Une pharmacovigilance au service des patients

Une pharmacovigilance
au service des patients
30 ans d’expérience
Prescrire
Assises du médicament 19 avril 2011
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Assises du médicament 19 avril 2011
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Informer les soignants
pour une décision partagée avec les patients
Deux mots-clés : informer et décider
Prescrire vise à apporter aux soignants
les données de pharmacologie clinique et de
thérapeutique
dont les soignants et les patients ont besoin pour
prendre les décisions de soins.
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Hiérarchiser les priorités (1)
Hiérarchiser les priorités selon plusieurs axes,
avec toujours en tête l’intérêt premier des
patients
1- Priorité au travail sur les médicaments
- de référence dans telle ou telle situation clinique :
pour gérer au mieux ces médicaments très utilisés
- qui doivent disparaître mais ne sont pas encore
retirés : pour soutenir les prescripteurs et les
patients en avance sur les agences
- récemment arrivés sur le marché : pour
contrebalancer la promotion, qui met en avant leur
« efficacité » bien plus que leurs dangers
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Hiérarchiser les priorités (2)
Hiérarchiser les priorités selon plusieurs axes,
avec toujours en tête l’intérêt premier des
patients
2- Priorité au travail sur les effets indésirables
- graves
- qui modifient fortement la balance bénéficesrisques
- mal connus : nouveaux ou négligés
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Méthode documentaire adaptée
- surveiller les alertes
- aller au devant des données quand des effets
indésirables potentiels ont transparu du dossier dès
le moment de l’AMM, ou par parenté à une classe
chimique
ou
thérapeutique
ou
mécanisme
pharmacologique, etc.
- veiller la littérature scientifique pour identifier les
nouvelles données
d’effets indésirables
des évolutions de la place des médicaments
en thérapeutique
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Adapter les ressources à l’ampleur du problème
Des textes courts
pour des problèmes qui posent peu de problèmes de
décision.
Ex : les médicaments à bénéfices non démontrés, ou
facilement remplaçables : pas besoins de perdre du
temps. Si doute sur effet indésirable grave : enlever
de la panoplie thérapeutique.
Ex. : trimétazidine et troubles extrapyramidaux
Des textes longs
pour des problèmes délicats : contexte complexe,
données d’interprétation difficile
Ex. : diphosphonates et fibrillation auriculaire
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Méthode rédactionnelle adaptée :
mises en perspective et recoupements (1)
1 - Recoupement des données
Recoupement observation isolée + données d’essais
l'image de la pyramide :
à la base, très nombreuses élévations de
transaminases à la pointe, quelques hépatites
fulminantes.
Le recoupement fait appel aussi aux données chez
l'animal, la pharmacologie, la connaissance de cette
classe de médicaments, etc.
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Méthode rédactionnelle adaptée :
mises en perspective et recoupements (2)
2- Recoupement des expertises
Beaucoup d’organismes actifs dans le monde, à
rechercher, suivre et relayer pour prendre en
compte des évaluations de qualité déjà réalisées :
- des agences du médicament de nombreux pays
- des centres spécialisés : les CRPV
- des centres indépendants :
Arznei-Telegramm en Allemagne : une base de
notifications, des évaluations, des alertes en ligne
www.arznei-telegramm.de
d’autres bulletins indépendants rassemblés
dans ISDB www.isdbweb.org, etc.
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Toujours une information comparative
Pas
Pas
Pas
Pas
de science pour la science,
de collection de papillons,
recherche de cas parfaits,
de préoccupation juridique,
Au contraire,
une information comparative et utilitaire,
à visée opérationnelle pour que SOIGNANTS et
PATIENTS puissent prendre des décisions de soins
en connaissance de cause
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Les conséquences pour les patients de cette
information
En permanence : penser aux conséquences pour le
patient de l’information (ou de la non information)
- au moment du choix du sujet
- au moment de choix du format du texte et de son
orientation rédactionnelle : quel message ?
- au moment de la rédaction : quelles sont les
données utiles, et les inutiles
- jusqu’à la parution du texte
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Mettre en perspective les données,
fournir les éléments pour une décision de soins
Replacer
l'information
dans
le
contexte
thérapeutique et proposer de quoi soigner mieux :
- éviter les reports sur des médicaments de balance
bénéfices-risques est encore plus défavorable
- éviter que les patients ne soient pas traités, à tort,
par peur excessive des effets indésirables
- proposer des éléments de surveillance pour gérer
mieux le traitement
- orienter vers de meilleurs choix de traitement en
prenant en compte l’évolution naturelle de la
maladie, les bénéfices attendus du médicament, les
autres effets indésirables, les alternatives.
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D’abord ne pas nuire (1)
Pour guider les choix en réaction à la connaissance des
effets indésirables,
1- exiger un haut niveau de preuves en
termes de bénéfices du traitement :
- pour que les effets indésirables connus et encore
inconnus soient acceptables du fait du bénéfice
prévisible du traitement
- pour ne pas faire perdre une chance d’utiliser un
autre traitement plus efficace
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ex. : hormonothérapie substitutive de la
ménopause, diéthylstilbestrol
Il faudra s’en souvenir longtemps et l’enseigner aux
étudiant à titre d’exemple :
- des millions de femmes ménopausées ont été exposées à
des estroprogestatifs sans que la balance bénéficesrisques ait été correctement évaluée : puis un essai
clinique bien mené a montré une augmentation des effets
indésirables cardiaques et des cancers du sein.
- le diéthylstilbestrol : des effets indésirables chez les
enfants et pas de bénéfices démontrés sur l’évolution des
grossesses
Ne pas exposer des patients à des médicaments sans
savoir ce qu’on fait.
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D’abord ne pas nuire (2)
Pour guider les choix en réaction à la connaissance
des effets indésirables,
2- le doute doit bénéficier au patient
et non au médicament ni à la firme,
sinon on laisse trop de patients exposés
La pharmacologie et l’industrie pharmaceutique sont au
service de la santé,
….. et non l’inverse
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En Vigilance, on doit savoir faire avec des
petits bouts d'information, des bribes (1)
Certaines bribes d'information sur un médicament
sont des pointes émergées d'icebergs :
- liée à sa parenté avec d'autres substances dont on
connaît le profil d'effets indésirables,
- liée aux incertitudes et doutes qui sont apparus au cours
du développement du médicament,
- liée aux effets pharmacologiques que l'on connaît de ce
médicament,
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En Vigilance, on doit savoir faire avec des
petits bouts d'information, des bribes (2)
Certaines bribes d'information sur un médicament
sont des pointes émergées d'icebergs :
- car il faut du temps pour connaître à fond un
médicament,
- car l’information sur effets indésirables est contraire à
l’intérêt immédiat de la firme, d’où sous publication, sous
médiatisation, etc.
Il faut travailler autant sur les séries d'observations
d'effets indésirables que sur les essais cliniques.
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Constat Prescrire :
accès aux données trop limité (1)
Il y a encore beaucoup de chemin à faire vers la
transparence.
Il faut un large accès :
- aux données sur lesquelles les agences travaillent,
- aux rapports de synthèses et d’évaluation,
- aux travaux des commissions, verbatim et comptes
rendus
- aux bases de données de pharmacovigilance
- aux registres d’essais cliniques
- aux résultats des essais.
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Constat Prescrire :
accès aux données trop limité (2)
Il y a encore beaucoup de chemin à faire vers la
transparence.
Les soignants doivent apporter les meilleurs soins en
l’état actuel des connaissances et doivent donc avoir
accès aux données.
Les données cliniques ne sont la propriété ni des
firmes, ni des agences. Ce sont des données
publiques d’intérêt public.
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Constat Prescrire :
paralysie des décisions (1)
Un constat que Prescrire doit reprend régulièrement :
« En pratique, c’est aux professionnels de santé de
protéger les patients tant que les firmes et les agences
n’auront pas totalement mis un terme à ce
commerce »
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Constat Prescrire :
paralysie des décisions (2)
Quelques exemples encore d’actualité :
- des médicaments de la toux et du rhume
suppositoires pour les enfants contenant des
terpènes, la pholcodine, la pentoxyvérine et
allongement de QT, des antihistaminiques, des
vasoconstricteurs, etc.
- le nimésulide, la pioglitazone, la trimétazidine, la
varénicline, la bupropione, etc.
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Constat Prescrire :
paralysie des décisions (3)
Le cas Uvesterol°
1996 : signalement de malaise d’un nourrisson à Prescrire
2006 : première demi-mesure de l’Agence : changement
de dispositif doseur, sans preuve de son rôle
2011 : la notification de malaises n’a pas diminué ;
nouvelle analyse de l’Agence : diffusion de
précautions d’emploi.
Qu’est-ce qu’on attend ? Un décès ?
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Une question toujours d’actualité :
combien de morts ?
Les effets indésirables des médicaments ne sont pas
des tableaux abstraits ou des p < 0.05.
Ce sont des patients qui souffrent ou qui meurent.
Aux Etats-Unis d’Amérique, une étude Medicare,
assurance maladie qui couvre les patients âgés de plus
de 65 ans et les personnes invalides, a montré une
mortalité à l’hôpital liée aux effets indésirables des
médicaments, qui, extrapolée à la France, montre
environ 20 000 morts dans cette population par an.
Les rares données disponibles en France sont
cohérentes avec cet ordre de grandeur.
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