GROSSESSE ABDOMINALE A propos de 11 cas.

GROSSESSE ABDOMINALE
A propos de 11 cas.
A. PICAUD, R. ELLA EDOGHA, F. OZOUAKI, A.R. NLOME-NZE, A. FAYE, N. OGOWET-IGUMU, T. ENGONGHA
RESUME
En 5 ans (1985-1989), dans le département de Gynécologie obstétrique du CHU de Libreville, il y a eu 41 255
accouchements et 727 GEU. Onze cas de grossesse
abdominale ont été opérés. La fréquence est de 1 pour
3 750 accouchements et de 1 pour 66 GEU. Dans la
moitié des cas le diagnostic est affirmé au 2ème trimestre de la grossesse et l'échographie assure le diagnostic 8 fois sans signe d'appel (73 p. cent).
Une étiologie tubaire ou utérine est évidente dans
6 cas. La grossesse abdominale paraît primitive dans
5 cas. L'insertion placentaire est péritonéale et/ou
intestinale. L'extraction complète du placenta est
réalisée 9 fois. Le placenta est laissé "in situ" deux fois
et l'une des patientes bénéficiera d'une chimiothérapie
(Méthotrexate).
Les complications immédiates furent digestives (perforation intestinale) ou hémorragiques (trois hémopéritoines). Les complications tardives représentant
36 p. cent des cas : septicémie (2 cas), iléus (2 cas),
péritonite (1 cas).
La grossesse abdominale reste l'apanage des pays
pauvres : sa fréquence n'a pas diminué. Si la mortalité
maternelle disparaît grâce aux progrès de la réanimation, la mortalité périnatale reste importante (tous
les fœtus de notre série).
ABSTRACT
In the University Hospital of Libreville, for five years
(1985-1989) there were 42,255 deliveries ans 727 ectopic pregnancies. Eleven abdominal pregnancies were
operated on, at the rate of 1:3750 deliveries and 1:66
ectopic pregnancies. 50 % of cases were diagnosed
before the sixth month and the B-scan diagnosed 72 %
of cases. A tubal or uterine etiology was found in six
cases and there were apprent primary in five cases.
The placentation place was classically peritoneus or
intestinal ; the complete extraction was possible in
9 cases. One of the two other cases receives "Methotrexate" therapy. First complications were digestive or
haemorrhage ; secondary complications (36 %) were
septicemic, ileus or peritonitis.
Abdominal pregnancy is still a problem of the nonindustrialised countries. If the maternal mortality
disappears with medical pr o g ress, the perinatal
mortality will stay very high as in all the cases in this
study.
INTRODUCTION
Correa (7-8) a défini la grossesse abdominale comme l'un
des reflets du sous-développement. Nous comparons les
onze cas de notre série aux observations recueillies antérieurement (3-7-8-9-10-15-25), en étudiant les circonstances du diagnostic de plus en plus précoce, la mortalité
maternelle et la mortalité périnatale.
METHODOLOGIE
Pendant les 5 dernières années (1985-1989) nous avons
effectué 41 455 accouchements et opéré 727 GEU. Parmi
ces grossesses ectopiques, nous avons observé 11 grossesses à développement péritonéal. Les critères de Studiford
(27) sont difficiles à affirmer au delà du sixième mois.
L'intégrité des trompes est définie cliniquement lors de
l'exploration chirurgicale.
Les dossiers sont analysés en fonction des antécédents des
patientes, de leur parité, des circonstances du diagnostic,
des modalités thérapeutiques et de l'évolution post-opératoire.
Département de Gynécologie - Obstétrique - CHU Libreville - Gabon
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
A. PICAUD, R. ELLA EDOGHA, F. OZOUAKI, A.R. NLOME-NZE,
A. FAYE, N. OGOWET-IGUMU, T. ENGONGHA
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RESULTATS
1 - Fréquence
La grossesse abdominale reste rare (Tableau 1) et la fréquence à Libreville est de 1 pour 3750 accouchements et
1 pour 66 GEU. La fréquence de la GEU dans notre
département est de 1 pour 63 accouchements (22).
nale nécessite un examen minutieux du pelvis.
- La grossesse abdominale est secondaire (dans 55 p.
cent des cas)
. à une rupture tubaire (cinq observations),
. ou à une rupture de cicatrice de césarienne corporéale
(un cas - observation n° 11).
- Elle est apparemment primitive dans 45 p. cent des cas
(cinq observations).
2 - Etude clinique (Tableau 2)
- L'âge médian des patientes est de 27 ans ; les extrêmes
sont de 20 et 44 ans. La grossesse abdominale concerne les
multigestes (médiane 4, extrême 1 et 7) paucipares (médiane 2,5, extrême 0 et 5).
- Les antécédents des patientes sont les suivants :
. 3 patientes ont eu un ou plusieurs avortements antérieurs (observation n° 6, 7 et 8),
. 2 patientes ont subi une césarienne antérieure (observation n° 2 et 11),
. 1 patiente a bénéficié d'une plastie tubaire (observation n° 8),
. 1 patiente a une récidive de GEU (observation n° 6).
3 - Circonstances du diagnostic
Le diagnostic est établi deux fois au premier trimestre (18
p. cent), quatre fois au second trimestre (36 p. cent) et cinq
fois au troisième trimestre de la grossesse (45 p. cent).
Dans la moitié des cas le diagnostic est affirmé avant le
sixième mois.
Les signes d'appel sont un hémopéritoine (2 cas), ou un
échec de déclenchement sur rétention d'œuf mort (1 cas).
Dans les 8 autres observations, l'échographie a porté le diagnostic sans signe d'appel (72 p. cent) en visualisant l'utérus
vide, rétracté derrière la vessie, et le fœtus en position
abdominale. La localisation placentaire reste imprécise en
cas d'insertion diffuse et intestinale. Cependant dans trois
observations le placenta est visualisé en fosse iliaque gauche.
La radiographie de l'abdomen sans préparation a permis
une fois le diagnostic en visualisant le fœtus en région sous
hépatique.
4 - Etiologie
L'origine primitive ou secondaire de la grossesse abdomi-
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
5 - Protocole opératoire
L'extraction fœtale a toujours été aisée. Un seul fœtus est
né vivant (observation n° 2) mais il décèdera à deux heures
de vie.
La localisation placentaire est péritonéale ou intestinale, et
il existe un hémopéritoine dans deux observations (n° 5 et
9). Dans l'observation n° 3 il existe une suppuration autour
d'un brèche sigmoïdienne qui imposera une résection intestinale et un anus iliaque temporaire. Lorsque les vaisseaux
afférents peuvent être ligaturés, l'extraction placentaire sera
complète sans complication hémorragique. Cependant,
dans l'observation n° 8 le décollement provoquera une
hémorragie qui sera aisément maîtrisée. L'exérèse ne sera
que partielle dans l'observation n° 10 et entraînera une
péritonite secondaire.
Deux placentas ont été laissés "in situ" (observations n° 2
et 7).
Dans le premier cas (fœtus né vivant), une thérapeutique de
Méthotrexate sera administrée dans les suites opératoires
(prolongées en raison d'un iléus fonctionnel spontanément
résolutif et de douleurs résiduelles). Dans le second cas, les
suites opératoires comporteront une septicémie traitée dans
le service de réanimation ; les suites à distance seront simples, la masse placentaire étant peu importante.
6 - Morbidité maternelle
Les complications post-opératoires (36 p. cent) entraînent
une prolongation du séjour en milieu hospitalier. Si les anémies sont restées modérées, les complications infectieuses
sont préoccupantes : deux cas de septicémie et deux péritonites. Un abcès du Douglas (observation n° 7) sera traité
par colopotomie postérieure et drainage. Nous avons enfin
observé un iléus fonctionnel et deux cas de douleurs résiduelles. Il n'y a pas eu de décès maternel dans notre série.
GROSSESSE ABDOMINALE
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Tableau 2 - Observations
N°
Nom
(année)
Age
Parité
Antécédents
Age
gestation
Circonstances
du diagnostic
Poids
fœtus
Insertion
placenta
1
A.B.
1985
20
1
-
15 SA
Echo : G.A.
ligt large
Face post.
-
-
2
M.N.
1985
26
3
Césarienne
1982
32 SA
Echo ; G.A.
2 250 G
(V)
mesentère
sigm,
laissé
"in situ"
douleurs
ileus
3
M.V.
1986
24
0
-
30 SA
Echo : G.A.
1 200 g
(mn)
Trompe G
mésosigm,
-
-
5
M.C.
1986
40
4
-
22 SA
Echo : G.A.
390 g
(nv)
ligt large D
mésentère
hémopéritoine
anémie
6
A.Y.
1987
32
5
GEU 1984
14 SA
Echo : G.A.
-
épiploon
-
-
7
B.D.
44
1
3 avort.
plastie tub
1986
20 SA
Echo : G.A.
380 g
(nv)
mésosigm.
rectum
laissé
"in situ"
septicémie
abcès douglas
8
B.H.
1987
27
3
1 avort.
18 SA
Echo : Hémopéritoine
G.A.
210 g
mésosigm.
épiploon
décollt
hgique
anémie
9
N.A.
1988
35
3
-
16 SA
Hémopéritoine
épiploon
ligt large D
hémopéritoine
-
10
N.T.
1988
36
5
-
28 SA
Echo : G.A.
760 g
(mn)
mésosigm.
exérèse
partielle
péritonite
douleurs
11
A.M.
1989
21
2
Césarienne
corp. à 6 mois
1987
31 SA
Echo : G.A.
1.170 g
(mn)
mésentère
épiploon
-
-
Abréviations :
G.A = Grossesse Abdominale
nv = non viable
R.O.M. = rétention d'œuf mort
GEU = Grossesse Extra Utérine
sigm. = sigmoïde
7 - Mortalité périnatale
Elle est gravissime puisque le seul enfant né vivant décèdera quelques heures plus tard.
COMMENTAIRES
1 - Fréquence
Exceptionnelle dans la race blanche, la grossesse abdominale se rencontre plus fréquemment dans la race noire (3-78-10-25-28) - Tableau 3. En effet, dans les pays non industrialisés, le diagnostic est tardif. La fréquence observée à
Libreville est intermédiaire entre celle observée par Forster
V = vivant
D = droit
Complications
immédiates
secondaires
mn = Mort né
G = gauche
(10) et Tanoh (28) mais proche des chiffres de Beecham
(3).
2 - Caractères cliniques
- L'âge médian est élevé : 28,4 ans pour Forster (10) proche de nos observations, et 32 et 35 ans pour Renaud
(25) et Tanoh (28). La parité est faible (23) ; les antécédents de GEU concernent 10 p. cent des cas (10).
- Les circonstances du diagnostic ont évolué, celui-ci étant
plus précoce grâce au développement de l'échographie
(1-2-12-13-17-19-22-23). De nouvelles observations
sont décrites lors des avortements du second trimestre
par les prostaglandines (11-14-15), et sont à rapprocher
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
A. PICAUD, R. ELLA EDOGHA, F. OZOUAKI, A.R. NLOME-NZE, A. FAYE,
N. OGOWET-IGUMU, T. ENGONGHA
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des classiques échecs de déclenchement des rétentions
d'œuf mort (29). La résonance magnétique nucléaire
permet de localiser le placenta avec précision avant
l'intervention (4). De rares complications peuvent
réaliser des signes d'appel inhabituels : hémorragie digestive (5-7-26), obstruction urétérale complète (18), ou
fistulisation cutanée (8). L'association à une grossesse intrautérine (GIU) est extrêmement rare (21). Dans notre département, l'association GIU-GEU est de 1 pour 162 GEU (22).
3 - Etiologie
La GA est le plus souvent secondaire aux ruptures d'hystérotomie (césarienne, myomectomie, salpingectomie, ou
perforation post-curetage) et aux ruptures tubaires. Les formes apparemment primitives selon les critères de Studiford
(27) seraient dues à des greffes péritonéales secondaires à
des avortements précoces de grossesses infundibulaires
plus qu'à la divagation péritonéale du blastocyte.
4 - Complications maternelles
La mortalité maternelle reste une préoccupation majeure
même si Delke (9), comme nous, n'observe pas de décès
dans sa série. La mortalité varie de 5 à 15 p. cent des cas
(3-10-25-28) - Tableau 4. La morbidité maternelle est
grevée par les complications opératoires, hémorragies (16),
lésions digestives ou urinai-es (5-8-26) et péritonites (28).
L'insertion placentaire sur un organe essentiel (foie) impose
la ligature du cordon au ras de la surface placentaire et le
recours au Méthotrexate permet de diminuer les complications post-opératoires (6-23-24-25).
5 - Malformations fœtales - Mortalité périnatale
Les malformations fœtales atteindraient 20 à 40 p. cent des
GA (29). Pour Delke (9) le fœtus a 25 p. cent de chances de
survie et 10 p. cent de chances d'être normal.
Le taux de mortalité périnatale est de 75 à 95 p. cent, et
même de 100 p. cent (25) comme dans notre étude.
Cependant, des publications de plus en plus nombreuses
décrivent des cas isolés de naissance vivante avec un faible
taux de malformations (4-6-12-16-20).
CONCLUSION
La grossesse abdominale est une variété rare de grossesse
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)
ectopique dont l'évolution jusqu'au 3e trimestre est possible
malgré des complications hémorragiques ou digestives.
Le diagnostic est de plus en plus souvent établi au 1e ou au
2e trimestre grâce à l'échographie.
L'exérèse placentaire est souvent réalisable après ligature
des vaisseaux qui irriguent le placenta, mais il est parfois
nécessaire de la laisser "in situ". Le recours au Méthotrexate permet de diminuer l'incidence des complications post
opératoires. La mortalité maternelle diminue, et le pronostic fœtal reste très sombre. La GA reste l'apanage des
pays non industrialisé comme le soulignait Correa (7-8).
Tableau 1 - Fréquence de la grossesse abdominale
au CHU de Libreville
Année
Accouchts
GEU
G.A. G.A./Accouchts
G.A./GEU
1985
1986
1987
1988
1989
7386
8057
8398
8432
8922D
118
124
141
140
204
2
3
3
2
1
1:3693
1:2685
1:2800
1:4216
1:8982
1:59
1:41
1:47
1:70
1:204
TOTAL
41255
727
11
1:3750
1:66
Tableau 3 - Fréquence de la grossesse abdominale
par rapport aux accouchements
Auteurs
Années
G.A.
Fréquence
Beecham (3)
Henderson (in 25)
Forster (10)
Correa (7)
Renaud (25)
Delke (9)
Tanoh (28)
1937-62
1943-61
1951-65
1960-65
1966-68
1965-81
1983-87
65
10
12
18
8
10
11
1:3371
1:7000
1:1136
1:2583
1:2792
1:7095
1:1666
Notre série
1985-89
11
1:3750
Tableau 4
Mortalité maternelle de la grossesse abdominale
Année
Auteurs
N G.A.
N. décès
Taux de mortalité
1941
1961
1962
1967
1969
1982
1988
Ware (in 25)
Hreschyshyn (15)
Beecham (3)
Forster (10)
Renaud (25)
Delke (9)
Tanoh (28)
13
101
65
12
8
10
11
2
2
3
1
1
1
14.8 %
2%
5%
8.3 %
12.5 %
9%
1990
Notre série
11
-
-
GROSSESSE ABDOMINALE
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BIBLIOGRAPHIE
1 - AIT OUYAHIA B., TERKI S., GANA S.
Echographie et grossesse abdominale.
Rev. fr. Gynecol. Obstet., 1983, 78, (12), 765-770.
2 - ALLIBONE G.W., FAGAN C.J., PORTER S.C.
The sonographic features. J. Clin. Ultrasound, 1981, 9, 383-387.
3 - BEECAHM W., HERNIQUIST W., BEECHAM D., WEBSTER H.
Abdominal pregnancy at Charity Hospital in New Orleans.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1962, 84, 1257-1270.
4 - CHARLES G., N'GUESSAN-ZEGBEH D.
A propos d'un cas de grossesse abdominale à terme avec enfant vivant.
Rev. fr. Gynecol. Obstet. 1987, 82 (2), 127-132.
5 - CHEAH S.F., SEN D.K., SWALOGANATHAN V.
Massive rectal bleeding as a sign of secondary abdominal pregnancy.
Austral. New. Zeal. j. Obstet. Gynaecol., 1976, 16, (1), 59-61.
6 - CLOUP B.
A propos de deux cas de grossesses abdominales à terme. Problèmes
diagnostiques et thérapeutiques. Ouest. Med., 1980, 33, 439-443.
7 - CORREA P., ATAYI L., CAVE L., LAUROY J., BOURGOIN P.
Quelques aspects particuliers de lagrossesse abdominale. A propos de
18 cas relevés en mileu africain à Dakar.
Bull. Fed. Gynecol. Obstet. 1965, 17, 872-874.
8 - CORREA P., DIADHIOU F., LAUROY J., BAH M.D., DIAB A.,
GUINDO S.
Evolutions exceptionnelles de la grossesse abdominale.
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 1979, 8, (3), 235-241.
9 - DELKE I., VERIDIANO N.P., TANCER L.
Abdominal pregnancy : review of current management and addition of
10 cases. Obstet. Gynecol. 1982, 60, 200-204.
10 - FORSTER W.H., MOORE D.T.
Abdominal pregnancy. Report of 12 cases.
Obstet. Gynecol. 1967, 30, 249-252.
11 - GOLBUS M.S., SWEET R.L.
Attempted protaglandin abortion in two cases of abdominal pregnancy.
Contraception, 1976, 13, (3), 385-388.
12 - GOLDACKER A.
Typische ultraschallbidlder bei enier primaerein abdominal graviditaet
mit lebendem kind.
Zbl. Gynaëk., 1979, 101, 1029-1033.
13 - GRAHAM M.F.
First trimester abdominal pregnancy.
J. Clin. Ultrasound, 1977, 5, (5), 321-322.
14 - HERSH E.G., BOLOGNESE R.J., CORSON S.L.
Undiagnosed abdominal pregnancy with inadvertant prostaglandin
administration.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1977, 129 (1), 110-111.
15 - HRESCHYSHYN M.M., BOGEN B., LOUGHRAN C.H.
What is the actual present managmenet of the placenta in the late
abdominal pregnancy. Analysis of 101 cases.
Am. J. Obstet. Gynecol., 1961, 81, 302-318.
16 - JACOB F., HELMER J., PERRIER J.F., VEDEL M., HAUGER C.
Délivrance hémorragique lors d'une grossesse abvdominale à terme
avec enfant vivant.
Ann. fr. Anesth. Rean. 1986, 5, (4), 450-452.
17 - KURTZ A.B., DUBBINS P.A., WAPNER R.J., GOLDBERG B.B.
Porblem of abdnormal fœtal position.
JAMA, 1982, 247, (23), 3251-3252.
18 - LEVITT C.A., INGRAM J.M.
Abdominal pregnancy with complete ureteral obstruction. A case
report.
Am. J. Obstet., Gynecol., 1974, 120, (2), 203-204.
19 - MARHIC C., BERIL L., GUNTHER M., ANGLADE J.P.
Grossesse abdominale. Diagnostic par échographie.
Gynécologie, 1983, 34, (1), 57-58.
20 - Mvuezolo B., Okitokenge-Abdala B : Grossesse abdominale
secondaire à terme, avec fœtus extra-amniotique. A propos d'un cas.
Med. Afr. noire, 1987, 34, (6), 553-558.
21 - OMBELET W., VAN DER MERWE J.V.
Combined extra and intra uterine pregnancy. A report of 3 cases.
South Afr. Med. J., 1986, 70, (9), 559-560.
22 - PICAUD A., NLOME-NZE A.R., OGOWET-IGUMU N.
Diagnostic échographique des GEU. Spécificité et sensibilité. A
propos de 228 GEU confirmées par la laparotomie.
J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), à paraître.
23 - POIZAT R., LEWIN F.
Grossesse extra-utérine après le 5e mois.
Encycl. Med. Chir., Paris, Obstetrique, 5069 D 10, 5-1982.
24 - RADMAN H.M.
Abodminal pregnancy : pathogenesis, diagnosis and treatment.
South Med. J. (USA), 1978, 71, 670-671.
25 - RENAUD R., VOURY-HEYLER C., LEISSNER P., CHESNET Y.,
SANGARET M., SERRES J.J., BONDURAND A.
Les grossesses abdominales après le 6e mois. Revue de la littérature. A
propos de 8 cas.
Gynecol. Obstet., 1969, 68, 297-318.
26 - SALINAS A., GUELRUD M. TOLEDANO A., DREILING D.A.,
Abdominal pregnancy causing massive lower gastrointestinal bleeding :
case report. Mount Sinaï Med. J. (USA), 1985, 52, (5), 371-374.
27 - STUDIFORD W.E.
Primary peritoneal pregnancy.
Am. J. Obstet. Gynecol., 1942, 44, 487-491.
28 - TANOH L., BA P., DJANHAN Y., AYANDHO J., ANOMA M.,
KONE N., BOHOUSSOU K.M.
A propos de 11 cas de grossesse abdominale colligés en 4 ans.
Compte rendu de la société de gynécologie-obstétrique de Côte
d'Ivoire.
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1988, 17, 934.
29 - Tromans P.M., COULSON R., LOBB M.O., ABDULLA U.
Abdominal pregnancy associated with extemely elevated erum alpha
protein. Case report.
Br. J. Obstet. Gynaecol. 1984, 91, (3), 296-298.
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (9)