IMAGERIE DU CANCER DE LA PROSTATE

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE
Dr LAFDAL. SA
Dr AKPO Geraud
OBJECTIFS

Décrire les différents aspects échographiques
des cancers de la prostate

Préciser l’apport de l’IRM dans le dc et le bilan
d’extension

Donner l’intérêt de la TDM dans le bilan
d’extension des cancers de la prostate
2
PLAN
INTRODUCTION
I RAPPELS
I. 1. RADIOANATOMIQUES
I. 2. CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
II. TECHNIQUES D’IMAGERIE ET RESULTATS
II. 1. ECHOGRAPHIE
II. 2. IRM
II. 3. TDM
III. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
3
INTRODUCTION






1er rang des tumeurs malignes de l’homme
homme de +50 ans+++
facteurs d'origine génétique, toxicologique et liés
au régime alimentaire semblent impliqués dans
le développement de ce cancer
Sites d’origine : 70% zone périphérique, 20% zone de
transition.
Anatomie pathologie : adénocarcinome 95%
Echographie +IRM+/- TDM, permet la détection et le
bilan d’extension
4
I. RAPPELS RADIOANATOMIQUE
5
RAPPELS RADIOANATOMIQUE
Anatomie zonale de Mc Neal
6
RAPPELS RADIOANATOMIQUE
7



ANATOMIE ZONALE EN T2
En T2, le contraste intra-glandulaire est différent:
la zone périphérique présente une hyperintensité .
la zone de transition et la zone centrale indissociables constituent la glande
interne et présentent un hyposignal .
La capsule prostatique est visible sous la forme d’un liseré hypointense en T2
RAPPELS RADIOANATOMIQUE
Les vésicules
séminales et
Les ampoules
déférentielles en
T2,
leur composante
stromale apparaît
hypointense et leur
lumière très hyperintense.
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I.RAPPEL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
 Circonstance
de découverte
Longtemps asymptomatique ou bien :
○ Signes
fonctionnels urinaires (40%)
○ TR (30%).
○ Histologie HBP (12%)
○ Complications (10%)
○ Signes généraux.
○ Métastases.
30% découverte autopsique.
10
I. RAPPEL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
 TR
(+++) : parsque le Kc est parfois
isoéchogène et le PSA peut être faible ( cancer
indifférencié) .
 TR avant l’échographie : la prostate normale
est souple, le cancer est dur ,
 Rechercher une asymétrie, un nodule, une
déformation, la perte du sillon médian.
11
I.RAPPEL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

PSA : est une glycoprotéine secrétée par la prostate ,
spécifique de la prostate mais non spécifique du
cancer. Son taux est 10 fois plus élevé en cas de
cancer ou de prostatite que d’hypertrophie bénigne .
La valeur normale du PSA varie avec l’âge. Il est
classique de considérer que la normalité est de
2,5ng/ml dans la 5ème décade et d’ajouter 1ng/ml par
décade supplémentaire.
12
I.RAPPEL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
PSA varie avec le volume prostatique .
 Le rapport entre le taux de PSA et le volume de
la prostate appelé PSA densité vise à neutraliser
l’effet volume.
 Un seuil de 0,15 est habituellement utilisé,
donnant une valeur prédictive positive de 18%.

HISTOLOGIE

Adenocarcinome : 95% des cancers prostate

Types histologiques rares de K prostate (5%)
○ Carcinomes à petite cellule
○ Carcinome mucineux
○ Cancer Endometrioïde (prostatic ductal
carcinoma)
○ Carcinome transitionnel
○ Carcinome à cellule squameuse
○ Carcinome baso cellulaire
○ Carcinome adénoïde kystique
○ Carcinome cellules en bague chevalière
○ Tumeur neuro endocrine
15
ECHOGRAPHIE

Couplée au doppler

Par voie endorectale +++ (vessie vide)

La voie sus-pubienne dans le cadre d’un
bilan d’extension ou de retentissement
urinaire
17
ECHOGRAPHIE





30 à 50% des cancers prostatiques -visibles
la zone périphérique:++++
zone d’échostructure « anormale » plus ou
moins bien délimitée hypoéchogène par
rapport au reste de la zone périphérique.
Normale n’elimine pas le kc
Guidage de la biopsie +++++
18
ECHOGRAPHIE
Zone homogène ou discrètement
hétérogène:



arrondie assez circonscrite
dans 30 % des cas
Flous (20 %)
portion infiltrative (50% ) :
plage + diffuse purement
infiltrative avec des contours
mal définis.
19
ECHOGRAPHIE

Echo endo ne détecte que 8 à 30% des
cancers palpables.
Le cancer est hypoéchogène dans 70% des
cas, isoéchogène dans 30% des cas.
 La forme hyperéchogène est exceptionnelle.

20
ECHOGRAPHIE
Le nodule hypoéchogène
Situé contre la capsule et pouvant la
déformer, le nodule hypoéchogène est
facilement détectable .
La plage ou la bande hypoéchogène
ECHOGRAPHIE
E
F

E : Plan axial oblique (à
gauche), plan sagittal (à
droite) : forme infiltrative à
contours irréguliers (↑).

F : Plan axial oblique : forme
bilatérale. Il existe une lésion
droite et une petite lésion (↑)
de forme infiltrative dans la
zone périphérique gauche.

G : Plan axial oblique : forme
« nodulaire » atypique
hypoéchogène à centre
hyperéchogène (↑).
E
G
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ECHOGRAPHIE
La forme hyperéchogène
Le cancer est exceptionnellement hyperéchogène . Il s’agit habituellement de formes
évoluées comme ici où il atteint les deux lobes,
problème est de ne pas le méconnaître. Evitez de parler de calcifications…!
ECHOGRAPHIE
Les cancers de l’apex
L’apex prostatique est dépourvu de la capsule anatomique qui entoure la glande. Le
cancer peut facilement franchir les limites de la prostate et s’étendre au tissu périprostatique. Il faut le rechercher systématiquement . Il peut être manqué au cours
d’une série de biopsies.
ECHOGRAPHIE
Les cancers pluri-focaux
ECHOGRAPHIE
Les autres lésions hypoéchogènes non
malignes
 Prostatite aiguë ou subaiguë

Prostatite granulomateuse ou tuberculeuse

Une zone d’infarctus ou d’atrophie prostatique
localisée, séquelle inflammatoire


Une zone d’ectasie canalaire localisée
Nodule d’hyperplasie prostatique bénigne.
27
ECHOGRAPHIE
Echo-doppler couleur
Caractère hypervascularisé du cancer.
Utile en zone périphérique, d’un apport médiocre
dans la zone de transition.
28
29
ECHOGRAPHIE

Échographie de contraste
 10 à 15 secondes pour trouver un
rehaussement
 IRM – écho de contraste pour être sur
d’être dans la lésion

Elastographie : orientation
30
performances échographie peu améliorées
par l’injection de Sonovue
détection par EDC : 26%
détection par biopsies systématisées: 32%
Mittergerber Prostate 2007
par l’élastographie
détection par élastographie : 29,7%
détection par biopsies systématisées:
25,4%
Pallwein Eur J Radiol 2007
31
ECHOGRAPHIE

Échographie abdomino pelvienne

Volume et échostructure globale prostate

Hydronéphrose ? / envahissement plancher
vésical et méats?

localisations secondaires ?
BIOPSIE PROSTATIQUE
Matériel
Supports à biopsie: films radio, boîtiers…
Aiguille à biopsie 20cm
18G ; gorge 15 à 22mm
Aiguille de Chiba
(anesthésie locale)
Seringue et Xylocaïne 1%
non adrénalinée 10cc
Pistolet et guide
BIOPSIE
INDICATIONS
Augmentation des PSA
Patients symptomatiques plus TR+
Echo transrectale(TR+ et/ou PSA
augmenté)
 Dépistage





Attention: l’échographie seule ( sans les
résultats du TR et du PSA) n’est pas
suffisante pour porter une indication de
biopsies.
BIOPSIE
Technique
Anesthésie local
Sonde d’échographie
décontaminée
 Avec système de
guidage de l’aiguille
 Aiguille 18G montée sur
un pistolet de tir 12
biopsies systématisées



 L’IRM
IRM
prostatique l’examen de référence du
cancer de la prostate.
 Prise en charge thérapeutique du cancer
 nouvelles séquences (IRM dynamique,
spectroscopie, IRM de diffusion).
 L’IRM évalue l’extension locale et locorégionale .
TECHNIQUE IRM

Délai entre biopsie et IRM = 8 semaines.

IRM avant biopsie si forte suspicion clinique et
échographique.

Deux types d’antennes :
TECHNIQUE IRM
1- Antenne endo-rectale

Avantages :
 Excellente résolution spatiale.
 Bonne visibilité des territoires postérieurs de la
prostate et de la pseudo-capsule rectale.

Limites :
 Chute du signal des territoires antérieurs.
 Inconfort du patient.
 Compression de la glande.
 Coût élevé.
TECHNIQUE IRM
2- Antenne externe en réseau phasé

Avantages :
 Qualité et homogénéité du signal.
 Bonne résolution spatiale.
 Confort du patient.
 Moindre coût.
TECHNIQUE IRM
SÉQUENCES :




Morphologiques
T2 (3plans)
T1 (axial) avec annulation
du signal de la graisse
Diffusion
T1 Dynamiques avec
injection de Gado
spectroIRM
PROTOCOLE CLASSIQUE:
 T2 (3plans) +++
 T1 (axial)
 T1 (axial dynamique gado)
Ganglions: ?
• Diffusion
• T2 abdomen, pelvis
40
Detection de la tumeur
• T2: tumeur localisée par une plage de tissu
d’apparence hypointense dans ZP
41
Detection de la tumeur
 Imagerie de diffusion
 ADC augmente la fiabilité de l’imagerie T2 pour
localiser un cancer de la ZP.
 meilleure spécifi que l’IRM dynamique pour la ZP
42
Detection de la tumeur
IRM dynamique (IRM perfusion= IRM de contraste)
compare la cinétique du GADO. Tumeur/Nle/ hyperplasique.
détection K repose sur:
- un rehaussement + intense et + rapide dans le tissu
néoplasique que dans le tissu prostatique normal (wash-in)
- et une décroissance du contraste + rapide (wash-out).

43
IRM
Spectroscopie:
analyse métabolique (citrate, choline, créatine).
On peut observer typiquement un taux élevé du
choline + créatine et/ou un taux réduit de citrate
dans le cancer prostatique.
44
IRM
adénocarcinome bilatéral
• Choline : précurseur de la synthèse des membranes
cellulaires
• Créatine: marqueur de l’activté du métabolisme
énérgétique
• Citrate: secrétée par les acinis prostatiques
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L’IRM montre, grâce à sa séquence injectée dynamique (d) une lésion de la
base gauche de taille significative (flèche blanche),alors qu’elle n’était ni
détectable en T2 (a), en raison de remaniements de signal importants à la
base, ni sur la séquence de diffusion (c),en raison de sa topographie
BILAN D’EXTENSION
EXTENSION EXTRA CAPSULAIRE
5 signes :
 masse > 12 mm en contact
avec la capsule,
 déformation régulière de la
capsule,
 déformation irrégulière de la
capsule , incluant l’aspect spiculé
des contours prostatiques,
 oblitération de l’angle rectoprostatique,
 asymétrie ou envahissement
des pédicules neuro vasculaires.
Processus prostatique avec
interruption du liséré en hyposignal
T2 de la capsule dans sa portion
Postérieure droite
48
BILAN D’EXTENSION
EXTENSION EXTRA CAPSULAIRE
continuité de la lésion en hyposignal avec le tissu périprostatique
 déformation irrégulière ou spiculée des contours prostatiques,
 et/ou visibilité directe de l’hyposignal de la tumeur dans le
tissu périprostatique.

49
BILAN D’EXTENSION
ENVAHISSEMENT VÉSICULES SÉMINALES ET AMPOULES
DÉFÉRENTIELLES
Envahissement extra prostatique débutant:
discrètes lacunes dans la racine des vésicules
et de l’ampoule D. (la comparaison avec le
côté opposé est souvent utile).
Envahissement massif :
Hyposignal localisé
Processus prostatique étendu aux
vésicules séminales en coupe axiale T2
50
BILAN D’EXTENSION
EXTENSION GANGLIONNAIRE


point essentiel du bilan pré-thérapeutique car les implications pronostiques
et thérapeutiques sont majeures
Intérêt des séquences de diffusion avec des ganglions en hypersignal
processus prostatique avec extension
ganglionnaire iliaque interne droite en
coupe axiale T2
51
IRM
52
DETECTION DES RECIDIVES APRES
TRAITEMENT

La surveillance du taux de PSA après prostatectomie
radicale, radiothérapie ou thérapies focales permet de
sélectionner les patients à risque de récidive.

En effet, après radiothérapie ou ultrasons focalisés, les
récidives
rattrapage.
peuvent
bénéficier
d’un
traitement
de
DETECTION DES RECIDIVES APRES
TRAITEMENT
Sur les séquences T2 :

Prostate résiduelle soit hétérogène et/ ou en
hyposignal diffus.

Toute plage focalisée nodulaire en hyposignal plus
intense que le reste de la prostate est considérée
comme suspecte.

Une atteinte des vésicules séminales est
diagnostiquée
devant
la
présence
d’un
épaississement de leur paroi ou d’éléments
hypointenses dans leur lumière.
DETECTION DES RECIDIVES APRES
TRAITEMENT
En séquence dynamique :

Toute
plage
nodulaire
présentant
un
rehaussement précoce et intense par rapport au
reste de la prostate est considérée comme
maligne.

L’atteinte
des
vésicules
séminales
est
diagnostiquée sur un rehaussement précoce des
parois ou de la lumière de la glande.
TDM
Intérêt pour le bilan d’extension a distance
 TDM thoraco-abdominale
 Etude en fenêtre osseuse
 Scintigraphie pour les métas osseuse

CLASSIFICATION TNM
T Tumeur primitive
• TX : tumeur primitive non évaluée
• T0 : tumeur primitive non retrouvée
• T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie
T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué avec un score de Gleason < 7 ou
absence de grade 4 ou 5
T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué ou un score de Gleason > 7 ou présence
de grade 4 ou 5
T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une élévation de la valeur des
PSA
• T2 : tumeur limitée à la prostate
T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins
T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c : tumeur atteignant les 2 lobes
• T3 : extension au- delà de la capsule
T3a : extension extra- capsulaire uni- ou bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale
CLASSIFICATION TNM
• T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que
les vésicules séminales
(sphincter externe, rectum, muscles releveurs de
l’anus ou la paroi pelvienne)
N Ganglions régionaux
• NX : ganglions régionaux non évalués
• N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
• N1 : atteinte ganglionnaire régionale
Métastases à distance
• MX : métastases à distance non évaluées
• M0 : absence de métastase à distance
• M1 : métastases à distance
M1a - ganglions non régionaux
M1b - os
M1c - autres sites métastatiques
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Suspicion clinique
et PSA //
Echodoppler endorectale
+ Biopsies


Forte suspicion
clinique et biologique
IRM avant biopsie
OU
Si Positif, IRM: bilan
opérabilité
IRM +/- TDM : bilan
d’extension
IRM dans la
surveillance
postthérapeutique
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CONCLUSION

Detection: clinique + PSA + Echo-endorectale
+ biopsies

Bilan du cancer: IRM

Bilan d’extension: IRM et/ou echo sus-pubienne
et/ou TDM
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Références
Recommandations en onco-urologie 2013du CCAFU :
Cancer de la prostate
IMAGERIE DU K PROSTATE, Daniel PORTALEZ, J.M LHEZToulouse
1. Alfidja A.
Imagerie du cancer de la prostate . Recommandations
2. BOUMERZOUG A , DRAOUAT. S , NECHE. S , SAADI W.
Imagerie de la prostate
3. LAPRAY J.F
Imagerie de l’HBP
Imagerie de la prostate
4. ROY C.
Cancer de la prostate : forme commune
Feuillets de Radiologie, 45, n° 5, 323-344
5. BOURRINET P.
Nanopartcules en imagere médicale
MERCI