Infobox pour médecins généralistes

Infobox INAMI
La réglementation décryptée
pour le médecin généraliste
Introduction - Août 2009
Introduction
L’objectif de cette publication est d’offrir une réponse (directement ou en renvoyant à des sites
plus spécialisés) aux questions les plus courantes que vous vous posez en tant que candidat-médecin généraliste (CMG). Le but n’est donc pas de répondre à toutes les questions ou situations
qui pourraient se poser dans la pratique.
Cette publication n’est pas un “manuel” à parcourir de A à Z, mais un ouvrage de consultation où
vous pouvez trouver des questions concrètes. Pour vous y aidez, nous avons opté pour un index
et une table de matières détaillés.
Nous avons choisi une vue plus large que la loi soins de santé et indemnités coordonnée le 14
juillet 1994 (loi SSI) et c’est pourquoi nous avons donné quelques informations sur la période de
stage, la déontologie, les soins à domicile, etc.
Du fait que le médecin a un rôle très important dans le système des soins de santé, nous avons
ajouté des informations qui, si elles ne présentent pas un intérêt direct pour le médecin, en ont
bien un pour le patient (par exemple, les informations contenues dans la loi relative aux droits des
patients).
Pour des raisons pratiques, nous nous sommes limités à l’information d’intérêt général qui concerne les médecins généralistes.
La 1re partie, “Cadre général”, traite les aspects administratifs de la profession (formation, agrément, accréditation, responsabilisation, accords).
La 2e partie, “Attestation”, vous explique comment attester les prestations (nomenclature).
La 3e partie est consacrée à la prescription.
La 4e partie, “Le médecin et son patient”, nous commentons l’assurance maladie du point de
vue du patient (assurabilité, prix, droits, dossier du patient).
La 5e partie traite de l’incapacité de travail.
La 6e partie, “Communication”, vous explique comment communiquer avec l’INAMI, et avec le
Service de contrôle et d’évaluation médicaux (SECM) en particulier.
Cette brochure ne veut aucunement se substituer à la législation. Dans la mesure du possible
elle renvoie aux textes officiels. Les dates indiquées concernent la promulgation des lois.
La version mise à jour (consolidée) des législations auxquelles nous faisons référence dans
cette publication, est à consulter sur le site internet :
de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Voulez vous en savoir plus ? > Réglementation > Banque
de données réglementaire DOCLEG
du SPF Justice : www.just.fgov.be, rubrique Moniteur belge > Législation belge.
Cette publication est disponible sous forme électronique et régulièrement mise à jour. Afin de
rester au courant des dernières évolutions de la législation et de cette publication, nous vous
conseillons de consulter régulièrement le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique L’INAMI
> Publications de l’INAMI > Assurance soins de santé et indemnités > Infobox INAMI - La réglementation décryptée pour le médecin généraliste.
Bonne lecture !
Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI
1
2
Introduction - Août 2009
N’hésitez pas à adresser vos commentaires ou suggestions :
par e-mail à i&[email protected]
par courrier à INAMI - SECM - i&C-team - Avenue de Tervueren 211 - 1150 Bruxelles
Clause de non-responsabilité : les informations données dans ce document ne créent aucun
droit. En cas de doute ou de contestation, seule la législation en vigueur est applicable.
Sommaire - Août 2009
Table des matières
Introduction
1
1re Partie - Cadre légal d’activité
I.
Candidat-médecin généraliste (CMG)
10
1.
2.
3.
10
10
10
La formation
Le plan de stage
Le numéro INAMI
II. Conditions administratives à remplir pour pouvoir exercer la médecine générale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
De quelles conditions s’agit-il ?
Comment demander l’agrément de médecin généraliste ?
Comment conserver l’agrément de médecin généraliste ?
Peut-on retirer un agrément ?
Le médecin peut-il demander un retrait ou une suspension de son agrément ?
Le médecin généraliste doit-il participer à un service de garde ?
Quelle indemnité est prévue pour la participation à un service de garde ?
Que signifie un supplément de permanence ?
Quelles sont les tâches et l’organisation des cercles de généralistes ?
Quelles sont les obligations déontologiques en cas de contrats d’association ou de société ?
Quelles sont les tâches de la commission médicale provinciale ?
11
11
11
11
12
13
13
13
14
14
15
15
III. Compétences qu’un médecin généraliste doit posséder
16
IV. Accréditation
18
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Quel est le principe de l’accréditation ?
Que faut-il faire pour obtenir l’accréditation ?
Un médecin généraliste débutant peut-il obtenir son accréditation ?
Un médecin déjà installé peut-il demander à tout moment son accréditation ?
Quelle est la durée de validité de l’accréditation ?
Quels sont les avantages liés à l’accréditation ?
V. Responsabilités sociale et financière du médecin
1.
2.
3.
4.
5.
Le médecin peut-il déterminer librement de quel traitement ou de quels examens
son patient a besoin ?
Le médecin peut-il librement hospitaliser son patient ?
Quelles sont les répercussions financières pour le médecin et son patient si
des prestations sont indûment remboursées par l’assurance soins de santé ?
De quelle manière la responsabilité d’un médecin peut-elle être mise en cause ?
Les compétences du médecin sont-elles limitées ?
VI. Dispensateur de soins et INAMI
1.
2.
L’INAMI
Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM)
VII. Accord national médico-mutualiste
1.
2.
3.
Contenu
Aspects juridiques
Refus d’adhésion ou adhésion partielle
18
18
18
19
19
19
20
20
21
21
21
22
23
23
24
26
26
26
26
3
4
Sommaire - Août 2009
VIII.Statut social
1.
2.
Quel est l’avantage financier lié à l’adhésion à l’accord médico-mutualiste ?
Quelles sont les conditions pour bénéficier du statut social ?
IX. Soutien financier par le Fonds d’impulsion pour la médecine générale (Impulseo)
1.
2.
3.
4.
Prêt pour les généralistes récemment agréés
Prime pour chaque généraliste qui s’installe dans une zone déterminée
Financement supplémentaire par le Fonds de participation
Intervention pour associations de généralistes
X. Avantages financiers supplémentaires
1.
2.
3.
Indemnité pour le soutien du cabinet du généraliste
Intervention dans le cadre de l’utilisation de la télématique
et de la gestion électronique des dossiers médicaux
Indemnités pour le candidat-médecin généraliste (CMG)
28
28
28
29
29
29
29
30
31
31
31
31
2e Partie - Attestation des prestations
I.
Nomenclature des prestations de santé
1.
2.
3.
4.
5.
II. Attester et prescrire en fonction de sa qualification
1.
2.
3.
4.
5.
Ayant la qualification “médecin”
Ayant la qualification “médecin généraliste avec droits acquis”
Ayant la qualification “médecin généraliste agréé”
Ayant la qualification “médecin généraliste agréé accrédité”
Ayant la qualification “candidat-médecin généraliste” (CMG)
III. Dispositions restrictives à l’application de la nomenclature
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
34
Que contient la nomenclature ?
34
Quelle est la base juridique de la nomenclature ?
35
Qui établit la nomenclature ?
35
Le médecin généraliste doit-il respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature ? 36
Où peut-on trouver la nomenclature ?
37
Le médecin généraliste peut-il déléguer des tâches ?
Les prestations de nature purement esthétique peuvent-elles être remboursées
par l’assurance soins de santé ?
Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l’assurance soins de santé
des prestations couvertes par une autre assurance ?
Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l’assurance soins de santé
des prestations effectuées à l’étranger ?
Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l’assurance soins de santé
des prestations effectuées dans le cadre d’un examen organisé par l’employeur
ou demandé par des tiers ?
Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l’assurance soins de santé
des prestations effectuées chez des assurés détenus en prison ?
Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l’assurance soins de santé
des prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou d’essais cliniques ?
Combien de temps le médecin généraliste doit-il conserver les documents,
rapports et tracés auxquels la nomenclature fait référence ?
Que doit faire le médecin généraliste en cas de prestations diagnostiques
pour lesquelles aucune obligation de conservation de documents n’est prévue ?
38
38
39
39
40
40
41
41
41
41
41
42
42
42
43
43
Sommaire - Août 2009
IV. Points d’attention concernant la nomenclature
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prestations de l’article 2
Prestations de l’article 3
Prestations de l’article 16
Prestations de l’article 17ter, 7°
Prestations de l’article 25
Prestations de l’article 26
Spirométrie
V. Attester correctement
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Le médecin généraliste est-il tenu de délivrer une attestation ?
Comment le dispensateur de soins doit-il compléter l’attestation ?
Que sont la souche fiscale et le double fiscal ?
Comment le dispensateur de soins doit-il attester pour le compte d’autrui ?
Comment le dispensateur de soins doit-il attester dans le cas d’une hospitalisation ?
Que sont les attestations globales ?
Existe-t-il un remboursement forfaitaire dans le cadre de la pratique de la médecine
générale ?
Comment sont organisées les “maisons médicales” ?
Le dispensateur de soins peut-il, à titre exceptionnel, utiliser les attestations
d’un confrère ?
Où le dispensateur de soins peut-il obtenir ses attestations ?
VI. En cas de doutes concernant l’interprétation de la nomenclature
44
44
45
46
46
46
47
47
48
48
48
49
49
49
50
51
51
52
53
3e Partie - La prescription
I.
Généralités
56
1.
2.
3.
56
56
4.
5.
6.
Que peut prescrire le médecin généraliste en fonction de sa qualification ?
La prescription : quel est le rôle du médecin ?
Pour quelles prestations l’existence de la prescription est-elle une condition
de remboursement ?
Quelles données doivent être mentionnées sur la prescription ?
Quelles sont les éventuelles conséquences administratives de la délivrance
d’une prescription incomplète ?
Le médecin généraliste peut-il mentionner le nom de l’exécutant sur la prescription ?
II. La prescription médicale de kinésithérapie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Une prescription est-elle nécessaire pour toutes les prestations de kinésithérapie ?
Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription médicale de kinésithérapie ?
Quand doit être entamé le traitement de kinésithérapie pour obtenir le remboursement ?
Quel est l’apport du kinésithérapeute dans le choix du traitement ?
Quelles techniques sont remboursables ?
Comment la nomenclature relative à la kinésithérapie répartit-elle les différentes
situations pathologiques ?
Combien de séances le médecin peut-il prescrire par prescription ?
Combien de séances de longue durée sont-elles remboursables au tarif
le plus avantageux par situation pathologique ?
Combien de séances de drainage lymphatique manuel sont-elles remboursables ?
Qu’est-ce qu’une nouvelle situation pathologique ?
Comment prescrire en cas de nouvelle situation pathologique ?
Que doit contenir le rapport du kinésithérapeute ?
Dans quels cas le rapport du kinésithérapeute est-il requis ?
Le médecin peut-il se faire aider par le kinésithérapeute pour rédiger une prescription ?
57
57
57
57
59
59
59
60
60
60
61
62
62
63
63
63
64
64
64
5
6
Sommaire - Août 2009
III. La prescription de soins infirmiers à domicile
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pour quels soins infirmiers une prescription est-elle nécessaire ?
Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription de soins infirmiers ?
Remboursement par prestation ou remboursement forfaitaire ?
Tous les soins infirmiers sont-ils remboursés par le biais de la nomenclature ?
Les soins infirmiers dispensés lors d’une visite, d’une consultation ou
d’une prestation technique d’un médecin sont-ils remboursables ?
Quels actes peuvent être confiés à un praticien de l’art infirmier ?
En quoi consiste le travail d’un aide-soignant ?
IV. La prescription d’imagerie médicale (radiologie, échographie)
1.
2.
3.
4.
À quelles conditions spécifiques doit répondre la prescription d’imagerie médicale ?
Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription d’imagerie médicale ?
Quel est l’apport du radiologue dans la détermination des examens à effectuer ?
Une prescription est-elle toujours nécessaire pour l’imagerie médicale ?
V. La prescription de biologie clinique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Qui peut prescrire les analyses de biologie clinique ?
Quelles données, outre les analyses à effectuer, doivent être mentionnées
sur la prescription de biologie clinique ?
Existe-t-il des restrictions ou des dispositions particulières pour la prescription
d'analyses de biologie clinique ?
Comment prescrire les analyses à réaliser ?
Quel est l’apport éventuel du biologiste clinique dans l’exécution de la prescription ?
À quelles conditions le protocole du biologiste clinique doit-il répondre ?
Médecine nucléaire in vitro
VI. La prescription de médicaments en ambulatoire
1.
2.
3.
4.
5.
Quel document faut-il utiliser ?
Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription de médicaments ?
L’intervention de l’assurance soins de santé est-elle dépendante
du conditionnement prescrit ?
Combien de temps la prescription de médicaments est-elle valable ?
Y a-t-il des contraintes à la prescription de médicaments ?
VII. La prescription d’anatomopathologie
1.
2.
Conditions spécifiques concernant la prescription d’anatomopathologie
Le spécialiste en anatomopathologie peut-il déroger à la prescription ?
65
65
65
66
66
67
67
70
71
71
71
71
71
72
72
72
76
73
73
74
74
75
75
76
77
77
77
82
82
82
VIII.Prescription d’examens génétiques
83
IX. La prescription de logopédie
84
1.
2.
3.
Aperçu des prestations
La demande de remboursement des prestations
La prolongation du traitement
X. La prescription de prestations de lunettes, autres prothèses de l’œil, appareils auditifs,
bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses et implants
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prestations de l’article 27 (réservées aux bandagistes)
Prestations de l’article 28 (implants et aide à la mobilité)
Prestations de l’article 29 (orthèses, prothèses, appareils orthopédiques)
Verres de lunettes
Appareils de correction auditive
Prestations de l’article 35 et 35bis (implants)
84
84
85
86
86
86
86
87
87
87
Sommaire - Août 2009
XI. La prescription d’avis diététique et de soins de podologie chez les diabétiques
1.
2.
3.
4.
5.
Les patients diabétiques ont-ils droit au remboursement d’avis diététiques
ou de soins de podologie ?
Qui peut prescrire ces soins ?
Combien d’avis diététiques sont-ils remboursés par an ?
Combien de soins de podologie sont-ils remboursés par an ?
Les soins de podologie sont-ils toujours remboursés ?
88
88
88
88
88
89
4e Partie - Le médecin et son patient
I.
Différents types d’assurances soins médicaux
92
1.
2.
3.
4.
5.
6.
92
92
92
93
93
93
L’assurance obligatoire pour les assujettis à la sécurité sociale belge
L’assurance complémentaire
Autres assurances
Assurances privées et individuelles
“Assurance soins” en Flandre
Assurances particulières
II. L’assurabilité “soins de santé”
1.
2.
3.
Pour les assujettis à la sécurité sociale belge
Pour les assurés d’un régime étranger en séjour temporaire en Belgique
Demandeurs d’asile
III. Intervention du patient pour les soins médicaux
1.
2.
3.
4.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est-il le même pour tout le monde et en toutes circonstances ?
En quoi consiste le maximum à facturer et qui peut en bénéficier ?
Régime du tiers payant
IV. Droits du patient
1.
2.
3.
Définitions et champ d’application
Quels droits le législateur accorde-t-il au patient ?
Qui représente le patient si celui-ci est mineur ou incapable d’exercer
ses droits lui-même ?
V. Le dossier médical
1.
2.
Le médecin généraliste doit-il établir un dossier personnel pour chaque patient ?
Qu’est-ce que le dossier médical global ?
VI. L’envoi chez un médecin spécialiste (échelonnement des soins)
VII. Le médecin généraliste et le patient âgé
1.
2.
Soins à domicile
Soins dans un établissement
VIII.Le médecin généraliste et le patient hospitalisé
1.
2.
3.
Aspects financiers
Quelle est la responsabilité de l’hôpital pour les soins y dispensés ?
Comment le médecin généraliste peut-il guider son patient à l’hôpital ?
IX. Le médecin généraliste et le patient en soins palliatifs à domicile
1.
2.
3.
Qu’entend-on par le patient palliatif à domicile ?
De quels avantages sociaux le patient palliatif à domicile bénéficie-t-il ?
Le médecin généraliste peut-il faire appel à des infirmiers spécialisés ?
94
94
94
95
97
97
97
99
100
102
102
102
104
105
105
105
107
108
108
108
110
110
113
113
114
114
114
115
7
8
Sommaire - Août 2009
X. Euthanasie
1.
2.
Euthanasie chez le patient conscient
Euthanasie sur base d’une déclaration anticipée chez un patient inconscient
(coma irréversible)
116
116
118
5e Partie - L’incapacité de travail
I.
Incapacité de travail primaire et invalidité
II. Incapacité de travail
1.
2.
3.
Travailleurs salariés
Travailleurs indépendants
Fonctionnaires pour lesquels Medex est compétent
III. Déclaration de l’incapacité de travail
1.
2.
Le certificat médical
Quel est le délai d’introduction du certificat médical ?
IV. Évaluation de l’incapacité de travail sur le plan administratif
et médical
1.
2.
3.
Au cours de la période d’incapacité primaire
Au cours de la période d’invalidité
Inaptitude définitive pour exercer sa propre fonction dans le secteur privé
122
123
123
124
125
126
126
130
131
131
131
131
V. Droit à l'indemnisation par la mutualité pendant un séjour à l'étranger
132
VI. Contestation de l’évaluation médico-administrative de l’incapacité de travail
1. En cas de contestations des décisions du médecin-contrôle (période du revenu garanti)
2. En cas de contestations des décisions du médecin-conseil de la mutualité,
du médecin-inspecteur ou du CMI
3. Quel est le rôle du médecin traitant en cas de contestation ?
133
133
133
133
VII. Incapacité de travail par accident ou dommage causé par des tiers
134
VIII.Sanctions possibles en cas de travail non autorisé au cours d’une période d’incapacité
de travail reconnue
135
6e Partie - Communication avec l’INAMI
I.
Circulaires
138
II. Le site internet de l’INAMI : www.inami.be
139
III. Plus d’informations
140
IV. Changement d’adresse
140
Index
141
re
1 Partie
Cadre légal d’activité
10
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
I. Candidat-médecin généraliste (CMG)1
1. La formation
Les formations et
l’accès à la formation, y compris les
formations professionnelles, sont une
compétence des
Communautés. Les
centres universitaires
de médecine générale
(CUMG) s’occupent
de la coordination de
la formation dans ce
domaine.
Les conditions relatives à la formation en
médecine générale,
le contrôle du respect
de ces conditions et
l’agrément donnant
accès au régime
national de sécurité
sociale sont de la
compétence du SPF
Santé publique.
Un arrêté ministériel du 21 février 2006 a prévu une formation de base de 6 ans et une formation spécifique en médecine générale de 3 ans. Suite à différents arrêts du Conseil d’Etat, l’ancienne version
de l’arrêté ministériel du 3 mai 1999 est, pour l’instant, à nouveau en vigueur. Cet arrêté ministériel
prévoit une formation spécifique de 2 ans après l’obtention du diplôme de médecin (art. 4).
À l’avenir, un nouvel arrêté ministériel fixera la durée à au moins 3 ans, et ce conformément à la
directive européenne 2005/36 EG du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005.
Plus d’informations
sur le site internet du
SPF Santé publique :
www.health.fgov.
be, rubrique Soins de
santé > Agrément des
professions de santé
> Médecins généralistes > Critères
d’agrément.
Description d’un numéro :
2. Le plan de stage2
La demande de stage doit être introduite au plus tard endéans les 3 premiers mois du début de la
formation, auprès du service Agrément des professions de santé de la Direction générale Soins
de santé du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF Santé publique). L’activité que peut exercer un CMG est limitée de 38h minimum à 48 h
maximum par semaine, avec une moyenne de 10 à 15 patients par journée de travail.3
3. Le numéro INAMI
Quand le plan de stage est accepté, on reçoit dans un bref délai un numéro d’identification de
l’INAMI.
Chaque prestataire de soins reçoit de l’Inami un numéro d’identification unique, compose de 11 chiffres. Ce numéro doit être mentionné sur tous les documents officiels (prescriptions, certificats, etc.).
1 4 6892 78 354
Discipline du dispensateur :
le 1 est attribué aux médecins.
Ordre provincial des
médecins.
Numéro individuel attribué par
Ordre des médecins.
Code de compétence
du dispensateur de soins.
Check-digit.
SPF Santé publique, Direction de l’Art de guérir, Médecine générale
Place Victor Horta 40, bte 10, 1060 Bruxelles
Tél. : 02 524 97 62
Heures d’ouverture : de 9 à 12h et de 14 à 16h
Site internet : www.health.fgov.be
Voir rubrique Soins de santé > Agrément des professions de santé > Médecins généralistes >
ritères d’agrément.
Plus d’informations concernant les codes de compétence : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Codes de compétence.
1
2
3
Arrêté royal du 17 juillet 2009, arrêté ministériel du 21 février 2006, art. 1 à 9, annulé par le Conseil d’État le 4 décembre 2008.
Arrêté royal du 21 avril 1983 art. 10-20.
Arrêté ministriel du 17 juillet 2009.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
II. Conditions administratives à remplir pour
pouvoir exercer la médecine générale
1. De quelles conditions s’agit-il ?
Pour exercer la médecine générale, il faut, entre autres, remplir les conditions suivantes :
pouvoir exercer la médecine en Belgique, ce qui suppose :
être titulaire d’un diplôme de médecin (master en médecine)
posséder un visa ; le médecin reçoit ce document de façon automatique après l’obtention
du diplôme
être inscrit sur la liste de l’Ordre des médecins1 de la province où aura lieu son activité médicale principale (sur présentation du visa et d’un certificat de bonne de vie et mœurs récent)
obtenir et conserver son agrément
obtenir un numéro INAMI (aucune prestation ne peut être attestée tant que l’INAMI n’a pas été
informé de l’agrément du médecin généraliste2 )
participer à un service de garde organisé.
2. Comment demander l’agrément de médecin généraliste ?
La demande d’agrément professionnel doit être introduite au moyen d’un formulaire préétabli mentionnant les activités accomplies. Ce formulaire peut être obtenu auprès du SPF Santé publique,
Direction générale Soins de santé, Service Agrément des professions de santé5 , et doit être envoyé à cette même direction par lettre recommandée adressée au Ministre de la Santé publique.
La chambre compétente de la commission d’agrément émet un avis à ce sujet. Le ministre communique ensuite au candidat la décision qu’il a prise.
Chaque avis positif est transmis à l’INAMI, après signature de l’arrêté ministériel, en vue de l’octroi
du numéro INAMI de médecin généraliste.
Une procédure de recours est prévue.
3. Comment conserver l’agrément de médecin généraliste ?
Suite à un arrêt du Conseil d’Etat, l’ancien arrêté ministériel du 3 mai 1999 est de nouveau en
vigueur : les conditions de cet arrêté ministériel pour conserver l’agrément sont donc à nouveau en vigueur.
1
2
3
4
5
Arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, art. 2, § 1er et art. 7, §§ 1er et 2.
Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, § 11.
Arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, art. 37.
Plus d’informations sur le fonctionnement des commissions médicales provinciales : arrêté royal du 7 octobre 1976.
Arrêté royal du 21 avril 1983, art. 21.
Etre en possession
d’un visa signifie que
l’on a un diplôme
valable et que
l’état physique et
psychique est conciliable avec l’exercice
de la médecine3.
La Commission
médicale provinciale
est compétente pour
juger de l’aptitude
physique et psychique
pour exercer l’art de
guérir. Cette Commission peut retirer le
visa ou imposer des
restrictions quant à
son maintien.
L’appel contre le
retrait du visa n’est
pas suspensif4.
Chaque praticien peut
être suspendu par
l’Ordre des médecins
s’il commet des
infractions à la déontologie. Un praticien
peut également être
suspendu par un juge.
11
12
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
Pour conserver l’agrément de médecin généraliste et maintenir le titre professionnel particulier de
médecin généraliste, le médecin doit exercer la médecine générale conformément aux critères
suivants, énumérés par la loi1 :
Il peut exercer la médecine générale à temps plein ou à temps partiel ; dans ce dernier cas,
il doit le faire dans le cadre d’un accord de coopération avec d’autres médecins généralistes,
garantissant la continuité des soins.
Il doit disposer d’un cabinet médical bien équipé pour exercer tous les aspects de la médecine
générale.
Il doit constituer et tenir à jour des dossiers au sujet de ses patients.
Il doit participer à un rôle de garde officiel.
Sa pratique doit répondre aux critères d’agrément dès que ceux-ci seront fixés par le législateur.
Il doit évaluer, entretenir et développer régulièrement ses connaissances, sa compétence et
sa performance médicale de manière à pouvoir dispenser des soins de santé conformes aux
données actuelles de la science.
Il doit rester compétent pour les aspects importants de sa discipline, tels que les aspects
humains et sociaux de la médecine générale, ainsi que les aspects généraux de la pathologie
et de la thérapeutique propres à chaque groupe d’âge.
Il doit rester compétent pour les traitements de longue durée des affections chroniques, les
urgences et leurs traitements, de même que pour l’épidémiologie, la prévention, la prophylaxie
et l’éducation à la santé.
Il doit rester compétent en matière d’organisation de la pratique en médecine générale et de
collaboration avec les professions et le secteur de la santé.
Il doit être au courant des aspects sociaux, légaux, déontologiques et financiers relatifs à
l’activité médicale.
4. Peut-on retirer un agrément ?2
Le non-respect des critères d’agrément peut entraîner le retrait de l’agrément selon la procédure
ci-après :
Si le médecin généraliste ne répond pas aux critères suivants pendant 1 année, il en est informé par le SPF Santé publique : la tenue du dossier médical des patients, la participation aux
services de garde de médecine générale, le seuil d’activité minimale, la formation continue.
Si le médecin généraliste ne satisfait pas au critère de seuil d’activité minimale ou ne satisfait
pas, pendant 5 années consécutives, aux critères de maintien de l’agrément concernant la
tenue du dossier médical des patients, la participation aux services de garde de médecine
générale ou la formation continue, il est appelé à se justifier devant la Chambre compétente de
la commission d’agrément des médecins généralistes.
Si le médecin ne produit pas des justifications suffisantes, il doit satisfaire aux critères d’agrément dans les 2 ans.
Si, dans ce délai, le médecin généraliste ne répond pas aux critères de maintien de l’agrément,
le ministre peut retirer son agrément sur proposition de la Chambre compétente de la commission d’agrément qui se prononce après avoir entendu le médecin. La décision motivée est
notifiée au médecin intéressé par lettre recommandée.
Un recours en appel est possible ainsi qu’une nouvelle demande d’agrément.
1
2
Arrêté ministériel du 3 mai 1999 art 1.
Arrêté royal du 21 avril 1983, art. 25 bis.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
5. Le médecin peut-il demander un retrait ou une
suspension de son agrément ?1
L’agrément peut être retiré moyennant une demande par écrit adressée au ministre.
L’agrément peut aussi être suspendu pour convenances personnelles durant une période de
maximum 5 ans (selon la même procédure que la demande d’agrément).Cette demande est
renouvelable 1 seule fois. Le ministre peut accorder une durée de suspension plus longue, de
maximum dix ans, lorsque, durant celle-ci, le médecin exerce, à titre principal, une activité médicale ou socio-préventive dans le cadre d’un programme de coopération avec un pays en voie
de développement ou une activité de recherche médicale auprès d’une institution universitaire
ou de niveau équivalent. Le médecin généraliste qui souhaite récupérer son agrément doit introduire sa demande avant l’expiration de la suspension sinon l’agrément peut être retiré.
Plus d’informations concernant l’agrément sur le site internet du SPF Santé publique : www.
health.fgov.be, rubrique Soins de santé > Agrément des professions de santé > Médecins
généralistes > Critères d’agrément.
6. Le médecin généraliste doit-il participer à un service de
garde ?2
L’organisation d’un service de garde pendant le week-end (48 heures par weekend) ou lors des
jours fériés légaux (24 heures par jour férié) est obligatoire (1 médecin généraliste doit être disponible en permanence pour 30.000 habitants). À moins d’avoir une dispense pour des raisons
médicales ou autres, il faut participer à ce service de garde obligatoire.
Les cercles de médecins généralistes chargés de l’organisation du service de garde peuvent également, de leur propre initiative et sur base volontaire, organiser des services de garde en dehors
des périodes obligatoires.
Lors des services de garde, les dispositions normales de la nomenclature restent applicables.
Des numéros spécifiques sont prévus pour les prestations effectuées le dimanche et les jours
fériés, après 18 heures et la nuit. Au cours du service de garde officiel, le médecin généraliste doit
appliquer les tarifs de l’accord même s’il n’est pas conventionné (voir aussi 1re partie, VII “L’accord
national médico-mutualiste”).
7. Quelle indemnité est prévue pour la participation à un
service de garde ?
a. Honoraires de disponibilité
Pour la participation à un service de garde organisé un honoraire de disponibilité3 est prévu pour
tous les weekends (48 heures), les jours fériés (24 heures) et les nuits de semaine (de 19 à 8 heures) (montant forfaitaire par heure).
Les honoraires de disponibilité ne concernent pas les services de garde organisés en vue de garantir les soins pour ses propres patients.
1
2
3
Arrêté royal du 21 avril 1983, art. 26.
Arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, art. 9 et arrêté royal du 8 juillet 2002, art. 5.
Arrêté royal du 25 novembre 2002.
13
14
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
Le CMG (qualification 005 ou 006) ayant débuté son stage avant le 1er juillet 2009 ou le médecin
généraliste avec la qualification 001, 002, 003 ou 004, ont droit aux honoraires de disponibilité
sous les mêmes conditions générales
Quand le CMG avec le statut d’indépendant assure un service de garde sous la supervision du
maître de stage, un honoraire de disponibilité peut être porté en compte soit sur son nom, soit sur
le nom du maître de stage (jamais au nom des 2). Il est toutefois préférable d’introduire les données du médecin qui a effectivement assuré le service de garde. Le partage des honoraires entre
le CMG et le maître de stage dépend du contrat financier établi.
Les honoraires de disponibilité sont payés par période de disponibilité effectué, et non pas par
zone de garde ! Si on assure la garde dans 2 zones le même jour disposant chacun d’un service de
garde, on ne recevra qu’une seule fois les honoraires de disponibilité.
Pour les CMG ayant débuté leur stage à partir du 1er juillet 2009, l’indemnité pour la garde de semaine ou du weekend est comprise dans le salaire. Un repos compensatoire est obligatoire1.
Plus d’informations concernant les honoraires de disponibilité pour les gardes sur le site
internet :
du SPF Santé publique : www.health.fgov.be
de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Honoraires de
disponibilité.
b. Supplément pour les services de garde en soirée
Pour le médecin de garde, un supplément est prévu pour les consultations qu’il effectue en semaine entre 19 et 21 heures (avec mention du pseudocode 101091).
8. Que signifie un supplément de permanence ?
Un généraliste qui est inscrit dans un rôle de garde peut compter des honoraires de permanence
médicale pour les consultations effectuées entre 18 et 21 heures dans le cadre de sa propre pratique médicale (avec mention du pseudocode 101113). Il n’y a pas de ticket modérateur prévu si
le médecin a accès au dossier médical global (DMG). S’il n’est pas gestionnaire du DMG, il doit
mentionner le code G et le numéro INAMI du gestionnaire du dossier sur l’attestation de soins. Les
périodes de permanence doivent être communiquées au cercle de médecins généralistes auquel
il appartient.
Les médecins généralistes avec droits
acquis ont aussi droit
à ces 3 suppléments
d’honoraires pendant
la garde et la permanence.
Les suppléments pour les services de garde et les suppléments de permanence ne sont pas
cumulables.
9. Quelles sont les tâches et l’organisation des cercles de
généralistes ?
Un cercle des généralistes est une association groupant des généralistes exerçant leur activité professionnelle dans un territoire déterminé (zone de généraliste). Un cercle ne réunit
que des médecins ayant une activité médicale.
1
Arrêté ministériel du 17 juillet 2009.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
Les cercles1 :
sont responsables de l’organisation des gardes
représentent les généralistes dans des organes de concertation (communes, conseils médicaux hospitaliers, Conseil fédéral des cercles des médecins généralistes2)
stimulent la collaboration multidisciplinaire au sein de la première ligne et avec la deuxième
ligne
enregistrent de données épidémiologiques, problèmes de sécurité, plaintes de patients
établissent un rapport annuel.
Pour accomplir les tâches citées, les cercles reçoivent des subsides de l’INAMI3 (forfait annuel par
habitant dans la zone de généralistes).
Ils sont obligés d’accepter tous les généralistes de la zone de garde comme membre.
Chaque généraliste peut obtenir un mandat (durée de 4 ans).
Le cercle de médecins généralistes doit obligatoirement fonctionner sous le statut d’asbl et demander son agrément (SPF Santé publique).
10. Quelles sont les obligations déontologiques en cas de
contrats d’association ou de société ?
Chaque contrat (et ses modifications) entre médecins (contrats de formation, contrats d’association ou reprise de clientèle) ou contrats avec des tiers (homes, hôpitaux) doivent être transmis
au Conseil Provincial de l’Ordre des médecins. Ceci est aussi la règle en cas de formation d’une
société4.
11. Quelles sont les tâches de la commission médicale
provinciale ?
Tâches principales (voir arrêté royal n°78) :
proposer au gouvernement toute mesure pouvant contribuer à la santé publique (entre autres
en cas de crises)
prendre soin de la collaboration des prestataires de soins à l’exécution des mesures prises par
le gouvernement en vue de prévenir ou de combattre des maladies pour lesquelles existe une
obligation de déclaration ou des maladies transmissibles
accorder ou retirer le visa (provisoirement ou non)
détecter et constater l’exercice illicite de la médecine
fonctionner comme chambre déontologique pour les groupes professionnels sans Ordre
superviser les services de garde des professions de santé (médecins, pharmaciens, praticiens
de l’art dentaire, et sages-femmes) et, en cas de manque, éventuellement imposer elle-même
un arrangement pour la garde
introduire des procédures en cas de vol de prescriptions ou de cachet.
1
2
3
4
Arrêté royal du 8 juillet 2002.
Arrêté royal du 16 février 2006.
Arrêté royal du 4 juin 2003 (intervention financière pour les cercles).
Code de Déontologie, art. 159-165.
La commission médicale provinciale (CMP)
est composée de fonctionnaires statutaires
et des personnes
du terrain, nommés
pour une période de
6 ans. Le président et
le vice président sont
des médecins. Sont
nommés également
2 membres effectifs
par groupe professionnel agréé (médecins, pharmaciens,
praticiens de l’art
dentaire, vétérinaires,
sage-femmes, praticiens de l’art infirmier,
kinésithérapeutes) et
2 suppléants.
15
16
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
III. Compétences qu’un médecin généraliste
doit posséder
Suite à un arrêt du Conseil d’État, l’arrêté ministériel du 21 février 2006 est annulé. Le texte
qui suit se trouve dans une annexe de cet arrêté ministériel. On le mentionne cependant
parce qu’il a une valeur informative concernant les compétences qu’un généraliste doit posséder,
sans que ce texte ait une valeur juridique qui peut être appliquée.
La réglementation1 stipule que :
“La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire spécifique qui comprend un contenu
propre d’enseignement, une recherche scientifique, des niveaux de preuve et une pratique. Il s’agit d’une
spécialité clinique orientée vers la première ligne.
Les candidats médecins généralistes doivent, à l’issue de leur formation en médecine générale, avoir acquis et développé des compétences spécifiques suffisantes dans les domaines suivants :
Compétences relatives à la dispensation des soins
Le médecin généraliste doit connaître :
le déroulement normal de la vie d’un individu
le développement biologique et psychosocial normal
l’épidémiologie et l’évolution naturelle des maladies, telles qu’elles se présentent dans la pratique de
la médecine générale
la manière dont les patients réagissent face à la maladie et à leur état de santé
les influences culturelles, religieuses, ethniques sur les aspects de santé et de maladie
l’impact des développements sociaux et de la situation professionnelle sur la maladie et l’état de santé.
Il doit pouvoir intégrer les principes d’“evidence based medecine” dans la résolution de problèmes lors
des contacts médecin-patient.
Il doit pouvoir intégrer, dans les contacts médecin-patient, les aptitudes de base suivantes :
travailler de façon à la fois systématique et orientée dans le cadre de la réponse à apporter à la
demande d’aide du patient
comprendre les aspects relationnels de la relation médecin-patient et appréhender correctement les
aspects psychosociaux
adopter un comportement adéquat au niveau somatique
jouer un rôle de coordinateur et de guide dans le processus de soins.
Il doit pouvoir faire un usage adéquat de méthodes d’enregistrement appropriées pour leur usage dans le
processus de dispensation des soins ainsi que dans la prévention.
Compétences afférentes à certaines catégories de patients, troubles et affections
Le médecin généraliste doit avoir une connaissance suffisante des problèmes aigus et chroniques importants du fait de leur prévalence ou de leur gravité, ceci à tous les âges de la vie, dans la population
en général. Le médecin généraliste portera particulièrement attention aux groupes suivants : les femmes
enceintes, les nouveau-nés, les nourrissons, les enfants, la population adulte active y compris les groupes
socialement vulnérables, les personnes âgées, les malades chroniques, les personnes en fin de vie.
1
Arrêté ministériel du 21 février 2006, annexe 1, annulé par le Conseil d’État.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
Compétences logistiques
Le médecin généraliste doit avoir acquis les connaissances, aptitudes et attitudes critiques qui lui seront
nécessaires pour évaluer la littérature médicale et la formation médicale continue ainsi que pour entretenir
sa compétence professionnelle.
Il doit pouvoir développer une pratique scientifiquement fondée.
Il doit pouvoir collaborer avec d’autres disciplines et fonctionner dans une pratique en réseau de soins, en
particulier dans le cadre de l’approche des soins à domicile, des soins palliatifs, des soins aux personnes
âgées et dans des structures de soins à visée préventive.
Il doit pouvoir exercer dans le respect de l’éthique médicale.
Compétences relatives au fonctionnement personnel
Le médecin généraliste doit être conscient de ses modes de fonctionnement personnels et de ses systèmes de valeurs de façon à se positionner dans un cadre thérapeutique médical, dans le respect des
systèmes de valeurs et de l’autonomie de ses patients.
17
18
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
IV. Accréditation
1. Quel est le principe de l’accréditation ?
L’accréditation peut être assimilée à une forme de label de qualité que les médecins reçoivent
lorsqu’ils suivent régulièrement des formations complémentaires et gèrent leur pratique en respectant des normes de qualité spécifiques telles que l’utilisation judicieuse et socialement justifiée
des moyens médicaux. L’accréditation est récompensée financièrement.
2. Que faire pour obtenir l’accréditation ?
a. Au niveau de la pratique professionnelle
Tenir à jour des dossiers médicaux et échanger des données avec d’autres médecins traitants.
Exercer la médecine générale à titre principal et assurer la continuité des soins.
Avoir un seuil d’activité de 1250 contacts (consultations et visites) par an ; cela signifie une
moyenne de 5 par jour (ne s’applique pas aux 4 premières années de la pratique ni aux médecins bénéficiant d’une pension légale).
Ne pas avoir reçu de remarques répétées de la part de la commission des profils.
Participer aux initiatives d’évaluation de la qualité qui sont organisées par les confrères, c’està-dire participer aux groupes locaux d’évaluation médicale (GLEM).
b. Au niveau de la formation continue
Les groupes locaux
d’évaluation médicale
(GLEM) sont créés à
l’initiative des médecins généralistes
et sont composés
de minimum 8 et de
maximum 25 médecins. Le médecin
généraliste ne peut
être membre que d’un
seul GLEM.
Pouvoir prouver, par la feuille de présence individuelle, au moins 20 Points de Crédit (PC) par
période de 12 mois, dont au minimum 3 PC d’éthique et d’économie.
Être membre d’un GLEM et participer à au moins 2 réunions par an (une heure de GLEM = 1
PC).
3. Un médecin généraliste débutant peut-il obtenir son
accréditation ?
Un médecin débutant peut obtenir une accréditation pour une durée d’un an.
Pour l’obtenir, il doit s’inscrire auprès d’un GLEM et introduire, dans les 3 mois qui suivent l’obtention de son agrément, une demande d’accréditation provisoire auprès du Service des soins
de santé de l’INAMI, section Accréditation.
Le formulaire de demande est disponible sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Accréditation > Accréditation individuelle.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
4. Un médecin déjà installé peut-il demander à tout moment
son accréditation ?
Si le médecin remplit les conditions mentionnées ci-dessus, il peut toujours introduire sa demande auprès de la section précitée du Service des soins de santé de l’INAMI.
Le formulaire de demande est disponible sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Accréditation > Accréditation individuelle.
5. Quelle est la durée de validité de l’accréditation ?
L’accréditation est valable à partir du 1er jour du mois qui suit l’approbation de la demande et est
valable pour une durée de 3 ans. À l’approche de l’échéance, le médecin fait une demande de prolongation accompagnée des preuves des formations suivies (20 PC par année).
Dès que le médecin bénéficie d’une pension légale, il a la possibilité de demander une accréditation pour une durée d’1 ou 3 ans.
6. Quels sont les avantages liés à l’accréditation ?
Hormis l’impact favorable sur la qualité de la pratique professionnelle, l’accréditation donne droit à :
une indemnité forfaitaire annuelle
une majoration des honoraires pour la consultation et la visite, sans modification du ticket modérateur.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Accréditation.
19
20
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
V. Responsabilités sociale et financière du
médecin
1. Le médecin peut-il déterminer librement de quel
traitement ou de quels examens son patient a besoin ?
L’article 73, § 1er de la loi relative à l’assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14
juillet 1994 (loi SSI) prévoit une liberté thérapeutique dans certaines limites :
La déontologie
prévoit également
l’obligation de tenir
compte des moyens
que la société met
à disposition pour
exercer la médecine
(voir les articles 36 et
99 à 103 du code de
déontologie médicale
sur le site internet de
l’Ordre des médecins :
www.ordomedic.be).
Les dispensateurs
autres que les médecins et les dentistes
doivent eux aussi
s’abstenir d’exécuter
ou de faire exécuter
des prestations
superflues ou inutilement onéreuses à
charge de l’assurance
soins de santé.
“Le médecin et le praticien de l’art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l’intérêt et dans le respect des droits du patient et tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition
par la société.
Ils s’abstiennent de prescrire, d’exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement
onéreuses à charge du régime d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.”
La loi prévoit la possibilité d’infliger des sanctions si un médecin prescrit, exécute ou fait exécuter
des prestations superflues ou inutilement onéreuses. La loi prévoit aussi des sanctions pour toute
personne physique ou morale qui inciterait à la prescription ou à l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses.
Le caractère inutilement onéreux ou superflu est évalué de 2 façons :
a. Sur base des indicateurs et des recommandations1 :
Pour une prestation, l’évaluation est faite sur base d’un ou de plusieurs indicateurs de déviation manifeste définis par le Conseil national de la promotion de la qualité par rapport à des
recommandations de bonne pratique médicale.
Pour les spécialités pharmaceutiques
pour les spécialités pharmaceutiques soumises à des conditions de remboursement spécifiques avec contrôle a posteriori2, l’évaluation est faite sur la base des recommandations
de la Commission de remboursement des médicaments et des indicateurs définis par le
Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments3. Les indicateurs
précités permettent de déterminer le seuil au-delà duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées est considéré comme manifestement déviant par
rapport aux recommandations visées ici (voir aussi 3e partie, VI, 5).
En outre, pour chaque discipline un certain pourcentage minimum de prescriptions de médicaments “bon marché” a été fixé.
b. À défaut d’indicateurs de déviation
À défaut d’indicateurs de déviation manifeste visés aux 2 points ci-dessus, la pratique est comparée avec la pratique de dispensateurs normalement prudents et diligents placés dans des circonstances similaires4. Il est tenu compte entre autres d’informations scientifiques acceptées par des
associations et institutions scientifiques qui bénéficient d’une notoriété générale.
1
2
3
4
Loi SSI, art. 73, §§ 2 et 3.
Loi SSI, art. 35bis, § 10 et art. 73bis, 6°.
Institué par l’arrêté royal du 6 décembre 1994.
Loi SSI, art. 73, § 4.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
2. Le médecin peut-il librement hospitaliser son patient ?
Oui, s’il tient compte de certaines conditions et restrictions existantes.
L’hospitalisation engendre souvent des surcoûts pour l’assurance soins de santé. La loi prévoit
donc des conditions d’hospitalisation1 :
“Lorsqu’il n’est pas possible, de manière ambulatoire, de poser un diagnostic, d’appliquer une thérapeutique ou d’isoler un malade contagieux, le bénéficiaire peut être hospitalisé dans un service hospitalier
agréé à cet effet...”.
Les patients qui sont colloqués par le biais d’une mesure de protection, répondent automatiquement aux conditions d’hospitalisation.
Plus d’informations sur le rôle du médecin généraliste en cas d’hospitalisation dans la 4e partie,
VIII de cette publication.
3. Quelles sont les répercussions financières pour le
médecin et son patient si des prestations sont indûment
remboursées par l’assurance soins de santé ?
La responsabilité financière est déterminée par la loi2.
Concernant les prestations remboursées indûment parce que le médecin ne dispose pas de la
compétence requise ou parce qu’il n’a pas respecté les dispositions réglementaires, la loi prévoit
ce qui suit :
Si le médecin a perçu des honoraires, il est contraint de les rembourser.
Si toutefois, le médecin n’a pas reçu les honoraires pour ces prestations, il est solidairement
responsable, avec le patient pour le remboursement (dans sa totalité).
Si les prestations remboursées indûment l’ont été par le biais du système du tiers payant, c’est
le médecin qui est responsable pour le remboursement.
Si une personne physique, ou morale, a perçu ces prestations pour son propre compte, celleci est solidairement responsable, avec le médecin, pour le remboursement.
4. De quelle manière la responsabilité d’un médecin peutelle être mise en cause ?
Les actes d’un médecin peuvent tomber sous le coup de différentes règlementations :
administrative :les dispositions de la loi SSI avec le SECM comme organe contrôleur de l’INAMI
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Guides INAMI pour les dispensateurs de soins > Le SECM : Missions et
Procédures.
déontologique : les dispositions du Code de déontologie médicale, avec l’Ordre des Médecins comme organe contrôleur
1
2
Règlement du 28 juillet 2003, art. 7, § 1er.
Loi SSI, art. 164.
Il est généralement
reconnu que le
médecin a une obligation de moyens et
pas une obligation
de résultat vis-à-vis
du patient (article
1137 du Code civil).
Tous les moyens
doivent être mis en
œuvre pour obtenir de
bons résultats sans
garantie quant au
succès du traitement.
21
22
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
pénale : le code pénal en cas, entre autres, d’infractions au secret professionnel, de fraude ou
de faux en écriture (tribunal correctionnel)
civile : le droit civil (par exemple préjudices résultant d’erreurs médicales ou dommages sans
cause médicale). En cas de préjudice la charge de la preuve incombe au patient.
5. Les compétences du médecin sont-elles limitées ?
L’arrêté royal n° 78
du 10 novembre
1967, article 2, § 1er
relatif à l’exercice
de la médecine,
réserve aux médecins
l’examen de l’état de
santé, la détection
de maladies ou infirmités, le diagnostic,
engager ou effectuer
le traitement d’une
situation pathologique physique ou
psychique, réelle ou
supposée, soit l’administration d’une
vaccination.
Une exception est
faite pour des prestations que la loi confie
aux sages-femmes et
aux dentistes.
Le titre de médecin permet d’exercer “la médecine” sans restriction.
L’article 35 du Code de déontologie médicale fixe néanmoins des restrictions déontologiques
aux actes médicaux :
“Sauf en cas de force majeure, le médecin ne peut exercer sa profession dans des conditions qui
pourrait compromettre la qualité des soins et des actes médicaux. Le médecin ne peut outrepasser
sa compétence. Il doit prendre l’avis de confrères, notamment de spécialistes, soit de sa propre initiative, soit à la demande du patient, ce chaque fois que cela paraît nécessaire ou utile dans le contexte
diagnostic ou thérapeutique.”
Dans le cadre de l’assurance obligatoire, on ne peut attester que les prestations de la nomenclature correspondant à sa qualification.
Plus d’informations sur le site internet de l’Ordre des médecins : www.ordomedic.be
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
VI. Dispensateur de soins et INAMI
1. L’INAMI
a. Missions
L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique de sécurité
sociale.
L’INAMI veut gérer au mieux les moyens que la société met à la disposition de l’assurance soins de
santé et indemnités (assurance SSI), dans le cadre légal et en concertation avec les acteurs concernés (les partenaires sociaux, les mutualités, les dispensateurs de soins, etc.), de sorte que :
la population ait accès aux soins de santé nécessaires, que ces soins soient de bonne qualité
et efficaces et qu’ils soient dispensés aux tarifs convenus
les assurés sociaux - travailleurs salariés et travailleurs indépendants - bénéficient d’un revenu
de remplacement adéquat en cas d’incapacité de travail ou de maternité, avec une possibilité
de réinsertion sociale
les activités des dispensateurs de soins et des mutualités soient financées de manière adéquate
les moyens destinés à l’assurance SSI soient utilisés correctement et que les obligations légales soient respectées par tous les intéressés.
b. Structure
L’INAMI est structuré en 5 services :
les Services généraux de support
le Service des soins de santé responsable de la gestion de l’assurance soins de santé
le Service des indemnités responsable de la gestion de l’incapacité de travail, de l’assurance
maternité et des allocations pour frais funéraires
le Service d’évaluation et de contrôle médicaux qui veille à l’application de la législation relative
à l’INAMI (au niveau de la pratique professionnelle)
le Service du contrôle administratif qui effectue le contrôle administratif entre autres au niveau
des mutuelles.
Comité général de gestion
Administrateur général & administrateur général adjoint
conseil général
comité de
l’assurance
comités de
gestion
comité
comité
service
d’évaluation
et de contrôle
médicaux
service
du contrôle
administratif
régime général
régime des
travailleurs
indépendants
ouvriers mineurs
service des soins
de santé
service des
indemnités
services
généraux
de support
23
24
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
2. Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM)
L’objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens de l’assurance SSI.
Pour atteindre cet objectif, le SECM applique 3 stratégies :
a. Information
Dans le cadre de la politique globale d’information de l’INAMI, le SECM souhaite donner une
meilleure information aux dispensateurs de soins pour prévenir les infractions à la législation commises par ignorance.
Exemples :
information aux dispensateurs de soins concernant les modifications apportées à la législation (par internet et au moyens de circulaires)
mise à disposition d’informations pertinentes sur le site internet de l’INAMI (législation,
nomenclature, produits pharmaceutiques, etc.)
rédaction de brochures pratiques et lisibles pour les dispensateurs de soins débutants.
feed-back sur les résultats des activités d’évaluation et de contrôle afin d’attirer l’attention
des dispensateurs de soins sur les (éventuelles) infractions à la législation.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Information générale > Jurisprudence du Comité du SECM et des Chambres de
recours.
b. Évaluation
Lors de l’évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d’un groupe de dispensateurs
sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, l’attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale.
Le but de l’évaluation est essentiellement préventif et vise à informer les dispensateurs de soins au
sujet des déviances qui ont été constatées chez eux.
c. Contrôle
Le SECM a également pour mission de vérifier si les prestations de l’assurance SSI et de l’assurance indemnités ont été effectuées conformément aux dispositions légales par les dispensateurs
de soins individuels ou par les établissements de soins. En cas de constat d’infraction, des sanctions peuvent éventuellement être infligées.
Le contrôle s’opère selon des procédures strictement déterminées par la loi1.
1
Loi SSI, art. 141.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
Depuis le 15 mai 2007 les infractions sont classées en 8 catégories1 :
1. Porter en compte des prestations non effectuées (réalité)
2. Porter en compte des prestations sans tenir compte des règles de la nomenclature existantes (conformité)
3. Porter en compte des prestations qui ne sont ni curatives, ni préventives, en d’autres
mots qui ne sont pas prévues dans la nomenclature (art. 34 de loi SSI), par exemple
des interventions à but esthétique
4. Porter en compte des prestations superflues ou inutilement onéreuses (surconsommation)
5. Prescrire des prestations superflues ou inutilement onéreuses (sur-prescription)
6. Prescrire des médicaments superflus ou inutilement onéreux (médicaments sans autorisation préalable du médecin-conseil, chapitre II)
7. Infractions administratives
8. Inciter à prescrire ou exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be,
sur le fonctionnement du SECM : rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Guides
INAMI pour les dispensateurs de soins > SECM : missions et procédures
sur la structure du SECM : rubrique L’INAMI > Structure administrative > Le Service
d’évaluation et de contrôle médicaux.
1
2
Loi SSI, art. 73bis.
Loi SSI, art. 2 n).
Dans le cadre
des infractions
ici reprises, les
personnes physiques ou morales qui
emploient des dispensateurs de soins, qui
organisent la dispensation des soins (par
exemple les hôpitaux)
ou la perception des
sommes dues par
l’assurance soins de
santé sont assimilés
aux dispensateurs de
soins 2.
25
26
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
VII. Accord national médico-mutualiste
1. Contenu
Trajet de soins5
Seuls les patients
avec un DMG pourront
faire appel à un trajet
de soins.
Le médecin généraliste peut conclure
un contrat, avec son
patient et le médecin
spécialiste traitant,
pour suivre un
trajet de soins pour
certaines affections
chroniques (diabète
de type 2 et insuffisance rénale chronique).
Le médecin généraliste est le coordinateur du trajet de
soins et le spécialiste
donne des avis et
supervise.
Le médecin généraliste et le spécialiste
reçoivent une intervention forfaitaire par
année.
Entre autres, une
suppression du
ticket modérateur
est prévue pour les
consultations.
Plus d’informations
sur le site internet
www.trajetdesoins.be
Cet accord fixe essentiellement les tarifs maximums qui peuvent être portés en compte par le
dispensateur de soins qui y adhère, ainsi que les avantages sociaux qui lui seront accordés.
L’accord peut également contenir des objectifs ou une déclaration de principe concernant l’organisation des soins de santé comme par exemple, la collaboration entre le généraliste et le spécialiste via les trajets de soins, le dossier médical global, les conditions de qualité, le module de
prévention pour le médecin généraliste, etc.1
L’accord est conditionné budgétairement. Il prévoit donc des mesures de correction en cas de
dépassement des objectifs budgétaires.
L’accord peut porter sur d’autres éléments tels que le régime du tiers payant, le ticket modérateur ou les indemnités supplémentaires pour les frais de déplacement dans certaines régions
rurales.
2. Aspects juridiques
La Commission nationale médico-mutualiste (CNMM), également appelée “Médico-Mut”, conclut
un accord ou une convention, généralement pour une durée de 2 ans.
Cet accord doit être approuvé par le Comité de l’assurance2 du Service des soins de santé (principal organe exécutif), par la Commission de contrôle budgétaire et par le Conseil général du service des soins de santé de l’INAMI.
L’accord en question est publié au Moniteur belge. Il est ensuite transmis à tous les médecins.
Il entre en vigueur3 45 jours après sa publication au Moniteur belge si le pourcentage de médecins
ayant notifié leur refus (par lettre recommandée et dans un délai de 30 jours après la publication)
n’excède pas 40%.
L’accord est applicable par arrondissement administratif où il n’a pas été rejeté.
3. Refus d’adhésion ou adhésion partielle4
Le refus d’adhésion ou l’adhésion partielle doivent être notifié dans les 30 jours qui suivent
la publication de l’accord au Moniteur belge par lettre recommandée à l’adresse suivante :
Commission nationale médico-mutualiste
Service des soins de santé de l’INAMI
Avenue de Tervueren 211
1150 Bruxelles
1
2
3
4
5
Accord médico-mut du 17 décembre 2008.
Loi SSI, art. 22.
Loi SSI, art. 50, § 3.
Accord médico-mut du 17 décembre 2008.
Arrêté royal du 21 janvier 2009.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
L’adhésion partielle signifie que le médecin n’est pas obligé d’appliquer les honoraires conventionnés pour les consultations, rendez-vous et prestations en cabinet (pas pour les visites à domicile) :
pendant un maximum de 3 plages de 4 heures continues par semaine, et
pendant au moins ¾ du total de sa pratique il doit respecter les honoraires conventionnés.
Les honoraires conventionnés ne doivent pas être respectés en cas d’exigences particulières du
patient (voir 2e partie, I, 4 de cette publication).
Des modifications dans le temps ou le lieu peuvent être apportées, soit après un préavis de 30
jours, ou bien sans préavis, après affichage de ces modifications dans la salle d’attente et le cabinet. Ces modifications doivent être communiquées au CNMM.
Le médecin conventionné doit prévoir dans son cabinet un document indiquant qu’il a adhéré à
l’accord et mentionnant les jours et les heures de consultation pendant lesquels il applique les
tarifs de l’accord et ceux pendant lesquels il ne les applique pas.
Le médecin qui ne refuse pas l’adhésion est conventionné d’office1 pour l’ensemble de son
activité professionnelle.
La dénonciation en cours d’accord est possible conformément à une procédure établie (voir aussi
la 2e partie, II, 4).
Plus d’information sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Informations générales > Accord médico-mutualiste.
1
Loi SSI, art. 50, § 3.
27
28
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
VIII. Statut social
1. Quel est l’avantage financier lié à l’adhésion à l’accord
médico-mutualiste (statut social)1 ?
En adhérant à l’accord national médico-mutualiste, le médecin peut bénéficier d’avantages sociaux en vue de la constitution d’un capital en cas d’invalidité et/ou de retraite et/ou de décès. En
pratique, cela signifie que le Service des soins de santé de l’INAMI verse, pour le médecin, à la
compagnie d’assurance de son choix, une cotisation annuelle.
A titre indicatif, en 2009, le montant du statut social était fixé à :
4 103 EUR pour les médecins qui sont réputés de plein droit avoir adhéré à l’accord national
médico-mutualiste pour leur activité professionnelle complète
2 018 EUR pour les médecins qui ont adhéré partiellement à l’accord.
Pour le médecin qui adhère pour la première fois à l’accord lors de l’attribution de son 1er numéro
INAMI, le bénéfice des avantages sociaux est octroyé proportionnellement à la période d’adhésion à cet accord.
2. Quelles sont les conditions pour bénéficier du statut
social ?2
Adhérer à l’accord national médico-mutualiste.
Avoir effectué une activité effective dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé
pendant toute l’année. Toutefois, cette condition ne doit pas être remplie pour l’année au cours
de laquelle le médecin :
débute ou prolonge une incapacité de travail de longue durée (lorsque le médecin était
conventionné au moment où débute l’incapacité)
effectue un stage à l’étranger pour autant que le service où le médecin effectue son stage
figure dans son programme de stage
décède ou bénéficie de la pension légale.
Ces conditions ne sont pas remplies quand le médecin :
a fait l’objet d’une décision devenue définitive d’un des organes juridiques du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI
a été interdit d’exercer l’art de guérir par l’Ordre des médecins ou par un juge pour une durée
de 15 jours ou plus (décision définitive).
1
2
Accord médico-mut du 17 décembre 2008.
Arrêté royal du 6 mars 2007.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
IX. Soutien financier par le Fonds
d’impulsion pour la médecine générale
(Impulseo)
Depuis quelques années, le nombre de médecins qui passent le cap de l’ouverture d’un cabinet
de médecine générale est en baisse dans tout le pays, et dans certaines zones il y a déjà un manque de médecins généralistes.
Pour le médecin généraliste, le fonds Impulseo réunit des initiatives destinées au soutien de la
médecine générale.
L’INAMI a confié la gestion des contrats de financement au Fonds de participation.
Ces aides Impulseo sont de 4 ordres :
1. Prêt pour les généralistes récemment agréés (Impulseo I)1
Un prêt avantageux de 15 000 EUR : pas d’intérêts, aucune garantie exigée et remboursement en
5 ans avec 1 année de franchise de remboursement du capital. Celui-ci est accessible aux généralistes qui dans les 4 ans après leur agrément ou leur retour d’un pays en voie de développement,
choisissent d’ouvrir leur cabinet en tant qu’indépendant ou salarié.
2. Prime pour chaque généraliste qui s’installe dans une
zone déterminée (Impulseo I)
Une prime unique non remboursable de 20 000 EUR pour toute nouvelle installation dans une
zone reconnue comme comptant un nombre trop faible de médecins généralistes ou dans une
zone d’action positive des grandes villes (la liste est disponible sur le site internet de l’INAMI et
révisable annuellement). La prime est imposable.
3. Un financement supplémentaire par le Fonds de
participation (Impulseo I)
Le Fonds de participation peut accorder un prêt complémentaire (uniquement aux médecins généralistes indépendants). Celui-ci peut aller jusqu’à 30 000 EUR, cette fois avec des taux d’intérêts faibles. Aucune garantie n’est exigée.
Un accompagnement gratuit par le fonds de participation est possible dès le début pendant les
18 premiers mois.
1
Arrêté royal du 15 septembre 2006.
29
30
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
4. Intervention pour associations de généralistes (Impulseo II)1
a. De quoi s’agit-il ?
Compensation pour une partie du coût salarial de l’employé qui aide les généralistes dans le cadre
de l’accueil et de la gestion du cabinet (50% avec un maximum annuel en fonction du nombre de
médecins dans l’association) ; pour 2 médecins il faut engager un collaborateur à mi-temps, pour
3 médecins un collaborateur à temps plein.
b. Quelles sont les conditions ?
Les généralistes
informent leurs
patients quant à
leur collaboration.
Ils négocient avec
leurs patients, entre
autres, l’autorisation
de consultation du
dossier médical et
ce en accord avec la
loi sur les droits du
patient, la déontologie et la protection
de la vie privée.
L’association comporte au moins 2 généralistes agréés qui exercent leur activité dans la même
zone ou dans des zones avoisinantes (pas nécessairement au même endroit d’installation).
Il y a un accord de coopération écrit qui répond à des conditions bien particulières.
L’association doit utiliser un dossier médical électronique labellisé.
L’association doit avoir géré un nombre minimal de DMG (en fonction du nombre de médecins)
pendant l’année précédant la demande. Pour les médecins débutants il est prévu des quotas
adaptés.
Le contrat de travail garantit le salaire minimum prévu par le Comite paritaire compétent pour
les employés chargés de la gestion d’un cabinet.
La demande d’intervention (pour les couts salariaux de l’année précédente) doit être introduite
au plus tard le 30 juin de l’année suivante.
Pour obtenir les avantages d’Impulseo, la demande est à adresser à l’une des structures
d’appui provinciales du Fonds de participation. La liste de ces structures est disponible sur
le site internet du Fonds de participation : www.fonds.org > Activités de services > cliquer sur le
logo INAMI > Impulseo I ou Impulseo II > Introduire une demande pour un Impulseo ?
Plus d’information sur le Fonds d’impulsion pour la médecine générale sur le site internet :
de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Fonds d’impulsion.
du Fonds de participation : www.fonds.org, rubrique Activités de services > cliquer sur le
logo INAMI > Impulseo.
1
Arrêté royal du 12 août 2008.
1re Partie - Cadre légal d’activité - Août 2009
X. Avantages financiers supplémentaires
1. Indemnité pour le soutien du cabinet du généraliste
À partir de 2008 une intervention annuelle de 1 000 EUR est accordée aux généralistes agréés qui
sont inscrits dans un service de garde organisé par un cercle de généralistes agréés et qui ont une
activité d’au moins 1 250 consultations et/ou visites à domicile par an1.
2. Intervention dans le cadre de l’utilisation de la télématique
et de la gestion électronique des dossiers médicaux
Le médecin généraliste agréé peut obtenir une intervention annuelle de la part de l’INAMI dans les
frais des logiciels qui sont utilisés pour la gestion électronique des dossiers médicaux.
Seuls les logiciels qui ont été acceptés par la Commission nationale médico-mutualiste entrent en
ligne de compte pour une intervention.
Le médecin généraliste agréé introduit une demande d’intervention auprès du Service des
soins de santé de l’INAMI, via le formulaire de demande disponible sur le site internet de
l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Informations spécifiques >
Dossier médical électronique > Formulaire de demande.
3. Indemnité pour le candidat-médecin généraliste (CMG)
Le CMG qui travaille depuis 1 an sous le statut d’indépendant et qui entame sa 2e année de
stage, peut opter, après concertation avec son maître de stage, de continuer sa formation sous
ce même statut d’indépendant.
Pour le généraliste qui commence son stage à partir du 1er juillet 2009 :
Le CMG devra obligatoirement effectuer son stage sous un statut spécifique avec certains
droits du régime salarié. Ayant un plan de stage approuvé, il a droit, maximum 2 fois, à une
indemnité annuelle qui recouvre les frais suivants :
l’allocation de formation du CMG et les cotisations de sécurité sociale, y compris une indemnité en cas de maladie
l’assurance couvrant la responsabilité professionnelle
l’assurance contre les accidents survenus durant la formation
les frais de déplacement du CMG
un montant compensatoire pour les gardes assurées par le CMG.
Cette indemnité est gérée par le centre de coordination avec lequel le candidat a conclu une
convention de coordination.
Le paiement se fait mensuellement ; les maîtres de stage doivent eux aussi conclure une convention avec le centre de coordination et avec le généraliste qu’ils forment dans leur cabinet.
Plus d’informations sur le site internet du Moniteur belge : www.moniteur.be2.
1
2
Accord médico-mutualiste du 20 décembre 2007, art. 9.
Deux arrêtés royaux et un arrêté ministériel du 17 juillet 2009.
Les CMG qui ont déjà
travaillé 1 an dans le
statut d’indépendant
et commencent leur
2e année peuvent
choisir, en concertation avec leur maître
de stage, de poursuivre leur formation
dans ce statut.
31
e
2 Partie
Attestation des
prestations
34
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
I. Nomenclature des prestations de santé
Le médecin peut
effectuer des prestations non remboursées par l’assurance
soins de santé pour
lesquelles il s’estime
compétent. Le coût
de ces prestations
est alors à charge du
patient.
Seules les prestations énumérées dans la nomenclature des prestations de santé (NPS) et effectuées conformément aux dispositions de celle-ci donnent lieu à un remboursement par l’assurance soins de santé.
Parmi les prestations énumérées dans la nomenclature, seules celles correspondant à la qualification du dispensateur sont remboursées (voir ci-après).
La NPS peut être consultée sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Nomenclature.
1. Que contient la nomenclature ?
La nomenclature énumère les prestations attestables et remboursables par l’assurance soins de
santé.
Des règles interprétatives établies par le
Comité de l’assurance
sur base de propositions du conseil
technique compétent
peuvent préciser la
nomenclature. Les
règles sont publiées
dans le Moniteur et
ont force de loi.
Pour chaque prestation, la nomenclature donne l’information suivante :
La qualification requise pour pouvoir porter en compte la prestation à l’assurance soins de
santé.
Un numéro de 6 chiffres identifiant la prestation (ou code de nomenclature). Dans la plupart
des cas, il y a 2 numéros par prestation : un pour les patients ambulatoires et un pour des patients hospitalisés.
Une définition : une description de la prestation même, complétée ou non par les conditions
quantitatives ou qualitatives quant aux conditions de remboursement.
Une valeur relative : elle consiste en une lettre-clé et un coefficient :
la lettre-clé regroupe un certain nombre de prestations. Par exemple, M pour la kinésithérapie, W pour l’art infirmier, B pour la biologie clinique, N entre autres pour des consultations
et des visites. La valeur de la lettre-clé fait l’objet de concertation entre les médecins et les
mutualités
le coefficient est un facteur de multiplication.
Des règles d’application expliquant les conditions de remboursement d’une ou de plusieurs
prestations. Dans ce dernier cas, elles sont mentionnées normalement à la fin du chapitre.
Quand on étudie un code spécifique de la nomenclature, il est donc important de prêter attention au chapitre en question jusqu’à la fin.
Exemple :
Consultation d’un médecin généraliste agréé, article 2 A de la NPS (consultations et visites) :
Code
Définition de la prestation
Lettre clé
Coefficient
101076
Consultation au cabinet du médecin généraliste agrée accrédité
N
Q (supplément
accréditation)
8
30
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
Dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, la nomenclature mentionne des précisions à propos de cette prestation à la fin du chapitre consultations et visites :
“Par consultation, il faut entendre l’examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du
traitement d’une affection : les honoraires fixés pour la consultation comprennent l’indemnisation pour la
rédaction et la signature des documents afférents à cet examen ou réclamés par le malade à l’occasion
de cette consultation”.
Les tarifs des prestations peuvent être consultés sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be,
rubrique Organismes assureurs > Honoraires, prix et remboursements.
Les règles interprétatives sont à consulter sur le site de l’INAMI : www.inami.be, rubrique
Dispensateurs de soins > Nomenclature (disponible en PDF et à consulter par article) ou directement via la rubrique Nomenclature des prestations de santé.
2. Quelle est la base juridique de la nomenclature ?
Les prestations de nature préventive et curative sont énumérées dans l’article 34 de la loi relative à
l’assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI).
La nomenclature actuelle (dont les numéros de codes sont composés de 6 chiffres) a été instaurée
en annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la NPS en matière d’assurance SSI.
Les adaptations sont également publiées sous forme d’arrêté royal en faisant référence à l’arrêté
royal précité.
3. Qui établit la nomenclature ?
La plupart du temps, ce sont les conseils techniques, dont le conseil technique médical (CTM)
et, le cas échéant, les commissions de conventions, qui font des propositions ou formulent des
avis pour adapter le libellé des prestations de la NPS ou en ajouter de nouvelles.
Sur base de ces avis et propositions, le Comité de l’assurance du Service des soins de santé
décide des modifications et adaptations de la nomenclature, moyennant approbation, au niveau
budgétaire, du Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire.
Elles sont ensuite promulguées par arrêté royal par le Ministre des Affaires sociales, qui peut également proposer ou refuser des modifications.
Le Comité de l’assurance est composé de représentants :
des organismes assureurs (mutualités), chaque organisme assureur (O.A.) ayant droit à un
représentant au moins
des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l’art dentaire
des pharmaciens d’officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes
des gestionnaires entre autres d’établissements hospitaliers, des services et institutions, des
établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle
des kinésithérapeutes, des praticiens de l’art infirmier et des auxiliaires paramédicaux
des organisations représentatives de l’ensemble des employeurs, des organisations représentatives de l’ensemble des travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants, ceux-ci avec voix consultative.
Le Conseil technique
médical est composé
pour 2/3 de praticiens
issus des facultés de
médecine des universités de Belgique et
des organisations
professionnelles
représentatives du
corps médical, et
pour 1/3 de médecins
des organismes assureurs.
35
36
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
4. Le médecin généraliste doit-il respecter les honoraires
mentionnés dans la nomenclature ?
a. Les médecins généralistes conventionnés
Lorsqu’un patient en
traitement est invité
à se représenter au
cabinet du médecin,
y compris en dehors
des heures pendant
lesquelles le médecin
est conventionné, il
a droit à l’application
du régime d’honoraires de la 1re consultation.
Dans le cadre de leur convention (activité complète ou partielle), les médecins conventionnés doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature, sauf dans 2 situations :
lors d’exigences particulières des assurés1, c’est-à-dire :
les visites non urgentes effectuées à la demande du malade en dehors des heures ou du
programme de la tournée normale du médecin
les appels de malades entraînant pour le médecin un déplacement d’une importance inhabituelle
les appels de nuit, de week-end ou au cours d’un jour férié, quand le médecin n’est pas de
garde, lorsqu’il est établi que le service de garde organisé sur place est suffisant
les consultations réalisées à la demande expresse du patient après 21h ou les samedis,
dimanches et jours fériés. Ces consultations ne constituent toutefois pas une exigence particulière si elles s’inscrivent dans le cadre du service de garde organisé et si le médecin
généraliste, pour des raisons personnelles, assure des consultations accessibles au public,
reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites à ces heures et ces jours
quand les revenus du ménage ou du titulaire dépassent certains montants fixés dans l’accord
national médico-mutualiste (disposition particulière qui est rarement appliquée par le corps
médical) 2.
Si le patient présente des exigences particulières, il faut l’informer à l’avance des conséquences financières.
b. Les médecins généralistes non conventionnés
Les dispensateurs
de soins sont censés
respecter les honoraires conventionnés
lorsqu’ils n’ont pas
informé au préalable
les assurés des
jours et heures pour
lesquels ils n’ont pas
adhéré aux accords4.
La loi concernant
les droits des
patients exige que le
patient soit informé
à l’avance sur le
montant des honoraires à payer (art.
8, § 2).
Les médecins non conventionnés peuvent fixer eux-mêmes le montant de leurs honoraires à
condition de respecter le code de déontologie3.
Ceux-ci doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature pendant un service de
garde organisé aussi bien dans le cabinet que pendant les visites à domicile ou dans un poste de
garde organisé.
Des règles particulières sont applicables pour les admissions en établissement hospitalier.
1
2
3
4
Voir accord médico-mutualiste du 17 décembre 2008.
Loi SSI, art. 50, § 6.
Code de déontologie, art. 71. Voir le site internet de l’Ordre des médecins : www.ordomedic.be.
Loi SSI, art. 50, § 3.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
5. Où peut-on trouver la nomenclature ?
La nomenclature est consultable sur le site internet de l’INAMI via une base de données (Nomensoft) munie d’un moteur de recherche par numéro de code, par mot contenu dans le libellé, par article, sur base de l’arborescence ou au moyen d’une combinaison de ces méthodes de recherche.
“Nomensoft” donne pour chaque numéro de code, entre autres : le libellé de la prestation, les honoraires et remboursements (avec historique), la date d’entrée en vigueur, les valeurs-clés.
Les informations concernant la NPS (Nomensoft ou sous forme de texte), les règles interprétatives et les tarifs peuvent être consultés sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Nomenclature des prestations de santé.
37
38
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
II. Attester et prescrire en fonction de sa
qualification
La nomenclature fixe la qualification requise pour pouvoir porter en compte les prestations à l’assurance obligatoire soins de santé1.
1. Ayant la qualification “médecin”
On distingue 2 types de médecins :
a. Médecin inscrit à l’Ordre des médecins à partir du 1er janvier 2005
Médecin qui est inscrit à l’Ordre (et inscrit comme tel à l’INAMI) après le 31 décembre 2004
et qui exerce une activité médicale autre que celle exercée par :
le médecin de médecine générale
le médecin généraliste agréé
le médecin stagiaire
le médecin spécialiste2.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN DONT LE NUMÉRO INAMI SE
TERMINE PAR 000 ?
Ce médecin a uniquement les droits suivants : prescrire des produits pharmaceutiques, assister
aux opérations chirurgicales (art. 16, § 5 de la nomenclature), attester des honoraires de surveillance aux hospitalisés (art. 25, § 1er) et des honoraires (art. 25, § 3 et 3bis) dans le cadre d’un
service de soins d’urgence et d’intervention SMUR (brevet de médecine aiguë exigé).
b. Médecin inscrit à l’Ordre des médecins avant le 1er janvier 2005
Médecin inscrit à l’Ordre des médecins (et inscrit comme tel à l’INAMI) après le 31 décembre
1994 et avant le 1er janvier 2005
qui exerçait la médecine sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire délivré
par le Ministre de la Santé publique
dont la situation n’est pas réglée par la réglementation fixant les critères d’agrément des médecins généralistes.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN DONT LE NUMÉRO INAMI SE
TERMINE PAR 009 ?
Ce médecin conserve uniquement le droit d’attester la consultation sous le code 101010, y compris les suppléments de nuit et de week-end et, sauf les exceptions prévues par la loi, des prescriptions de produits pharmaceutiques ou de traitements et d’examens techniques. En outre, il
peut effectuer tous les actes des médecins 000.
1
2
Nomenclature des prestations de soins (NPS), art. 2. D-E.
NPS, liste de l’art. 10, § 1er.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
2. Ayant la qualification “médecin généraliste avec droits
acquis”
Médecin qui est inscrit à l’Ordre des médecins et qui exerçait la médecine générale avant le
1er janvier 1995 sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire délivré par le
Ministre de la Santé publique et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes.
Numéros INAMI se terminant par 001 et 002.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN DONT LE NUMÉRO INAMI SE
TERMINE PAR 001 ET 002 ?
Les prescriptions autorisées sauf les restrictions prévues par la législation SSI
Les prestations suivantes mentionnées dans la nomenclature :
la consultation et éventuellement, le supplément de consultation d’urgence
les visites et éventuellement, le supplément d’urgence
les “soins courants” techniques de l’article 3, sauf les prestations spécifiquement réservées
aux médecins généralistes agréés ou aux médecins spécialistes
certaines prestations de biologie clinique (un agrément supplémentaire pour le laboratoire
est requis)
les prestations de l’article 9b du chapitre IV “Accouchements”, qui ne requièrent pas la qualification de médecin spécialiste
les prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste mais qui sont marquées dans
la nomenclature par le signe “°” aux chapitres IV et V (“Prestations techniques médicales spécialisées”). Par exemple, les articles 11 “Prestations spéciales générales” et 14a “Chirurgie générale”
du chapitre V, ou l’article 20e “Cardiologie-électrocardiographie” pour les médecins 002
le supplément pour les prestations techniques d’urgence (pour autant que les conditions
prévues dans la nomenclature aient été respectées) (Plus d’informations art. 26)
l’aide opératoire au cours des prestations chirurgicales ou des prestations interventionnelles sous contrôle d’imagerie médicale dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120
ou N 200 ou I 2001
la surveillance des bénéficiaires hospitalisés, sous les codes spécifiques mentionnés dans
l’article 25, § 1er ou l’article 25, § 3(bis).
3. Ayant la qualification “médecin généraliste agréé”
Médecin qui est reconnu comme tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions
déterminées par ce dernier.
Les médecins ayant obtenu une reconnaissance en revalidation possèdent le numéro 007 ou 008.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN DONT LE NUMÉRO INAMI SE
TERMINE PAR 003 OU 004 ?
Toutes les prestations du médecin généraliste avec droits acquis, en utilisant un code de nomenclature spécifique pour les visites et consultations tel que spécifié au chapitre II de la NPS.
Le dossier médical global (DMG) (voir aussi la 4e partie, V de cette publication).
L’usage du “passeport pour le diabétique” (voir 4e partie, V de cette publication), une fois par
an, pour autant que le patient soit en possession d’un dossier médical global.
Toutes les prestations réservées aux médecins généralistes agréés de l’article 2 J et 3 B de la NPS.
1
NPS , art. 16, § 5.
39
40
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
4. Ayant la qualification “médecin généraliste agréé accrédité”
Médecin qui suit régulièrement des formations complémentaires et gère sa pratique en respectant des normes de qualité (voir aussi 1re partie, IV de cette publication).
L’accréditation ne modifie pas le numéro INAMI.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN ?
Toutes les prestations du médecin généraliste agréé, en utilisant un code de nomenclature spécifique pour les visites et consultations tels que spécifiés au chapitre II de la NPS.
5. Ayant la qualification “candidat-médecin généraliste”
(CMG)
Médecin en formation en médecine générale.
QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN DONT LE NUMÉRO INAMI SE
TERMINE PAR 005 OU 006 ?
En présence du maître de stage, les prestations sont portées en compte par le maître de stage
sous les codes NPS de médecin agréé.
Les médecins dont
le numéro INAMI se
termine par 002, 004,
006 ou 008 sont aussi
qualifiés pour l’électrocardiographie.
Si le CMG effectue seul des visites ou des consultations, qui lui sont confiées par le maître de
stage, lorsque le maître de stage peut être appelé à chaque instant pendant ses déplacements
professionnels et peut être à disposition immédiatement, le CMG porte en compte ses prestations
à 100% des honoraires prévus pour le médecin généraliste agréé en utilisant les attestations du
maître de stage et en y apposant son cachet et en ajoutant la mention “par ordre de... (nom du
maître de stage)”.
La NPS mentionne toujours que si les conditions de surveillance du maître de stage ne sont pas
remplies ou si le CMG fait des prestations en dehors de celles qui lui sont confiées par le maître de
stage, il porte en compte ses prestations à 75% des honoraires et remboursements prévus pour le
médecin généraliste agréé en utilisant ses propres attestations de soins donnés.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
III. Dispositions restrictives à l’application de
la nomenclature
1. Le médecin généraliste peut-il déléguer des tâches ?
La nomenclature1 (règles relatives à la présence physique du dispensateur de soins) énumère 3
types de prestations :
les prestations que le dispensateur de soins doit effectuer lui-même
les prestations pour lesquelles il doit être présent
les prestations qu’il peut, à certaines conditions, déléguer à ses collaborateurs tout en étant
joignable.
2. Les prestations de nature purement esthétique peuventelles être remboursées par l’assurance soins de santé ?
Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas remboursées, sauf
dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle en vue
de permettre au patient d’obtenir ou de conserver un emploi2.
3. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à
l’assurance soins de santé des prestations couvertes par
une autre assurance ?
Les prestations remboursables en vertu d’une autre législation belge, d’une législation étrangère ou du
droit commun ne sont pas remboursées par l’assurance soins de santé3.
Dans certains cas, le remboursement des prestations peut être avancé par l’assurance soins de santé
(accidents de droit commun et accidents de travail) lorsque la reconnaissance de l’accident de travail n’est
pas encore établie ou lorsque la responsabilité d’un tiers n’est pas encore déterminée. L’assurance peut
réclamer le remboursement de ces montants lorsqu’une autre réglementation légale est d’application.
Toutefois, si les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux
remboursements de l’assurance soins de santé, celle-ci rembourse la différence.
4. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à
l’assurance soins de santé des prestations effectuées à
l’étranger ?
Les prestations effectuées chez un bénéficiaire qui ne se trouve pas effectivement sur le territoire
belge ou effectuées en dehors du territoire belge ne sont pas remboursables, sauf dispositions
contraires4. Une réglementation spécifique peut s’appliquer, en particulier pour les communes
frontalières.
1
2
3
4
NPS, art. 1er, § 4bis.
NPS, art. 1er, § 7 et loi SSI, art. 34.
Loi SSI, art. 136, § 2.
Loi SSI, art. 136, § 2.
41
42
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
5. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à
l’assurance soins de santé des prestations effectuées dans
le cadre d’un examen organisé par l’employeur ou demandé
par des tiers ?
Les frais liés aux prestations requises par les employeurs, les institutions publiques ou les organismes privés ne peuvent en aucun cas être remboursés par l’assurance soins de santé.
Il s’agit entre autres des prestations effectuées en vue de délivrer des attestations d’aptitude ou
des certificats réclamés par des clubs sportifs, des fédérations ou d’autres institutions privées ou
publiques.
Cela vaut également lorsque les coûts liés à ces prestations sont entièrement à charge des administrations publiques, d’une institution publique ou d’une institution d’utilité publique.
Si les coûts liés à ces prestations ne sont que partiellement à charge des administrations publiques, d’une institution publique ou d’une institution d’utilité publique, la mutualité rembourse la
différence à concurrence des tarifs de l’assurance1.
Pour les prestations techniques de diagnostic effectuées en réponse à une initiative de l’employeur
s’adressant à l’ensemble ou à une partie du personnel de son entreprise ou de l’un de ses services, aucune intervention de l’assurance soins de santé n’est autorisée2.
6. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à
l’assurance soins de santé des prestations effectuées chez
des assurés détenus en prison ?
Les prestations de santé ne sont pas remboursées par l’assurance soins de santé aussi longtemps
que le bénéficiaire est détenu en prison ou est interné dans un établissement de défense sociale.
Ce refus ne vaut pas pour la période pendant laquelle le bénéficiaire se trouve hors de la prison ou
hors de l’établissement de défense sociale (par exemple, dans le cadre d’une surveillance électronique ou en cas de mesure de semi-liberté).3
7. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à
l’assurance soins de santé des prestations effectuées dans
le cadre de la recherche scientifique ou d’essais cliniques ?
Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou dans le cadre d’essais
cliniques de produits ou d’appareillages, à la demande de firmes commerciales, ne peuvent pas
être portées en compte4.
1
2
3
4
Règlement du 28 juillet 2003, art. 2.
Règlement du 28 juillet 2003, art. 3.
Règlement du 28 juillet 2003, art. 5.
NPS, art. 1er, § 9 et loi SSI, art. 34.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
8. Combien de temps le médecin généraliste doit-il
conserver les documents, rapports et tracés auxquels la
nomenclature fait référence ?
Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la
déontologie médicale, les rapports, documents, tracés et graphiques mentionnés dans les libellés
de la nomenclature, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire, doivent
être conservés au moins 2 ans1.
Le code de déontologie prévoit un délai de conservation de 30 ans. C’est dans l’intérêt du dispensateur de soins lui-même de conserver les dossiers, puisque sa responsabilité civile reste engagée même après l’arrêt de ses activités professionnelles.
L’article 38 du code de déontologie exige que chaque médecin ouvre un dossier pour chaque
patient et l’article 39 mentionne qu’il est responsable de sa conservation. De plus, la tenue d’un
dossier médical est une condition pour l’accréditation (voir 1re partie, IV).
La loi sur les droits du patient confère à celui-ci le droit de consulter ou copier son dossier. Lorsque le patient a reçu son dossier (par exemple, à l’arrêt de la pratique), le dispensateur de soins
doit veiller à en garder une copie (voir aussi 4e partie, IV).
9. Que doit faire le médecin généraliste en cas de
prestations diagnostiques pour lesquelles aucune obligation
de conservation de documents n’est prévue ?
En ce qui concerne les prestations diagnostiques pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite
de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier doit démontrer l’exécution de
l’examen2.
1
2
NPS, art. 1er, § 8.
NPS, art. 1er, § 8.
43
44
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
IV. Points d’attention concernant la
nomenclature
Cette rubrique a pour but d’expliciter certaines prestations qui sont parfois sujettes à mauvaise
interprétation.
1. Prestations de l’article 2
CONSULTATIONS
Le médecin généraliste peut attester la consultation uniquement lorsqu’elle est effectuée dans
son propre cabinet.
La consultation au cabinet du médecin est la prestation pour laquelle le bénéficiaire demandeur
de soins se déplace pour la recevoir. La prestation faite par un médecin consulté dans un service
de clinique ou polyclinique doit notamment être considérée comme consultation au cabinet du
médecin.
S’il s’agit de cabinets médicaux fonctionnant au sein d’une entreprise et ouverts à d’autres personnes que les travailleurs de ladite entreprise, il faut considérer les soins éventuellement donnés
à des personnes étrangères à l’entreprise comme des prestations effectuées au cabinet du médecin1.
Une consultation ne peut être attestée pour des prestations effectuées dans le cabinet privé d’un
autre médecin (excepté lors des remplacements).
On ne peut pas demander de frais supplémentaires pour les documents établis à l’occasion
d’une consultation ou d’une visite.
VISITES
Le médecin généraliste et le pédiatre sont les seuls à pouvoir attester des visites.
La visite peut être attestée uniquement lorsqu’elle est effectuée au domicile ou à la résidence du malade.
Lorsque la demande de visite a été faite le jour, mais que, pour des raisons propres au médecin, celuici ne l’effectue que le soir (après 18 heures) ou la nuit (après 21 heures), cette prestation est considérée
comme une visite ordinaire.
Une visite ne peut être attestée pour des prestations faites dans le cabinet privé d’un autre médecin.
Par visite au domicile du bénéficiaire, il faut entendre la prestation que le bénéficiaire réclame
à l’endroit où il réside habituellement, temporairement ou accidentellement - hormis le cas
où ce bénéficiaire séjourne dans un centre médical dans lequel il s’est rendu pour y recevoir des
soins. Doit notamment être considérée comme visite du bénéficiaire, la prestation effectuée par
un médecin appelé dans un home, une garderie d’enfants ou tout établissement dans lequel le
bénéficiaire séjourne dans un but autre que celui de subir une observation ou un traitement médical, ou encore sur la voie publique en cas d’accident.
Dès lors, les prestations effectuées dans les entreprises, disposant ou non d’un service médical,
aux travailleurs qui y sont occupés doivent être considérées comme des visites à domicile2.
1
2
Règle interprétative n° 02/01.
Règle interprétative n° 02/01.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
Dans certaines régions rurales, on peut attester des frais de déplacement.
Chez les patients palliatifs
La nomenclature prévoit des codes spécifiques pour la visite à domicile chez le patient palliatif.
Plus d’informations sur le patient palliatif à domicile : voir 4e partie, IX de cette publication.
Chez les patients hospitalisés
Les médecins généralistes agréés peuvent attester une visite par semaine au patient hospitalisé
(code 109723).
Plus d’informations sur le patient hospitalisé : voir 4e partie, VIII de cette publication.
AVIS
Par avis (prestation 109012), il faut entendre la rédaction et la signature en dehors de tout
examen du malade, de certificats, ordonnances pharmaceutiques et documents divers.
Les honoraires pour avis ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation ou
visite.
TRANSFERT DE RENSEIGNEMENTS AU MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITÉ
Les consultations, visites et avis visent les relations entre le médecin et l’assuré. Lorsqu’un médecin transmet des renseignements au médecin-conseil qui les a demandés, aucun remboursement
ne peut donc être accordé pour ce fait.
NOTION D’URGENCE ET DE WEEK-END
Les conditions d’urgence et/ou de week-end, de nuit et de jours fériés figurent à l’article 2 F de la
NPS pour les visites et consultations :
“... ne peuvent être portées en compte que pour les consultations et visites demandées et effectuées pendant les jours et heures spécifiés ou quand l’état du patient nécessite, pendant ces jours et heures, des
soins urgents qui ne peuvent être différés. Ces prestations ne peuvent être portées en compte lorsque le
médecin, pour des raisons personnelles, tient une consultation ouverte au public, reçoit sur rendez-vous
ou effectue des visites pendant les jours et heures susmentionnés ; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant ces mêmes périodes à la suite d’une exigence particulière du patient.”
2. Prestations de l’article 3
BIOLOGIE CLINIQUE ET LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE COMME DISPENSATEUR
Sans agrément supplémentaire pour le médecin généraliste, seul un nombre restreint de tests est
remboursable1.
Par exemple, un examen microscopique d’urine au moyen d’une chambre de comptage de Fuchs
Rosenthal, la réalisation d’un frottis cervical et vaginal etc.
Ces prestations sont remboursées sans honoraires forfaitaires. Aucun ticket modérateur n’est dû
pour ces prestations.
Pour les autres prestations de laboratoire, il y a lieu de demander un agrément au SPF Santé publique2. Le numéro d’agrément de laboratoire doit être mentionné sur l’attestation de soins donnés.
L’agrément implique également la participation obligatoire au contrôle de la qualité.
1
2
Arrêté royal du 31 janvier 1977.
Arrêté royal du 3 décembre 1999.
Lorsqu’un médecin
effectue des prélèvements de sang, à la
demande d’une polyclinique ne possédant
pas de laboratoire, il
ne peut pas attester
de consultation En
effet, le prélèvement
sanguin n’est pas
remboursé comme
tel, les honoraires
étant compris dans
les honoraires pour
l’analyse.
45
46
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
Les analyses qualitatives et semi-quantitatives au moyen de bandelettes, comprimés,
tablettes ou autres moyens semblables ne sont pas considérées comme des dosages et ne
sont donc pas remboursables.
3. Prestations de l’article 16
AIDE OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE
Les honoraires pour l’aide opératoire au cours des prestations chirurgicales ou prestations interventionnelles sous contrôle d’imagerie médicale dont la valeur relative est égale ou supérieure à K
120, N 200 ou I 200 s’élèvent à 10% de la valeur relative de la prestation effectuée.
En cas de prestations chirurgicales multiples effectuées en une même séance, chez un même malade, la somme des honoraires prévus est égale à 10% de ce que le chirurgien peut attester.
En cas de prestations interventionnelles de l’article 34, les honoraires pour l’aide opératoire sont
calculés sur base du montant des honoraires prévus pour la prestation principale affectée du
coefficient le plus élevé.
Ces honoraires sont applicables “quelle que soit la qualification” du médecin assistant à l’intervention.
Il n’y a pas d’honoraires pour aide en cas d’une prestation de diagnostic endoscopique, ni en cas
d’une intervention non sanglante.
4. Prestations de l’article 17ter, 7°
R.X. DU SYSTÊME OSTÉO-ARTICULAIRE
Cet article énonce les R.X. que le médecin généraliste peut porter en compte, pour ses propres
patients, à la condition que ses appareils satisfassent aux dispositions de l’article 17, § 11 de la
NPS en matière de critères de sécurité relatifs aux radiations ionisantes1.
Le médecin en question doit être en possession d’une autorisation personnelle, délivrée par l’Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire (AFCN), pour l’usage des rayons ionisants dans un but médical.
Outre les normes d’installation, ceci implique entre autres un contrôle annuel obligatoire par un
organisme agréé.
Le médecin en question doit aussi être qualifié dans la matière (cours de radioprotection).
5. Prestations de l’article 25
ATTESTATION DANS LE CADRE D’UN SERVICE MOBILE D’URGENCE ET DE
RÉANIMATION (SMUR)
La nomenclature prévoit certaines prestations (590446, 590472, 590435) pour l’assistance par
un médecin dans un service agréé de soins d’urgence spécialisé en cas d’intervention médicale
extramurale à la suite d’un appel via le système d’appel uniformisé (112) ou en cas de transport
urgent entre hôpitaux.
Ces prestations ne peuvent être portées en compte que si le médecin est porteur d’un brevet de
médecine aigüe2.
Le cumul avec la prestation 1097343 ou avec une consultation ou une visite est interdit.
1
2
3
Arrêté royal du 20 juillet 2001.
Arrêté royal du 10 août 1998.
Honoraires pour assistance médicale à un patient par le médecin généraliste agréé, pendant son transfert urgent par ambulance vers un hôpital.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
6. Prestations de l’article 26
SUPPLÉMENT D’HONORAIRES POUR PRESTATIONS URGENTES
Quand le médecin peut-il attester le supplément d’honoraires pour prestations techniques
urgentes ?
La nuit, entre 21 heures et 8 heures
Le weekend : du samedi 8 heures au lundi 8 heures
Les jours fériés1 : à partir de 21 heures la veille jusqu’à 8 heures le jour suivant.
Quelles sont les conditions pour pouvoir attester les suppléments d’honoraires ?
“Ces suppléments ne peuvent être portés en compte que quand l’état du patient nécessite, pendant ces
jours et heures, des soins urgents qui ne peuvent être différés. Ces prestations ne peuvent être portées
en compte lorsque le médecin, pour des raisons personnelles effectue des prestations techniques à ce
moment ; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant ces mêmes périodes à la
suite d’une exigence particulière du patient” (art. 26, § 5).
Comment calculer le montant de ces suppléments d’honoraires ?
Le montant des honoraires est calculé en fonction de la lettre-clé et du coefficient de la prestation.
En cas de prestations multiples, le supplément d’honoraires est calculé sur la base de la somme
des nombres coefficients des prestations et ce pour chaque période de 24 heures (commençant
à 8 heures du matin).
Le calcul de la valeur de la lettre-clé se fait selon la formule suivante : N = I = 0.6 K.
Pas de supplément d’honoraires pour les accouchements effectués par des médecins ni
pour les prestations de biologie clinique.
7. Spirométrie
Les numéros de nomenclature de spirométrie (114133, 114155) sont attestables par les médecins
généralistes agréés à condition d’avoir suivi une formation spécifique d’au moins dix heures acceptée par le groupe de direction de l’accréditation.
1
1er janvier, lundi de Pâques, 1er mai, Ascension, lundi de pentecôte, 21 juillet, 15 août, 1er novembre, 11 novembre, 25 décembre.
47
48
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
V. Attester correctement
1. Le médecin généraliste est-il tenu de délivrer une
attestation1 ?
L’attestation doit
aussi être délivrée
lorsque l’assuré ne
veut ou ne peut payer
comptant. Dans ce
cas, le dispensateur
de soins peut faire
signer par l’assuré
une reconnaissance
de dette ou un reçu.
Le dispensateur de soins dont les prestations donnent lieu à une intervention de l’assurance sont
tenus de délivrer aux bénéficiaires ou, en cas d’application du tiers payant, aux mutualités, une
attestation de soins donnés (ASD) dont le modèle est préétabli.
Le dispensateur de soins doit transmettre ces documents dès que possible et au plus tard dans
les délais suivants :
dans les 2 mois qui suivent la fin du mois au cours duquel la prestation a été effectuée
dans les 3 mois qui suivent la fin du trimestre si une facturation trimestrielle est autorisée.
Les conventions prévoient des dérogations à ces règles et sont applicables pour la durée de ces
conventions.
Une amende administrative peut être infligée pour toute infraction.
Les mutualités ne peuvent octroyer une intervention s’ils n’ont pas reçu d’attestation de soins
donnés.
2. Comment le dispensateur de soins doit-il compléter
l’attestation ?
L’attestation doit comprendre les éléments suivants :
1. Le nom et le prénom de l’assuré à qui les soins ont été dispensés
2. Les numéros de nomenclature des prestations réellement effectuées
3. La date à laquelle les prestations ont été effectuées ; cette date peut être différente de
la date de délivrance de l’attestation (les 2 dates sont à mentionner)
4. La mention “oui” ou “non” ou le montant effectif payé y compris la quote-part personnelle (ticket modérateur), de sorte que la mutualité puisse vérifier si, sur base annuelle,
la somme des tickets modérateurs payés dépasse le plafond du montant maximum à
facturer (voir MAF)
5. La signature : en apposant sa signature, le dispensateur de soins est responsable de
l’exactitude des données mentionnées sur l’attestation.
1
Loi SSI, art. 53.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
3. Que sont la souche fiscale et le double fiscal ?
La souche fiscale (ou reçu) est un document attaché à l’attestation. Bien que les 2 volets (attestation et reçu) soient attachés, ils sont soumis à 2 législations totalement différentes.
Lorsque le patient paie comptant, le dispensateur de soins ne peut détacher le reçu et doit délivrer
en même temps l’ASD et la souche fiscale1. Il y a exonération de délivrance de la souche fiscale en
cas de paiement par versement ou virement.
Cette règle n’est pas d’application lorsque des ASD sont utilisées dans le cadre d’une société
puisque ce modèle ne comporte pas de souche fiscale.
Le double fiscal de l’attestation est anonyme : il mentionne les prestations attestées et leur numéro de nomenclature mais pas l’identité de l’assuré. L’attestation et la copie carbone (double fiscal)
portent le même numéro de carnet et de feuillet.
4. Comment le dispensateur de soins doit-il attester pour le
compte d’autrui ?
Cette éventualité se présente surtout en ce qui concerne diverses formes de sociétés et les associations : le dispensateur de soins est donc une personne autre que le responsable fiscal2.
À part le volet fiscal, les données sont identiques sur les 2 types d’attestations individuelles.
Pour chaque prestation, il faut mentionner explicitement qui a effectué la prestation, il faut indiquer de façon explicite quelles prestations ont été effectuées par chaque dispensateur. Ceci est
surtout important lorsque l’attestation mentionne le numéro d’identification de plusieurs dispensateurs de soins.
5. Comment le dispensateur de soins doit-il attester dans
le cas d’une hospitalisation ? Que sont les attestations
globales ?
En cas d’hospitalisation, il convient de porter les prestations en compte au moyen d’attestations
globales3. Une attestation globale permet de porter en compte globalement les prestations effectuées par plusieurs dispensateurs de soins chez un seul et même patient. Ces prestations
peuvent avoir été effectuées le même jour ou à des dates différentes.
Les honoraires des prestations effectuées pour des malades hospitalisés sont obligatoirement perçus par l’hôpital4.
1
2
3
4
Loi du 9 décembre 1997.
Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, § 2.
Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, § 14.
Arrêté royal du 10 juillet 2008 portant coordination de la loi sur les hôpitaux, art. 147
49
50
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
Les éléments suivants doivent être mentionnés sur l’attestation :
1. L’identité de la personne qui a reçu les soins
2. Les prestations mentionnées sur plusieurs lignes horizontales avec, sur chacune de
ces lignes :
la date
le numéro de nomenclature de la prestation
le numéro INAMI et le nom du dispensateur de soins
le numéro INAMI et le nom du prescripteur
le montant de l’intervention O.A.
3. En bas, à droite, figure la mention caractéristique destinée au signataire de l’attestation
globale :
“Je certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le
praticien dont le nom figure en regard de chacune d’elles.”
L’existence de documents internes ne dégage pas le dispensateur de soins de sa responsabilité quant à l’exactitude des prestations sur le plan de la réalité et de la conformité.
En cas d’utilisation d’attestations globales, les conditions suivantes doivent être remplies :
Il doit exister des documents internes. Par document interne, il faut entendre chaque document
qui mentionne la prestation effectuée (c’est-à-dire le numéro de nomenclature) et la personne
qui l’a réellement effectuée. Ce document doit être signé par la personne qui a effectué la prestation. Un formulaire de tarification, un dossier médical, un registre, etc. peuvent faire fonction
de documents internes, sous forme électronique ou pas. Ces documents internes doivent être
conservés durant 3 ans.
Le signataire de l’attestation globale doit être un médecin ou un dispensateur appartenant à la
profession dont relèvent les prestations attestées.
Il doit aussi exister un mandat écrit par lequel le dispensateur consent à faire attester ses
prestations par le signataire de l’attestation globale. Un mandat écrit peut être une procuration
écrite, une disposition dans le statut ou le contrat de travail ou prendre une autre forme. Le
mandat écrit est important pour la responsabilité lorsque surgit un litige concernant l’attestation. Lorsqu’il n’y a pas de mandat écrit et si le dispensateur de soins, dont le nom est mentionné en regard de la prestation portée en compte, n’est pas d’accord soit en ce qui concerne
l’attestation délivrée en son nom, soit sur la réalité et la conformité de la prestation portée en
compte, le signataire peut être considéré comme responsable de l’attestation fautive.
6. Existe-t-il un remboursement forfaitaire dans le cadre de
la pratique de la médecine générale ?
Oui, entre autres dans les cas suivants :
la tenue du dossier médical global (remboursement par patient)
la disponibilité du médecin pendant le service de garde organisé (remboursement par heure
prestée)
certaines prestations effectuées dans les maisons médicales. Voir 2e partie, V, 7 “Maisons
médicales”.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
7. Comment sont organisées les “maisons médicales” ?
Les maisons médicales concluent un accord avec les O.A. (au sein de la commission compétente
du Service des soins de santé de l’INAMI). Le patient s’inscrit dans une maison médicale de son
choix qui dispense des soins dans une zone déterminée.
La maison médicale reçoit un montant forfaitaire mensuel par patient.
Le montant de l’indemnité attribuée à la maison médicale dépend du nombre de patients inscrits
et de leur statut (régime préférentiel ou non).
Le forfait concerne uniquement les consultations et les visites de médecine générale et pas les
prestations techniques. Ce forfait peut, selon l’option prise par la maison médicale, inclure également la kinésithérapie et/ou les soins infirmiers à domicile.
Dans la plupart des cas, le patient ne paie pas de ticket modérateur pour les consultations et les
visites.
Le DMG (voir “Dossier médical” IV.5) est ouvert sous le nom de la maison médicale qui est considérée comme le dispensateur de soins.
Lorsque le patient consulte un autre dispensateur (médecin, infirmier ou kinésithérapeute) ne faisant pas partie de la maison médicale, il n’a pas droit au remboursement sauf dans les cas suivants :
consultation d’un autre médecin généraliste dans le cadre d’un service de garde organisé
séjour temporaire du patient - par exemple en période de vacances - dans une zone où la maison médicale ne délivre pas de soins.
Dans ces 2 cas, la maison médicale indemnisera le patient à hauteur des tarifs en vigueur.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Maisons médicales.
8. Le dispensateur de soins peut-il, à titre exceptionnel,
utiliser les attestations d’un confrère ?
Dans les cas d’extrême urgence, les mutualités pourront accepter et comptabiliser - à titre exceptionnel - des attestations de soins donnés complétées par un dispensateur de soins (B) sur des
attestations de soins vierges d’un confrère ou d’une consœur (dispensateur A) à condition que :
les coordonnées du dispensateur A soient barrées
le cachet du dispensateur B avec son numéro INAMI y figure clairement
le dispensateur B remette au dispensateur A un certificat mentionnant le nombre de carnets
d’attestations reçus et les numéros
le dispensateur A note dans son livre-journal qu’il a remis les carnets portant ces numéros au
dispensateur B.
51
52
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
9. Où le dispensateur de soins peut-il obtenir ses
attestations ?
a. Commande
Par internet après avoir reçu par courrier un identifiant et un code d’activation :
sur le site www.medattest.be.
Par courrier postal :
via un bon de commande pré-imprimé, disponible sur le site internet de l’INAMI :
www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Information générale.
Ce formulaire doit être envoyé sous enveloppe affranchie à “INAMI - attestations, boîte
postale 10011, 1740 Ternat”.
Par fax :
en envoyant le bon de commande pré-imprimé complété au 02 568 18 81.
b. Centre de contact
Tél. : 02 274 09 34, du lundi au vendredi de 8 à 19 heures et le samedi de 8 heures 30 à 12 heures.
c. Livraison
La commande est livrée dans les 9 jours ouvrables suivant la réception du paiement.
d. Paiement
Le paiement au préalable est obligatoire ; il peut se faire par services bancaires en ligne, par carte
de crédit ou par virement.
e. Réduction
Une réduction est appliquée en cas de commandes de plus d’1 boîte.
f. Mandat
Le médecin peut désigner un mandataire pour les commandes en ligne.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Informations générales > Commande d’attestations de soins.
2e Partie - Attestation des prestations - Août 2009
VI. En cas de doutes concernant
l’interprétation de la nomenclature
Consulter d’abord le site internet de l’INAMI : www.inami.be. Il reprend entre autres le texte en
vigueur de la nomenclature, ainsi que les règles interprétatives. D’autres organismes tels que
les O.A. et les organisations professionnelles disposent aussi d’informations à ce sujet.
En l’absence de réponse sur le site internet de l’INAMI ou de la part des O.A. et des organisations professionnelles, adresser la question au Service des soins de santé de l’INAMI : avenue
de Tervueren 211, 1150 Bruxelles. La question sera traitée par ce service ou, le cas échéant,
présenté au Conseil technique médical (CTM) qui traitera la question au fond (délai moyen de
réponse de 3 mois).
53
e
3 Partie
La prescription
56
3e Partie - La prescription - Août 2009
I. Généralités
1. Que peut prescrire le médecin généraliste en fonction de
sa qualification ?
À l’exception des limitations prévues par la législation, le candidat-médecin généraliste, le médecin agréé, le médecin avec droits acquis et le médecin qui s’est inscrit à l’Ordre des médecins
avant le 31 décembre 2004 peuvent prescrire tous les traitements et tous les examens. Le porteur
du titre de “médecin” qui s’est inscrit à l’Ordre après le 31 décembre 2004 ne peut prescrire que
des produits pharmaceutiques et effectuer certaines prestations à l’hôpital (voir aussi 2e partie, II
de cette publication).
2. La prescription : quel est le rôle du médecin ?
Une des tâches principales du médecin généraliste est d’orienter son patient au niveau de l’offre de soins.
En cette qualité, il intervient fréquemment comme demandeur d’examens techniques ou comme prescripteur de traitements. Cette fonction n’est pas seulement importante d’un point de vue thérapeutique,
elle a également d’importantes répercussions sociales et économiques. La rédaction d’une prescription
administrativement correcte et justifiée d’un point de vue médico-technique est dès lors primordiale.
En tant que dispensateur de soins, le médecin doit s’abstenir de prescrire des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités
(voir 1re partie, V de cette publication).
Plus d’informations sur www.inami.be > Dispensateurs de soins > Médecins > Guides INAMI
pour les dispensateurs de soins > Le SECM : Missions et procédures.
3. Pour quelles prestations l’existence de la prescription estelle une condition de remboursement ?1
L’existence d’une prescription constitue une condition de remboursement dans les domaines suivants :
kinésithérapie (voir 3e partie, II de cette publication)
pratique de l’art infirmier (soins à domicile) Certaines prestations, comme les toilettes par les
praticiens de l’art infirmier sont exemptes de cette obligation (voir 3e partie, III)
imagerie médicale (voir 3e partie, IV)
biologie clinique (voir 3e partie, V)
médicaments (voir 3e partie, VI)
anatomo-pathologie (voir 3e partie, VII)
examens génétiques (voir 3e partie, VIII)
logopédie (voir 3e partie, IX)
prestations des bandagistes, orthopédistes, opticiens, orthoptistes (voir 3e partie, X)
diététique et podologie (voir 3e partie, XI)
appareils à parler pour les personnes ayant subi une laryngectomie, prothèses externes en
cas de mutilations faciales, prothèses capillaires, lunettes télescopiques, matériel destiné au
traitement à domicile d’hémochromatoses sévères (voir 3e partie, X).
1
Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, § 17.
3e Partie - La prescription - Août 2009
4. Quelles données doivent être mentionnées sur la prescription ?
a. Données administratives minimales
Les données minimales qui doivent être mentionnées sur la prescription figurent sur le modèle
présenté ci-après, nommé dans la règlementation modèle “annexe 32”1. Le modèle en tant que tel
n’est pas obligatoire pour autant que les données minimales soient communiquées.
Exception : le modèle pour la prescription de médicaments en ambulatoire est fixé par arrêté royal
(voir 3e partie, VI).
Une mention incomplète des données administratives minimales favorise les erreurs médicales et les abus.
Le médecin généraliste ne peut accéder sous aucune condition à la demande du patient ou
de sa famille de prescrire à un autre nom que celui du patient. Rédiger une prescription après
le début de la réalisation des soins est incorrect (“post-prescription”).
Les manquements fréquemment constatés sont les suivants :
mention absente ou illisible du nom du patient : la prescription a un caractère individuel.
L’absence ou l’illisibilité du nom du patient portent préjudice et ouvrent la porte aux abus
absence de signature : elle facilite la falsification de la prescription
absence de date : la date est essentielle, entre autres parce que la durée de validité de certaines prescriptions est limitée (par exemple, en kinésithérapie et pour les médicaments).
Dans la mesure du possible, le prescripteur doit vérifier l’exactitude des données administratives.
b. Données spécifiques concernant le contenu et la motivation médicale
La nomenclature fixe, par secteur (kinésithérapie, soins infirmiers, imagerie médicale, biologie
clinique, etc.), des conditions spécifiques supplémentaires concernant le contenu et la motivation médicale de la prescription. Les rubriques suivantes expliqueront ces points en détail.
5. Quelles sont les éventuelles conséquences administratives
de la délivrance d’une prescription incomplète ?
Pour celui qui exécute la prescription, une prescription valable est souvent une condition de
remboursement. Il est par conséquent tenu de rendre toute prescription incomplète au médecin
généraliste en vue de la corriger.
Pour le prescripteur, la loi prévoit une amende de 50 à 500 EUR lorsque le dispensateur de soins
n’a pas, à plusieurs reprises, rédigé correctement les documents administratifs ou médicaux 2.
6. Le médecin généraliste peut-il mentionner le nom de
l’exécutant sur la prescription3 ?
La loi sur les droits du patient garantit le libre choix du dispensateur de soins.
Toute référence ou mention d’un dispensateur particulier est interdite.
1
2
3
Règlement du 28 juillet 2003.
Loi SSI, art. 142, § 1er, 7°.
Loi SSI, art. 127, et loi relative aux droits du patient, art. 6.
57
58
3e Partie - La prescription - Août 2009
MODELE ANNEXE 32
FORMULAIRE DE DEMANDE OU DE PRESCRIPTIONS
À COMPLÉTER PAR LE TITULAIRE
À COMPLÉTER PAR LE PRESCRIPTEUR
Adresse du titulaire :
Nom et prénom du patient :
Compléter ou apposer la vignette O.A.
Titulaire-Conjoint-Enfant-Ascendant (1)
Nom et prénom du titulaire :
Date de naissance du patient (2) :
Organisme assureur :
(1) Biffer les mentions inutiles.
(2) Uniquement en cas de lunettes pour enfants âgés de moins de 12 ans.
Numéro d’inscription :
Prestations et/ou fournitures
ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER
(Si le patient est hospitalisé)
PRESCRIPTEUR
Nom de l’établissement :
Nom et prénom :
Numéro d’identification :
Adresse :
Service :
N° d’ident. INAMI :
Date :
Signature :
3e Partie - La prescription - Août 2009
II. La prescription médicale de kinésithérapie
Les prestations de kinésithérapie sont décrites à l’article 7 de la nomenclature des prestations de
santé (NPS).
1. Une prescription est-elle nécessaire pour toutes les
prestations de kinésithérapie ?
À l’exception du “rapport écrit” (voir plus loin la rubrique “rapport kinésithérapeute”), toutes les
prestations de kinésithérapie ne sont remboursables que si elles ont été prescrites par un médecin sous forme d’un document1 manuscrit ou informatisé.
2. Quels éléments doivent être mentionnés sur la
prescription médicale de kinésithérapie ?
Au minimum :
1. les nom et prénom du patient
2. les nom, prénom, adresse et numéro INAMI du prescripteur
3. la date de la prescription
4. la signature du prescripteur (pas de façon électronique )
5. le nombre maximum de séances (limité et dépendant de la pathologie)
6. le diagnostic et/ou les éléments de diagnostic de l’affection à traiter
7. la localisation anatomique des lésions lorsque le diagnostic ne la précise pas.
Éventuellement :
8. le numéro de nomenclature et la date de l’intervention chirurgicale pour les pathologies
aiguës reprises dans le § 14, 5°, A, a),1), 2) et 3 (remboursement plus important)
9. la motivation d’une 2e séance par jour
10. la nature et la fréquence du traitement si le prescripteur le souhaite expressément
11. la prescription d’un examen de kinésithérapie à titre consultatif
12. la demande d’un rapport
13. la date du début du traitement, en cas de différence avec la date de la prescription
14. la mention “le patient ne peut quitter son domicile pour des raisons médicales ou sociales”,
lorsque les prestations doivent être effectuées au domicile du bénéficaire.
1
NPS, art. 7, § 3
59
60
3e Partie - La prescription - Août 2009
3. Quand doit être entamé le traitement de kinésithérapie
pour obtenir le remboursement ?
En cas de mention de la date de début du traitement sur la prescription, l’intervention de l’assurance maladie obligatoire n’est accordée que si le traitement a été entamé dans les 2 mois à partir
de la date de la prescription.
4. Quel est l’apport du kinésithérapeute dans le choix du
traitement ?
Le kinésithérapeute a
toujours la possibilité
d’effectuer moins de
prestations que le
nombre prescrit s’il
estime que la poursuite du traitement
est superflue ou
inutile.
La conception du traitement et la fréquence sont déterminées à l’initiative et sous la responsabilité du kinésithérapeute sauf si le prescripteur précise celles-ci ou l’une de celles-ci.
En cas de désaccord sur la fréquence ou la conception du traitement prescrit, le kinésithérapeute
prendra contact avec le prescripteur en vue d’éventuelles modifications. Ces modifications ainsi
que la mention de l’accord du médecin prescripteur seront mentionnées au dossier du bénéficiaire. Sans autorisation du prescripteur, la prescription doit être exécutée sans modifications.
5. Quelles techniques sont remboursables ?
Le § 9bis de l’article 7 de la NPS précise que :
“La séance individuelle de kinésithérapie doit comprendre un ou plusieurs actes qui ressortissent à la
compétence des kinésithérapeutes et exige, si la situation du bénéficiaire le permet, une participation
active du patient sous la forme d’une thérapie active d’exercices, y compris les instructions et conseils
en vue d’une prévention secondaire. Une participation active n’est pas exigée de la part des enfants pour
lesquels une participation active et consciente n’est pas encore possible ou de la part de patients qui sont
totalement dépendants.”
La nomenclature impose par ailleurs certaines limitations.
Aucun remboursement n’est prévu pour :
certaines techniques et thérapies qui ne peuvent pas être considérées comme des techniques
de mobilisation ou des thérapies physiques. Il s’agit de :
la gymnastique oculaire ou orthoptique
la magnothérapie
la sonothérapie (à distinguer de l’ultrasonothérapie qui n’est pas visée ici)
la réflexologie plantaire
l’auriculothérapie
l’hippothérapie
les applications de chaud et/ou de froid exécutées seules
les prestations d’acupuncture
les tractions vertébrales par table mécanique, à moteur électrique ou par suspension
les prestations à caractère purement esthétique
les prestations d’hygiène individuelle (par exemple la gymnastique d’entretien, le fitness, les
séances de sauna et de bronzage)
les prestations d’accompagnement ou de préparation de toute activité sportive (par exemple
le stretching).
3e Partie - La prescription - Août 2009
Un remboursement sous conditions est prévu pour certaines prestations qui ne peuvent être
remboursées que si elles ne sont pas appliquées exclusivement :
les techniques physiques dans le cadre de l’électrothérapie
la thérapie par ultrasons
la thérapie laser et les diverses techniques d’application de chaleur
les massages. Attention : les massages peuvent être remboursés lorsqu’ils sont appliqués exclusivement en cas de lymphoedème acquis ou congénital, ou lorsque l’état de santé du patient ne permet pas une participation active.
6. Comment la nomenclature relative à la kinésithérapie
répartit-elle les différentes situations pathologiques ?
La NPS répartit les différentes situations pathologiques en 7 groupes auxquels s’appliquent différentes modalités de prescription et d’exécution.
Groupe 1 : La pathologie courante
Ce groupe concerne des affections autres que celles prévues dans les groupes 2 à 7.
Groupe 2 : La pathologie E
Ce groupe concerne des affections mentionnées dans une liste de pathologies lourdes (liste E).
Un tarif réduit de la quote-part personnelle du patient est appliqué dans ce cas1.
Toutes les prestations effectuées chez ces patients doivent être attestées selon ce groupe à l’exception des prestations effectuées dans le cadre de la grossesse (groupe 4) et chez le patient palliatif à
domicile (groupe 7).
Une 2e séance le même jour est autorisée si une justification est mentionnée dans le dossier médical du patient.
La liste de pathologies lourdes est disponible sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be,
rubrique Dispensateurs de soins > Kinésithérapeutes > Informations générales > Nomenclature kinésithérapie > Liste des pathologies lourdes - Liste E.
Groupe 3 : Les affections autorisant une 2e séance le même jour
En dehors de la situation prévue dans le groupe 2, ce groupe concerne les pathologies pour lesquelles une 2e séance est autorisée pour les bénéficiaires hospitalisés (ou l’ayant été), et pour
lesquels une des prestations suivantes a été attestée :
prestations de l’article 13, § 1er de la NPS (réanimation) : 211046, 211142, 212225, 213021,
213043 et 214045
prestations de l’article 14 K de la NPS (orthopédie) : les prestations de valeur égale ou supérieure à N 500, à l’exception des prestations 289015 - 289026, 289030 - 289041, 289052
- 289063 et 289074 - 289085.
Dans ces cas, une 2e prestation journalière peut être attestée au maximum 14 fois pendant les
30 jours qui suivent le jour où une des prestations mentionnées ci-dessus a été attestée.
Groupe 4 : Grossesses et post-partum
Ce groupe concerne les prestations effectuées dans le cadre de la préparation à l’accouchement
et dans le cadre de la rééducation postnatale.
1
Arrêté royal du 23 mars 1982, art. 7, § 3, c.
61
62
3e Partie - La prescription - Août 2009
Groupe 5 : Les pathologies dites aiguës de la liste F (pathologies A)
Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies mentionnées
dans la liste F, pathologie A.
Groupe 6 : Les pathologies dites chroniques de la liste F (pathologies B)
Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies chroniques
mentionnées dans la liste F, pathologie B.
La liste des pathologies F (pathologie A et B) est disponible sur le site internet de l’INAMI :
www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Kinésithérapeutes > formulaires > Liste F.
Groupe 7 : Soins palliatifs à domicile
Ce groupe concerne toutes les prestations effectuées à domicile auprès des patients palliatifs.
Une 2e prestation par jour, peut aussi être attestée avec l’accord du médecin-conseil, pour les patients palliatifs qui présentent une des pathologies mentionnées au groupe 2.
Pour les soins palliatifs à domicile, il n’y a pas de ticket modérateur1.
7. Combien de séances le médecin peut-il prescrire par
prescription ?2
Depuis le 1er janvier 2009, il n’y a plus de limitation du nombre de séances par prescription.
8. Combien de séances de longue durée sont-elles remboursables au tarif le plus avantageux par situation pathologique ?
Par situation pathologique, le nombre total de séances de longue durée (20 ou 30 minutes) remboursables au tarif le plus avantageux est limité et dépend du groupe auquel appartient l’affection
(voir tableau ci-après). Lorsque le nombre limite de séances est atteint, pour les séances supplémentaires le kinésithérapeute doit attester un code avec remboursement inférieur pour l’assuré.
Il n’y a pas de limitation du nombre de séances remboursables de ce type.
Groupe 1
Pour les séances de
courte durée (10 ou
15 minutes), il n’y a
pas de modification
du remboursement en
fonction du nombre
de séances. Il n’y a
donc pas de limitation du nombre de
séances remboursables de ce type.
Groupe 2
Groupe 3
e
Groupe 5
Groupe 6
Groupe 7
Autres que
groupes 2 à 7
Pathologie E
2 séance le
même jour
Grossesse
Liste F : pathologie aiguë
Liste F : pathologie chronique
Patient palliatif
à domicile
18 par année
civile
Illimité.
N.B. : l’accord
pour les pathologies E est
valable 3 ans
au max.
Max. 14 fois
une 2e séance
le même
jour dans les
30 jours qui
suivent l’intervention chirurgicale
9 par grossesse*
60** au cours
de la période de
1 an à partir de
la date de la 1re
séance
60 par année
civile
Illimité
* Séances pendant l’hospitalisation non comprises.
** 120 séances en cas de polytraumatisme.
1
2
Groupe 4
Arrêtés royaux des 1er juillet 2006 et 7 juin 2007.
Arrêté royal du 20 octobre 2008.
3e Partie - La prescription - Août 2009
9. Combien de séances de drainage lymphatique manuel
sont-elles remboursables ?
Le nombre de séances remboursées dépend de la pathologie :
Pathologie E groupe 2 : 120 séances par année calendrier, quelle que soit la durée de la séance.
Pathologie B groupe 6 : la prestation de drainage lymphatique manuel étant considérée comme prestation de longue durée, le nombre de séances remboursées au tarif le plus avantageux
est limité à 60 séances par année calendrier pour une même situation pathologique. Quand le
nombre limite est atteint, le kinésithérapeute peut attester un autre code avec un remboursement inférieur.
10. Qu’est-ce qu’une nouvelle situation pathologique ?
Par nouvelle situation pathologique, il faut entendre une situation qui :
est apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie, au cours
de la même année civile (pour les groupes 1 et 6), ou au cours de la 1re année après le
début du traitement (pour le groupe 5)
et qui est indépendante de la situation pathologique initiale.
Cela implique qu’en cas de récidive d’une même situation pathologique pendant la même année
calendrier ou au cours de la 1re année après le début du traitement, aucune séance supplémentaire de 20 ou 30 minutes ne peut être remboursée au tarif le plus avantageux quand le nombre
maximal de séances est déjà remboursé à ce tarif.
11. Comment prescrire en cas de nouvelle situation
pathologique ?
En cas de nouvelle situation pathologique, l’autorisation du médecin-conseil est toujours nécessaire pour mettre en route un traitement de kinésithérapie.
La demande au médecin-conseil de la mutualité doit être faite par le kinésithérapeute. Elle doit
être accompagnée d’un rapport rédigé par le médecin traitant (ou par le kinésithérapeute) décrivant les situations pathologiques successives et mentionnant leurs dates d’apparition.
Le tableau suivant présente le nombre de séances remboursables (longue durée) pour les situations pathologiques suivantes.
Première situation
pathologique
Nombre de séances remboursables (longue durée) pour la situation pathologique suivante
Groupe 1
Autres que les
groupes 2 à 6
Max. 18 par pathologie nouvelle et max. 2 fois par année civile =
18 supplémentaires x 2
Groupe 2
Pathologie E
Pas applicable (illimité)
Groupe 5
Liste F :
pathologie aiguë
Soit (pas de cumul)
a) Pathologie groupe 1 : 18 séances
b) Pathologie groupe 5 : 60 séances ou 120 en cas de polytraumatisme
(1 an après le début du nouveau traitement)
c) Pathologie groupe 6 : 60 séances pour la période restante de l’année
Groupe 6
Liste F :
pathologie chronique
Soit (pas de cumul)
a) Pathologie groupe 1 : 18 séances
b) Pathologie groupe 5 : 60 séances (1 an après le début du nouveau traitement)
c) Pathologie groupe 6 : 60 séances pour la période restante de l’année
63
64
3e Partie - La prescription - Août 2009
12. Que doit contenir le rapport du kinésithérapeute ?
Le rapport du kinésithérapeute doit comprendre :
1. une description de l’affection
2. une synthèse de l’examen de kinésithérapie et du traitement effectué
3. une description de l’évolution clinique
4. éventuellement, une brève référence aux conseils donnés en matière de prévention
secondaire et le programme recommandé à suivre à domicile.
13. Dans quels cas le rapport du kinésithérapeute est-il
requis ?
Pour les affections des groupes 2, 5 et 6, la rédaction du rapport est obligatoire (une fois par
année civile ou à la fin de chaque situation pathologique).
Pour les situations pathologiques des autres groupes, le rapport peut être rédigé spontanément ou sur simple demande du médecin. Dans ces cas, cette prestation n’est pas remboursable ni attestable au patient.
14. Le médecin peut-il se faire aider par le kinésithérapeute
pour rédiger une prescription ?
L’examen de kinésithérapie à titre consultatif permet au médecin traitant d’obtenir, au préalable,
de la part du kinésithérapeute, une proposition de traitement éventuel. Il doit alors se référer à cet
examen dans sa prescription.
Cet examen peut être demandé uniquement si le traitement a lieu au domicile du patient ou au cabinet du kinésithérapeute. Il ne peut être demandé qu’une seule fois par situation pathologique.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Projet éducatif des dispensateurs de soins > Kinésithérapie.
3e Partie - La prescription - Août 2009
III. La prescription de soins infirmiers à
domicile
Les prestations de soins infirmiers sont décrites à l’article 8 de la nomenclature des prestations de
soins (NPS).
1. Pour quels soins infirmiers une prescription est-elle
nécessaire ?
a. Compétences techniques
Un(e) infirmier(e) peut effectuer sans prescription tous les actes de la liste B1, figurant à l’annexe I
de l’arrêté royal du 18 juin 1990 (voir liste des prestations techniques ci-après).
b. Remboursement par l’assurance soins de santé
Lorsque les prestations de la liste B1 sont effectuées dans le cadre de soins à domicile et portées
en compte via l’article 8 de la NPS, une prescription d’un médecin est néanmoins requise (voir
cadre pour les exceptions).
Si ces prestations sont effectuées dans un hôpital, une prescription n’est pas requise.
2. Quels éléments doivent être mentionnés sur la
prescription de soins infirmiers ?
Toute prescription doit mentionner l’identification du prescripteur (nom, prénom et n° INAMI)
et la date.
De plus, l’article 24, § 3 de la NPS précise que les éléments suivants doivent être indiqués :
1.
2.
3.
4.
5.
les nom et prénom du patient
la nature des soins à dispenser
leur nombre
la fréquence à laquelle ils doivent être dispensés
les données requises pour pouvoir identifier les soins attestés (la seule mention du numéro de nomenclature ne suffit donc pas)
6. si les soins doivent s’étendre sur plus d’1 séance.
Pour l’administration de médicaments et de solutions médicamenteuses, la prescription
doit également mentionner la nature et la dose des produits à administrer.
Pour l’alimentation entérale et parentérale ou l’administration de perfusions, la prescription doit également mentionner le débit et la quantité par périodes de 24 heures.
Il ne faut pas de prescription pour les soins
infirmiers suivants
repris dans la nomenclature : la toilette,
la visite d’un(e)
infirmier(e) relais
pour des soins de
plaie(s) spécifiques
et la surveillance
d’une plaie avec un
pansement bioactif
durant la période pour
laquelle un soin de
plaie a été prescrit.
65
66
3e Partie - La prescription - Août 2009
Pour les soins de plaie(s), la prescription doit également mentionner :
Pour les perfusions,
l’alimentation
parentérale et l’analgésie chronique via
cathéter épidural, il
faut ajouter à la prescription un rapport
médical circonstancié
pour le médecin-conseil de la mutualité.
1. une description de la plaie, afin de pouvoir déterminer s’il s’agit de soins de plaies ordinaires, complexes ou spécifiques (voir art. 8, § 8)
2. la fréquence maximale des soins
3. la posologie des médicaments à appliquer
4. la période au cours de laquelle la plaie doit être soignée.
3. Remboursement par prestation ou remboursement
forfaitaire ?
L’attestation par le praticien de l’art infirmier peut se faire via :
un remboursement par prestation. Il s’applique dans la plupart des cas
un remboursement forfaitaire. Il s’applique pour :
les patients lourdement dépendants : la valeur du forfait (A, B, C) dépend de la gravité
de l’état de dépendance physique et du fait qu’il s’agit ou non d’un patient palliatif. L’état de
dépendance physique du patient est déterminé à l’aide d’une échelle d’évaluation1. Le praticien de l’art infirmier remplit l’échelle d’évaluation et soumet le résultat pour approbation
au médecin-conseil. Dans certaines circonstances, lors de la détermination de la nature du
forfait et de l’état palliatif, le médecin généraliste peut être prié d’évaluer le résultat obtenu.
Pour plus d’informations concernant l’échelle d’évaluation, voir le site internet de l’INAMI :
www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Autres dispensateurs > Infirmier(e)s >
Information par thème > Échelle d’évaluation.
les patients diabétiques : les honoraires forfaitaires sont appliqués entre autres pour l’établissement du dossier infirmier spécifique au patient diabétique en collaboration avec le
médecin, pour l’éducation aux soins autonomes et la compréhension de la pathologie.
4. Tous les soins infirmiers sont-ils remboursés par le biais
de la nomenclature ?
Seuls les soins dispensés au domicile du patient, au cabinet du praticien de l’art infirmier ou dans
un centre de jour pour personnes âgées sont remboursés en utilisant les prestations de la NPS.
Les soins infirmiers dispensés entre autres à des personnes hospitalisées, à des patients dans
des établissements de repos et de soins, dans des établissements de soins psychiatriques, dans
des centres de jour (autres que pour les personnes âgées) et dans des maisons de repos pour
personnes âgées, sont remboursés sur une base forfaitaire.
1
NPS, art. 8, § 5.
3e Partie - La prescription - Août 2009
5. Les soins infirmiers dispensés lors d’une visite, d’une
consultation ou d’une prestation technique d’un médecin
sont-ils remboursables ?
Non. Ces soins font partie intégrante de la consultation, de la visite ou de la prestation technique.
6. Quels actes peuvent être confiés à un praticien de l’art
infirmier ?
Ces actes sont énumérés dans la liste ci-dessous1.
Légende :
B1 = prestations ne requérant pas de prescription médicale
B2 = prestations requérant une prescription médicale
B1
B2
1. TRAITEMENTS
Système respiratoire
Aspiration et drainage des voies aériennes
Soins infirmiers et surveillance auprès des patients ayant
une voie respiratoire artificielle
Manipulation et surveillance d’appareils de respiration
contrôlée
Administration d’oxygène
Manipulation et surveillance d’un système de drainage thoracique
Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens techniques
Système circulatoire
Placement d’un cathéter dans une veine périphérique
Application de bandages ou de bas destinés à prévenir et/
ou à traiter des affections veineuses
Préparation, administration et surveillance de perfusions et
de transfusions intraveineuses éventuellement moyennant
l’emploi d’appareils particuliers
Surveillance et manipulation d’appareils de circulation extracorporelle et de contre-pulsion
Prélèvement et traitement de sang transfusionnel et de ses
dérivés.
La saignée
Système digestif
Enlèvement manuel de fécalome
1
Préparation, réalisation et surveillance d’un
lavage gastrique
lavage intestinal
lavement
tubage et drainage gastro-intestinal
Retrait, changement après fistulisation (à l’exception du
premier changement à effectuer par le médecin) et surveillance d’une sonde de gastrostomie à ballonnet
Arrêté royal du 18 juin 1990, annexe I, fixée en application de l’article 21quinquies, § 3 de l’arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967.
67
68
3e Partie - La prescription - Août 2009
Système urogénital et obstétrique
Irrigation vaginale
Soins vulvaires aseptiques
Préparation, administration et surveillance d’un(e) :
sondage vésical
instillation urétrale
drainage de l’appareil urinaire
Retrait, changement après fistulisation (à l’exception du
premier changement à effectuer par le médecin) et surveillance d’une sonde vésicale sous-pubienne à ballonnet
Peau et organes des sens
Préparation, réalisation et surveillance de :
soins de plaies cutanées
soins aux stomies, plaies avec mèches et drains
enlèvement de corps étrangers non incrustés dans
les yeux
Préparation, réalisation et surveillance :
pour l’enlèvement de matériels de suture
pour l’enlèvement de mèches et de drains
du lavage du nez, des oreilles et des yeux
de thérapies utilisant la chaleur et le froid
de bains thérapeutiques
Application thérapeutique d’une source de lumière
Application de ventouses, sangsues et larves
Métabolisme
Préparation, réalisation et surveillance d’une :
hémodialyse
hémo-perfusion
plasmaphérèse
dialyse péritonéale
Maintien du bilan hydrique
Administration de médicaments
Préparation et administration de médicaments par les voies
suivantes :
orale (y compris par inhalation)
rectale
vaginale
sous-cutanée
intramusculaire
intraveineuse
respiratoire
par hypodermoclyse
par cathéter gastro-intestinal
par drains
application de collyre
gouttes auriculaires
percutanée
Préparation et administration d’une dose d’entretien médicamenteuse par le biais d’un cathéter épidural, intrathécal,
intraventriculaire, dans le plexus, placé par le médecin, dans le
but de réaliser une analgésie chez le patient
Techniques particulières
Soins infirmiers aux prématurés avec utilisation d’un incubateur
Extraction de lait maternel
Surveillance de la préparation du matériel à stériliser et de
la procédure de stérilisation
Manipulation des produits radioactifs
3e Partie - La prescription - Août 2009
B1
B2
2. ALIMENTATION ET HYDRATATION
Alimentation et hydratation entérales
Alimentation parentérale
3. MOBILISATIONS
Installation et surveillance d’un patient dans une position
fonctionnelle avec support technique
4. HYGIÈNE
Soins d’hygiène spécifiques préparatoires à un examen ou
à un traitement
Soins d’hygiène chez les patients souffrant de dysfonction
de l’A.V.O.
5. SÉCURITÉ PHYSIQUE
Transport des patients, nécessitant une surveillance
constante
Mesures de prévention de lésions corporelles : moyens de
contention, procédure d’isolement, prévention de chutes,
surveillance
Mesures de prévention des infections
Mesures de prévention d’escarres
6. ACTIVITÉS DE SOINS INFIRMIERS LIÉES À L’ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT
Mesure de paramètres concernant les différentes fonctions
biologiques
Préparation et assistance lors d’interventions invasives
de diagnostic
Manipulation d’appareils d’investigation et de traitement des divers systèmes fonctionnels
Prélèvements et collecte de sécrétions et d’excrétions
Prélèvement de sang :
par ponction veineuse ou capillaire
par cathéter artériel en place
Administration et interprétation de tests intradermiques
et cutanés
7. ASSISTANCE LORS DE PRESTATIONS MÉDICALES
Gestion de l’équipement chirurgical et d’anesthésie
Préparation du patient à l’anesthésie et à une intervention
chirurgicale
Participation à l’assistance et à la surveillance du patient durant l’anesthésie
Préparation, assistance et instrumentation lors d’une
intervention chirurgicale ou médicale
Préparation et assistance lors d’un accouchement
Il existe également une liste d’actes médicaux (liste C) qu’un médecin peut déléguer aux praticiens
de l’art infirmier, tels que la préparation de vaccins en présence du médecin1.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Information générale > Infobox INAMI > Infobox INAMI – La réglementation décryptée pour médecins spécialistes.
1
Arrêté royal du 18 juin 1990, annexe II, en exécution de l’art. 21quinquies, § 3 de l’arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967.
69
70
3e Partie - La prescription - Août 2009
7. En quoi consiste le travail d’un aide-soignant ?
Il aide les infirmiers et travaille sous leur responsabilité. Les infirmiers peuvent lui déléguer certaines tâches1.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Autres dispensateurs > Personnel soignant - Aides-soignants.
1
Arrêté royal du 12 janvier 2006.
3e Partie - La prescription - Août 2009
IV. La prescription d’imagerie médicale
(radiologie, échographie)
Les prestations d’imagerie médicale sont décrites aux articles 17, 17bis, 17ter et 17quater de la
nomenclature des prestations de soins (NPS).
1. À quelles conditions spécifiques doit répondre la
prescription d’imagerie médicale ?
Pour pouvoir être portées en compte, les prestations effectuées par un médecin spécialiste en
radiodiagnostic doivent avoir été prescrites par un dispensateur ayant le patient en traitement1 :
soit par un médecin généraliste
soit par un médecin spécialiste, à l’exclusion du radiologue
soit par un dentiste, dans le cadre des soins dentaires.
2. Quels éléments doivent être mentionnés sur la
prescription d’imagerie médicale ?
Données administratives :
1. les nom et prénom du patient
2. les nom, prénom, adresse et numéro INAMI du prescripteur
3. la date de la prescription
4. la signature du prescripteur
Données médicales :
5. une explication de la demande de diagnostic à l’adresse du radiologue
6. une indication du type d’examen souhaité
3. Quel est l’apport du radiologue dans la détermination des
examens à effectuer ?
Le radiologue doit s’en tenir aussi strictement que possible au contenu de la prescription.
Si, pour des raisons médico-techniques, il souhaite déroger à la prescription (autres examens
ou examens complémentaires), il devra, pour ce faire, se justifier dans son protocole. Il peut par
exemple signaler une conversation par téléphone avec le prescripteur dans le protocole.
4. Une prescription est-elle toujours nécessaire pour
l’imagerie médicale ?
Non, dans le cadre d’un programme de dépistage du cancer du sein chez les femmes en postménopause (de 50 à 69 ans) organisé par les communautés, la convocation sert de prescription.
Aucune intervention personnelle n’est réclamée2.
1
2
NPS, art. 17, § 12.
NPS, art. 17, § 12, 6°.
Pour les prestations
exécutées par le
médecin généraliste
lui-même voir 2e
Partie, IV, 4 de cette
publication.
71
72
3e Partie - La prescription - Août 2009
V. La prescription de biologie clinique
Les prestations de biologie clinique sont décrites aux articles suivants de la nomenclature des
prestations de soins (NPS) :
3, § 1er, C, 18, § 2, B, e) et 24, pour les prestations à prescrire
3, § 1er, A, pour les prestations attestables par le médecin généraliste
Pour les analyses
de biologie clinique
effectuées par le
médecin généraliste
lui-même : voir 2e
partie, IV de cette
publication (points
d’attention article 3).
1. Qui peut prescrire les analyses de biologie clinique ?
Pour pouvoir être portées en compte, les analyses de biologie clinique doivent avoir été prescrites
par le praticien ayant le patient en traitement, qu’il s’agisse :
d’un médecin dans le cadre de la médecine générale ou spécialisée
d’un dentiste dans le cadre des soins dentaires
d’une accoucheuse dans le cadre des soins obstétricaux de sa compétence1.
2. Quelles données, outre les analyses à effectuer, doivent
être mentionnées sur la prescription de biologie clinique ?
Données administratives :
1. les nom, prénom, adresse, date de naissance et sexe du patient
2. les nom, prénom, adresse et numéro INAMI du prescripteur
3. la date de la prescription
4. la signature du prescripteur
5. la date de prélèvement de l’échantillon si le prescripteur procède au prélèvement ou le
fait effectuer par du personnel médical sous sa responsabilité
Données médicales :
6. les données cliniques dont le biologiste a besoin pour pouvoir orienter ses examens et
les effectuer de façon experte.
Ces données cliniques doivent être disponibles en cas d’analyse avec règle de diagnostic.
3. Existe-t-il des restrictions ou des dispositions particulières
pour la prescription d’analyses de biologie clinique ?
Comme mentionné plus haut, les analyses de biologie clinique doivent être prescrites par le praticien ayant le patient en traitement.
Les praticiens ne peuvent prescrire d’analyses ou tests à propos desquels ils n’auraient pas de
connaissances suffisantes ou qu’ils ne seraient pas capables d’interpréter correctement dans le
contexte clinique présenté par leurs patients.
1
NPS, art. 24, §§ 5 et 9.
3e Partie - La prescription - Août 2009
La prescription d’analyses de biologie clinique ne peut être rédigée qu’après examen du patient.
Les tests de dépistage d’affections congénitales chez les nouveau-nés (prévus dans les programmes de screening néonatal organisé en vertu d’une réglementation Santé publique) ne peuvent
pas être prescrits, ni être portés en compte dans le cadre de l’assurance soins de santé. Il s’agit ici
par exemple de la piqûre au talon pour dépister le crétinisme et la phénylcétonurie.
Il existe, pour certaines analyses, des règles de diagnostic qui déterminent sous quelles conditions l’analyse est remboursée (pathologie ou autres caractéristiques du patient, un résultat positif
d’une autre analyse, etc.).
Les analyses peuvent être prescrites par procédure électronique garantissant l’identification,
l’autorisation et l’authenticité du prescripteur.
4. Comment prescrire les analyses à réaliser ?
Les analyses à réaliser doivent être prescrites :
soit par une liste positive des diverses analyses prescrites.
Les demandes dans lesquelles les analyses non souhaitées sont biffées sur des listes préétablies ne sont donc pas acceptées.
Lorsque les demandes sont constituées par des listes préétablies sur support papier ou écran
d’ordinateur, elles doivent permettre au prescripteur d’indiquer positivement et séparément
chaque analyse demandée.
L’usage de libellés à prestations multiples ou de cases de tête permettant de demander en une
fois plusieurs analyses n’est pas autorisé.
soit par la demande de mise au point biologique d’un syndrome déterminé ou par la
mention du type d’examens souhaités, devant un tableau clinique donné. La demande et
la mention permettront au médecin spécialiste en biologie clinique de sélectionner les tests les
plus appropriés et la séquence de ceux-ci, dans le but de préciser au mieux le diagnostic ou de
guider le traitement avec un minimum de tests.
5. Quel est l’apport éventuel du biologiste clinique dans
l’exécution de la prescription ?
Le médecin spécialiste en biologie clinique peut, sur la base des données cliniques ou des résultats partiels déjà acquis, modifier par suppressions ou ajouts la liste des analyses demandées
ou choisir les tests répondant au mieux aux besoins définis par le prescripteur.
Le pharmacien biologiste ou le licencié en sciences doit obtenir l’accord préalable du médecin
traitant dans les cas où il se propose de modifier la liste des analyses prescrites en fonction de
l’adéquation de la technique utilisée au traitement ou à la condition du patient.
Si la prescription ne comporte que la demande de mise au point biologique d’un syndrome déterminé ou le type d’examens souhaités, le pharmacien biologiste doit faire préciser par le médecin
les tests à effectuer.
73
74
3e Partie - La prescription - Août 2009
6. À quelles conditions le protocole du biologiste clinique
doit-il répondre ?
Un protocole sur papier ou sur support électronique des examens exécutés doit être établi en
réponse à chaque prescription.
Ce protocole, validé par le biologiste responsable de l’interprétation de l’ensemble des examens,
mentionnera :
1.
2.
3.
4.
5.
les résultats de toutes les analyses effectuées
leur caractère normal ou pathologique
la date de prélèvement de l’échantillon ou des échantillons
le numéro d’enregistrement donné à la prescription
des commentaires ou une conclusion générale dans la mesure où cela peut être significatif pour le diagnostic indiqué ou pour le traitement.
Le médecin spécialiste en biologie clinique doit pouvoir justifier la sélection des analyses effectuées en fonction des informations médicales reçues. Le pharmacien biologiste ou le licencié en
sciences doit pouvoir justifier les raisons techniques et l’accord du médecin traitant ayant conduit
à la modification de la liste d’analyses prescrites.
7. Médecine nucléaire in vitro
Les données concernant les éventuels critères diagnostiques doivent être mentionnés sur la prescription. Le prescripteur est responsable de la communication de ces données1.
1
NPS, art. 18.
3e Partie - La prescription - Août 2009
VI. La prescription de médicaments en
ambulatoire
1. Quel document faut-il utiliser ?
Un arrêté royal1 fixe le modèle imposé : tant la forme que les dimensions et les données sont
obligatoires. En cas d’élaboration électronique, le formulaire doit être identique et la lisibilité du
code-barres doit être assurée. L’utilisation de ce modèle est obligatoire à l’égard des patients
non hospitalisés. Le code barre mentionne l’identité du prescripteur.
1
Arrêtés royaux des 8 mai 1994, 11 avril 1999 et 26 juin 2000.
75
76
3e Partie - La prescription - Août 2009
2. Quels éléments doivent être mentionnés sur la
prescription de médicaments1 ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
les nom, prénom et adresse du prescripteur concerné
le numéro INAMI en chiffres et en code-barres, le cas échéant
les nom et prénom du patient
la posologie journalière du médicament et, le cas échéant, la mention précisant que le
médicament est destiné à un enfant ou à un nourrisson
le nom ou la dénomination commune du médicament (dénomination commune internationale DCI ou principe actif)
la forme d’administration
le dosage unitaire du médicament
la mention du nombre d’unités dans le conditionnement et du nombre de conditionnements, ou la mention de la durée de la thérapie en semaines et/ou jours
la signature datée du prescripteur et, le cas échéant, la date de délivrance déterminée
par lui.
Si un médicament est prescrit en mentionnant seulement la dénomination commune internationale (DCI) en vue de la délivrance d’une préparation magistrale, la prescription doit le mentionner
d’une façon claire.
En cas de prescription en dehors des indications remboursables, le médecin doit le mentionner
explicitement sur l’ordonnance.
Pour une spécialité donnée, la prescription ne peut comporter qu’un seul type de conditionnement remboursable (à l’exception, entre autres, de l’insuline, vaccins) 2.
Le pharmacien ne peut délivrer des stupéfiants et certains produits psychotropes que sur
base d’une prescription originale où sont indiqués le dosage et le nombre de produits prescrits en toutes lettres3.
Le pharmacien doit délivrer personnellement au médecin les médicaments destinés à
l’euthanasie et ce sur base d’une prescription où le médecin mentionne explicitement qu’il
agit selon la loi sur l’euthanasie4 (voir 4e partie, X de cette publication).
1
2
3
4
Arrêté royal du 10 août 2005.
Ces médicaments sont cités dans la banque de données de spécialités pharmaceutiques sur le site internet de l’INAMI et indiqués par la lettre M.
Stupéfiants : arrêté royal du 31 décembre 1930. Psychotropes : arrêté royal du 22 janvier 1998.
Loi sur l’euthanasie du 28 mai 2002, art. 3bis.
3e Partie - La prescription - Août 2009
3. L’intervention de l’assurance soins de santé est-elle
dépendante du conditionnement prescrit ?
Pour certaines spécialités pharmaceutiques, la taille du conditionnement remboursable est limitée. Si un conditionnement plus grand est prescrit, le remboursement sera limité au plus grand
conditionnement remboursable.
Lorsque la taille du conditionnement prescrit n’est pas disponible, le pharmacien doit délivrer le
conditionnement de la taille inférieure la plus proche de celle du conditionnement prescrit initialement.
Lorsque la prescription ne fait pas mention de la taille du conditionnement à délivrer, l’assurance
soins de santé ne remboursera que le plus petit conditionnement1.
4. Combien de temps la prescription de médicaments estelle valable ?
La prescription de médicaments ne pourra donner lieu à un remboursement que jusqu’à la fin du
3e mois calendrier qui suit :
soit la date de la prescription
soit la date de délivrance déterminée par le prescripteur, si celle-ci est précisée2.
Si une date de délivrance figure sur la prescription, le pharmacien ne peut délivrer un médicament avant cette date (par exemple, plusieurs prescriptions pour la contraception). Le
respect de la date de délivrance est une condition de remboursement.
5. Y a-t-il des contraintes à la prescription de médicaments ?
La loi prévoit 2 grandes règles en matière de remboursement de médicaments :
éviter le caractère inutile ou inutilement onéreux de la prescription de médicaments
respecter les indications thérapeutiques enregistrées.
a. Prescription de médicaments “bon marché”
La prescription de médicaments doit répondre au principe général de s’abstenir de prescrire des
médicaments inutilement chers et/ou superflus.
De manière transitoire, le caractère inutilement cher de la prescription est évalué selon le pourcentage de “médicaments bon marchés” prescrits. Ce pourcentage minimum est fixé à 27% pour les
médecins généralistes3.
Pour plus d’informations voir le site de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Dispensateurs de soins individuels > Médecins > Promotion de la qualité > Prescription d’un pourcentage minimum de médicaments bon marché.
COMMENT EST ÉVALUÉ CE POURCENTAGE ?
Le volume de médicaments prescrits est évalué en “defined daily dosis” (DDD).
1
2
3
Arrêté royal du 21 décembre 2001, art. 93, § 3.
Arrêté royal du 21 décembre 2001 art. 93.
Loi SSI, art. 73, § 2.
77
78
3e Partie - La prescription - Août 2009
QUE SIGNIFIE DEFINED DAILY DOSIS ?
La DDD (dose quotidienne déterminée, Defined Daily Dosis) est une unité pour mesurer la consommation journalière moyenne de médicaments pour des adultes et pour l’indication principale.
Un comité international d’experts attribue à chaque médicament une dose qui correspond à la
dose d’entretien et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en recommande l’utilisation.
Les DDD sont régulièrement actualisées à l’aide des nouvelles données scientifiques.
La valeur d’une DDD d’un certain médicament peut être différente de la dose généralement prescrite en Belgique. Ceci est par définition le cas pour les enfants.
La DDD d’un médicament est supposée être fonctionnellement équivalente aux DDD d’autres médicaments. On peut donc additionner le nombre de DDD de différents médicaments. L’utilisation
s’exprime généralement en DDD par 1.000 habitants par jour.
QUELS SONT LES MÉDICAMENTS QUI SERVENT À CALCULER LE POURCENTAGE DE
PRESCRIPTIONS BON MARCHÉ ?
L’avantage de prescrire sous DCI : la
prescription sous DCI
place la responsabilité financière du côté
des pharmaciens.
Elle fait en sorte
que les médecins
puissent entièrement
se concentrer sur le
choix qualitatif du
traitement approprié
pour leurs patients.
Le pharmacien
opérera le choix du
médicament qui
appartient au groupe
des “médicaments
les moins chers”
et répondant à la
prescription sous
DCI. Il tient compte
de la disponibilité
du produit et de la
nécessité de la continuité des soins.
Les spécialités de marque originale dont le prix a été abaissé au niveau de celui des médicaments génériques1
Les médicaments génériques
Les copies
Les spécialités prescrites sous le nom du principe actif (DCI)
Les spécialités (généralement récentes) pour lesquelles il n’existe pas encore d’alternative bon
marché.
Plus d’info sur le site de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Médicaments et autres fournitures
pharmaceutiques > Médicaments > Informations générales > Questions les plus fréquemment posées (FAQ).
DISPOSITIONS COMPLÉMENTAIRES DE L’ACCORD MÉDICO-MUTUALISTE 2009-20102
Les médecins qui ont adhérés à l’accord national médico-mutualiste 2009-2010 s’engagent, lors
de la prescription d’un médicament d’1 des 5 groupes de spécialités pharmaceutiques retenus, à
choisir dans minimum 8 cas sur 10, au commencement d’un traitement (1er traitement depuis au
moins 12 mois), une des molécules les moins onéreuses, pour autant qu’il n’y ait pas de contreindications et que les objectifs thérapeutiques soient atteints.
Les 5 groupes de spécialités pharmaceutiques retenus :
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
inhibiteurs de l’ECA et sartans (produits actifs sur le système rénine angiotensine)
statines
fluconazole et Itraconazole
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Une liste des molécules les moins onéreuses pour ces 5 groupes est disponible sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Médecins > Information générale > Accord médico-mutualiste > Accord médico-mutualiste 2009-2010 > Texte explicatif.
1
2
Loi SSi, art. 35ter.
Accord médico-mut du 17 décembre 2008, point 6.
3e Partie - La prescription - Avril 2012
b. Respect des indications thérapeutiques
L’assurance soins de santé ne rembourse un médicament que s’il est prescrit pour une des indications autorisées1. Le ministre de la Santé publique approuve officiellement ces indications
au terme de la demande et de la discussion au sein de la Commission des médicaments du SPF
Santé publique.
Les médicaments remboursables sont énumérés dans une liste établie sous forme de chapitres
selon les modalités de remboursement2.
Les médicaments les plus fréquemment prescrits figurent aux chapitres I, II et IV.
CHAPITRE I
Ces médicaments sont remboursés s’ils sont prescrits pour une indication qui figure dans leur
notice scientifique.
Pour les traitements aigus au moyen d’antibiotiques et d’antimycosiques3, le pharmacien doit délivrer un médicament repris dans le groupe des “médicaments les moins chers” (substitution),
répondant aux conditions suivantes :
un même principe actif ou combinaison de principes actifs
un même dosage
une même forme d’administration
une même taille de conditionnement
aucune objection thérapeutique du prescripteur
respect des spécifications de la forme d’administration
absence d’allergie à un excipient.
CHAPITRE II
Ces médicaments sont remboursés pour les indications qui correspondent aux “recommandations” émises par la Commission de Remboursement des Médicaments, sur base des données de
bonne pratique médicale.
Pour les prescriptions de médicaments de ce chapitre, le médecin doit conserver les documents
justifiant sa prescription dans le dossier du patient. Un contrôle spécifique est possible pour cette
catégorie de médicaments (contrôle a posteriori).
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Médicaments et
autres fournitures pharmaceutiques > Médicaments > Informations générales > Procédure
du contrôle a posteriori.
CHAPITRE IV
Ce chapitre énumère les conditions de remboursement des spécialités admises sur avis du médecin-conseil (paragraphe B du chapitre IV, contrôle à priori).
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Il existe trois types de demandes que vous devez compléter, deux prévoient un formulaire. Si un
formulaire existe, vous devez l’utiliser obligatoirement sans modification.
1
2
3
A.R. du 21-12-2001, art. 2.
A.R. du 21-12-2001 et annexes.
Loi du 17-02-2012, art. 10.et A.R. du 28-02-2012, art. 1er.
L’oxygène fait
désormais partie du
chapitre I. Il est donc
considéré comme une
spécialité et doit donc
être prescrit comme
telle.
79
80
3e Partie - La prescription - Avril 2012
a. Formulaire de demande de remboursement spécifique
Pour certains médicaments les conditions de remboursement imposent l’utilisation d’un formulaire
spécifique. Ce formulaire doit être reproduit intégralement tel qu’il a été publié au Moniteur belge.
Vous devez respecter les éléments suivants :
aucune mention ne peut être modifiée, radiée ou ajoutée en contradiction avec les dispositions
légales
toutes les cases correspondant à la situation spécifique de l’assuré pour laquelle le remboursement est demandé, doivent être cochées et/ou remplies correctement
la demande doit être signée, datée et vous devez y apposer votre nom et n° INAMI
vous devez disposer du code de compétence INAMI prévu dans les conditions du paragraphe
concerné du chapitre IV
conserver les résultats des examens exigés dans le dossier du patient.
Vous pouvez télécharger ce formulaire sur le site Internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique
Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques > Médicaments > Accès direct > Formulaires : Formulaires de demande réglementaires (médicaments avec autorisation).
b. Formulaire de demande de remboursement non spécifique
Ce formulaire de demande de remboursement doit correspondre au modèle publié au Moniteur
belge (Modèle a’ repris en l’annexe III de l’AR du 21-12-2001).
Il s’agit du formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande de
remboursement pour une spécialité dont les conditions de remboursement fixées au chapitre IV
n’imposent pas un formulaire de demande spécifique. Il faut que l’autorisation de remboursement
prévue soit un document dont le modèle est arrêté sous “b” ou “d” de l’annexe III de la liste des
spécialités pharmaceutiques.
Vous devez tenir compte des éléments suivants :
aucune mention ne peut être modifiée, radiée ou ajoutée en contradiction avec les dispositions
légales
les seules rubriques qui doivent être remplies sont le nom de la spécialité, le numéro du paragraphe concerné (en 7 chiffres) et la case pour une première demande ou celle pour une
demande de prolongation
le texte de la réglementation peut être joint en annexe au formulaire de demande non spécifique
la demande doit être signée, datée et vous devez y apposer votre nom et n° INAMI
Si vous n’avez pas le code de compétence INAMI mentionné dans les conditions du paragraphe
concerné, vous devez conserver dans le dossier du patient le rapport ou l’attestation du spécialiste prévu au paragraphe concerné. Dans le cadre du contrôle, ces documents peuvent être
demandés.
Vous pouvez rechercher si le formulaire non spécifique doit être utilisé sur le site internet de
l’INAMI www.inami.be, rubrique Médicaments et autres… > Médicaments > Accès direct >
Banque de données : Spécialité pharmaceutiques.
Dans ce moteur de recherche, suivez les étapes suivantes :
choisissez la spécialité souhaitée
choisissez le conditionnement souhaité en cliquant le code INAMI correspondant
cliquez le lien bleu en dessous de “modalités de remboursement” (par ex. “IV-xxx0000”) dans
l’écran de détail à la hauteur du conditionnement choisi
en bas des modalités, vous trouvez le lien vers le formulaire.
c. Autres demandes
Pour ces demandes (sans utilisation d’un formulaire) vous devez envoyer au médecin-conseil tous
les éléments qui permettent de vérifier si elles répondent aux conditions du remboursement prévues dans le Chapitre IV.
3e Partie - La prescription - Avril 2012
AUTORISATION DE REMBOURSEMENT
Trois modèles d’autorisation1 existent qui sont envoyés au patient par la mutuelle :
autorisation de remboursement d’une spécialité pharmaceutique pendant une période déterminée sans précision du nombre de conditionnements remboursables : l’assuré reçoit de sa
mutualité un formulaire “b” ou “d”2. Le formulaire “d” est muni d’un volet pour le renouvellement. A leur expiration, ces formulaires doivent être remis au médecin-conseil. Sur chaque
prescription, le pharmacien mentionnera le numéro d'ordre figurant sur l'autorisation
autorisation de remboursement d’un seul conditionnement d’une spécialité pharmaceutique
pendant une période déterminée : l’assuré reçoit de sa mutualité un formulaire “c”3. Le pharmacien doit attacher ce formulaire à la prescription correspondante
autorisation de remboursement d’une spécialité pharmaceutique pendant une période déterminée avec précision du nombre de conditionnements remboursables : l’assuré reçoit de sa
mutualité un formulaire “e”4. Lors de la délivrance du dernier conditionnement autorisé le pharmacien doit attacher le formulaire à la prescription correspondante. Sur chaque prescription, le
pharmacien mentionnera le numéro d'ordre figurant sur l'autorisation.
Si vous prescrivez une spécialité différente de celle qui figure sur l’autorisation, le remboursement est autorisé pour autant que :
en cas d’utilisation d’un formulaire “b” ou “d” :
la spécialité prescrite figure dans le même paragraphe du chapitre IV même si le principe actif
est différent
en cas d’utilisation d’un formulaire “c” ou “e” :
les principes actifs des deux spécialités soient identiques
les spécialités appartiennent au même paragraphe du chapitre IV
la quantité totale du principe actif principal contenue dans le conditionnement qui est effectivement délivré ne soit pas supérieure de plus de 15% par rapport à celle contenue dans le
conditionnement qui est mentionné sur l'autorisation concernée.
RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION5
Lorsqu’une autorisation de remboursement sur base du formulaire “d” arrive à expiration, le médecin-conseil peut, de sa propre initiative, renouveler l’autorisation sans que le patient ou le médecin
prescripteur en fasse la demande, et ce, autant de fois qu’il le juge utile. Le médecin-conseil devra
toutefois s’assurer que le pharmacien a effectivement délivré le médicament pendant la période
précédente. La mutualité avertit par courrier les patients que le renouvellement est accordé.
Un même médicament peut appartenir à plusieurs chapitres en fonction des indications reconnues pour lesquelles il est prescrit.
AUTRES CHAPITRES
Chapitre III : produits pour perfusion
Chapitre IVbis : médicaments importés (spécialités non enregistrées)
Chapitre V : fibrinogène humain concentré
Chapitre VI : radio-isotopes.
Le site internet de l’INAMI reprend des banques de données qui permettent de trouver toutes les
informations utiles pour chaque médicament (modalités de remboursement, prix unitaire, possibilité de comparaison avec des médicaments équivalents, etc.). Pour y accéder : www.inami.be, rubrique Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques > Médicaments > cadre Accès direct : Banque de données Spécialités pharmaceutiques et Banque de donnée Remboursement de référence.
1
2
3
4
5
A.R. du 21-12-2001, art. 80.
A.R. du 21-12-2001, annexe III.
A.R. du 21-12-2001, annexe III.
A.R. du 21-12-2001, annexe III.
A.R. du 21-12-2001, art. 80.
Le remboursement
n’est pas remis en
cause si une modification des conditions de
remboursement intervient durant la période
d’autorisation.
Le médecin peut
prescrire les médicaments des chapitres II
et IV hors des indications remboursables
en indiquant sur
l’ordonnance “non
remboursable”.
Un même médicament peut appartenir
à plusieurs chapitres
en fonction des
indications pour
lesquelles il est
prescrit. La quotepart personnelle du
patient peut donc
varier selon l’indication.
81
82
3e Partie - La prescription - Août 2009
VII. La prescription d’anatomopathologie1
1. Conditions spécifiques concernant la prescription
d’anatomopathologie
Pour pouvoir être portées en compte, les prestations d’anatomopathologie effectuées par un médecin spécialiste en anatomopathologie doivent remplir entre autres les conditions suivantes :
Les prestations doivent être prescrites par le médecin ou le dentiste du patient.
Les renseignements suivants doivent figurer sur la prescription :
nom, prénom, adresse et date de naissance du patient
nom, prénom, adresse et numéro INAMI du médecin prescripteur
date de la prescription et signature du médecin prescripteur.
L’attestation de soins donnés doit mentionner les nom, prénom et numéro INAMI du médecin
ou dentiste prescripteur, ainsi que la date de réception de la demande au laboratoire. Les examens figurant sur une même prescription doivent être clairement regroupés sur l’attestation de
soins donnés.
Les prescriptions d’examens d’anatomopathologie doivent être conservées par le spécialiste
en anatomopathologie pendant 3 ans. Elles doivent être classées en ordre chronologique selon la date de réception des demandes.
Chaque examen doit être accompagné d’un rapport.
2. Le spécialiste en anatomopathologie peut-il déroger à la
prescription ?
Le spécialiste en anatomopathologie peut apporter des modifications à la prescription originale
du médecin traitant, pour autant que :
la justification médicale de cette modification soit établie sur des bases objectives et individuelles dans chaque cas
cette justification médicale soit inscrite sur la demande d’examen et dans le rapport
les examens supplémentaires correspondant à cette modification de prescription soient accompagnés sur l’attestation de soins de la mention “prestation demandée par le médecin spécialiste en anatomopathologie”.
1
NPS, art. 32, § 8.
3e Partie - La prescription - Août 2009
VIII. Prescription d’examens génétiques1
La prescription doit :
être prescrite par un médecin qui travaille dans le cadre du “Conseil génétique” dans un centre
agréé de génétique humaine
mentionner les nom, prénom, adresse et date de naissance du patient ainsi que les nom, prénom et numéro INAMI du prescripteur
être conservée pendant 3 ans par les médecins autorisés à pratiquer ces analyses.
1
NPS, art. 33, § 6.
83
84
3e Partie - La prescription - Août 2009
IX. La prescription de logopédie1
Le médecin généraliste, après avis du spécialiste, peut prolonger le traitement
logopédique. Il peut également prescrire certains bilans d’évolution (voir tableau ci-après).
1. Aperçu des prestations
a. Bilans
Le bilan initial
Le bilan initial est établi par un médecin spécialiste et précède le traitement. Cette prestation
doit avoir été prescrite avant son exécution : il est interdit de l’antidater ! Elle sera uniquement
remboursée si le traitement suit dans un délai de 60 jours.
Bilan d’évolution
Il existe 5 types de bilan d’évolution en fonction de la nature de l’affection. Le bilan d’évolution doit se faire avant la fin du traitement par un médecin spécialiste. Sur la base de ce bilan,
l’autorisation de prolongation du traitement pourra être donnée. Le nombre de bilan d’évolution
par an est limité.
b. Séances de traitement
Types de séance
Séances individuelles (au cabinet, à domicile, à l’école, pour des bénéficiaires hospitalisés)
de 30 ou 60 minutes
Séances collectives (au moins 60 minutes).
Un bilan et une séance
de traitement ne
peuvent être cumulés
le même jour, et au
maximum 1 séance
de traitement par jour
peut être portée en
compte.
Types de trouble
L’article 36, § 2, présente la répartition des troubles pour lesquels l’assurance maladie rembourse des prestations de logopédie ainsi que les numéros de nomenclature y afférents.
2. La demande de remboursement des prestations
La demande adressée au médecin-conseil en vue du remboursement d’un bilan ou d’un traitement doit se faire au moyen du formulaire prévu à cet effet.
La prescription mentionne toujours le nombre de séances individuelles de traitement d’au
moins 30 minutes et la durée exacte de la période (§ 4, 4°).
Un traitement est toujours autorisé pour une durée maximum de 1 an.
Sauf mention contraire dans le § 4, la demande doit être faite par un médecin spécialiste en
oto-rhino-laryngologie, neurologie, neuropsychiatrie, psychiatrie, neuro-pédiatrie, neurochirurgie, médecine interne, pédiatrie ou stomatologie.
Les prestations qui ont été effectuées plus de 60 jours avant la date à laquelle le médecin-conseil reçoit la demande ne sont pas remboursées.
1
NPS, art. 36, §§ 1er,5 et 6.
3e Partie - La prescription
Infobox - Août 2009
3. La prolongation du traitement (§ 6)
Hormis les exceptions mentionnées au § 5, la durée maximum ininterrompue du traitement
pour une même affection est de 2 ans.
La prolongation d’un traitement est autorisée sur la base d’une prescription accompagnée d’un
bilan d’évolution de logopédie circonstancié.
Le médecin généraliste peut prescrire la prolongation du traitement sur la base d’un rapport
d’évolution du médecin spécialiste traitant ou après concertation avec ce dernier. La date de
cette concertation doit être consignée dans le dossier médical du patient.
En ce qui concerne l’aphasie après accident cérébro-vasculaire, le médecin généraliste peut
prolonger le traitement de manière autonome.
Nature de la prestation
Prescripteur
Bilan initial *
ORL, Neurologie, Neuropsychiatrie, psychiatrie, neuropédiatrie,
neurochirurgie, médecine
interne, pédiatrie, stomatologie,
MPR**
Évaluation
traitement logopédique
Évaluation troubles chroniques de la
parole
Médecin généraliste
comme prescripteur
Nombre
7x / trouble
+
1x /an
+
3x /an
Évaluation dysphagie
+
3x /an
Évaluation fente labio-palatine
-
2x /an
-
1x /an
Évaluation dysphasie
Neurologie, neuropsychiatrie
* En cas de dysphasie, le bilan de début doit être prescrit par un neurologue ou un neuropsychiatre.
** En cas d’aphasie, troubles chroniques du langage ou dysphagie, le spécialiste en médecine physique et réadaptation (MPR) peut prescrire le bilan de début.
Plus d’informations sur les prestations de logopédie sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be,
rubrique Dispensateurs de soins > Autres dispensateurs > Logopèdes > Compendium.
Le paragraphe 3
énumère les
circonstances dans
lesquelles des soins
de logopédie ne sont
jamais remboursés.
85
86
3e Partie - La prescription - Août 2009
X. La prescription de prestations de
lunettes, autres prothèses de l’œil, appareils
auditifs, bandages, appareils orthopédiques
et autres prothèses1 et implants2
1. Prestations de l’article 27 (réservées aux bandagistes)
Cet article énumère entre autres les prestations suivantes : matériel pour stomie et incontinence,
prothèses mammaires, semelles orthopédiques, bandages herniaires, ceintures abdominales,
lombostats.
Ces prestations doivent être prescrites par un médecin.
Les prestations 642434, 642456, 642471 et 642493 (gaines de bras et gants pour lymphoedème) doivent être prescrites par un médecin spécialiste en chirurgie, médecine interne, gynécologie-obstétrique, physiothérapie ou radiothérapie.
Les semelles orthopédiques peuvent être prescrites aussi bien suivant l’article 27 (n° 604575)
que suivant l’article 29 (n° 653973) par les dispensateurs mentionnés au tableau ci-dessous.
En ce qui concerne le matériel pour stomie et incontinence et pour les prestations 642390 et
642412 (intervention forfaitaire pour set de soins et strip collant en cas de prothèse mammaire),
une prescription médicale n’est pas requise en cas de renouvellement.
2. Prestations de l’article 28 (implants et aide à la mobilité)
Les prestations de l’article 28, § 1er (implants) doivent être prescrites par un médecin (article
28, § 2).
La demande de dispositifs de mobilité (e.a. les voiturettes) énumérés dans l’article 28, § 8, doit
être complétée par un médecin.
3. Prestations de l’article 29 (orthèses, prothèses, appareils
orthopédiques)
Les disciplines pouvant prescrire les prestations de l’article 29 sont énumérées dans le tableau
ci-après.
1
2
NPS, art. 27 à 31.
NPS, art. 35 à 35bis.
3e Partie - La prescription - Août 2009
Orthopédie
Prothèses
(§ 1er E)
Chaussures
orthopédiques
(§ 1er H)
Semelles
orthopédiques
(§ 1er I)
Prothèse
myo-électriques
(§ 1er J)
Autres prestations de
l’art. 29
+
+
+
+
+
Médecine physique
+
+
Physiothérapie
+
+
Rhumatologie
+
+
+
+
Neurologie
+
+
+
+
+
+
Neuropsychiatrie
+
+
+
Neuropsychiatrie et rééducation
+
+
+
+
+
Pédiatrie
+
+
Toutes disciplines chirurgicales
Chirurgie générale
+
+
Rééducation fonctionnelle
Médecine physique et rééducation
+
+
+
+
+
+
+
+
Neurochirurgie
+
Chirurgie plastique
+
Chirurgie vasculaire
+
Spécialiste titulaire d’un certificat
en rééducation
+
4. Verres de lunettes
Voir articles 30, 30bis (lunettes pour enfants âgés de moins de 12 ans) et 30ter (> 65 ans).
Toutes les prestations de l’article 30bis et 30ter doivent être prescrites par un ophtalmologiste,
sauf la prestation 668931 (intervention forfaitaire unique pour la monture de lunettes d’enfants
âgés de moins de 12 ans au moment de la fourniture).
5. Appareils de correction auditive
Les appareils de correction auditive (article 31) doivent être prescrits par un spécialiste ORL.
6. Prestations de l’article 35 et 35bis (implants)
Les implants énumérés à l’aticle 35 et 35bis doivent être prescrits par un médecin spécialiste.
87
88
3e Partie - La prescription - Août 2009
XI. La prescription d’avis diététique et de
soins de podologie chez les diabétiques1
1. Les patients diabétiques ont-ils droit au remboursement
d’avis diététiques ou de soins de podologie ?
Les patients diabétiques ont droit à un avis diététique et des soins de podologie s’ils possèdent un
passeport diabétique.
Le passeport diabétique doit être demandé par le patient à sa mutuelle au moyen d’une attestation du médecin.
Si le patient est en possession d’un dossier médical global, le médecin peut, 1 fois par an, attester
le code 102852 pour “usage d’un passeport diabète”. Le médecin doit dans ce cas discuter avec
le patient sur les buts de l’accompagnement “diabète” et doit le noter tant dans le dossier médical
global que dans le passeport diabète.
2. Qui peut prescrire ces soins ?
Avis diététiques :
le médecin généraliste, le médecin spécialiste traitant en médecine interne ou en pédiatrie.
Soins podologiques :
le médecin généraliste, le médecin spécialiste traitant en médecine interne, en chirurgie ou en
chirurgie orthopédique.
La demande doit être introduite au moyen d’un formulaire spécifique2.
3. Combien d’avis diététiques sont-ils remboursés par an ?
Le remboursement est limité à 2 prestations de 30 minutes ou 1 de 60 minutes par an.
Le diététicien doit tenir à jour un dossier, inscrire la date de la consultation dans le passeport diabétique et envoyer après chaque consultation un rapport écrit au médecin prescripteur.
4. Combien de soins de podologie sont-ils remboursés par an ?
Le remboursement est limité à 2 prestations de 45 minutes par an (à des dates différentes).
Le podologue doit garder un dossier, noter la date de la consultation dans le passeport diabétique
et fournir 1 fois par an un rapport écrit au médecin prescripteur.
3e Partie - La prescription - Août 2009
5. Les soins de podologie sont-ils toujours remboursés ?
Non, pour obtenir un remboursement, un risque accru de problèmes au pied doit être présent.
Cela doit être mentionné sur la prescription. Il peut s’agir de callosité, affections artérielles périphériques, ulcères, etc.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Informations spécifiques > Patients diabétiques.
1
2
Arrêté royal du 10 janvier 1991, annexe 1N1.
Règlement du 28 juillet 2003, annexe 66.
89
e
4 Partie
Le médecin et son
patient
92
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
I. Différents types d’assurances soins
médicaux
1. L’ assurance obligatoire pour les assujettis à la sécurité
sociale belge
Dans le cas de l’assurance obligatoire, l’affiliation et les cotisations sont légalement obligatoires.
Certaines personnes dont les revenus sont faibles ne paient pas de cotisations.
Cette assurance couvre tous les soins prévus par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Une assurance obligatoire limitée aux gros risques (travailleurs indépendants) n’est plus
possible depuis le 1er janvier 2008.
2. L’ assurance complémentaire
Une mutualité peut rembourser certains soins non couverts par l’assurance obligatoire, moyennant paiement d’une cotisation complémentaire restreinte. Les soins couverts par cette assurance complémentaire peuvent varier d’une mutualité à l’autre.
Exemples :
Lentilles pour jeunes, vaccinations nécessaires en cas de voyages, dédommagement pour
baby-sitters en cas d’enfants malades, cotisations pour les clubs sportifs.
3. Autres assurances
Dans certains cas, les soins médicaux sont couverts, entièrement ou en partie, par des assurances qui s’inscrivent dans le cadre d’un autre régime :
Lorsqu’une assurance, autre que
l’assurance obligatoire, intervient
(également) dans le
coût des fournitures
pharmaceutiques,
le patient peut
demander au pharmacien une attestation
BVAC (Bijkomende
Verzekering- Assurance Complémentaire) qui mentionne
les montants non
remboursés par les
mutualités.
frais médicaux à la suite d’un accident de travail (par l’assurance de l’entreprise)
frais médicaux dans le cadre d’accidents assortis d’une responsabilité civile (par exemple,
accident de la circulation)
frais médicaux dans le cadre des maladies professionnelles, indemnisés par le Fonds des
maladies professionnelles
frais médicaux liés à des accidents sportifs ou scolaires
frais médicaux en cas de voyage (assurance voyage).
Lorsqu’une de ces assurances intervient, les soins médicaux peuvent être portés en compte, en
partie ou non, à l’assurance soins de santé. Ainsi, l’assurance accident de travail rembourse l’entièreté des soins tandis que bien souvent les assurances privées ne remboursent que le ticket
modérateur.
Dans la mesure du possible, le médecin traitant doit donc introduire ses honoraires directement
auprès de l’assurance responsable.
Si la responsabilité n’a pas encore été établie, la mutualité remboursera toutefois les frais et se
fera rembourser par l’assurance responsable au terme du jugement rendu.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
4. Assurances privées et individuelles
Il existe des assurances privées qui remboursent les frais de soins de santé qui ne sont pas couverts par l’assurance obligatoire, la plus connue étant l’assurance hospitalisation. Selon la police
d’assurance, les suppléments liés à la chambre individuelle sont remboursés ou non.
5. “Assurance soins” en Flandre
“L’assurance soins” en Flandre couvre sous forme d’un forfait mensuel les soins non médicaux en
cas de diminution d’autonomie à domicile ou d’admission en maisons de repos.
L’affiliation est obligatoire pour tous les habitants de la Flandre à partir de 25 ans et libre pour les
habitants de la région de Bruxelles Capitale.
Plus d’informations sur le site internet www.vlaamsezorgverzekering.be
6. Assurances particulières
Il existe des assurances particulières avec leurs règles propres. Par exemple, l’assurance du
personnel des institutions de l’Union européenne.
93
94
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
II. L’ assurabilité “soins de santé”
1. Pour les assujettis à la sécurité sociale belge
Pour les soins de santé, il n’y a plus de stage d’attente lors de l’inscription auprès d’une mutualité.
Toutefois, un stage peut être imposé comme sanction lorsque les cotisations n’ont pas été payées
pendant une longue période (par exemple chez les travailleurs indépendants)1.
La carte d’identité sociale ou carte SIS permet de vérifier l’assurabilité et remplace l’ancien carnet
de la mutuelle et en partie les vignettes. La lecture de cette carte nécessite une infrastructure spécifique dont disposent les pharmacies, les hôpitaux et les mutualités.
Les assujettis à la sécurité sociale belge qui voyagent en Europe ont intérêt à emporter leur carte
européenne d’assurance maladie comme preuve de leur assurabilité (cette carte peut être obtenue sur simple demande adressée à la mutualité).
Plus d’informations sur le site internet de :
l’INAMI : www.inami.be, rubrique Citoyen > Frais médicaux > Carte européenne d’assurance maladie
l’asbl Medimmigrant : www.medimmigrant.be > Accès aux soins > Les citoyens de l’UE
www.belgium.be > Soins de santé > En voyage.
2. Pour les assurés d’un régime étranger en séjour
temporaire en Belgique
a. Résidents de l’Union européenne2 + Norvège, Islande, Lichtenstein et
Suisse
Lorsque ces personnes sont en possession d’une Carte européenne d’assurance maladie (CEAM)
ou d’un document assimilé, elles ont droit aux prestations de santé qui s’avèrent médicalement
nécessaires pour pouvoir continuer le séjour dans des conditions médicalement sûres. La CEAM
ne couvre en aucun cas les soins programmés.
Les soins de santé et leur remboursement sont effectués conformément à la législation belge. En ce
qui concerne la qualité des traitements, la tarification, la communication des informations concernant des frais non couverts par l’assurance maladie et la délivrance d’attestations, le dispensateur
de soins doit donc appliquer les mêmes règles que s’il s’agissait d’un bénéficiaire belge.
En cas d’application du régime du tiers payant, il faut faire une copie de la CEAM ou du document
assimilé.
1 Conditions de remboursement : arrêté royal du 3 juillet 1996 en particulier les articles 129 et 253.
2 Autriche, Belgique, Bulgarie, Grèce chypriote, Danemark, Allemagne, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hollande, Hongrie, Irlande,
Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pologne, Portugal, République slovaque, République tchèque, Roumanie, Royaume Uni, Slovénie et
Suède.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
b. Ressortissants d’un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord
bilatéral concernant la sécurité sociale (y compris l’assurance maladie)1
Lorsqu’un ressortissant de ces pays est en possession du formulaire d’accord bilatéral en question, il a droit aux soins médicaux d’urgence pendant la validité du formulaire et aux mêmes conditions que les personnes avec une Carte européenne d’assurance maladie (voir point a).
Toujours contrôler la validité des documents présentés (la durée de validité dépend du pays
d’origine).
c. Résidents originaires d’autres pays
Ceux-ci paient eux-mêmes leurs frais médicaux.
Plus d’informations sur la CEAM sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Carte européenne d’assurance maladie.
3. Demandeurs d’asile
a. Les demandeurs d’asile en cours de procédure
Il faut faire une distinction entre les demandeurs d’asile à partir du 1er juin 2007 et les demandes
d’asile avant cette date2.
Les demandeurs d’asile dont la demande a été faite avant le 1er juin 2007
Si la demande est déclarée recevable : ils restent assurés via la mutualité.
Si la demande est déclarée non recevable : les dispositions ci-après sont applicables.
Les demandeurs d’asile dont la demande a été faite après le 1er juin 2007
Ces personnes séjournent dans un centre d’accueil collectif ou individuel (par exemple, un
centre d’accueil de la Croix-Rouge ou une Initiative locale d’accueil (ILA) du CPAS ou ailleurs
mais, dans ce cas, l’attribution à un centre d’accueil est obligatoire. Cette procédure est aussi
valable pour une demande non acceptée.
En cas de séjour dans un centre collectif, ces personnes peuvent faire appel au service médical du centre ou bien au médecin / institution avec lequel l’Agence fédérale pour l’accueil des
demandeurs d’asile (Fedasil) a conclu un accord de collaboration.
En cas de séjour dans un centre individuel ILA, les demandes d’intervention et les factures
doivent être adressées au CPAS via l’ILA.
En cas de séjour ailleurs (libre choix de résidence), la Cellule de centralisation des Frais médicaux de Fedasil est chargée de l’information et du payement des dispensateurs de soins : rue
des Chartreux 21, 1000 Bruxelles, tél 02 213 43 25, fax 02 213 44 12.
Une demande (un réquisitoire) préalable d’intervention est nécessaire sauf en cas d’urgence.
La nomenclature de l’INAMI est d’application avec certaines modifications3.
1
2
3
lgérie, Bosnie-Herzégovine, Croatie, Kosovo, Macédoine, Monténégro, Serbie, Tunisie et Turquie.
Loi du 12 janvier 2007 en vigueur depuis le 1er juin 2007.
Arrêté royal du 9 avril 2007.
En l’absence de
CEAM ou d’accord
bilatéral, la preuve
de l’assurabilité peut
être demandée dans
le pays de résidence
par n’importe quelle
mutualité en Belgique
ou par le service
social de l’hôpital.
95
96
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
b. Les demandeurs d’asile reconnus comme réfugiés
Ils sont inscrits dans une mutualité.
c. Les demandeurs d’asile dont la demande a été rejetée ou en séjour illégal
Ils ne sont pas assurables par une mutualité. Cependant ils ont toujours droit à “l’aide médicale
urgente” dans le cadre de la législation CPAS1. Cette réglementation est plus large que la loi sur
l’aide médicale urgente. Il s’agit en fait de tous les soins médicalement nécessaires de nature préventive ou curative.
Un demandeur d’asile, qui était inscrit à une mutualité (voir plus haut : demande introduite au plus
tard le 31 mai 2007), garde son assurabilité jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit le refus du
statut de réfugié.
Plus d’informations
auprès du CPAS local
sur le site internet de Fedasil : www.fedasil.be
sur le site internet de l’asbl Medimmigrant : www.medimmigrant.be
1
Arrêté royal du 12 décembre 1996 et loi CPAS du 8 juillet 1976, art. 57, § 2.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
III. Intervention du patient pour les soins
médicaux
1. Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Afin de maîtriser la consommation médicale et de maintenir l’équilibre financier de l’assurance
soins de santé, le patient doit supporter une partie des frais. Cette partie s’appelle le ticket modérateur. Le ticket modérateur peut varier de 0% pour des traitements indispensables, à 80% pour
des traitements moins importants (par exemple, la catégorie Cx des médicaments).
2. Le ticket modérateur est-il le même pour tout le monde et
en toutes circonstances1 ?
Le montant du ticket modérateur peut varier selon le patient, le dispensateur de soins et les circonstances dans lesquelles les soins sont administrés.
a. Patients bénéficiant d’une intervention majorée de l’assurance2
L’intervention est majorée pour certaines catégories de patients, dont on sait ou on suppose que
les moyens financiers sont limités. Les plus connus sont les bénéficiaires de l’intervention majorée
(les BIM), nommés auparavant les VIPO (veufs, invalides, pensionné(e)s et orphelins).
Un remboursement majoré est également accordé pour les assurés suivants (et les personnes à
leur charge) :
les ayants droit au minimum vital (“revenu d’intégration sociale”)
les assistés du CPAS dans le cadre de la loi du 02-04-1965
les chômeurs complets de longue durée âgés de plus de 50 ans
les titulaires bénéficiant du revenu garanti aux personnes âgées
les personnes avec un handicap au sens de la loi du 27-02-1987
les bénéficiaires d’allocations familiales majorées (en raison d’une incapacité physique ou
mentale supérieure à 66%) ou ayant au moins 4 points dans le premier pilier de l’évaluation
les mineurs étrangers non accompagnés.
Plus d’informations sur le site internet du SPF Sécurité sociale : www.socialsecurity.be, rubrique Direction générale des personnes handicapées.
Les personnes qui ne se trouvent pas dans une des situations susmentionnées mais dont les
revenus se situent en dessous d’un certain seuil, peuvent demander le statut Omnio auprès de
leur mutualité. Celui-ci donne également droit à un remboursement majoré ; le droit est élargi au
conjoint ou partenaire de vie ainsi qu’aux personnes à charges de l’assuré.
Le statut Omnio doit être demandé par l’assuré, il n’est pas attribué automatiquement.
1
2
3
Loi SSI, art. 34 et 37.
Arrêté royal du 23 mars 1982 pour les prestations auxquelles se rapporte l’intervention majorée.
Arrêté royal du 23 mars 1982, art. 7, c.
Une intervention
majorée dans le cadre
de la kinésithérapie et
de la physiothérapie
est également prévue
pour des patients
souffrant de certaines
affections graves ou
chroniques (pathologie E3 ).
97
98
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
Plus d’information sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Citoyen > Frais
médicaux > Omnio.
b. Statut des dispensateurs de soins
Pour les kinésithérapeutes, accoucheuses, infirmières et auxiliaires paramédicaux qui n’ont pas
adhéré à l’accord national, l’intervention de l’assurance peut être moins élevée. Ceci ne vaut cependant pas pour les patients bénéficiant d’une intervention majorée (excepté pour les soins infirmiers pour lesquels le remboursement est légèrement diminué).
En revanche, l’adhésion ou non à l’accord national pour médecins et praticiens de l’art dentaire n’a
pas d’influence sur l’intervention de l’assurance.
c. Circonstances
L’intervention dépend également des circonstances dans lesquelles la prestation est effectuée.
Les personnes hospitalisées ne paient qu’un forfait minimal par journée d’hospitalisation pour
l’ensemble des médicaments remboursables.
Le montant du ticket modérateur peut également être réduit pour promouvoir la qualité. Par
exemple, le ticket modérateur est moindre dans le cas où le médecin généraliste tient un dossier médical global pour son patient.
le montant du ticket modérateur pour une consultation dans un service d’urgences agréé est
moins élevé quand le patient a été renvoyé par le médecin généraliste ou le SMUR1.
d. Illustration
Les médicaments sont regroupés en différentes catégories de remboursement (A, B, C, Cs, Cx et
D). Le montant du ticket modérateur diffère, non seulement en fonction de cette catégorisation,
mais aussi en fonction du statut de l’assuré (bénéficiant d’une intervention majorée ou non).
Remboursement des médicaments
Catégorie de
médicaments
Assurés ordinaires
Non hospitalisés
Assurés bénéficiant d’une intervention
majorée
Non hospitalisés
Catégorie A
100% remboursés
100% remboursés
Catégorie B
75% remboursés
85% remboursés
Catégorie C
50% remboursés
50% remboursés
Catégorie Cs
40% remboursés
40% remboursés
Catégorie Cx
20% remboursés
20% remboursés
Catégorie D
Non remboursés
Non remboursés
Pour les catégories B et C, le ticket modérateur est plafonné.
Pour connaître le montant de ce plafond, voir le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques > Médicaments > Informations
générales > Remboursement.
1
NPS, art. 25, § 3bis.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
3. En quoi consiste le maximum à facturer et qui peut en
bénéficier ?
a. Quel est le but du maximum à facturer ?
Le maximum à facturer (MAF) a pour objectif d’augmenter pour chacun l’accessibilité financière
aux soins de santé.
b. Quel est le principe général ?
Dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d’un patient ou d’un ménage excèdent
un plafond bien déterminé durant une année civile, ce patient ou ce ménage se voit rembourser
sa quote-part personnelle pour les soins de santé dont il bénéficie durant le reste de cette année
civile.
c. Quels sont les tickets modérateurs pris en considération pour déterminer
le MAF ?
Les principaux tickets modérateurs pris en considération pour déterminer le MAF sont :
Pour le secteur ambulatoire :
les honoraires
les prestations techniques (laboratoire, radiographie)
les médicaments (catégories A, B, C et préparations magistrales).
Pour le secteur hospitalisation :
l’intervention personnelle de la journée d’entretien
le forfait pour la médication
la marge de sécurité des implants1
la marge de délivrance des implants2.
d. Comment se calcule le MAF ?
CALCUL PAR MÉNAGE
MAF social
2 conditions doivent être réunies :
le ménage doit avoir supporté effectivement 450 EUR de tickets modérateurs au cours
d’1 même année civile
le ménage doit compter parmi ses membres au moins un bénéficiaire de l’intervention majorée.
Si ce montant est atteint, tous les tickets modérateurs sont remboursés par la mutualité jusqu’à
la fin de l’année (calcul direct par la mutualité) à l’ayant droit à l’intervention majorée, son partenaire et ses personnes à charge.
MAF revenus
En fonction des revenus du ménage (de la 3e année antérieure), un plafond est fixé au-dessus
duquel les tickets modérateurs sont remboursés.
1 La marge de sécurité est le supplément que le patient doit payer pour les implants et les moyens auxiliaires aux techniques médicales invasives.
Ce supplément est limité à un pourcentage maximum (marge de sécurité) de la valeur de la prestation (NPS, art. 35 et 35bis).
2 La marge de délivrance est un honoraire destiné au pharmacien hospitalier qui stocke, stérilise et délivre les implants et prothèses.
On ne tient pas
compte des suppléments demandés par
les médecins, de la
médication de type
Cx, Cs et D, des frais
d’hébergement dans
les maisons de repos
et de soins, des initiatives d’habitation
protégées, etc., de la
marge de sécurité de
certaines prothèses,
de certains frais
occasionnés à
l’étranger.
99
100
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
CALCUL INDIVIDUEL
S’il s’agit d’un enfant qui, au 1er janvier de l’année d’octroi du MAF, est âgé de moins de 19 ans dont
les tickets modérateurs dépassent le montant de 650 EUR, la mutualité rembourse tous les tickets
modérateurs pour cet enfant pour le reste de l’année civile.
Plus d’informations sur le MAF sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Citoyen > Frais médicaux > Maximum à facturer.
4. Régime du tiers payant1
a. Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est le mode de paiement selon lequel le dispensateur de soins reçoit le montant de l’intervention qui lui est dû directement de la mutualité à laquelle le patient est affilié.
Seuls les tickets modérateurs (éventuels) sont directement perçus auprès du patient.
b. Pour quelles prestations le système du tiers payant doit-il être appliqué ?
Le prix de la journée d’entretien et les prestations de santé dispensées à des personnes hospitalisées.
La mammographie dans le cadre de certains dépistages organisés du cancer du sein.
Si le patient en fait la demande expresse : la prestation 102771 (Dossier médical global) et
102852 (usage d’un passeport diabète).
c. Pour quelles prestations le système du tiers payant ne peut-il pas être
appliqué ?
Les consultations, visites, avis et séances de psychothérapie (chapitre II de la nomenclature) de
médecins et/ou dentistes.
Exceptions
Pour les prestations dispensées dans les circonstances décrites ci-dessous, le système du tiers
payant peut bel et bien être appliqué :
dans le cadre d’un accord pour un paiement forfaitaire (maisons médicales)
dans des centres de soins de santé mentale, des centres de planning familial et d’éducation
sexuelle et des centres d’accueil pour toxicomanes
dans des institutions spécialisées dans les soins dispensés aux enfants, personnes âgées ou
handicapées
pour des prestations dispensées aux bénéficiaires (et aux personnes à leur charge)
qui se trouvent dans un état comateux ou décèdent lors du traitement
qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle2 de détresse
qui bénéficient d’une intervention majorée de l’assurance
qui sont inscrits au registre national et dispensés du paiement de la cotisation trimestrielle
dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé
qui sont en chômage complet contrôlé depuis déjà 6 mois au moins et qui sont en outre
chef de famille ou personne isolée
qui ont droit à des allocations familiales majorées
pour les consultations et visites effectuées lors d’une garde de médecine générale organisée3.
1
2
3
Arrêté royal du 10 octobre 1986.
Arrêté royal du 9 février 2009
Arrêté royal du 27 avril 2007.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
d. Que doit faire le médecin pour pouvoir appliquer le système du tiers
payant ?
Le médecin doit introduire sa demande par lettre recommandée auprès des organismes assureurs.
Ces derniers vérifient ensuite la recevabilité de la demande (par exemple, il ne peut pas avoir fait
récemment l’objet de certaines sanctions prononcées par le Service d’évaluation et de contrôle
médicaux de l’INAMI ou par l’Ordre des médecins).
Le médecin doit en outre tenir compte des obligations pratiques suivantes :
Il doit appliquer le système du tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires et pour l’ensemble
des prestations pour lesquelles le système est autorisé et qui sont dispensées dans un même
centre d’activités.
Il ne peut, ni personnellement, ni par autrui, ni directement, ni indirectement, faire de la publicité au sujet de l’application du régime du tiers payant.
Il doit délivrer au patient une quittance ou note d’honoraires mentionnant le montant qui doit
être pris en charge par le patient et le montant qui doit être pris en charge par la mutualité.
Quand le tiers payant est facultatif, s’il est appliqué, les honoraires de la convention doivent
être respectés.
Lorsque le tiers
payant n’est pas
possible (absence de
documents nécessaires tels que carte
SIS, autorisation de
médicaments du
groupe IV), le pharmacien peut rédiger
un document de délivrance au comptant
(document F 704).
101
102
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
IV. Droits du patient
La loi du 22 août 2002 détermine un certain nombre de droits au patient. Ci-dessous, un aperçu
des dispositions les plus importantes.
1. Définitions et champ d’application
Patient : la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés, à sa demande ou non
Praticien professionnel : tant le praticien conventionnel1 que non conventionnel (homéopathie, chiropraxie, ostéopathie2)
Champ d’application : tant le droit privé que le droit public, contractuel ou “non-contractuel”
Conditions : dans la mesure où le patient y apporte son concours, le praticien professionnel
respecte les dispositions de cette loi. Il agit, le cas échéant, en concertation multidisciplinaire.
2. Quels droits le législateur accorde-t-il au patient ?
a. Les droits généraux
La dignité humaine et le droit à l’autonomie
Des soins de qualité répondant à ses besoins.
b. Le droit au libre choix du praticien professionnel et le droit de modifier son choix
c. Le droit aux informations concernant son état de santé
Le droit à toutes les informations nécessaires pour comprendre son état de santé et son
évolution (également en cas d’éventuel pronostic funeste) :
verbalement dans une langue claire
par écrit : à la demande du patient
par l’entremise d’une personne de confiance au moyen d’une demande écrite du patient.
Exception
En cas de danger pour la santé du patient, le praticien professionnel doit se concerter avec
d’autres praticiens professionnels. La raison pour laquelle les informations ont été refusées
doit être motivée dans le dossier.
Le droit de ne pas être informé : moyennant une demande écrite, le patient peut refuser de
recevoir toute information.
Exception
En cas de danger pour la santé du patient ou de tiers, le praticien professionnel doit se concerter avec un autre praticien professionnel.
1
2
Arrêté n° 78 du 14 novembre 1967.
Loi du 29 avril 1999.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
d. Le droit de consentir librement à toute intervention du praticien
professionnel moyennant information préalable
Informations concernant l’intervention
Quelle intervention ? L’objectif, les modalités, les contre-indications, les effets secondaires,
les alternatives possibles et les répercussions financières, les conséquences possibles en
cas de refus.
Quand ? Au préalable et en temps opportun.
Le consentement à une intervention
Le consentement à une intervention est donné expressément sauf lorsqu’il peut être raisonnablement déduit du comportement du patient qu’il consent à l’intervention.
Il se fait à la demande d’une des 2 parties et avec l’accord de l’autre. Le consentement est
fixé par écrit.
Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement à la demande d’une des 2
parties. Le refus est fixé par écrit.
Le refus n’entraîne pas l’extinction du droit du patient à des prestations de qualité.
Le refus doit être respecté si le patient n’était plus par la suite en mesure d’exercer ses
droits lui-même.
Dans un cas d’urgence, sans l’existence d’une volonté exprimée par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire du praticien professionnel est pratiquée dans l’intérêt
du patient.
e. Le droit à un dossier de patient et à la consultation de ce dernier
Le patient a le droit :
à un dossier soigneusement tenu, et conservé en lieu sûr, où il peut lui-même ajouter des documents
de consulter son dossier
Il doit être donné suite à sa demande dans les 15 jours.
Les annotations personnelles ainsi que les données concernant des tiers ne pourront être
consultées
de faire consulter son dossier par une personne de confiance. Si cette dernière est un praticien professionnel, elle a également le droit de consulter les annotations personnelles
d’obtenir une copie de son dossier, ce droit peut être refusé quand il est clair que le patient
est mis sous pression par des tiers pour communiquer ces renseignements.
Si le praticien professionnel refuse la consultation du dossier pour des raisons médicales, le patient peut désigner un praticien professionnel pour exercer son droit.
En cas de décès, la famille peut exercer le droit de consultation par l’intermédiaire d’un praticien
professionnel désigné en tant que personne de confiance pouvant également consulter les annotations personnelles (pour autant que la demande soit suffisamment motivée et que le patient ne
s’y soit pas opposé). Il est interdit de prendre une copie du dossier après le décès.
f. Le droit à la protection de la vie privée
En ce qui concerne les informations liées à sa santé.
En ce qui concerne son intimité. La présence de personnes est limitée au strict nécessaire
dans le cadre des examens/traitements à effectuer.
Exception
Pour la protection de la santé publique ou la protection des intérêts ou droits de tiers.
1
Arrêté royal du 2 février 2007.
Le prix maximum
d’une copie totale
du dossier est fixé à
25 EUR et à 0,10 EUR
au maximum par
page copiée. Pour
l’information sauvegardée de manière
informatique, le prix
maximum est de 10
EUR1.
103
104
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
g. Le droit d’introduire une plainte auprès de la fonction de médiation
Chaque hôpital est
obligé d’instaurer une
fonction de médiation
qui doit travailler
indépendamment
des dispensateurs de
soins et où le patient
peut s’adresser
en cas de plaintes
concernant les soins
dispensés.
Si la plainte concerne
des soins dispensés
en dehors d’un
hôpital, le patient
peut contacter le
service de médiation
fédéral “Droits des
patients” du SPF
Santé publique, direction générale Organisation des Etablissements de soins, place
Victor Horta 40 boîte
10, 1060 Bruxelles.
Médiateur fédéral
francophone :
tél. 02 524 85 21,
fax 02 524 85 38.
La fonction de médiation remplit les missions suivantes :
la prévention par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien
professionnel
la médiation
l’information du patient en cas d’échec de la médiation
la communication d’informations sur le fonctionnement de la fonction de médiation
la formulation de recommandations à titre de prévention.
Plus d’informations sur le site internet du SPF Santé publique : www.health.fgov.be, rubrique
Ma santé > Droits du patient ou sur www.patientrights.be
3. Qui représente le patient si celui-ci est mineur ou
incapable d’exercer ses droits lui-même ?
a. Mineurs et personnes assimilées
Le parent ou le tuteur.
Le patient est associé à l’exercice de ses droits en fonction de son âge et de sa capacité de
compréhension, un mineur émancipé peut donc exercer entièrement ses droits.
b. Patients incapables d’exercer eux-mêmes leurs droits1
Les droits sont alors exercés en ordre décroissant par :
un représentant désigné par un mandat du patient ; ce mandat doit être signé au préalable par
le patient et par son représentant.
en l’absence de mandat, la famille (par ordre de priorité) : l’époux ou le partenaire, un enfant
majeur, un parent, un(e) frère/ sœur majeurs.
le praticien professionnel (également en cas de désaccord entre des représentants).
Lorsqu’il s’agit du droit de porter plainte, cet ordre n’est pas d’application.
Exceptions
Dans le cadre de la protection de la vie privée, le praticien professionnel peut exiger que le
droit à la consultation du dossier par le représentant du patient s’exerce par un autre praticien
professionnel choisi par ce dernier.
Dans le cadre de la protection de la vie et de la santé du patient, le praticien professionnel peut
déroger à une décision du représentant. Il ne peut le faire qu’après une concertation multidisciplinaire, sauf si le représentant est en possession d’un mandat écrit invoquant la volonté
expresse du patient.
1
Loi sur les droits du patient du 22 août 2002, art. 14, §§ 1 et 2.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
V. Le dossier médical
1. Le médecin généraliste doit-il établir un dossier personnel
pour chaque patient ?
Du point de vue déontologique, la tenue d’un dossier médical pour chaque patient constitue une
obligation pour chaque médecin.
Plus d’informations à ce sujet sur le site internet de l’Ordre des Médecins : www.ordomedic.be
La loi sur les droits du patient prévoit également l’obligation pour le médecin de tenir soigneusement un dossier, conservé en lieu sûr, où le patient peut lui-même ajouter des documents (voir
aussi 4e Partie, IV, 2).
La législation INAMI ne prévoit pas d’obligation générale de tenir un dossier médical. Toutefois,
pour certains documents, rapports, tracés, graphiques et protocoles (radiographies, examens de
laboratoire, etc.), la nomenclature prévoit l’obligation de les conserver au minimum pendant 2 ans.
En l’absence de cette obligation, le médecin doit toutefois pouvoir démontrer dans le dossier que
la prestation a été effectuée (voir “obligation de conservation de documents”).
Dans le cadre de l’accréditation et de la déontologie le médecin doit tenir un dossier.
Pour être agréé, le SPF Santé publique prévoit que le médecin généraliste doit tenir un dossier
médical.
2. Qu’est-ce que le dossier médical global1 ?
a. Quels sont les objectifs du dossier médical global ?
Le dossier médical global (DMG) est un outil destiné à la promotion de la qualité des soins et non
au contrôle.
Les objectifs poursuivis sont multiples :
promouvoir des soins de qualité par la compilation en un seul lieu de toutes les données pertinentes
améliorer l’échange de données entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes.
Cela implique la communication des résultats des démarches diagnostiques et thérapeutiques
et cela permet aussi d’éviter la répétition inutile d’examens techniques
permettre une prise en charge optimale des patients atteints de pathologies spécifiques requérant une collaboration renforcée entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Cette collaboration peut se concrétiser sous forme de trajets de soins. Ceux-ci permettent
d’éviter que les malades soient orientés trop tardivement vers un médecin spécialiste et/ou
que ce dernier remplisse la fonction du médecin généraliste
1
Accord national médico-mutualiste 17 décembre 2008, point 7.
105
106
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
aider, sur base volontaire, à la récolte de données épidémiologiques anonymisées de Santé
publique (par exemple, sur la couverture de la vaccination antigrippale, sur le dépistage du
cancer du sein, ou encore à propos des affections cardio-vasculaires)
renforcer la relation de confiance avec le patient et la responsabilisation du patient.
b. Quelles informations le DMG contient-il ?
les données socio-administratives du patient
les données médicales :
les antécédents médicaux
une liste des problèmes médicaux
les rapports d’autres médecins et dispensateurs de soins
le traitement des affections chroniques (entre autres la médication).
Le médecin généraliste y consigne systématiquement tous les éléments pertinents qu’il recueille.
Il y insère également les éléments qu’il reçoit de tout autre dispensateur de soins, moyennant accord du patient et dans le respect des législations et réglementations (en matière de respect de la
vie privée et de droits du patient entre autres).
Les notes personnelles du médecin ne font pas partie du DMG.
c. Quelles sont les conditions à respecter pour pouvoir attester le DMG ?
Pour pouvoir attester le numéro de code du DMG (102771), il faut être médecin généraliste
agréé.
Le DMG ne peut être attesté qu’1 fois par an à la suite d’une consultation ou une visite. Il s’agit
d’honoraires supplémentaires pour les numéros 101032, 101076, 103132, 103412, 103434,
103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950 et 104370.
Le patient (ou son représentant s’il ne peut s’exprimer) doit demander expressément de gérer
son dossier. La mention de cette demande doit impérativement figurer dans le DMG.
Dans les maisons médicales, le DMG est attesté au nom de la maison médicale.
d. Comment prolonger le DMG ?
Chaque année le DMG est prolongé sur base d’au moins un contact médecin patient au cours de
l’année et à condition qu’un autre médecin n’ait pas ouvert un DMG.
e. Quel avantage financier le DMG offre-t-il au patient ?1
Le DMG permet au patient d’obtenir une réduction de la quote-part personnelle de 30% pour les
consultations. Les patients de plus de 75 ans et les malades chroniques bénéficient aussi de cette
réduction pour la visite.
Ces réductions ne sont octroyées que si ces prestations ont été effectuées par un médecin
généraliste ayant accès aux données du DMG.
Si ce médecin généraliste n’est pas le médecin généraliste qui gère le DMG, il mentionne sur l’attestation de soins donnés la lettre G suivie du numéro INAMI du médecin généraliste qui gère le
dossier. La mention implique que le médecin généraliste a accès aux données du DMG et qu’il a
obtenu le consentement du patient.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Informations spécifiques > Dossier médical global.
1
Arrêté royal du 18 février 2004.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
VI. L’envoi chez un médecin spécialiste
(échelonnement des soins)1
Le patient qui possède un DMG peut obtenir 1 fois par an une réduction du ticket modérateur en
cas de consultation chez un spécialiste à condition qu’il ait été envoyé par le médecin traitant.
Ceci est valable pour certaines spécialités. Le document d’envoi chez un spécialiste doit être présenté à la mutualité en même temps que l’attestation de soins donnés.
Plus d’informations sur le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de
soins > Médecins > Echelonnement.
1
Arrêté royal du 26 novembre 2006.
107
108
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
VII. Le médecin généraliste et le patient âgé
1. Soins à domicile
Classification de la
catégorie de dépendance suivant la
gravité de la baisse
du taux d’autonomie :
0 (pas de dépendance), A, B, C, Cc
(entre autres état
végétatif). La catégorie de dépendance
est déterminée par
l’infirmier(e) (éventuellement par le
médecin traitant) à
l’aide de l’échelle de
Katz (voir “échelle de
Katz”).
Un dossier de soins
infirmiers est obligatoire à partir de la
catégorie A.
Le rôle central du médecin généraliste dans l’organisation des soins à domicile est défini dans
la loi1.
Seul le médecin généraliste peut prescrire l’évaluation gériatrique pluridisciplinaire par le médecin spécialiste en gériatrie (numéro de nomenclature 102233). Cet examen doit être effectué
dans la section polyclinique du service de gériatrie chez des patients âgés de plus de 75 ans et
ne peut être attesté qu’une seule fois par an. Le médecin généraliste doit recevoir un rapport
de la mise au point gériatrique avec une proposition de soins à domicile pluridisciplinaires individualisés ou d’admission adaptée dans une institution de soins chroniques.
L’examen gériatrique de sortie (d’un service G- service de gériatrie et revalidation) avec un plan
de soins pluridisciplinaires détaillé pour la suite du traitement, la postcure et la réadaptation
fonctionnelle à domicile ou dans un milieu qui le remplace doit être établi à l’attention du médecin généraliste traitant.
2. Soins dans un établissement2
a. Les établissements
Suivant la baisse du taux d’autonomie, la personne âgée peut être admise dans un centre de
soins de jour (CSJ), une maison de repos pour personnes âgées (MRPA) ou une maison de
repos et de soins (MRS) 3.
La catégorie de dépendance du patient est déterminée en fonction d’un certain nombre de
critères4. Une MRS n’admet que les personnes âgées se trouvant au moins dans la catégorie
de dépendance B5. Pour un séjour dans un CSJ, une dépendance minimale est également
exigée6.
En cas d’absence temporaire de la couverture de soins, la personne âgée peut être admise
dans un centre de soins de jour (dans la plupart des cas, le centre est intégré dans une maison
de repos).
b. Financement
La kinésithérapie
est comprise dans
l’intervention pour les
résidants d’une MRS,
mais pas pour les
résidants d’une MRPA
(dans ce cas, il faut
une prescription du
médecin traitant).
Les établissements sont financés essentiellement selon une intervention par jour.
La valeur de cette intervention journalière par assuré dépend de l’évaluation globale relative à la
catégorie de dépendance de tous les habitants de l’établissement. Cette intervention couvre entre
autres les soins infirmiers, de logopédie et d’ergothérapie7 ainsi que la rémunération du médecin
coordinateur et conseiller (MCC) (voir ci-après).
1
2
3
4
5
6
7
Loi du 25 juillet 2001.
Arrêté royal du 3 juillet 1996, art. 147 à 153.
Loi SSI, article 34, point 11° (MRS) et point 12° (MRPA).
Pour les catégories de dépendance, voir arrêté royal du 3 juillet 1996, art. 150-151.
Voir également l’arrêté royal du 24 juin 1999, annexe N1.
Arrêté royal du 3 juillet 1996, art. 148bis.
Arrêté ministériel du 6 novembre 2003.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
c. Rôle du médecin généraliste
DANS LES MRPA
Le médecin généraliste est libre de suivre son patient, tout en respectant les stipulations de la
déontologie et la nomenclature (codes spécifiques pour les visites).
DANS LES MRS
Le médecin doit respecter les règles de la nomenclature. En outre, il existe une réglementation
spécifique pour les MRS.
Dans une MRS, le médecin généraliste s’engage à appliquer le règlement d’ordre interne
concernant l’activité médicale. L’engagement précité sera fixé par écrit et règlera au moins les
matières suivantes :
la contribution à la rédaction et à l’utilisation du formulaire pharmaceutique
l’adhésion aux procédures de soins notamment en matière d’escarres et d’hygiène
le mode de perception des honoraires
les contacts avec les familles
les heures normales d’ouverture sauf en cas d’urgence
les réunions de concertation et la formation continue.
Dans chaque MRS, le gestionnaire désigne un médecin coordinateur et conseiller (MCC), lequel sera médecin généraliste et aura de préférence suivi une formation complémentaire en
gérontologie. Le MCC joue un rôle d’intermédiaire entre d’une part les médecins généralistes
et de l’autre la direction et le personnel soignant. Il assume les responsabilités suivantes :
en relation avec le corps médical, il organise, à intervalles réguliers, des réunions de
concertation individuelles et collectives avec les médecins traitants. Il a la responsabilité de :
coordonner et organiser la continuité des soins médicaux
coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux
coordonner les activités médicales afférentes à des affections qui constituent un danger
pour les résidents ou le personnel
coordonner la politique de soins avec au minimum la rédaction et l’utilisation du formulaire pharmaceutique
organiser des activités de formation continue à l’intention de tous les médecins traitants.
en relation avec le personnel soignant, il :
collabore à l’organisation des activités de recyclage du personnel infirmier, soignant et
paramédical et à la promotion de l’hygiène générale de l’établissement
se consacre aux soins palliatifs, dans la maison de repos et de soins, en particulier à la
formation du personnel soignant, paramédical et infirmier.
109
110
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
VIII. Le médecin généraliste et le patient
hospitalisé
Le médecin généraliste joue un rôle important quand son patient est admis à l’hôpital (envoi, suivi
lors du séjour, soins après l’hospitalisation). Dans ce cadre, interviennent non seulement des aspects médicaux mais également des éléments juridiques et financiers. Ce paragraphe a pour but
d’informer le médecin à ce sujet.
1. Aspects financiers
a. Que paie le patient ?
Le prix de la journée et les prestations pour les patients hospitalisés sont facturés via le système
du tiers-payant.
Le patient paie seulement les tickets-modérateurs, les suppléments éventuels et les produits et
services non remboursés par l’assurance obligatoire.
b. Quand le médecin peut-il porter en compte des suppléments
d’honoraires ?
MÉDECINS CONVENTIONNÉS
Les médecins conventionnés doivent appliquer les tarifs de la convention lorsque le patient séjourne dans une chambre de 2 patients ou dans une chambre commune.
Dans les situations suivantes, le séjour en chambre individuelle est assimilé à un séjour en chambre commune1 :
séjour pour raisons médicales
indisponibilité de chambres non individuelles
séjour aux soins intensifs ou au service des urgences
enfant accompagné d’un parent (sauf en cas de demande explicite d’un parent, confirmée par
écrit lors de l’admission).
Si le médecin n’a pas informé le patient, au préalable, des heures et jours auxquels il n’adhère pas à la convention, il doit dans ce cas appliquer les tarifs de la convention2. Ceci est
aussi valable pour les consultations à l’hôpital.
MÉDECINS NON CONVENTIONNÉS
Les médecins non conventionnés peuvent fixer eux-mêmes le montant de leurs honoraires à
condition de respecter le code de déontologie3 en tenant compte des stipulations et exceptions
suivantes :
Des tarifs maximums doivent être fixés et appliqués. Ils sont communiqués aux organismes
assureurs et au patient lors de son admission à l’hôpital.
1
2
3
Loi sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, art. 152.
Loi SSI, art. 50, § 3bis.
Code de déontologie médicale, art. 71.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
Les honoraires conventionnés doivent néanmoins être respectés pour certaines catégories
de patients qui séjournent dans une chambre de 2 patients ou dans une chambre commune
ou dans une situation où le séjour en chambre individuelle est assimilé à un séjour dans une
chambre commune (voir ci-dessus médecin conventionné). Il s’agit des catégories de patients
suivants1 :
bénéficiaires d’une intervention majorée2
enfants dont la situation médicale donne droit aux allocations familiales majorées
bénéficiaires d’une indemnisation forfaitaire pour incontinence (score 3 ou plus pour incontinence dans le tableau de dépendance) 3
bénéficiaires admis dans un service Sp soins palliatifs ou qui bénéficient d’une intervention
forfaitaire pour soins palliatifs à domicile4.
malades chroniques ayant droit à une allocation.
En l’absence d’accord, le médecin peut fixer librement ses honoraires, aux mêmes conditions et
suivant les mêmes restrictions qu’un médecin non conventionné. Au lieu des tarifs “convention”, il
faut appliquer les tarifs servant de base au calcul de l’intervention de l’assurance. Le ministre peut
toutefois imposer d’autres tarifs maximum.
c. Quand des suppléments d’hospitalisation peuvent-ils être portés en
compte5 ?
Pour le séjour en chambre individuelle ou en chambre de 2 patients, y compris en hospitalisation de jour, un supplément peut être facturé à condition qu’au moins la moitié du nombre de lits
de l’hôpital puissent être mis à la disposition de patients qui souhaitent être admis sans suppléments.
Les suppléments peuvent être portés en compte au patient uniquement si celui-ci séjourne,
à sa demande explicite, en chambre individuelle ou de 2 patients.
Toutefois, aucun supplément ne peut être réclamé dans les situations suivantes :
pour le séjour en chambre commune
pour le séjour en chambre de 2 patients6 :
absence de lit disponible en chambre commune
hospitalisation en soins intensifs ou de soins en urgence
enfant hospitalisé avec un parent
certaines catégories de patients
pour le séjour en chambre individuelle dans les cas suivants :
lorsque l’état de santé du patient requiert le séjour en chambre individuelle
lorsque les nécessités du service ou l’absence de lits inoccupés en chambres de 2 patients
ou en chambres communes requièrent le séjour dans une chambre individuelle
lorsque la prise en charge se fait dans une unité de soins intensifs ou de soins urgents, en
dehors de la volonté du patient
en cas de prise en charge d’un enfant qui séjourne à l’hôpital accompagné d’un parent (sauf
si le parent a fait une demande explicite par écrit au moment de l’hospitalisation).
1
2
3
4
5
6
Arrêté royal du 29 septembre 2002.
Loi SSI, art. 37, §§ 1er et 19, et arrêté royal du 29 décembre 1997, art. 32, § 1er.
Arrêté royal du 2 juin 1998, art. 3.
Arrêté royal du 2 décembre 1999, art. 2.
Loi sur les hôpitaux 10 juillet 2008, art. 97.
Arrêté royal du 14 juin 2006.
La réglementation
concernant les
suppléments d’honoraires des médecins
s’applique à l’hospitalisation classique
et à l’hospitalisation
de jour.
111
112
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
d. Le patient doit-il être informé au sujet des frais d’hospitalisation ?
Oui, le patient doit être informé au sujet des coûts de son hospitalisation, au plus tard lors de la
prise en charge, au moyen de :
La déclaration d’admission1 : le patient doit y indiquer avec précision s’il souhaite ou non
être soigné au tarif de la convention et quel type de chambre il choisit. La déclaration d’admission est signée en 2 exemplaires originaux, à raison d’un exemplaire pour le gestionnaire et d’un exemplaire pour le patient ou son représentant légal. En cas d’admission en urgence, le patient ou son représentant légal signe la déclaration d’admission dès qu’il est
en état de le faire physiquement et mentalement. La déclaration d’admission doit être intégralement complétée. Tous les documents signés et tous les actes posés par le patient ou
son représentant légal qui sont contraires à la déclaration d’admission sont caduques.
La déclaration d’admission est accompagné d’un document fournissant au patient les informations nécessaires concernant les tarifs (suppléments de chambre, suppléments d’honoraires)
exprimés en EUR et en % des tarifs de la convention.
Une liste de prix de tous les produits et services sans indication médicale stricte.
S’il s’agit d’un mineur, il faut signer un document supplémentaire par lequel les parents doivent
choisir explicitement pour une chambre individuelle ou non.
La loi relative aux
droits du patient
prévoit également
de manière explicite
que le patient doit
être informé préalablement des conséquences financières
d’un traitement (voir
4e Partie, IV “Droits
du patient”).
e. L’hôpital est-il habilité à demander des avances ?
Oui, l’hôpital est habilité à demander des avances pour les frais suivants : les frais de séjour, l’intervention personnelle forfaitaire dans le coût des spécialités pharmaceutiques remboursables, la
participation supplémentaire du patient pour le premier jour d’hospitalisation et les autres participations personnelles dans le prix de la journée d’entretien2.
Des avances peuvent être réclamées :
au plus tôt le 1er jour de l’hospitalisation
au début de chaque nouvelle période de 7 jours.
L’impossibilité pour un patient de payer une avance ne peut justifier le refus de son séjour dans
l’établissement hospitalier au prix prévu dans le budget des moyens financiers3.
L’excédent est remboursé immédiatement lors du payement au comptant, ou quand la facture
(note d’hospitalisation) est envoyée, dans les 3 mois qui suivent la fin du mois au cours duquel le
patient a quitté l’hôpital.
Une avance ne peut être réclamée en cas d’hospitalisation de jour (sauf si le patient exige une
chambre individuelle ou une chambre de 2 patients pour lesquelles un supplément peut être demandé).
f. Que prévoit la loi en matière de perception d’honoraires auprès de patients
hospitalisés ?
Ces honoraires sont perçus de façon centrale. Tout paiement direct au médecin est interdit4.
1
2
3
4
Arrêté royal du 17 juin 2004.
Convention entre les institutions de soins et les organismes assureurs de 2007, art. 7.
Budget des moyens financiers : loi des hôpitaux du 10 juillet 2008, art. 95.
Loi sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, art. 147.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
2. Quelle est la responsabilité de l’hôpital pour les soins y
dispensés ?
Si le médecin spécialiste a le statut d’employé, la loi relative aux contrats de travail est applicable :
un employé est uniquement responsable des préjudices qu’il cause à son employeur (l’hôpital) ou
à des tiers en cas de fautes légères répétées, de fautes lourdes ou de dol1. Tout litige sera arbitré
par le Tribunal du travail.
Le gestionnaire de l’hôpital est responsable de l’organisation et des finances2.
En ce qui concerne le respect des droits du patient3 :
L’hôpital doit veiller à ce que tous les dispensateurs de soins (avec ou sans contrat de travail ou
nomination statutaire mais aussi le médecin généraliste) y respectent les droits du patient.
Normalement l’hôpital est responsable en cas de violation des droits du patient par un des
dispensateurs de soins qui y travaillent. Si l’hôpital entretient un autre type de rapport juridique
au sujet de cette responsabilité avec le dispensateur de soins concerné, il doit en informer au
préalable le patient.
L’hôpital est responsable pour les actes médicaux de tous les dispensateurs de soins qui y
travaillent4.
3. Comment le médecin généraliste peut-il guider son
patient à l’hôpital ?
Le médecin peut librement visiter son patient à l’hôpital. Il peut avoir accès au dossier médical
du patient, moyennant l’accord de celui-ci, y compris les notes personnelles du médecin traitant
hospitalier. Sans l’accord du patient, le médecin traitant hospitalier est tenu par le secret professionnel.
Le médecin généraliste agréé peut attester des visites à un patient hospitalisé une fois par semaine (prestation 109723). Les frais de déplacement sont inclus.
Dans ce cas, il doit mentionner la conclusion de la concertation avec le médecin traitant hospitalier dans le dossier du patient. Cette prestation ne peut être cumulée avec d’autres prestations
exécutées au cours de l’hospitalisation (par exemple, un accouchement) à l’exception de la prestation d’aide opératoire. Pour un même patient, la prestation 109723 ne peut être attestée le même
jour qu’une aide opératoire.
1
2
3
4
Loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail, art.18.
Loi sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, art.16.
Loi sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, art. 30.
Loi responsabilité médicale du 15 mai 2007, art. 10.
113
114
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
IX. Le médecin généraliste et le patient en
soins palliatifs à domicile
1. Qu’entend-on par “patient palliatif à domicile” ?
Le patient palliatif à domicile est un patient1 :
qui souffre d’une ou plusieurs affections irréversibles
dont l’évolution est défavorable, avec une détérioration sévère généralisée de sa situation physique/psychique
chez qui des interventions thérapeutiques et la thérapie revalidante n’influencent plus cette
évolution défavorable
pour qui le décès est attendu dans un délai assez bref (espérance de vie de plus de 24 heures
et de moins de 3 mois)
ayant des besoins importants qui nécessitent un engagement soutenu et long ; le cas échéant,
il est fait appel à des intervenants possédant une qualification spécifique et à des moyens
techniques appropriés
ayant l’intention de mourir à domicile
et qui répond aux conditions mentionnées dans le formulaire “avis médical”.
Pour être reconnu comme patient palliatif à domicile le formulaire “avis médical” doit être rempli à
l’attention du médecin conseil de la mutualité.
2. De quels avantages sociaux le patient palliatif à domicile
bénéficie-t-il ?
Pas de ticket modérateur pour la visite à domicile par le généraliste (codes spécifiques) et pour
les soins infirmiers (forfaits palliatifs).
Le patient peut bénéficier de 2 séances de kinésithérapie par jour avec un ticket modérateur
diminué (voir prescription kinésithérapie).
Le patient peut obtenir une intervention forfaitaire pour les médicaments non remboursés, les
frais de soins et de matériel pour une période de 30 jours. La demande se fait via le formulaire
“avis médical” et peut être renouvelée 1 fois.
Plus d’informations (entre autres sur l’avis médical) sur le site internet
de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Soins palliatifs
de la Fédération wallonne des soins palliatifs : www.soinspalliatifs.be.
1
Arrêté royal du 2 décembre 1999, art. 3.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
3. Le médecin généraliste peut-il faire appel à des infirmiers
spécialisés ?
Oui, il peut faire appel à l’expertise d’associations de soins palliatifs de sa région. Cette structure
dispose d’une ou de plusieurs équipes multidisciplinaires de soutien qui emploient également des
psychologues1. Elles donnent des conseils et assurent un soutien psychologique aux prestataires
de première ligne, aussi bien à domicile qu’en maison de repos.
Chaque maison de repos et de soins doit disposer d’infirmiers de référence “soins palliatifs”. Le
médecin coordinateur et conseiller est chargé entre autres de prêter attention à la formation du
personnel en ce qui concerne les soins palliatifs2.
Il existe aussi des centres de jour pour les soins palliatifs.
1
2
Arrêtés royaux du 13 octobre 1998, du 4 octobre 2001 et du 27 septembre 2006 : titre professionnel spécifique infirmier soins palliatifs.
Arrêté royal du 21 septembre 2004.
115
116
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
X. Euthanasie1
Par euthanasie, on entend l’acte, pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie
d’une personne à la demande de celle-ci.
1. Euthanasie chez le patient conscient
a. Qui peut faire appel à l’euthanasie et comment ?
Toute personne majeure ou mineure émancipée, qui :
est capable et conscient au moment de sa demande
se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d’une souffrance physique ou
psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d’une affection
accidentelle ou pathologique grave et incurable
fait la demande de manière volontaire, réfléchie et répétée, et qu’elle ne résulte pas d’une pression extérieure
La demande du patient doit être actée par écrit. Le document est rédigé, daté et signé par le patient lui-même. S’il n’est pas en état de le faire, sa demande est actée par écrit, en présence du
médecin, par une personne majeure de son choix qui ne peut avoir aucun intérêt matériel au décès
du patient. Ce document doit être versé au dossier médical. Le patient peut révoquer sa demande
à tout moment, auquel cas le document est retiré du dossier médical et restitué au patient.
b. Quelles conditions générales doivent être respectées en cas d’une
demande d’euthanasie ?
Le médecin doit :
informer le patient de son état de santé et de son espérance de vie, des possibilités thérapeutiques encore envisageables ainsi que des soins palliatifs. Il doit arriver, avec le patient, à la
conviction qu’il n’y a aucune autre solution raisonnable dans sa situation et que la demande du
patient est entièrement volontaire
s’assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté
réitérée. À cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d’un délai raisonnable
en fonction de l’évolution de l’état du patient
consulter un autre médecin indépendant, tant à l’égard du patient qu’à l’égard du médecin
traitant et compétent quant à la pathologie concernée. Ce 2e médecin prend connaissance du
dossier médical, examine le patient et s’assure du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique. Il rédige un rapport concernant ses constatations. Le médecin traitant en informe le patient
s’il existe une équipe soignante en contact régulier avec le patient, s’entretenir de la demande
de celui-ci avec l’équipe ou les membres de celle-ci
si telle est la volonté du patient, s’entretenir de sa demande avec les proches que celui-ci désigne
s’assurer que le patient a eu l’occasion de s’entretenir de sa demande avec les personnes qu’il
souhaitait rencontrer.
1
Loi sur l’euthanasie du 28 mai 2002.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
veiller au fait que les demandes formulées par le patient, ainsi que les démarches du médecin
traitant et leur résultat, y compris le(s) rapport(s) du (des) médecin(s) consulté(s), soient consignés régulièrement dans le dossier médical du patient.
c. Y-a-t-il d’autres conditions supplémentaires si le décès n’intervient pas à
brève échéance (si le patient n’est donc pas en stade terminal) ?
Oui, dans ce cas, le médecin doit demander l’avis d’un 3e médecin, psychiatre ou spécialiste de la
pathologie concernée sous les mêmes conditions que la première consultation.
En outre, il faut laisser s’écouler au moins 1 mois entre la demande écrite du patient et l’euthanasie.
d. Comment le médecin peut-il obtenir les médicaments destinés à
l’euthanasie ?1
Ces médicaments sont disponibles chez le pharmacien.
Sur la prescription le médecin doit mentionner explicitement qu’il agit conformément à la loi sur
l’euthanasie.
Le pharmacien doit délivrer personnellement au médecin les médicaments destinés à l’euthanasie.
e. Quelles obligations administratives le médecin doit-il remplir après avoir
pratiqué l’euthanasie ?
Le décès est enregistré comme une “mort naturelle” (aussi pour l’assurance).
Un document d’enregistrement2 doit être envoyé dans les 4 jours ouvrables à la Commission
fédérale de contrôle et d’évaluation (CFCE), rue de l’Autonomie 4, 1070 Bruxelles.
Un modèle du document d’enregistrement est disponible sur le site internet du Service public fédéral (SPF) Santé publique : www.health.fgov.be, rubrique Soins de santé > Structures
de concertation > Commissions > Euthanasie > Formulaire.
f. Le médecin peut-il être obligé à participer à l’euthanasie ou peut-il obliger
quelqu’un à y participer ?
Non, aucun dispensateur de soins ne peut être forcé à pratiquer l’euthanasie ou à participer à une
demande d’euthanasie3.
Si le médecin consulté refuse de pratiquer une euthanasie, il est tenu d’en informer en temps utile
le patient en précisant les raisons. Dans le cas où son refus est justifié par une raison médicale,
celle-ci est consignée dans le dossier médical du patient.Dans ce cas, et à la demande du patient
ou de la personne de confiance, le médecin doit communiquer le dossier médical au médecin
choisi par le patient.
1
2
3
Loi sur l’euthanasie du 28 mai 2002, art. 3bis.
Loi sur l’euthanasie du 28 mai 2002, art. 7.
Loi sur l’euthanasie du 28 mai 2002, art. 14.
117
118
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
2. Euthanasie sur base d’une déclaration anticipée chez un
patient inconscient (coma irréversible)
a. Qu’est-ce une déclaration anticipée et quand est-elle d’application ?
(déclaration anticipée positive)1
Par une déclaration anticipée le patient réclame l’euthanasie dans le cas où il serait atteint d’une
affection grave et incurable et qui s’accompagne d’un coma irréversible.
La déclaration peut désigner 1 ou plusieurs personnes de confiance majeures, classées par ordre
de préférence, qui mettent le médecin traitant au courant de la volonté du patient. Le médecin
traitant du patient, le médecin consulté et les membres de l’équipe soignante ne peuvent pas être
désignés comme personnes de confiance.
La déclaration anticipée n’est valable que 5 ans à partir de la date de rédaction. Elle doit être
constatée par écrit, dressée en présence de 2 témoins majeurs, dont l’un au moins n’aura pas
d’intérêt matériel au décès du déclarant, datée et signée par le déclarant, par les témoins et, s’il
échait, par la ou les personnes de confiance.
Si la personne qui souhaite faire une déclaration anticipée, est physiquement dans l’impossibilité
permanente de rédiger et de signer, sa déclaration peut être actée par écrit par une personne
majeure de son choix qui ne peut avoir aucun intérêt matériel au décès du déclarant, en présence
de 2 témoins majeurs, dont l’un au moins n’aura pas d’intérêt matériel au décès du déclarant. La
déclaration doit alors préciser que le déclarant ne peut pas rédiger et signer, et en énoncer les
raisons. La déclaration doit être datée et signée par la personne qui a acté par écrit la déclaration,
par les témoins et, s’il échait, par la ou les personnes de confiance.
Un modèle de cette déclaration est disponible sur le site internet du SPF Santé publique :
www.health.fgov.be, rubrique Soins de santé > Structures de concertation > Commissions >
Euthanasie > Formulaire.
b. Une déclaration anticipée peut-elle être enregistrée officiellement ?2
Oui, chacun peut faire enregistrer (facultativement) à la maison communale, une déclaration anticipée relative à une demande d’euthanasie. Le SPF Santé publique est en possession d’une banque de données des demandes enregistrées. Le médecin traitant peut accéder à cette banque de
données via sa carte d’identité électronique.
c. Quelles conditions le médecin doit-il respecter en cas de demande
d’euthanasie via une déclaration anticipée ?
Le médecin doit préalablement :
consulter un autre médecin dans les mêmes conditions que lors d’une demande chez un patient conscient (voir 4e Partie, X, 1)
s’entretenir du contenu de la déclaration anticipée avec l’équipe soignante ou des membres de
celle-ci
s’entretenir avec la personne de confiance, si la déclaration en désigne une, et avec les proches du patient désignés par celle-ci
1
2
Arrêté royal du 2 avril 2003.
Arrêté royal du 27 avril 2007.
4e Partie - Le médecin et son patient - Août 2009
veiller au fait que la déclaration anticipée ainsi que l’ensemble des démarches du médecin traitant et leur résultat, y compris le rapport du médecin consulté, soient consignés régulièrement
dans le dossier médical du patient.
d. Qu’est-ce une “déclaration anticipée négative” ?
Une déclaration anticipée négative relève de l’application de la loi relative aux droits du patient.
Le patient fait noter qu’il refuse de subir certains traitements ou investigations. Il peut également
indiquer un représentant légal s’il n’est pas en mesure de faire valoir ses droits lui-même.
Il ne faut pas de témoins1 et cette déclaration ne peut pas être enregistrée à la maison communale.
Le médecin peut trouver de l’information, des avis et de l’accompagnement par des médecins (entre autres fonction de 2e médecin) sur le forum Levenseinde Informatie Forum (LEIF) :
www.leif.be
1
Loi relative aux droits du patient du 22 août 2002, art. 8.
119
e
5 Partie
L’incapacité de
travail
122
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
Établir des certificats d’incapacité de travail constitue une des tâches importantes du médecin. Cette partie mentionne quelques définitions relatives à l’incapacité de travail et passe en
revue les procédures administratives applicables aux travailleurs salariés, indépendants et fonctionnaires.
I. Incapacité de travail primaire et invalidité
On entend par période d’incapacité primaire, la 1e année de l’incapacité de travail. Au cours
de cette période, toute reprise de travail de moins de 14 jours est considérée comme une
rechute (laquelle ne met pas fin à la période en cours d’incapacité primaire).
La période d’invalidité commence à partir du début de la 2e année d’incapacité de travail. Au
cours de cette période, toute reprise de travail de moins de 3 mois est considérée comme
une rechute (laquelle ne met pas fin à la période d’invalidité)
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
II. Incapacité de travail
La législation diffère quelque peu selon qu’il s’agit d’un travailleur salarié, d’un travailleur indépendant ou d’un fonctionnaire.
1. Travailleurs salariés
Le texte intégral de l’article 100 de la loi relative à l’assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI) est mentionné ci-dessous car chaque mot a son importance.
Article 100, § 1er
“Est reconnu incapable de travailler au sens de la présente loi coordonnée, le travailleur qui a cessé toute
activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont
il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de
ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l’activité professionnelle exercée par l’intéressé au moment où
il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait
de sa formation professionnelle.
Le travail volontaire au sens de la loi du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires n’est pas considéré
comme une activité, à condition que le médecin-conseil constate que cette activité est compatible avec
l’état général de santé de l’intéressé.
Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d’une période de rééducation
professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l’évaluation de la réduction de sa capacité de gain.
Toutefois, pendant les six premiers mois de l’incapacité primaire, ce taux de réduction de capacité de
gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l’intéressé, pour autant que l’affection causale soit
susceptible d’évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance.
Lorsque le travailleur est hospitalisé dans un établissement hospitalier agréé par le Ministre qui a la Santé
publique dans ses attributions ou dans un hôpital militaire, il est censé atteindre le degré d’incapacité de
travail requis.”
Pour être reconnu incapable de travailler, un travailleur salarié doit donc remplir les 3 conditions
suivantes :
Toute activité doit être interrompue
Il faut entendre par là toutes les activités tant salariées que non salariées.
Moyennant l’accord préalable du médecin-conseil de la mutualité, une personne en incapacité
de travail peut, dans certains cas, exercer une activité à temps partiel ou un travail volontaire
(bénévolat).
L’incapacité de travail doit être la conséquence du début ou de l’aggravation de lésions
ou de troubles fonctionnels
Pour les affections présentes depuis longtemps (par exemple, affections congénitales), un travailleur actif doit démontrer qu’il y a une aggravation de la situation qui justifie l’incapacité de
travail qui a débuté récemment.
Les personnes qui étaient déjà incapables de travailler avant de se trouver sur le marché du travail
n’ont pas droit aux indemnités maladies puisqu’ il n’est pas question de début ou d’aggravation
de lésions ou de troubles. En effet, pour ces personnes, la capacité de gain n’a jamais existé. Le
fait que ces personnes aient, par exemple, bénéficié d’indemnités de chômage ou aient effectué
un stage avant leur entrée en incapacité ne modifie pas l’appréciation.
123
124
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
Dans ce cas, la législation relative aux allocations familiales (majorées) et celle relative aux
handicapés1 sont d’application, respectivement jusqu’à l’âge de 21 ans et à partir de 21 ans1.
L’incapacité de travail doit entraîner une réduction de la capacité de gain à un tiers ou
moins (≤ 33%)
Cette évaluation du
pourcentage (par
exemple ≤ 33%) de la
baisse de la capacité
de gain ne doit pas
être confondue avec
la notion de pourcentage, déterminé
selon les critères du
Barème Officiel Belge
d’Invalidité (BOBI). De
même, il ne faut pas
les comparer au taux
d’incapacité permanente attribué dans
le cadre des maladies
professionnelles et
des accidents de
travail.
La loi ne considère
pas le travail volontaire comme une
activité. Une autorisation préalable n’est
donc pas nécessaire.
L’activité doit être
compatible avec
l’état de santé. Il est
donc à conseiller de
demander l’avis du
médecin-conseil.
Pendant les 6 premiers mois, l’incapacité de travail est uniquement évaluée par rapport à la
profession habituelle de l’intéressé, pour autant que l’affection ayant causé l’incapacité soit
susceptible d’évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance.
Après 6 mois, l’incapacité de travail est évaluée par rapport à ce qu’une personne de même
condition et de même formation peut gagner par son travail dans le groupe de professions
dans lequel se range la dernière activité professionnelle de la personne, ou dans les diverses
professions que cette personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle.
Il ne faut tenir compte que de facteurs médicaux et pas des facteurs socio-économiques tels
que la disponibilité ou non d’un emploi sur le marché du travail. L’incapacité de travail doit
toujours être évaluée par rapport à des professions réellement existantes.
2. Travailleurs indépendants
Le texte intégral des articles 19 et 20 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 est mentionné ci-dessous
car chaque mot a son importance.
Article 19
“Au cours des périodes d’incapacité primaire, le titulaire est reconnu se trouver en état d’incapacité de
travail lorsque, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, il a dû mettre fin à l’accomplissement
des tâches qui étaient afférentes à son activité de titulaire indépendant et qu’il assumait avant le début de
l’incapacité de travail.
Il ne peut en outre exercer une autre activité professionnelle, ni comme travailleur indépendant ou aidant,
ni dans une autre qualité.
Le travail volontaire au sens de la loi du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires n’est pas considéré
comme une activité professionnelle, à condition que le médecin-conseil constate que cette activité est
compatible avec l’état général de santé de l’intéressé.
Si, au moment où débute l’état d’incapacité de travail, le titulaire n’exerçait plus d’activité professionnelle,
l’état d’incapacité de travail est apprécié en fonction de l’activité de travailleur indépendant qu’il a exercée
en dernier lieu.”
Article 20
“Au cours de la période d’invalidité, le titulaire est reconnu se trouver en état d’incapacité de travail lorsqu’il
est satisfait à l’article 19 et, qu’en outre, il est reconnu incapable d’exercer une quelconque activité professionnelle dont il pourrait être chargé équitablement, tenant compte notamment de sa condition, de son
état de santé et de sa formation professionnelle.
Si le titulaire a acquis une formation professionnelle au cours d’une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l’application de l’alinéa précédent.”
1
Loi du 27 février 1987.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
Pour être reconnu incapable de travailler, un travailleur indépendant doit donc remplir les 2 conditions
suivantes :
Au cours de l’incapacité primaire
Le travailleur indépendant doit, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, avoir mis fin à
l’accomplissement des tâches liées à l’activité qu’il assumait en tant que titulaire indépendant
avant le début de l’incapacité de travail.
Il ne peut exercer d’autre activité professionnelle, ni comme travailleur indépendant ou aidant,
ni dans aucune autre qualité.
Au cours de la période d’invalidité
Les mêmes conditions sont d’application mais le travailleur indépendant doit en outre être reconnu incapable d’exercer une quelconque activité professionnelle dont il pourrait être chargé
équitablement, tenant compte notamment de sa situation, de son état de santé et de sa formation professionnelle.
Moyennant l’accord du médecin-conseil de la mutualité, le travailleur indépendant peut, en vue
de son reclassement, au cours de la période d’incapacité reprendre une activité professionnelle à temps partiel selon 2 modalités :
soit reprendre l’activité professionnelle exercée avant son incapacité de travail : pendant 6
mois, renouvelable 2 fois (18 mois au total).
soit exercer une autre activité (maximum 2 x 6 mois)1.
Sur proposition du médecin-conseil, le Conseil médical de l’invalidité (CMI) peut accorder une
reprise de travail partielle sous des conditions qu’il fixe lui-même (durée, volume et nature du
travail) 2. Il s’agit de la reprise d’une partie des activités qu’il exerçait avant le début de l’incapacité.
Plus d’informations à propos du CMI sur le site internet de l’INAMI, rubrique L’INAMI > Organes de l’INAMI > Les indemnités.
3. Fonctionnaires pour lesquels Medex est compétent3
Pour une grande partie des fonctionnaires statutaires ou contractuels, c’est l’Administration de
l’expertise médicale (Medex) qui contrôle l’état d’incapacité de travail selon les mêmes critères
que l’article 100 de la loi SSI.
Une reprise du travail à temps partiel est possible, moyennant une autorisation. Cette reprise partielle doit avoir pour but de permettre une réadaptation progressive au temps de travail initial.
1
2
3
4
Arrêté royal du 20 juillet 1971, art. 23bis.
Arrêté royal du 20 juillet 1971, art. 20bis.
Circulaire n° 568 du 13 février 2007 et arrêté royal du 19 novembre 1998.
Arrêté royal du 20 juillet 1971 (indépendants), art. 24 ; loi SSI (salariés), art. 134, § 2.
L’octroi des indemnités est supprimé
aussi longtemps que
le titulaire ne répond
pas aux obligations
de contrôle qui lui
sont imposées par
toute personne
compétente4.
125
126
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
III. Déclaration de l’incapacité de travail
Un certificat médical
est un document officiel qui doit être signé
et daté. L’identité du
patient et de l’auteur
du document doivent
être clairement
mentionnée.
1. Le certificat médical
La déclaration d’incapacité de travail se fait par le biais d’un certificat médical rempli par le médecin traitant. Elle doit contenir les documents suivants.
a. Pour les employés1 et indépendants
Le certificat pour l’employeur (uniquement pour les travailleurs salariés) doit mentionner :
1. la période de maladie avec les dates exactes de début et de fin
2. la réponse à la question “L’intéressé(e) est en état / n’est pas en état de se déplacer ?”
Pour ce certificat, aucun modèle n’est imposé.
Le certificat d’incapacité de travail pour le médecin conseil de la mutualité (pour les travailleurs salariés et travailleurs indépendants) doit mentionner :
1. la date de début de la période de maladie (une date de fin n’est pas prévue)
2. le diagnostic ou une description claire de la symptomatologie. Cette information est
importante car elle doit permettre au médecin-conseil de la mutualité de fixer la date
à laquelle il convoquera le patient pour la 1re fois
3. la réponse à la question “L’intéressé(e) est en état / n’est pas en état de se déplacer ?”
4. si le patient a été hospitalisé, la date de début, la cause et la durée probable
5 si l’incapacité résulte d’une grossesse, la date présumée de l’accouchement
Le modèle du certificat est imposé2 . L’assuré est en principe en possession de ce document.
Un certificat incomplet où il manquerait la mention du diagnostic ou la description précise
des symptômes peut être refusé par la mutualité.
Dans le certificat pour l’employeur, aucune information ne peut être fournie concernant la
nature de la maladie3.
1
2
3
Sur l’incapacité des travailleurs salariés, voir le règlement du 16 avril 1997.
Règlement du 16 avril 1997, annexe 1.
Code pénal, art. 458.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
Certificat d’incapacité de travail pour le médecin conseil de la mutualité1
Identification de l’organisme assureur :
Nom :
Numéro :
CERTIFICAT D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL
Ouvrier - Employé - Mineur (3)
A remplir par
le titulaire
Homme - Femme (3)
Nom et prénoms.........................................................................................................
Date de naissance ..................................................................................................
Numéro d’inscription.................................................................................................
Résidence principale.................................................................................................
Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle (1)........................
..................................................................................................................................
Si vous êtes chômeur complet, indiquez depuis quelle date....................................
A remplir par le
médecin traitant
Je soussigné, docteur en médecine, déclare donner mes soins à...........................
..................................................................................................................................
et avoir constaté qu’il(elle) est incapable de travailler depuis le................................
Par suite de (symptomatologie et éventuellement diagnostic)..............................(2)
L’intéressé(e) est en état - n’est pas en état (3) de se déplacer.................................
L’intéressé(e) est hospitalisé(e) (3) à..........................................................................
depuis le....................................................................................................................
Raison et durée présumée de l’hospitalisation..........................................................
Si l’incapacité résulte de la grossesse, la date présumée de l’accouchement.........
..................................................................................................................................
En cas de désaccord, je prie mon confrère, médecin-conseil, de me faire connaître la décision qu’il aura prise au sujet de ce(tte) malade.
OUI-NON (3)
Identification du médecin (4)
..................................................................Date.........................................................
Signature du médecin traitant :
Case réservée au
médecin-conseil
Date de réception..............................
Numéro d’ordre annuel.............................
Début d’incapacité.............................
Délai convocation.....................................
Date et signature du médecin-conseil :
Visite à domicile par : M.C. - Méd. insp. - Infirmière (3)
Application art. 136, §§ 1, 2, 3 et 134 (loi coordonnée du 14 juillet 1994)(3)
(1)
(2)
(3)
(4)
1
Le titulaire doit communiquer au médecin-conseil toutes modifications concernant sa résidence.
Préciser la cause de l’incapacité en indiquant notamment s’il s’agit d’un accident ou traumatisme et fournir des indications permettant au médecin-conseil d’estimer la durée probable de cette incapacité.
Biffer la mention inutile.
Numéro d’immatriculation attribué par l’INAMI
Règlement du 16 avril 1997, annexe 1.
127
128
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
b. Pour les fonctionnaires
Le certificat d’incapacité de travail pour la Medex qui mentionne :
1. la date de début de la période de maladie
2. le diagnostic ou une description claire de la symptomatologie. Cette information est
importante car elle doit permettre au médecin de Medex de fixer la date à laquelle il
convoquera le patient pour la 1re fois
3. la réponse à la question “L’intéressé(e) est en état / n’est pas en état de se déplacer ?”
4. la durée prévue de l’incapacité.
Pour les 2 premières périodes de maladie d’une durée de 1 jour dans l’année calendrier, le fonctionnaire ne doit pas fournir de certificat.
La durée du certificat ne peut dépasser 30 jours.
Un modèle est imposé pour ce certificat. Des exemplaires sont en possession de l’assuré.
La Medex peut refuser un certificat ne contenant pas ces informations.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
CERTIFICAT MÉDICAL MEDEX
1. A remplir par le membre du personnel (à remplir avant la consultation du médecin)
o
o
o
o
o
o
o
Numéro du registre national : …………….......….. Date de naissance :…….......................
Numéro médical MEDEX : …………………………..............................................................
Nom (carte d’identité) : ………………………………............................................................
Prénom : ………………………………………………………………………..............…..........
Rue : ………………………………………..........…………… N° / Bte :….....……...................
Code postal : ………… Commune : …......……………………..……………………..............
Le cas échéant résidence temporaire (hôpital, institution, autre résidence pendant la
maladie) :
o Dénomination institution :………..........................………………………………....................
o Rue :…………………………………............................………. N° / Bte :…….................……
o Code postal :………...………. Commune :…........................................................................
o Données employeur
o Code de l’Administration (uniquement pour les administrations affiliées) : ………………
….……….…………………………..…………………………........................................................
o Dénomination de l’administration : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….............................................
o Adresse de l’administration : ……………………………………………………………………
.......................…………………………………………………………..........................…………..
2. A remplir par le médecin
o
o
o
o
o
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir examiné personnellement ce jour :
Mr./Mme. :.……………………………………… Prénom………….................................……
Et l’avoir reconnu(e) incapable de travailler du ………....…..…au ….....…...….......inclus.
Diagnostic :…………………………………………............................................................…
Cette incapacité de travail est consécutive à :
o Maladie
o Une intervention chirurgicale
o Une prolongation
o Un accident de travail survenu le………..
o Une maladie professionnelle
o La grossesse de la patiente
o Sortie :
o autorisée
o interdite
Date et signature
Cachet du médecin
A affranchir et à envoyer au centre médical qui gère votre dossier
129
130
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
2. Quel est le délai d’introduction du certificat médical ?
a. Auprès de la mutualité
Le certificat doit être envoyé avant le 1er jour indemnisé par la mutualité.
Les travailleurs salariés doivent donc l’introduire avant la fin de la période du revenu garanti :
14 jours après le début de l’incapacité pour les ouvriers
28 jours après le début de l’incapacité pour les employés.
Les travailleurs indépendants doivent introduire leur certificat médical dans un délai de 28 jours
(période de carence).
En l’absence d’un contrat de travail (par exemple pour les chômeurs), le certificat doit être envoyé dans un délai de 3 jours.
La déclaration auprès
de la mutualité et de
la Medex doit se faire
par la poste (le cachet
postal faisant foi)
ou contre accusé de
réception.
En cas de rechute :
pendant la période de salaire garanti : le délai est prolongé du solde de cette période (14 jours
pour les ouvriers, 28 jours pour les employés). Pour les indépendants, la règle est identique
même si on ne parle pas de salaire garanti (inexistant pour les indépendants), mais bien de
période de carence (28 jours).
en dehors de la période de salaire garanti : le certificat doit être envoyé dans un délai de 3
jours.
b. Auprès de Medex (fonctionnaires)
En cas de maladie, les fonctionnaires doivent envoyer leur certificat immédiatement au centre
régional de la Medex.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
IV. Évaluation de l’incapacité de travail sur le
plan administratif et médical
1. Au cours de la période d’incapacité primaire
En ce qui concerne le revenu garanti : le médecin-contrôle désigné par l’employeur1.
En ce qui concerne l’indemnisation par la mutualité : le médecin-conseil de la mutualité
est responsable de l’évaluation. Il reconnait ou refuse l’incapacité de travail dans un délai de 5
jours après l’arrivée de la déclaration. En fonction de l’examen clinique et des résultats techniques, il prolonge ou met fin à l’incapacité de travail.
Les décisions de
fin d’incapacité de
travail ne peuvent
jamais avoir d’effet
rétroactif (sauf en cas
de constatation d’un
travail non autorisé
au cours de l’incapacité de travail).
2. Au cours de la période d’invalidité
Le médecin-conseil de la mutualité reste à tout moment compétent pour mettre fin à l’incapacité de travail.
S’il souhaite toutefois prolonger l’incapacité de travail au cours de cette période, il soumet une proposition
motivée de prolongation à la Commission supérieure du Conseil médical de l’invalidité de l’INAMI (CMI) 2.
Si la proposition est suffisamment motivée, la Commission supérieure prolonge l’incapacité de travail.
En cas de doute ou d’imprécision, l’incapacité de travail sera évaluée par une des commissions
régionales du Conseil médical de l’invalidité (CMI). Cette commission se compose de 2 médecinsconseils et d’un médecin-inspecteur du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI.
La commission prend une décision sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique (du patient)
et après consultation des éléments médicaux présentés. La commission peut soit soumettre une
proposition de prolongation à la Commission supérieure, soit mettre fin à l’incapacité de travail.
La décision de fin d’incapacité est normalement communiquée à l’intéressé en séance (oralement
et par le biais d’une notification officielle). Dans certains cas, la notification est envoyée au patient
par lettre recommandée (par exemple lorsque le patient refuse de signer pour réception de la notification).
La présence du médecin traitant ou d’une personne de confiance est autorisée lors de la séance
de la Commission régionale.
3. Inaptitude définitive pour exercer sa propre fonction dans
le secteur privé
Lorsqu’un salarié du secteur privé est déclaré inapte à exercer sa fonction par le médecin du travail ou le médecin traitant, et lorsqu’il n’y a pas de travail adéquat disponible, le contrat de travail
peut être résilié. Dans ce cas, il n’y a ni préavis, ni indemnité de départ. Ces salariés relèvent de la
réglementation relative au chômage3.
Plus d’informations sur le site internet de l’ONEM : www.onem.be
1
2
3
Loi du 13 juin 1999, arrêtés royaux des 18 juillet 2001 et 10 juin 2001.
Relevant du Service des indemnités de l’INAMI.
Arrêté royal du 25 novembre 1991, art. 51, et arrêté ministériel du 26 novembre 1991, art. 33 (réglementation relative au chômage).
Il est d’une importance capitale que le
patient, par l’intermédiaire de son médecin
traitant, veille à ce
que les rapports et
examens médicaux
utiles soient disponibles à temps. Il
appartient en effet au
patient de collaborer
à la recherche de
tous les éléments
permettant d’évaluer
son état (degré) d’incapacité de travail. Le
patient doit informer
le médecin-conseil de
toute reprise spontanée de travail.
131
132
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
V. Droit à l’indemnisation par la mutualité
pendant un séjour à l’étranger
En fonction de la loi régissant la libre circulation des personnes en Europe, l’accord du médecinconseil n’est pas nécessaire pour se rendre dans un des 27 pays de l’Union européenne ainsi qu’en
Suisse, Finlande, Norvège et Islande. Toutefois, l’assuré devant pouvoir répondre à une convocation pour un contrôle médical, il lui incombe d’avertir la mutualité lors d’un séjour à l’étranger.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
VI. Contestation de l ’évaluation médicoadministrative de l’incapacité de travail
1. En cas de contestations des décisions du médecincontrôle (période du revenu garanti)
Le médecin de l’Office de contrôle agréé (médecin contrôle) communique sa décision par écrit au
travailleur salarié. Si le travailleur salarié n’est pas d’accord avec la décision, ce désaccord sera
inscrit sur la notification du médecin de contrôle. Dans les 2 jours ouvrables, un médecin-arbitre
devra être désigné, par le biais du médecin traitant du travailleur salarié. Celui-ci se prononcera
sur le litige. Les frais de cet arbitrage sont déterminés règlementairement et sont à charge de la
partie perdante.
2. En cas de contestations des décisions du médecinconseil de la mutualité, du médecin-inspecteur ou du CMI
Les contestations des décisions du médecin-conseil de la mutualité, du médecin-inspecteur ou
du Conseil médical de l’invalidité (CMI) sont tranchées par le tribunal du travail.
L’appel doit être introduit dans les 3 mois qui suivent la notification de la décision.
Si le juge l’estime nécessaire, il peut désigner un expert. Celui-ci évaluera l’incapacité de travail
selon les critères de l’article 100 (pour le régime général) ou selon les critères des articles 19 et 20
(régime indépendant), et transmettra son avis au juge, sous serment1.
3. Quel est le rôle du médecin traitant en cas de
contestation ?
Le médecin doit accompagner le patient dans son choix d’interjeter ou non appel de la décision.
Son avis sera basé sur l’état de santé du patient et sur les dispositions légales en matière d’incapacité de travail. Les intérêts du patient doivent toujours se situer au centre des préoccupations
en gardant à l’esprit qu’il peut être dans son intérêt d’éviter des procédures “non fondées”.
Le médecin traitant continuera à accompagner son patient sur le plan médical et à veiller à ce que
tous les examens nécessaires soient effectués en temps utiles. Il mettra les résultats à la disposition des instances responsables.
Lors de l’expertise, le patient peut se faire assister du médecin de son choix. Ce médecin peut être
présent lors de l’examen par l’expert. Il recevra une copie de l’avis provisoire (prévoyant la possibilité de réagir) et du rapport définitif.
1
Loi du 15 mai 2007 concernant l’information sur les examens d’expertise ; arrêté royal du 14 novembre 2003.
La loi sur les droits
du patient est d’application pour tous les
examens effectués
dans le cadre du
contrôle sur l’incapacité du travail (obligation d’information au
sujet de la décision,
de la procédure, prise
de connaissance du
dossier, etc.).
133
134
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
VII. Incapacité de travail par accident ou
dommage causé par des tiers
L’incapacité de travail provoquée par un accident ou des dommages causés par des tiers est suivie sur le plan médical et administratif par le médecin de l’assurance (l’assurance de l’entreprise
en cas d’accident de travail, l’assurance de la partie civilement responsable en cas d’accidents
avec responsabilité civile).
Lorsqu’une assurance “obligatoire” intervient, les indemnités d’incapacité de travail et les soins
de santé ne peuvent pas être portés en compte à l’assurance SSI.
Si la responsabilité n’a pas encore été établie, l’assurance soins de santé paiera toutefois les indemnités d’incapacité de travail et les soins de santé et se fera rembourser par l’assurance au
terme du jugement rendu.
5e Partie - L’incapacité de travail - Août 2009
VIII. Sanctions possibles en cas de travail
non autorisé au cours d’une période
d’incapacité de travail reconnue
Les sanctions suivantes peuvent être appliquées1 :
Les indemnités perçues pour les jours durant lesquels le travail non autorisé a été accompli
doivent être remboursées.
Si l’assuré a démontré, de par la nature du travail non autorisé, qu’il n’était plus en incapacité
de travail au moment où il a effectué le travail, il peut être mis fin à l’incapacité de travail à partir
de cette date et avec effet rétroactif (toutes les indemnités perçues à partir de la date de début
du travail non autorisé devront donc être remboursées).
Si l’assuré est considéré être en incapacité de travail à plus de 50%, il conserve le droit aux
prestations de la sécurité sociale (pension, chômage etc.) pendant les jours au cours desquels
il a exercé un travail non autorisé.
Plus d’informations sur l’incapacité de travail sur les sites internet suivants :
Service public fédéral Sécurité sociale : www.socialsecurity.fgov.be
Direction générale des personnes handicapées : www.handicap.fgov.be
Handicap international : www.handicapinternational.be
Fonds des accidents de travail : www.fat.fgov.be
Fonds des maladies professionnelles : www.fmp-fbz.fgov.be
Office National de la Sécurité sociale : www.onssrszlss.fgov.be
Institut National d’Assurance des Travailleurs Indépendants : www.rsvz-inasti.fgov.be
1
Règlement du 16 avril 1997, art. 13.
135
e
6 Partie
Communication
avec l’INAMI
138
6e Partie - Communication avec l’INAMI - Août 2009
I. Circulaires
Le dispensateur de soins a l’obligation de s’informer sur les dispositifs légaux. L’ignorance
ne pourra jamais être invoquée comme justification en cas de procédure judiciaire.
La publication au Moniteur belge est la manière officielle1 de promulguer des lois, des arrêtés et
des règles interprétatives. C’est également la manière officielle de les faire entrer en vigueur à partir d’une date déterminée.
La circulaire a pour but d’informer les dispensateurs de soins sur des sujets jugés pertinents tels
que la législation, les honoraires, les règles interprétatives ou encore l’accord national médicomutualiste.
Parfois également, les circulaires fournissent des explications concernant des problèmes ou des
applications utiles.
Ces circulaires constituent un outil très pratique pour prendre connaissance des dispositions qui
ont été publiées au Moniteur belge et de leur application pratique.
Ces circulaires reprennent dans le texte ou dans les annexes, les textes publiés dans le Moniteur
belge, souvent avec explication ou renvoi à d’autres textes.
La base légale demeure toujours la publication au Moniteur belge et non la circulaire en tant
que telle. De même, pour la date d’entrée en vigueur, ce n’est pas l’envoi de la circulaire qui
est déterminant mais bien la publication au Moniteur belge et la date d’entrée en vigueur qui y est
fixée.
1
Publication et promulgation de lois et de règlements : loi du 31 mai 1961.
6e Partie - Communication avec l’INAMI - Août 2009
II. Le site internet de l’INAMI : www.inami.be
De plus en plus d’informations figurent directement sur le site internet de l’INAMI.
À partir de la page d’accueil, le visiteur a accès à différentes rubriques. Voici une brève description
de leur contenu :
Rubrique “Dispensateurs de soins” : informations à destination des :
médecins : convention, accréditation, statut social, la nomenclature (avec fonction de recherche et renvoi aux règles interprétatives), données Pharmanet, promotion de la qualité
(guidelines, feed-back sur des sujets actuels), résultats des réunions de consensus, etc.
autres dispensateurs de soins (kinésithérapeutes, praticiens de l’art infirmier, etc.)
Rubrique “Citoyen” : informations sur le remboursement des prestations, les cotisations personnelles, le MAF, l’intervention majorée, etc.
Rubrique “Organismes assureurs” : informations sur le taux des honoraires, des prix et des
remboursements, etc.
Rubrique “Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques” : informations sur la réglementation en la matière, le remboursement de référence, la banque de données des médicaments
remboursés avec fonction de recherche et comparaison de prix, etc.
Rubrique “Autres domaines” : informations à destination des employeurs, sur l’enseignement
de 3e niveau, etc.
Rubrique “L’INAMI” : informations sur la sécurité sociale en Belgique et sur l’INAMI (sa structure, ses missions, etc.).
Rubrique “Voulez-vous en savoir plus ?” : informations sur l’évolution de l’assurance et des dépenses en matière de soins de santé, sur la réglementation la plus importante en matière d’assurance soins de santé et indemnités, liens vers d’autres sites internet de sécurité sociale.
139
140
6e Partie - Communication avec l’INAMI - Août 2009
III. Plus d’informations
Les questions auxquelles aucune réponse n’a été trouvée dans cette publication peuvent être
adressées à l’INAMI :
par e-mail, téléphone, fax ou courrier postal tels que mentionnés dans les différentes parties
de cette publication
par e-mail à l’adresse [email protected], à partir de laquelle la cellule communication de l’INAMI se charge de transférer les questions vers les services compétents.
Voir aussi le site internet de l’INAMI : www.inami.be, rubrique Voulez-vous en savoir plus ? >
Réglementation > Banque de données réglementaire DOCLEG.
Autres sites internet mentionnés dans cette publication :
Ordre des Médecins : www.ordomedic.be
Trajets de soins : www.trajetdesoins.be
Fonds de participation Impulseo : www.fonds.org
Medattest (site de l’INAMI et de La Poste pour la commande en ligne de documents destinés
aux dispensateurs de soins) : www.medattest.be
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (“assurance soins de santé” en Flandre) : www.
vlaamsezorgverzekering.be
Asbl Medimmigrant : www.medimmigrant.be
Agence fédérale pour l’accueil des demandeurs d’asile : www.fedasil.be
Droits du patient : www.patientrights.be
Service public fédéral Santé publique : www.health.fgov.be
Service public fédéral Justice : www.just.fgov.be
Office national de l’Emploi (ONEM) : www.onem.fgov.be
IV. Changement d’adresse
Pour mener à bien notre mission d’information, merci de bien vouloir communiquer tout changement d’adresse à l’INAMI.
INAMI – Institut national d’assurance maladie-invalidité
avenue de Tervuren 211
1150 Bruxelles
Heures d’ouverture des bureaux :
de 9 à 12 heures et de 13 à 16 heures
Possibilité de rendez-vous
Tél. : 02 739 71 11
Fax : 02 739 72 91
E-mail : [email protected]
6e Partie - Communication avec l’INAMI - Août 2009
Index
A
Accord national médico-mutualiste ...............................................................................1re Partie, VII
Agrément
Agrément conservation ................................................................................................ 1re Partie, II, 3
Agrément demande ...................................................................................................... 1re Partie, 2.b
Agrément retrait ........................................................................................................... 1re Partie, II, 4
Agrément suspension .................................................................................................. 1re Partie, II, 5
Accréditation : demande, avantages, conditions ............................................................1re Partie, IV
Aide opératoire .............................................................................................................2e Partie, IV, 3
Aide soignant ...............................................................................................................3e Partie, III, 7
Assurabilité ........................................................................................................................4e Partie, II
Assurance
Assurance : autre que l’assurance SSI ...........................................................................4e Partie, I, 3
Assurance complémentaire ...........................................................................................4e Partie, I, 2
Assurance autre que SSI ..................................................................................................4e Partie, III
Assurances particulières ....................................................................................................4e Partie, I
Assurance privée ............................................................................................................4e Partie, I, 4
Assurance obligatoire ....................................................................................................4e Partie, I, 1
Assurance soins (Flandre) ..............................................................................................4e Partie, I, 5
Attestations
Attestations : demande .................................................................................................2e Partie, V, 9
Attestation : rédaction ...................................................................................................2e Partie, V, 1
Attestation : globale .......................................................................................................2e Partie, V, 5
Attestation : livraison .....................................................................................................2e Partie, V, 9
Attestation : prêt ............................................................................................................2e Partie, V, 7
Attestation : en cas d’association, sociétés ..................................................................2e Partie, V, 4
Attester : généralités ..........................................................................................................2e Partie, II
Attester pendant la formation .......................................................................................2e Partie, II, 5
Attester pendant la garde ...................................................................................... 1re Partie, II, 6 et 7
Avances en cas d’hospitalisation ...............................................................................4e Partie, VIII, 1
Avis ...............................................................................................................................2e Partie, IV, 1
B
Bachelor ............................................................................................................................ 1re Partie, I
Biologie clinique .................................................................................... 2e Partie, IV, 2 et 3e Partie, V
Biologie clinique : protocole ..........................................................................................3e Partie, V, 6
C
Candidat médecin-généraliste ..............................................................................1re Partie, I et II, 10
Centre national pour la promotion de la qualité (CNPQ) ............................................. 1re Partie, V, 1
Cercles de médecins généralistes ............................................................................... 1re Partie, II, 9
Circulaires ..........................................................................................................................6e Partie, I
Code de nomenclature ...................................................................................................2e Partie, I, 1
Comité de l’assurance ....................................................................................................2e Partie, I, 3
Commission d’enregistrement des médicaments ....................................................... 1re Partie, V, 1
Commission d’évaluation de la pratique médicale ...................................................... 1re Partie, V, 1
Commission médicale d’invalidité (CMI) : commission supérieure
et commission provinciale ...........................................................................................5e Partie, IV, 2
Commission médicale provinciale ............................................................................... 1re Partie, II, 1
Compétences en tant que médecin généraliste ............................................................. 1re Partie, III
Conseil Technique Médical ............................................................................................2e Partie, I, 3
141
142
Index - Août 2009
Conseils ........................................................................................................................2e Partie, IV, 1
Consultations ...............................................................................................................2e Partie, IV, 1
Contacts patients ......................................................................................................... 1re Partie, II, 3
Continuité des soins ..................................................................................................... 1re Partie, II, 3
Contrôle par le SECM .................................................................................................. 1re Partie, VI, 2
Convention : voir Accord
Couverture de soins non médicaux ...............................................................................4e Partie, I, 5
Crédit points ................................................................................................................ 1re Partie, IV, 2
D
Defined daily dosis DDD ............................................................................................. 3e Partie, VI, 5
Déclaration relative à une demande d’euthanasie ....................................................... 4e Partie, X, 2
Délégation d’actes médicaux ....................................................................................... 2e Partie, III, 1
Demandeurs d’asile : assurabilité ..................................................................................4e Partie, II, 3
Déontologie ........................................................................................................ 2e Partie, I, 4 et III, 8
Dépistage cancer du sein ............................................................................................3e Partie, IV, 4
Diabète .................................................................................................................3e Partie, III, 3 et XI
Diabète : avis diététique .................................................................................................. 3e Partie, XI
Diabète : soins de podologie ........................................................................................... 3e Partie, XI
Diabète : soins infirmiers ..............................................................................................3e Partie, III, 3
Documents internes ......................................................................................................2e Partie, V, 5
Dossier médical ...................................................................... 1re Partie, II, 3 et 4e Partie, IV, 2 et V, 1
Dossier médical global (DMG) ......................................................................................... 4e Partie, V
Droits du patient ..................................................................................... 4e Partie, IV et 2e Partie, I, 4
E
Echelle de Katz .....................................................................................................4e Partie, VII, 1 et 2
Echelonnement ............................................................................................................... 4e Partie, VI
Electrocardiographie .....................................................................................................2e Partie, II, 5
Etat de dépendance physique .....................................................................................3e Partie, III, 3
Euthanasie ........................................................................................................................ 4e Partie, X
Evaluation .................................................................................................................... 1re Partie, VI, 2
F
Fedasil ...........................................................................................................................4e Partie, II, 3
Fonds d’impulsion ...........................................................................................................1re Partie, IX
Fonds de participation ....................................................................................................1re Partie, IX
Formation continue ..................................................................................................... 1re Partie, IV, 3
Formation continue : unités (UFC) .......................................................................... 1re Partie, I et II, 3
G
Groupe (pratique de) : attestation .................................................................................2e Partie, V, 4
Groupes locaux d’évaluation médicale (GLEM) .......................................................... 1re Partie, IV, 2
H
Honoraires de disponibilité ................................................................................... 1re Partie, II, 6 et 7
Honoraires de garde .................................................................................................... 1re Partie, II, 6
Honoraires de permanence ......................................................................................... 1re Partie, II, 8
Hospitalisation : indication .................................................. 1re Partie, V, 2 / admission 4e Partie, VIII
I
Impulseo ..........................................................................................................................1re Partie, IX
INAMI ...............................................................................................................................1re Partie, VI
INAMI numéro d’identification : composition .................................................................... 1re Partie, I
Index - Août 2009
INAMI : objectifs et structure ....................................................................................... 1re Partie, VI, 1
Incapacité de travail
Incapacité de travail : fonctionnaires .............................................................................5e Partie, II, 3
Incapacité de travail : indépendants ..............................................................................5e Partie, II, 2
Incapacité de travail : certificat de déclaration ............................................................ 5e Partie, III, 1
Incapacité de travail : contestation ................................................................................... 5e Partie, V
Incapacité de travail en cas d’accident ou de tiers responsable .................................... 5e Partie, VI
Incapacité de travail et activité autorisée ...............................................................5e Partie, II, 1 et 2
Incapacité de travail et travail non autorisé ............................................................5e Partie, II, 1 et 2
Incapacité de travail : expert ....................................................................................... 5e Partie, VI, 2
Incapacité de travail primaire .............................................................................................5e Partie, I
Incapacité de travail : responsabilité médico-administrative .......................................... 5e Partie, IV
Incapacité de travail : rôle du médecin généraliste ..................................................... 5e Partie, VI, 3
Incapacité de travail : salariés .......................................................................................5e Partie, II, 1
Incapacité de travail : définitions ........................................................................................5e Partie, I
Incapacité de travail : délai de déclaration ...................................................................5e Partie, III, 2
Indépendants .................................................................................................... 5e Partie, II, 2 et III, 1
Indicateurs : de bonne pratique médicale .........................................1re Partie, V, 1 et 3e Partie, VI, 5
Internet : site de l’INAMI ....................................................................................................6e Partie, II
Intervention majorée de l’assurance ............................................................................4e Partie, III, 2
Invalidité .............................................................................................................................5e Partie, I
J
Jours fériés ...................................................................................................................2e Partie, IV, 1
K
Kinésithérapie
Kinésithérapie : techniques remboursables ..................................................................3e Partie, II, 5
Kinésithérapie : rapport ...................................................................................... 3e Partie, II, 11 et 12
Kinésithérapie : l’examen consultatif ........................................................................... 3e Partie, II, 12
Kinésithérapie : prescription médicale ...................................................................3e Partie, II, 1 et 3
Kinésithérapie : situations pathologiques .......................................................... 3e Partie, II, 6, 8 et 9
L
Le double fiscal .............................................................................................................2e Partie, V, 3
Lettre-clé : valeur ............................................................................................................2e Partie, I, 1
Liberté thérapeutique .......................................................................................................1re Partie, V
Logopédie
Logopédie : bilan d’évolution ........................................................................................... 3e Partie, IX
Logopédie : prescription ................................................................................................. 3e Partie, IX
Loi coordonnée le 14-07-1994 (loi SSI) ........................................................................ 1re Partie, V, 1
M
Maisons médicales ................................................................................................2e Partie, V, 6 et 7
Maître de stage ............................................................................................................ 1re Partie, II, 7
Mandat ..........................................................................................................................2e Partie, V, 5
Marché du travail ...........................................................................................................5e Partie, II, 1
Master en médecine .......................................................................................................... 1re Partie, I
Master après master ......................................................................................................... 1re Partie, I
Maximum à facturer (MAF) ..........................................................................................4e Partie, III, 3
Médecin-conseil et remboursement de médicaments ............................................... 3e Partie, VI, 5
Médecin-conseil et incapacité de travail ...................................................... 5e Partie, IV, 1 et 2, V, 1
Médecin-conseil : transfert de renseignements ..........................................................2e Partie, IV, 1
Médecin-contrôleur salaire garanti ................................................................... 5e Partie, IV, 1 et V, 1
143
144
Index - Août 2009
Médecin coordinateur et conseiller ................................................................................ 4e Partie, VII
Médecine nucléaire : prescription .................................................................................3e Partie, V, 7
Medex ............................................................................................................................5e Partie, II, 3
Médicaments
Médicaments : la prescription ...............................................................................3e Partie, VI, 1 et 4
Médicaments : contraintes à la prescription ............................................................... 3e Partie, VI, 5
Médicaments : copies ................................................................................................. 3e Partie, VI, 5
Médicaments avec autorisation du médecin-conseil ................................................. 3e Partie, VI, 5
Médicaments bon marché .......................................................................................... 3e Partie, VI, 5
Médicaments : contrôle spécifique ............................................................................. 3e Partie, VI, 5
Médicaments : génériques .......................................................................................... 3e Partie, VI, 5
Médicaments : principe actif ....................................................................................... 3e Partie, VI, 5
Médicaments : spécialités ........................................................................................... 3e Partie, VI, 5
Moniteur belge ...................................................................................................................6e Partie, I
N
Nombre : coefficient ......................................................................................................2e Partie, II, 1
Nomenclature ........................................................................................................... 2e Partie, I, 1 à 5
Note d’hospitalisation ................................................................................................4e Partie, VIII, 1
O
Obligation de conservation de documents ........................................................... 2e Partie, III, 8 et 9
Ordre des médecins ........................................................................... 1re Partie, II, 1 et 4e Partie, V, 1
P
Passeport diabète ..............................................................................2e Partie, II, 3 et 4e Partie, III, 4
Patient palliatif ........................................................................ 2e Partie, IV, 1 et 3e Partie, II, 6 et III, 3
Perception centrale des honoraires ...........................................................................4e Partie, VIII, 1
Permanence ................................................................................................................. 1re Partie, II, 3
Prescription
Prescription : anatomie pathologique ............................................................................ 3e Partie, VII
Prescription : appareil de correction auditive ............................................................... 3e Partie, X, 5
Prescription : avec mention de l’exécutant ....................................................................3e Partie, I, 6
Prescription : bandagiste .............................................................................................. 3e Partie, X, 1
Prescription : biologie clinique ......................................................................................... 3e Partie, V
Prescription : données minimales ..................................................................................3e Partie, I, 4
Prescription : condition de remboursement ...................................................................3e Partie, I, 3
Prescription : imagerie médicale ...........................................................................3e Partie, IV, 1 et 2
Prescription : implants .................................................................................................. 3e Partie, X, 6
Prescription : kinésithérapie ...................................................................................3e Partie, II, 1 et 3
Prescription : verres de lunettes ................................................................................... 3e Partie, X, 4
Prescription : médicaments ...................................................................................3e Partie, VI, 1 et 4
Prescriptions : dispositifs de mobilité .......................................................................... 3e Partie, X, 2
Prescriptions : orthèses ................................................................................................ 3e Partie, X, 3
Prescription : rôle du médecin généraliste ..............................................................3e Partie, I, 1 et 2
Prescription : soins infirmiers à domicile ............................................................... 3e Partie, III, 1 et 2
Prestations
Prestations à la demande de l’employeur ou des tiers : ............................................... 2e Partie, III, 5
Prestations à l’étranger ................................................................................................ 2e Partie, III, 4
Prestations à visée scientifique .................................................................................... 2e Partie, III, 7
Prestations dans un but esthétique ............................................................................. 2e Partie, III, 2
Prestations en prison ................................................................................................... 2e Partie, III, 6
Prise de sang ................................................................................................................2e Partie, IV, 2
Index - Août 2009
Q
Qualification ......................................................................................................................2e Partie, II
Qualification : numéro ........................................................................................................ 1re Partie, I
R
Radiographie ........................................................................................ 2e Partie, IV, 4 et 3e Partie, IV
Réalité et conformité ................................................................................................... 1re Partie, VI, 2
Règles d’application .......................................................................................................2e Partie, I, 1
Règles interprétatives ....................................................................................................2e Partie, I, 1
Remboursement forfaitaire au niveau des soins infirmiers .........................................3e Partie, III, 3
Remboursement forfaitaire dans la médecine générale ........................................2e Partie, V, 6 et 7
Remboursement : dispositions générales ................................................ 3e Partie, I, 3 et 2e Partie, I
Remboursement des soins infirmier fournis lors d’un acte médical ............................3e Partie, III, 5
Représentation du patient ............................................................................................4e Partie, IV, 3
Responsabilité financière et sociale du prestataire .........................................................1re Partie, V
S
Salaire garanti ..............................................................................................................5e Partie, III, 2
Salariés .............................................................................................................. 5e Partie, II, 1 et III, 1
Santé publique (Service public fédéral) ............................................................................ 1re Partie, I
Screening néonatal .......................................................................................................3e Partie, V, 2
Secret professionnel ....................................................................................................5e Partie, III, 1
Service de garde ............................................................................. 1re Partie, II, 5, 6 et 2e Partie, I, 4
Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) ............................................... 1re Partie, VI, 2
Service médical d’urgence SMUR ...............................................................................2e Partie, IV, 5
Site internet de l’INAMI .....................................................................................................6e Partie, II
Soins infirmiers
Soins infirmiers : à domicile ..............................................................................................3e Partie, III
Soins infirmiers : actes .................................................................................................3e Partie, III, 6
Soins infirmiers : pansement bio-actif ..........................................................................3e Partie, III, 1
Soins infirmiers : toilette et soins de plaie ............................................................. 3e Partie, III, 1 et 2
Soins infirmiers : prescription ................................................................................ 3e Partie, III, 1 et 2
Soins palliatifs à domicile ................................................................................................ 4e Partie, IX
Souche fiscale ...............................................................................................................2e Partie, V, 3
Soutien à la pratique de médecine générale ...................................................................1re Partie, X
Spirométrie ...................................................................................................................2e Partie, IV, 7
Statut omnio .....................................................................................................................4e Partie, III
Statut social .............................................................................................................. 1re Partie, VIII, 1
Supplément en cas d’hospitalisation .........................................................................4e Partie, VIII, 1
Supplément pour service de garde en soirée .............................................................. 1re Partie, II, 7
Surconsommation ............................................................................................ 1re Partie, V, 1 et VI, 2
Surveillance néonatale ..................................................................................................3e Partie, V, 2
T
Tarifs ...................................................................................................................................2e Partie, I
Télématique, soutien ....................................................................................................1re Partie, X, 2
Trajet de soins ............................................................................................................ 1re Partie, VII, 1
Travail volontaire (bénévolat) ...................................................................................5e Partie, I, 1 et 2
Tribunal du travail ........................................................................................................ 5e Partie, VI, 2
Ticket modérateur ................................................................................................. 4e Partie, III, 1 et 2
Tiers payant ..................................................................................................................4e Partie, III, 4
145
146
Index - Août 2009
U
Urgence : définition ......................................................................................................2e Partie, IV, 1
Urgence : supplément d’honoraire ...............................................................................2e Partie, IV, 6
V
Valeur relative .................................................................................................................2e Partie, I, 1
Visite à l’hôpital ..........................................................................................................4e Partie, VIII, 3
Visites à domicile ..........................................................................................................2e Partie, IV, 1
Visa ................................................................................................................................... 1re Partie, II
W
Week-end ........................................................................................................... 2e Partie, I, 5 et IV, 1
3e édition, août 2009.
Éditeur responsable : J. De Cock, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles
Réalisation : Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI, en collaboration
avec le Service des soins de santé, le Service des indemnités, la Cellule communication
et le Service “Legal Management” du SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement.
Graphic Design : Ab initio
Dépot légal : D/2009/0401/10