Pr ROCH 12 pages Détresse respiratoire A. Rappels

MEDECINE D'URGENCE (AFGSU) – Détresse respiratoire
22/10/15
BOURTOUL Marine L2
CR : NICOLAS Margot
Médecine d'urgence (AFGSU)
Pr ROCH
12 pages
Détresse respiratoire
A. Rappels anatomiques/physiologiques
I. Anatomie de l'appareil respiratoire
Dans l'appareil respiratoire on distingue deux grandes entités anatomiques :
•Les voies aériennes supérieures (extra-thoraciques) : elles vont des fosses nasales jusqu'au larynx en
passant par le pharynx.
On respire par le nez ou par la bouche mais il est beaucoup plus physiologique de respirer par le nez
puisque les fosses nasales remplissent un rôle de réchauffement et l'humidification de l'air inspiré qui
est extrêmement important. Néanmoins il est également possible de respirer par la bouche. Il existe un
obstacle potentiel à cette respiration qui est la langue et tous les muscles du pharynx qui peuvent être
amenés, dans certaines circonstances, à obstruer les voies aériennes supérieures notamment dans des
circonstances de coma où les troubles de la conscience et de la vigilance vont être responsables d'une
ptose de la langue (chute en arrière). De plus le passage entre la base de la langue et l'épiglotte est
relativement petit afin d'éviter le phénomène de « fausse route ».
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Plan
A. Rappels anatomiques/physiologiques
I. Anatomie de l'appareil respiratoire
II. Physiologie respiratoire
B. Classification et définitions
I. Définitions
II. Gaz du sang normaux
III. Insuffisance respiratoire aiguë en détails
C. Description clinique
I. Signes respiratoires
II. Signes cardiovasculaires
III. Signes neuro-psychiques
IV. Signes de gravité
D. Orientations diagnostiques
I. Interrogatoire du patient
II. Examen physique
III. Examen paraclinique
IV. Principales causes de détresse respiratoire aiguë
V. Lésions thoraciques traumatiques
E. Principes thérapeutiques
I. Oxygénothérapie
II. Cas particulier de la dyspnée laryngée

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•Les voies aériennes inférieures (intra-thoracique) : elles comprennent la trachée, les bronches et les
bronchioles. Il y a deux bronches souches : gauche et droite. À droite elle se sépare en 3 bronches
lobaires (supérieure, moyenne et inférieure), à gauche en 2 bronches lobaires (supérieure et inférieure).
CR : La respiration/ventilation est le fait de faire rentrer et sortir l'air de nos poumons. Elle met en jeu de
nombreux acteurs.
On peut diviser les voies aériennes inférieures en 2 catégories :
•les voies proximales dites de conduction qui vont de la trachée jusqu'aux bronchioles terminales. On
peut les assimiler à une autoroute que l'air utiliserait. On qualifie cet espace d'espace « mort »
anatomique car la quantité d'air qui se situe dans cette zone (~150mL) ne subit pas d'échanges gazeux
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•la zone respiratoire, la plus distale qui s'étend des bronchioles terminales aux bronchioles respiratoires.
Elle comprend les acinis et les alvéoles, c'est là où se produisent les échanges gazeux, l'hématose.
II. Physiologie respiratoire
La ventilation est le fait de faire rentrer et sortir l'air de ses poumons. Elle repose sur deux phases :
•L' inspiration. C'est un phénomène actif lié à contraction de muscles dont le principal est le
diaphragme. Lorsqu'il se contracte il descend (se raccourcit) et entraîne un phénomène de dépression
intra-thoracique (pression négative à l'intérieur du thorax) qui va alors aspirer l'air. On a donc
Palv < Patm. CR : on peut comparer le diaphragme à un piston.
•L' expiration. C'est un phénomène passif. Le relâchement du diaphragme qui remonte fait monter la
pression à l'intérieur du thorax qui va expulser l'air vers l'extérieur. On a donc Palv > Patm. Elle dépend
de forces élastiques et plus ces forces élastiques seront importantes plus l'expiration sera efficace. Une
expiration forcée (ex : asthme) met en jeu les muscles abdominaux (cliniquement ces patients
contractent leur ventre pour réussir à expirer, c'est le témoin d'un barrage expiratoire).
CR : Lorsque l'on commence à inspirer, nos poumons ne sont pas vides, il y a ce qu'on appelle un volume
résiduel. On peut les comparer à un ballon qui se surgonfle à chaque inspiration, et non qui se vide puis se re-
remplit.
Les alvéoles sont tapissées sur leurs parois de capillaires. Dans la circulation pulmonaire, à l'inverse de la
circulation systémique, les artères amènent aux alvéoles du sang pauvre en oxygène et relativement riche en
gaz carbonique. À travers les échanges entre le lit capillaire et l'alvéole qu'il entoure, le sang va se charger en
oxygène et se libérer d'une partie de son gaz carbonique. Dans les veinules, les veines pulmonaires et jusqu'à
l'oreillette gauche, c'est donc du sang riche en oxygène qui circule.
Le but de ces échanges est donc de charger le sang en oxygène (carburant) et de l'épurer d'une partie du gaz
carbonique qu'il contient (déchet, résidu de notre métabolisme).
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B. Classification et définitions
I. Définitions
Attention à ne pas confondre /!\
•Détresse respiratoire aigue (DRA): tableau clinique respiratoire inquiétant faisant craindre une mise en
jeu du pronostic vital (définition clinique)
•Insuffisance respiratoire aigue (IRA): incapacité du système respiratoire d'assurer des échanges gazeux
adéquats, c'est-à-dire l'hématose (définition biologique/physiopathologique) → évaluer les échanges
gazeux
Attention à ne pas confondre également /!\
•hypo xémie : Elle est caractérisée par une baisse de la pression artérielle en O2 dans le sang. Elle
correspond à une PO2 < 60 mmHg de survenue aiguë (chiffre à titre indicatif).
•hypo xie : C'est une insuffisance d'oxygénation des tissus (peut être secondaire à une hypoxémie mais
pas seulement). CR : C'est un phénomène intra-cellulaire.
II. Gaz du sang normaux
Paramètre étudié Valeur minimale normale Valeur maximale normale
pH 7,38 7,42
PO2 100 – 0,5 x âge ≥ 70mmHg
PCO2 35mmHg 45mmHg
HCO3- (pas à connaître) 22mmol/L 26mmol/L
Saturation (SpO2) 95,00% 100,00%
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CR : On les mesure par la gazométrie, c'est-à-dire le fait de prélever du sang dans une artère. La saturation est
la proportion de molécules d'hémoglobine transportant de l'oxygène. La baisse de la saturation est corrélée
avec la baisse de PO2 : on parle d'hypoxémie. Lorsque la saturation est en dessous de 90%, l'hypoxémie est
dite sévère, c'est un critère de gravité.
III. Insuffisance respiratoire aiguë en détails
Pré-requis : La capacité à faire monter le taux d'oxygène dans le sang lorsqu'on respire dépend principalement
de deux caractéristiques :
1. du gradient d'oxygène (différence de concentration en oxygène entre la pièce et l'intérieur du sang)
2. de la capacité de cet oxygène à diffuser (au niveau des capillaires) à travers une membrane très mince, qui, si
elle est atteinte, peut modifier la diffusion de l'oxygène.
Globalement on distingue 2 grands types de causes d'une IRA :
•L'atteinte de l'échangeur (zones où il y a des échanges d'oxygène et de gaz carbonique) : la capacité de
l'oxygène à diffuser sera donc réduite d'où une baisse de la PaO2.
Cependant en général la PCO2 reste normale (normocapnie) ou baisse légèrement car la capacité que
l'on a à épurer le CO2 dans l'organisme dépendra, en plus de sa capacité à diffuser, de notre capacité à
faire passer plus ou moins d'air dans nos poumons (ventilation). On respirera donc plus profondément et
plus vite pour compenser (réponse physiologique de l'organisme).
CR : C'est le brassage aérien des alvéoles qui conditionne surtout l'épuration du gaz carbonique, elle dépend
donc de la ventilation. Si je respire plus et plus profondément je ne vais en aucun cas modifier la quantité
d'oxygène que j'ai dans le sang, qui est un phénomène de diffusion (qui dépend de la concentration et de la
membrane).
•L'atteinte de la pompe ventilatoire : les 2 types d'échanges gazeux vont être altérés. D'une part on
constate une baisse de la PO2 car l'oxygène n'arrive pas/peu au niveau des alvéoles, et d'autre part une
accumulation du CO2 dans le sang qui aura pour conséquence de faire augmenter la PCO2
(hypercapnie).
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