Diagnostic et exploration des déficits immunitaires héréditaires

Déficits immunitaires héréditaires
Diagnostic et exploration
des déficits immunitaires
héréditaires
• Déficits immunitaires « classiques » :
> 200 déficits décrits
> 150 gènes identifiés
1/5000 naissances
Infections sévères
C. Picard
à germes « opportunistes »
Centre d’étude des déficits immunitaires,
Hôpital Necker-Enfants Malades
à germes « communs » multiples
[email protected]
(Notarangelo et al. J Allergy Clin Immunol,2009)
BILAN DE DEPISTAGE de DIH
• EPP (adulte)
• Dosage pondérale des Immunoglobulines
1) NFS Plaquettes
2)
Explorations: Immunité humorale (1)
•
Hb (anémie), plaquettes
•
Nombre de PN
•
Nombre de Lymphocytes
• Sous classes d’Immunoglobulines
(en fonction de l ’âge)
(IgG1,2, 3 et 4) (après 24 mois)
(interprétation en fonction de l’age)
EPP (adulte) - Dosage pondéral Ig G, A, M (enfant)
IgE
IgM
→ évaluation de la production d’anticorps
3) Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses
→ évaluation de la production d’anticorps spécifiques
Explorations: Immunité humorale (2)
IgG
IgA
IgD
Explorations: Immunité humorale (3)
2.4
2.0
1.6
IgM
•Fonction anticorps
1.2
0.8
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
//
//
//
0.4
0.0
1.2
1.0
IgA
0.8
//
0.6
//
0.4
//
IgG
(vaccinaux et/ou post-infectieux) :
//
vaccin conjugué (pentacoq, prévenar…)
//
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mois
0.2
Anti antigènes protidiques
//
1 3 5 7 9 1113 17
Age
Ans
Anti antigènes polysaccharidiques (après 24 mois) :
vaccin non-conjuqué : Pneumo23
Allohémaglutinines de groupe sanguin
0.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mois
1 3 5 7 9 1113 17
Age
Ans
1
Explorations immunitaires:
Explorations immunitaires:
immunité cellulaire
• Phénotypage lymphocytaire (quantitatif)
– Lymphocytes T
- Lymphocytes B
– Cellules NK
(CD3, CD4, CD8)
(CD19, CD20)
(CD16 CD56)
phagocytes et Complément
– Fonction des phagocytes (PN, monocytes)
• Chimiotactisme (mouvement)
• Explosion oxydative: Nitro Blue Tetrazolium (NBT), DHR,
chemoluminescence
• Fonctions lymphocytaires T (qualitatif)
- Proliférations mitogènes (PHA, anti-CD3)
-
Proliférations antigènes
vaccinaux (tétanos, polio, tuberculine..)
infectieux (candidine, VZV, HSV, etc….)
– Complément :
• CH50
• AP50
– Corps de Jolly (asplénie)
– Autres…
Classification des déficits
immunitaires héréditaires (DIH)
Déficit complet de l'immunité adaptative:
Déficit Immunitaire Combiné Sévère
NK cell
• Déficits immunitaires combinés (T et B)
• Déficits immunitaires humoraux (B)
CD4+ T cell
Common lymphoid
progenitor
CD8+ T cell
• Déficits immunitaires phagocytaires
B cell
• Déficits du complément
• Déficits de l’immunité innée
• Déficits de l’homéostasie du système immunitaire
• Pathologies auto-inflammatoires
Hematopoietic
stem cell
PMN
macrophage
Common myeloid
progenitor
dendritic cell
(Notarangelo et al. J Allergy Clin Immunol,2009)
Déficit immunitaire combiné sévère (DICS)
Déficit immunitaire combiné sévère :
Explorations
Signes Cliniques = Infections
• Numération Formule
Sanguine
lymphocytes +++
< 1500/mm3
-opportunistes (Pneumocystose…)
• Absence de thymus
Fréquence et transmission : 1/100 000, AR ou XR
Premiers signes< 3 mois
-fongiques (Candidose…)
-virales (Parainfluenzae, Adv, CMV,VRS…)
• Phénotypage lymphocytaire
absence de lymphocyte T
-bactériennes, BCGite
• Hypogammaglobulinémie
(hypoIgG, IgA et IgM)
2
Déficit Immunitaire Combiné Sévère
DICS (diagnostic)
SCID T-B+
(γγc,Jak3)
ADA
deficiency
NK cell
CID T+/-B+NK+
CD3D,E,G,Z
CD4+ T cell
Common lymphoid
progenitor
CD8+ T cell
SCID T-B+NK+
IL7RA
B cell
SCID T-B-NK+
Rag1, Rag2, Artemis
Hematopoietic
stem cell
PMN
Common myeloid
progenitor
macrophage
Reticular
dysgenesia
dendritic cell
Formule leucocytaire à interpréter en fonction de l’age
Déficits immunitaires combinés
Déficits en CD40L, CD40 et HLA II
(immunités cellulaire et humorale touchées)
Coopération T/B au sein des organes lymphoïdes
IgM
Nombreuses entités clinico-biologiques:
CD40L
Switch
IgG,A, E
Cµ
µ> γαε
CD40
3 exemples :
-Déficit en CD40L (syndrome HyperIgM de type 1, XL)
TCR
MHC
Mutations
somatiques
-Déficit en CD40 (syndrome HyperIgM de type 3, AR)
-Défaut d’expression des molécules HLA de classe II
Déficits en CD40L et CD40
Lymphocyte T
activé
Lymphocyte B
Déficit en CD40L
CD69
(Syndrome hyperIgM lié à l’X)
CD40
CD40L
• Mode de transmission
Contrôle
• Liée au chromosome X (CD40-ligand) :
95 %
• Transmission autosomique récessive (CD40) : 5 %
• Défaut de coopération T-B/monocytes
– Défaut de l’immunité cellulaire : infections à germes
opportunistes (pneumocystose et cryptosporidies)
– Infections bactériennes
CD69
CD40
CD40L
Patient
– Défaut humoral :
– taux élevé ou normal d’IgM,
– absence d’IgG et d’IgA
– neutropénie
Absence d’expression de CD40L sur les Blastes T J7 (conA+IL-2)
activés par la PMA+Ionomycine
3
Défaut d’expression des molécules HLA Classe II
CD19
DR
CD19
DR
Déficits immunitaires avec manifestations
associées
Anomalie neurologique
Ataxie téléngiectasie
•Anomalie génétique d’un des facteurs de
transcription (CIITA, RFX-ANK, RFXC ou RFXAP)
Dysplasie osseuse
Cartilage Hair
hypoplasia
•Défaut de coopération T-B/monocytes
Microcéphalie
Certains dé
déficits T
•Lymphopénie CD4
"Traits grossiers"
Syndrome hyperIgEhyperIgE-AD
Eczema et microplaq.
Syndrome de WiskottWiskottAldrich
Syndrome dysmorphique
Syndrome de Di George
•Autosomique récessif
•Hypogammaglobulinémie, parfois IgM ↑
•Réponse spécifiques = absentes
– proliférations aux Ags, IDR,
– fonctions anticorps
septembre 2004 - PRATIQUE
PEDIATRIQUE ET DI
Déficits l'immunité humorale
Déficit Immunitaire Combiné : en pratique
NK cell
• NFS avec formule leucocytaire
CD4+ T cell
• Phénotypage lymphocytaire
– Lymphocytes T
– Lymphocytes B
– Cellules NK
CD3+, CD4+, CD8+
CD45RA, CD45RO, (CD31)
CD19+
CD56 CD16, NKp46
• Proliférations lymphocytaires T mitogènes et Ags
• Explorations immunité humorale (Ig et sérologies)
• Bilan d’auto-immunité (DIC)
• Examens spécifiques en fonction du DIC suspecté
Déficits de l’immunité humorale
20
Common lymphoid
progenitor
CD8+ T cell
B cell
Hematopoietic
stem cell
PMN
Common myeloid
progenitor
macrophage
dendritic cell
Déficits Humoraux
Les PLUS fréquents
• Agammaglobulinémie liée à l’X (M. Bruton)
Premiers signes > 6 mois
• Déficit immunitaire commun variable
Germes : Bactéries PYOGENES
Signes associés : PULMONAIRES, ORL,
articulaire, retard de croissance +/-
→ Diagnostic :
Ig G, A et M +/- sous classes IgG (>2 ans)
Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses
• Syndrome hyper IgM (AID, UNG)
• Déficit en sous-classes d’IgG
• Déficit en IgA (1/600) : isolé ou associé
4
Agammaglobulinémie
• 1/ 380 000
• X- Récessif (BRUTON) , AR (rare)
• Age de révélation
12 mois
• Otites
70%
• Sinusites
59%
• Pneumopathies
62%
• Inf. gastro-intestinales
23%
• Abcès
18%
• Méningo-encéphalites
12%
• Arthrites, Ostéomyélites
10%
Agammaglobulinémie
• Absence de cellule B au phénotypage
lymphocytaire (CD19~0)
• Agammaglobulinémie :
– IgG< 2-3g/l, IgA et IgM basses
– Sérologies vaccinales et infectieuses négatives
T, NK
Lymphoïde
• Infections bactériennes+++, Giardiase,
entérovirus
PréB
CD19+
CD34+
CD19+
CD34Cµ
µ cyto
T
• Syndrome hétérogène avec défaut de production d’Ig
CSH
CLP
Déficits en
CD40L et CD40
– Présence de lymphocytes B (>1%)
DICV
Déficits en
AID et UNG
• Exclusion des déficits connus
– XLA
(Bruton)
– Thymome
(Good)
B commutés,
mémoires
IgG
IgA
IgE
B
Pro B
Pre B
Agammaglobulinémie
– Hyper-IgM (CD40L, CD40, AID, UNG …)
– XLP
BTK
Déficits de production en Ig
Déficit Immunitaire commun variable
– Défaut de production d’Ig (IgG ↓ + une autre Ig (IgA))
ProB
plasmocytes
IgM
(Purtilo)
• Fréquence 1 / 30-50 000, M = F , 15 - 30 ans,
formes familiales: 20-25%
Déficit Immunitaire humaral : en pratique
Déficits phagocytaires
NK cell
• NFS avec formule leucocytaire
• Phénotypage lymphocytaire B: CD19, CD20, CD27
• Populations B naïves : CD27-IgM+D+ (~60%)
• Populations B mémoires : CD27+IgM-D- (~20%)
CD4+ T cell
Common lymphoid
progenitor
• Phénotypage lymphocytaire T
• Lymphocytes T
CD3+, CD4+, CD8+, CD45RA, CD45RO, (CD31)
• Explorations immunité humorale (Ig et sérologies)
• Bilan d’auto-immunité
• Examens spécifiques en fonction du DIH suspecté
CD8+ T cell
B cell
Hematopoietic
stem cell
PMN
Common myeloid
progenitor
macrophage
dendritic cell
5
Déficits héréditaires de la phagocytose
•
Déficit d’adhésion leucocytaire
(défaut qualitatif)
LFA1/ CD18, AR
défaut quantitatif
Retard chute du cordon,
Neutropénies congénitales (HAX1, SDBS, ELA2 ….)
Infections à Bactériennes et
fongiques
•
Hyperleucocytose (PN+++)
défaut qualitatif:
Défaut en grains spécifique (C/EBPα
α)
Absence d’exp CD18/CD11
Déficit d’adhésion leucocytaire (déficit CD18)
Chimiotactisme PN anormal
Granulomatose septique chronique (CGD)
Déficit d’adhésion leucocytaire
Granulomatose septique chronique (CGD)
(défaut qualitatif)
Absence d’exp CD18/CD11:
(défaut qualitatif)
lymphos
lymphos
Lymphocytes, monocytes et PN
CD18
CD18
• Déficit phagocytaire
• Infections tissulaires bactériennes et fongiques
• Fréquence : 1/200 000
• XR (gp91phox), AR (p47phox, p22phox, p67phox)
Patient
Chimiotactisme PN anormal :
Contrôle
Lecture de la distance parcourue
par le front de PN (mm)
PBS
PN
Migration spontanée
fMLP
• Anomalie de l’explosion oxydative (NADPH)
• Diagnostic : Nitroblue tetrazolium reduction (NBT),
DHR
Migration orientée
(Segal et al. Medicine 2000)
Explorations-CGD
DI de l’opsonisation
Nitroblue tetrazolium reduction (NBT)
• Complément :
Méningite et septicémie à germes encapsulés (Pneumo, HI, Mén) :
Voie classique (C3, C2, C4) : CH50
Voie alterne du complément (I, H) : AP50
Controle
Patient
vectrice
Méningite à N.meningitidis:
Complexe d’attaque membranaire (C5b, C6,C7,C8 ou C9) AR
déficit en properdine (liée à l’X)
• Asplénie :
Méningite et septicémie à germes encapsulés
> Frottis sanguin (corps de Jolly+++) et échographie abdo.
6
SIGNES D’ALERTE
SIGNES D’ALERTE
Numération formule sanguine
Dosage d‘IgG,A,M sériques
Sérologies vaccinales
Numération formule sanguine
Dosage d‘IgG,A,M sériques
Sérologies vaccinales
Anomalie(s)
Normal
Sérologies ↓ isolées
après revaccination
Lymphocytes N ou bas
Lymphopénie isolée
et contrôlée
Sérologies ↓
Diminution des IgG
Phénotypage lymphocytaire T,B et NK
+/- Proliférations lymphocytaire T
Lymphocytes T=N, B =N ou ↓
Proliférations T N
Lymphocytes B=0
Lymphocytes T= N ou ↓
Proliférations T basses
Lymphocytes T=0
Infections bactériennes
et/ou fongiques
récurrentes
Infections
bactériennes
récurrentes
Fonctions phagocytaires
(NBT et chimiotactisme)
Dosage IgE
Sous classes IgG
Allohémagglutinines
Corps de Jolly,
CH50,AP50
Granulomatose septique
chronique (NBT↓
↓)
Défaut d’adhésion
leucocytaire
(chimiotactisme↓
↓)
Déficits immunité
humorale
Agammaglobulinémie
(Maladie de Bruton)
Déficits immunitaire
combiné (DIC)
Déficit immunitaire
combiné sévère (DICS)
Syndrome HyperIgE
Asplénie / hyposlénie
Déficit du complément
Déficits immunité humorale
Déficits immunité innée
Conclusions
• Les examens biologiques pour le diagnostic des DIH
sont:
– La numération formule sanguine,
– le dosage pondéral des Ig (pédiatrie) ou EPP (adulte)
– les sérologies post-vaccinales et post-infectieuses.
• Ils permettent d’orienter le diagnostic:
– L’analyse conjointe des ATCD infectieux, de l’examen clinique et
des résultats des examens de 1er intention, permet de guider la
prescription des examens de 2ème intention qui dépendront du
type de DIH suspecté.
• Ne pas éliminer DIH devant la normalité des
explorations immunologiques:
La définition d’un DIH est avant tout clinique (=toute infection sévère)
7