GROSSESSE ABDOMINALE A propos de 11 cas.

Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
of cases. A tubal or uterine etiology was found in six
cases and there were apprent primary in five cases.
The placentation place was classically peritoneus or
intestinal ; the complete extraction was possible in
9 cases. One of the two other cases receives "Methot-
rexate" therapy. First complications were digestive or
haemorrhage ; secondary complications (36 %) were
septicemic, ileus or peritonitis.
Abdominal pregnancy is still a problem of the non-
industrialised countries. If the maternal mort a l i t y
disappears with medical pro g ress, the perinatal
mortality will stay very high as in all the cases in this
study.
GROSSESSE ABDOMINALE
A propos de 11 cas.
A. PICAUD, R. ELLA EDOGHA, F. OZOUAKI, A.R. NLOME-NZE, A. FAYE, N. OGOWET-IGUMU, T. ENGONGHA
Département de Gynécologie - Obstétrique - CHU Libreville - Gabon
RESUME
En 5 ans (1985-1989), dans le département de Gynéco-
logie obstétrique du CHU de Libreville, il y a eu 41 255
accouchements et 727 GEU. Onze cas de gro s s e s s e
abdominale ont été opérés. La fréquence est de 1 pour
3 750 accouchements et de 1 pour 66 GEU. Dans la
moitié des cas le diagnostic est affirmé au 2ème tri-
m e s t re de la grossesse et l'échographie assure le dia-
gnostic 8 fois sans signe d'appel (73 p. cent).
Une étiologie tubaire ou utérine est évidente dans
6 cas. La grossesse abdominale paraît primitive dans
5 cas. L'insertion placentaire est péritonéale et/ou
intestinale. L'extraction complète du placenta est
réalisée 9 fois. Le placenta est laissé "in situ" deux fois
et l'une des patientes bénéficiera d'une chimiothérapie
(Méthotrexate).
Les complications immédiates furent digestives (perfo-
ration intestinale) ou hémorragiques (trois hémo-
péritoines). Les complications tardives représentant
36 p. cent des cas : septicémie (2 cas), iléus (2 cas),
péritonite (1 cas).
La grossesse abdominale reste l'apanage des pays
pauvres : sa fréquence n'a pas diminué. Si la mortalité
maternelle disparaît grâce aux progrès de la réani-
mation, la mortalité périnatale reste importante (tous
les fœtus de notre série).
ABSTRACT
In the University Hospital of Libreville, for five years
(1985-1989) there were 42,255 deliveries ans 727 ecto-
pic pregnancies. Eleven abdominal pregnancies were
operated on, at the rate of 1:3750 deliveries and 1:66
ectopic pregnancies. 50 % of cases were diagnosed
before the sixth month and the B-scan diagnosed 72 %
INTRODUCTION
Correa (7-8) a défini la grossesse abdominale comme l'un
des reflets du sous-développement. Nous comparons les
onze cas de notre série aux observations recueillies anté-
rieurement (3-7-8-9-10-15-25), en étudiant les circonstan-
ces du diagnostic de plus en plus précoce, la mortalité
maternelle et la mortalité périnatale.
METHODOLOGIE
Pendant les 5 dernières années (1985-1989) nous avons
effectué 41 455 accouchements et opéré 727 GEU. Parmi
ces grossesses ectopiques, nous avons observé 11 grosses-
ses à développement péritonéal. Les critères de Studiford
(27) sont difficiles à affirmer au delà du sixième mois.
L'intégrité des trompes est définie cliniquement lors de
l'exploration chirurgicale.
Les dossiers sont analysés en fonction des antécédents des
patientes, de leur parité, des circonstances du diagnostic,
des modalités thérapeutiques et de l'évolution post-opéra-
toire.

Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
RESULTATS
1 - Fréquence
La grossesse abdominale reste rare (Tableau 1) et la fré-
quence à Libreville est de 1 pour 3750 accouchements et
1 pour 66 GEU. La fréquence de la GEU dans notre
département est de 1 pour 63 accouchements (22).
2 - Etude clinique (Tableau 2)
- L'âge médian des patientes est de 27 ans ; les extrêmes
sont de 20 et 44 ans. La grossesse abdominale concerne les
multigestes (médiane 4, extrême 1 et 7) paucipares (média-
ne 2,5, extrême 0 et 5).
- Les antécédents des patientes sont les suivants :
. 3 patientes ont eu un ou plusieurs avortements anté-
rieurs (observation n° 6, 7 et 8),
. 2 patientes ont subi une césarienne antérieure (obser-
vation n° 2 et 11),
. 1 patiente a bénéficié d'une plastie tubaire (obser-
vation n° 8),
. 1 patiente a une récidive de GEU (observation n° 6).
3 - Circonstances du diagnostic
Le diagnostic est établi deux fois au premier trimestre (18
p. cent), quatre fois au second trimestre (36 p. cent) et cinq
fois au troisième trimestre de la grossesse (45 p. cent).
Dans la moitié des cas le diagnostic est affirmé avant le
sixième mois.
Les signes d'appel sont un hémopéritoine (2 cas), ou un
échec de déclenchement sur rétention d'œuf mort (1 cas).
Dans les 8 autres observations, l'échographie a porté le dia-
gnostic sans signe d'appel (72 p. cent) en visualisant l'utérus
vide, rétracté derrière la vessie, et le fœtus en position
abdominale. La localisation placentaire reste imprécise en
cas d'insertion diffuse et intestinale. Cependant dans trois
observations le placenta est visualisé en fosse iliaque gauche.
La radiographie de l'abdomen sans préparation a permis
une fois le diagnostic en visualisant le fœtus en région sous
hépatique.
4 - Etiologie
L'origine primitive ou secondaire de la grossesse abdomi-
nale nécessite un examen minutieux du pelvis.
- La grossesse abdominale est secondaire (dans 55 p.
cent des cas)
. à une rupture tubaire (cinq observations),
. ou à une rupture de cicatrice de césarienne corporéale
(un cas - observation n° 11).
- Elle est apparemment primitive dans 45 p. cent des cas
(cinq observations).
5 - Protocole opératoire
L'extraction fœtale a toujours été aisée. Un seul fœtus est
né vivant (observation n° 2) mais il décèdera à deux heures
de vie.
La localisation placentaire est péritonéale ou intestinale, et
il existe un hémopéritoine dans deux observations (n° 5 et
9). Dans l'observation n° 3 il existe une suppuration autour
d'un brèche sigmoïdienne qui imposera une résection intes-
tinale et un anus iliaque temporaire. Lorsque les vaisseaux
afférents peuvent être ligaturés, l'extraction placentaire sera
complète sans complication hémorragique. Cependant,
dans l'observation n° 8 le décollement provoquera une
hémorragie qui sera aisément maîtrisée. L'exérèse ne sera
que partielle dans l'observation n° 10 et entraînera une
péritonite secondaire.
Deux placentas ont été laissés "in situ" (observations n° 2
et 7).
Dans le premier cas (fœtus né vivant), une thérapeutique de
Méthotrexate sera administrée dans les suites opératoires
(prolongées en raison d'un iléus fonctionnel spontanément
résolutif et de douleurs résiduelles). Dans le second cas, les
suites opératoires comporteront une septicémie traitée dans
le service de réanimation ; les suites à distance seront sim-
ples, la masse placentaire étant peu importante.
6 - Morbidité maternelle
Les complications post-opératoires (36 p. cent) entraînent
une prolongation du séjour en milieu hospitalier. Si les ané-
mies sont restées modérées, les complications infectieuses
sont préoccupantes : deux cas de septicémie et deux péri-
tonites. Un abcès du Douglas (observation n° 7) sera traité
par colopotomie postérieure et drainage. Nous avons enfin
observé un iléus fonctionnel et deux cas de douleurs rési-
duelles. Il n'y a pas eu de décès maternel dans notre série.
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7 - Mortalité périnatale
Elle est gravissime puisque le seul enfant né vivant décè-
dera quelques heures plus tard.
COMMENTAIRES
1 - Fréquence
Exceptionnelle dans la race blanche, la grossesse abdomi-
nale se rencontre plus fréquemment dans la race noire (3-7-
8-10-25-28) - Tableau 3. En effet, dans les pays non indus-
trialisés, le diagnostic est tardif. La fréquence observée à
Libreville est intermédiaire entre celle observée par Forster
(10) et Tanoh (28) mais proche des chiffres de Beecham
(3).
2 - Caractères cliniques
- L'âge médian est élevé : 28,4 ans pour Forster (10) pro-
che de nos observations, et 32 et 35 ans pour Renaud
(25) et Tanoh (28). La parité est faible (23) ; les anté-
cédents de GEU concernent 10 p. cent des cas (10).
- Les circonstances du diagnostic ont évolué, celui-ci étant
plus précoce grâce au développement de l'échographie
(1-2-12-13-17-19-22-23). De nouvelles observations
sont décrites lors des avortements du second trimestre
par les prostaglandines (11-14-15), et sont à rapprocher
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Tableau 2 - Observations
N° Nom Age Parité Antécédents Age Circonstances Poids Insertion Complications
(année) gestation du diagnostic fœtus placenta immédiates secondaires
1 A.B. 20 1 - 15 SA Echo : G.A. - Face post. - -
1985 ligt large
2 M.N. 26 3 Césarienne 32 SA Echo ; G.A. 2 250 G mesentère laissé douleurs
1985 1982 (V) sigm, "in situ" ileus
3 M.V. 24 0 - 30 SA Echo : G.A. 1 200 g Trompe G - -
1986 (mn) mésosigm,
5 M.C. 40 4 - 22 SA Echo : G.A. 390 g ligt large D hémopéritoine anémie
1986 (nv) mésentère
6 A.Y. 32 5 GEU 1984 14 SA Echo : G.A. - épiploon - -
1987
7 B.D. 44 1 3 avort. 20 SA Echo : G.A. 380 g mésosigm. laissé septicémie
plastie tub (nv) rectum "in situ" abcès douglas
1986
8 B.H. 27 3 1 avort. 18 SA Echo : Hémopéritoine 210 g mésosigm. décollt anémie
1987 G.A. épiploon hgique
9 N.A. 35 3 - 16 SA Hémopéritoine - ligt large D hémopéritoine -
1988 épiploon
10 N.T. 36 5 - 28 SA Echo : G.A. 760 g mésosigm. exérèse péritonite
1988 (mn) partielle douleurs
11 A.M. 21 2 Césarienne 31 SA Echo : G.A. 1.170 g mésentère - -
1989 corp. à 6 mois (mn) épiploon
1987
Abréviations : G.A = Grossesse Abdominale GEU = Grossesse Extra Utérine V = vivant mn = Mort né
nv = non viable sigm. = sigmoïde D = droit G = gauche
R.O.M. = rétention d'œuf mort

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des classiques échecs de déclenchement des rétentions
d'œuf mort (29). La résonance magnétique nucléaire
permet de localiser le placenta avec précision avant
l'intervention (4). De rares complications peuvent
réaliser des signes d'appel inhabituels : hémorragie diges-
tive (5-7-26), obstruction urétérale complète (18), ou
fistulisation cutanée (8). L'association à une grossesse intra-
utérine (GIU) est extrêmement rare (21). Dans notre dépar-
tement, l'association GIU-GEU est de 1 pour 162 GEU (22).
3 - Etiologie
La GA est le plus souvent secondaire aux ruptures d'hysté-
rotomie (césarienne, myomectomie, salpingectomie, ou
perforation post-curetage) et aux ruptures tubaires. Les for-
mes apparemment primitives selon les critères de Studiford
(27) seraient dues à des greffes péritonéales secondaires à
des avortements précoces de grossesses infundibulaires
plus qu'à la divagation péritonéale du blastocyte.
4 - Complications maternelles
La mortalité maternelle reste une préoccupation majeure
même si Delke (9), comme nous, n'observe pas de décès
dans sa série. La mortalité varie de 5 à 15 p. cent des cas
(3-10-25-28) - Tableau 4. La morbidité maternelle est
grevée par les complications opératoires, hémorragies (16),
lésions digestives ou urinai-es (5-8-26) et péritonites (28).
L'insertion placentaire sur un organe essentiel (foie) impose
la ligature du cordon au ras de la surface placentaire et le
recours au Méthotrexate permet de diminuer les complica-
tions post-opératoires (6-23-24-25).
5 - Malformations fœtales - Mortalité périnatale
Les malformations fœtales atteindraient 20 à 40 p. cent des
GA (29). Pour Delke (9) le fœtus a 25 p. cent de chances de
survie et 10 p. cent de chances d'être normal.
Le taux de mortalité périnatale est de 75 à 95 p. cent, et
même de 100 p. cent (25) comme dans notre étude.
Cependant, des publications de plus en plus nombreuses
décrivent des cas isolés de naissance vivante avec un faible
taux de malformations (4-6-12-16-20).
CONCLUSION
La grossesse abdominale est une variété rare de grossesse
ectopique dont l'évolution jusqu'au 3e trimestre est possible
malgré des complications hémorragiques ou digestives.
Le diagnostic est de plus en plus souvent établi au 1e ou au
2e trimestre grâce à l'échographie.
L'exérèse placentaire est souvent réalisable après ligature
des vaisseaux qui irriguent le placenta, mais il est parfois
nécessaire de la laisser "in situ". Le recours au Méthotre-
xate permet de diminuer l'incidence des complications post
opératoires. La mortalité maternelle diminue, et le pro-
nostic fœtal reste très sombre. La GA reste l'apanage des
pays non industrialisé comme le soulignait Correa (7-8).
Tableau 1 - Fréquence de la grossesse abdominale
au CHU de Libreville
Année Accouchts GEU G.A. G.A./Accouchts G.A./GEU
1985 7386 118 2 1:3693 1:59
1986 8057 124 3 1:2685 1:41
1987 8398 141 3 1:2800 1:47
1988 8432 140 2 1:4216 1:70
1989 8922D 204 1 1:8982 1:204
TOTAL 41255 727 11 1:3750 1:66
Tableau 3 - Fréquence de la grossesse abdominale
par rapport aux accouchements
Auteurs Années G.A. Fréquence
Beecham (3) 1937-62 65 1:3371
Henderson (in 25) 1943-61 10 1:7000
Forster (10) 1951-65 12 1:1136
Correa (7) 1960-65 18 1:2583
Renaud (25) 1966-68 8 1:2792
Delke (9) 1965-81 10 1:7095
Tanoh (28) 1983-87 11 1:1666
Notre série 1985-89 11 1:3750
Tableau 4
Mortalité maternelle de la grossesse abdominale
Année Auteurs N G.A. N. décès Taux de mortalité
1941 Ware (in 25) 13 2 14.8 %
1961 Hreschyshyn (15) 101 2 2 %
1962 Beecham (3) 65 3 5 %
1967 Forster (10) 12 1 8.3 %
1969 Renaud (25) 8 1 12.5 %
1982 Delke (9) 10 - -
1988 Tanoh (28) 11 1 9 %
1990 Notre série 11 - -

Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
GROSSESSE ABDOMINALE 487
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