaintes dans le réseau de la santé et des services sociaux. De 2002 à 2006: consolidation des acquis et correction des lacunes PLAINTE NON MÉDICALE PALIER 1 PLAINTE CONTRE MÉDECIN, DENTISTE, PHARMACIEN ÉTABLISSEMENT OU RÉGIE RÉGIONALE ÉTABLISSEMENT Responsable des plaintes : Commissaire à la qualité des services Responsable des plaintes : Médecin examinateur Nomination par le CA sur recommandation du DG et relève de l’un ou l’autre Délai : 45 jours Pouvoir d’initiative sans plainte préalable Délai : 45 jours PALIER 2 PROVINCIAL ÉTABLISSEMENT Responsable des plaintes : Protecteur des usagers en matière de santé et des services sociaux Responsable des plaintes : Comité de révision de l’établissement (2 médecins, dentistes ou pharmaciens et un membre du CA nommé président du comité) Nomination par le ministère de la Santé et des Services sociaux Délai : 60 jours Statut : immunité ainsi que son personnel Rôle : respect des droits des patients Pouvoir : • de recommandations • d’initiative/de déclenchement d’enquête • d’instauration d’une procédure d’examen • pas de représailles pour celui qui formule la plainte Création d’organismes communautaires pour assistance et accompagnement du plaignant Une disposition spécifique a créé l’obligation pour le plaignant, ainsi que pour toute institution ou tout établissement du réseau, y compris toute personne qui y travaille, de collaborer à l’examen d’une plainte et de fournir tout renseignement et tout document requis par le protecteur des usagers. Enfin, la loi a introduit une disposition relative à la conformité du traitement des plaintes afin que le protecteur des usagers s’assure que les établissements et les régies régionales adoptent et appliquent une procédure d’examen des plaintes conforme à la loi. Son action étant toujours basée sur l’écoute de l’usager et la médiation, lorsqu’elle est possible, le protecteur des usagers dispose d’un pouvoir de recommandation, mais uniquement auprès des établissements et institutions du réseau, ainsi qu’auprès du ministre de la Santé et des Services sociaux dont il relève. Il peut de plus déclencher une enquête s’il la juge opportune. Dans l’exercice de ses fonctions, le protecteur des usagers, ainsi que tout membre de son personnel, bénéficie également d’immunités semblables à celles précédemment décrites pour les paliers local et régional. Le protecteur des usagers joue un rôle de premier plan auprès des usagers et des différents acteurs de la santé pour informer et former sur les droits ainsi que sur le régime d’examen des plaintes. Bien que plusieurs avancées aient été réalisées entre 2002 et 2006 par rapport à la période précédente, des Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 35 Chapitre 3: Au Canada (Québec) 65 Groupe de travail sur les mécanismes d’examen des plaintes dans le réseau de la santé et des services sociaux, rapport déposé au ministre de la Santé et des Services sociaux en juin 2004. lacunes demeurent néanmoins dans l’application du régime. Pour y remédier, le ministre de la Santé et des Services sociaux a formé un groupe de travail sur les mécanismes d’examen des plaintes, à l’origine d’un rapport paru en juin 2004 65. On y trouve notamment les recommandations ou constats suivants: 1.les commissaires locaux et régionaux n’ont pas toujours la latitude et l’indépendance nécessaires à l’exercice de leurs fonctions, 2.les commissaires appréhendent mal leur pouvoir d’initiative, sont trop axés sur la qualité plutôt que sur les droits, 3.les usagers manquent d’information sur leurs droits et recours, 4.le protecteur des usagers devrait relever de l’Assemblée nationale pour bénéficier de l’indépendance rattachée à ce statut. Par ailleurs, l’expérience a démontré que le régime devait s’appliquer également dans les résidences d’hébergement privées, compte tenu notamment du nombre et de la teneur des signalements reçus à ce sujet par le protecteur des usagers. Une fois encore, la voie était ouverte à de nouvelles modifications au régime d’examen des plaintes, afin d’en améliorer l’efficacité, d’augmenter sa notoriété auprès des usagers et d’accorder une indépendance accrue aux protecteurs des usagers. C’est dans le cadre du projet de loi n°83 (Loi modifiant la LSSSS) déposé à l’Assemblée nationale du Québec, que fut proposée, avec d’autres changements majeurs à la loi, une nouvelle révision du régime d’examen des plaintes. Le dénominateur et moteur commun de chacun des changements législatifs successifs demeure la protection des droits des usagers. 1.4.3. Un tournant: le projet de loi n°83 applicable le 1er avril 2006 En novembre 2005, l’Assemblée nationale du Québec a adopté à l’unanimité ce projet de loi n°83 qui modifie substantiellement la LSSSS, notamment en ce qui concerne l’organisation et la prestation des services et le régime d’examen des plaintes. 66 Ledoux G. (2005) Projet de loi 83. Santé Québec vol 15, n°1 67 LRQ, Chapitre A-8.1 Parmi les changements aux niveaux local (établissement) et régional, on relève les éléments suivants : J les commissaires bénéficient dorénavant de garanties d’indépendance accrues et d’une latitude réelle dans l’exercice de leur mandat 66, J les agences régionales succèdent aux régies régionales depuis la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de service de santé et de services sociaux 67, où des centre d’assistance et d’accompagnement sont mis en place au service des usagers (voir 2.6.2.), J les commissaires (locaux ou régionaux) à la qualité des services deviennent des commissaires aux plaintes et à la qualité des services (locaux ou régionaux). Ce changement répond notamment au souci de montrer que le régime instauré ne concerne pas uniquement l’amélioration des services mais est clairement au centre du traitement des insatisfactions et du respect des droits des usagers, J les commissaires relèvent du conseil d’administration de l’établissement ou de l’agence, J l’exclusivité de fonction est accordée aux commissaires locaux et régionaux, J leur pouvoir d’initiative est réaffirmé et renforcé, J les commissaires ont pour obligation de promouvoir le régime d’examen des plaintes et de diffuser l’information sur les droits des usagers, J enfin, il y a création d’un comité de vigilance (comité du conseil d’administration) chargé de prendre en considération les préoccupations relatives au respect des droits des usagers et au traitement de leurs plaintes ainsi que du suivi des recommandations du commissaire local et du protecteur des usagers. Le directeur général et le commissaire aux plaintes et à la qualité des services en sont membres d’office. Au niveau provincial, le protecteur du citoyen a remplacé le protecteur des usagers depuis le 1er avril 2006. C’est en fait un des deux vice-protecteurs du citoyen, qui assistent le protecteur du citoyen, qui exerce principalement les fonctions prévues par la Loi sur le Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux. Ces nouvelles fonctions s’ajoutent à celles qu’il avait auparavant auprès des ministères et organismes du gouvernement du Québec, c’est-à-dire tout ce qui concerne l’administration. Changement notoire, le protecteur du citoyen jouit d’une réputation de compétence et de p. 36 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) crédibilité. En effet, le protecteur des usagers ne bénéficiait pas de la totale indépendance que possède le protecteur du citoyen par rapport à l’administration de la Santé et des Services sociaux, car la personne et la fonction du protecteur des usagers relevaient à la fois du ministre de la Santé et des Services sociaux et du gouvernement alors que le protecteur du citoyen est nommé par l’Assemblée nationale du Québec. Ainsi l’indépendance du vice-protecteur du citoyen, investi des missions menées autrefois par le protecteur des usagers, est assurée. Pour les usagers, de nouvelles structures se mettent en place : la loi 32 de novembre 2005 crée l’obligation de tout établissement de mettre sur pied un comité des usagers qui assiste et accompagne les patients qui le souhaitent. Tableau 5 : Les différentes modalités de prise en charge des plaintes et des litiges LOCALISATION STRUCTURE RÔLE DANS L’ÉTABLISSEMENT • Commissaire aux plaintes et à la qualité des services Plaintes non médicales • Accueillir • Informer • Faire de la médiation • Médecin examinateur Plaintes médicales (médecins, dentistes et pharmaciens) • Accueillir • Informer • Faire de la médiation • Comité de révision Plaintes médicales : recours contre la décision du médecin examinateur • Conseil des usagers Assistance et accompagnement du patient HORS ÉTABLISSEMENT AU NIVEAU RÉGIONAL Centre d’Assistance et d’accompagnement aux plaintes Assistance et accompagnement du patient AU NIVEAU PROVINCIAL Vice-protecteur du citoyen • Plaintes non médicales • Si insatisfaction de la gestion du dossier par le commissaire aux plaintes • Arbitrage Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 37 Chapitre 3: Au Canada (Québec) 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES ET | CHEMINEMENT DE LA PLAINTE La Loi sur le Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux (LRQ, P-31.1) précise la définition de l’usager et de la plainte : J On emploie le mot ‘usager’ pour se référer à « toute personne qui a reçu, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert des services d’un établissement ainsi que tout héritier ou représentant légal d’un usager décédé ». J On emploie le mot ‘plainte’ pour se référer à « toute insatisfaction exprimée verbalement ou par écrit par l’usager au commissaire local, sur les services qu’il a reçus, qu’il aurait dû recevoir, qu’il reçoit ou qu’il requiert d’un établissement, d’une ressource intermédiaire ou d’une ressource de type familial ou de tout autre organisme, société ou personne auquel ou à laquelle l’établissement recourt pour la prestation de services ». 68 Règlement sur la procédure d’examen des plaintes de la régie régionale de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec. (octobre 2006). Site: www.agencesss04.qc.ca/ documents/documents.html Le droit de se plaindre étant reconnu pour l’usager quel que soit le type d’établissement, le conseil d’administration d’un établissement a l’obligation par règlement d’établir une procédure d’examen des plaintes, à la fois non médicales et médicales, et de la transmettre au ministre qui s’assure alors que la procédure est établie et appliquée conformément aux dispositions exigées. Par exemple, l’Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec présente sur son site internet son règlement sur la procédure d’examen des plaintes en une vingtaine de pages. Ce document officiel a le mérite d’être clair et très bien structuré. Nous invitons le lecteur intéressé à le parcourir 68. Lorsque nous avons retracé l’historique de la médiation dans la province de Québec, il est apparu qu’il existe différents types d’intervenants dans le processus de traitement des plaintes et ce, à différents paliers. Nous exposons ci-dessous de façon détaillée leur statut, leur champ de compétence et leur manière de procéder dans le traitement des plaintes. Au niveau local et régional Il existe donc différents types d’intervenants au niveau local au sein de l’établissement public et au sein de l’agence de la santé et des services sociaux agissant au niveau régional. Pour les plaintes non médicales : J les intervenants portent le nom de commissaire local aux plaintes et à la qualité des services au niveau des institutions locales, des établissements et des ressources rattachées à ceux-ci, c’est-àdire au premier palier d’examen des plaintes, J les intervenants sont désignés sous le nom de commissaire régional aux plaintes et à la qualité des services au niveau régional, c’est-à-dire au niveau des résidences privées, agréées ou non, des offres de soins du système pré-hospitalier d’urgence, les organismes communautaires et les services d’urgence. Ce premier palier se situe au niveau régional, c’est-à-dire au niveau de l’agence. Ces intervenants de premier niveau ont les mêmes statuts, profils et fonctions ; c’est pour cela que nous les classons dans la même catégorie. D’ailleurs, un commissaire local peut également exercer les fonctions de commissaire régional suivant les conditions et modalités déterminées par accord entre un établissement et l’agence concernée. Pour ne pas alourdir la suite du texte, nous nous limiterons à présenter la fonction et le profil du commissaire local et non celle du commissaire régional. De plus, nous réduirons ce titre à ‘commissaire’. 69 Denis L. (2002) La qualité: lieu de convergence. Allocution de la protectrice des usagers en matière de santé et de services sociaux. Hôtel Le Castel de l’Estrie Pour les plaintes concernant les médecins, les dentistes et les pharmaciens, que ce soit au niveau local ou régional, il existe en outre un médiateur; il porte le nom de médecin examinateur. Celui-ci représente le premier palier pour les plaintes concernant des professionnels. Un recours peut être adressé au comité de révision de l’institution. Au niveau de la province P aquet J.C. et Simard C. Développements récents en droit de la santé après le projet de loi n°83: un nouveau réseau de la santé. Dans le cadre du Colloque du Barreau du Québec, Longueuil, 17 novembre 2006 Pour les institutions publiques, le vice-protecteur du citoyen est un « ombudsman législatif »69 qui examine la plainte non médicale en deuxième instance; il représente donc le deuxième palier après l’intervention du commissaire local ou régional. Il peut également intervenir de sa propre initiative, sans qu’il p. 38 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) y ait eu un examen préalable au niveau local ou régional, lorsqu’il a des motifs raisonnables de croire qu’une personne ou un groupe de personnes ont été lésées ou risquent de l’être. En ce qui concerne les institutions privées, il existe un recours possible au niveau de la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse qui est entre autres au service des personnes dites vulnérables. Nous le mentionnons ici à titre d’information. Nous examinons plus loin pour chaque intervenant leur nomination, leur statut, leur pouvoir, leur fonction et la procédure suivie pour traiter une plainte ainsi que les recours administratifs existants. | 2.1. Le commissaire aux plaintes et à la qualité des services 2.1.1. Le statut, le pouvoir et la fonction 70 70 LSSSS, LRQ, c. S-4.2, 30-40 71 LSSSS, LRQ, c. S-4.2, Annexe I a) Nomination, statut, indépendance, conflits d’intérêts, prestation de serment Le commissaire doit être nommé par le conseil d’administration (CA) de tout établissement. Il peut être affecté à plusieurs établissements lorsque le CA administre plus d’un établissement. Un commissaire adjoint à qui il délègue ses tâches peut lui être attribué. Sa fonction relève du CA et il est redevable envers lui concernant le respect des droits des usagers et le traitement diligent de leurs plaintes. Le CA doit prendre des mesures pour préserver en toutes circonstances l’indépendance du commissaire dans l’exercice de ses fonctions. Il en est de même si un commissaire adjoint a été nommé. Pour éviter les conflits d’intérêt, le CA doit notamment s’assurer que le commissaire ainsi que son adjoint exercent exclusivement ces fonctions. En outre, le commissaire est amené à prêter serment avant d’assumer ses fonctions: « Je déclare sous serment que je remplirai mes fonctions avec honnêteté, impartialité et justice. De plus, je déclare sous serment que je ne révèlerai et ne ferai connaître, sans y être autorisé par la loi, aucun renseignement confidentiel dont j’aurai connaissance dans l’exercice de mes fonctions. »71 b) Pouvoir de recommandation et d’initiative, autonomie Le commissaire a un pouvoir de recommandation auprès du CA concernant toute mesure susceptible d’améliorer le traitement des plaintes dans le cadre de l’établissement, y compris la révision de la procédure de la plainte. Le commissaire intervient de sa propre initiative lorsque des faits sont portés à sa connaissance et qu’il a des motifs raisonnables de croire que les droits d’un usager ou d’un groupe d’usagers ne sont pas respectés ; il fait alors un rapport à la hiérarchie concernée. Il peut recommander à la hiérarchie concernée toute mesure visant la satisfaction des usagers et le respect de leurs droits. Le commissaire peut consulter dans l’exercice de ses fonctions toute personne dont il juge les compétences nécessaires, y compris, avec l’autorisation du CA, un expert externe à l’établissement. c) Immunité Le commissaire ne peut être poursuivi en justice en raison d’omissions ou d’actes accomplis de bonne foi dans l’exercice de ses fonctions. d) Déclarations non recevables en justice Les réponses ou déclarations faites par une personne dans le cadre de l’examen d’une plainte ou tout document fourni de bonne foi par cette personne en réponse à une demande d’un commissaire ne peuvent être utilisés ni ne sont recevables à titre de preuve contre elle devant une instance judiciaire, une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles. e) Confidentialité Un commissaire ne peut être contraint devant une instance judiciaire, une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles de faire une déposition portant sur un renseignement confidentiel qu’il a obtenu dans l’exercice de ses fonctions, ni de produire un document contenant un tel renseignement, si ce n’est aux fins du contrôle de sa qualité. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 39 Chapitre 3: Au Canada (Québec) f) Pas d’aveu de faute professionnelle Aucun élément de contenu du dossier de plainte d’un usager ou d’un dossier d’intervention y compris les conclusions motivées et, le cas échéant, les recommandations qui les accompagnent, ne peut constituer une déclaration, une reconnaissance ou un aveu extrajudiciaire d’une faute professionnelle, administrative ou autre de nature à engager la responsabilité civile du commissaire ou d’une autre partie devant une instance judiciaire. 2.1.2. La formation Nous avons vu que Paquet et Simard (2006) 72 signalent des problèmes quant au statut des commissaires locaux et régionaux. Que ces commissaires ne soient pas cadres pouvait leur poser des problèmes de reconnaissance. Nous n’avons cependant pas trouvé d’information concernant spécifiquement leur formation.73 2.1.3. Cheminement de la plainte: tri, examen et traitement 72 Paquet J.C. et Simard C. (2006) Op citem 73 Une étude moins récente, mandatée par le ministère de la Santé et des Services sociaux, révèle toutefois que la plupart des responsables et conseillers aux plaintes au niveau des Centres d’Assistance et d’Accompagnement ont suivi des formations en sciences sociales et humaines, mais pas nécessairement à l’université. Beaucoup d’entre eux ont reçu une formation dans des domaines tels que le service social, la psychologie, la sociologie, l’éducation, etc. Ce type de formation est justifié par l’importance accordée à la dimension relationnelle. Outre la formation académique de base, des formations continues destinées au soutien des ressources humaines sont organisées. Par exemple, en 2000-2001, le personnel de 11 CAAP sur 15 a suivi une formation à la technique de gestion des plaintes. D’autres formations sont également organisées, par exemple sur la sensibilisation au suicide, etc. Clement M. et col. (2002) Les centres d’Assistance et d’Accompagnement aux plaintes. Tome I Fonctionnement, clientèles et services offerts. CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières 74 Par exemple: La démarche de plaintes au Centre de Santé et de services sociaux Jeanne-Mance. Site: www.csssjeannemance.ca Avant d’entamer une procédure de plainte, plusieurs établissements conseillent vivement au patient d’avoir au préalable un entretien avec le médecin chef de service ou le responsable de l’unité, ces personnes étant responsables en premier lieu du bien-être du patient 74. Si le patient est insatisfait de cette première démarche ou s’il juge que la situation le requiert, il a le droit d’entamer une démarche et il peut formuler une plainte. Nous allons donc exposer le cheminement de la plainte lorsqu’elle est prise en charge par le commissaire. a) Procédure de tri de la plainte Lors de la réception de la plainte, le commissaire détermine d’abord sa catégorie: J plainte non médicale (problème avec le personnel infirmier par exemple), J plainte d’ordre administratif impliquant les services médicaux, J plainte médicale concernant un médecin, un dentiste ou un pharmacien. S’il s’agit d’une plainte non médicale, le commissaire l’examine et détermine si elle est recevable ou non. Il peut en effet rejeter, après un examen sommaire, toute plainte qu’il juge peu sérieuse, vexatoire ou faite de mauvaise foi. Dans chacun des cas et dans les 5 jours qui suivent la réception de la plainte, il écrit à l’usager un avis de réception et l’informe du traitement ou non de la plainte, à moins que l’usager n’ait reçu les conclusions du commissaire dans les 72 heures suivant la réception de la plainte. Le commissaire informe également l’autorité et le personnel concernés lorsque la plainte est acceptée. p. 40 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Figure 1 : Réception de la plainte par le commissaire aux plaintes et à la qualité des services Procédure de tri Plainte non médicale Plainte rejetée Plainte acceptée Plainte concernant problèmes administratifs et organisationnels impliquant les services médicaux Décision du traitement de la plainte par le commissaire ou le médecin examinateur: négociation entre les 2 partenaires Plainte concernant un médecin, un dentiste, un pharmacien Traitement de la plainte par le médecin examinateur Avis de réception dans les 5 jours et information du traitement ou non de la plainte Information du patient du transfert éventuel de la plainte au médecin examinateur dans les 5 jours par le commissaire Information du patient du transfert de la plainte au médecin examinateur dans les 5 jours par le commissaire Information du professionnel et de l’autorité concernés Information du professionnel et de l’autorité concernés Information du professionnel concerné par le médecin examinateur Remarques : 1.La plainte peut être verbale mais il est vivement conseillé qu’elle soit écrite. 2.Une aide et une assistance peuvent être apportées au patient pour rédiger et l’accompagner dans sa plainte soit par le commissaire, soit par le Centre d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes (CAAP), soit par le Comité des usagers. Si la plainte porte sur des problèmes administratifs ou organisationnels qui impliquent des services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques, le commissaire contacte le médecin examinateur et ils décident d’un commun accord qui va en assurer le suivi. Si la plainte est examinée par le commissaire, le médecin examinateur doit collaborer à l’identification des solutions aux problèmes administratifs ou organisationnels soulevés par la plainte. Le commissaire écrit à l’usager dans les cinq jours suivant la réception de la plainte et l’informe du transfert éventuel de la plainte au médecin examinateur. Le commissaire informe également le personnel concerné. Si la plainte est médicale (concerne un médecin, un dentiste ou un pharmacien, de même qu’un résident en formation universitaire), elle est transférée directement chez le médecin examinateur. Le commissaire écrit à l’usager dans les cinq jours suivant la réception de la plainte et l’informe du transfert de celle-ci au médecin examinateur. Le médecin examinateur transmet également une copie de la plainte au professionnel concerné. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 41 Chapitre 3: Au Canada (Québec) La procédure d’examen des plaintes doit permettre à l’usager de formuler une plainte écrite ou verbale. Cette procédure doit également permettre aux héritiers ou aux représentants légaux d’un usager décédé de déposer une plainte concernant les services que l’usager a reçus ou aurait dû recevoir de son vivant. Le commissaire peut prêter assistance lui-même ou doit s’assurer que l’usager qui requiert une assistance la reçoive pour la formulation de sa plainte ou pour toute démarche relative à sa plainte. Il l’informe de la possibilité pour lui d’être assisté et accompagné par le Comité des usagers ou par l’organisme communautaire de la région à qui un mandat d’assistance et d’accompagnement a été confié par le ministre, le Centre d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes (CAAP). Enfin, il fournit tout renseignement demandé quant à l’application de la procédure d’examen des plaintes et informe l’usager de la protection que la loi reconnaît à toute personne qui collabore à l’examen d’une plainte. 75 www.chusj.org/fr/famille/services/pdf/ porter_plainte_CHU_sainte_justine.pdf 76 www.caapca.ca/nos_services.html 77 http://www.santemontreal.qc.ca/ CSSS/jeannemance/docs/Divers/ DepliantFrancais2007.pdf Afin d’illustrer notre propos, le lecteur pourra consulter : J un dépliant concernant la procédure d’examen des plaintes disponible pour la clientèle de l’Hôpital pédiatrique de Sainte-Justine de Montréal 75 ; J un document d’information destiné à l’usager et relatif aux services offerts par le Centre d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes de Chaudière-Appalaches 76 ; J la procédure de plainte au Centre de Santé et de Services Sociaux Jeanne-Mance 77. b) Traitement de la plainte non médicale Le commissaire procède ensuite à l’examen de la plainte (Tableau n°6). L’usager ainsi que toute autre personne, y compris tout membre du personnel de l’établissement, doivent fournir au commissaire tous les renseignements et tous les documents que celui-ci exige pour l’examen de la plainte ou la conduite d’une intervention, y compris autoriser l’accès aux renseignements ou aux documents contenus dans le dossier de l’usager et leur communication. Toute personne doit également, sauf excuse valable, assister à une rencontre lorsqu’elle est convoquée par le commissaire. Après examen de ces données, le commissaire recherche ensuite des solutions mutuellement acceptables. Il informe l’usager des conclusions auxquelles il est parvenu et les raisons qui les ont motivées au plus tard dans les 45 jours suivant la réception de la plainte, conclusions accompagnées le cas échéant de ses recommandations aux instances de direction. Il indique en outre les modalités du recours que l’usager peut exercer auprès du vice-protecteur du citoyen. Il communique à cette occasion ces mêmes conclusions et les raisons qui les ont motivées à la hiérarchie concernée. La présentation du dossier se réfère à la structure préconisée par la loi. Si le commissaire manque de communiquer ses conclusions à l’usager dans les 45 jours suivant la réception de sa plainte en raison de la nature de la plainte ou de circonstances exceptionnelles, il doit en informer l’usager et le directeur général de l’établissement concerné en expliquant les motifs de son retard. À cette occasion, il demande à l’usager d’approuver par écrit une demande de prolongation des délais d’examen de sa plainte. Lorsque le commissaire n’a pas respecté le délai, la procédure se poursuit comme s’il avait transmis des conclusions négatives à l’usager qui a formulé la plainte. L’usager peut alors, en dernier ressort, recourir au vice-protecteur du citoyen, qui procèdera à un nouvel examen de la plainte. p. 42 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Tableau 6 : Le traitement de la plainte non médicale par le commissaire aux plaintes et à la qualité des services 1. Enquête concernant la plainte • Accès aux documents contenus dans le dossier de l’usager • Usager : obligation de fournir les renseignements demandés • Personnel : obligation de fournir les renseignements demandés 2. Traitement de la plainte et conclusion Vis-à-vis de l’usager • Recherche de solutions mutuellement acceptables • Information des conclusions de l’enquête et éventuellement des recommandations faites auprès du CA • Délai de 45 jours, sinon explications des raisons du retard • Information sur les modalités de recours auprès du vice-protecteur du citoyen Vis-à-vis: • du CA • de la direction • du responsable du service • Information des conclusions de l’enquête • Recommandations éventuelles pour éviter que la situation ne se reproduise Si l’usager n’est pas satisfait de la réponse fournie par le commissaire, il peut alors demander un nouvel examen de sa plainte en s’adressant au vice-protecteur du citoyen qui l’examinera en dernier recours. Ce point est repris au point 2.4.3. 78 À titre d’exemple, la revue de l’Ordre des Infirmiers et Infirmières du Québec fait régulièrement état de radiations de l’Ordre ou de mesures de sanction vis-àvis de certaines infirmières. c) Mesures disciplinaires En cours d’examen, lorsqu’une pratique ou la conduite d’un membre du personnel soulève des questions d’ordre disciplinaire (Figure 2), le commissaire saisit la direction concernée ou selon le cas, la plus haute autorité de l’organisme concerné pour demander une étude plus approfondie du dossier et prendre des mesures appropriées s’il y a lieu ; il peut également formuler une recommandation dans ses conclusions. La direction concernée doit alors procéder diligemment à l’étude de la pratique ou de la conduite posant problème. Si des mesures disciplinaires sont prises vis-à-vis du professionnel concerné, le directeur général doit alors en aviser par écrit l’ordre professionnel auquel il appartient. Par ailleurs, si le CA juge que la gravité de la plainte à l’égard d’un employé de l’établissement, d’un membre d’un ordre professionnel ou d’une sage-femme le justifie, il la transmet à l’ordre professionnel concerné qui en assure le relais 78. Dans tous les cas, le commissaire doit être informé de l’issue du dossier et, le cas échéant, de toute mesure disciplinaire prise à l’égard du membre du personnel concerné. Le commissaire doit en informer l’usager. p. 43 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Figure 2 : Le traitement de la plainte non médicale par le commissaire aux plaintes et à la qualité des services et mesures disciplinaires: réorientation COMMISSAIRE Information transmise à la hiérarchie concernée ou la plus haute autorité (CA) Demande • d’étude plus approfondie • de suivi du dossier • de prise de mesures appropriées S’il y a lieu formulation de recommandations DIRECTION Information à l’ordre professionnel Rapport de la direction au commissaire du progrès de l’étude et de toute mesure disciplinaire prise Prise en charge du dossier par l’ordre et information à la direction COMMISSAIRE Information au patient des mesures prises | 2.2. Le médecin examinateur Il est intéressant de voir que si le médecin examinateur partage des points communs avec le commissaire en ce qui concerne son statut, sa fonction et son rôle, le cheminement d’une plainte relevant de sa compétence repose en revanche sur une structure et un processus différents. 2.2.1. Le statut, le pouvoir et la fonction du médecin examinateur 79 Sous l’autorité du directeur général, le directeur des services professionnels coordonne l’activité professionnelle et scientifique de tout centre exploité par l’établissement, avec les autres directeurs concernés. a) Nomination, statut, indépendance, conflits d’intérêts, prestation de serment Le médecin examinateur est habituellement nommé par le conseil d’administration d’un établissement, sur recommandation du Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens (CMDP). Ce médecin examinateur exerce ou non sa profession dans un centre de soins dépendant de cet établissement. Le directeur des services professionnels 79 peut être désigné pour agir à ce titre. Son champ de compétence peut recouvrir l’ensemble des établissements régis par un seul et même CA et s’étendre au niveau régional. Le CA doit prendre des mesures pour que l’indépendance du médecin examinateur soit préservée en tout temps dans l’exercice de ses fonctions. À cette fin, le CA doit notamment s’assurer que le médecin examinateur ne se trouve pas en situation de conflit d’intérêts dans l’exercice de ses fonctions, en p. 44 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) tenant compte, le cas échéant, des autres fonctions qu’il peut exercer pour l’établissement. Contrairement au commissaire, le médecin examinateur n’a pas une exclusivité de fonction. Il doit également prêter serment avant d’exercer sa fonction. La plainte qui implique un contrôle ou une appréciation de la qualité des actes médicaux, dentaires ou pharmaceutiques demeure de sa compétence. b) Pouvoir de recommandation Le médecin examinateur jouit des mêmes pouvoirs et avantages que le commissaire: J indépendance et pouvoir de recommandation, d’initiative et d’autonomie, J immunité, J déclarations non recevables à titre de preuve en justice, J non-obligation de révéler un renseignement confidentiel. Pour le médecin examinateur comme pour le commissaire, aucun élément de contenu du dossier de plainte d’un usager ou d’un dossier d’intervention ne peut constituer une déclaration, une reconnaissance ou un aveu extrajudiciaire d’une faute professionnelle, administrative ou autre de nature à engager sa responsabilité civile (ou celle d’une autre partie) devant une procédure judiciaire. 2.2.2. La formation des médecins examinateurs 80 Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec (2006) Le traitement d’une plainte. A.B.C. à l’usage des C.M.D.P. Montréal: ACMPD L’Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec organise régulièrement des formations pour certains de ses membres, comme les médecins exerçant des fonctions dans les comités de médecins, ou les dentistes, les pharmaciens ou toute autre personne impliquée dans les processus de médiation, par exemple le médecin examinateur 80. Son guide, utilisé comme support de formation, expose tout le processus du traitement d’une plainte, présente des extraits de la loi (LSSS), propose une cinquantaine de formulaires-types se rattachant à chaque étape du traitement d’une plainte (par ex. modèle de lettre informant le patient du rejet de sa plainte, modèle de lettre destinée au comité de révision), donne des renseignements sur la jurisprudence, etc. 2.2.3. Cheminement de la plainte: tri, recevabilité, examen et traitement de la plainte Selon la nature des faits et leur conséquence sur la qualité des soins ou services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques, le médecin examinateur doit, sur réception de la plainte, décider de son orientation: 1.Elle sera rejetée si le médecin examinateur la juge peu sérieuse, vexatoire ou de mauvaise foi. 2.Si elle est recevable mais d’ordre administratif ou organisationnel, il convient de déterminer son orientation avec le commissaire qui la prend en charge. De toute manière, le médecin examinateur collabore à l’identification des solutions aux problèmes soulevés. 3.Si elle est recevable, le médecin examinateur peut l’examiner et la traiter dans les 45 jours. 4.Si elle est recevable et qu’elle concerne un médecin, un dentiste ou un pharmacien, membre du CMDP, le médecin examinateur peut décider de transférer la plainte vers ce conseil pour étude à des fins disciplinaires. Pour les points 1 et 2, le médecin examinateur procède de la même manière que le commissaire (Figure n°2). Aussi, nous nous limiterons à présenter le traitement des deux autres types de plaintes. Remarquons que les cabinets privés de médecins, de dentistes et des autres professionnels de la santé ne sont pas concernés par ce mécanisme d’examen des plaintes, sauf s’ils sont liés à un établissement du réseau de la santé et des services sociaux pour des prestations de services. a) La plainte médicale est recevable Après avoir jugé si la plainte est recevable ou non et ayant informé l’usager dans les 5 jours, le médecin examinateur transmet une copie au professionnel concerné. Le médecin examinateur peut alors décider d’examiner la plainte. Il procède alors à son enquête (Tableau n°7). Comme le commissaire, il est en contact avec l’usager et le professionnel concerné et il a accès à la documentation afférente à la plainte. Il peut faire appel à un expert extérieur s’il le juge nécessaire. Après examen de ces données, le médecin examinateur met tout en œuvre pour effectuer une conciliation des intérêts en cause. Il informe par écrit au plus tard à l’expiration du délai de 45 jours l’usager ainsi que le professionnel concerné des conclusions auxquelles il est parvenu et les raisons qui les ont motivées, accompagnées, le cas échéant, de ses recommandations. Il doit aussi indiquer à l’usager les conditions et les modalités de recours qu’il peut exercer auprès du comité de révision. Il informe éga- Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 45 Chapitre 3: Au Canada (Québec) lement le commissaire de la suite du dossier. Si, par ailleurs, le médecin examinateur n’a pas respecté le délai de 45 jours suivant la réception de la plainte, la procédure se poursuit comme s’il avait transmis des conclusions négatives à l’usager qui a formulé la plainte. L’usager peut alors intenter un recours auprès du comité de révision. Tableau 7 : Le traitement de la plainte médicale par le médecin examinateur Enquête concernant la plainte • Accès aux documents contenus dans le dossier de l’usager • Contact avec l’usager et contact avec le personnel • Appel à un expert externe si nécessaire Traitement de la plainte et conclusion Vis-à-vis de l’usager • Recherche de conciliation • Information des conclusions de l’enquête éventuellement accompagnées des recommandations • Information sur les modalités de recours auprès du Comité de révision dans les 60 jours • Délai de 45 jours sinon explication des raisons du retard Vis-à-vis du commissaire • Information de la suite du dossier Vis-à-vis du Comité de révision • Information des conclusions de l’enquête Recours auprès du Comité de révision L’usager qui est en désaccord avec les conclusions du médecin examinateur peut s’adresser verbalement ou par écrit au Comité de révision pour un réexamen de sa plainte. À l’exception du cas où la plainte est transférée au CMDP pour étude à des fins disciplinaires, c’est le Comité de révision qui a pour fonction de réviser le dossier. Le commissaire doit prêter assistance ou s’assurer que soit prêtée assistance à l’usager qui le requiert pour la formulation de sa demande de révision ou pour toute démarche qui s’y rapporte, notamment par l’organisme communautaire de sa région (CAAP). Le comité de révision envoie un accusé de réception à l’usager dans un délai de 5 jours et en informe le médecin examinateur ainsi que le professionnel concerné. Le professionnel concerné par une plainte a également le droit de demander le réexamen de son dossier auprès du Comité de révision. Les membres du Comité de révision n’ont pas les mêmes pouvoirs que le commissaire et le médecin examinateur en ce sens qu’ils ne doivent pas procéder à une enquête en vue de déterminer si la plainte est fondée ou non. Ils doivent plutôt prendre connaissance de l’ensemble du dossier de plainte de l’usager pour s’assurer que l’examen de la plainte a été effectué de façon appropriée, avec diligence et équité, et que les raisons qui ont motivé les conclusions du médecin examinateur, le cas échéant, se fondent sur le respect des droits et des normes professionnelles. Au terme de sa révision, le Comité de révision doit communiquer par écrit un avis motivé à l’usager, au professionnel concerné, au médecin examinateur et au commissaire dans les 60 jours qui suivent la réception d’une demande de révision. Le Comité de révision choisit alors une des options suivantes: J confirmation des conclusions du médecin examinateur, J demande d’un complément d’examen auprès du médecin examinateur dans un délai fixé par le Comité, J lorsque la plainte concerne un médecin, un dentiste ou un pharmacien, membre du CMDP institué pour un établissement, acheminement de la copie de la plainte ainsi que du dossier vers ce conseil pour son étude à des fins disciplinaires par un comité constitué à cette fin, J recommandation au médecin examinateur ou aux parties elles-mêmes de toute mesure de nature à les réconcilier. Insistons sur le fait que la conclusion à laquelle le Comité de révision est parvenu dans son avis est définitive. p. 46 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) b) La plainte médicale est recevable mais acheminée pour traitement à des fins d’ordre disciplinaire: réorientation de la plainte La plainte est acheminée par le médecin examinateur vers le CMDP pour étude à des fins disciplinaires (Figure 3). Un Comité de discipline est constitué à cette fin et le professionnel concerné en est avisé. L’usager comme le commissaire sont également informés. Les membres du comité ont les mêmes droits d’accès aux dossiers et de contacter l’usager, ainsi que le professionnel concerné, le cas échéant en présence de son avocat. Ils n’ont cependant pas accès au dossier professionnel du médecin, du dentiste ou du pharmacien. Ce comité a le droit de s’adjoindre un conseiller juridique pour l’aider dans la conduite de l’enquête sans pour autant que ce dernier participe aux délibérations de ce comité. Le médecin examinateur informe l’usager tous les 60 jours des progrès de l’étude tant qu’elle n’est pas terminée. À la clôture du dossier, le comité de discipline doit alors faire un rapport au comité exécutif du CMDP ; ce rapport peut présenter des recommandations mais non des mesures disciplinaires. Le comité exécutif examine le rapport et formule son avis sans demander d’imposer des mesures disciplinaires ; il peut toutefois suggérer au CA des recommandations de mesures disciplinaires que celui-ci devrait imposer. Cela peut se traduire par une réprimande, une suspension du statut pour une période déterminée, un licenciement, un cours de perfectionnement, etc. Si des mesures disciplinaires sont prises vis-à-vis du médecin, du dentiste ou du pharmacien au niveau du CA, le directeur général doit alors en aviser par écrit l’ordre professionnel auquel le praticien appartient. Par ailleurs, si le CA juge que la gravité de la plainte à l’égard d’un de ces professionnels le nécessite, il la transmet à l’ordre professionnel concerné qui en assure le relais. L’usager ainsi que le commissaire en sont informés. Le professionnel visé par les mesures disciplinaires qui n’est pas satisfait peut en appeler au tribunal administratif du Québec dans les 60 jours suivant la décision du CA. En revanche, le plaignant n’a pas de recours en cas d’insatisfaction. Il peut toujours formuler une plainte auprès de l’ordre professionnel concerné qui pourra faire une enquête s’il le juge à propos. p. 47 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Figure 3 : Le traitement de la plainte médicale d’ordre disciplinaire par le médecin examinateur: réorientation de la plainte 1er palier Médecin examinateur Réorientation de la plainte pour fins disciplinaires 2e palier Acheminement vers le Comité de discipline du CMDP Rapport au Comité exécutif du CMDP Copie de la plainte au professionnel concerné Information de l’usager Information du commissaire Recommandations Demande de mesures disciplinaires au CA Rapport au CA 3e palier Selon la gravité de la plainte, transmission à l’ordre professionnel concerné CA Mesures disciplinaires Pas de mesures disciplinaires Information - de l’usager - du professionnel - du médecin examinateur - du commissaire Avis à l’ordre professionnel Qu’en est-il en situation d’urgence ? En situation d’urgence, donc exceptionnelle, le directeur des services professionnels, le président du CMPD, le chef du département clinique concerné ou le directeur général de l’établissement concerné peuvent suspendre les privilèges d’un médecin ou d’un dentiste; un rapport doit être alors fait dans les 48 heures et être adressé au CA qui doit prendre une décision définitive dans les 10 jours. Par ailleurs, un médecin généraliste exerçant en cabinet privé est-il concerné par ce mécanisme d’examen des plaintes ? Les cabinets privés de médecins, de dentistes ou les pharmaciens exerçant à l’extérieur d’un établissement de santé ne sont pas concernés par ce mécanisme d’examen des plaintes, sauf s’ils sont liés à un établissement du réseau de la santé et des services sociaux pour des prestations de services. p. 48 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) | 2.3. Le rapport annuel des commissaires et des médecins examinateurs 2.3.1. La forme du rapport Le commissaire dresse au moins une fois par an un bilan de ses activités accompagné, s’il y a lieu, des mesures qu’il recommande pour améliorer la satisfaction des usagers et favoriser le respect de leurs droits. La loi impose de rédiger un rapport suivant un plan déterminé qui, à notre avis, est bien construit. Cette rigueur de présentation a le mérite de synthétiser les bilans de manière très claire et homogène. Ce rapport auquel le commissaire intègre le bilan annuel de ses activités est soumis pour approbation au CA Le médecin examinateur tout comme le comité de révision doit également transmettre au CA et au CMDP au mois une fois par an un rapport décrivant les motifs des plaintes ainsi que leurs recommandations. Le médecin examinateur envoie une copie de son rapport au commissaire qui l’intègre à son rapport qu’il transmet au CA et au vice-protecteur du citoyen. 2.3.2. Le contenu du rapport Nous avons trouvé intéressant d’analyser au moins trois rapports annuels d’agences régionales de santé et de services sociaux afin d’avoir une idée plus concrète de leur contenu et de leur utilité. 81 Rapport Nous avons retenu les éléments exposés ci-dessous du rapport publié par l’Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec 81 (2006). Le tableau n°8 reprend à cet effet le nombre total de plaintes (1.151) ainsi que les catégories d’objets de plaintes en 2005-2006 dans 22 organismes communautaires dont le Centre hospitalier régional de Trois-Rivières. Tableau 8 : Catégories d’objets de plaintes sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services 2005-2006 (2006) Document PDF (www.agencesss04.qc.ca/ documents/2006/rapport-plaintes.pdf) Catégories d’objets de plainte Total Pourcentage Accessibilité et continuité des services 270 18 % Soins et services dispensés 422 28 % Relations interpersonnelles et communication 319 21 % Environnement et ressources matérielles 182 12 % Aspect financier 220 15 % Droits particuliers et autres objets 98 6 % 1151 100 % TOTAL Le rapport mentionne également que 6 % des plaintes (= 84) ont été soit rejetées, soit abandonnées par le plaignant, soit interrompues. Parmi les plaintes dont le traitement est achevé, 658 (soit 46 % des cas) n’ont pas généré de mesures correctives. En revanche, des mesures correctives ont été appliquées ou recommandées pour 769 plaintes, ce qui représente près de 54 % de celles-ci. Le tableau n°9 illustre quelques exemples d’activités d’amélioration communiquées par des établissements de la région de la Mauricie-Centre-du-Québec. p. 49 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Tableau 9: Exemples d’activités d’amélioration Catégories d’objets de plainte Exemples d’activités d’amélioration Accessibilité et continuité des services • Modification sur la manière de fixer un rendez-vous en cardiologie • Gestion des listes d’attentes dans certains services techniques Soins et services dispensés • Instauration d’un système de prélèvement sanguin sans rendez-vous • Processus des priorités modifié en fonction des cas annulés au quartier opératoire • Réorganisation des plages horaires pour les examens en imagerie médicale • Adoption d’un règlement sur les mesures de contention • Mise en place d’un comité sur les erreurs des médicaments Relations interpersonnelles et communication • Interventions de sensibilisation du personnel sur le code éthique et sur l’amélioration des services Environnement et ressources matérielles • Ajustement des équipements pour éviter le bruit dans les corridors la nuit Aspects financiers • Remboursements à la suite de certaines plaintes Le rapport conclut que les problèmes relatifs aux soins et les services dispensés constituent encore le principal motif de plainte, de même que ceux liés aux relations interpersonnelles et à l’accessibilité aux soins et aux services. 82 Agence Le rapport de l’Agence de la Montérégie 82 (2006) mentionne 1.557 plaintes, dont 1.276 traitées par le commissaire, soit 82 % des plaintes, et 281 plaintes traitées par le médecin examinateur, soit 18 % des plaintes, pour les établissements de la région (Tableau n°10). Cependant, 45 plaintes concernant des actes non médicaux (soit 3,5 % des cas traités en premier lieu par le commissaire) ont fait l’objet d’un traitement au deuxième palier chez le vice-protecteur du citoyen, et 31 cas sont passés devant le comité de révision pour les plaintes concernant des médecins, dentistes et pharmaciens (soit 11 % des cas traités en premier lieu par le médecin examinateur), cette proportion étant de loin la plus élevée. Le médecin examinateur arrive donc moins souvent à des solutions de conciliation. Les raisons de cette situation peuvent être multiples: le recours est plus accessible à ce niveau, la demande de dédommagement y est plus importante, les cas à traiter y sont plus graves. Nous n’avons pas trouvé d’éléments pour trancher. Tableau 10 : Bilan global pour l’ensemble des établissements de la Montérégie de la santé et des services sociaux de la Montérégie (2006) Rapport sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services 2005-2006 des établissements du réseau de la santé et des services sociaux de la Montérégie et l’agence de la santé des services sociaux de la Montérégie. Longueuil. Premier palier Deuxième palier Intervenant Plaintes Intervenant Plaintes Commissaire à la qualité 1.276 (soit 82 % du total) Vice-protecteur du citoyen 45 (soit 3,5 % des 1.276 plaintes du 1er palier) Médecin examinateur 281 (soit 18 % du total) Comité de révision 31 (soit 11 % des 281 plaintes du 1er palier) Total 1557 76 Le plus grand nombre de mesures correctives pour les plaintes non médicales concerne tout d’abord les soins et services dispensés (26 %), ensuite l’accessibilité et la continuité des services (21%) et enfin les relations personnelles (18%). Pour ce qui est des plaintes traitées par le médecin examinateur, les recommandations concernant les soins et services dispensés représentent un total de 47%, les relations interpersonnelles, un total de 28%, et l’accessibilité, un total de 18%. 83 Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent (2006) Rapport annuel 2005-2006 sur l’examen des plaintes par les établissements et par l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Rimouski Si on se penche sur le rapport de l’Agence du Bas-Saint-Laurent (2006) 83, sur 20 recommandations effectuées par le médecin examinateur, 10 concernent une information et une sensibilisation des professionnels, 3 l’amélioration de la communication, 2 l’ajustement des activités professionnelles, les 5 autres étant relatives à d’autres sujets. p. 50 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) | 2.4. Le vice-protecteur du citoyen D’après Veilleux 84, le régime d’examen des plaintes auquel participe le vice-protecteur du citoyen dans le secteur de la santé et des services sociaux est un outil précieux pour les usagers qui ne veulent pas ou ne peuvent pas recourir aux tribunaux pour défendre leurs droits. Le recours au vice-protecteur du citoyen est gratuit, facile et d’accès simple. L’usager qui s’estime lésé se trouve ainsi au cœur d’un ensemble de recours complémentaires pour faire respecter ses droits. 2.4.1. Le rôle, la nomination, le pouvoir et la fonction Le vice-protecteur du citoyen a pour rôle de prévenir et de corriger les erreurs ou les injustices commises à l’égard de toute personne ou groupe de personnes en relation avec les instances du réseau de la santé et des services sociaux. Les valeurs qui guident son action sont des valeurs aussi fondamentales que la justice, l’équité, le respect, la transparence et l’impartialité. Le vice-protecteur du citoyen est entièrement indépendant du gouvernement du Québec. Il est nommé par l’Assemblée nationale du Québec à laquelle il fait rapport. 84 Veilleux P.P. (2006) Le Protecteur du citoyen: un nouvel acteur et de nouveaux leviers d’action dans l’examen des plaintes et des signalements en matière de santé et de services sociaux. Dans le cadre du Colloque sur le droit à la santé, Saguenay, 15 novembre 2006 85 Paquet J.C. et Simard C. (2006) Op citem 86 Veilleux P.P. (2006) Op citem Le vice-protecteur du citoyen a pour fonction d’examiner la plainte d’un usager qui est en désaccord avec les conclusions qui lui ont été transmises par le commissaire local/régional ou encore qui est insatisfait du suivi accordé aux recommandations qui les accompagnent. Il peut également mener une enquête de sa propre initiative lorsqu’il a un motif de croire qu’un citoyen ou un groupe de citoyens n’a pas été traité avec justice et équité. De plus, dans un objectif non seulement curatif mais préventif, le vice-protecteur du citoyen est habilité à recommander, à la lumière des situations dont il est saisi, des modifications aux lois et aux règlements et à faire valoir des considérations qu’il juge d’intérêt général lors de l’examen de projets ou d’avantprojets de loi ou de règlement 85. À titre d’exemple, le vice-protecteur du citoyen a ainsi demandé au ministère de la Santé et des Services sociaux de revoir son règlement sur les frais de chambre facturés aux patients lors d’une hospitalisation, l’ancien règlement datant de plus de 25 ans.86 Le vice-protecteur du citoyen intervient-il pour autant dans tous les cas ? Non, il ne peut intervenir à l’égard de l’acte ou de l’omission : J d’un organisme public ou d’une personne, lorsque la personne ou le groupe dont les intérêts seraient visés par l’intervention dispose d’un recours légal, susceptible de corriger adéquatement et dans un délai raisonnable la situation préjudiciable ; J d’un organisme public ou d’une personne, lorsque la personne ou le groupe dont les intérêts seraient visés par l’intervention a omis ou négligé, sans excuse raisonnable, d’exercer en temps utile un recours ; J d’un organisme public ou d’une personne, alors que cet organisme ou cette personne était tenu d’agir judiciairement ; J d’un organisme public ou d’une personne dans le cadre de relations de travail avec la personne ou le groupe dont les intérêts seraient visés par l’intervention ; J d’une personne membre du cabinet d’un ministre. Le vice-protecteur du citoyen peut refuser ou cesser d’examiner une plainte dans l’un des cas suivants : J s’il a des motifs raisonnables de croire que son intervention n’est manifestement pas utile ; J si le délai écoulé entre le déroulement des événements qui ont engendré l’insatisfaction du plaignant et le dépôt de la plainte rend son examen impossible ; J s’il s’est écoulé plus de 2 ans depuis que le plaignant a reçu les conclusions motivées du commissaire local ou régional, ou encore depuis la date à laquelle des conclusions négatives sont censées avoir été transmises au plaignant à moins que le plaignant ne démontre au vice-protecteur du citoyen qu’il était dans l’impossibilité d’agir. 2.4.2. La formation Il est difficile de déterminer les principales caractéristiques du parcours qui mène à la fonction de protecteur du citoyen. En revanche, si on étudie les parcours professionnels des divers protecteurs du citoyen, on note qu’ils ont à la fois bénéficié d’une formation universitaire de haut niveau et occupé une position professionnelle stratégique qui leur a donné une grande crédibilité : doyen de la Faculté Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 51 Chapitre 3: Au Canada (Québec) de Droit de l’Université de Laval, professeur de Droit à l’Université de Montréal, sous-ministre de la Justice, sous-ministre au ministère de l’Éducation, sous-ministre des Services gouvernementaux, etc. Ceci explique les rapports aisés des protecteurs du citoyen avec l’Assemblée nationale du Québec et d’autres instances officielles. 2.4.3. Cheminement de la plainte: tri, recevabilité, examen et traitement de la plainte On peut entrer en contact avec le vice-protecteur du citoyen par téléphone, par courrier, par courriel ou encore en se présentant en personne à l’un de ses bureaux 87. L’usager peut se faire représenter ou être accompagné d’un tiers. Lorsqu’une plainte est portée à l’attention du vice-protecteur du citoyen, ce dernier vérifie d’abord s’il peut l’examiner à cette étape. Si tel n’est pas le cas, il référera l’usager, le cas échéant, au commissaire local ou au commissaire régional. Lorsque l’intégrité d’une personne ou d’un groupe de personnes est menacée, ou encore lorsque la personne ou le groupe de personnes craint des représailles à son endroit, le vice-protecteur du citoyen intervient immédiatement. 87 Pour plus d’infos sur le fonctionnement d’un bureau des plaintes: http://www.protecteurducitoyen.qc.ca/fr/ publications/guides/guides.asp 88 http://www.protecteurducitoyen.qc.ca/fr/ plainte/egard_reseau.asp 89 http://www.fep.umontreal.ca/handicap/ documentation/Bilanduviceprotecteur.pdf Dans les autres cas, il élabore son plan d’intervention dans les jours suivant la réception de la plainte. Les responsables de l’examen de la plainte s’assurent de la collaboration de l’établissement, de l’instance visé(e) par la plainte ; ils recueillent les renseignements auprès des personnes pouvant contribuer à l’exécution de leur mission, ayant les mêmes pouvoirs que les commissaires et les médecins examinateurs. Au terme de l’examen de la plainte, le vice-protecteur du citoyen transmet un rapport écrit de ses conclusions à la plus haute autorité de l’instance visée par la plainte. S’il constate que des droits n’ont pas été respectés, il recommande la ou les mesures correctives appropriées. S’il constate que les droits de l’usager ont été respectés, il informe l’usager de sa décision de ne pas aller plus loin tout en expliquant ses motifs. Dans les 30 jours suivant la réception d’une recommandation formulée à son attention par le vice-protecteur du citoyen, l’instance concernée doit informer par écrit celui-ci des suites qu’elle entend donner à cette recommandation et l’informer du motif justifiant sa décision si elle n’entend pas y donner suite. Après avoir fait une recommandation, si le vice-protecteur du citoyen juge qu’aucune suite satisfaisante n’a été donnée ou que le motif justifiant la décision de ne pas y donner suite ne le satisfait pas, il peut en informer le gouvernement par écrit. S’il le juge pertinent, il peut exposer le cas dans son rapport annuel ou dans un rapport spécial à l’Assemblée nationale du Québec. Il peut même avertir l’opinion publique, s’il juge d’intérêt public de le faire. Le vice-protecteur du citoyen ne peut pas imposer ses avis comme le ferait un tribunal 88, car sa démarche repose davantage sur la persuasion que sur la coercition. 2.4.4. Rapport et bilan du vice-protecteur du citoyen Le bilan des plaintes concernant les soins et les services de santé ne figure pas encore dans le rapport 2005-2006 du vice-protecteur du citoyen puisque sa mission est récente dans ce domaine. Il est cependant intéressant de voir le nombre de démarches effectuées auprès de nombreux ministères. En revanche, nous avons trouvé un bilan des actions du protecteur des usagers (2004) auprès des Centres d’Hébergement et de Soins de Longue Durée pour l’année 2003-2004 89. Le rapport présente le bilan de 62 dossiers se rapportant à 41 plaintes et 21 signalements dans 50 établissements. Les problématiques que nous avons dégagées ont été classées en 6 grands thèmes dans le tableau n°11. p. 52 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) Tableau 11 : Thèmes repris dans le bilan du protecteur des usagers relatif aux soins de longue durée pour 2003-2004 1.La participation des usagers et des membres de leurs familles aux décisions 2.Les attitudes et les comportements du personnel envers les usagers 3.La qualité des soins et des services donnés aux usagers 4.L’adéquation des ressources humaines aux besoins de diverses catégories de personnes hébergées 5.La qualité de l’environnement physique et des services auxiliaires 6.Les politiques et procédures concernant la gestion des accidents et incidents Concernant le point ‘participation des usagers et des membres de leurs familles aux décisions’, le bilan souligne que la communication entre le personnel et l’usager ou les membres de sa famille a fait défaut dans plusieurs situations, ce qui a conduit par exemple à ne pas donner d’informations suffisantes à l’usager lui permettant de faire des choix éclairés ou participer à des décisions concernant les modalités des soins et des services donnés, ou encore à ne pas obtenir le consentement de l’usager ou des membres de sa famille concernant le type de médication à donner ou à éviter, l’utilisation d’une contention, l’adaptation des soins palliatifs selon l’évolution de l’état de santé, etc. À propos des attitudes et des comportements du personnel envers les usagers, le bilan cite des attitudes ou des gestes irrespectueux du personnel, des paroles inappropriées ou vulgaires ou des façons de faire non respectueuses de la dignité ou l’intimité de la personne, même si ces manquements sont occasionnels et font habituellement l’objet de sanctions de la part des autorités de l’établissement concerné. Le bilan relève également des rivalités entre équipes, des abus de pouvoir, des manques d’organisation dans les soins, etc. La partie consacrée à la qualité des soins et des services donnés aux usagers signale un manque de professionnalisme dans l’accomplissement des soins corporels et infirmiers ainsi que dans l’administration des médicaments, le traitement des plaies de pression et la tenue des dossiers. Au sujet de l’adéquation des ressources humaines aux besoins de diverses catégories de personnes hébergées, le bilan mentionne un cadre de personnel insuffisant, qu’il soit qualifié ou non. Certaines unités étaient dépourvues de personnel pour des périodes pouvant totaliser jusqu’à 4 heures par nuit. Concernant la qualité de l’environnement physique et des services auxiliaires, le bilan dénombre des plaintes non fondées. À noter que des questions se sont posées concernant la propreté et la température des lieux habités, la qualité de la nourriture, etc. Enfin, concernant les politiques et procédures relatives à la gestion des accidents et incidents, le bilan fait état de blessures subies à l’occasion de soins donnés notamment en physiothérapie, telles qu’une dislocation, une fracture ou des brûlures. Le bilan signale qu’on n’a pu conclure à une négligence ou un abus de la part du personnel pour ces cas, mais plutôt à une absence de mesures préventives. D’autre part, des fautes professionnelles ont pu être établies dans des situations où on a signalé diverses fractures consécutives à une chute et ayant nécessité des interventions chirurgicales qui ont été suivies par un décès de l’usager dans les semaines ou les mois suivants. Nous résumons ici la plupart des recommandations qui ont été adressées aux établissements pour chacune des problématiques: des mesures visant à favoriser la circulation bidirectionnelle de l’information doivent être mises en œuvre ; le consentement de l’usager en toute matière le concernant est nécessaire ; une formation à propos des notions d’inaptitude, de consentement ou de consentement substitué doit être suivie par le personnel clinique ; les règles d’éthique doivent être consolidées ; une évaluation des services, du personnel et de l’encadrement doit être menée en profondeur ; des mesures disciplinaires doivent être appliquées quand c’est nécessaire ; des normes relatives à la tenue des dossiers doivent être établies ; certains protocoles d’application des mesures d’isolement et de contention doivent être révisés ; dans certains cas, des améliorations matérielles doivent être effectuées (comme par exemple le remplacement du système de sonnerie, l’achat d’une armoire munie d’une serrure pour l’entreposage des médicaments, l’agrandissement d’une chambre destinée à l’hébergement temporaire…) ; certains établissements doivent revoir leur politique en matière d’accidents et d’incidents ; etc. Tout en soulignant que certains gestionnaires sont disposés à entreprendre des actions pertinentes pour accroître l’efficacité et la qualité des services, le bilan conclut que les nombreuses recommandations et la mise en application des principes devraient contribuer à relever les standards de pratique ; il note également un manque de ressources et de moyens qu’il faut renforcer pour parvenir à relever le niveau de qualité des soins et des services offerts. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 53 Chapitre 3: Au Canada (Québec) | 2.5. La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse Il existe également une autre instance à laquelle le citoyen peut s’adresser: la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse. Elle peut intervenir au niveau des institutions privées puisque l’autorité du vice-protecteur du citoyen ne s’exerce que sur les institutions publiques. Nous ne donnons qu’une brève description du champ de compétence de cette Commission, avec deux exemples d’intervention relatifs au secteur de la santé pour illustrer notre propos. 2.5.1. Champ de compétence La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse a pour mission de veiller à la promotion et au respect des principes énoncés dans la Charte des droits et libertés de la personne. Elle a également pour mission de veiller à la protection de l’intérêt de l’enfant et au respect des droits qui lui sont reconnus par la Loi sur la protection de la jeunesse et par la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents 90. Elle a un pouvoir de sanction. 90 http://142.213.87.17/fr/commission/ index.asp?noeud1=1&noeud2=1&cle=0 2.5.2. Deux exemples 31 octobre 2006 Une enquête a permis à la Commission de constater des situations d’exploitation de personnes âgées dans quatre résidences de Beauce. En plus de réclamer le paiement de 159.700 dollars pour dommages moraux subis par treize personnes âgées qui y étaient hébergées, la Commission a émis un ensemble de recommandations visant à assurer le bien-être et le respect des droits fondamentaux des personnes âgées hébergées 91. 8 novembre 2005 Le 8 novembre 2005, la Commission a demandé à la direction de la Résidence Saint-Charles-Borromée le versement d’une somme totale de 45.000 dollars (montant qui comprend 5.000 dollars à payer par chacun des deux membres du personnel incriminés dans cette affaire) à une ex-résidente, à titre de dommages moraux pour atteinte à son droit à la protection contre l’exploitation des personnes handicapées. La Commission a proposé à la Résidence Saint-Charles-Borromée des mesures de redressement et lui a demandé de lui faire un rapport sur leur mise en œuvre sous 3 mois.92 91 Pour consulter le rapport assez incroyable de cette commission: http://142.213.87.17/fr/communiques/ docs-2006/exploitation_CSSS_Beauce. pdf 92 http://142.213.87.17/ fr/communiques/index. asp?noeud1=1&noeud2=2&cle=0 | 2.6. Les organismes d’assistance et d’accompagnement des usagers concernant leur plainte Nous avons vu plus haut que les patients pouvaient faire appel à des instances spécifiques pour les aider et les accompagner dans le cheminement de leur plainte. 2.6.1. Au sein de l’établissement : le Comité des usagers 93 Le comité des usagers de l’hôpital Louis-H. Fontaine. Site : www.hlhl.qc.ca/ organisation/comite_usagers.htlm Tout CA d’un établissement public a pour obligation par la Loi 32 de 2005 de créer un Comité des usagers qui a pour rôle de: J renseigner les usagers sur leurs droits et obligations ; J promouvoir l’amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et évaluer le degré de satisfaction des usagers à l’égard des services obtenus par l’établissement ; J défendre les droits et intérêts collectifs des usagers ou à la demande d’un usager, ses droits et ses intérêts en tant qu’usager auprès de l’établissement ou de toute autre autorité compétente ; J accompagner et assister sur demande un usager dans toute démarche qu’il entreprend, y compris lorsqu’il désire porter plainte auprès de l’établissement.93 p. 54 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) 2.6.2. Au niveau régional : les Centres d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes Il existe au niveau régional des organismes communautaires d’aide aux usagers: les Centres d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes (CAAP) 94. Ils ont pour rôle: J d’assister l’usager dans toute démarche qu’il entreprend en vue de porter plainte auprès d’un établissement, d’une agence ou du vice-protecteur des citoyens ; J de l’accompagner pendant la durée du recours, y compris lorsque la plainte est acheminée vers le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens d’un établissement ; J de l’informer sur le fonctionnement du régime de plaintes ; J de l’aider à clarifier l’objet de la plainte et de la rédiger au besoin ; J de l’assister et de l’accompagner à chaque étape du recours ; J de faciliter la conciliation avec toute instance concernée ; J de contribuer, par le soutien qu’ils assurent, à la satisfaction de l’usager ainsi qu’au respect de ses droits. Les services sont offerts par les CAAP sur demande de l’usager. Rappelons en outre que ces services sont gratuits et confidentiels, et sont financés principalement par les régions. 94 LSSSSS, LRQ, chapitre S4.2. – section V 95 Clément M. et col. (2003) Impact du soutien des Centres d’Assistance et d’Accompagnement sur la réception des plaintes. Tome 2. C.L.S.C.-C.H.S.L.D. Haute-Ville-des-Rivières. Site : http://www.csssvc.qc.ca/ telechargement.php?id=27 96 http://www.radio-canada.ca/nouvelles/ regional/modele.asp?page=/regions/ Montreal/2006/11/14/003-Assovictimes-Nosocom.shtml L’équipe de recherche de Haute-Ville-des-Rivières citée plus haut a été mandatée en 2002 pour déterminer l’impact du soutien des CAAP sur la réception des plaintes, c’est-à-dire avant le projet de loi 83 modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives (la loi modifiée est entrée en vigueur en 2006) 95. Cette équipe a montré que les CAAP améliorent la réception des plaintes dans le régime d’examen, notamment sur le plan de l’accueil fait à l’usager. Les CAAP apportent en effet soutien, réconfort et encouragement. Ensuite, les CAAP améliorent l’accès au régime d’examen. Ils atténuent également les rapports d’autorité entre les usagers et les responsables de plaintes lors des rencontres et en particulier avec les CMDP. Sur le plan du pouvoir de résolution des plaintes, les CAAP semblent moins convaincants puisque que ces organismes ne traitent pas les plaintes mais aident seulement les usagers dans leurs démarches. L’équipe de recherche de HauteVille-des-Rivières a conclu que les CAAP ont donc plutôt un rôle important sur le plan d’accessibilité au régime des plaintes. Une autre initiative intéressante est venue de Jacques Besson, un ancien médecin devenu patient, quand il a pris la tête d’une mobilisation contre l’insuffisance des mesures prises par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour lutter contre les infections nosocomiales. Ce médecin a été contaminé par la bactérie « Clostridium difficile » en 2003 et a passé 4 mois à l’hôpital en raison de cette infection. Deux organismes communautaires lui ont emboîté le pas et ont demandé que la Loi sur les services de santé soit modifiée 96. Le Centre d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes de la Montérégie ainsi que l’Association pour la défense des victimes d’infections nosocomiales (dont le Dr Jacques Besson est président) ont ainsi joint leurs efforts pour mener la lutte contre ces infections qui se répandent dans les hôpitaux. Ils réclament que les victimes de maladies nosocomiales soient indemnisées sans égard à la faute et que les hôpitaux soient présumés responsables en cas d’infection. Ils soutiennent en effet qu’il est souvent difficile de porter plainte contre un hôpital présumé fautif. Considérant la lourdeur des coûts humains et économiques, les deux organismes demandent au ministère de la Santé d’agir pour réduire ces infections de 50 % dans les hôpitaux de la province de Québec en 3 ans. D’après cet exemple, on peut dire que les CAAP peuvent vouloir exercer une influence auprès du ministère de la Santé. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 55 Chapitre 3: Au Canada (Québec) 3. | COMMENTAIRES La législation québécoise: un souci constant d’évolution L’étude de la législation québécoise montre que le Québec est une province non seulement pionnière dans la promulgation des droits des patients mais aussi en ce qui concerne la structure mise en place pour les faire respecter, puisque les premiers textes législatifs apparaissent dès 1992 pour être mis à jour et ajustés régulièrement jusque récemment et ce, sur base d’études analysant constamment les effets des décisions prises. Indemnisation des aléas thérapeutiques À la lecture des droits des patients et de la structure mise en place pour gérer les plaintes, nous avons été surpris de constater l’absence de législation sur l’indemnisation des aléas thérapeutiques. Nous avons cependant trouvé des documents signalant que si la province de Québec n’a pas encore abouti à des propositions concrètes sous forme législative, une volonté d’aller dans cette voie semble se dégager.97 97 Tétreault R. (2002) Les erreurs médicales et la sécurité des patients – Qui a peur du no fault ? Opinion dans le Devoir.com. Site : www.ledevoir.com/2002/05/27/1905. html 98 http://www.grdp.uqam.ca/colloques.htm En novembre 2005, un colloque international a été organisé conjointement par le Groupe de Recherche en Droit International et Comparé de la Consommation et le Groupe de Réflexion en Droit Privé du Département des sciences juridiques de l’Université du Québec de Montréal.98 Le colloque devait servir à : J s’interroger, au regard de la jurisprudence rendue et des critiques émises à ce propos par la doctrine, sur la pertinence du régime traditionnel de la responsabilité civile des prestataires de soins de santé au Québec ; J récolter l’avis des acteurs du secteur de la santé (prestataires de soins, patients, pouvoirs publics, assureurs, praticiens du droit) sur le besoin d’une réforme et l’introduction d’un régime de responsabilité civile non fondé sur la faute ; J présenter les éléments des réformes les plus pertinentes menées à l’étranger en vue d’instaurer un système de réparation automatique des conséquences résultant d’accidents thérapeutiques ; J jeter les bases d’une discussion portant sur la nécessité, le fondement juridique, l’impact et la faisabilité économique d’une réforme similaire au Québec. En plus des pouvoirs publics (représentants des autorités compétentes en matière de justice et/ou santé), étaient associés à ce colloque des représentants : • du Collège des médecins ; • du Barreau du Québec ; • des assureurs, dont l’Association Canadienne de la Protection Médicale ; • des organisations de défense des consommateurs (par exemple Option consommateurs) ; • du Conseil de la protection des malades. Le but était de présenter les éléments d’une réforme possible du régime de la responsabilité civile des prestataires de soins de santé du Québec et d’en faire l’examen critique. D’après les organisateurs, une telle réforme ne peut se faire sans une réflexion sur la réorganisation des régimes d’indemnisation québécois. Les tenants de la création d’un régime sans égard à la faute ne sont pas sans référer aux modèles québécois que constituent, entre autres, la loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles et la loi sur l’assurance automobile. Ces informations mettent en évidence qu’un projet de loi de cette envergure ne peut être improvisé et qu’il devrait voir le jour dans un avenir proche. p. 56 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 3: Au Canada (Québec) La structure mise en place pour le régime des plaintes La législation met en place une structure pour le régime des plaintes non seulement claire et transparente, mais aussi suffisamment précise pour éviter toute ambiguïté. Une analyse critique détaillée de cette structure nous paraît importante à ce stade. Au sein d’un établissement de santé : le commissaire aux plaintes et à la qualité des services Au sein même d’un établissement de santé, deux personnes-clés interviennent en premier lieu: le commissaire aux plaintes et à la qualité des services, pour les plaintes concernant des actes non médicaux, et le médecin examinateur, pour les plaintes concernant les médecins, les dentistes ou les pharmaciens. Nous estimons que cette distinction faite entre ce qui est ‘non médical’ et ce qui est ‘médical’ est judicieuse car il semble que les médecins préfèrent que les personnes qui interviennent pour des cas médicaux disposent d’une formation médicale universitaire. La nomination du commissaire local et du médecin examinateur par le CA de l’établissement, seul organisme devant lequel ils sont responsables, leur permet de préserver leur indépendance, d’autant plus qu’ils bénéficient d’une garantie d’immunité. Pour éviter les conflits d’intérêts et donc garantir sa neutralité, le commissaire aux plaintes doit exercer sa fonction de manière exclusive. Nous estimons que cette exigence est compréhensible si les plaintes sont nombreuses mais elle ne peut s’imposer que si les conditions financières de l’établissement le permettent ou que si d’autres activités à dimensions transversales peuvent aussi être attribuées à cette personne. Notons que l’avis d’une personne extérieure au conflit est déjà en soi une garantie de neutralité. En revanche, cette exigence d’exclusivité n’est pas imposée au médecin examinateur. Nous interprétons cette décision par le fait que le nombre de litiges justifiant l’intervention d’un médecin médiateur demeure trop peu élevé pour susciter la création de fonctions spécifiques à temps plein. De plus, la psychologie de ces métiers est différente de celle du personnel non médical et, élément non négligeable, la nomination du médecin examinateur dépend principalement de la notoriété qu’il a acquise auprès de ses pairs. Le commissaire aux plaintes et le médecin examinateur ont accès à tous les documents nécessaires pour faire leur enquête et auprès des personnes qu’ils estiment indispensables de rencontrer. De plus, ces deux intervenants ont non seulement le pouvoir de signaler que la plainte n’est pas recevable mais ils ont également celui de rechercher des solutions mutuellement acceptables. Les délais de règlement des plaintes dépendent d’un calendrier strict et exigeant pour éviter des abus et les modalités de rédaction du rapport annuel sont également très rigoureuses. Par ailleurs, ces deux intervenants peuvent agir de leur propre initiative lorsqu’il y a des motifs de croire que les droits des patients ne sont pas respectés. Enfin, ils ont un pouvoir de recommandation auprès de la direction d’un établissement de soins. Le pouvoir de ces deux personnes-clés dépasse donc le rôle de la médiation, compte tenu de leur autonomie et de leur capacité d’arbitrage. La formation de base du commissaire aux plaintes n’est pas obligatoirement universitaire mais une formation continue semble être organisée et suivie. Quant au médecin examinateur, une formation spécifique lui est fournie. Si une collaboration avec les Comités des usagers ou les Centres d’Assistance et d’Accompagnement aux Plaintes semble évidente, nous regrettons toutefois que l’articulation avec les commissions d’hygiène, de qualité et de gestion des risques ne soit pas assez clairement présentée. En revanche, le relais concernant les dispositions prises en cas de mesure d’ordre disciplinaire est clairement spécifié: cette tâche d’évaluation des compétences est exclusivement sous la responsabilité de la direction de l’établissement de soins concerné pour les plaintes relatives à des actes non médicaux et le comité de discipline pour les plaintes relatives à des actes médicaux. La direction a cependant l’obligation d’informer le commissaire aux plaintes et le médecin examinateur des décisions prises. La boucle est ainsi bouclée. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 57 Chapitre 3: Au Canada (Québec) Rappelons également que les usagers peuvent adresser recours administratif au vice-protecteur du citoyen de la province de Québec pour les plaintes non médicales et au comité de révision au sein de l’établissement de soins concerné pour les plaintes médicales. L’analyse de l’ensemble de ces points nous donne à penser que les conditions sont réunies pour des actions efficaces au sein des établissements de soins. Les organismes d’assistance et d’accompagnement des usagers Nous avons vu que c’est le Comité des usagers qui soutient les usagers au niveau local en étant prêt à défendre leurs droits, à les accompagner et à les assister. Au niveau régional, le relais est assuré par les Centres d’Assistance et d’Accompagnement. La législation est à nouveau très claire concernant leurs missions et fonctions respectives. Nous estimons que s’il est difficile de mesurer l’efficacité de ces structures, elles apportent cependant soutien, réconfort et encouragement auprès des patients. Elles accompagnent les usagers dans leurs démarches et les aident à bien rédiger leurs plaintes. Quant aux Centres d’Assistance et d’Accompagnement régionaux, ils peuvent atténuer les rapports d’autorité éventuels lors des rencontres avec les responsables des plaintes, en particulier au niveau médical. Le vice-protecteur du citoyen à la santé et aux services sociaux (anciennement protecteur des usagers) : un recours opportun ? En cas de désaccord avec les conclusions transmises par le commissaire aux plaintes, l’usager peut donc s’adresser au vice-protecteur du citoyen. Il s’agit d’une seconde chance offerte à l’usager. On lui donne ainsi la possibilité de se faire entendre en dernier recours. De son côté, le vice-protecteur du citoyen, qui est à l’écoute des insatisfactions exprimées par les usagers, est en position de leur apporter des solutions et de rétablir la confiance. La législation concernant le vice-protecteur du citoyen, comme celle concernant les autres intervenants, est à la fois d’une grande limpidité et d’une grande transparence, et laisse entrevoir un réel pouvoir de protection des usagers. Rappelons à cet égard que le vice-protecteur du citoyen peut intervenir de sa propre initiative pour mener toute enquête qu’il juge utile. La lecture du bilan des actions du protecteur des usagers de 2004 montre que la gestion des plaintes à son niveau met en évidence des problèmes concrets. Le traitement des plaintes est à l’origine de mesures curatives et aussi préventives, puisque des modifications aux lois et aux règlements peuvent résulter des cas que le protecteur examine. Le rôle du vice-protecteur du citoyen permet donc d’assurer un relais avec l’usager tout en le situant dans sa relation avec les soignants. En conclusion, nous trouvons que l’ensemble des structures mises en place au Québec pour respecter les droits des patients, peut-être de prime abord lourd et formel, offre des garanties de fiabilité et de performance. Ce système est également un instrument précieux d’amélioration constante de la qualité des soins et des services dans les établissements de soins. p. 58 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 4 EN FINLANDE Nous remercions vivement M. Lars Fallberg, directeur général de Picker Scandinavie, Ecole de Santé publique du Nord à Gothenberg et coauteur du livre sur l’étude comparative de la fonction d’ombudsman dans les soins de santé 99 , pour l’aide apportée à l’élaboration et pour la validation de ce chapitre. 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction Rappelons brièvement que la Finlande est un pays qui a été sous domination suédoise depuis le moyen-âge, puis qui est devenu un Grand-duché russe en 1809. Il a obtenu son indépendance en 1917 au moment de l’effondrement de l’empire russe. En 1995, la Finlande est devenue membre de l’Union européenne. Elle compte 5,2 millions d’habitants et deux langues officielles, le finnois et le suédois. Ce pays est divisé administrativement en 6 provinces (Laponie, Oulu, Finlande occidentale, Finlande orientale, Finlande méridionale et Åland), elles-mêmes divisées en 20 régions ou districts, ces derniers étant divisés en 446 municipalités ou communes. Le gouverneur de la province a la charge de coordonner la politique de l’État finlandais dans tous les domaines, mais les provinces bénéficient chacune d’une certaine autonomie. La compétence de chaque province recouvre des domaines aussi divers que les affaires sociales et la santé, l’éducation et la culture, la police, les services de secours, la gestion des transports, le domaine de la concurrence et de la consommation et la justice. Les municipalités, quant à elles, bénéficient d’une délégation concernant, entre autres, l’organisation des soins de santé. 99 Mackenney S. et Fallberg L. (2004) Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. Abingdon: Radcliffe Medical Press 100 http://content.nejm.org/cgi/content/ abstract/294/23/1268 La Finlande s’est inspirée de la loi de 1976 intitulée ‘Swedish voluntary No-Fault Patient Compensation Scheme’ 100 pour créer son propre système de responsabilité sans égard à la faute avec le ‘Finnish Patient Injuries Act’ 101 en 1986. 101 http://www.pvk.fi/asp/system/empty.as p?P=1650&VID=default&SID=161279 399316491&S=0&C=25054 Un débat a eu lieu à la même époque sur les droits des patients, mais cette volonté ne s’est concrétisée qu’en 1992 avec la loi ‘Act on Status and Rights of Patients’. Cette loi établit les droits des patients et rend obligatoire la mise en place d’un poste de Patient ombudsman dans l’unité de soins de chaque établissement de santé, qu’il soit public ou privé. Plutôt que de suivre l’ordre d’apparition de ces lois, nous avons préféré présenter d’abord la loi sur les droits des patients et la médiation, ensuite le système ‘no fault’, les aspects pratiques étant exposés en dernier lieu, avant la conclusion. | 1.2. Droits du patient: ‘Act on Status and Rights of Patients’ 102 Cette loi, promulguée le 17 août 1992, comporte 5 chapitres et 17 sections. La dernière section signale que la loi entre en vigueur en mars 1993.103 102 http://www.finlex.fi/en/laki/ kaannokset/1992/en19920785.pdf 103 Ministry of Social Affairs and Health (1992) Act on the status and rights of patients. No 785/1992. Unofficial translation La loi établit les droits du patient dans le but de rééquilibrer la relation usager-professionnel en impliquant davantage le patient dans les questions médicales qui le concernent. La mise en place d’un poste de Patient ombudsman dans l’unité de soins de chaque établissement de santé, qu’il soit public ou privé, est guidée par l’idée sous-jacente selon laquelle la diffusion de l’information influe sur les attitudes, évite certains conflits et, au final, renforce les droits des patients. Nous distinguons 6 catégories de droits: J le droit à des soins de qualité (section 3) et le droit au soin et à l’accès au traitement (section 4) Toute personne vivant en Finlande a droit aux soins médicaux que son état de santé nécessite, dans les limites des ressources disponibles. Les soins et traitements doivent être de qualité. Cela signifie qu’ils doivent être prodigués de façon à ce que la dignité humaine, les convictions personnelles et la vie privée soient respectées. La langue maternelle, la culture et les besoins individuels des patients sont pris en compte autant que possible. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 59 Chapitre 4: En Finlande J le droit d’être informé L’information (section 5): le patient a le droit, s’il le souhaite, de recevoir toute l’information médicale sur son état de santé, sur le traitement et les implications du traitement préconisé par les professionnels, sur les facteurs et le niveau de risque, et sur le traitement alternatif s’il existe. Si le patient se trouve sur une liste d’attente pour un traitement, il doit être informé de la raison du délai d’attente et de sa durée. La documentation médicale (section 12): les patients ont le droit de consulter les données médicales les concernant (dans leur dossier médical par exemple) et éventuellement de les corriger si nécessaire. La confidentialité (section 13): les informations sur les patients, qui sont contenues dans les documents médicaux, doivent rester confidentielles. Ainsi, les professionnels de santé ne sont pas tenus de transmettre ces données médicales personnelles à des personnes autres que le patient (famille, proches, etc.) s’ils n’ont pas le consentement écrit du patient concerné. J le droit au libre choix et à la participation Le consentement (section 6): aucun traitement ne peut être administré sans le consentement du patient ; les décisions sont prises par accord mutuel entre les professionnels et le patient. Si le patient refuse un traitement ou une procédure spécifique, un accord doit être conclu concernant un traitement alternatif. Le patient peut également refuser la totalité d’un traitement. Le statut des patients mineurs (section 7): L’opinion des mineurs doit être prise en compte s’ils ont atteint un degré de maturité leur permettant d’avoir des facultés de discernement. Le degré de maturité est évalué par un médecin ou un professionnel de la santé. Le refus de soins, même pour un traitement d’urgence (section 8): En cas d’urgence, le patient reçoit un traitement si sa vie ou sa santé sont en danger. Si le patient a exprimé au préalable ses volontés de manière ferme, le traitement prescrit ne peut aller à l’encontre de sa volonté. Le droit à la représentation (section 9) par une personne de confiance. J le droit d’introduire une réclamation (submit an objection)(section 10) Le patient non satisfait des soins ou encore de certains éléments de son traitement a le droit de présenter une réclamation au directeur responsable des soins de santé de l’unité de soins concernée. Cette réclamation doit être faite dans un délai raisonnable. Présenter une réclamation n’empêche pas le patient de s’en remettre à d’autres instances par la suite. S’il est établi, à la suite d’une réclamation, que le patient a bel et bien subi des dommages, son cas entre alors dans le cadre de la loi de 1986, ‘Patient Injury Act’, et il doit être informé des modalités d’action au niveau des autorités compétentes (nous revenons plus loin sur ce point). On ne peut faire appel d’une décision concernant une réclamation (section 15) J la fonction de Patient ombudsman Un Patient ombudsman est nommé pour chaque unité de soins. Il peut être responsable de deux ou même plusieurs unités de soins. Les tâches et le rôle du Patient ombudsman sont définis par la loi comme suit: • conseiller les patients pour les domaines couverts par les textes législatifs ; • aider les patients dans leurs démarches de plainte et déterminer la responsabilité ou non du personnel soignant et des médecins dans les faits reprochés ; • informer les patients de leurs droits ; • agir en faveur de la promotion et de la mise en œuvre des droits des patients. p. 60 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 4: En Finlande | 1.3. Système de responsabilité sans faute: ‘Finnish Patient Injuries Act’ 104 Cette loi, entrée en vigueur en 1987, indique que le préjudice se règle entre le patient et une assurance en cas de dommages, et non entre le patient et le corps médical ou l’établissement de santé. La loi finlandaise oblige tous les professionnels de santé à prendre une assurance.105,106 Avant que le patient n’introduise une réclamation, il lui est conseillé de parler du problème auquel il a été confronté avec le médecin, en se faisant accompagné ou non. En effet, beaucoup de réclamations sont la conséquence d’un manque d’informations sur la maladie, les dommages ou le traitement. 104 http://www.pvk.fi/asp/system/empty.as p?P=1650&VID=default&SID=161279 399316491&S=0&C=25054 105 Pour plus d’informations sur la procédure de traitement des plaintes concernant les accidents médicaux, se référer au site: http://www.pvk.fi/asp/system/empty.as p?P=1643&VID=default&SID=274305 302290149&S=0&C=25076 106 Finnish Patient Insurance Centre. Patient Injuries Act. N° 585/1986 ; amendments up to 1100/2005 included. Unofficial translation 107 http://www.pvk.fi/asp/system/empty.as p?P=1646&VID=default&SID=274305 302290149&S=0&C=25100 108 http://www.nivel.nl/pdf/Maarit%20 Outinen%20(Fin)%20-%20 Patients%20rights%20in%20Finland. ppt#256 109 Les professionnels de santé sont représentés par des associations comme la célèbre Finnish Medical Association (une des plus prestigieuses organisations professionnelles en Finlande), représentant l’ensemble de la communauté médicale, soit environ 18.000 membres. Son rôle est de défendre les intérêts de ses membres dans les débats politiques en matière de soins de santé, de maintenir la qualité des prestations de ses membres (encourager les formations, sensibiliser à la qualité et à l’amélioration continue, etc.) Le site: http://www.laakariliitto.fi Cette loi présente sept catégories d’incidents considérés comme des préconditions pour demander une compensation : J un examen ou un traitement ou une négligence, J un défaut dans l’équipement médical, J une infection ayant pour origine un examen, un traitement ou un acte similaire, J un accident en lien avec un examen, un traitement ou un acte similaire ou un accident survenant durant le transfert du patient, J un incident causé par le feu, J une administration médicamenteuse, J un examen, un traitement ou un acte similaire ayant provoqué de graves séquelles ou la mort du patient. Ainsi, lorsqu’un traitement médical ou une prise en charge par l’hôpital ont occasionné des dommages physiques, la plainte est rédigée par écrit avec l’aide éventuelle du Patient ombudsman, et envoyée au Finnish Patient Insurance Center (FPIC) 107, qui regroupe toutes les compagnies d’assurance spécialisées dans l’assurance des soins de santé en Finlande. De son côté, l’établissement concerné par la plainte envoie le dossier du patient également à ce centre. Un médecin expert est alors désigné pour estimer si une réparation est envisageable ou non. Seules les plaintes donnant lieu à une réparation financière sont retenues et réglées par ce centre. L’avis du médecin est envoyé aux deux parties et une proposition de réparation financière est ensuite effectuée. En dernier lieu, on procède au paiement de la réparation. Seuls les cas de faute grave ou de blessure délibérée peuvent conduire le FPIC à se retourner contre les auteurs responsables du dommage occasionné. Les patients insatisfaits des suites de leur dossier peuvent solliciter l’avis du Patient Injury Board (PIB). Si le PIB n’a pas le pouvoir de revenir sur les décisions prises par le FPIC, il peut en revanche émettre des recommandations concernant les réparations. Ce pouvoir est largement reconnu par le FPIC D’après Outinen (2004) 108, 2.356 des 7.565 réclamations déposées en 2003 (soit 31 % du total des réclamations) ont obtenu une compensation. En cas de faute grave, les plaintes sont transférées à la National Authority for Medicolegal Affairs (NAMA). Ce bureau est placé sous la tutelle du ministère des Affaires sociales et de la Santé. Son rôle est de maintenir et de favoriser la sécurité des patients ainsi que de garantir la qualité des soins de santé, grâce au contrôle des professionnels de santé 109. De plus, la NAMA s’occupe des questions liées à l’avortement, la stérilisation, la psychiatrie, l’utilisation des organes et des tissus humains par le milieu médical et la recherche biomédicale, et la fin de vie. Les questions relatives aux droits de l’homme ayant trait à la santé et le bien-être social sont également traitées par ce bureau. Elle peut prendre des mesures disciplinaires vis-à-vis d’un prestataire de soins de santé. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 61 Chapitre 4: En Finlande 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES ET | CHEMINEMENT DE LA PLAINTE Pour cette partie, nous nous sommes appuyés essentiellement sur Lars Fallberg et Meni Kattelus (2004).110 | 2.1. Les Patient ombudsmans 110 Fallberg L. et Kattelus (2004) M. The ombudsman in Finland In Mackenney S. et Fallberg L., Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare.Abingdon: Radcliffe Medical Press, pp. 25–31 Les Patient ombudsmans sont environ 2.000, dont 65 % travaillent dans le privé tandis que 30 % sont dans le secteur public, ce qui est conforme à la répartition privé/public des soins de santé typique en Finlande. Comme c’est aux communes qu’incombe la responsabilité financière et organisationnelle des soins de santé pour les hôpitaux publics, on peut dire que ce sont elles les véritables employeurs des Patient ombudsmans du secteur public. Rappelons que le Patient ombudsman exerce sa fonction en interne, au sein de chaque unité d’un établissement de soins de santé, que celui-ci soit public ou privé. Il peut être également responsable de plusieurs unités en même temps, voire même de l’entièreté de l’établissement. Dans ce cas, il peut exercer sa fonction d’ombudsman à plein temps. 2.1.1. Nomination et rôle 111 http://www.hel2.fi/terveyskeskus/ english/services/patient_ombudsman. html 112 http://www.tampere.fi/english/ healthservices/guidance/ patientombudsman/index.html 113 Leskinen R. (2003) The Ombuds System in Finland. In Consumer Information about Service and Quality in Health care Systems in Europe. Vol.3 The Experts’ Conference, p. 89-91. (http://www.patientennavigation. org/3E_030718.pdf) La nomination d’un membre de l’unité de soins à la fonction de Patient ombudsman se fait sur base volontaire. Cette personne cumule dès lors la fonction de Patient ombudsman avec sa fonction principale. Le chef de l’unité et le directeur de l’établissement reconnaissent ce double statut au sein de l’hôpital, mais il n’existe pas de nomination officielle ou d’enregistrement de l’identité de l’ombudsman dans un registre formel. Le rôle du Patient ombudsman est donc de conseiller les patients, de les informer de leurs droits, de les aider à rédiger leurs plaintes et de les orienter vers les différentes instances en fonction de la gravité de la plainte 111,112,113. L’idée qui sous-tend la loi est que d’informer sur la mission du Patient ombudsman influence les attitudes, évite certains conflits et, au final, promeut les droits des patients. Cette fonction informative du Patient ombudsman induit une disponibilité permanente vis-à-vis des patients. 2.1.2. Statut et pouvoirs Vu leur rôle d’information et de conseil, le degré de responsabilité des Patient ombudsmans dans le cadre de leur activité est faible. De plus, la législation ne prévoit aucune protection juridique spécifique pour les Ombudsmans patient. 114 www.ouka.fi/sote/english Le Patient ombudsman ne peut mener d’investigations que de manière informelle pour les plaintes dites mineures. Il n’a en outre aucun droit ou pouvoir décisionnel quant à des sanctions éventuelles ou des recommandations. Dans la brochure d’information destinée aux patients du Centre d’Excellence d’Oulu où l’on trouve une description du rôle du Patient ombudsman, il est précisé que les Patient ombudsmans ne prennent aucune décision et n’ont pas le pouvoir de changer les décisions prises par les autorités.114 Sa fonction est également limitée par le fait qu’il travaille dans l’unité de soins mise en cause par le patient. Si la fonction de Patient ombudsman fait partie intégrante de la vie de tous les jours des professionnels de santé, elle n’apporte pas de compensation financière à la personne qui en a la charge ni à l’hôpital. Mais dans certains cas l’hôpital met à la disposition des Patient ombudsmans un espace de travail et des ressources afin d’exercer leur activité. 2.1.3. Formation de base et formations complémentaires Le Patient ombudsman d’une unité de soins est généralement un assistant social ou un membre du personnel infirmier de cette même unité. La loi finlandaise n’impose aucune formation spécifique ni même aucune compétence pour exercer cette fonction. Il existe cependant des programmes de formation. Ils sont suivis par les Ombudsmans p. 62 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 4: En Finlande patient sur base volontaire. En 2002, le Bureau Provincial du Sud de la Finlande 115 avait proposé la création d’un groupe de travail national qui étudierait le contenu de la formation à dispenser et la possibilité de l’organiser au niveau de certains centres universitaires. | 2.2. La gestion des plaintes et des réclamations 115 Fallberg L. et Kattelus (2004) M. The ombudsman in Finland In Mackenney S. et Fallberg L., Protecting Patients’ Rights ? A comparative study of the ombudsman in healthcare.Abingdon: Radcliffe Medical Press, pp. 25-31 116 Leskinen R. (2003) The Ombuds System in Finland. In: Consumer information about service and quality in health care systems in Europe. Vol. 3: The experts’ conference, p 89-91. Site: www.patientennavigation.org Le rôle du Patient ombudsman dans la gestion des plaintes se limite à accompagner le patient au tout début de sa démarche et à l’informer quant à ses possibilités d’action. Il peut aussi aider le patient à rédiger sa plainte. La plainte est ensuite prise en charge par l’unité de soins ou le département où des actions correctives sont mises en place.116 Par conséquent, les Ombudsmans patient n’ont ni l’obligation de conserver les plaintes et leurs suivis ni celle d’en tirer des statistiques ou un bilan annuel. La procédure d’enregistrement et de traitement des plaintes est dès lors peu formalisée, bien que certains établissements aient pour règle d’envoyer un rapport annuel à la commune dont ils dépendent 117. On peut dire que la fonction de médiation ne s’inscrit donc pas de manière généralisée dans un cycle d’amélioration continue des soins. 117 www.ouka.fi/sote/english Le Finnish Patient Insurance Center apporte une solution aux réclamations concernant les dommages et cette responsabilité échoit au Patient Injury Board en cas d’insatisfaction quant à la proposition de réparation. Les plaintes de cet ordre sont donc traitées à l’extérieur des établissements de santé. Tableau 12 : Les différentes modalités de prises en charge des plaintes et des demandes d’indemnisation NIVEAU STRUCTURE RÔLE Établissement de soins/ Unité de soins Patient ombudsman • Accueillir • Informer • Orienter • Promouvoir les droits du patient Unité de soin ou département • Conciliation Finnish Patient Insurance Center Arbitrage concernant l’indemnisation Patient Injury Board En cas de refus de l’arbitrage du Centre National Arbitrage définitif concernant l’indemnisation National Authority for Medicolegal Affairs a)Supervision des professions b)Mesures disciplinaires Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 63 Chapitre 4: En Finlande | 2.3. Le constat de l’état de la médiation en Finlande Pour Fallberg et Kattelus (2004), si la législation finlandaise conserve un caractère pionnier, la Finlande aurait toutefois intérêt à renforcer de nombreux points: J En ce qui concerne la législation, les droits des patients définis dans la loi de 1992 mériteraient d’être complétés et mis à jour. Il semblerait que ces droits ne protègent plus suffisamment les patients en cas de conflit. J Le terme ‘Patient ombudsman’ prêterait à confusion. Il semblerait que les patients attendent plus de ces agents et souhaitent être représentés, protégés, voire défendus par l’ombudsman ; or, la fonction de ce dernier est essentiellement informative. J Une réflexion sur la neutralité des Ombudsmans patient devrait s’engager pour mieux tirer parti de leur présence dans les établissements de santé. Même si le Patient ombudsman bénéficie d’une liberté de contact accordée par l’hôpital, il semble que ce sont surtout des conflits d’intérêts personnels qui le limitent dans ses démarches, car les motifs de plainte portent sur l’unité de soins dans laquelle le Patient ombudsman travaille par ailleurs, donc ses propres collègues. J La formation des Ombudsmans patient nécessiterait un cadre plus formel. Même si des propositions de formations uniformisées, nationales et reconnues au niveau universitaire ont été faites, elles n’étaient pas encore assez suivies. Une formation universitaire était vivement recommandée. 118 Leskinen 3. | COMMENTAIRES R. (2003) Op citem, p. 91 Si la Finlande conserve encore beaucoup d’avance sur les autres pays européens grâce à l’instauration d’un système de responsabilité sans égard à la faute, et même si ce pays a été l’un des premiers à établir une forme de démocratie sanitaire avec l’instauration d’un droit de plainte et la création du poste de Patient ombudsman, nous rejoignons néanmoins l’opinion des auteurs Lars Fallberg et Mervi Kattelus (2004). Ils estimaient qu’une réflexion devait être menée pour réactualiser la loi sur les droits des patients. Nous confirmons aussi l’opinion de la présidentee de la Finnish Ombuds Consumer Association qu’il serait intéressant de repenser la fonction de Patient ombudsman pour mieux la valoriser et la professionnaliser 118. Le Patient ombudsman joue principalement un rôle d’informateur et de conseiller au tout début d’une démarche de plainte entamée par le patient. Il ne peut dès lors effectuer toute une série d’actions qui incombent généralement à un ombudsman, comme faire de la médiation et rechercher des solutions avec les parties concernées. Un système de médiation mixte (à la fois centralisé et décentralisé) permettrait de fédérer, de hiérarchiser et d’organiser ce métier. Le Patient ombudsman pourrait également être intégré de manière harmonieuse aux programmes qualité qui s’inscrivent dans un cycle de mesure et d’amélioration même si Leskinen (2003) mentionne que le Patient ombudsman de l’University Clinic of Helsinki & Uusimaa (2000 lits) oriente ses fonctions dans cette direction. Nous estimons que ses actions pourraient prendre également place dans la politique de gestion des risques et plus largement dans celle de la santé publique. Une restructuration de sa fonction lui permettrait d’être plus efficace en matière de prévention. Enfin, une redéfinition de son statut pour aboutir à plus d’efficacité, une formation particulière et l’acquisition reconnue de son expertise permettraient de mieux professionnaliser ce métier. p. 64 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5 EN FRANCE Nous remercions vivement les personnes suivantes d’avoir contribué à l’élaboration de ce chapitre et/ou de l’avoir validé. – M. Lin Daubech, directeur des affaires juridiques et clientèle au CHU de Bordeaux – Mme Marie-Line Gilabert, chargée des plaintes à la Direction des Affaires générales du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière – Me Isabelle Lucas-Baloup, avocat à la Cour de Paris – Mme Marinette Olivier-Thomas, directeur à l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris – Mme Linda Rebaa, attachée au service juridique du CHU de Lyon – M. Loïc Ricour, directeur IDMIN (Information et Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales) à la Haute Autorité de Santé – Mme Martine Trincali, chargée des relations avec les patients et les associations, Hôpital Saint-Louis, Paris 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction 119 Guillaume-Hofnung M. (2003) Droits des malades, Vers une démocratie sanitaire? Paris: La Documentation française, Collection Problèmes politiques et sociaux, n°885, p.5 120 Ponchon F. (2003) La loi du 4 mars 2002: la mise en pratique. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Paris: BergerLevraut, p. 7 121 Michon D. et Huard M. (2006) Nouvelles instances consultatives: l’Uiparm s’engage. Soins Cadres 2006, 60, p. 12-13 122 Caniard E. (2000) La place des usagers dans le système de santé. Paris: Secrétariat d’État à la Santé, pp. 6-7 (www.dossier-medical.info/medical_ patient_sante/files/place_usager.pdf) 123 www.admi.net/jo/20020305/ MESX0100092L.html En France, rendre explicite les droits des usagers s’est fait progressivement tout au long des dernières décennies 119. Les pouvoirs publics se sont en effet efforcés de développer une politique visant à démocratiser le système de santé, à améliorer son fonctionnement et à mieux mesurer la qualité des prestations des soins effectuées par les professionnels de santé. Sous les pressions constantes notamment des usagers du système de santé, rendus méfiants par les drames de santé publique, de nombreuses dispositions législatives et réglementaires sont venues renforcer des droits fondamentaux tels que l’accès aux soins, la qualité et la sécurité des soins, le respect de la personne. Ces dispositions ont déjà permis le développement d’une jurisprudence permettant de mieux prendre en compte les besoins et les attentes de la personne malade, comme l’information, le consentement aux soins et l’indemnisation des risques sanitaires.120 La rédaction du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été fortement influencée par les États Généraux de la Santé de 1999 au cours desquels de riches débats publics ont permis de mesurer la volonté des usagers de s’impliquer dans les processus du système de santé. C’est ainsi qu’est née le courant de la démocratie sanitaire 121. Par ailleurs, le rapport ‘La place de l‘usager dans le système de santé’ (2000) du groupe de travail mis en place à l’issue de ces travaux et animé par M. Etienne Caniard, a insisté sur la nécessité de donner une place à l’expression des usagers aux niveaux national, régional et local.122 C’est à la suite de ces réflexions et de celles des pouvoirs publics portant sur un meilleur respect des droits des personnes malades et l’amélioration de la qualité du système de santé, que la première version d’un projet de loi a été rendue publique en juin 2000. Ce texte a fait l’objet d’une large concertation puis a été présenté au Conseil des ministres en septembre 2001. Incertain de l’issue des élections présidentielles et législatives du printemps 2002, le gouvernement a décidé de présenter le projet de loi au Parlement sous le régime de l’urgence permettant ainsi une adoption plus rapide du texte. C’est ainsi que fut adoptée le 4 mars 2002 la Loi n°2002-2003 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, aussi appelée Loi Kouchner, du nom du Ministre délégué à la Santé dans le gouvernement de l’époque.123 Pour présenter cette législation et son contexte, il nous a paru important de diviser l’évolution de ces droits en trois périodes: la période avant la Loi Kouchner (c’est-à-dire avant 2002), la Loi Kouchner (2002) et la période après la Loi Kouchner (après 2002). Au moment où se développaient des associations de malades ou usagers du système de santé, cette date charnière a marqué également deux changements importants. Le premier est le passage à un nouveau cadre de relations avec les usagers qui sont davantage responsables et impliqués dans leur état de santé ; le deuxième consiste en une transformation à la fois de l’organigramme de l’hôpital et de la fonction de médiation. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 65 Chapitre 5: En France | 1.2. L’avant loi Kouchner Introduire la conciliation à l’hôpital et rapprocher ainsi les usagers d’une institution faite pour eux, ce n’était pas une idée neuve mais sa progression était lente et difficile. Les premiers conciliateurs sont apparus il y a plus de 20 ans. C’étaient des magistrats honoraires auxquels un décret du 15 mai 1981 avait confié le soin de faciliter le règlement à l’amiable des différends de l’activité médicale. Le décret a été cassé peu après par le Conseil d’État, car l’exception au secret médical qu’impliquait semblable médiation aurait du être instituée par la voie législative, ce qui n’avait pas été le cas. Mauvais début, selon le Professeur René Caquet, ancien médecin conciliateur.124 Quelques années ont passé avant que les ordonnances du 24 avril 1996 donnent enfin une base légale à la conciliation hospitalière 125. Elles ont instauré, au sein des établissements de santé publics ou privés, une Commission de conciliation dont la composition et le fonctionnement ont été fixés par le décret n°98-1001 du 2 novembre 1998. Ces ordonnances ont donc institué la fonction du médecin conciliateur au niveau réglementaire.126 Toutes ces dispositions ont trouvé leur place dans une section de la loi hospitalière. En effet, dès 1995, une circulaire127 a présenté les droits du patient hospitalisé ainsi qu’une charte du patient hospitalisé 128. Ces dispositions avaient pour but de garantir concrètement des droits que les malades ou leurs familles ne parviennent habituellement à exercer qu’avec difficulté: J le droit de s’exprimer sur la qualité des prestations fournies par l’hôpital et d’une manière générale sur le service rendu, J le droit d’obtenir réparation, dans des conditions équitables et selon des procédures rapides et transparentes, de certains préjudices que les malades ont pu subir du fait de l’activité hospitalière. 124 www.hcsp.ensp.fr/hcspi/docspdf/adsp/ adsp-36/ad365355.pdf 125 Ordonnance n°96-346, dite Juppé, portant la réforme de l’hospitalisation publique et privée 126 www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnText eDeJorf?numjo=MESH9823254D 127 La circulaire DGS/DH/95 n°22 du 6 mai 1995 128 www.unafam.org/telechargements/ charte_du_patient_hospitalise.pdf 129 Assistance Publique Hôpitaux de Paris (1999) Les réclamations à l’hôpital. Ecouter, informer, orienter. Département des droits du malade. Doin ed, Paris. 130 Bodenan P. (2000) Problèmes éthiques posés par les commissions de conciliation hospitalières. Mémoire, Université René Descartes, Paris V http://infodoc.inserm.fr/inserm/ ethique.nsf/AllDocumentsByUNID/ FEE32BF046353EB3C12570 A50051505B 131 Aux États-Unis, Ralph Nader est un avocat controversé qui a terrorisé les grandes entreprises américaines en encourageant les consommateurs insatisfaits à attaquer en justice ces firmes. C’est lui qui a lancé un véritable mouvement consumériste. En réaction, les compagnies ont créé en leur sein des bureaux ‘Alternative Dispute Resolution’ pour résoudre à l’amiable les plaintes des consommateurs. En vertu des nouveaux textes législatifs et réglementaires, les hôpitaux furent explicitement tenus d’organiser avec soin et en tenant compte des usagers le suivi des demandes et réclamations qu’ils recevaient. Ils durent faciliter l’information des patients sur les procédures qui leur étaient ouvertes lorsque ceux-ci souhaitaient contester des décisions ou des actes leur ayant causé dommage, ou faire valoir, le cas échéant, leurs droits d’indemnisation 129. Une Commission de conciliation fut alors créée pour chaque établissement de santé, et « chargée d’assister et d’orienter toute personne qui s’estime victime d’un préjudice du fait de l’activité de l’établissement, et de lui indiquer les voies de conciliation et de recours dont elle dispose » (article L. 710-1-2 du Code de la Santé Publique). Le rôle de la Commission de conciliation était d’établir un règlement intérieur, d’assurer une permanence afin d’être à disposition des patients, de recueillir par écrit les demandes et réclamations et de communiquer au médecin conciliateur celles susceptibles de mettre en cause l’activité médicale. Elle avait en outre le rôle d’établir et de transmettre au directeur de l’établissement un bilan régulier des demandes et plaintes recueillies ainsi que l’évaluation de la satisfaction des patients, et de rédiger un rapport annuel d’activité et des recommandations. Cependant, le médecin anesthésiste Patrice Bodenan (2000) 130 qui exprima son avis dans le cadre de son mémoire, et d’autres encore, montrèrent que : « Le législateur n’avait pas osé créer de véritables commissions de conciliation ou de médiation, notamment en ne leur donnant pas le moyen de transaction. En particulier, il n’y avait pas d’assureurs dans cette commission. Les prérogatives législatives et réglementaires en matière de contentieux restaient donc aux mains des directeurs d’établissements publics de santé et de leurs conseils d’administration. De l’avis de ces mêmes personnes, ces commissions de conciliation fonctionnaient dès lors davantage comme des structures d’information des patients. Elles n’étaient pas un mode alternatif au règlement des conflits, mais elles avaient le mérite d’exister et participaient à une meilleure information des patients. Structures non indépendantes, elles pouvaient paraître suspectes à certains plaignants. Elles s’inscrivaient davantage dans le cadre d’une démarche d’assurance qualité d’un établissement de soins que dans une démarche éthique visant à rétablir le dialogue entre les acteurs du système de santé. » Dans son mémoire, Bodenan (2000) confirma le rapport Caniard en écrivant: « Il faudrait créer de véritables commissions de conciliations régionales, lieux de médiation et donc indépendantes des structures de soins, permettant d’instituer une véritable ‘Alternative Dispute Resolution’ (ADR). »131 p. 66 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France | 1.3. La Loi Kouchner du 4 mars 2002 132 Ce sujet est couvert de façon synthétique par l’ouvrage de Ponchon F. (2003), Les droits des patients à l’hôpital. Presses Universitaires de France, Collection Que sais-je? 133 Pédrot P. (2003) Les dangers et les limites de la démocratie sanitaire. Les risques de dérive. In Guillaume-Hofnung M. Droits des malades, Vers une démocratie sanitaire? Paris: La Documentation française, Collection Problèmes politiques et sociaux, n°885 134 Mattana MF. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. AM Réseau n°14- pages 4 (http://www.cram-nordpicardie.fr/ LaCram/publications/amreseau/am14/ amr_2.html) 135 Bodenan P. (2000) Op citem 136 Guillaume-Hofnung M. (2003) Droits des malades, Vers une démocratie sanitaire? Paris: La Documentation française, Collection Problèmes politiques et sociaux, n°885 137 Ponchon F. (2003) Les droits des patients à l’hôpital. Presses Universitaires de France, Collection Que sais-je? p. 25 138 Ibidem. p. 71 139 Nous avons intégré ce droit afin d’avoir une vue d’ensemble des droits des patients. L’article L.6113-1 du CSP introduit par la loi n°95-116 du 4 février 1995 avait déjà prévu que les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements sociaux et médico-sociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent. Pour les établissements de santé, ces moyens sont à définir dans le projet d’établissement. La lutte contre la douleur a été poursuivie en 1998. Un plan de lutte contre la douleur a été instauré dont l’objectif principal a été d’instaurer une véritable «culture de lutte contre la douleur». La lutte contre la douleur doit davantage reposer sur des instruments d’évaluation (comme des réglettes de mesure de la douleur) et se systématiser (généralisation des protocoles, mesure de la satisfaction des patients en matière de traitement de leur douleur, etc. En 2001, si l’évaluation de ce plan réalisé par la Société française de santé publique a montré le développement d’une prise de conscience tant au niveau des usagers que des professionnels, elle a mis en évidence que les protocoles de prise en charge de la douleur sont rarement utilisés. À partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, un nouveau programme national a été défini. Le programme quadriennal (2002-2005) a poursuivi les axes d’amélioration tout en comportant trois nouvelles priorités: la douleur provoquée par les soins et la chirurgie, la douleur de l’enfant et la prise en charge de la migraine. (http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/ bo/2002/02-21/a0212062.htm) 140Ponchon F. (2003) Op citem. p. 99 132 La Loi Kouchner, loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est donc inscrite dans cette logique de démocratie sanitaire et de modernisation du fonctionnement du système de santé, et vise l’amélioration de la confiance du public. Quel en est son contenu ? Premièrement, cette loi rééquilibre la relation soignant-patient dans le but de faire de ce dernier un participant actif de son traitement 133,134. En effet, le patient est considéré comme responsable de son état de santé, en consommateur de soins impliqué dans les décisions médicales qui le concernent, dans un souci de transparence. La loi recherche une meilleure association des usagers du système de santé aux décisions et un nouveau partage du pouvoir entre le patient et l’institution 135. Enfin, l’affirmation de ces droits désigne la participation conjointe des professionnels des usagers et des élus à la définition d’une politique de santé publique afin d’améliorer le fonctionnement et l’efficacité du système de santé.136 Parallèlement à ce devoir ou cette responsabilité, le patient est protégé par des droits. Ces droits des patients soulignent la responsabilité des professionnels de santé et sont les suivants: J Accès aux soins: il s’agit de la faculté offerte à tous, sans discrimination par rapport aux revenus ou à la nationalité, de pouvoir bénéficier de soins, qu’ils soient d’ordre préventif ou curatif. J Soins de qualité: les soins octroyés doivent respecter un niveau de qualité élevé, apprécié selon le respect des normes ou des règles de bonnes pratiques établies par la profession. La procédure de certification, auparavant appelée ‘accréditation’, est prévue à cet effet par l’évaluation du fonctionnement des structures de soins et le développement d’axes d’amélioration. La maîtrise et l’amélioration de la qualité nécessitent la participation de l’ensemble des professionnels et l’acceptation du changement au bénéfice de la satisfaction du patient.137 J Environnement de sécurité des soins: il s’agit, pour faire simple, de la garantie de ne pas quitter l’hôpital dans un état de santé plus dégradé qu’à l’arrivée. Cette sécurité se décline en différents pôles: la sécurité sanitaire (concernant les risques thérapeutiques de toute nature, liés aux choix thérapeutiques, aux actes de prévention, de diagnostic), la sécurité des soins (la sécurité anesthésique, transfusionnelle, la lutte contre les infections nosocomiales et la sécurité périnatale) et la sécurité en dehors des soins (sécurité alimentaire, sécurité des systèmes d’information, prévention des incendies, stérilisation du matériel). J Consentement aux soins: fruit d’impératifs éthiques fondamentaux, ce droit nécessite au préalable une information précise de la part des équipes soignantes et médicales afin que le patient soit en mesure d’exercer sa liberté de jugement et de décision de façon éclairée et libre. Le consentement peut être renforcé par la signature (non obligatoire) d’un formulaire de consentement. J Réparation en cas de préjudice: en cas de dommage réel dû à une faute médicale ou un aléa thérapeutique (notion de responsabilité sans faute), le patient a droit à une indemnisation en réparation. C’est ici que peuvent intervenir les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation en vue d’éviter un litige judiciaire. J Information: le patient est également protégé par les droits liés à l’information et à l’obligation de transparence de l’institution. Les outils mis en place sont le livret d’accueil, le dossier médical, l’information médicale et l’information sur les établissements de santé. Ce droit est essentiel puisque la corrélation négative entre le niveau d’information et le nombre de litiges à l’issue du séjour est aujourd’hui démontrée.138 J Soins palliatifs: ce droit vise à assurer une amélioration de la qualité de vie des personnes en fin de vie et à aider le patient ainsi que ses proches à accepter cette réalité. J Respect du secret professionnel et de la vie privée. J Lutte contre la douleur.139 Les nouvelles technologies de traitement de l’information prenant une place importante dans les établissements de santé, des droits à cet égard ont été renforcés et reprécisés (banques de données, logiciels de gestion des dossiers médicaux intégrés ou de gestion des unités de soins, etc.).140 Ils ne sont pas développés dans ce travail. Deuxièmement, la Loi Kouchner ne se contente pas d’édicter de nouveaux droits individuels des malades ou d’en repréciser d’autres, elle réaffirme aussi les droits collectifs des patients par la reconnaissance officielle des associations d’usagers dans le système hospitalier ; celles-ci y bénéficient d’une Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 67 Chapitre 5: En France 141 Guillaume-Hofnung représentation renforcée et leur intervention est recommandée par la loi. Cette forme de lobbying des associations d’usagers face au pouvoir médical est une caractéristique du cas français. Vingt-trois groupes d’associations (associations familiales et de consommateurs, de représentants de malades et handicapés) se sont réunies en un collectif pour unir leurs forces de proposition en matière sanitaire et sociale face aux pouvoirs publics, le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS), suite à la mise en œuvre de la réforme hospitalière en 1996. Ces associations de santé ont la possibilité d’exercer les droits reconnus à la partie civile et disposent de certains droits participants de l’exercice de la démocratie sanitaire 141. Elles doivent répondre aux conditions suivantes: une activité régulièrement déclarée dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades ainsi qu’au niveau donné de représentativité et d’indépendance. Comme le signale Guillaume-Hofnung (2003), « ces associations réclament aujourd’hui, notamment à travers le CISS, le droit à une représentation des usagers dans toutes les instances du monde de la santé, notamment de la santé publique. Présentes à la Haute Autorité de Santé (Paris), à la Conférence nationale de santé, elles veulent aussi être représentées au Haut Comité de la Santé Publique (HCSP) et autres instances auxquelles elles n’ont pas encore accès. Elles revendiquent également un droit de regard et de décision sur les politiques qui seront menées en matière sanitaire. Elles constituent un groupe d’intérêts et souhaitent jouer leur rôle de pression. »142 M. (2003) Op citem. p. 73-74. 142 Guillaume-Hofnung M. (2003) Op citem. p. 72. 143 En application des articles L. 1142-6 et L. 1143-1 du Code de la Santé Publique (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/ UnTexteDeJorf?numjo=MESX0100 092L) Troisièmement, outre ces droits individuels et collectifs, une autre législation sur l’indemnisation de l’aléa thérapeutique considéré comme un dommage d’origine médicale sans faute avérée est votée dans un esprit de déjudiciarisation ; un complément en quelque sorte de la Loi Kouchner. Le décret du 3 mai 2002 crée ainsi les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) que nous développons plus loin.143 Enfin, la Loi Kouchner ouvre également le débat sur un remaniement de l’organisation et des missions de la médiation hospitalière. | 1.4. L’après Loi Kouchner 144 D’après Lin Daubech, Directeur des Affaires juridiques et clientèle au C.H.U. de Bordeaux, il s’agit le plus souvent d’un changement d’appellation, les directions des affaires juridiques devenant celles des droits des patients ou de la clientèle. Cependant, même si l’apparition de directions consacrées aux droits des patients n’a aucun caractère règlementaire, chaque directeur établit son organigramme de direction à sa convenance. Cela explique aussi pourquoi on trouve ces structures seulement dans les établissements assez grands, ceux qui avaient déjà une direction juridique. Cela dit, le changement de dénomination en lui-même ne manque pas de signification mais il convient de le resituer. 145 Ponchon F. (2003) La loi du 4 mars 2002: la mise en pratique. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Paris: Berger-Levraut. p. 34-37 146 Ibidem. 81-83 147 www.oniam.fr 148 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/ cnam05/sommaire.htm Suite à la brèche ouverte par la Loi Kouchner, la médiation fut repensée, tant dans son rôle que son organisation. Ainsi, les articles de loi L. 1112-3, R. 1112-79 à R. 1112-97 du Code de la Santé Publique ainsi que quelques décrets (échelonnés entre mai 2002 et mars 2005) ont réorienté les missions de l’hôpital sur la composante sociale. L’organigramme de l’hôpital s’en voit modifié ou adapté ; des directions fonctionnelles consacrées aux droits des patients voient le jour comme, par exemple, un département des droits des malades à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris ou des structures équivalentes dans d’autres établissements de santé.144 Dorénavant, la médiation hospitalière est organisée en deux entités : J les Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) 145; J les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) 146. En outre, deux organismes complémentaires aux CRCI ont été créés : J l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) 147; J la Commission Nationale des Accidents Médicaux (CNAM) 148. p. 68 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES | ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE | 2.1. Au sein des établissements de soins Nous avons vu qu’avant la Loi Kouchner, les postes de conciliateurs avaient été créés dès 1981, puis, une vingtaine d’année plus tard, la conciliation hospitalière a été mise en place conjointement avec la fonction de médecin conciliateur. Parallèlement, les directions d’établissements de soins étaient déjà chargées du traitement des plaintes et des réclamations. Le plus souvent, le directeur de l’hôpital, en particulier dans les grands établissements, ne pouvait se charger personnellement de l’enquête et de la réponse au requérant, ni le recevoir dans un bref délai s’il se présentait spontanément pour une réclamation orale. Le directeur désignait alors un collaborateur clairement identifié au sein de l’hôpital pour traiter les plaintes et les réclamations: le chargé des relations avec les usagers. Ce poste est toujours d’actualité. 2.1.1. Le chargé des relations avec les usagers Le chargé des relations avec les usagers porte différents titres: conseiller chargé de relations avec la clientèle, chargé des relations avec les usagers, chargé des relations avec les patients et les associations, etc. 149 Propos recueillis le 27 mars 2007 L’exemple de l’hôpital de la Salpêtrière (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) Mme Marie-Line Gilabert, chargée des relations avec les patients de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (1826 lits), indique qu’elle est attachée au service des plaintes, celui-ci étant intégré au niveau de la Direction générale de l’établissement.149 La chargée des relations avec les patients est notifiée dans les délais les plus brefs aussitôt que la direction de l’établissement reçoit une plainte. De plus, elle assure une permanence durant les heures de bureau (9h-18h) et est directement à la disposition des usagers qui souhaitent la contacter spontanément. En outre, en cas d’absence, elle bénéficie d’un relais, en l’occurrence une secrétaire. Elle reçoit donc l’usager, l’écoute et répond à toutes questions liées au séjour dans l’hôpital (accueil, frais de séjour, organisation, hôtellerie, etc.). Elle prend en charge des enquêtes de tout ordre sur le terrain pour résoudre les problèmes posés par les patients (pertes de prothèses, vols, etc.). Elle informe l’usager des différentes instances existantes et des missions respectives de la direction de l’établissement, de la CRUQPC et de la CRCI. Pour de nombreux cas, elle parvient à résoudre les problèmes sur-le-champ ou dans un délai très rapide en contactant directement soit la Direction générale, soit la hiérarchie ou le personnel concerné. Mme Gilabert indique qu’elle bénéficie d’une grande autonomie dans sa fonction. La direction lui a délégué également des responsabilités au-delà de la fonction de prise en charge des dossiers des usagers tels que la gestion de certains contentieux, la gestion d’assurances, etc. Mme Gilabert indique également qu’elle a des contacts fréquents avec principalement le médiateur médical, lequel bénéficie d’une grande notoriété dans l’institution. Elle fait le lien avec la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge à laquelle elle participe. Elle ajoute qu’elle est en relation avec le Département de la Qualité et de la Gestion des Risques. Elle participe également à la préparation de la visite de la certification (anciennement l’accréditation). Mme Gilabert est juriste et elle est titulaire d’un diplôme d’économie. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 69 Chapitre 5: En France 150 Propos recueillis le 3 avril 2007 L’exemple de l’hôpital Saint-Louis (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) Nous avons eu également des contacts avec Mme Martine Trincali, chargée des relations avec les patients et les associations à l’hôpital Saint-Louis (569 lits) 150. Sa mission est quasi identique à celle que nous venons de présenter. Mme Trincali ajoute que dès réception d’une plainte écrite, elle écrit au patient une lettre l’invitant à le recevoir en présence du médiateur non médical ou du médiateur médical, s’il le souhaite. Elle lui indique également les différentes instances existantes ainsi que leurs missions. Pour les domaines non médicaux, Mme Trincali explique que les patients en général ne souhaitent pas la présence du médiateur non médical. Dans cet établissement, le médiateur non médical est également un cadre supérieur infirmier, et son suppléant, un cadre infirmier. Mme Trincali a des rendez-vous sur une base hebdomadaire avec le médiateur médical. La marge de manœuvre que lui a déléguée la direction est également assez large, avec la possibilité au final d’indemniser des patients. 151 www.rouen.fr/association/fiche/ association_francaise_des_medecins_ conciliateurs_et_mediateurs_ hospitaliers_a_f_m_c_m_h Quant à sa formation, Mme Trincali indique qu’elle est titulaire d’un diplôme de secrétariat mais qu’elle a suivi de nombreuses formations complémentaires en droit hospitalier. Elle ajoute que les chargés des relations avec les patients et les médiateurs suivent régulièrement des formations ou ont des réunions annuelles avec les affaires juridiques, réunions organisées entre autres par l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.151 2.1.2. Le médiateur non médecin et le médiateur médecin 152 www.admi.net/jo/20050304/ SANH0520635D.html Les postes de médiateurs sont présentés comme suit dans le décret n°2005-213 du 2 mars 2005 (art. R. 112-82).152 2.1.2.1. Nomination Le médiateur non médecin (ou médiateur non médical) et son suppléant sont désignés par le représentant légal de l’établissement parmi le personnel non médecin exerçant dans l’établissement. Aucune fonction n’est spécifiée. Le médiateur médecin (ou médiateur médical) et son suppléant sont désignés par le représentant légal de l’établissement parmi les médecins exerçant dans l’établissement ou ayant cessé d’y exercer la médecine ou ayant une fonction de médiateur depuis moins de 5 ans. Dans certains établissements, ces nominations interviennent après avis de la commission médicale d’établissement, du comité consultatif médical, de la commission médicale ou de la conférence médicale. Le médiateur médecin et son suppléant ne doivent pas exercer dans le même service. Une même personne ne peut assurer les missions de médiateur médecin titulaire ou suppléant auprès de plus de trois établissements simultanément. Si le médiateur médecin ou son suppléant ne sont pas salariés de l’établissement, ce dernier les assure pour les risques courus au titre de leur mission. 2.1.2.2. Domaines de compétence Le médiateur médecin est compétent en matière de réclamations mettant exclusivement en cause l’organisation des soins et le fonctionnement médical du service tandis que le médiateur non médecin est compétent en matière de réclamations étrangères à ces questions. Si une plainte ou réclamation concerne les deux matières, ils sont simultanément saisis. 2.1.2.3. Formation Le décret ne mentionne pas d’exigences spécifiques de formation pour accéder à ce poste. 2.1.3. La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) 153 www.admi.net/jo/20050304/ SANH0520635D.html Dans une volonté de création de lieux de dialogue pour une amélioration de la qualité de la prise en charge, leur mission fondamentale est principalement l’information, l’idée de base étant que, pour être bien traité, un patient doit être informé et conseillé. Nous invitons le lecteur qui souhaiterait lire le texte complet à se référer au décret n°2005-213 du 2 mars 2005, art. 1er 153. Nous reprenons ci-dessous ce qui nous a paru essentiel. p. 70 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France 2.1.3.1. Champ d’application Une Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge est mise en place dans chaque établissement de santé public ou privé ainsi que dans les syndicats interhospitaliers et les groupements de coopération sanitaire autorisés à assurer les missions d’un établissement de santé. 2.1.3.2. Missions La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches. À cet effet, l’ensemble des plaintes et réclamations adressées à l’établissement de santé par les usagers ou leurs proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l’établissement sont tenues à la disposition des membres de la commission, selon des modalités définies par le règlement intérieur de l’établissement. La commission examine celles de ces plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d’un recours gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle dispose. La commission contribue par ses avis et propositions à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Elle reçoit à cet effet toutes les informations nécessaires à l’exercice de ses missions, notamment : J les mesures relatives à la politique d’amélioration continue de la qualité préparées par la commission médicale d’établissement ainsi que les avis, vœux ou recommandations formulés dans ce domaine par les diverses instances consultatives de l’établissement ; J une synthèse des réclamations et plaintes adressées à l’établissement de santé par les usagers ou leurs proches au cours des douze mois précédents ; J le nombre de demandes de communication d’informations médicales formulées ainsi que les délais dans lesquels l’établissement satisfait à ces demandes ; J le résultat des enquêtes concernant l’évaluation de la satisfaction des usagers, en particulier les appréciations formulées par les patients dans les questionnaires de sortie ; J le nombre, la nature et l’issue des recours gracieux ou juridictionnels formés contre l’établissement par les usagers. À partir notamment de ces informations, la commission: J procède à une appréciation des pratiques de l’établissement concernant les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge, fondée sur une analyse de l’origine et des motifs des plaintes, des réclamations et des témoignages de satisfaction reçus dans les différents services ainsi que des suites qui leur ont été apportées ; J recense les mesures adoptées au cours de l’année écoulée par le CA ou l’organisme collégial qui en tient lieu en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge, et évalue l’impact de leur mise en œuvre ; J formule des recommandations, notamment en matière de formation des personnels, destinées à améliorer l’accueil et la qualité de la prise en charge des personnes malades et de leurs proches et à assurer le respect des droits des usagers. La commission rend compte de ses analyses et rédige des propositions sous forme de rapport. Ce rapport ne comporte que des données anonymes. Après avis des autres instances consultatives concernées, il est transmis au CA ou à l’organe collégial qui en tient lieu 15 jours au moins avant la séance au cours de laquelle ce dernier délibère sur la politique de l’établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge. Il est également transmis à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et au Conseil régional de Santé. 2.1.3.3. Organisation et composition Les CRUQPC sont organisées en interne dans chaque établissement de santé et ne peuvent être organisées en commun. Elles sont présidées par le représentant légal de l’établissement, ou la personne qu’il désigne à cet effet, et sont composées de: – 2 médiateurs, un médecin et un non médecin, et leurs suppléants (voir plus loin) ; – 2 représentants des usagers et leurs suppléants désignés par le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation concernée parmi les personnes proposées par les associations ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 71 Chapitre 5: En France Une commission peut être complétée par: (liste non exhaustive) J le président de la commission médicale ; J un représentant de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, désigné par le directeur en soins infirmiers, et leurs suppléants ; J un représentant du personnel ; J le responsable qualité ; J des membres invités. La composition de cette commission est remise à chaque patient avec le livret d’accueil qui précise leurs droits et les modalités de fonctionnement en cas de non respect de ces droits. La commission se réunit au moins une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire pour procéder à l’examen des plaintes et réclamations qui lui sont transmises. Elle établit en outre son règlement intérieur. Quant à la mission de conciliation et d’indemnisation, elle n’est plus à la charge des CRUQPC depuis le 3 mai 2002. Elle incombe désormais aux CRCI (voir plus loin). 154 www.admi.net/jo/20050304/ SANH0520635D.html 2.1.3.4. Financement Les CRUQPC constituent une instance de chaque établissement de santé. D’après Lin Daubech, elles n’ont pas à avoir de financement particulier, pas davantage qu’un CA ou qu’une commission médicale par exemple. Cela ne signifie pas pour autant qu’il n’y ait aucun moyen affecté, notamment pour des tâches de secrétariat, pour les frais de déplacement, etc. Chaque établissement met à la disposition de la commission ainsi que des médiateurs les moyens matériels nécessaires à l’exercice de leurs missions. Ces moyens sont donc compris dans le budget de l’établissement. Ajoutons que la politique clientèle – qui déborde la simple conciliation – a une dimension transversale et concerne donc tous les budgets fonctionnels.154 2.1.3.5. Le bilan annuel des CRUQPC Les CRUQPC ont l’obligation légale d’effectuer un bilan annuel des plaintes enregistrées et traitées dans leur établissement de santé. Il s’agit d’un bilan à la fois qualitatif et quantitatif (données individuelles agrégées). Les données étudiées sont entre autres : J le nombre de saisines ; J le profil des plaignants (âge, etc.) ; J la discipline et la profession / les groupes professionnels concernés par les plaintes ; J l’objet des plaintes (ce qui est reproché) ; J l’intention des plaintes : demande d’information, d’excuses, de sanction, de correction de défaut, d’indemnisation, etc. ; J les modalités de réponses aux plaintes ; J le statut de clôture des plaintes ; J le délai de traitement des plaintes. Le rapport de la CRUQPC sert de référence à la délibération annuelle du conseil d’administration de l’établissement de santé sur la politique de celui-ci, comme le stipule l’alinéa 4 de l’article L. 1112-3: « Le conseil d’administration des établissements publics de santé ou une instance habilitée à cet effet dans les établissements privés délibère, au moins une fois par an, sur la politique de l’établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge, sur la base d’un rapport présenté par la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge. Ce rapport et les conclusions du débat sont transmis à la Conférence régionale de santé et à l’Agence régionale de l’hospitalisation qui est chargée d’élaborer une synthèse de l’ensemble de ces documents. » Quelques éléments d’un bilan annuel d’une CRUQPC Les bilans des CRUQPC ne sont pas publics. Nous avons pu cependant obtenir quelques données pour l’année 2005 provenant d’un établissement de plus de 3.000 lits. Sur les 104 griefs principaux : • 36 % concernaient des soins médicaux ; • 24 % une attitude inadaptée ; • 12 % le défaut d’information ; p. 72 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France • 10 % la qualité des soins paramédicaux ; • 8 % les défauts d’organisation (délais et annulations de rendez-vous) ; • 10 % d’autres sujets. Quant à l’évolution des plaintes, 97 ont été sans suite, 2 cas ont été transférés au CRCI, 2 autres ont provoqué une saisine au niveau de l’assureur, les 3 restants ont été classés dans la catégorie ‘autres’. Inscrit dans un cycle de l’amélioration de la qualité, le bilan est accompagné de mesures préventives sous forme de recommandations. 2.1.4. Cheminement de la plainte : les rôles complémentaires de la direction de l’établissement, des médiateurs et de la CRUQPC Nous reprenons à nouveau le décret n°2005-213 du 2 mars 2005, art. 1er. Tout usager d’un établissement de santé dispose du droit d’être entendu par les responsables des services de l’établissement pour exprimer oralement ses griefs. Les plaintes et réclamations écrites adressées à l’établissement sont transmises au directeur de l’hôpital ou à son représentant légal. Ce dernier y répond dans les meilleurs délais, en avisant le plaignant de la possibilité qui lui est offerte de saisir un médiateur, ou bien il informe l’intéressé qu’il procède luimême à cette saisine. Le médiateur rencontre le plaignant si cela s’avère nécessaire. Sauf refus ou impossibilité de la part du plaignant, la rencontre a lieu dans les 8 jours suivant la saisine. Si la plainte ou la réclamation est formulée par un patient hospitalisé, la rencontre doit intervenir dans toute la mesure du possible avant sa sortie de l’établissement. Le médiateur peut rencontrer les proches du patient s’il l’estime utile ou à la demande de ces derniers. Il peut également proposer au patient une rencontre avec les membres de l’équipe soignante. Dans les 8 jours suivant la rencontre avec l’auteur de la plainte ou de la réclamation, le médiateur adresse un compte rendu au président de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge qui le transmet sans délai, accompagné de la plainte ou de la réclamation, aux membres de la commission ainsi qu’au plaignant. Au vu de ce compte rendu et après avoir, si elle le juge utile, rencontré l’auteur de la plainte ou de la réclamation, la commission formule des recommandations en vue d’apporter une solution au litige ou tendant à ce que l’intéressé soit informé des voies de conciliation ou de recours dont il dispose. Elle peut également émettre un avis et exposer les raisons qui l’ont motivé en faveur du classement du dossier. Le représentant légal de l’établissement répond dans les 8 jours suivant la séance à l’auteur de la plainte ou de la réclamation et joint à sa lettre l’avis de la commission. Il transmet une copie de cette lettre aux membres de la commission. | 2.2. Aux niveaux régional et national 2.2.1. Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) En France, toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou ses ayants droit si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 73 Chapitre 5: En France 155 http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/ UnTexteDeJorf?numjo=MESX0100 092L 156 D’après Lin Daubech. La réalité est plus complexe parce qu’on a nommé des médiateurs qui continuent sous un autre nom leur ancienne fonction de conciliation. À l’origine, l’idée était d’exclure la conciliation des établissements pour lui donner du recul ou de l’objectivité. Or, pendant la préparation de la loi du 4 mars 2002, les médecins conciliateurs en place ont fait valoir qu’ils n’avaient pas démérité (ce qui est vrai) et que leur appartenance à l’établissement leur ouvrait bien des portes médicales. Ils ont été entendus et nous nous retrouvons bien avec deux niveaux de conciliation, le local (établissement) et le régional, avec une vocation identique mais une dénomination différente, ce qui peut expliquer aussi le faible impact du niveau régional. 157 Le rôle de l’ONIAM est exposé plus loin. Site: http://www.oniam.fr 158 CISS (2007) Guide du représentant des usagers en C.R.C.I. Paris. p. 2 Pour les cas de dommage, il a fallu mettre en place une procédure de règlement à l’amiable. Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation ont été ainsi créées par un décret du 3 mai 2002 en application des articles L. 1142-6 et L. 1143-1 du Code de la Santé Publique 155. Ces Commissions se substituent aux anciennes Commissions de conciliation installées dans les établissements de santé.156 2.2.1.1. Les CRCI sont regroupées en 4 pôles interrégionaux Ces commissions sont organisées en externe pour garantir une impartialité dans l’exercice de leurs missions. Pour assurer une meilleure couverture du territoire français, la loi a instauré quatre pôles interrégionaux : Bagnolet (Seine-Saint-Denis), Lyon, Bordeaux et Nancy. Pour plus de facilité, nous maintenons le terme de commissions régionales même si elles sont organisées en pôles interrégionaux. 2.2.1.2. Organisation et composition Les CRCI sont présidées par un magistrat de l’ordre administratif ou judiciaire. Chaque commission comprend : six représentants des usagers, deux représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral, un praticien hospitalier, un responsable d’établissement public de santé, deux responsables d’établissements de santé privés, deux représentants de l’ONIAM, deux représentants des entreprises régies par le Code des assurances et quatre personnes qualifiées dans le domaine de la réparation des préjudices corporels 157,158. Des suppléants, qui ne participent aux délibérations qu’en absence du titulaire, sont nommés pour chacun des membres de la Commission. Les présidents des commissions sont assistés de collaborateurs juristes et administratifs qui forment le secrétariat de la commission. Les réunions des commissions se tiennent généralement dans les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales. Les présidents et leurs collaborateurs se déplacent donc dans les régions afin de tenir les réunions. La composition des commissions régionales et leurs règles de fonctionnement propres à garantir leur indépendance et leur impartialité ainsi que la procédure suivie devant ces commissions sont déterminées par décret en Conseil d’État. Les membres des commissions et les personnes qui ont à connaître des documents et informations détenus par celles-ci sont tenus au secret professionnel. Dans le cadre de sa mission de conciliation, une commission peut déléguer tout ou partie de ses compétences à un ou plusieurs médiateurs indépendants qui, dans la limite des compétences dévolues, disposent des mêmes prérogatives et sont soumis aux mêmes obligations que les membres de la commission. 159 www.commissions-crci.fr/procedures. php 160 Propos recueillis le 27 mars 2007 auprès de Mme Linda Rebaa, attachée au Service juridique du CHU de Lyon. 2.2.1.3. Missions Les commissions régionales ont deux missions : J une mission de conciliation, par exemple si le patient n’est pas satisfait des soins qui ont été dispensés ou si le patient est en désaccord avec un professionnel de santé ou un établissement de santé; J une mission de règlement à l’amiable des litiges.159,160 Les CRCI sont ainsi chargées de faciliter le règlement à l’amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales, ainsi que d’autres litiges entre usagers d’une part et professionnels de santé, établissements de santé, services de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé, d’autre part. Qu’il y ait faute ou absence de faute, toutes les victimes d’un accident médical grave peuvent donc bénéficier de ce dispositif, que l’accident ait pour origine un acte de prévention, un acte de diagnostic ou un acte thérapeutique. Passer par les CRCI évite au patient victime d’un préjudice d’engager une procédure judiciaire. Cette institution est en effet présentée au public comme un facilitateur de l’obtention d’indemnisation sans procès ; sa mission n’est pas judiciaire, elle ne fait qu’émettre des avis. Cependant, selon Lin Daubech, ces avis ne sont pas sans effet puisqu’ils obligent les assureurs ou l’ONIAM à faire (ou à refuser de faire) une offre à la victime. Le cheminement des litiges par ces commissions est présenté plus loin. p. 74 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France 2.2.1.4. Financement Les frais de fonctionnement des commissions sont assurés par l’ONIAM De plus, celui-ci leur apporte un soutien technique et administratif, notamment en mettant à leur disposition le personnel nécessaire. Le tableau n°13 présente les différentes modalités de prise en charge des plaintes et litiges dans le milieu hospitalier. 2.2.2. L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) 2.2.2.1. Introduction Établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la Santé, l’ONIAM est chargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale des dommages occasionnés par la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale.161, 162 Depuis sa création par la loi de mars 2002, de nouvelles missions lui ont été confiées : J l’indemnisation des victimes d’accidents résultant de vaccinations obligatoires ; J l’indemnisation des victimes contaminées par le VIH ; J l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux résultant des mesures d’urgence prises en cas de menace sanitaire grave. 161 http://www.oniam.fr/rapport/ RapportOniam2006sem1.pdf 162 CISS (2007) Guide du représentant des usagers en C.R.C.I. Paris, p. 3 163 Article L. 174-2 164 Articles L. 1142-14 et L. 1142-15 165 Articles L. 1142-14 et L. 1142-15 166 Articles L. 1142-15, L. 1142-17, L. 3110-4, L. 3111-9 et L. 3122-4 167 En application de l’article L. 3111-9 Les recettes de l’Office proviennent principalement : 1)d’une dotation globale versée par les organismes d’assurance maladie dans des conditions fixées par décret. La répartition de cette dotation entre les différents régimes d’assurance maladie s’effectue dans les conditions prévues au Code de la Sécurité Sociale. Le montant de cette dotation est fixé chaque année par la loi de financement de la Sécurité Sociale163 ; 2)du produit des remboursements des frais d’expertise164 ; 3)du produit des pénalités165 ; 4)du produit des recours subrogatoires166 ; 5)d’une dotation versée par l’État167 ; 168 http://www.oniam.fr/rapport/ RapportOniam2006sem1.pdf 169 Martin D. Rôle de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. Bilan des quatre premières années de fonctionnement In: Georges D. et Sureau C. (2006) De la sanction à la prévention de l’erreur médicale. Lavoisier, Paris, pp. 83-90 Également rattaché à l’ONIAM, l’Observatoire des risques médicaux a été mis en place par la loi de réforme de l’assurance maladie d’août 2004 et est chargé de centraliser les données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation. Celles-ci doivent lui être communiquées notamment par les assureurs professionnels et organismes de santé. Bien que le rapport d’activité du 1er semestre 2006 de l’ONIAM soit déjà disponible168, nous avons préféré reprendre quelques éléments du bilan des 4 premières années de fonctionnement de l’Office réalisé par D. Martin, Directeur général.169 2.2.2.2. Quelques chiffres En 2005, près de 3.000 dossiers de demande d’indemnisation ont été déposés auprès des CRCI et 1.404 pour le premier semestre 2006. En 2005, 3.000 expertises ont été réalisées et plus de 2.000 avis ont été émis par ces commissions. 1.000 avis ont été rejetés quant à la demande d’indemnisation. Les raisons évoquées sont l’absence d’accident médical en raison de l’évolution de la pathologie ou de l’état antérieur et la non-atteinte des seuils de gravité (pour 24 % des cas). Pour les 1.000 cas restants, ils aboutissent à une offre d’indemnisation adressée pour 50 % à un assureur et pour 50 % à l’ONIAM 170. 2.2.3. La Commission Nationale des Accidents Médicaux (CNAM) 170 Op citem, p. 84 171 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/ cnam05/sommaire.htm 172 CISS (2007) Guide du représentant des usagers en C.R.C.I. Paris, p. 3 Instance indépendante placée auprès des ministres chargés de la Justice et de la Santé, composée de professionnels de santé, de représentant d’usagers et de personnes qualifiées, cette commission instruit les demandes d’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux après avoir procédé à une évaluation de leurs connaissances. Elle est également chargée d’assurer la formation de ces experts dans le domaine de la responsabilité médicale.171, 172 Elle est de plus chargée d’établir des recommandations sur la conduite des expertises, de veiller à une application homogène du dispositif d’indemnisation des accidents médicaux mis en place par la loi du Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 75 Chapitre 5: En France 4 mars 2002 et d’évaluer l’ensemble du dispositif dans le cadre d’un rapport remis chaque année avant le 15 octobre au Gouvernement et au Parlement. La CNAM n’est donc pas une commission d’appel des décisions des CRCI. 2.2.4. Le Médiateur de la République Depuis sa création en 1973, le Médiateur de la République aide à résoudre les différends entre le citoyen et l’administration. C’est une autorité indépendante qui ne reçoit d’instruction ni de l’administration, ni du Gouvernement.173 173 www.mediateur-de-la-republique.fr 174 Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (1999) Les réclamations à l’hôpital. Ecouter, informer, orienter. Département des droits du malade, Paris, Doin ed., p. 107 Le Médiateur de la République, nommé pour 6 ans par décret en Conseil des ministres, est compétent pour examiner des réclamations d’usagers contre les administrations publiques y compris l’hôpital. Il ne peut être saisi que par un député ou un sénateur après que l’usager a procédé à toutes les démarches nécessaires devant l’administration hospitalière.174 Nous ne détaillons pas cette fonction dans cette étude compte tenu du caractère exceptionnel du recours à cette instance. 2.2.5. Le cheminement de la plainte concernant la demande de conciliation Rappelons qu’un patient peut saisir la CRCI d’une demande de conciliation : J s’il n’est pas satisfait des soins qui lui ont été dispensés, J s’il est en désaccord avec un professionnel de santé ou un établissement de santé, J s’il a été victime d’un dommage dont la gravité est inférieure au seuil prévu de 24 %. La Commission se réunit alors en formation de conciliation extrajudiciaire. La Commission compétente est celle de la région dans laquelle exerce le professionnel de santé où se trouve l’établissement de santé concerné. Le patient peut la saisir par lettre recommandée avec accusé de réception en indiquant les motifs de la demande ainsi que ses coordonnées et celles du professionnel de santé et/ou de l’établissement de santé concernés qui seront alors directement informés par la Commission. 175 Propos recueillis le 27 mars 2007 auprès de Mme Linda Rebaa, attachée au service juridique du CHU de Lyon 176 Article L. 1142-5 Le patient et le professionnel de santé concerné sont entendus soit par la Commission dans son ensemble, soit par un seul membre de la Commission, soit par un ou plusieurs experts médiateurs indépendants si cette solution est acceptée par les deux parties. Ce médiateur peut être un juriste ou un médecin expert agréé 175. Le résultat de la mission de la médiation est consigné dans un document signé par le patient lui-même et par le professionnel de santé concerné, dont une copie est remise aux deux parties. À défaut de conciliation dûment constatée par un collège d’experts, la Commission peut inciter les deux parties à recourir à un mode des conflits extrajudiciaires et institutionnalisé tel que l’arbitrage médical ou la médiation médicale.176 2.2.6. Le cheminement de la plainte concernant la demande d’indemnisation En cas de demande d’indemnisation, la Commission régionale se réunit alors en formation de règlement à l’amiable. 177 http://leciss.org Toute personne intéressée par le cheminement de la plainte concernant la demande d’indemnisation est invitée à se réfère au site du Collectif Interassociatif sur la Santé 177. p. 76 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France Tableau 13 : Les différentes modalités de prise en charge des plaintes et des demandes d’indemnisation LOCALISATION STRUCTURE RÔLE Unité de soins/ services • Recherche de dialogue et de conciliation entre plaignant et professionnel visé Direction de l’établissement via le Chargé des relations avec les usagers • Écoute, information, conciliation, recherche de solution • Orientation Médiateur non médecin Médiateur médecin • Médiation CRUQPC • Suivi régulier des plaintes et réclamations • Recommandations aux instances officielles INTERNE À L’ÉTABLISSEMENT EXTERNE À L’ÉTABLISSEMENT Régional CRCI Commission ad hoc ou délégation à un ou plusieurs médiateurs indépendants Cas IPP < 24 % : Conciliation Commission • Expertise médicale • Avis de la Commission Cas IPP > 24 % : Arbitrage avec ou non indemnisation • par l’assureur des prestations des soins • par l’ONIAM Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 77 Chapitre 5: En France | | | 3. Initiative pionnière: une autre forme de médiation au niveau national sur les infections nosocomiales La Haute Autorité de Santé (HAS) à Paris héberge et finance une initiative pionnière et indépendante en matière de développement de la médiation et information du grand public. Il s’agit de la Mission nationale d’Information et de Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales (Mission IDMIN), lancée en mars 2006 par le ministre de la Santé et dirigée par Loïc Ricour. La Mission vise à renforcer le dialogue pour préserver la confiance entre les usagers, les professionnels de santé et les pouvoirs publics. En effet, la Mission estime que même s’il existe aujourd’hui un cadre législatif réel en matière de médiation, sa mise en pratique est difficile et des non-dits et une certaine asymétrie d’information sont encore perceptibles sur le terrain. Le mot d’ordre est dès lors le suivant: « Il est normal que chaque usager, concerné de près ou de loin par les infections nosocomiales, trouve une réponse aux questions qu’il se pose. »178 178 Entrevue avec M. Loïc Ricour, le 18 octobre 2006 à la HAS. 179 www.infonosocomiale.com Le site internet de la Mission définit ses objectifs en ces termes : J Ecouter et informer les usagers sur les infections nosocomiales et les mesures de prévention ; J Informer le public sur les structures de lutte et de contrôle ; J Renforcer le dialogue entre les usagers et les professionnels de santé ; J Promouvoir la conciliation et la médiation en s’appuyant sur les structures déjà existantes, notamment les CRUQPC. En cas de besoin, organiser des médiations entre les usagers du système de soins et les professionnels de santé.179 Concrètement, il s’agit d’informer les usagers, d’assurer le suivi des demandes, réclamations et inquiétudes des usagers et de contribuer au développement de la médiation au plan local. Plus largement, elle cherche à informer, si nécessaire, les autorités administratives et sanitaires compétentes (par exemple, en alertant la HAS au cas où les signaux recueillis chez les usagers présentent un caractère d’urgence ou en émettant des recommandations d’amélioration du système de soins) et à assurer un retour d’information vers les usagers. Pour atteindre ces objectifs, la Mission IDMIN s’appuie sur deux outils : J Un call center, ligne d’écoute anonyme et confidentielle de prise en charge individuelle (doté d’un numéro Azur et ouvert les jours de semaine), constitué d’une équipe de professionnels de la santé formée à l’écoute et en liaison permanente avec l’ensemble des acteurs concernés: associations, établissements de santé, DRASS, DDASS, CCLIN, CRCI, ONIAM, agences sanitaires, ministère. Ils doivent prendre tout le temps nécessaire pour écouter et répondre individuellement aux interrogations des appelants, les rassurer, les soutenir et les informer en matière d’infections nosocomiales. J Le site internet www.infonosocomiale.com apportant des informations d’ordre général et disposant d’un forum modéré par un médecin. Parmi les 20 médiations réalisées par la Mission (de mars à septembre 2006), M. Loïc Ricour rapporte que 14 ont permis d’éviter un contentieux inutile. Les 6 autres dossiers nécessitaient de passer devant le CRCI, sans que cela soit perçu comme un échec. Cette initiative nationale a pour ambition de croître: elle élargirait alors son champ d’action à la sécurité en général (en effet, 15 % des appels ne concernent pas les infections nosocomiales) et elle tendrait également à accroître le poids de la catégorie ‘professionnels’ parmi ses appelants en gagnant leur confiance (aujourd’hui, 8 % des appels proviennent de professionnels de la santé). p. 78 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France 4. | COMMENTAIRES Des efforts notables dans la législation française sur les droits des patients et la représentation des usagers La Loi Kouchner du 4 mars 2002 qui s’inscrivait dans un mouvement amorcé il y a plus d’une vingtaine d’années a permis des efforts notables en rappelant les droits essentiels des personnes malades et des usagers du système de santé. 180 Guillaume-Hofnung M. (2003) Droits des malades, Vers une démocratie sanitaire? Paris: La Documentation française, Collection Problèmes politiques et sociaux, n°885, p. 126 Elle constitue une étape importante pour la protection et la dignité de la personne malade et l’amélioration de la démocratie dans le champ de la santé. Nous partageons l’avis de Guillaume-Hofnung qui estime que les droits comme l’accès direct au dossier médical, la recherche de consentement en toutes circonstances, les traitements contre la douleur, l’égalité d’accès aux soins, le développement des procédures d’indemnisation des victimes de l’aléa thérapeutique ainsi que la reconnaissance officielle des associations d’usagers dans le système hospitalier sont autant de dispositions nouvelles qui favorisent une relation médecin-patient plus équilibrée.180 D’une façon plus générale, cette législation affirme également des valeurs essentielles telles que la transparence et la confiance qui lient les acteurs de santé. De même, dans ses principes, elle permet aux usagers de devenir des véritables acteurs collectifs et de faciliter la représentation de ceux-ci. Le législateur a donc voulu mettre en œuvre une véritable démocratie sanitaire. Le cheminement et la gestion des plaintes et des litiges Au niveau de l’établissement de santé, il existe d’abord une procédure centralisée de réception de la plainte par la direction ; cette plainte est généralement déléguée au chargé des relations avec les usagers. Le titulaire de ce poste se consacre entièrement au service à la clientèle. Sa fonction consiste à la fois à accueillir le patient, à l’écouter, à lui apporter une reconnaissance émotionnelle, à l’informer et à résoudre rapidement certains problèmes soulevés. Ce premier palier dépend essentiellement de la direction et semble être acceptée par les usagers. Bien menée, cette fonction peut donner l’image d’une administration responsable et décidée à affronter les dysfonctionnements. Si cette fonction permet un filtrage et un déminage, elle permet également d’orienter le patient sur les voies de premier recours internes à l’établissement, c’est-à-dire les médiateurs non médicaux ou médicaux. Il semblerait que le titulaire du poste de chargé des relations avec les usagers, fonction qui existe depuis de nombreuses années, prend en charge de nombreux problèmes non médicaux qui devraient être plutôt sous la responsabilité du médiateur non médical. Il ne faut cependant pas négliger son importance, ce dernier pouvant agir directement sur le terrain. Rappelons que la création du poste de médiateur non médical est très récente (2005) par rapport au médiateur médical qui date de plus de 20 ans (le médiateur médical était dénommé à l’origine ‘médecin conciliateur’). Le rôle du médiateur médical, quant à lui, est de rapprocher les points de vue et de rétablir le dialogue entre le patient, sa famille, le médecin ou l’équipe médicale. L’entretien oral, mené promptement, permet de donner immédiatement au patient mécontent les explications qu’il sollicite, de recueillir ses observations et parfois de rétablir une situation mal engagée. Même si ce n’est pas la perspective principale de la médiation médicale, ce poste permet, dans certains cas, de limiter la judiciarisation des litiges et d’éviter les actions contentieuses. L’indépendance du médiateur vis-à-vis de la direction pourrait-elle être remise en cause? Que ce soit pour le médiateur non médical ou médical, le fait d’exercer ou d’avoir exercé dans l’hôpital (et ce, principalement pour le médiateur médical) reste toujours un argument pour dénoncer une subordination Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 79 Chapitre 5: En France du médiateur à son employeur. Selon nous, la désignation d’un médecin extérieur à l’hôpital ne serait pas nécessairement une alternative pleinement satisfaisante, d’autant plus que le choix des médiateurs médecins est lié à leur autorité professionnelle et morale qui peut leur être utile, dans ces circonstances dans leurs relations avec leurs confrères. Cette position ne semble pas être contestée par les usagers. Reste la question de l’autonomie des médiateurs, qui sont redevables vis-à-vis de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge. Leur autonomie nous semble dès lors assez faible, compte tenu du peu de marge de manœuvre dont ils disposent par rapport à ce qu’elle devrait être pour ceux qui remplissent réellement la fonction de médiateur. Bénéficient-ils pour autant d’une autonomie suffisante pour régler les problèmes avec les deux parties ? La personne chargée des relations avec les usagers nous semble à première vue être dans une position plus confortable, la direction lui confiant une mission d’accueil et d’écoute mais aussi la tâche de résoudre des problèmes qu’ils soient d’ordre relationnel, organisationnel et même financier. Quant aux médiateurs, ils se limitent à accueillir, apaiser, informer et orienter, ce qui est non négligeable mais assez restrictif pour les compétences qui devraient être accordées à un médiateur. Une collaboration étroite avec le chargé des relations avec les usagers est donc indispensable. Agir dans une telle position ‘sandwich’ nous paraît assez inconfortable. Par ailleurs, signalons que les médiateurs ne reçoivent pas de rémunération complémentaire, cette activité ne correspondant pas à un poste à temps plein. Quant à la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge bénéficiant de la collaboration des acteurs de terrain agissant auprès des patients, elle nous paraît jouer principalement le rôle de gardien des droits des patients et d’incitant à améliorer la qualité des soins. Si au niveau de l’établissement, la gestion des plaintes et des litiges est prise en charge au premier échelon, il existe de plus une voie de recours au niveau régional avec les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation, structures qui permettent de garantir une neutralité, une indépendance et une autonomie tout en ayant un pouvoir d’arbitrage indéniable. La reconnaissance de l’aléa thérapeutique La loi du 4 mars 2002 a modifié et amélioré la situation. Elle a en effet instauré une distinction, que les divers organismes que nous avons présentés (ONIAM, CRCI, CNAM) sont chargés de déterminer, entre la responsabilité fautive personnelle et la pathologie elle-même ou l’état du patient. C’est ce que l’on nomme l’aléa thérapeutique, et sa prise en charge incombe dans certaines limites à la responsabilité collective de la société. 181 David G. et Sureau C. (2006) De la sanction à la prévention de l’erreur médicale: proposition pour une réduction des évènements indésirables liés aux soins. Paris: Lavoisier, p. 8 Pour David et Sureau (2006), « le progrès est évident: il l’est aujourd’hui du point de vue de la justice et de l’équilibre de la société ; on peut cependant espérer qu’il le devienne aussi en ce qui concerne les primes d’assurances professionnelles dont l’augmentation inconsidérée comporte des effets négatifs, ne serait-ce que sur la démographie de certaines spécialités médicales ‘à haut risque’. »181 Nous souscrivons à ce point de vue. Une nécessaire conjugaison entre les différentes structures et organes internes et externes à l’établissement de soins Même si la Loi Kouchner a été votée de manière précipitée, de nombreux éléments nous permettent d’affirmer qu’elle a été pensée et réfléchie tout en assurant un investissement structurel et financier non négligeable. Si le système mis en place avec les personnes de terrain comme le chargé des relations avec les usagers, les médiateurs et la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité p. 80 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 5: En France de la Prise en Charge, présente des rôles spécifiques, il est en revanche essentiel qu’à ce niveau une collaboration étroite s’installe. Ce système a tout son sens si ces acteurs travaillent en synergie avec les autres activités et structures existantes de l’établissement de santé: la direction Qualité et sécurité des patients, la participation à la certification (anciennement dénommée ‘accréditation’), le Comité des infections hospitalières, les autres commissions de cet ordre ainsi que certaines commissions externes à l’établissement. Pour cela, il est indispensable qu’il y ait une culture ouverte à ces nouveaux défis, sans quoi un risque de dérives administratives internes à l’établissement dû, entre autres aux luttes de pouvoir, peut en découler. De plus, le développement du lobbying des associations d’usagers du système de santé face au pouvoir médical ne comporte-t-il pas le risque d’une dérive consumériste au niveau de la médiation ? On doit poser la question: celles-ci donnent-elles plus de garanties que celles offertes par l’autorité judiciaire ? Nous estimons qu’un bilan objectif réalisé avec un certain recul, en 2010 par exemple, permettrait de vérifier que ce système est efficace et pas trop administratif. Par ailleurs, nous avons constaté que la culture de la plainte et celle des dysfonctionnements sont de plus en plus considérées comme des leviers d’amélioration de la qualité du système de santé. La loi sur les droits des patients et l’obligation pour les hôpitaux d’être certifiés par la Haute Autorité de Santé ont été des incitants pour générer une gestion dynamique de la qualité à l’hôpital, ce qui est une des plus grandes garanties de succès. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 81 Chapitre 6 EN NORVÈGE Ce chapitre se base essentiellement sur la contribution de Molven O. (2004) The Norwegian Patient ombudsman scheme, dans Mackenney S. et Fallberg L. Protecting Patients’ Rights ? A comparative study of the ombudsman in healthcare. p. 91-113. 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction La Norvège est peuplée d’environ 4.600.000 habitants. Le pays est divisé en trois niveaux : 5 grandes régions, 19 comtés ou départements (que nous appellerons ici provinces), 433 municipalités ou communes. Les soins de santé sont organisés selon un modèle décentralisé.182 Avant 2001, les provinces étaient responsables des soins de santé secondaires, c’est-à-dire spécialisés, incluant les hôpitaux, tandis que les communes étaient responsables des soins de santé primaires comprenant notamment les soins infirmiers à domicile, les soins de santé préventifs individuels et environnementaux. Les communes chapeautent également les médecins généralistes et obstétriciens et les centres d’appel pour les urgences. 182 Site du ministère de la Santé et des Services sociaux: http://www.dep.no/hod/english/bn.html Depuis 2001, une réforme des soins de santé a été instaurée. L’État centralise la responsabilité des soins de santé secondaires en la déléguant toutefois à cinq autorités régionales, les Regional Health Authorities 183. Chaque autorité régionale bénéficie d’une relative liberté pour gérer la mise à disposition des services de santé, mais dans un cadre légal. En revanche, il n’y a pas eu de changement en 2001 pour les communes qui restent responsables des soins de santé primaires.184 183 http://app.norway.no/styresmakter/ kvaliste.asp?id=45625 184 Le département et la municipalité d’Oslo présentent une exception: ils gèrent aussi bien les services de soins primaires que secondaires et les services sociaux. Aujourd’hui, l’État poursuit cinq missions en matière de soins de santé: J financer les services de soins de santé J être le corps administratif responsable des services de soins de santé J faciliter les relations entre les institutions de soins et leurs personnels soignant J faciliter les relations entre les organisations nationales et les patients J faciliter les relations entre les patients et les unités de soins de santé.185 185 Sur le système de santé norvégien: http://www.euro.who.int/document/ e68950.pdf; http://www.norway.no/temaside/ tema.asp?id=501; http://www.legeforeningen.no/ index.gan?id=84858&subid=0 | 1.2. Cadre général La réforme des soins de santé de 2001 a apporté également des mises à jour et d’autres changements via 9 textes de loi: J la loi sur la Sécurité Sociale (Social Security Act) J la loi sur les services de santé au niveau communal (Municipal Health Services Act) J la loi sur les services de santé spécialisés (Specialised Health Services Act) J la loi sur les soins de santé mentale (Mental Care Act) J la loi sur le personnel des soins de santé (Health Care Personnel Act) J la loi sur les droits des patients (Patients’ Rights Act) J la loi sur les maladies transmissibles (Act on Communicable Diseases) J la loi de supervision (Supervision Act) J la loi de compensation vis-à-vis du patient (Patient Injury Compensation Act). p. 82 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 6: En Nor vège | 1.3. Trois lois spécifiques 1.3.1. Patients’ Rights Act Même si depuis 1980 les droits des patients faisaient l’objet de nombreux débats, ceux-ci n’ont été publiés qu’en 1999 dans un texte de loi intitulé ‘Patients’ Rights Act’ 186, 187 (amendements en 2000, 2001 et 2003). Aux droits protégeant les intérêts des patients édictés dans ce texte correspondent des devoirs de l’État, des provinces et communes, et des professionnels de la santé: 186 http://www.regjeringen.no/upload/ kilde/hod/red/2005/0079/ddd/ pdfv/242636-patients’_rights_act.pdf 187 Molven O. (2004) The Norwegian Patient ombudsman scheme. In Mackenney S. et Fallberg L. Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. p 93 188 Pour ce droit en particulier: http://www.sykehusvalg.net/sidemaler/ VisStatiskInformasjon____2156.aspx 189 Smith M. (2002) Charte des droits des patients - Un aperçu comparatif. Programme des services de dépôt. Gouvernement du Canada. p. 22 190 http://www2.telemed.no/ttec2006/ PP-presentations/Session-11_Onsdag/ Christiansen.ppt J Le droit à la consultation et au traitement pour tous. Ce droit à l’accessibilité aux soins sera ensuite renforcé en 2004: l’hôpital ne pourra plus invoquer le motif de manque de capacité pour refuser les soins à un citoyen. Dans ce même ordre d’idées, lorsque le patient doit être envoyé à l’étranger pour recevoir un traitement médical adéquat (non pourvu en Norvège), les frais sont à la charge de l’institution publique qui n’a pu délivrer le traitement elle-même. J Le droit à un traitement médical identique pour tous et sans discrimination. J Le droit d’avoir des soins répondant à des standards minimum pour garantir un niveau de qualité. J Le droit au libre choix du médecin et de l’hôpital.188 J Le droit à l’information et à la participation du patient dans les prises de décision concernant son traitement. J Le droit à une évaluation par spécialiste dans un délai de 30 jours après avoir été dirigé par un médecin généraliste. J Le droit au consentement préalable avant un traitement médical. J Le droit à l’accès au dossier médical et le droit à en obtenir une copie. J Le droit d’être assuré que l’information médicale au sujet du patient reste confidentielle 189. J Le droit de plainte ou de réparation en cas de dommages. Cette loi ajoute l’existence de la fonction d’Ombudsman, sa mission ainsi que sa fonction et ses responsabilités (voir 2.1.). Il existe également des droits spécifiques concernant l’enfant que nous n’avons pas développé dans ce contexte. Aux droits 190 protégeant les intérêts des patients correspondent des devoirs de l’État, des provinces et communes, et des professionnels de la santé ; la loi ajoute les éléments complémentaires suivants: J Tout établissement de santé doit avoir une cellule responsable du contrôle interne de l’hôpital. Cette dernière a pour missions d’instaurer certaines mesures pratiques (mentionnées obligatoirement dans les procédures administratives de l’hôpital) et d’informer les professionnels de la santé concernant les lois en vigueur. J Le Norwegian Board of Health est responsable de la surveillance des services de santé et des prestataires de soins. Il détermine si le système de contrôle interne est conforme à la loi. Il délègue cette responsabilité aux 19 County Medical Officers. J Lorsqu’un patient insatisfait estime que ses droits ne sont pas respectés, s’il demande une explication, les prestataires de soins doivent lui donner une réponse. J Lorsqu’un patient estime que ses droits sont bafoués, il a le droit de se plaindre (complaints) auprès de County Medical Officer. Celui-ci a le pouvoir de faire changer la décision prise par l’établissement ou le prestataire de soins. Il peut aussi engager des mesures disciplinaires. J Le patient qui s’estime victime de dommages peut présenter un dossier (claims) au système de compensation du patient. J Pour soutenir les patients qui ont besoin d’aide pour préserver leurs droits, deux instances existent: au niveau provincial, les 19 Patient ombudsmans et au niveau national, le Parliamentary Ombudsman. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 83 Chapitre 6: En Nor vège 1.3.2. Supervision Act La loi de supervision date de 2002. Elle désigne le Norwegian Board of Health 191 comme l’organe de contrôle. Il est sous la tutelle du ministère de la Santé et des Services sociaux, tout en gardant son indépendance. Au niveau national, ce conseil emploie environ 80 salariés. Le conseil se compose des 19 County Medical Officers qui comprennent chacun une équipe de 12 à 20 personnes. Ces salariés sont pour la moitié d’entre eux des professionnels de la santé, les autres sont notamment avocats. 191 http://www.npe.no/domino/npe/ cms3603no.nsf/frames/index. html?open&4=http://www.npe.no/ domino/npe/cms3603no.nsf/luphtml/ HiddenFrontpages^^_English^^_z. html Cet organisme se charge de : J vérifier que toute cellule de contrôle interne à l’établissement est adéquate et respecte la législation appliquée uniformément dans chaque province ; J assurer la coordination entre les différents County Medical Officers ; J arbitrer lorsque le patient estime que ses droits ont été bafoués. Pour chaque plainte reçue, le County Medical Officer doit en priorité considérer le point de vue du patient. S’il estime que la loi a été bafouée, il a le devoir de renverser la décision prise par les professionnels de la santé, de lancer d’éventuelles démarches disciplinaires et d’émettre des conseils aux parties ; J lorsque le cas est sérieux, le dossier est alors traité au niveau national par le Board. Celui-ci a le pouvoir de donner un avertissement aux professionnels de la santé concernés, voire même de retirer leur licence d’exercice. 1.3.3. Patient Injury Compensation Act La loi existe depuis janvier 2003 192. Lorsque le patient s’estime victime de dommages corporels ou mentaux suite à tout type de soins dans un établissement public ou privé, il peut présenter son cas à l’organisme national de réparation financière pour les victimes, le Norwegian System of Compensation to Patients (Norsk Pasientskadeerstatning - NPE). Cet organisme représente une section administrative du ministère de la Santé. Il est composé d’environ 40 personnes traitant les plaintes (Claims handlers) et de 10 médecins conseils (Advisers). L’appel à des professionnels externes pour leur expertise se pratique en moyenne pour la moitié des cas. Une réparation financière sera attribuée au patient si une relation causale a pu être établie entre le traitement ou le diagnostic et le dommage. Les professionnels de santé concernés sont entre autres les médecins, les infirmières, les sages-femmes, les dentistes, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, les praticiens en orthopédie, et les ambulanciers. L’organisme se doit d’être neutre et objectif pour exercer sa mission: déterminer s’il y a eu ou non dommage et non pas nécessairement une faute de la part d’un membre du personnel. Il existe des cas où la responsabilité des professionnels est mise en cause. Ainsi, le système de réparation de dommages corporels est un système mixte entre deux systèmes: le ‘no-fault system’ et le ‘malpractice system’. Si le patient n’est pas satisfait des conclusions de l’organisme de réparations, il peut se tourner vers le Patient Injury Compensation Board et, en ultime recours, s’adresser à un tribunal.193 192 About the Norvegian System of Compensation to patients (2006). Site: http://www.npe.no 193 Molven O. (2004) Op citem 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES | ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE 194 Molven La Norvège est l’un des premiers pays européens à avoir mis en place un système de médiation. Suite à une proposition de loi en 1975 (The Rule of Law in Social and Health Institutions), l’idée d’une fonction de Patient ombudsman dans chaque établissement fit son chemin. Cette fonction était destinée à répondre aux besoins des patients et à faciliter l’accès à une structure de médiation. La proposition de loi n’aboutit pas de sorte que la médiation au niveau de l’institution n’existe pas 194. Par contre, la médiation existe aux niveaux départemental et national. O.,.(2004) Op citem. p 96 | 2.1. Au niveau provincial/départemental: le Patient ombudsman Il existe une fonction de médiation spécifique pour la médiation hospitalière et non la médiation en général, exécutée par 19 Patient ombudsmans, un dans chaque province. Les Patient ombudsmans dépendent du ministère de la Santé et des Services sociaux et ne traitent que les plaintes concernant leur zone géographique (province), selon la législation de la province. p. 84 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 6: En Nor vège La mise en place a d’abord eu lieu sur base volontaire: à la fin des années 1990, quasi chaque province avait son propre Patient ombudsman. En 2001, son organisation au niveau provincial fut rendue obligatoire par le Patients’ Rights Act. Le système est décentralisé même si les législations provinciales se recoupent largement. 195 Fallberg L (2003) The complaint system in Sweden and Norway. In Consumer Information about Service and Quality in Health care Systems in Europe. Vol.3 The Experts’ Conference. Patienten Navigation, p.106. Site: www.patientennavigation.org Les missions du Patient ombudsman se limitent uniquement aux hôpitaux 195. Son champ de compétence est défini au paragraphe 8 de la loi de 1999 ‘Patients’ Rights Act’. Il agit également dans le cadre d’autres lois : ‘Specialised Health Services Act’, ‘Mental Health Care Act’ et ‘Health Personnel Act’. Les débats actuels en matière de législation réfléchissent à élargir leur compétence aux soins de santé primaires, en se basant sur l’expérience intéressante d’Oslo qui est le seul territoire où le Patient ombudsman gère tant les soins primaires que secondaires. Fonction et missions 196 Extrait du §8-2 du ‘Patients’ Rights Act’ http://www.regjeringen.no/upload/kilde/ hod/red/2005/0079/ddd/pdfv/242636patients’_rights_act.pdf La fonction de Patient ombudsman est définie par la loi comme : « (…) la fonction sauvegardant les droits des patients et garantissant leurs intérêts dans leurs relations avec les services en soins de santé, et étant un outil d’amélioration de la qualité des services de soins de santé (…) ».196 Sa mission est autant de résoudre l’insatisfaction de patients que d’apporter des clefs d’amélioration aux hôpitaux par l’observation des dysfonctionnements. Concrètement, il s’agit : J d’accueillir le patient et de l’informer en cas de plainte ; J d’orienter sa plainte dans les cas les plus graves ainsi que le suivi de quelques aspects étudiés, vers le County Medical Officer (l’autorité de surveillance) ; J d’orienter le patient vers le système de compensation en cas de dommages ; J de transmettre des rapports aux hôpitaux pour y élaborer des mesures d’amélioration. Statut Les Patient ombudsmans n’occupent pas d’autres fonctions pour éviter d’éventuels conflits d’intérêts et garantir un haut degré d’indépendance. De par leur position externe aux établissements, les Patient ombudsmans bénéficient d’un certain pouvoir décisionnel et juridique. De plus, il dispose d’un pouvoir informel, celui de rendre son avis public et de suggérer des mesures d’amélioration au niveau des établissements de soins et au niveau législatif. Des débats actuels tendent en faveur d’un élargissement de leur pouvoir juridique en parallèle avec le pouvoir formel important du Civil Ombudsman. Les Patient ombudsmans jouissent de relatives indépendance et autonomie professionnelles dans leurs activités par rapport au ministère de la Santé et des Services sociaux, même s’ils doivent régulièrement lui rendre des comptes pour alimenter les débats juridiques qui peuvent éventuellement aboutir à des propositions de lois. Profil Ni les compétences, ni la formation du Patient ombudsman ne sont spécifiées par la loi. Cependant, des compétences en matière juridiques sont demandées pour occuper la fonction. De ce fait, généralement le Patient ombudsman est avocat. Dans d’autres cas, il peut s’agir d’un professionnel en soins de santé mais ayant suivi une formation en droit. L’équipe qui travaille avec le Patient ombudsman est composée de 1à 10 effectifs selon les besoins propres à chaque province et la plupart possèdent une double compétence: médicale et juridique. Au niveau plus informel, la capacité à construire des ponts entre les parties est mise en avant, tout comme les capacités d’écoute, de communication, de conciliation et de négociation. Méthode de travail Les 19 Patient ombudsmans travaillent chacun avec leurs méthodes et leurs compétences propres. Cependant, à leur initiative, des réunions annuelles les rassemblent tous afin de favoriser l’échange d’expériences et de renforcer leur pratique. Certains se réunissent plus régulièrement. Des outils appuient leur volonté de coopération: chaque Patient ombudsman a son propre site internet et il en existe un commun à tous. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 85 Chapitre 6: En Nor vège Financement Le financement des Ombudsmans Patient est pourvu par l’État. En contrepartie, l’État se préserve un droit de regard quant au nombre d’effectifs dans chaque bureau. Un financement externe par l’État est mis en place pour assurer que la médiation offre des services gratuits à chaque citoyen. | 2.2. Au niveau national: Parliamentary Ombudsman Cette fonction de médiation portants sur les actes administratifs, appelée également Civil Ombudsman, existe depuis 1962. La Norvège a voulu offrir un interlocuteur aux citoyens parfois démunis face à une administration publique conséquente. Ce dispositif permet de lutter contre les injustices et d’éviter de longs procès en justice. Parmi toutes les plaintes traitées par le Civil Ombudsman, seules 20 à 40 d’entre elles concernent la santé (soit 2 à 3 % de l’ensemble des plaintes). Il faut rappeler qu’à l’origine ce poste n’était pas destiné pour les soins de santé. Le Civil Ombudsman dépend directement du Parlement et agit au niveau national. Il traite les plaintes en deuxième recours après l’intervention du Patient ombudsman et il a le pouvoir d’arbitrage. | 2.3. Cheminement des plaintes Depuis 2003, l’enregistrement d’une plainte suit une structure commune pour tous les cas (afin de faciliter la rédaction d’un rapport annuel) qui sont enregistrés dans un fichier partagé par tous les Patient ombudsmans permettant d’obtenir des données agrégées. La procédure d’enregistrement débute dès qu’un patient fait appel au Patient ombudsman. Cette prise de contact peut être écrite (lettre, courriel) ou non (téléphone, rencontre). Après avoir enregistré la plainte par écrit, le Patient ombudsman estimera si la plainte mérite ou non d’être traitée. S’il décide de ne pas traiter la plainte, il doit fournir au plaignant des justifications écrites. L’anonymat du plaignant est garanti si le patient le demande. Dans ce cas, aucune information concernant son identité n’est enregistrée lors de l’ouverture de son dossier de médiation. Suivant les requêtes, le médiateur informe et conseille les patients concernant leurs droits, leurs devoirs et leur possibilité de porter plainte ; si ce n’est pas de ses compétences, il réoriente. Il peut éventuellement soutenir les patients dans leurs démarches de plainte auprès du County Medical Officer ou les aider à prendre contact avec l’organisme de réparation des dommages, le Norwegian System of Compensation to Patients 197, si nécessaire. Il ne peut cependant jamais aller contre la volonté du patient. 197 Pour plus de renseignements concernant cette institution, son organisation, son fonctionnement, et la façon dont elle traite les cas qui lui sont soumis: http://www.npe.no/domino/npe/ cms3603no.nsf/frames/index. html?open&4=http://www.npe.no/ domino/npe/cms3603no.nsf/luphtml/ HiddenFrontpages^^_English^^_z. html 198 Résultat d’une étude citée dans le chapitre de MOLVEN O., “The Norwegian Patient ombudsman scheme”, in: Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare, de MACKENNEY S., FALLBERG L., United Kingdom, Abingdon, Radcliffe Medical Press, 2004, p.106. Lorsqu’il traite la plainte, le Patient ombudsman a un droit d’accès aux informations auprès de toute autorité publique et de tout corps administratif attenant, et non pas seulement les autorités de santé dédiées aux soins secondaires. Il a également accès à tout lieu où des services publics de soins secondaires sont fournis. Finalement, le traitement de la plainte peut aboutir à une décision ou à un avis tranché, mais ce n’est pas obligatoire (contrairement au Civil Ombudsman au niveau national): le Patient ombudsman peut ne pas trancher. À la clôture du dossier, il doit fournir un feedback au patient sous la forme d’une copie du rapport final écrit par lui à l’intention du service de soins ou d’une copie de la plainte envoyée vers le County Medical Officer, selon les circonstances. Le document fourni au plaignant peut éventuellement s’accompagner d’une copie du rapport final rédigé par l’hôpital. Si le patient n’est pas satisfait des conclusions du Patient ombudsman, il peut saisir le Parliamentary/Civil Ombudsman. Il n’y a pas de délai maximum pour le traitement d’une plainte mais une étude montre que 75 % des patients sont satisfaits du délai de traitement de leur plainte.198 p. 86 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 6: En Nor vège Tableau 14 : Les différentes modalités de prises en charge des plaintes et des demandes d’indemnisation LOCALISATION STRUCTURE RÔLE Établissement/ Unité de soins Patient-prestataire-établissement • Recherche de conciliation Patient ombudsman • Accueil • Information • Orientation • Médiation County Medical Officer (dépendant du Norwegian Board of Health) Concernant les plaintes: • traitement de la plainte • arbitrage Hors établissement Au niveau provincial Concernant les mesures disciplinaires • arbitrage Au niveau national Norwegian Board of Health En cas de situation grave, comme relais du County Medical Officer Patient Injury Compensation Board Indemnisation financière en cas de dommage Parliamentary Ombudsman Indemnisation financière en cas de dommage | 2.4. Bilan Les 19 Patient ombudsmans reçoivent environ 10.000 requêtes par an et en traitent environ 5.000. Ces plaintes ne peuvent concerner que les soins de santé secondaires. 199 Résultat d’un sondage publié dans Molven O. The Norwegian Patient ombudsman scheme. In: Mackenney S. et Fallberg L. (2004) Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. Abingdon: Radcliffe Medical Press Les raisons évoquées pour se rendre chez le Patient ombudsman: J 23 % pour clarifier leur cas J 19 % pour qu’une faute soit reconnue J 17 % pour recevoir des conseils J 16 % pour but d’informer préventivement J 12 % pour recevoir une compensation J 12 % pour avoir un autre examen ou traitement J 1 % pour des raisons autres.199 Le Patient ombudsman doit, à partir de ses expériences pour des cas individuels, les compiler et en tirer des conclusions au niveau collectif. Par exemple, il donne un feedback (sous forme de rapport) à un hôpital concernant le ressenti ou l’expérience d’un patient pour améliorer les soins dans l’établissement de santé et pour prévenir d’autres insatisfactions futures. Le Parlement encourage même le Patient ombudsman à agir dans un cadre le plus large possible, de sa propre initiative et de façon proactive, pour apporter ses éclairages et diffuser ses conclusions aux services de santé. Suivant cette logique, le Patient ombudsman a l’obligation de publier ses décisions, sans précision quant à la forme de publication. La presse prend souvent le relais. De façon plus formelle, le Patient ombudsman doit publier un rapport annuel de ses activités et ses conclusions, tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif. Ce rapport est accessible à tous. Souvent la presse en reprend des éléments. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 87 Chapitre 6: En Nor vège 200 Ibidem Selon une étude, 87 % des soignants hospitaliers estiment que ce poste est important 200. Les médiateurs sont généralement bien accueillis dans les hôpitaux par la direction, les médecins et personnel soignant. Cela tient du fait que ses actions sont vécues davantage comme des facteurs d’amélioration que des jugements et des arbitrages. L’existence depuis 1962 de la fonction du Civil Ombudsman fait que cette approche est intégrée à la culture norvégienne. 3. | COMMENTAIRES Ce pays est sans conteste pionnier dans la médiation car le poste de Civil Ombudsman a été créé dès 1962 pour les administrations publiques. Cette structure reflète une ouverture et un souci de répondre aux besoins du citoyen. C’est dans ce même ordre d’idée qu’a été créé le poste de Patient ombudsman dans chaque département/province. Et concernant les droits des patients, dès 1999, la législation en Norvège s’est tout à fait alignée sur les législations des autres pays européens. La fonction de Patient ombudsman comporte de nombreuses garanties d’indépendance vu qu’il représente un organe externe à l’institution. Il dispose d’un fort pouvoir de recommandation aux établissements. Il nous semble cependant que son pouvoir dans le traitement des plaintes est assez limité: il ne peut arbitrer et semble se limiter à une fonction d’accueil, d’information et d’orientation du patient, certes non négligeable mais insuffisant. Nous regrettons aussi que dans la législation, au niveau provincial, il y ait confusion dans les responsabilités au niveau des Medical Officers. Ils cumulent à la fois le traitement des plaintes concernant les droits des patients mais aussi celles qui demandent une sanction disciplinaire. Or, nous estimons que ces responsabilités doivent être prises en charge par des instances différentes. Car il y a amalgame avec l’évaluation de la qualité des soins et l’évaluation des compétences. De plus, il nous semble qu’il y a des problèmes au niveau de la répartition des compétences (types de plaintes) et des pouvoirs (accompagner vs traiter) entre les Patient ombudsmans et les County Medical Officers. Une restructuration et une clarification en la matière nous paraît nécessaire. Nous apprécions en revanche le système de responsabilité sans faute qui a été mis en place pour assurer un dédommagement au patient en cas d’aléa thérapeutique. p. 88 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 7 AUX PAYS-BAS Nous remercions vivement Mme Miem Castermans, fonctionnaire aux plaintes de l’Hôpital universitaire de Maastricht pour avoir contribué à l’élaboration de ce chapitre et pour l’avoir validé. Nous remercions également M. Piet Vanormelingen, médiateur des Cliniques Universitaires Saint-Luc pour l’aide apportée à la traduction du chapitre du livre ‘Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg’’ concernant les établissements de soins de santé.201 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction La protection des droits des patients s’inscrit dans une longue tradition aux Pays-Bas. Les droits des patients sont en effet l’objet d’attention depuis la fin des années ‘60. Les travaux du Professeur Rang sur les droits des patients en 1973 ont en effet stimulé une réflexion sur la pertinence de publier des textes législatifs à cet égard 202. En 1977, le ministère de la Santé publique, du Bien-être et du Sport a confié à H. Leenen, professeur de droit public spécialisé dans le domaine de la santé à l’Université d’Amsterdam 203, la tâche de poursuivre ce type de démarche comme président d’une commission. De 1980 à 1982, cette commission a étudié les différentes relations juridiques sous-jacentes entre les professionnels de santé et les patients. Un large consensus a abouti en 1987. Le gouvernement en a réalisé un avant-projet qui est devenu définitif en 1990. La discussion parlementaire a duré 4 ans. Le 1er avril 1995, la loi sur les droits des patients entrait en application. 201 http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/klacht-rl-2004. pdf 202 WGBO: geschiedenis (http://home. planet.nl/~pbackx/) 203 Sheldon T. (1994) Europe backs new declaration on patients’ rights. BMJ 308; 308:997. Site: www.bmj.com/cgi/content/ full/308/6935/997 204 www.minvws.nl/ 205 www.cnvpubliekezaak.nl/Documenten/ Zorg/Geestelijke%20Gezondheids%20 Zorg/Wet%20Bijzondere%20 Opname%20Psychiatrische%20 Ziekenhuizen.pdf 206 www.hulpgids.nl/wetten/wgbo.htm 207 www.healthlaw.nl/wgbo2.html 208 www.klachtenopvangzorg.nl/ 209 http://www.bigregister.nl/ 210 http://www.xs4all.nl/~jjruiter/wmcz.html 211 http://www.hulpgids.nl/wetten/ wet_kwaliteitzorg.htm 212 http://www.fondspgo.nl Le gouvernement est parti du principe que les patients devaient être protégés en raison de leur statut de dépendance : ils ont besoin de l’aide des professionnels et des institutions compétentes. Pour rendre applicable ces droits, plusieurs lois ont été votées dans les années ‘90.204 J 1994 : Loi spécifique pour les hôpitaux psychiatriques (Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen – BOPZ). Elle mentionne entre autres, des droits spécifiques pour les patients en séjour involontaire.205 J 1995 : Loi sur l’accord du traitement médical (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst – WGBO). Ce texte présente les droits et les devoirs des patients de même que certains droits et devoirs du professionnel de santé.206, 207 J 1995 : Loi sur le droit de se plaindre pour les clients du secteur des soins (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector – WKCZ). Le patient a le droit de déposer une plainte et une structure est développée pour traiter ces plaintes.208 J 1995 : Loi sur la pratique professionnelle dans les soins de santé pour les individus (Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg – Wet BIG). Ce texte stipule quelles sont les situations où l’on peut parler d’incompétence pour un professionnel de santé.209 J 1996 : Loi sur la participation des clients des institutions de soins (Wet Medezeggenschap cliëntenzorginstellingen – WMCZ). Des modifications ont été apportées en 2006. Elle stipule que chaque établissement de soins doit désigner un Conseil des clients qui protège leurs intérêts collectifs. Ils peuvent donner leurs avis sur des domaines affectant le bien-être du patient comme l’alimentation, l’hygiène et la qualité des soins.210 J 1996 : Loi sur la qualité dans les institutions de soins (Wet Kwaliteitswet zorginstellingen – KWZ). Des modifications ont été apportées en 2005. Les établissements doivent répondre à 4 exigences: des soins responsables, une gestion visant la qualité, l’instauration d’un système qualité, un rapport annuel relatant les résultats de la gestion de la qualité.211 Certaines lois ont vu le jour à l’initiative du ministère de la Santé publique, du Bien-être et du Sport, en collaboration avec le ministère de la Justice. La surveillance du respect des lois lois WKCZ, KWC et BIG a été confiée à l’Inspection de la santé publique (Inspectie voor de Gezondheidszorg – IGZ). Pour les autres lois, ce sont les organisations des patients et les patients eux-mêmes qui veillent au respect. Sous la tutelle du ministère de la Santé publique, la Stichting Fonds PGO (Fonds voor patiënten-, gehandicaptenorganisaties en ouderenbonden) donne des subventions aux organisations nationales défendant les intérêts des patients.212 Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 89 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s | 1.2. Droits et devoirs généraux des patients et des prestataires de soins La loi WGBO s’applique dès qu’il existe une relation entre un patient et un prestataire de soins (médecins, infirmiers, sage-femme, physiothérapeutes, logopèdes, etc.). Nous invitons le lecteur désireux de connaître cette loi dans son exhaustivité, de se référer au texte complet 213. En voici une synthèse. 1.2.1. Les droits des patients 213 www.hulpgids.nl/wetten/wgbo.htm 214 http://www.cbpweb.nl/documenten/ inf_va_rechten_patient.shtml 215 www.cnvpubliekezaak.nl/Documenten/ Zorg/Geestelijke%20Gezondheids%20 Zorg/Wet%20Bijzondere%20 Opname%20Psychiatrische%20 Ziekenhuizen.pdf J Le droit à l’information : le praticien est tenu d’expliquer au patient dans un langage accessible ce qu’il doit savoir sur la maladie, le traitement, ses effets secondaires éventuels ainsi que les chances de succès et les thérapies alternatives. L’information écrite est cependant préconisée pour laisser le temps au patient de la lire. Si le professionnel a des réticences à parler au patient dans le cas où l’information pourrait avoir des conséquences graves sur l’état d’esprit du patient, il a l’obligation d’en faire à part à un collègue. J Le droit au consentement au traitement : un consentement explicite pour tous les actes ou examens classiques prescrits ne doit pas être obtenu car une autorisation « silencieuse » est d’application. En revanche, l’accord du patient est indispensable pour des examens et/ou traitements plus approfondis. Celui-ci a le droit de refuser un examen ou le traitement qu’on lui prescrit sans pour autant rompre la relation avec son médecin. J Le droit à la protection de la vie privée : seuls les professionnels de santé en contact direct avec le patient ont accès au dossier du patient. Les directives du patient sont respectées et elles subsistent même en cas de décès. En outre, le patient doit donner son accord pour que l’information soit donnée à un tiers ou pour être impliqué dans toute étude scientifique. J Le droit d’accès au dossier : le patient a le droit d’obtenir une copie de son dossier moyennant finance. En revanche, il n’a pas le droit d’obtenir les notes personnelles des professionnels. Si le patient a une autre vision de sa prise en charge, celle-ci doit également être notée au dossier.214 J Le droit de refuser une information : le patient peut refuser de recevoir toute information. En outre, les professionnels ont l’obligation d’expliquer le déroulement (examens programmé, etc.). J Le droit à être représenté J Le droit au libre choix du médecin Même si, dans ce cadre, nous ne détaillons pas la loi BOPZ reprenant les droits des patients dans les hôpitaux psychiatriques, retenons que cette loi reconnaît un nombre de droits supplémentaires: il s’agit entre autres du droit à l’assistance à un avocat et du droit de déposer une plainte en ce qui concerne son traitement 215. 1.2.2. Les devoirs des patients Le patient doit informer le prestataire de soins de façon complète et honnête sur son problème afin de permettre au personnel soignant d’établir correctement son diagnostic et de lui procurer des soins. Le patient doit collaborer et assurer le suivi des recommandations. Le patient a le devoir de rétribuer le prestataire de soins. 1.2.3. Les droits des prestataires de soins Le prestataire de soins a le droit de ne pas donner suite à des exigences déraisonnables du patient. Le prestataire de soins se fie à ses compétences dans la prise de ses décisions et peut, par exemple, refuser au patient la demande d’une radiographie. 1.2.4. Les devoirs des prestataires de soins Nous ne ferons que les citer car il y a redondance avec les droits du patient. Il s’agit du : J devoir à donner des informations et à tenir compte du consentement du patient ; J devoir à tenir un dossier médical ; J devoir à respecter la vie privée du patient. p. 90 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s | 1.3. Les plaintes et les niveaux de médiation La loi sur le droit de se plaindre pour les clients du secteur des soins (WKCZ) 216 spécifie que le patient a le droit de déposer une plainte concernant un problème de traitement ou d’action médicale, mais aussi sur le défaut d’information ou de protection de la vie privée. Déposer une plainte est associé à l’idée positive de proposition d’amélioration, bénéfique à tous. Le traitement des plaintes est un service gratuit pour les patients. De plus, les prestataires de soins et organismes hospitaliers sont tenus de traiter toute plainte selon des règles précises. 216 http://www.zonmw.nl/nl/programmas/ evaluatie-regelgeving/publicaties/ inhoud/evaluatie-wet-klachtrechtclienten-zorgsector.html Le ministère de la Santé a publié une brochure qui explique au patient en un langage clair et accessible la ligne à suivre en cas de volonté de déposer une plainte 217. Elle illustre par des exemples concrets des raisons de porter plaintes et signale que la nature des plaintes et leur gravité peuvent être très diverses. En général, chaque hôpital élabore également une brochure propre se référant à la loi.218 217 Van Santen J. (1996) Uw Klacht over de gezondheidszorg (Wet Klachtrecht) Ministerie van Gezondheid, Welzijn en Sport 218 D’après Miem Castermans, fonctionnaire aux plaintes, Hôpital universitaire de Maastricht. Depuis 2005, le contrôle sur le respect de cette loi est du ressort de l’Inspection des soins de santé. Cela rejoint le point de départ de la WKCZ: l’établissement de soins met en jeu sa propre responsabilité dans la délivrance de « soins responsables ».219 219 http://www.minvws.nl/ 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES | ET CHEMINEMENT DE LA PLAINTE Dans cette partie, nous nous basons surtout sur la publication ‘Klachtenritichtlijn Gezondheidszorg’ 220, en particulier sur le chapitre relatif aux recommandations adressées aux institutions de soins. La rédaction de ces directives a pris naissance dans le dialogue de différentes parties prenantes comme le Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, l’Université de Maastricht, la Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg (SOKG), la Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), les organismes professionnels médicaux, infirmiers, dentistes, pharmaciens ainsi que l’ordre des spécialisations médicales, les organismes représentant les institutions de soins et les maisons de repos. Ce travail a été également entériné par la Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) 221. 220 Kwaliteitinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Universiteit Maastricht sectie Gezondheidsrecht, Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg (2004) Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg. Utrecht (http:// www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/klacht-rl-2004. pdf) 221 Celle-ci agit au nom de 6 associations professionnelles qui aident à développer les meilleures pratiques médicales et garantissent le respect de ces normes. Ces recommandations n’ont pas force de loi, mais leur principe repose sur le postulat que les plaintes peuvent provoquer une charge émotionnelle et des conflits inutiles qui nuisent à l’image de marque et engendrent des frais supplémentaires. Une bonne gestion des plaintes des patients est indispensable et surtout les leçons que l’on peut en retirer apportent énormément dans une politique de la qualité. Ce livre est, à notre avis, axé sur la prévention. Les recommandations sont brèves, elles vont droit au but et sont complétées par des suggestions d’application. L’esprit est le suivant: les plaignants et les professionnels se sentent traités avec respect et la plainte est perçue comme une opportunité de s’améliorer. Les auteurs préconisent une attitude réceptive face à une plainte. Ils conseillent aux institutions de créer un état d’esprit ouvert à la plainte. Le chapitre adressé aux institutions de soins présente des recommandations à chaque niveau du cheminement de la plainte. Voici brièvement ce qu’il faut en retenir. Nous nous basons également sur des informations fournies par Madame Miem Castermans, Klachtenfunctionaris à l’hôpital universitaire de Maastricht et les résultats de nos recherches. | 2.1. Au niveau de l’établissement de soins 2.1.1. Informer et discuter de sa plainte avec le prestataire de soins Voici les recommandations adressées aux prestataires de soins face à une plainte dans la publication ‘Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg’: 1.Le prestataire crée un climat où le patient se sent en sécurité et peut s’exprimer librement par rapport à ses mécontentements. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 91 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s 2.Quand un patient exprime un mécontentement, le soignant engage une conversation avec lui sur ce problème. 3.Quand il est question d’erreurs, le soignant en discute ouvertement avec le patient sans avoir une réaction de fuite. 4.Le soignant implique d’autres personnes dans la discussion de la plainte si ceci peut contribuer au traitement de la plainte. 5.En cas d’impasse, le soignant informe le patient de l’existence du Klachtenfunctionaris et/ou des autres alternatives. 6.Quand un patient se plaint auprès du Klachtenfunctionaris, il est important que le soignant se rende disponible et soit prêt à collaborer au traitement de la plainte. 7.Une attitude positive et ouverte : quand un soignant reçoit des plaintes concernant ses collègues, il ne repousse pas la plainte ni ne la juge mais il conseille au plaignant de s’adresser à la personne incriminée ou à l’instance adéquate. 8.Toute information sur la discussion de la plainte ne peut figurer au dossier du patient. La médiation doit rester confidentielle. 9.Dans certains cas, si la plainte est discutée entre plusieurs collègues, il est important de garantir la vie privée du patient. Le soignant est invité à agir dans un climat de désir d’apprendre et de s’améliorer via les plaintes. La brochure du Ministère invite clairement elle aussi à exprimer son malaise et sa plainte d’abord auprès du prestataire de soins. Mais il s’agit ici d’une interprétation de la loi. La brochure insiste sur la nécessité de faire d’abord savoir son insatisfaction auprès du prestataire de soins qui l’a soigné. Il ne peut parfois s’agir que d’un simple malentendu dissipé après avoir partagé le malaise en question. Quelques conseils pratiques sont également donnés au patient pour aborder ce type de situation dans les meilleures conditions: réagir aussi vite que possible, prendre rendez-vous par téléphone si le prestataire de soins n’est pas disponible immédiatement, noter sur une feuille les points litigieux que l’on veut voir aborder, spécifier l’objectif de l’entrevue, rester serein dans ses propos, se faire faire éventuellement accompagner par une personne de confiance, se préparer à un compromis, donner au prestataire de soins la possibilité de réparer la faute. Une plainte relative à une opération sera par exemple adressée d’abord au chirurgien, et non à la direction de l’établissement.222 En cas d’impasse au niveau du prestataire de soins, il existe plusieurs possibilités non exclusives : • demander l’aide du Klachtenfunctionaris de l’établissement, si cette fonction existe ; • demander l’aide au Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) ; • demander l’aide d’une personne de confiance ou à une association de patients autre que l’IKG ; • s’adresser directement à la Klachtencommissie si le patient veut un arbitrage. 2.1.2. Klachtenfunctionaris (Fonctionnaire aux plaintes) Même si la loi ne rend pas ce poste obligatoire, nombreux sont les établissements de soins qui disposent de leur propre Klachtenfunctionaris. Par son intermédiaire, il est donc possible de renouer le dialogue et la confiance entre les deux parties confrontées à une plainte grâce à son pouvoir de conciliation et de médiation. Le Klachtenfunctionaris a une position neutre mais on pourrait dire que son statut ne le rend pas pour autant indépendant puisqu’il est employé de l’hôpital. Le fonctionnaire aux plaintes peut aider le patient à rédiger sa plainte. Il doit également informer le patient des différentes structures existantes dont la Klachtencommissie et sa mission. Quand le patient veut orienter sa plainte vers la Klachtencommissie, le Klachtenfunctionaris peut lui conseiller de se rendre plutôt à l’IKG pour être aidé et accompagné tout au long du processus par cet organisme neutre et indépendant (voir plus loin). 222 Van Santen J. (1996) Op citem 223 Ibidem, p. 303 Fonction, rôle et statut La publication donne la définition suivante: « Personne désignée par l’établissement de soins et chargée de recevoir les plaintes et de faire de la médiation (information, accueil ou soutien). Elle travaille de manière professionnelle, indépendante et impartiale. Elle est également qualifiée pour donner des avis concernant l’amélioration de la qualité des soins » 223. L’intervention du fonctionnaire a donc pour but de dégager une solution entre les deux parties sans pour autant entreprendre des initiatives à leur place. Il a la position d’un tiers impartial qui ne porte pas de jugement. Il ne porte pas la responsabilité du résultat de la médiation ou de la solution du conflit. Il ne peut pas participer à la Klachtencommissie dans le souci de préserver sa neutralité. En revanche, la commission et le Klachtenfunctionaris peuvent travailler ensemble concernant certains thèmes. p. 92 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s Pour Miem Castermans, Klachtenfunctionaris de l’Academisch Ziekenhuis (AZ) de Maastricht, son premier rôle est de reconnaître le vécu émotionnel du patient, indispensable pour rétablir une relation de confiance. Elle estime que 90 % des plaintes sont prises en charge par le Klachtenfunctionaris contre 10 % par la Klachtencommissie. Ces 10 % concernent principalement des cas médicaux. Quant aux plaintes administratives (facturations), elle signale qu’elles sont gérées directement par le service de facturation.223 D’après Miem Castermans toujours, le Klachtenfunctionaris est en général un employé de l’établissement ayant une position de conseiller au niveau de la direction. Dans sa fonction, elle a rédigé une brochure destinée au patient et le règlement d’ordre intérieur des plaintes qui a été entériné par la Klachtencommissie de son établissement. Il est assez aisé de trouver des brochures d’information adressées au patient sur les sites internet d’hôpitaux.224 223 Entretien du 13 février 2007 à l’AZ Maastricht 224 http://www.atriummc.nl/Rechten_ patient.7247.0.html 225 Academisch Ziekenhuis Maastricht (2006) Jaarverslag 2005. Klachtencommissie. Les auteurs de la publication préconisent de réaliser un rapport annuel des plaintes. Si une seule expérience ne peut être représentative, il nous a cependant semblé intéressant de relever quelques éléments du rapport annuel 2005 de l’AZ Maastricht (715 lits). Elle a relevé 38 catégories différentes de plaintes sur 656 plaintes déposées. Les plaintes les plus fréquentes concernent l’attitude accueillante (18 %) et l’accès à l’information (18 %). Aucune plainte n’a été déposée par le Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg. Dans son bilan figurent également les actions d’amélioration entreprises et suggérées au conseil d’administration.225 La formation Si une formation de base préconisée n’est pas mentionnée dans la publication, il est cependant recommandé : • une formation spécifique sur la médiation ; une formation à la médiation peut même être une condition d’accès au poste ; • que le Klachtenfunctionaris bénéficie d’une formation continue ; • d’instaurer un système de supervision afin de garantir ses qualités de médiation. On peut donc s’attendre à ce que le fonctionnaire aux plaintes ait une formation d’infirmier, d’assistant sociale ou de psychologue, voire une formation de juriste. La contribution au cycle d’amélioration de la qualité Les auteurs de la publication ‘Klachtenritichtlijn Gezondheidszorg’ préconisent un système uniforme d’enregistrement des plaintes pour permettre des comparaisons inter-hospitalières. Ils suggèrent la réalisation d’un rapport annuel avant le 1er juin de l’année suivante. Ce rapport annuel peut être couplé au rapport sur la qualité. Les auteurs demandent qu’il y ait un suivi des recommandations adressées aux directions des établissements. 2.1.3. Klachtencommissie (Commission des plaintes) La WKCZ oblige tout établissement de soins à disposer d’une Klachtencommissie. Celle-ci a pour mission d’apporter un jugement concernant une plainte. C’est la raison pour laquelle beaucoup d’établissements de soins tentent d’obtenir d’abord une solution par le Klachtenfunctionaris. La Klachtencommissie doit se composer d’au moins trois membres. Le président ne peut être au service de l’établissement ou du prestataire de soins pour garantir toute indépendance. Le Klachtenfunctionaris ne peut siéger dans la commission. Par ailleurs, le processus du traitement des plaintes, servant de règlement d’ordre intérieur, doit être clairement décrit, le plus souvent dans une brochure. Celle-ci doit préciser de quelle manière la plainte doit être introduite, et comment elle sera traitée. La Klachtencommissie doit informer le plaignant du délai prévu pour faire connaître sa décision. Si le délai n’est pas respecté, elle doit le signifier, en donner les raisons et en planifier un autre. Si cela s’avère nécessaire, elle demande des précisions complémentaires au patient soit de manière orale soit de manière écrite. Il en est de même auprès du prestataire de soins concerné. La décision de la Klachtencommissie est envoyée par courrier au patient avec copie à l’organisme auprès duquel le patient s’est éventuellement adressé pour obtenir une aide et un accompagnement. Cette lettre reprend les arguments conduisant aux conclusions. La Klachtencommissie ne résout pas nécessairement le problème mais elle adresse des recommandations à l’établissement ou au prestataire de soins concerné. Dans le mois qui suit ce courrier, le prestataire de soins et/ou l’établissement mis en cause doivent faire connaître leur position quant aux mesures préconisées par la commission. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 93 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s Les auteurs de la publication ‘Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg’ rappellent les exigences légales présentées plus haut et donnent d’autres recommandations : J avoir des membres crédibles au sein de la commission tels qu’un membre de la direction, un membre du staff médical, un membre du conseil infirmier et un représentant des patients ; J dans les institutions de psychiatrie, présence d’un psychiatre et d’un juriste ; J le plaignant ou le prestataire de soins informés des noms et fonctions des personnes qui siègent à la commission peuvent introduire une demande d’exclusion d’un de ses membres ; J la Klachtencommissie peut faire appel à des experts si elle estime que ses membres n’ont pas assez d’expertise dans la situation étudiée ; J à l’analyse du dossier de la plainte, la Klachtencommissie peut transférer le dossier au Tuchtcollege ou à l’Inspectie voor Gezondheidszorg ; J la Klachtencommissie peut avoir accès au dossier médical avec l’accord du plaignant mais le dossier du Klachtenfunctionaris n’est pas diffusé à la commission ; J la Klachtencommissie donne la possibilité aux deux parties de s’exprimer, la préférence allant à la version écrite mais aussi orale si nécessaire ; J en cas de décision finale, la Klachtencommissie s’efforce d’arriver à un consensus, et s’il y a ex aequo, le vote du président est prédominant ; J le délai du traitement du dossier dépend de ce qui est prévu dans le règlement. Le bilan annuel 2005 de l’AZ Maastricht indique 29 plaintes déposées à la Klachtencommissie dont 27 ont été retenues et traitées. 2.1.4. Cliëntenraad (Conseil des clients) La loi sur la participation des clients des institutions de soins (WMCZ) a instauré une instance représentant les patients dans tous les établissements de soins y compris les centres de revalidation et les maisons de repos: le Cliëntenraad 226. L’établissement a la responsabilité de mettre en place ce conseil ayant pour but de soutenir les intérêts collectifs des patients dans la politique générale de l’institution. La direction de l’institution détermine le règlement de ce conseil en fonction de la loi: le nombre de membres, la durée du mandat, les moyens matériels mis à leur disposition, etc. Le Cliëntenraad a un droit consultatif au niveau du conseil d’administration de l’établissement. Le Cliëntenraad se réunit une fois par mois avec la direction. Il n’a pas pour rôle de se préoccuper des plaintes ou des réclamations des patients. En revanche, il a le droit d’être informé au sujet de la politique de l’institution. Il peut soumettre à l’ordre du jour du conseil d’administration, des sujets concernant les préoccupations des patients. Les Cliëntenraden se rassemblent dans la Landelijke Organisatie Cliëntenraden (LOC). Cette organisation fédère tous les Cliëntenraden en soutenant leur pouvoir d’influence dans les instances de direction des institutions de soins.227 | 2.2. Au niveau régional 2.2.1. Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg – IKG (Bureau d’information et de plaintes pour les soins de santé) 226 www.xs4all.nl/~jjruiter/wmcz.html 227 http://www.loc.nl 228 www.klachtenopvangzorg.nl/ 229 www.zorgbelang-nederland.nl/index. php?p=117 Le Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg 228, qui n’a pas été imposé par la loi, fait partie d’une plateforme de patients-consommateurs opérant au niveau régional ou provincial. Cette plateforme défend gratuitement les intérêts des patients-consommateurs. Il y a 27 IKG aux Pays-Bas 229. Chaque IKG est indépendant des prestataires de soins, des établissements de soins et des assurances maladie. Ils ont en partie un rôle de médiation mais ne peuvent répondre à des questions d’ordre médical ou déterminer si la réclamation est justifiée ou non. Ils remplissent différentes tâches : J informer le patient, sa famille ou ses proches sur ses droits et fournir les adresses d’associations de patients ; J conseiller sur la façon de déposer une plainte en fonction de la situation ; p. 94 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s J apporter une assistance active, en aidant à rédiger une lettre de plainte ou, au besoin, accompagner lors d’un entretien avec un prestataire de soins ; J préparer le patient à une audition auprès de l’instance la plus adéquate : Klachtencommissie, Tuchtcollege, Inspectie voor Gezondheidszorg. Un IKG apporte également son concours à l’amélioration de la qualité. En réalisant un bilan des plaintes, il peut mettre en évidence les difficultés rencontrées par les patients. Celles-ci sont communiquées aux prestataires de soins, aux établissements de soins, aux assurances maladies et à l’Inspectie voor Gezondheidszorg. Il peut insister pour que des améliorations soient apportées. Et dispose donc d’un certain pouvoir d’influence. Les coordonnées du patient sont protégées par la législation sur la vie privée. 2.2.2. Tuchtcollege (collège disciplinaire) et Centraal Tuchtcollege (collège central disciplinaire) voor de Gezondheidszorg 230 La loi sur les métiers dans le système individuel de santé publique (WET BIG) a instauré un collège à des fins disciplinaires en cas de manquement d’un professionnel de santé. Le patient peut ainsi introduire au niveau régional une plainte auprès d’un Tuchtcollege 231. Cinq sièges existent, correspondant aux cinq régions: Amsterdam, La Haye, Eindhoven, Groningue et Zwolle. Cette instance n’ apporte directement de solution au problème d’un patient. Toutefois, la plainte peut déclencher la prise de mesures disciplinaires à l’égard du prestataire de soins. Si le collège admet que la plainte est justifiée, il peut imposer des mesures à l’encontre du prestataire de soins. Le Tuchtcollege peut donc sanctionner un médecin par une des cinq mesures suivantes : • un avertissement ; • un blâme ; • une amende à payer à l’État ; • une suspension de l’exercice de son activité pour une durée déterminée ; dans ce cas, la période est de un an au maximum ; • l’interdiction définitive d’exercer son activité professionnelle. 230 www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl 231 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1997) Tuchtrecht in de gezondheidszorg. Een klacht indienen bij het tuchtcollege. Rijswijk Le Tuchtcollege décide donc lui-même quelle mesure doit être appliquée, et ne tient pas compte des souhaits ou exigences émises par le patient. Ce droit disciplinaire vise la surveillance de la qualité de la pratique et non d’apporter une solution spécifique à un plaignant. Le patient ne peut donc pas exiger des dédommagements de la part du Tuchtcollege. Il est compétent pour les médecins, dentistes, pharmaciens, aux sages-femmes, physiothérapeutes, personnel infirmier, psychologues et psychothérapeutes. 232 http://www.tuchtcollege-gezond heidszorg.nl/tuchtcolleges/centraaltuchtcollegevoordegezondheidszorg/ Si les différentes parties ne trouvent pas un accord, il y a possibilité de faire appel au Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg (CTG). Ce collège comprend 3 juristes et 2 professionnels de la santé.232 | 2.3. Au niveau national 2.3.1. Geschillencommissie Ziekenhuizen (Commission des contentieux en milieu hospitalier) 233 www.nvz-ziekenhuizen.nl 234 http://knmg.artsennet.nl 234 www.kennisring.nl/smartsite. dws?id=40782 236 www.geschillencommissie.nl Si la décision d’un hôpital concernant l’indemnité accordée au patient est contestée par celui-ci, la décision est susceptible d’un recours auprès de la Geschillencommissie Ziekenhuizen. Cette commission a été créée par la fédération des consommateurs, la NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) 233 et la Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, (KNMG) 234 pouvoir en accélérer la procédure du traitement des plaintes en milieu hospitalier dites légères 235, 236. Cette commission a la charge d’examiner en collaboration avec l’assurance de l’hôpital, les dossiers des patients contestés où il y a des dommages légers. Cette commission traite donc les réclamations en dommages et intérêts des patients : 1.dommages matériels: par exemple le vol ou la perte des lunettes, des dents cassée après intubation, etc. ; 2.dommages physiques: lésions en raison d’un traitement ou d’une opération. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 95 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s La plainte doit être adressée en premier lieu à l’hôpital par écrit et par le patient, ou à l’assureur de l’hôpital. Si ce premier pas est infructueux, la commission prend le relais à certaines conditions: J l’hôpital doit être affilié à la commission du contentieux J le dédommagement ne peut dépasser 5.000 euros J le plaignant doit s’acquitter d’une caution de 25 euros J la plainte ne peut pas être défendue par un avocat. La procédure est la suivante: J La plainte doit être introduite par écrit dans les 6 mois en utilisant un formulaire spécifique, en précisant clairement les circonstances et la solution espérée et en joignant tous les échanges de correspondance avec l’hôpital. J La commission décide si elle compte traiter la plainte soumise. Si oui, le patient règle une caution de 25 euros. J La commission envoie la plainte à l’hôpital qui aura 1 mois pour réagir. J La commission adresse au plaignant une copie de la réaction de l’hôpital. Le plaignant dispose de 14 jours pour faire connaître sa propre réaction. J La commission peut être amenée à recueillir de la part de tiers des informations et détails médicaux du cas traité. Ce rapport est distribué au plaignant et à l’hôpital qui peuvent y réagir. J La commission traite la plainte en ses bureaux de La Haye ou d’Utrecht. Elle accepte de donner réponse à toute question posée. J La commission se prononce après 1 mois en déterminant le montant du dédommagement que l’assurance de l’hôpital prend en charge. J Il n’y a pas d’appel possible. Excepté les hôpitaux universitaires, une grande majorité des hôpitaux et des centres de revalidation (90 %) sont affiliés à la Geschillencommissie Ziekenhuizen. Pour le patient, à part la caution de départ, le processus est gratuit. En dernier recours, le patient peut encore d’adresser au Tribunal civil. 2.3.2. Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen – SKGZ (Fonds des plaintes et des différends des assurances de soins) 237 http://www.minvws.nl/dossiers/ zorgverzekering/default.asp 238 www.skgz.nl 239 www.zn.nl 240 www.ncpf.nl Pourquoi ce Fonds ? Entre assurés et assureurs, il peut y avoir des divergences d’opinions quant aux remboursements de prestations ou de traitements ; l’assuré peut également considérer être mal accueilli par le personnel de son assurance. On peut dès lors se trouver face à une impasse. La loi sur l’assurance des soins 237 a voulu ainsi que l’assureur puisse offrir la possibilité d’expliquer à une instance indépendante, les différends sur la mise en application des assurances de soins. Dans ce but, on a fondé en 2006 la Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen 238. Ce Fonds a été créé par la vereniging Zorgverzekeraars Nederland – ZN (Union des assureurs de soins des Pays-Bas) 239 et la Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie – NPCF (Fédération néerlandaise des consommateurs patients) 240. En même temps, a été mis sur pied le poste d’Ombudsman Zorgverzekeringen (ombudsman des assurances de soins). 2.3.3. Inspectie voor Gezondheidszorg – IGZ 241 www.igz.nl 242 Voici un exemple cité dans la brochure du ministère: Le patient a été hospitalisé durant un mois. Il est certain qu’on lui a administré un médicament non approprié à son traitement. Il peut en informer l’Inspection, car il estime avec raison que la distribution des médicaments mérite une plus grande rigueur. L’Inspection peut ouvrir une enquête en cas de négligence. L’Inspectie voor Gezondheidszorg contrôle la qualité des soins de santé, la sécurité et l’accessibilité aux soins de même que le respect des droits des patients 241. Elle possède un siège central et des bureaux régionaux. Elle est responsable pour de nombreuses tâches : J examiner si, en raison de certains traitements ou négligences, la qualité des soins est en danger ; J en cas de nécessité, défendre la plainte d’un patient auprès du Tuchtcollege ; J le cas échéant, prendre l’initiative d’une enquête quand l’intérêt général est en jeu (découverte d’une calamité, etc.) ; J être à l’écoute du patient si le prestataire de soins ou l’établissement des soins ne dispose pas encore de Klachtencommissie.242 p. 96 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s Tableau 15 : Les différentes modalités de prise en charge des plaintes en milieu hospitalier LOCALISATION STRUCTURE RÔLE INTERNE À L’ÉTABLISSEMENT Palier 1 Unité de soins/services – professionnels - plaignant/ Recherche de conciliation Palier 2 Klachtenfunctionaris Écoute, médiation, conciliation, recherche de solutions, recommandations Neutralité, pas de jugement Palier 3 Klachtencommissie Arbitrage, jugement EXTERNE À L’ÉTABLISSEMENT Au niveau régional Au niveau national Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg Écoute, médiation, conciliation Information, aide à la rédaction de la plainte et accompagnement éventuel aux confrontations Recherche de solutions Association de patients Écoute et accompagnement Tuchtcollege Gardien des normes professionnelles et de la sécurité, jugement sur la compétence du professionnel, mesures disciplinaires possibles: arbitrage Geschillencommissie ziekenhuizen Si décision de l’hôpital est rejetée, recours pour recherche de dédommagements <= à 5000 euros pour les plaintes légères : arbitrage Centraal Tuchtcollege Possibilité d’aller en appel si l’avis de la commission de discipline est rejeté: arbitrage Stichting Klachten en Différends entre assurés et assureurs si cela Geschillen Zorgverzekeringen concerne l’assurance de base: arbitrage College zorgverzekeringen Possibilité d’aller en appel si l’avis de la SKGZ est rejeté concernant le différend: arbitrage Ombudsman Zorgverzekeringen Plaintes concernant l’assurance complémentaire ou plainte sur le comportement: arbitrage Inspectie voor Gezondheidszorg Surveillance de la qualité et de la sécurité: pouvoir d’enquête ; transfert éventuel au Tuchtcollege Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 97 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s | 2.4. Les soins ambulatoires La deuxième partie de ‘Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg’ est consacrée à toute forme de pratique indépendante de l’art de la médecine. Si les recommandations sont similaires, il est conseillé toutefois au patient de s’adresser à l’organisation professionnelle du prestataire de soins en cas de plainte. | 2.5. Autres structures ou initiatives 2.5.1. Le mouvement des patients 243 http://www.icv.nl/icvnl/default.asp?id= 4&mnu=4&ACT=5&content=26 244 Blaauwbroek H. (non daté) Patient organizations and patients rights within the Dutch Health care system. (source non retrouvée) 245 www.zorgbelang-nederland.nl 246 www.ncpf.nl 247 NCPF (2003) Schadevergoeding bij een Medische fout. Serie patientenrecht. NCPF Eindhoven 248 http://www.rpcprijnmond.nl/content. asp?=page=692 249 http://www.slachtofferhulp.nl 250 Blaauwbroek, H. (non daté) Patient organizations and patients rights within the Dutch Health care system. (source non retrouvée) D’après H. G. Blaauwbroek 243, 244, ayant travaillé à la Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (Utrecht), ancien directeur de Noord-Hollands Patiënten Platform (Harlem) et très actif dans les organismes défendant les droits des patients, il existe aux Pays-Bas un vaste réseau d’associations ou d’organisations de patients et de consommateurs qui représente « le mouvement des patients ». Il estime que ce mouvement de patients a joué un rôle prépondérant dans la législation sur les droits des patients ainsi que sur les structures misent en place pour les respecter. Il répertorie plus de 300 organisations de patients et les classe en 3 catégories: 1.Les organisations de patients qui défendent les intérêts des patients atteints d’une maladie spécifique (une maladie ou un handicap spécifique). Il y en a environ 200. Leur financement provient de leurs membres, de donations et de subsides gouvernementaux et principalement des fonds de la fondation des patients. 2.Les associations générales de patients/consommateurs. Celles-ci se préoccupent de la qualité des soins, de l’accessibilité aux soins. Il existe par exemple une association nationale chrétienne très connue : la Nederlandse Patiëntenvereniging (NPV).245 3.Les plateformes des consommateurs/patients: elles fonctionnent au niveau national et régional. Au niveau national, il existe la Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) 246. Cette fédération comprend 28 plateformes au niveau régional. Elle joue un rôle important dans la politique des soins de santé. En ce qui concerne les plaintes, elle a publié une brochure adressée aux patients, avec des adresses en cas de dommages : ombudsmans et avocats 247. Il existe également d’autres plateformes indépendantes du NPCF, comme la Regionale Patiënten Consumenten Platform (RPCP) 248 qui représente 150 organisations de patients/consommateurs. Il existe aussi d’autres centres d’aides aux plaintes comme le Slachtofferhulp Nederland qui dispose de 75 bureaux.249 Font également partie de cette catégorie mais avec une fonction bien spécifique, les Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg que nous avons développés plus haut. Le gouvernement estime que ces bureaux jouent un rôle clé dans la protection des droits des patients. Blaauwbroek insiste sur le fait que le mouvement patient s’est taillé au cours des années une place distincte dans la politique des soins de soins et son poids se confirme d’année en année.250 2.5.2. Stichting Ondersteuning Klachtopvang (SOKG). Expertisecentrum Klachtenmanagement Zorg 251 www.sokg.nl 252 Entretien du 13 février 2007 à l’AZ Maastricht avec Miem Castermans, Klachtenfunctionaris La Stichting Ondersteuning Klachtopvang est un centre d’expertise pour les plaintes dans les soins qui a été fondé en 1993 par divers organismes dont le NPCF, le KNMG, le NZC 251. Elle est située à Utrecht. Il faut noter qu’elle n’est plus subsidiée, et donc que son avenir est menacé.252 La SOKG a pour mission de mettre en œuvre tous les moyens permettant de mieux gérer les services concernant les plaintes dans le secteur des soins. Il offre de multiples services: formations à la médiation, consultance, amélioration de la qualité, appui aux Klachtencommissie, communication (centre d’infos téléphonique, site internet, publications). Il a également comme autres activités l’accueil de la plainte, l’analyse de la recevabilité des plaintes, l’organisation de la confrontation avec les intéressés, la médiation, le traitement de certaines plaintes (examen et avis). Ce centre sert de référence aux Klachtenfunctionarissen et aux personnes de confiance chargées des plaintes internes et extérieures à l’établissement de soins, les Klachtencommisies, les professionnels des soins de santé, les directions et cadres d’établissements, les organisations de patients/consommateurs et d’autre personnes chargées de la gestion des plaintes. p. 98 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s La SOKG est à l’origine du livre de référence que nous avons analysé plus haut. Elle émet donc des recommandations en collaboration avec les diverses et nombreuses organisations nationales et régionales. 2.5.3. Centrum Klantervaring Zorg et CQ-index 253 http://www.centrumklantervaringzorg.nl/ Le Centrum Klantervaring Zorg a été fondé le 6 décembre 2006. Subsidié par le ministère de la Santé publique, du Bien-être et du Sport, il a pour mission entre autres de créer un système de mesure des plaintes à un niveau national, fiable et généralisable. Il a construit un instrument de mesure sur des outils validés entre autres à Harvard : le CQ-index (Consumer Quality – index).253 2.5.4. Vereniging van Klachtenfunctionarissen in Instellingen voor Gezondheidszorg (VKIG) La VKIG est l’association nationale des Klachtenfunctionarissen. Elle a été fondée en 1994 dans le but d’améliorer la qualité de l’examen et du traitement des plaintes, et la qualité de la conciliation. Ses missions sont les suivantes : J la promotion de la compétence ; J l’organisation de contacts entre les Klachtenfunctionarissen ; J l’appui et stimulation des Klachtenfunctionarissen dans leur mission ; J la mise au point du profil de la profession ; J la défense des intérêts des membres (Klachtenfunctionarissen et personnes de confiance dans les hôpitaux). 2.5.5. Une documentation de références et une revue sur la gestion des plaintes 254 http://www.klachtenrecht.bsl.nl/ klachtenrecht 255 http://www.bsl.nl/klachtenmanagement Les éditions Bohn Stafleu van Loghum (BSL) publient depuis quelques années un ouvrage de référence intitulé ‘Klacht en recht in de gezondheidszorg’. Il se présente sous la forme de plusieurs classeurs alimentés régulièrement par une documentation récente qui analyse l’application et la prise en charge des plaintes ainsi que leur traitement pour l’ensemble des soins de santé. Cet ouvrage reprend la législation, la jurisprudence et des exemples concrets. Il s’adresse à toutes les personnes impliquées au niveau des plaintes.254 Il existe également le périodique bimensuel ‘Klachtenmanagement’. La rubrique ‘Klachtenmanagement in de zorg’ donne des informations et des actualités au sujet des développements des droits des patients, droit à la santé et droit de plaintes.255 2.5.6. Enquêtes du centre NIVEL Le centre NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) présente sur son site la synthèse des résultats de deux études effectuées en 1999 et en 2004. Dans le temps imparti, nous n’avons pu obtenir des résultats complets de ces deux études. Il nous a semblé cependant intéressant de les présenter. 256 http://www.nivel.nl/oc2/page. asp?PageID=428 Le NIVEL présente sur son site les résultats d’une enquête réalisée en 1999 sans pour autant malheureusement donner des détails précis sur l’échantillon et la méthodologie. Cette étude constate que l’accessibilité à la plainte reste encore problématique : aucune plainte dans 3/4 des maisons de repos n’a été enregistrée, comme dans 1/3 des centres de soins à domicile et 2/3 des établissements de soins. En revanche, 1/4 des plaignants sont satisfaits de l’accueil que leur réserve le bureau de plainte (IKG) et la moitié d’entre eux estime que leur objectif a été atteint. Dans les hôpitaux, 75 % des plaignants ont exprimés la satisfaction de la prise en charge de leur plainte.256 Par ailleurs, à la demande de la Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw), le NIVEL a réalisé en 2004 une étude sur 76 Klachtencommissies et 424 plaignants, en collaboration avec l’Université de Maastricht. Les résultats sont intéressants car il apparaît que les patients qui s’estiment lésés ne veulent pas uniquement s’entendre dire que leur plainte était justifiée. Ils tiennent non seulement à ce que le fautif reconnaisse la faute, mais ils en demandent également les raisons et les circonstances. En outre, ils veulent savoir les mesures de prévention ou corrections prises par la direction. Le NIVEL recommande aux prestataires de soins de faire connaître à leurs patients les actions entreprises, même si la plainte a été déclarée non fondée. Peu de plaintes sont déposées auprès de la Klachtencommissie des établissements des soins (une moyenne de 18 plaintes par an). En revanche, un grand nombre de plaintes et de désagréments (une moyenne de 238 par établissement en 2002) sont pris en charge par le Klachtenfunctionaris ou une association de patients. Un des effets secondaires de la loi WKCZ : l’Inspection pour les soins de santé ne traite plus les plaintes. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 99 C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s 3. | COMMENTAIRES Les différentes modalités de prise en charge des plaintes À la lecture de ce chapitre, on peut constater que les Pays-Bas ont déployé de nombreux efforts pour garantir le respect des droits des patients. Rappelons que ce pays a mené un ensemble de réflexions sur les droits des patients dès 1960 et que les organisations des consommateurs et des patients jouent un rôle non négligeable dans l’état de cet avancement. Notons également que ce pays est imprégné d’une culture qui préconise le cycle d’amélioration de la qualité. Il est aussi engagé dans le processus d’accréditation des hôpitaux. Cet environnement favorise le développement d’une analyse constructive de la plainte sans tomber dans le piège de la sanction-punition. La plainte sert ainsi d’indicateur de dysfonctionnement : la cause du problème est analysée de manière systémique. Ce n’est que dans de rares cas qu’on aboutit à des sanctions vis-à-vis d’attitudes individuelles fautives. Relevons aussi que le système des Pays-Bas prévoit une limite à la faculté de porter plainte. Les prestataires de soins de santé se voient, en effet, reconnaître le droit de ne pas donner suite à des exigences déraisonnables du patient. Pour nous, ce droit permet de garantir le maintien d’un respect mutuel de manière égalitaire. Par ailleurs, les Pays-Bas se sont dotés d’une structure solide et cohérente pour gérer les plaintes et réclamations de différentes natures. Elle se décline à partir de l’institution, puis au niveau régional et national. Chose étonnante, le poste de Klachenfunctionaris n’est pas exigé par la loi et pourtant il semble bien institutionnalisé. Autre constatation: les Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg, ne sont pas exigés par la loi et pourtant leur fonctionnement semble répondre aux besoins des patients. Nous sommes témoins d’un esprit d’avant-garde où la médiation a adopté spontanément une approche pédagogique et personnalisée sans attendre nécessairement une législation pour se réaliser. Analyse de la structure mise en place pour gérer les plaintes Il nous a paru intéressant de voir si la structure mise en place pour gérer les plaintes répond aux critères de neutralité, d’indépendance, d’absence de pouvoir et d’autonomie et si elle a le souci d’efficacité. Le poste de Klachtenfunctionaris répond-il aux critères de la médiation ? Concernant son rôle Oui, puisque son rôle est donc d’accueillir, d’écouter, d’informer, d’orienter mais aussi et surtout de trouver une solution émanant des deux parties. Sa mission première est d’établir ou de rétablir le contact entre le patient plaignant et le prestataire de soins voire l’institution, chaque point de vue pouvant être exprimé. L’animosité est ainsi neutralisée et dans ce contexte, une solution peut émerger et être adoptée. Concernant sa neutralité, son autonomie et son indépendance Dans le cas de l’AZ Maastricht, le Klachtenfunctionaris est une employée de l’hôpital. Son statut ne lui permet donc pas de répondre au critère d’indépendance. En revanche, le fait d’avoir un poste de conseiller à la Direction en dehors des services, lui donne le pouvoir de neutralité (faculté de distanciation puisque cette personne ne travaille pas dans le service d’où émane la plainte) et d’autonomie par rapport à la conciliation. Rappelons que son rapport n’est pas communiqué à la Klachtencommissie qui doit reprendre son enquête à zéro, mais est adressé au conseil d’administration. Il ne bénéficie cependant pas de protection d’immunité (droit analogue à ce qui est mis sur pied en droit social pour les délégués syndicaux). Nous estimons que ce point devrait êtrre envisagé à l’avenir. En dehors de l’immunité, les inconvénients actuels nous semblent maigres par rapport à l’avantage primordial d’être sur le lieu de la plainte et de pouvoir répondre à l’appel du plaignant sinon immédiatement, du moins dans les 24 ou 48 heures. p. 100 Étude exploratoire de la médiation hospitalière C h a p i t r e 7: A u x P a y s - B a s 257 http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/klacht-rl-2004. pdf Concernant la formation Selon le livre sur « Les recommandations concernant les plaintes » 257 une formation à la médiation est vivement recommandée de même qu’une formation continuée. Les recommandations vont jusqu’à une supervision du travail du fonctionnaire. Nous pensons que ce souci de perfectionnement est un gage de sérieux et de professionnalisme. Le Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) répond-il aux critères de la médiation ? Rappelons que le IKG fait partie d’une plateforme de patients/consommateurs opérant au niveau régional ou provincial. Son rôle est non seulement d’assister et d’accompagner le patient mais aussi de servir de médiateur et donc de parvenir à trouver des solutions. Si l’IKG répond à toutes les conditions de neutralité, d’indépendance et d’autonomie, il ne peut répondre à la demande au moment de l’émission de la plainte elle-même qui ne peut donc être gérée instantanément. L’intérêt réside cependant dans l’aide apportée au patient voulant déposer sa plainte à la Klachtencommissie ou au Tuchtcollege. De plus, cet organisme permet aux hôpitaux de petite taille, ne pouvant se permettre d’engager un fonctionnaire aux plaintes, d’offrir une instance fiable et objective aux patients désireux d’être respectés au niveau de leurs droits. Quid de la Klachtencommissie ? Elle répond entièrement aux caractéristiques de la médiation (neutralité, autonomie, indépendance, gage de performance) mais tient cependant un autre rôle: celui d’arbitrer. Les Pays-Bas, un exemple à suivre ? Au vu de cette analyse, il apparaît que les Pays-Bas peuvent servir de source d’inspiration pour ce qui concerne les droits accordés aux patients, la place accordée aux associations de consommateurs et de patients, et enfin la structure instaurée volontairement et légalement afin de faire respecter l’ensemble de ces droits. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 101 Chapitre 8 AU ROYAUME-UNI Nous remercions vivement M. Peter Walsh, directeur de Action Against Medical Accidents (AVMA) d’avoir contribué à l’élaboration de ce chapitre en nous donnant des informations complémentaires à cette recherche. Nous remercions également Mme Irene Amato, collaboratrice à la Healthcare Commission de Londres pour avoir confirmé la partie consacrée au cheminement des plaintes en milieu hospitalier. 1. | CADRE LÉGISLATIF | 1.1. Introduction 258 Dans ce chapitre, nous nous limiterons à la Grande-Bretagne et en particulier à l’Angleterre. Le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord se compose de l’Angleterre, de l’Écosse, du Pays de Galles (représentant la Grande-Bretagne) et de l’Irlande du Nord 258. Il est peuplé de 59,6 millions d’habitants dont 50 millions habitent en Angleterre. Le système de protection sociale britannique actuel remonte à la publication en 1942 du rapport ‘Social insurance and allied service’ de Lord William Beveridge. De ce rapport se sont dégagés les grands principes de la sécurité sociale britannique: universalité, généralité, unicité, uniformité des prestations. La création du National Health Service (NHS) a découlé de ce rapport. 1.1.1. Une charte des droits du patient et des normes: tentative en 1992 Dans les années 1990, les plaintes relatives au NHS ont régulièrement augmenté. Les patients devaient attendre longtemps avant de bénéficier de services médicaux. La qualité des soins comme le comportement à l’égard des patients sont devenus une source de préoccupation croissante 259. Dans ce contexte, le National Health Service a inscrit les droits des patients dans le cadre d’une charte, en 1992 : National Health Service, Patient’s Charter. Celle-ci avait pour but d’améliorer la qualité des soins dispensés aux patients. 259 Smith M. (2002) Charte des droits des patients. Un aperçu comparatif. Gouvernement du Canada. Site: http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/ Collection-R/LoPBdP/BP/prb0131-f.htm 260 http://www.youthinformation.com/Tem- plates/Internal.asp?NodeID=90434 261 Dyke G. (1998) The new NHS Charter. A different approach, Report on the new NHS Charter 262 Smith 263 M. (2002) Op citem, p. 10-11 Ibidem, p. 16 Cette Charte du NHS comprenait à la fois des droits et des normes de services auxquelles les patients peuvent s’attendre à recevoir dans les organismes de soins de santé. Elle portait entre autres sur les listes d’attentes, les informations concernant les traitements permettant d’avoir des choix éclairés, le respect de la vie privée et la dignité.260 En juin 1997, le ministère de la Santé du Royaume-Uni a demandé la tenue d’une étude pour examiner la Charte du patient existante et présenter des propositions en vue d’une nouvelle charte. Dans l’ensemble, les responsables de l’étude ont été très critiques vis-à-vis de la Charte, la décrivant comme un « fourre-tout » irréaliste de prétendus droits et aspirations en matière de services, concluant qu’elle n’avait qu’une utilité limitée 261. Elle a été décrite comme une initiative imposée d’en haut que le personnel considérait comme un document « politique » visant à apaiser les plaintes de plus en plus nombreuses en matière de services de santé. Le personnel du NHS estimait que la Charte encourageait également les patients à critiquer et à blâmer en leur donnant des droits sans les compléter par des devoirs 262. En sus de ces critiques, les auteurs de l’étude ont constaté qu’une des plus importantes répercussions de la Charte était le consumérisme qu’elle instillait dans le système de santé britannique. En définitive, les auteurs de l’étude ont conclu que l’imposition d’une nouvelle charte nationale ne présenterait aucun avantage pour le NHS. Ils ont plutôt proposé que des chartes locales soient élaborées au niveau des soins de santé primaires et au sein d’autres services de santé communautaires qui ont un contact direct avec les patients 263. Quant aux normes, elles n’ont pas été abandonnées mais elles ont été transformées pour aboutir à un consensus de normes minimum au niveau national. À l’Angleterre, l’Écosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord à décliner leurs propres normes au niveau local. p. 102 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni C’est ainsi qu’en 2001, la Charte du patient fut supprimée, même si ses principes généraux restaient d’application 264. Pour remplacer cette Charte, un nouveau document du NHS fut publié. Destiné aux patients, il s’intitulait ‘Your Guide to the NHS’ 265. Quant aux normes que les établissements doivent suivre, elles ont été publiées en 2003 sous divers documents, dont un intitulé ‘Standards for Better Health’ 266. Nous allons les exposer de manière succincte. 1.1.2. Des réformes dans les soins de santé Le Royaume-Uni s’est engagée dans un ensemble de réformes qu’il nous semble important de relever car elles témoignent d’une volonté de s’engager dans un système de santé dynamique. Nous en avons relevé quelques éléments clés. 264 http://www.youthinformation. com/Templates/Internal. asp?NodeID=90434 265 NHS (2001) Your guide to NHS 266 Department of Health, Standards for better health care. Section 46 of the Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003 267 Department of Health (2002) Shifting the Balance of Power (U.K.) 268 http://www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/ Browsable/DH_4951728 269 http://www.pals.nhs.uk/ 270 Department of health (2001) Supporting the implementation of patient advice and liaison services. A resource pack. Le plan de réforme du NHS annonce en 2001 la volonté d’impliquer le public et les patients dans les soins de santé. Les patients estimaient, en effet, ne pas avoir assez de poids. De plus, ils trouvaient qu’il leur fallait immédiatement de l’aide sur le terrain quand les choses tournaient mal. Un ensemble de réflexions sont alors rassemblées dans une brochure officielle 267 expliquant cette volonté de changer de manière radicale tant les comportements que l’organisation elle-même. Nigel Crisp, directeur général du Département de la Santé et du NHS écrit: « The new structures need to be very different from the old with greater focus on team working and on enabling and supporting people and less on hierarchy and control.» 268 Dans cette mouvance est apparue une nouvelle structure au sein des établissements de soins et au niveau des soins primaires, le Patient Advice and Liaison Service (PALS) 269. Ce service a pour mission d’être à l’écoute des patients et de les aider à résoudre des difficultés locales en collaboration avec les prestataires de soins de santé 270. Il est au service du patient en étant le lien entre le NHS et l’hôpital, comme le présente la Figure n°4 (voir plus loin). De plus, le NHS sollicite la participation active des patients et du public en créant 572 Patient and Public Involvement Forums qui sont de véritables commissions locales indépendantes représentant les patients et les citoyens. Les forums sont investis de véritables pouvoirs d’enquête et de visite. Ainsi, les organismes du NHS sont obligés de répondre à leurs requêtes (à l’exception du secret médical) et d’organiser les visites nécessaires à ces contrôles. Par ailleurs, en décembre 2003, le gouvernement réforme le statut des hôpitaux en accordant à des hôpitaux jugés performants, selon l’atteinte ou non de normes, le statut de ‘Foundation Hospitals’. En échange, ils bénéficient de plus d’autonomie en matière budgétaire, d’investissements et de choix de financement. Le souci de contrôle et d’évaluation de ces normes n’était donc pas absent de la réforme. Pour ce faire, de nouveaux organismes sont créés: la Healthcare Commission (HC) et le National Institute for Clinical Excellence (NICE). 271 Department of Health (2004) National standards, local action. Health and Social Care Standards and Planning Framework. p. 37 272 http://www.nice.org.uk/ 273 http://www.youthinformation. com/Templates/Internal. asp?NodeID=90434 274 Department of Health (2004) National standards, local action. Health and Social Care Standards and Planning Framework. p.38 La Healthcare Commission, bénéficiant d’un statut indépendant, est chargée du contrôle de l’application de la réforme et réglemente les professions de santé. Elle a pour mission d’inspecter les établissements de soins de santé par rapport aux normes fixées, d’informer et d’améliorer la qualité des soins. Elle fait des recommandations au ministre de la Santé à partir des informations recueillies également auprès des forums locaux (voir plus loin).271 Le National Institute for Health and Clinical Excellence est une organisation indépendante ayant la responsabilité de promouvoir la santé ainsi que la prévention et le traitement de la maladie 272. Elle s’est associée à l’Agence du Développement de la Santé pour créer un seul et même institut 273. En faisant preuve d’autorité, son rôle est d’apporter, aux patients, aux professionnels de la santé et au public, des recommandations solides et fiables sur les meilleures pratiques actuelles (best practices). Les recommandations couvrent à la fois les technologies de santé comprenant la médecine, les appareils médicaux, les techniques de diagnostics, les traitements ainsi que la gestion des soins clinique.274 En outre, depuis 2004, le NHS organise un programme spécifique de management pour l’ensemble des professionnels de santé britanniques. En quelques jours, les salariés du NHS (plus de 45.000) sont initiés à la gestion stratégique, au management des équipes, à la responsabilisation. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 103 Chapitre 8: Au Royaume-Uni Conscient du fait qu’une réforme structurelle ne suffit pas à rendre le NHS plus efficace, le gouvernement, pour faire face au niveau insuffisant de l’offre de soins, engage d’importants efforts budgétaires en création d’emplois au sein du NHS et en investissements hospitaliers. Des mesures ponctuelles extérieures au système sont prises: opérations effectuées à l’étranger, recrutement de médecins et infirmiers étrangers, assouplissement des conditions de choix des hôpitaux par les patients. Outre une réduction non négligeable des délais d’attente, plusieurs résultats positifs sont constatés: une meilleure utilisation des ressources publiques, une modernisation du système de soins et le libre choix accordé aux patients. Quant au régime des plaintes, si la réception et le traitement des plaintes était déjà organisés avant les réformes, il a subi des changements majeurs. Dans cette étude, nous nous limiterons à présenter de manière succincte ce qui est d’actualité concernant les droits des patients et les normes de services. En revanche, nous développerons plus en détails les modalités de prise en charge des plaintes. | 1.2. Les droits des patients 275 http://www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/ DH_073473 276 Chaque région a sa propre Charte. L’information contenue dans le présent document est tirée de la Charte de l’Angleterre. S’il n’existe pas de droits des patients établis au Royaume-Uni mais bien au niveau local, un consensus national s’est cependant dégagé pour déclarer des droits humains adaptés aux soins de santé. En mars 2007, Rosie Winterton, secrétaire d’État pour les services de santé a publié la brochure ‘Human Rights in Health- A Framework for Local Action’ 275. Les droits humains dans le domaine de la santé reposent sur les principes de la dignité, l’égalité, le respect, l’équité et l’autonomie. Nous invitons le lecteur intéressé par la déclinaison de ces droits à prendre connaissance de la brochure. Pour l’Angleterre 276, le NHS spécifie les droits suivants: J le droit à l’accès aux services J le droit à la considération et le respect du patient en tant que consommateur J le droit à l’information. Concernant l’accès aux services: J le droit de recevoir des soins de santé en fonction des besoins cliniques et non pas du salaire, du mode de vie ou d’autres facteurs J le droit d’obtenir un traitement médical d’urgence en tout temps J le droit d’être inscrit auprès d’un médecin généraliste, de changer de généraliste facilement et rapidement J le droit d’être dirigé vers un spécialiste que l’on considère acceptable et d’obtenir un deuxième avis J le droit de décider de prendre part à la recherche médicale ou à la formation d’un étudiant en médecine J le droit d’avoir l’opportunité d’utiliser les services de santé, et particulièrement les populations vulnérables : les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées physiques ou mentales J le droit d’avoir la visite d’un pédiatre en cas d’hospitalisation d’un enfant. Concernant la considération et le respect du patient en tant que consommateur: J le droit à la considération et au respect J le droit au respect de la vie privée, des besoins de dignité, des croyances religieuses et culturelles (y compris concernant la nourriture) J le droit de pouvoir identifier le personnel qui prend en charge le patient (port du badge). Concernant l’information: J le droit d’avoir une explication claire concernant tout traitement proposé, les risques qu’il comporte et les solutions de rechange avant de prendre toute décision J le droit d’avoir accès aux dossiers médicaux personnels et de garantir toute confidentialité J le droit de recevoir des renseignements détaillés sur les services de santé locaux, y compris les normes de qualité et les délais d’attente J le droit de faire examiner ses plaintes relatives aux services offerts par le NHS ; de recevoir une réponse écrite rapide émanant du directeur ou manager général. p. 104 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni | 1.3. Les normes nationales, l’action locale 277 Department of Health (2004) National standards, local action. Health and Social Care Standards and Planning Framework. Les normes ont été rédigées en fonction de deux objectifs: elles sont la base d’une qualité des soins de haut niveau et elles clarifient les aspirations du NHS tant pour le public que pour le personnel qui y travaille. Ces normes s’intègrent dans un programme national ciblé selon un plan stratégique planifié de 2005 à 2008. Elles sont publiées sous la forme d’un guide d’une cinquantaine de pages.277 Les normes se présentent sous deux angles: J une norme qui est générale et qui présente l’objectif général recherché J la déclinaison de cette norme de manière détaillée sous forme de critères. Les domaines sont les suivants: • la sécurité • l’efficacité clinique et l’efficience • la gouvernance • l’approche patient • l’accessibilité aux soins • l’environnement des soins et les civilités • la santé publique. 278 National Standards, Local Action Health and Social Care Standards and Planning Framework 2005/06-2007/08, p. 28-34. (http://www.dh.gov.uk/prod_ consum_dh/idcplg?IdcService=GET_ FILE&dID=7148&Rendition=Web) Dans ce travail, nous avons trouvé important de présenter ces normes car leur lecture permet de nous imprégner de la culture que le NHS a voulu instaurer et parce qu’elles peuvent servir de référence aux patients qui voudraient déposer plainte. Quant au détail de ces normes sous forme de critères qui sont très nombreux, nous invitons le lecteur intéressé à consulter la publication ‘National Standards, Local Action Health and Social Care Standards and Planning Framework 2005/06-2007/08’ 278. La sécurité Les organismes de santé passent en revue et améliorent de manière continue et systématique tous les aspects de leurs activités qui ont un lien direct avec la sécurité des patients. Ils appliquent les meilleures pratiques dans l’évaluation et la gestion des risques destinée aux patients, au personnel ainsi que durant les transferts du patient d’un établissement de soins à un autre. L’efficacité clinique et l’efficience Les patients reçoivent le traitement et les soins efficaces qui : • se conforment à la meilleure pratique nationalement convenue, définie dans les cadres et programmes nationaux, sous la guidance du NICE ; • tiennent compte des conditions de chaque individu et rencontrent leurs besoins physiques, culturels, spirituels et psychologiques ainsi que leurs préférences ; • sont bien coordonnés pour fournir un service homogène à travers tous les organismes de soins impliqués, dont, particulièrement, les organismes sociaux de soins ; • sont délivrés par les professionnels de santé qui prennent des décisions cliniques basées sur les preuves scientifiques. La gouvernance Les directions appliquent les meilleures pratiques dans tous les organismes de santé et à travers toutes les communautés de santé et réseaux cliniques. Les organismes de santé fonctionnent ensemble et veillent : • à s’assurer que les principes de la gouvernance soutiennent le travail de chaque équipe et service clinique ; • à appliquer le cycle d’amélioration de la qualité continue ; • à garantir un leadership et un management responsables. Les organismes de santé travaillent ensemble et avec les organismes sociaux de soins pour satisfaire les besoins changeants de santé de leur population : • en ayant du personnel compétent avec des expertises diverses ; • en assurant l’amélioration continue des services par de meilleures manières de travailler. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 105 Chapitre 8: Au Royaume-Uni Les organismes de santé emploient la technologie de l’information et les systèmes d’information efficaces et intégrés qui soutiennent et augmentent la qualité et la sécurité des soins. Les organismes de santé travaillent en valorisant les soins aux patients en adoptant la meilleure pratique dans la gestion de ressources humaines et en améliorant de façon continue la satisfaction du personnel. 279 Ibidem, p. 32 L’approche patient Les organismes de santé améliorent de manière continue le séjour du patient, en se basant sur les avis des patients et de leurs proches ainsi que des prestataires de soins. Les organismes de santé mettent en place des systèmes permettant d’assurer aux patients, à leurs familles ainsi qu’aux soignants l’accès aux informations sur le cheminent des plaintes. Il ne peut exister de discrimination lors d’un dépôt de plainte. Ils s’assurent qu’il y ait un suivi et que des améliorations s’ensuivent.279 L’accessibilité aux soins Les organismes de santé planifient et délivrent des soins : • qui reflètent les points de vue de la population et ses besoins de santé en se basant sur des statistiques nationales ou sur les meilleures pratiques ; • qui laissent au patient un choix aussi large que possible ; • qui assurent tant l’accessibilité que l’égalité face aux soins et aux services ; • qui se basent sur des directives ou des protocoles pour l’admission et la sortie du patient, se référant aux attentes nationales sur l’accès aux services de santé. L’environnement des soins et les civilités La santé est fournie dans des environnements bien conçus qui : • favorisent le bien-être du patient et du personnel, et rencontrent les besoins et les préférences des patients et du personnel ; • sont appropriés pour délivrer des traitements et des soins en toute sécurité, y compris le contrôle efficace des infections. La santé publique Les organismes de santé : • identifient des problèmes de santé publique et d’inégalités et agissent pour y remédier en collaboration avec les soins primaires ayant le leadership en cette matière ; • appliquent des programmes efficaces pour améliorer la santé et pour réduire les inégalités de santé ; • protègent leurs populations contre des risques courants et nouveaux ; • prennent en compte les politiques courantes et nouvelles sur des questions de santé publique dans le développement de leurs programmes de promotion et de prévention en santé publique. Chaque établissement de soin est donc amené à montrer les efforts et les progrès qu’il réalise jusqu’en 2008. Le degré de conformité à ces normes lui permet de se situer dans un niveau de performance déterminé qui sera connu du public. p. 106 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni 2. | INTERVENANTS, STRUCTURES ET | CHEMINEMENT DE LA PLAINTE | 2.1. Complaints (Les plaintes) 2.1.1. Learning from complaints (Apprendre à partir des plaintes) 280 Department of Health (2006) Learning from complaints. Social Services Complaints Procedure for Adults. p.6 281 http://www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/ DH_4137785 282 Furr B. (2003) The Complaint System in Great Britain. In Consumer Information about Service and Quality in Health care Systems in Europe. Vol.3 The Experts’ Congerence. Patienten Navigation, pp.89-91. Site: www.patientennavigation.org 283 Department of Health (2006) Learning from complaints. Social Services Complaints Procedure for Adults. p.6 Si le régime des plaintes a été instauré dès 1991, sa performance a été remise en question 10 ans plus tard dans l’ensemble des réformes de la santé. La réforme des plaintes en Angleterre a ainsi été instaurée par la loi 2006 n°1681 ‘Social Care, England: the Local Autority Social Services Complaints (England), Regulations 2006’ et elle est entrée en vigueur le 1er septembre 2006. Cette loi a été opérationnalisée et diffusée, entre autres, sous la forme d’une brochure intitulée ‘Learning from complaints’.280, 281 Furr (2003) rapporte que lors de l’élaboration de cette brochure, le régime des plaintes a été repensé en fonction des besoins des patients. Les critères de performance retenus ont été les suivants: visibilité, accessibilité, rapidité, impartialité et efficacité.282 Les documents analysés reflètent également cet état d’esprit. Comme par exemple, les principes-clés édictés dans la brochure présentant les nouvelles directives : J une bonne procédure de plainte devrait arriver à ce que les patients qui se plaignent, aient leurs problèmes résolus de manière rapide et si possible, par des agents de l’établissement, J les plaintes devraient être considérées comme des informations donnant aux établissements hospitaliers l’occasion de s’améliorer sans tomber dans un processus négatif de blâme, J les autorités locales devraient développer une culture d’écoute et d’apprentissage à partir des informations apportées par les plaintes qui devraient être intégrées dans le programme qualité. Cette culture devrait donner des occasions de travailler en partenariat avec les prestataires de soins.283 2.1.2. Au sein des établissements 284 Ibidem, p. 7 285 Ibidem, p.15 286 http://www.cedr.co.uk/ 2.1.2.1. Complaints Manager La brochure ‘Learning from complaints’ 284 indique que l’établissement de soins a l’obligation de créer le poste de Complaints Manager (ou gestionnaire des plaintes) travaillant au nom de la direction. Chaque institution devrait s’assurer que le gestionnaire des plaintes a une certaine assise et une autorité pour prendre en charge les plaintes de manière efficace et rapide. Dans cette optique, il devrait être indépendant d’une ligne hiérarchique et des soins. Les possibles conflits d’intérêts devraient être analysés. Il doit être informé le plus rapidement possible lorsqu’un patient se plaint afin de résoudre le problème dans les délais les plus brefs. Il a accès aux dossiers et peut entrer en contact avec les personnes. Il devrait avoir de bonnes relations avec les départements et les structures-clés tant dans l’établissement qu’à l’extérieur de l’établissement (Collège Royal Infirmier, Conseil médical général, etc.). Le gestionnaire des plaintes devrait être sensible aux défis à relever compte tenu du fait que les plaignants peuvent générer de l’anxiété et de la colère. Il écoute, informe et oriente le plaignant. Il devrait avoir un rôle actif dans la résolution des problèmes. Il soutient également les équipes soignantes. Il reçoit la collaboration de personnes pour réaliser des enquêtes, les Investing Officers. Il rédige la procédure des plaintes, constitue un dossier pour chaque plainte et assure leur suivi ; gère les plaintes selon un calendrier très strict (20 jours de délais pour résoudre le problème). Cependant, c’est la direction qui rédige et envoie la lettre de conclusion au patient. Le gestionnaire des plaintes rédige un rapport annuel selon des directives spécifiques, où figurent des recommandations pour la direction. Dans certains hôpitaux, pour des cas difficiles il peut être aidé par un Senior Manager, membre de la direction. La brochure suggère également d’autres formules d’aides au gestionnaire des plaintes et au patient que nous ne développerons pas ici.285 Pour chercher une solution au problème rencontré, le gestionnaire des plaintes et le plaignant peuvent de commun accord faire appel à un médiateur indépendant extérieur à l’institution et certifié par le Centre for Effective Dispute Resolution 286. Nous ne savons pas si ce service est gratuit. Dans des cas graves, le gestionnaire des plaintes peut avoir un contact direct avec le Health service Ombudsman national pour bénéficier de ses conseils (voir plus loin). Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 107 Chapitre 8: Au Royaume-Uni 287 Department of Health (2001) Supporting the implementation of patient advice and liaison services. A resource pack. p.8; Department of Health (2006) Learning from complaints. Social Services Complaints Procedure for Adults. p. 7 2.1.2.2. Patient Advice and Liaison Service (PALS) Comme nous l’avons vu dans l’introduction, cette nouvelle structure est mise en place à l’hôpital en 2001. Son rôle est de faire acte de présence en étant à la disposition de la patientèle pour tout renseignement ou toute aide ainsi que d’être le lien entre l’hôpital et le NHS (Figure n°4). En outre, en cas de plaintes, le PALS informe, oriente et guide les patients. Il donne éventuellement des adresses d’associations de patients. Sans être en compétition avec le gestionnaire des plaintes avec qui il collabore étroitement, ce service peut déjà résoudre des problèmes voire même prévenir des plaintes potentielles. Mais il ne peut pas être saisi des plaintes de manière officielle. En outre, en fonction des problèmes rencontrés avec les patients, il fait part de ses recommandations à la direction générale et à la direction en charge de la qualité. Il est considéré en quelque sorte comme une sonnette d’alarme informant la direction de problèmes à résoudre (‘early warning system’) 287. Figure 4 : Le modèle présentant le Patient Advice and Liaison Service (PALS) 2.1.3. En dehors des établissements 288 http://www.pohwer.net/how_we_can_ help/independent.html 289 http://www.healthcarecommision. org.uk/_db/_documents/Unhappy_ complaint_large_print.pdf 290 http://www.healthcarecommission. org.uk 2.1.3.1. Independent Complaints Advocacy Service (ICAS) En dehors de l’établissement, l’Independent Complaints Advocacy Service existe depuis 2003. Ce service est financé par le Département de la Santé et est tout à fait indépendant. Son rôle est d’accompagner les patients qui estiment que les normes n’ont pas été respectées (voir point 2.3) et qui souhaitent une aide dans la déposition officielle de leur plainte au niveau de la Healthcare Commission. Ce service est gratuit et confidentiel. Pratiquement, ce service écoute la plainte, explique le processus des plaintes, discute les options et choix, aide à la rédaction de la plainte, examine avec le patient les réponses reçues, explique ce qui peut être encore fait, accompagne le patient aux réunions, aide à accéder au dossier médical, etc.288 2.1.3.2. Independant Review Panel Si un patient n’est pas satisfait de l’issue de la gestion de sa plainte au niveau local, il peut s’adresser en deuxième instance par écrit à la Healthcare Commission pour que sa plainte soit examinée par un jury extérieur indépendant 289. Comme nous l’avons vu dans l’introduction, cette instance a pour rôle de vérifier que les hôpitaux répondent aux normes fixées. Elle est considérée comme la gardienne des soins de santé, un ‘watchdog’. Après avoir vérifié que la plainte est recevable, cette commission délègue la charge d’examiner la plainte à une personne (ou plusieurs, en général 3 membres, si le cas est grave) qui constituent l’Independant Review Panel. Une recherche de conciliation ou de médiation est alors engagée.290 2.1.3.3. Health Service Ombudsman Le patient peut faire appel au troisième palier, le Health Service Ombudsman, appartenant au Health Service Commissioners (HSC). Ce poste a été créé en 1973, 6 ans après la création du poste de Parliamentary Ombudsman. Le HSC regroupe trois entités, une pour chaque home nation. Les trois HSC sont régies par différentes législations: J Les textes créateurs datent de 1972 et 1973 : • le ‘National Health Service Act’ pour l’Écosse • le ‘National Health Service Reorganisation Act’ pour l’Angleterre et Pays de Galles. p. 108 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni J Les textes de correction et de consolidation : • en 1993, le ‘Health Service Commissioners Act’ • en 1996, le ‘Health Service Commissioners Act’ (amendements). Il existe une législation spécifique pour chaque ombudsman de chaque nation (Angleterre, Ecosse et Pays de Galles) même si ces législations semblent se recouper étroitement. Le Health Service Ombudsman est nommé par le Parlement et à qui il fait rapport. La loi définit son statut comme suit: « (…) Un investigateur des plaintes, indépendant et impartial, dont la capacité à satisfaire les plaignants dépend de son degré de neutralité pour effectuer une évaluation complète, nuancée et objective de chaque plainte (...). Cependant, l’Ombudsman peut jouer un rôle de défenseur de la société lorsqu’une situation de difficultés ou d’injustice semble le justifier ou lorsqu’il est nécessaire de rééquilibrer la relation asymétrique plaignant-NHS (…). Ce rôle de défenseur doit être mené en vue d’effectuer des recherches et une évaluation complète, nuancée et objective des plaintes, et non en vue de défendre les intérêts du plaignant (…) » 291 291 Mackenney S. et Fallberg L. (2004) Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. Abingdon: Radcliffe Medical Press. p. 117 292 Les équipes d’IPA sont constituées de six consultants (un médecin, un chirurgien, et des spécialistes en anesthésie, psychiatrie, médecine d’urgence, médecine obstétrique et gynécologie), de deux médecins généralistes, un dentiste et un pharmacien. Le Health Service Ombudsman a pour mission d’investiguer les plaintes: • qui concernent les services prodigués ou qui auraient du être prodigués par les professionnels de la santé, introduites aux paliers précédents mais qui non pas été clôturées ; • introduites en cas d’erreur de décision médicale. Au-delà de la gestion des plaintes, l’Ombudsman tient également un rôle dans l’amélioration de la qualité en formulant des recommandations. Le Health Service Ombudsman est organisé en plusieurs bureaux et emploie plus de 270 personnes dont des responsables d’enquêtes et des conseillers, les Internal Professional Advisers (IPAS) 292. Le bureau fait néanmoins régulièrement appel à l’expertise de conseillers professionnels externes, les External Professional Advisers (EPAS). Par son organisation externe et la capacité d’avoir accès aux informations, l’Ombudsman bénéficie d’un degré d’autonomie appréciable. Concernant son pouvoir institutionnel, l’Ombudsman a le droit de convoquer tout dirigeant ou membre d’un service de santé s’il est concerné ou s’il est susceptible de fournir des informations ou de produire des documents aidant les investigations. Ces droits de convocation sont les mêmes que ceux d’une Cour de justice en respectant le principe d’assistance et d’examen de témoins et les limites de reproduction de documents. L’Ombudsman dispose d’un accès quasi non restrictif auprès des personnes et aux documents. Chaque année, l’Ombudsman publie un rapport de ses activités (qualificatif et qualitatif), faisant état de ses performances ainsi qu’une analyse géographique de l’origine des plaintes traitées. Ce rapport annuel est transmis au Parlement. L’Ombudsman publie un rapport semestriel comprenant une sélection de quelques rapports d’investigation clôturés. L’objectif est de partager son expertise avec les collègues et d’informer une large audience. Dans la conclusion et donc le rapport final de chaque plainte, l’Ombudsman a la compétence d’émettre quelques critiques constructives quant aux agissements des autorités publiques concernés. Le but n’est pas souligner la faute commise mais d’inscrire la faute et les dysfonctionnements dans un processus d’amélioration. 2.1.4. Le cheminement des plaintes En résumé, les plaintes peuvent donc parcourir le cheminement suivant. Premier palier: résolution locale Dans un premier temps, les plaintes sont déposées par le patient directement auprès de la direction de l’établissement ou auprès du gestionnaire des plaintes. Le patient peut se faire assister par le service de conseil et de liaison au patient qui travaille en collaboration avec le gestionnaire des plaintes. Il peut aussi faire appel au service indépendant de conseils concernant les plaintes, service extérieur indépendant qui aide et accompagne les patients qui le souhaitent. p. 109 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni Deuxième palier: avis indépendant Si le plaignant n’est pas satisfait à l’issue du premier palier, il peut faire appel à un avis extérieur et indépendant auprès de la Commission des soins de santé, et plus précisément au panel indépendant de révision. Troisième palier: l’Ombudsman Si le plaignant n’est toujours pas satisfait, il peut alors se référer à l’Ombudsman. Celui-ci s’assure que les premières étapes de la procédure ont été franchies ou alors qu’il y avait des raisons légitimes pour outrepasser ces premières étapes. Tableau 16 : Les différentes modalités de prises en charge des plaintes (complaints) NIVEAU STRUCTURE RÔLE ÉTABLISSEMENT DE SOINS Complaints Manager • accueil, information • traitement de la plainte • conciliation Appel au Senior management • recherche de solutions Appel à un médiateur indépendant et certifié • médiation Patient Advice and Liaison Service (PALS) • écoute, information • orientation du patient 1er Palier Independant Complaints Advocacy Services (ICAS) • accompagnement et assistance du patient au niveau de la résolution locale ou à la Commission des soins de santé 2e Palier Independant Revue Panel • conciliation • médiation • recommandations 1er Palier HORS ÉTABLISSEMENT (financement par la Health Care Commission) 3e Palier Health Service Ombudsman (Health Service Commissionner) • arbitrage • recommandations | 2.2. Les plaintes en cas de litiges (claims) 293 http://www.nhsla.com/ 294 http://www.show.scot.nhs.uk/ publications/me/complaints/ docs/1guidance010405.pdf Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage s’adresse au National Health Service Litigation Authority (NHSLA) 293, 294 qui peu faire appel à un Fonds, le Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST), dans la recherche d’indemnisation pour ce type de plaintes. Le patient ou sa famille peut recevoir de l’aide de l’association très connue Action for the Victims of Medical Accidents (AVMA) qui existe depuis 1982. Cette association est très active, elle reçoit environ 5.000 demandes d’aide par an. De plus, cette association accrédite des avocats-conseils (solicitors) qu’elle met à la disposition des patients pour défendre leur dossier. Avec l’aide ou non de cette association, le patient dépose sa plainte à l’Autorité des litiges du NHS. Cette dernière travaille également avec des avocats experts indépendants. Si une solution à l’amiable est trouvée, le dossier est clôturé. Dans le cas contraire, le dossier est présenté au tribunal qui tranche. p. 110 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 8: Au Royaume-Uni À la lecture du dossier des documents disponibles sur le site de l’Autorité des Litiges du NHS, le nombre de plaintes en cas de litiges pour négligences médicales en 2004-2005 est de 5.609 et plaintes et de 3.497 pour négligences non médicales. Dans les rapports annuels, on peut lire que la gestion des litiges est intégrée dans une politique de prévention des risques et de respect des droits humains dans le but de piloter de manière active la diminution les accidents et les incidents.295 295 The National Health Service Litigation Authority (2006) Report and accounts 2006. HC 1179 | 2.3. Les plaintes en cas de non respect de la déontologie du prestataire de soins 296 Le lecteur intéressé par le processus complet de ce type de plainte est invité à consulter le site http://www.gmc-uk.org/concerns/ complaints_and_role_of_the_gmc/ index.asp En cas de non respect de la déontologie du prestataire de soins, le patient utilise le même processus de plainte mais il contacte le General Medical Council (GMC) qui examine sa plainte et donne un arbitrage par des mesures disciplinaires éventuelles.296 3. | COMMENTAIRES Des droits, et surtout des normes Durant de nombreuses années, au niveau des soins de santé, la Grande-Bretagne a eu la mauvaise réputation d’avoir de longues listes d’attentes pour les patients devant se faire opérer. Il y a eu un amalgame, en déduisant de ce fait que les soins de santé étaient, dès lors, de moindre qualité. Dès 2003, le gouvernement et le NHS ont été attentifs à cet enlisement et des réformes drastiques ont été engagées pour relever le défi posé par cette fâcheuse réputation. Le coup d’essai de la Charte des droits des patients et des normes en 1992 a mis en évidence les résistances classiques au changement. Il aura fallu plus de 10 ans pour que cette nouvelle culture soit acceptée en passant par la ‘tangente’ des droits humains adaptés à la santé, sans doute moins menaçants face aux résistances. Cela n’a pas empêché l’instauration de droits des patients au niveau local. Ils tournent autour de trois thèmes: accessibilité aux soins, considération et respect du patient, droit à l’information. Ces droits sont généralement présentés au public de manière discrète, sans beaucoup d’explication. Ils existent surtout de façon pragmatique. Les droits des patients se caractérisent par une certaine frilosité : pas de droit sur le soulagement de la douleur, rien sur la personne de confiance, pas de système ‘no-fault’, etc. En revanche, nous avons été impressionnés par les valeurs véhiculées dans les normes : J elles intègrent non seulement le bien-être du patient mais aussi celui du personnel ; J elles valorisent les soins de haut niveau ; J elles prennent en compte la qualité de la gouvernance ; J elles se préoccupent de la sécurité des patients et intègrent le tout dans une volonté d’améliorer la qualité des soins basés sur les preuves ; J elles englobent les soins dans leur dimension de santé publique ; J elles ne restent pas théoriques en étant intégrées dans un plan stratégique de 3 ans. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 111 Chapitre 8: Au Royaume-Uni La prise en charge des plaintes Nous avons été impressionnés par la manière dont le régime des plaintes a été remis en question et mis à jour dans le cadre de l’ensemble des réformes des soins de santé. La réforme a placé le patient au centre de ses préoccupations et a voulu opérationnaliser l’ensemble de ses valeurs de manière à la fois cohérente et pratique. Les critères de visibilité, d’accessibilité, de rapidité, d’impartialité et d’efficacité appliqués à la gestion des plaintes sont suivis à la fois de manière culturelle, structurelle et organisationnelle. Une mentalité proactive et une structure en réseau multidisciplinaire sont au service des patients, et non plus de la hiérarchie ou de l’autorité. 297 Furr B. The complaint system in Great Britain. In Consumer information about service and quality in health care systems in Europe. Vol.3: The experts’ conference, p.100-104. (www.patientennavigation.org) 298 Healthcare Commission (2007) Better safe than sorry. Health national Report. (www.healthcarecommission.org.uk) 299 Department of Health (2006) Learning from complaints. Social Services Complaints Procedure for Adults. p.6 Rapidement et de manière informelle (Quickly and informally), directement sur le terrain (Right on the pot) 297, une meilleure sécurité plutôt que des excuses (Better safe than sorry) 298, anticiper (To be proactive), sonnette d’alarme (Early warnings) 299 sont des slogans certes, mais qui ont le mérite de témoigner d’une volonté d’efficience. Plusieurs structures sont en effet créées au premier palier pour tenter de résoudre la plainte dans les meilleures conditions. J La Direction est considérée comme responsable de la qualité des soins et des services de son institution. À elle donc de mettre en place un service à la patientèle qui accueille et résout les problèmes par l’intermédiaire de son gestionnaire des plaintes qui agit avec des collaborateurs. Si une garantie d’indépendance doit lui être accordée, il ne travaille pas comme un électron libre mais bien dans et avec un réseau multidisciplinaire. J Le service de conseil et de liaison aux patients, indépendant de l’établissement mais situé dans ses murs, peut compenser le manque d’indépendance éventuelle du gestionnaire des plaintes tout en apportant aide, information et reconnaissance émotionnelle. J Si le patient souhaite demander une aide totalement extérieure, il peut bénéficier également du service indépendant des plaintes. J Le gestionnaire des plaintes et le plaignant peuvent également faire appel à un médiateur indépendant certifié par le Centre for Effective Resolution. À notre avis, ces structures ensemble permettent une garantie de neutralité, d’indépendance, d’autonomie pour arriver dans les meilleures conditions à une conciliation et une médiation réussie. Au deuxième palier, une structure à nouveau autonome, neutre et indépendante permet de concilier ou négocier en cas de d’échec au premier palier: le panel indépendant de révision, financé mais entièrement indépendant de la Commission des soins de santé. En dernier ressort, le patient peut se tourner vers le Health Service Ombudsman dont les statut, mission, et rôle répondent parfaitement aux critères de la médiation et dont la responsabilité est de trancher. À l’examen de cette documentation abondante, nous tenons à souligner que le régime des plaintes prend tout son sens car il est intégré à la gestion de la qualité et des risques, en lien avec les autres structures transversales de progrès. La médiation intégrée dans une démarche systémique Cette réforme a instauré de nouvelles valeurs par une démarche dynamique et systémique avec des objectifs à atteindre précis. Les situations sont envisagées de manière à la fois globale (création de nouvelles structures au niveau national) et spécifique (description des fonctions, des contenus de rapports, etc.). Le NHS a eu recours à des outils modernes de gestion de projets, de gestion des ressources humaines et de gestion des risques tout en introduisant la participation active des usagers dans les soins de santé. Le NHS a osé faire du ‘reengineering’ en mettant en place un changement radical à la fois culturel, structurel et organisationnel. p. 112 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 113 Chapitre 9 ANALYSE COMPARÉE, PISTES DE RÉFLEXION, CONCLUSION GÉNÉRALE 1. | INTRODUCTION | 1.1. Objectifs Avec cet état des lieux, la Fondation Roi Baudouin veut élargir la base de réflexion dans les débats sur la situation belge et donner aux acteurs concernés de nouvelles sources d’inspiration dans leur recherche d’améliorations du système actuel. Cette étude poursuivait trois objectifs concrets : J Relever dans chaque pays étudié l’historique, le contexte organisationnel et législatif des droits du patient ; J Présenter pour chaque pays étudié les structures et mécanismes qui permettent de garantir et d’appliquer ces droits et plus particulièrement les différents types d’intervenants et leur rôle dans le cheminement des plaintes ; J Faire une comparaison inter-pays sur les droits des patients, sur la médiation ainsi que sa place dans le régime des plaintes. | 1.2. Champs d’étude Nous avons choisi un nombre limité de pays ou entités fédérées de manière à pouvoir retirer des informations des pays voisins de la Belgique (Allemagne, France, Pays-Bas et Royaume-Uni), d’une région considérée comme très avancée et qui a procédé à des changements importants récemment (Québec) et des pionniers (Finlande et Norvège). Une fois ces données rassemblées, nous avons pu : J constater les similitudes et les différences entre les pays au niveau du cadre général des droits des patients ; J répondre de manière synthétique à certaines questions qui se posent en Belgique. Notamment : • Quel est le régime des plaintes adopté par chaque pays ? • Quelle est la place du médiateur et plus particulièrement quel est son statut ? Quelle est l’étendue de sa mission et de son rôle ? Quel est le profil exigé pour le médiateur hospitalier? Appartient-il à un service interne ou externe à l’institution ? Est-il protégé dans sa fonction ? Quels sont les moyens octroyés ? • Y a-t-il d’autres voies pour garantir le respect des droits des patients et répondre aux plaintes ? Y a-t-il d’autres structures? Qui seraient ces autres interlocuteurs? Pour trouver les réponses à l’ensemble de ces questions et conclure cette étude, nous avons estimé important de structurer notre réflexion autour des points suivants : J les modalités d’expression des droits des patients des sept pays étudiés et la comparaison de leur contenu par rapport aux droits de la charte européenne ; J une présentation succincte de la manière avec laquelle le régime des plaintes de chaque pays a été instauré et du rôle accordé à la médiation ; J une comparaison inter pays des points clés étudiés dans cette recherche ; J quelques pistes de réflexions européennes en ce qui concerne l’évaluation de la performance du régime de plaintes et le profil du médiateur hospitalier ; J la conclusion finale. p. 114 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale | 1.3. Types de plaintes La législation sur les types de plaintes est abordée dans chaque pays de manière assez différente. Aussi, par souci de simplification, nous avons préféré les classer en plusieurs catégories non exclusives: J les plaintes relatives aux droits des patients (complaints en anglais), médicales ou non médicales ; J les plaintes causant les dommages corporels et/ou aléas thérapeutiques (claims en anglais) ; J les plaintes d’ordre disciplinaire médicales ou non médicales; J les plaintes relatives à la logistique ou l’administration hospitalière (accessibilité à l’hôpital, propreté des chambres, nourriture, factures, etc.) auxquelles les patients accordent également de l’importance. 2. | LES DROITS DU PATIENT : | UNE DIFFÉRENCE ENTRE PAYS ? On constate que chaque pays étudié s’est véritablement engagé dans un processus de respect des droits des patients. L’Organisation Mondiale de la Santé a bel et bien lancé un mouvement en 1994, même si ce processus a pris une dizaine d’années avant de se concrétiser. 300 www.activecitizenship.net. Voir aussi Citizens’ report on the implementation of the European Charter of Patients’ Rights. Working paper, Active Citizenship Network, Février 2005 Il nous parait intéressant de comparer brièvement les modalités d’expression des droits des patients des sept pays étudiés ainsi que leur contenu par rapport aux droits de la Charte européenne publiée en novembre 2002 par le réseau Active Citizenship Network (ACN).300 L’expression des droits L’expression de cette politique nouvelle se retrouve soit dans une législation spécifique (Québec, Finlande, Norvège, Pays-Bas), soit dans une Charte des patients (France), c’est-à-dire une déclaration non normative d’obligation, soit encore, dans le cas de l’Allemagne, dans une combinaison des deux. Seul le Royaume-Uni n’a adopté ni de législation ni de Charte sur les droits des patients. En revanche, ce pays s’est orienté vers la transposition des droits humains en matière de santé. Le contenu des droits des patients de chacun des pays est-il comparable à celui de la Charte européenne des droits des patients? Pour rappel, la Charte de l’ACN reprend 14 droits : 1. la prévention 8. le respect des normes de qualité 2. l’accès à l’information 9. la sécurité 3. le consentement 10. l’innovation 4. le libre choix 11. un traitement personnalisé 5. l’intimité 12. le soulagement de la douleur 6. la confidentialité 13. le droit de se plaindre 7. le respect du temps des patients 14. le droit d’être indemnisé Le contenu des droits des patients dans les pays étudiés, à l’exclusion du Royaume-Uni, est assez comparable aux droits défendus par l’ACN, à l’exception du quatorzième, le droit d’être indemnisé, lequel n’a été adopté que dans trois pays : la Finlande, la Norvège et la France. Le Royaume-Uni n’est cependant pas resté inactif dans ses différentes composantes. L’Angleterre, le Pays de Galle, l’Écosse et l’Irlande du Nord ont bien élaboré, à leur niveau, des droits pour les patients. La particularité de ce système est que ces droits s’accompagnent obligatoirement d’un ensemble de normes qui forment un ensemble de devoirs pour les professionnels de la santé. Les droits des patients anglais se présentent donc de manière différente que dans les autres pays repris dans cette étude. Trois thèmes y sont retenus : l’accès aux services, la considération du patient en tant que consommateur de soins et l’information. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 115 Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale En résumé, la déclinaison des droits des patients et des normes se conforme aux droits de la Charte européenne, à l’exception du droit à l’indemnisation. Les droits des patients : des dénominateurs communs S’il peut y avoir plusieurs manières d’officialiser ces droits, on identifie des dénominateurs communs : J faire en sorte que l’objectif de protéger ces droits soit un élément normal des politiques ; J responsabiliser davantage les professionnels et les établissements des soins de santé, tout en accordant des droits aux patients ; J favoriser le dialogue entre le patient et le professionnel dans une relation d’égalité. Les droits des patients concernent aussi les non-malades et les personnes handicapées Relevons la remarque de Guillaume-Hofnung (2003) 301 que l’expression des droits des patients concerne aussi les « bien portants » puisqu’il n’est pas nécessaire d’être malade pour entrer en contact avec le système de soins. Ces droits consistent également à assurer aux destinataires des mesures de prévention les mêmes droits et garanties qu’aux destinataires des mesures curatives. Par ailleurs, le droit des patients concerne aussi les personnes handicapées, y compris les handicapés mentaux. D’après cette auteur, on pourrait aller jusqu’à considérer que les droits des patients constituent plus généralement un droit à la santé. 301 Guillaume-Hofnung M. (2003) Droits des malades. Vers une démocratie sanitaire? Paris: La Documentation française, Collection Problèmes politiques et sociaux, n° 885, p. 6 En conclusion : la plupart de ces droits sont apparus avant même la déclaration de la Charte européenne des droits des patients, pour lesquels les pays pionniers en la matière ont été la Norvège et la Finlande puisque leurs premiers débats datent des années 1970. Cette Charte européenne est cependant assez représentative de l’ensemble des droits présentés dans cette étude. Quelques années encore seront nécessaires pour les voir adoptés dans leur entièreté. 3. | LE RÉGIME DES PLAINTES : | PRÉSENTATION RÉSUMÉE PAR PAYS | 3.1. La Finlande Dès 1992, une loi sur les droits des patients a été publiée. Elle introduisait le droit de se plaindre et créait en même temps le poste de Patient ombudsman dans chaque unité de soins. La prise en charge des plaintes (complaints) Au sein des établissements a donc été instauré un Patient ombudsman dans chaque unité de soins. Il peut également desservir deux ou plusieurs unités de soins. C’est sur base volontaire qu’un membre de l’unité de soins se présente à la fonction de Patient ombudsman. En général, il s’agit d’un assistant social ou d’un membre du personnel infirmier. Il cumule, dès lors, la fonction avec sa fonction principale. Son rôle est de conseiller les patients, de les informer de leurs droits, de les aider à rédiger leurs plaintes et les orienter vis-à-vis des différentes instances en fonction de la gravité de la plainte, mais il ne peut prendre aucune décision. Il n’existe pas de nomination officielle ou d’enregistrement de l’identité des Patient ombudsmans. Il existerait plus de 2.000 Patient ombudsmans en Finlande. Ils ne bénéficient d’aucune protection. Une réflexion sur le contenu d’une formation organisée dans des centres universitaires serait en cours, mais une formation spécifique complète n’est pas encore exigée. Les Patient ombudsmans n’ont ni l’obligation de conserver les plaintes et leurs suivi, ni celle d’en tirer des statistiques et un bilan annuel. La fonction est donc tout à fait décentralisée dans un souci premier de répondre aux demandes des patients dans un délai bref, tout leur offrant un cadre émotionnel approprié. p. 116 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale En revanche, cette fonction ne répond pas aux caractéristiques principales de la médiation retenue par l’auteur de cette étude : J neutralité : ils agissent dans leur propre unité de soins ; J indépendance : ils sont agents de l’institution et de l’unité de soins dans laquelle ils travaillent ; J autonomie : ils ont très peu de marge de manœuvre ; J absence de pouvoir institutionnel : ils n’ont que l’autorité que leur reconnaissent les demandeurs de la médiation et ils ne peuvent pas faire de recommandations.302 302 Guillaume-Hofnung M. (éd. 2007) La médiation Paris, Presses Universitaires de France, Collection Que sais-je ? La prise en charge des litiges (claims) et des plaintes concernant les mesures disciplinaires Au niveau national, pour les cas d’indemnisation pour dommages, il existe le ‘Finnish Patient Insurance Center’ et, en dernier recours, le ‘Patient Injury Board’. La Finlande a instauré le système de responsabilité sans égard à la faute dès 1986. Quant à la ‘National Authority for Medicolegal Affairs’, elle se charge des mesures disciplinaires professionnelles. | 3.2. La Norvège La prise en charge des plaintes (complaints) Nous n’avons pas trouvé d’information concernant la gestion des plaintes au sein même des établissements hospitaliers. En revanche, il existe le poste de Patient ombudsman au niveau des 19 provinces. Créé d’abord sur base volontaire, son existence fut rendue obligatoire en 2001. Leur rôle est non seulement de conseiller les patients, de les informer de leurs droits, de les aider à rédiger leurs plaintes et de les orienter vis-à-vis des différentes instances en fonction de la gravité de la plainte, mais aussi de faire de la médiation, c’est-à-dire trouver une solution acceptable par chacune des parties. L’arbitrage au niveau provincial est assuré par le County Medical Officer, à qui le Patient ombudsman s’adresse en cas de non résolution de la plainte dont il avait la charge. Le Patient ombudsman participe au programme qualité des hôpitaux de la province à qui il adresse ses recommandations. Il est dès lors considéré comme un agent d’amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. Il publie son rapport annuel dans la presse. La fonction est exercée de façon exclusive, généralement par un juriste ou un professionnel de la santé ayant une formation en droit, et est financée par la province. On commence à s’interroger sur la nécessité d’une formation officielle. La mise sur pied d’un réseau reliant les Patient ombudsmans se fait aussi ressentir. On peut dire que ce Patient ombudsman répond à tous les critères de la médiation retenus ici : J neutralité : il est un agent appartenant à la province et donc totalement extérieur aux services et à l’institution ; J indépendance et autonomie : il a accès à tous les dossiers et aux personnes nécessaires pour mener son enquête ; J absence de pouvoir institutionnel : il ne peut trancher ou arbitrer. La prise en charge des litiges (claims) et des plaintes concernant les mesures disciplinaires Au niveau des 19 provinces, nous avons vu qu’il existe le poste de Medical Officer. Cet intervenant a également pour mission de traiter des plaintes plus graves et celles qui concernent les mesures disciplinaires. Il a le pouvoir d’arbitrer. 303 Molven O. (2004) The Norwegian Patient ombudsman scheme. In: Mackenney S. et Fallberg L. Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare, Abingdon: Radcliffe Medical Press, p. 96. Au niveau national, dans les cas graves, le ‘Norvegian Board of Health’ prend le relais du Medical Officer. Vu qu’il existe également dans ce pays un système de responsabilité sans égard à la faute, le ‘Patient Compensation System’ se charge d’indemniser les cas de dommages. Le poste du Civil Ombudsman fait office de dernier recours au niveau national, mais d’après Molven (2004) 303, cet intervenant agit peu au niveau des soins de santé : 20 à 40 plaintes seulement lui sont destinées par an, ce qui représente 2 à 3% de l’ensemble des plaintes qu’il traite. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 117 Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale | 3.3. L’Allemagne La prise en charge des plaintes (complaints) Au niveau de l’établissement de soins, un poste spécifique à l’hôpital pour gérer les plaintes n’est pas obligatoire. La décision de créer un tel poste appartient à l’établissement qui combine cette fonction, par exemple, à la fonction de gestion de la qualité ou à un poste de Conseil aux patients. Il existe en revanche un Patientenfürsprecher (interlocuteur des patients) que la légalisation de certains Lander impose depuis 1994. Ce poste est occupé par un citoyen sans formation spécifique qui accueille, écoute, informe et oriente le patient en cas de plaintes. Il occupe une fonction qui lui permet d’être en contact avec les patients : par exemple, le système itinérant de prêt de livres au sein de l’établissement. Le patient peut donc faire appel sur place à une personne de référence qui peut l’introduire au niveau de la direction. Dans l’établissement de soins, le rôle principal de cet interlocuteur est de protéger les droits des patients ; il sert en quelque sorte de sentinelle. En dehors de l’établissement, son rôle est d’informer les autorités locales du respect de ces droits. D’une certaine manière, il représente le regard de la société à l’hôpital. S’il est dans une position qui répond aux quatre critères de la médiation retenus ici (neutre, autonome, indépendant et sans pouvoir institutionnel), il n’a pas le rôle de médiateur. Le terme ‘interlocuteur des patients’ définit bien son rôle assez limité. À l’extérieur de l’établissement, un relais pour les plaintes existe auprès des associations de patients ou de consommateurs qui assistent et accompagnent les patients qui le souhaitent et qui peuvent parfois arriver à faire de la médiation. Ces associations répondent à nos quatre critères de la médiation. La prise en charge des litiges (claims) et des plaintes concernant les mesures disciplinaires En cas de dommages, des conciliations sont possibles auprès des chambres des médecins et des caisses de maladies, ce qui permet d’éviter d’entamer une procédure judiciaire. Il est cependant reproché à ces instances leur manque d’indépendance 304. 304 http://cubitus.senat.fr/lc/lc81/lc811.html Au niveau national, il reste un dernier recours administratif : die Patientenbeauftragte der Bundesregierung (Délégué du gouvernement fédéral pour les intérêts des patientes et patients), poste récemment crée en 2004. Il répond à nos caractéristiques de la médiation. | 3.4. Le Canada (Québec) La prise en charge des plaintes et des litiges (complaints & claims) Au niveau de l’établissement de commissaire aux plaintes et à la qualité des services soins et au niveau régional, deux personnes interviennent : le pour les plaintes non médicales et le médecin examinateur pour les plaintes concernant les médecins, dentistes et pharmaciens. Tous les deux ont pour rôle, d’accueillir, d’informer, d’orienter les patients et de trouver des solutions par la médiation. Un règlement d’ordre intérieur très strict est instauré ainsi que des directives pour rédiger les rapports annuels de manière à ce que ceux-ci soient comparables entre eux. Le fonctionnaire aux plaintes et le médecin examinateur bénéficient, comme le Vice-Protecteur du citoyen (voir plus loin), d’un pouvoir d’immunité, d’initiative, d’autonomie et de recommandation auprès de la direction et de la commission à la qualité. Ils répondent en cela aux quatre caractéristiques de la médiation retenues pour cette étude, même s’ils sont des agents de l’établissement, le conseil d’administration devant garantir leur indépendance : le commissaire aux plaintes est nommé par le conseil d’administration ; idem pour le médecin examinateur, mais sur recommandation du conseil médical. Le commissaire aux plaintes doit occuper cette fonction de manière exclusive, mais il peut l’exercer dans plusieurs hôpitaux. Cette obligation n’est pas appliquée au médecin examinateur. Le commissaire aux plaintes a en général une formation de base en sciences sociales et humaines sans obligation de diplôme universitaire. En revanche, des formations continuées lui sont recommandées. Quant au médecin examinateur, il reçoit une formation spécifique en la matière, par exemple par l’Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec. p. 118 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale Le commissaire aux plaintes informe le patient de la possibilité qu’il a d’être assisté et accompagné soit par le Comité des Usagers qui se trouve dans l’établissement, soit par l’organisme communautaire de la région, le Centre d’assistance et d’accompagnement aux plaintes (CAAP), à qui un mandat d’assistance et d’accompagnement a été confié par le ministre. En cas de recours Le patient non satisfait de la prise en charge de sa plainte non médicale peut s’adresser, au niveau provincial, au Vice-protecteur du citoyen, anciennement le Protecteur des usagers en matière de santé et des services sociaux. Celui-ci a le pouvoir d’arbitrer. Concernant les plaintes dans le domaine médical, dentiste et pharmacien, le recours est adressé au Comité de révision de l’établissement qui a le pouvoir d’arbitrer. Les plaintes concernant les mesures disciplinaires Qu’elle soit d’ordre médical ou non, la plainte est gérée par l’ordre professionnel concerné. Dans la législation, la structure mise en place pour le régime des plaintes est détaillée, claire et transparente. Les trois postes : le commissaire aux plaintes, le médecin examinateur et le protecteur des usagers répondent aux critères de la médiation. Ils ont même le pouvoir d’exiger qu’un suivi soit donné à leurs plaintes. L’ensemble des structures mises en place au Québec pour respecter les droits des patients, à première vue assez lourd et formel, recherche des garanties de fiabilité et de performance. | 3.5. La France La prise en charge des plaintes (complaints) Au niveau de l’établissement, il existe d’abord une procédure centralisée de réception de la plainte par la direction ; cette plainte est généralement déléguée au chargé des relations avec les usagers. Le titulaire de ce poste se consacre entièrement au service à la clientèle. Il a pour tâches à la fois d’accueillir le patient, de l’écouter, de lui apporter une reconnaissance émotionnelle, de l’informer et de résoudre rapidement certains problèmes soulevés. Cette personne est également chargée des questionnaires de satisfaction des patients. Les résultats de ce questionnaire, comme le rapport annuel des plaintes, sont envoyés à la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (voir plus loin).Si cette fonction sert de procédure de filtrage et de déminage, elle permet également d’informer et d’orienter le patient sur les voies de premiers recours internes, c’est-à-dire vers les médiateurs non médecins ou médecins de l’établissement. Les médiateurs ont pour rôle d’accueillir et d’informer les patients ainsi que de pratiquer de la médiation à leur niveau. Le médiateur non médecin est désigné par le représentant légal de l’établissement parmi le personnel non médecin exerçant dans l’établissement. Aucune exigence de formation n’est spécifiée : il se fait que ce poste est généralement attribué à un cadre infirmier. Le médiateur médecin est également désigné par le représentant légal de l’établissement mais sur avis des diverses commissions médicales. La loi ne mentionne pas d’exigences spécifiques de formation pour accéder à ce poste, même si des formations à la médiation existent sur le marché. Les formations continuées sont suivies de manière individuelle. Ces deux postes dépendent de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge. C’est à cette commission qu’ils adressent leurs rapports. Composée entre autres de représentants des usagers, elle assure le suivi régulier des plaintes et propose des actions d’amélioration. Recours et prise en charge des litiges (claims) Il existe une voie de recours de conciliation au niveau régional, par l’intermédiaire des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI). Elles exercent également un rôle de règlement à l’amiable des litiges. Les experts médiateurs interpellés pour intervenir dans les dossiers doivent obligatoirement être des médiateurs agréés et dotés d’une formation en expertise médicale fournie par la Commission Nationale des Accidents Médicaux. Les CRCI remplissent les critères de neutralité, d’indépendance et d’autonomie tout en ayant un pouvoir d’arbitrage indéniable. Ce système a du sens dès lors qu’il y a synergie avec les organes de l’hôpital Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 119 Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale telle que la direction du programme qualité et de gestion des risques, la participation à la certification (anciennement dénommée accréditation), le comité des infections hospitalières, etc. et avec les commissions externes à l’hôpital qui travaillent pour les usagers. | 3.6. Les Pays-Bas La prise en charge des plaintes (complaints) En cas d’impasse du dialogue avec un prestataire de soins, il existe plusieurs possibilités non exclusives : J le Klachtenfunctionaris de l’établissement s’il y en a un ; J l’Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) (bureau d’information et des plaintes dans les soins de santé) au niveau régional ; J une personne de confiance ou d’une association de patients autre que l’IKG ; J s’adresser directement à la Klachtencommissie si le patient veut un arbitrage. 305 http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/klacht-rl-2004. pdf (p. 303) 306 Kwaliteitinstituut voor de Gezondheids­ zorg CBO, Universiteit Maastricht sectie Gezondheidsrecht, Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg (2004) Klachtenrtichtlijn Gezondheidszorg. Utrecht (http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/klacht-rl-2004. pdf) Nombreux sont les hôpitaux qui choisissent de se doter d’un poste de Klachtenfunctionaris. Il s’agit de la personne désignée par l’établissement de soins qui est chargée de réceptionner les plaintes et de faire de la médiation. Elle travaille de manière professionnelle, indépendante et impartiale. Elle est également qualifiée pour donner des avis concernant l’amélioration de la qualité des soins 305. L’intervention du Klachtenfunctionaris a donc pour but de dégager une solution entre les deux parties sans pour autant prendre d’initiatives à leur place. Il a la position d’un tiers impartial qui ne porte pas de jugement. Il ne porte pas la responsabilité du résultat de la médiation ou de la solution du conflit. Dans le souci de préserver sa neutralité, il ne peut pas participer à la Klachtencommissie. En revanche, cette Commission et le fonctionnaire peuvent travailler ensemble sur certains thèmes. Les auteurs du livre de recommandations nationales au sujet de la gestion des plaintes 306 préconisent un rapport annuel selon un canevas spécifique. De plus, ils recommandent une formation à la médiation et une formation continuée pour exercer cette fonction, mais aussi une supervision de leur fonctionnement. La prise en charge des litiges (claims) Au sein de l’établissement, la législation impose la Klachtencommissie. Le patient y fait appel en cas de demande d’arbitrage de sa part pour n’importe quelle plainte. Cependant, cette Commission prend le plus souvent en charge les plaintes concernant les litiges et les demandes de dédommagements. Afin de garantir son indépendance, elle doit se composer d’au moins trois membres. Le Président ne peut être au service de l’établissement ou du prestataire de soins. Si cette commission a le souci de répondre aux caractéristiques de la médiation retenues pour cette étude, elle a cependant un autre rôle : celui d’arbitrer. Au niveau régional et provincial, il existe l’Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) qui fait partie des plateformes de patients-consommateurs. Son rôle est non seulement d’assister et d’accompagner le patient qui le souhaite, mais aussi de parvenir à trouver des solutions par la médiation. Le patient peut y faire appel dès qu’il manifeste le souhait de déposer une plainte mais il est aussi intéressant pour lui d’y recourir pour obtenir une aide afin de déposer sa plainte à la Klachtencommissie (interne à l’établissement) ou aux autres Commissions existantes. La prise en charge des plaintes pour mesures disciplinaires La filière concernant la prise en charge des plaintes pour mesures disciplinaires est spécifique. Elle est placée sous la responsabilité du Tuchtcollege et, en cas de recours, du Centraal Tuchtcollege. La gestion des plaintes aux Pays-Bas nous parait bien pensée et la structure mise en place semble s’articuler de manière à la fois souple et rigoureuse. Les plaintes sont davantage considérées comme des opportunités d’améliorer la qualité des soins et elles sont systématiquement intégrées dans le cycle d’amélioration de la qualité de l’établissement de soins. Le livre de recommandations mentionné plus haut est une référence ayant pour but de professionnaliser la gestion des plaintes et ce nouveau métier de médiation. Notons aussi la création en décembre 2006 du Centrum Klantenervaring Zorg. p. 120 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale | 3.7. Le Royaume-Uni La prise en charge des plaintes (complaints) À un premier niveau, différentes structures sont disponibles pour tenter de satisfaire les patients qui se plaignent : J Puisque la Direction est considérée comme responsable de la qualité des soins et des services de son institution, elle est chargée de mettre en place un service destiné aux patients qui reçoit et résout les problèmes par l’intermédiaire de son Complaints Manager et de ses collaborateurs. Si une garantie d’indépendance doit lui être accordée, il ne travaille pas comme un électron libre mais bien dans et avec un réseau multidisciplinaire. J Le Patient Advice and Liaison Service (PALS), indépendant de l’établissement mais situé dans ses murs, peut compenser le manque d’indépendance éventuel du gestionnaire des plaintes tout en apportant aide, information et reconnaissance émotionnelle. Mais son rôle est avant tout préventif car il ne peut recevoir les plaintes de manière officielle. J Si le patient souhaite une aide totalement extérieure, il peut également bénéficier du Independent Complaints Advocacy Service (ICAS). Ce service accompagne le patient au niveau local, jusqu’au dépôt éventuel d’une plainte à la Healthcare Commission. J Le gestionnaire des plaintes et le plaignant peuvent également faire appel à un médiateur indépendant certifié par le Centre for Effective Resolution. Ensemble, ces structures semblent permettre une garantie de neutralité, d’indépendance et d’autonomie pour arriver dans les meilleures conditions à une conciliation et une médiation réussie. À un deuxième niveau, une autre structure autonome, neutre et indépendante permet de concilier ou de négocier en cas d’échec au premier niveau : l’Independent Review Panel financé par mais indépendant de la Healthcare Commission. Il s’agit d’un jury extérieur indépendant comprenant 3 membres si le cas est grave. En dernier ressort, un patient peut faire appel au Health Service Ombudsman, appartenant au Health Service Commissioners, qui existe depuis 1973. Il est organisé au niveau national mais de façon décentralisée. Son statut, la mission et son rôle répondent aux critères de la médiation retenus ici, mais dont la responsabilité est de trancher. La prise en charge des litiges (claims) Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage s’adresse au National Health Service Litigation Authority, qui a créé un comité chargé de gérer ce type de plaintes : le Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST). Le patient ou sa famille peut aussi recevoir de l’aide de l’association Action for the Victims of Medical Accidents. Cette association accrédite des avocats-conseils (solicitors) qu’elle met à la disposition des patients pour défendre leur dossier. Avec l’aide de cette association, le patient dépose sa plainte à l’Autorité des litiges du NHS. Cette dernière travaille également avec des avocats experts indépendants. Si une solution à l’amiable est trouvée, le dossier est clôturé. Dans le cas contraire, le dossier est présenté au tribunal, qui tranche. La réforme des soins de santé, qui a débuté dès l’an 2000, veut placer le patient au centre des préoccupations et opérationnaliser l’ensemble de ses valeurs de manière à la fois cohérente et pratique. Les critères de visibilité, d’accessibilité, de rapidité, d’impartialité et d’efficacité appliqués à la gestion des plaintes sont suivis avec un accompagnement à la fois culturel, structurel et organisationnel. Une démarche proactive et une structure en réseau multidisciplinaire sont au service des patients. Le régime des plaintes se veut porteur de sens en étant intégré à la gestion de la qualité et des risques. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 121 Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale 4. | COMPARAISON ENTRE PAYS Après cette présentation résumée pays par pays, nous pouvons procéder à une analyse inter-pays sur certaines questions clés de cette recherche. | 4.1. Le cheminement de la plainte 4.1.1. Quelle est la première instance à qui s’adresse un patient quand il veut déposer une plainte ? En France et au Royaume-Uni, il y a une obligation légale que les plaintes soient d’abord déposées à la Direction de l’établissement de soins ; une recherche de conciliation est directement mise en route avec le membre représentant de la direction : le chargé des relations avec les usagers, en France, le gestionnaire des plaintes, au Royaume-Uni. Ces personnes ont cependant l’obligation d’informer le patient, avant même la prise en charge de la plainte, des structures existantes de médiation : le médiateur non médical ou le médiateur médical pour la France, le service indépendant de défense des plaintes ou un médiateur indépendant pour le Royaume-Uni. L’intérêt ici est d’avoir combiné dès réception de la plainte les deux intervenants. Au patient de choisir. En Allemagne, l’interlocuteur du patient informe et conseille le patient quant aux instances existantes pour déposer une plainte. Il y a seulement information et orientation. Aux Pays-Bas, le fonctionnaire aux plaintes et au Québec, le commissaire aux plaintes, tous deux en position de conseil, sont les personnes désignées pour recueillir et prendre en charge la plainte en première instance. Ils assurent une tentative de médiation. En Finlande, la plainte est adressée en premier lieu à un ombudsman attaché à l’unité de soins concernée et dans laquelle il travaille. Il accueille, informe et oriente le patient. En Norvège, à l’extérieur de l’établissement, un poste d’ombudsman est nommé dans chacun des 19 départements du pays. Il assure une tentative de médiation. Nous ne savons pas s’il y a d’abord un filtrage au niveau de la direction. C’est une fonction de médiation des plaintes qui surviennent en soins primaires ou dans les soins aigus. Nous constatons des différences concernant l’intervenant à contacter en premier lieu, en dehors du professionnel concerné à informer en priorité. Cependant, on peut dire que dans la plupart des systèmes étudiés, la première instance est locale et interne à l’établissement. 4.1.2. Un patient peut-il bénéficier d’une aide et d’une assistance pour l’accompagner tout au long du cheminement de la plainte ? Décider de déposer une plainte en sachant qu’il s’agit de s’impliquer dans un processus parfois long est une décision difficile à prendre si l’on se sent seul et non soutenu. Y a-t-il une structure spécifique autre que juridictionnelle mise en place pour répondre à ce besoin? p. 122 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale Quatre des sept pays explorés ont mis en place de telles structures. En Allemagne, il s’agit de postes indépendants d’associations de patients ou de consommateurs existant au niveau régional. Au Québec, le Conseil des usagers peut aider le patient localement au niveau institutionnel et le Centre d’Assistance et d’Accompagnement au niveau régional. Au Royaume-Uni, il existe au sein même de l’établissement le service de conseil et de liaison aux patients. Hors établissement, le patient peut se rendre au Service indépendant de défense des plaintes (ICAS) ou même chez un médiateur externe professionnel. Aux Pays-Bas, il existe le Bureau régional d’information et des plaintes. | 4.2. Les intervenants 4.2.1. Les intervenants repérés répondent-ils aux critères de la médiation retenus ici ? Il n’y a qu’en Norvège que les patients bénéficient d’un ombudsman qui répond à tous les critères: indépendance, neutralité, autonomie et absence de pouvoir institutionnel ainsi qu’exclusivité de fonction. Ce poste est exercé au niveau provincial, en dehors de l’institution, et est financé par les provinces. Au Québec comme aux Pays-Bas, l’intervenant est nommé par le conseil d’administration de l’établissement. En dehors du fait qu’il est un agent de l’établissement, le commissaire aux plaintes ou le fonctionnaire aux plaintes répond aux autres critères de la médiation. L’intervenant au Québec semble disposer d’un plus grand pouvoir d’initiative car lorsque des faits sont portés à sa connaissance, il peut procéder de lui-même à une enquête. Pour ces deux intervenants, il y a également exclusivité de fonction. Quant au médiateur non médical ou médical en France ainsi que le médecin examinateur au Québec, le seul critère non atteint est l’exclusivité de fonction. Au Royaume-Uni, le gestionnaire des plaintes est un agent de la direction, à qui les pouvoirs de conciliation sont délégués. Il ne répond donc pas à la condition d’indépendance. Il en va de même en France avec le représentant des usagers. Mais il faut noter pour ces deux postes l’autonomie qui leur est accordée. Au Royaume-Uni toujours, il existe des postes de médiation indépendants, qui répondent donc à tous les critères de la médiation. Si nous ne pouvons décrire toute l’étendue de la mission de ces intervenants, nous pouvons dire qu’ils ont des facilités d’accès aux dossiers et aux personnes nécessaires pour traiter les plaintes. Ils travaillent tous dans le cadre d’un règlement d’ordre intérieur officiel et ils ont l’obligation de rédiger un rapport annuel avec des statistiques d’activités. En Allemagne, l’interlocuteur des patients nommé par la municipalité répond à toutes les conditions de la médiation, mais son rôle se limite à informer et à orienter le patient. Quant à la Finlande, l’ombudsman basé dans l’unité de soins et chargé de recevoir les plaintes est celui qui répond le moins à nos critères. 4.2.2. Existe-t-il une formation spécifique ? Nous n’avons pas trouvé de consensus concernant la formation de base exigée pour devenir médiateur, même si la Finlande a proposé la création d’un groupe de travail destiné à concevoir une formation universitaire. Au Québec, il semblerait qu’une formation de base en ressources humaines soit privilégiée. En Norvège, il s’agit plutôt d’une formation en droit. Toutefois, il y a unanimité concernant les formations complémentaires. Ces formations couvrent plusieurs dimensions, de manière exclusive ou non : J l’aspect relationnel pour développer des attitudes et des comportements adéquats ; J l’aspect éthique et juridique pour développer des connaissances de déontologie et de jurisprudence ; J le droit de l’expertise médico-légale. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 123 Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale Pour cette dernière dimension, cette expertise est exigée dans les cas de litiges (claims) par des organismes tels que la Commission nationale des accidents médicaux en France ou l’Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec. Il existe au Royaume-Uni des formations certifiées, entre autres par le ‘Centre for Effective Dispute Resolution’. Les personnes formées font alors partie d’une liste de médiateurs agréés. 4.2.3. La fonction de l’intervenant est-elle isolée ou intégrée à la stratégie d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques La Norvège a été le premier pays à intégrer les recommandations des ombudsmans dans le programme qualité des hôpitaux. En participant de manière active au programme qualité, l’ombudsman est porteur d’une pédagogie permettant de meilleurs résultats entre les prestataires de soins et les patients. Cette intégration apporte une dimension plus valorisante à cette profession. D’autres pays insistent également sur l’intégration des recommandations dans les programmes qualité. Il s’agit de la France, du Québec et principalement des Pays-Bas et du Royaume-Uni. Au Royaume-Uni, le régime des plaintes est intégré à la fois dans la stratégie institutionnelle et nationale. Les indicateurs et les recommandations sont collectés pour être intégrés à la politique nationale de gestion des risques. Les indicateurs des plaintes font partie de l’ensemble des tableaux de bord de la gestion globale des soins. Cette dimension est bien sûr porteuse de sens pour la fonction. | 4.3. Sept pays, sept modèles de prise en charge des plaintes L’analyse des sept pays étudiés a mis en évidence sept modèles différents de mise en pratique de la médiation, compte tenu de l’histoire, du contexte et des valeurs propres à chacun. 307 Tardif J. (2006) L’évaluation des compétences. Montréal: Chenelière Education, p.26 Si la Finlande et la Norvège ont été les pays pionniers dans la création des postes d’ombudsman, quatre pays ont construit un modèle à la fois sophistiqué et tourné vers l’efficacité: la France, le Québec, les Pays-Bas et le Royaume-Uni. Chacun de ces modèles présente des solutions intéressantes mais aussi des inconvénients. Le modèle des Pays-Bas et celui du Royaume-Uni nous ont paru les mieux conçus, avec une préférence pour le modèle britannique. Il fait preuve d’une dynamique constructive et, comme l’écrit Tardif (2006) 307, il présente un caractère intégrateur (appel à une multitude de ressources), contextuel (chaque compétence est mise en œuvre dans des contextes qui orientent l’action) et évolutif (chaque compétence est conçue afin d’intégrer de nouvelles ressources et de nouvelles situations sans que sa nature soit compromise). p. 124 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale 5. | PISTES DE RÉFLEXION L’impulsion donnée par l’OMS et plus tard par l’Active Citizenship Network et d’autres acteurs encore s’est concrétisée sous différentes formes. 308 MacKenney S., Fallberg L. (2004) Protecting Patients’ Rights? A comparative study of the ombudsman in healthcare. Abingdon, Radcliffe Medical Press 309 Patienten Navigation (2003) Consumer information about service and quality in health care systems in Europe, Vol.3: The experts’conference, (www.patientennavigation.org) 310 Kranich C. (2003) Criteria for the evaluation of complaint systems from the patients’ view and the complaint system of Germany. p77-88, In: Patienten Navigation, Consumer information about service and quality in health care systems in Europe, Vol. 3: The experts’ conference (www.patientennavigation.org) 311 Ibidem, p78 312 Personnellement, nous ajouterions au niveau des programmes nationaux de qualité et de gestion des risques. Et bien entendu, les chercheurs et observateurs ont suivi. Cette étude a exploré le système de la médiation hospitalière dans 6 pays européens et un pays d’Amérique du Nord, le Canada et en particulier la province du Québec. MacKenney et Fallberg (2004) 308 ont étudié d’autres pays tels que l’Autriche, la Grèce, la Hongrie, Israël. Dans une publication de 2003 309, l’organisme ‘Patienten Navigation’ présente aussi les systèmes de la Suède et du Danemark. On voit donc se dessiner progressivement au niveau européen le souci d’une plus grande professionnalisation du régime des plaintes liées entre autres aux droits du patient. Comment soutenir cette évolution? Certains ont pensé à créer un modèle d’évaluation de la performance du régime des plaintes au niveau national, régional ou local pour l’ensemble des structures de soins. Kranich 310 notamment suggère l’utilisation de deux grilles. Pour la première, il reprend les indicateurs de l’ ‘Association of Community Health Councils for England and Wales’ (ACHCEW) 311. D’après cette association, les patients demandent que le régime des plaintes réponde à 5 critères : J la visibilité : les moyens de déposer une plainte doivent être visibles. Chaque patient ou citoyen, que ce soit pour les soins primaires ou les soins aigus, doit savoir où l’on peut déposer une plainte ; J l’accessibilité : une manière aisée d’accéder à la plainte basée sur la proximité physique (bureau interne à l’établissement) ou la facilité technique : numéro de téléphone, adresse e-mail et boite aux lettres spécifiques ; J la rapidité : plus vite on peut prendre en charge la plainte, plus vite le problème a des chances d’être résolu, et le patient d’être satisfait ; J l’impartialité : tous les intervenants, que ce soit le médiateur ou une commission, doivent faire preuve de neutralité. L’indépendance est également préférable. Les intervenants ne devraient pas faire partie de l’organisation ; J l’obtention de résultats : des résultats qui correspondent ou non aux attentes des patients. Il ajoute lui-même cinq autres critères : J un régime de plainte défini de manière claire et de préférence par une législation et par un règlement d’ordre intérieur au sein de l’institution ; J un régime de plaintes accepté par tous les acteurs concernés ; J un régime de plaintes organisé en différents paliers donnant accès à des recours ; J un régime de plaintes transparent sous trois angles ; • dans la procédure elle-même : les patients sont informés du cheminement de la plainte ; • dans ses résultats : les patients sont informés des résultats de leurs plaintes, avec par exemple des explications sur les actions qui en résultent ; • dans ses impacts : les changements apportés au niveau institutionnel pour éviter la récurrence des problèmes rencontrés 312. J des professionnels ayant une formation officiellement reconnue, travaillant en réseaux au niveau national et dont le titre serait protégé. Ces dix critères recevraient une cotation sur une échelle d’appréciation : pauvre = 6, insuffisant = 5, suffisant = 4, satisfaisant = 3, bon = 2, vraiment bon = 1. p. 125 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale Tableau 17 : Évaluation de la performance du régime des plaintes Échelle de cotation 1 2 3 4 5 6 Critères Visibilité Accessibilité Rapidité Indépendance Résultats des médiations Réglementation Divers paliers (recours) Transparence Professionnels 313 Le document original présente également les paliers au niveau des tribunaux, ce qui n’a pas été relevé ici. De plus, cette grille peut être complétée en distinguant les plaintes (complaints) des litiges (claims) et des plaintes disciplinaires, etc. L’échelle de mesure permettrait de situer le pays ou la structure en fonction d’une cotation témoignant du degré de sophistication du régime des plaintes. Cette grille est complétée par une autre qui décrit de manière très synthétique le régime des plaintes au niveau national.313 Tableau 18 : Évaluation des niveaux de recours du régime des plaintes Ambulatoire Hôpitaux généraux Hôpitaux psychiatriques Maison de repos Au niveau national Au niveau régional/ provincial Au niveau local/ établissement Si nous estimons que ces grilles nécessitent d’être complétées et d’être retravaillées en profondeur pour être validées de manière scientifique, elles ont le mérite de poser le débat sur ce que chaque pays souhaite mettre en place pour préserver au mieux les droits des patients. p. 126 Étude exploratoire de la médiation hospitalière Chapitre 9 : Analyse comparée, pistes de réflexion, conclusion générale 6. | CONCLUSION GÉNÉRALE Ce travail a été réalisé à la demande de la Fondation Roi Baudouin dans le cadre de son programme Santé 2006-2008 dont un des projets concerne la fonction de médiation hospitalière en Belgique. Il consistait à explorer la manière dont la médiation hospitalière est organisée en Europe et au Canada afin d’avoir une meilleure connaissance de ce qui se fait à l’étranger et d’identifier de nouvelles idées permettant d’alimenter les débats en Belgique à ce sujet. Concernant les droits des patients, on peut dire que chaque pays étudié est proche de ce qui figure dans la Charte européenne de 2002 créée par ACN (Active Citizenship Network), mais aucun n’a repris entièrement ces 14 droits dans sa législation ou dans un autre cadre formel. L’application des droits des patients n’est pas sans conséquence. Elle suscite la remise en cause du mode de fonctionnement du prestataire de soins et des équipes et les oblige souvent à modifier leurs repères habituels. Et cette nouvelle culture peut générer de l’anxiété et des réflexes défensifs. Une fonction de médiation de plus en plus présente n’est évidemment pas due au hasard. De notre comparaison du régime des plaintes et de la médiation dans plusieurs pays, on peut retenir les points clés suivants : J Les avis sont partagés concernant les intervenants qui devraient recevoir en première ligne les plaintes des patients : les uns disposent d’un ‘gestionnaire aux plaintes’ attaché à la direction générale, les autres d’un médiateur. Deux pays ont optés pour une synergie entre ces deux intervenants. J Quatre pays sur sept ont mis sur pied des services d’aide et d’assistance aux patients pour rédiger leurs plaintes et les accompagner dans le processus global de leur plainte. J Si tous les postes de médiation ne répondent pas aux critères que nous avions retenus, il existe tout de même une tendance claire : cette fonction est attribuée à des personnes qui n’ont pas de fonctions hiérarchiques dans l’institution et, pour les médiateurs non médicaux, l’exclusivité de fonction est prônée. J Dans six pays sur sept, les intervenants disposent d’un pouvoir d’accès aux dossiers et aux documents utiles, de même que des ressources et des moyens en conséquence. J S’il n’y a pas d’unanimité sur la formation de base dont devrait disposer un médiateur, une formation continuée est souvent recommandée. Une formation certifiée semble devenir une exigence prochainement. J Six pays sur sept intègrent la gestion des plaintes dans le programme de qualité ou de gestion des risques des établissements de soins ; au Royaume-Uni, la gestion locale des plaintes et des litiges est intégrée au niveau national dans sa politique de gestion des risques pour générer des recommandations au niveau national. Par ailleurs, quatre pays ont construit un modèle à la fois sophistiqué et bien charpenté: la France, le Québec, les Pays-Bas et le Royaume-Uni. L’évaluation théorique de la performance de ces 4 modèles selon la grille de Kranich donnerait un score plus que satisfaisant avec une appréciation encore plus grande pour les systèmes des Pays-Bas et du Royaume-Uni. Le modèle britannique a notre préférence car il tient compte d’un ensemble de valeurs porteuses de sens et intègre la gestion des plaintes dans une vision systémique et dynamique des soins de santé. Il semble avoir été construit pour éviter les dérives potentielles et offrir le plus de garanties d’efficience à court et à long terme. Conclusion En partant de plusieurs idées et pratiques observées, cette étude invite l’ensemble des acteurs belges concernés (décideurs politiques, gestionnaires d’hôpitaux, médiateurs, prestataires de soins, usagers, mutuelles, etc.), à mieux situer sur la scène internationale, nationale et locale les changements à mener concernant la relation patients-soignants, les droits des patients, le régime des plaintes et le rôle du médiateur. Ainsi qu’à mieux préciser le niveau de performance que la Belgique souhaite se fixer en ces matières. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 127 p. 128 Étude exploratoire de la médiation hospitalière RÉSUMÉ |Problématique Depuis la fin des années ’90, en Europe du Nord, la question des droits des usagers du système de santé s’est progressivement installée dans la législation. En cas de violation de ces droits, des plaintes peuvent en être générées. Est ainsi apparue de manière explicite dans le domaine de la santé, une nouvelle fonction pour faire respecter ces droits, la médiation. En Belgique, la première loi relative aux droits du patient date du 22 août 2002. Actuellement, elle regroupe huit droits dont de droit de déposer une plainte. La loi oblige chaque hôpital à disposer d’une fonction de médiation qui devra notamment traiter les plaintes relatives à un soignant exerçant à l’hôpital. Enfin, la loi institue une Commission fédérale « Droits du patient » et crée un service de médiation fédéral « Droits du patient ». Les services de médiation locale sont assez récents dans la plupart des hôpitaux et doivent faire face à de nombreuses questions et défis. |Objectifs, matériel et méthodes Dans le cadre de son programme Santé 2006-2008 la Fondation Roi Baudouin a décidé de travailler sur les questions liées à la médiation hospitalière en Belgique. Un des projets consiste à mener une étude internationale de comparaison de la médiation hospitalière afin d’avoir une meilleure connaissance de ce qui se fait à l’étranger et d’identifier de nouvelles idées permettant d’alimenter les débats en Belgique à ce sujet. Sept pays ont été retenus : l’Allemagne, le Canada (et plus précisément la province du Québec), la Finlande, la France, la Norvège, les Pays-Bas et le Royaume-Uni. Pour permettre une comparaison, une présentation standard a été utilisée pour une lecture structurée des systèmes en vigueur dans chaque pays. Ont également été étudiées les manières avec lesquelles les pays ont appliqué certains critères de la médiation qui ont été retenus par l’auteur pour cette comparaison : neutralité, indépendance, autonomie et absence de pouvoir institutionnel. |Résultats Concernant les droits des patients, l’auteur estime que chaque pays étudié se rallie à la Charte européenne de 2002 prônée par l’Active Citizenship Network (ACN). Quelques années encore seront sans doute nécessaires pour les voir adoptés dans leur entièreté. En procédant à une rapide comparaison interpays du régime des plaintes et de la médiation, l’auteur relève quelques éléments clés. J Les avis sont partagés concernant les intervenants qui devraient recevoir en première ligne les plaintes des patients : les uns confient la tâche à un gestionnaire aux plaintes attaché à la direction générale, les autres, à un médiateur ; deux pays suggèrent une synergie entre ces deux intervenants ; quatre pays sur sept mettent sur pied des services d’aide et d’assistance aux patients pour rédiger leurs plaintes et les accompagner dans le processus global de la plainte. J Il existe clairement une tendance dans l’attribution de la fonction de médiateur à des personnes qui n’ont pas de fonctions hiérarchiques dans l’institution et, pour les médiateurs non médicaux, l’exclusivité de fonction est prônée. J S’il n’y a pas d’unanimité sur la formation de base que devrait avoir le médiateur, une formation continuée est vivement recommandée. Une formation certifiée pourrait devenir une exigence dans le futur. J Pour six pays sur sept, l’accès aux dossiers et aux documents médicaux, de même que des ressources et des moyens leur sont en général attribués. J Six pays sur sept intègrent la gestion des plaintes dans le programme qualité ou de gestion des risques de l’établissement ; la Grande Bretagne intègre la gestion locale des plaintes et des litiges au niveau national dans sa politique de gestion des risques pour générer des recommandations au niveau national. Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 129 Par ailleurs, l’auteur retient quatre pays qui ont construit un modèle à la fois sophistiqué et solide : la France, le Canada (Québec), les Pays-Bas et le Royaume-Uni (Grande-Bretagne). L’évaluation de la performance de ces quatre modèles, selon la grille de Kranich, atteindrait un score plus que satisfaisant avec une appréciation encore plus grande pour les Pays-Bas et la Grande-Bretagne. Dans l’exercice périlleux de recommandation d’un modèle, l’auteur choisit le modèle britannique. Celui-ci tiendrait compte d’un ensemble de valeurs porteuses de sens et intègrerait la gestion des plaintes dans une vision systémique et dynamique des soins de santé. Pour l’auteur, il semble avoir été construit pour éviter les dérives potentielles et offrir le plus de garanties d’efficience à court et à long terme. | Conclusion En partant de plusieurs idées et pratiques observées, cette étude invite l’ensemble des acteurs belges concernés (décideurs politiques, gestionnaires d’hôpitaux, médiateurs, prestataires de soins, usagers, mutuelles, etc.), à mieux situer sur la scène internationale, nationale et locale les changements à mener concernant la relation patients-soignants, les droits des patients, le régime des plaintes et le rôle du médiateur en santé. Ainsi qu’à mieux préciser le niveau de performance que la Belgique souhaite se fixer en ces matières. p. 130 Explorative Studie zur Mediation im Krankenhaus Zusammenfassung |Problemstellung Seit Ende der 90er Jahre wurden die Rechte der Benutzer des Gesundheitswesens nach und nach in der Gesetzgebung verankert. Werden diese Rechte verletzt, kann Beschwerde erhoben werden. So entstand im Gesundheitswesen explizit ein neuer Aufgabenbereich zur Umsetzung dieser Rechte, die Mediation. In Belgien stammt das erste Gesetz in Bezug auf die Patientenrechte vom 22. August 2002. Derzeit umfasst es acht Rechte, darunter das Recht, Beschwerde zu erheben. Durch das Gesetz sind die einzelnen Krankenhäuser verpflichtet, eine eigene Mediationsstelle zu unterhalten, die insbesondere die Beschwerden in Bezug auf das Krankenhaus-Pflegepersonal behandeln soll. Schließlich wird mit dem Gesetz ein Föderales Komitee “Patientenrechte” und ein Föderaler Mediationsdienst “Patientenrechte” eingerichtet. Die lokalen Mediationsdienste sind in den meisten Krankenhäusern noch recht neu und sehen sich einer ganzen Reihe von Fragen und Herausforderungen gegenüber. |Ziele, Material und Methoden Im Rahmen ihres Programms Gesundheit 2006-2008 hat die König-Baudouin-Stiftung beschlossen, sich mit den Fragen in Verbindung mit der Mediation in Krankenhäusern in Belgien zu beschäftigen. Eines der Projekte besteht darin, eine internationale Vergleichsstudie zur Mediation in Krankhäusern durchzuführen, um bessere Kenntnisse darüber zu erlangen, was im Ausland unternommen wird, und um neue Ideen zu identifizieren, die zur Debatte in Belgien zu diesem Thema beitragen könnten. Sieben Länder wurden ausgewählt : Deutschland, Kanada (genauer gesagt die Provinz Québec), Finnland, Frankreich, Norwegen, die Niederlande und das Vereinigte Königreich. Um einen Vergleich zu ermöglichen, wurde eine Standardpräsentation verwendet, um die in den einzelnen Ländern geltenden Systeme strukturiert erfassen zu können. Außerdem wurde untersucht, in welcher Art und Weise die Länder folgende vom Autor für diesen Vergleich ausgewählte Kriterien für die Mediation angewendet haben : Neutralität, Unabhängigkeit, Autonomie und Nichtvorhandensein institutioneller Macht. |Ergebnisse Was die Rechte der Patienten betrifft, ist der Autor der Auffassung, dass sich jedes untersuchte Land der europäischen Charta von 2002 anschließt, die vom Active Citizenship Network (ACN) empfohlen wird. Es werden jedoch wahrscheinlich noch einige Jahre nötig sein, bis die Patientenrechte vollständig angenommen sein werden. In einem kurzen Ländervergleichder Beschwerde- und Mediationssysteme, hält der Autor einige Schlüsselelemente fest : J Die Meinungen sind darüber geteilt, wer die Patientenbeschwerden in erster Linie entgegennehmen sollte : Die einen vertrauen die Aufgabe einem Beschwerdemanager an, der der Generaldirektion untersteht, die anderen einem Schlichter. Zwei Länder schlagen eine Zusammenarbeit zwischen diesen beiden Akteuren vor. Vier von sieben Ländern stellen Hilfs- und Unterstützungsdienste für die Patienten auf, um ihnen bei der Abfassung ihrer Beschwerden zu helfen und sie beim gesamten Beschwerdeverfahren zu begleiten. J Es gibt eine deutliche Tendenz, die Vermittleraufgabe solchen Personen zu übertragen, die keine hierarchische Funktion in der Institution ausüben, und für die nicht-medizinischen Mediatoren wird empfohlen, ausschließlich diese Funktion auszuüben. J Es besteht zwar keine Einigkeit über die Grundausbildung, die der Mediator haben sollte, eine ständige Weiterbildung wird jedoch dringend empfohlen. Eine zertifizierte Ausbildung könnte in der Zukunft eine Anforderung werden. J In sechs der sieben Länder erhalten die Mediatoren Zugang zu den medizinischen Akten und Unterlagen und ebenso werden ihnen im Allgemeinen auch Geld- und Betriebsmittel zugebilligt. J Sechs von sieben Ländern integrieren die Behandlung von Beschwerden in das Qualitäts- oder Risikomanagementprogramm der Einrichtung ; Großbritannien integriert das lokale Management von Beschwerden oder Streitfällen auf nationaler Ebene in seine Politik des Risikomanagements, um auf nationaler Ebene Empfehlungen herauszugeben. Explorative Studie zur Mediation im Krankenhaus p. 131 Im Übrigen hält der Autor vier Länder fest, die ein hochentwickeltes und zugleich solides Modell aufgebaut haben : Frankreich, Kanada (Québec), die Niederlande und das Vereinigte Königreich (Großbritannien). Eine Leistungsbewertung dieser vier Modelle nach dem Raster von Kranich ergibt ein mehr als zufrieden stellendes Ergebnis, wobei die Niederlande und Großbritannien noch besser abschneiden. In dem schwierigen Versuch, ein Modell zu empfehlen, wählt der Autor das britische Modell. Dieses berücksichtigt eine Reihe von sinnvollen Werten und integriert das Beschwerdemanagement in eine systemische und dynamische Sicht des Gesundheitswesens. Weiter scheint es so aufgebaut zu sein, um mögliche Abweichungen zu vermeidenund um mehr kurz- und langfristige Leistungsgarantien anzubieten. |Schlussfolgerungen Auf der Basis von mehreren beobachteten Ideen und Praktiken lädt diese Studie alle betroffenen belgischen Akteure (politische Entscheidungsträger, Krankenhausmanager, Vermittler, Erbringer von Gesundheitsdiensten, Benutzer, Krankenkassen, usw.) ein, die durchzuführenden Änderungen in Bezug auf die Beziehung zwischen Patient und Pflegepersonal, Patientenrechte, Beschwerdesysteme und die Rolle des Mediators im Gesundheitswesen auf internationaler, nationaler und lokaler Ebene besser zu etablieren und das Leistungsniveau, das Belgien in diesen Bereichen für sich festlegen möchte, genauer zu bestimmen. p. 132 Explorator y Study of Hospital Mediation Summary Exploratory Study of Hospital Mediation Canada (Québec), Finland, France, Germany, the Netherlands, Norway and the UK Study carried out by the King Baudouin Foundation and realised by Agnès Jacquerye, Professor and Head of the Unit for Quality, Patient Safety and Risk Management in Health Care Systems, Health Economics Department, School of Public Health, Free University of Brussels |The context In northern Europe, the question of patients’ rights has, since the late 90’s, been enjoying ever-increasing expression in legislation. Where these rights are violated, complaints can be made and they have to be followed up. For this reason, explicitly for health care, there appeared a new structure designed for the respect of these rights: mediation. In Belgium, it was on August 22, 2002 that the first such law was passed. At present, it consists of eight rights and these include that of lodging a complaint. Moreover, the law requires every hospital to have a mediation service. This law institutes a federal patient rights commission within which is set up a federal mediation service. Hospital mediation services are then very recent in most cases, and they face various questions and challenges. | Objectives, materials and methods In its 2006-2008 Health Programme, the King Baudouin Foundation decided, through a number of projects, to support hospital mediation in Belgium. One of these was an international explorative study of hospital mediation to provide a better understanding of what goes on abroad as well as new ideas for the debate on this subject in Belgium. Seven countries were selected: Canada (Québec), Finland, France, Germany, the Netherlands, Norway and the UK. To allow for comparison, a conceptual framework is used to present, in an even and structured manner, the systems employed in each country for the management of complaints. Also considered are the ways in which each country has applied some criteria for mediation hold by the author: neutrality, independence, autonomy and absence of power within the institution. | Results With regard to patients’ rights, it can be said that all of the countries studied have followed more or less the 2002 European Charter drawn up by the Active Citizenship Network. It will probably take a few more years for this to be adopted in its entirety. Then, after a quick inter-country comparison by the author, the following key points emerged: J There is variation in the choice of which professional first receives the patients’ complaints: for some it is a complaints officer attached to general management, for others it is a mediation officer. Two countries opted for a system involving two professionals. Four of the seven countries have set up help services to assist in the presentation of complaints and to accompany patients along the whole process. J There is a clear tendency that mediation post is not given to individuals in the hierarchical structure of the institution, and for non-medical mediators exclusivity of function is preferred. J Although there is no unanimity on appropriate basic training for mediators, on-going training is often recommended. Recognised training seems to be becoming a requirement. J In six of the seven, these professionals have access to patients’ records and relevant documents, as well as to resources and means. J Six of the seven countries integrate complaint management into the quality or risk management programs for care establishments. The UK integrates complaints’ management and claims’ management into its risk management policy to produce recommendations for the national level. Explorator y Study of Hospital Mediation p. 133 The author noted that four countries had a sophisticated and well-conceived model: France, Canada (Québec), the Netherlands and the UK. The grading of these four models under the Kranich reference model would give a more than satisfactory score for all, with an even higher mark for the Netherlands and the UK. Was the author to pick out one model, it would be the UK example, due to the good practice therein. It takes into account a combination of meaningful values and integrates complaints’ management into a coherent and dynamic vision of health care. According the authors, it seems to have been designed to avoid pitfalls, and to offer the greatest guarantee of long and short term efficiency. | Conclusion With the many new ideas and exemplary practices gathered here, this study invites all the Belgian stakeholders (politicians, mediation officers, health professionals, patients…) to better situate choices to be made concerning the doctor/patient relation, the patients’ rights, the complaints’ system and the role of the health mediation, in particular. Thus it will be possible to better set the level of performance Belgium that would like to achieve. p. 134 Étude exploratoire de la médiation hospitalière p. 135 Fondation Roi Baudouin www.kbs-frb.be Agir ensemble pour une société meilleure La Fondation Roi Baudouin soutient des projets et des citoyens qui s’engagent pour une société meilleure. Nous voulons contribuer de manière durable à davantage de justice, de démocratie et de respect de la diversité. La Fondation Roi Baudouin est indépendante et pluraliste. Nous opérons depuis Bruxelles et agissons au niveau belge, européen et international. En Belgique, la Fondation mène aussi bien des projets locaux que régionaux et fédéraux. Elle a vu le jour en 1976, à l’occasion des vingt-cinq ans de l’accession au trône du Roi Baudouin. Pour atteindre notre objectif, nous combinons plusieurs méthodes de travail. Nous soutenons des projets de tiers, nous développons nos propres projets, nous organisons des ateliers et des tables rondes avec des experts et des citoyens, nous mettons sur pied des groupes de réflexion sur des enjeux actuels et futurs, nous rassemblons autour d’une même table des personnes aux visions très différentes, nous diffusons nos résultats au moyen de publications (gratuites),... La Fondation Roi Baudouin collabore avec des autorités publiques, des associations, des ONG, des centres de recherche, des entreprises et d’autres fondations. Nous avons conclu un partenariat stratégique avec le European Policy Centre, une cellule de réflexion basée à Bruxelles. Nos activités sont regroupées autour des thèmes suivants: Migration & société multiculturelle – favoriser l’intégration et la cohabitation multiculturelle en Belgique et en Europe Pauvreté & justice sociale – détecter de nouvelles formes d’injustice sociale et de pauvreté; soutenir des projets qui renforcent la solidarité intergénérationnelle Société civile & engagement citoyen – stimuler l’engagement citoyen; promouvoir les valeurs démocratiques auprès des jeunes; appuyer des projets de quartier Santé – encourager un mode de vie sain; contribuer à un système de soins de santé accessible et socialement accepté Philanthropie – contribuer à un développement efficace de la philanthropie en Belgique et en Europe Balkans – protéger les droits de minorités et de victimes de la traite des êtres humains; mettre sur pied un système de visas pour étudiants Afrique centrale – soutenir des projets de prévention du sida et de prise en charge de malades du sida Le Conseil d’administration de la Fondation Roi Baudouin trace les lignes de force de la politique à mener. Celle-ci est mise en œuvre par une soixantaine de collaborateurs - hommes et femmes, d’origine belge et étrangère, wallons, flamands et bruxellois. Les dépenses annuelles de la Fondation sont de quelque 40 millions d’euros. Outre notre propre capital et l’importante dotation de la Loterie Nationale, il existe aussi des fonds de personnes, d’associations et d’entreprises. La Fondation Roi Baudouin reçoit également des dons et des legs. Vous trouverez de plus amples informations sur nos projets et nos publications sur le site www.kbs-frb.be Une e-news vous tiendra informé. Vous pouvez adresser vos questions à [email protected] ou au 070-233 728 Fondation Roi Baudouin, rue Brederode 21, B-1000 Bruxelles +32-2-511 18 40, fax +32-2-511 52 21 Les dons de 30 euros minimum versés sur notre compte 000-0000004-04 sont fiscalement déductibles. www.kbs-frb.be
