Document d`Inclusion - Plateforme Santé Pays

Coordination médico-sociale des maladies chroniques
Education thérapeutique
Activités physiques adaptées
13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8
64109 BAYONNE cedex
Tél : [phone] / Fax : [phone]
Courriel : [e-mail]
Site : plateformesante.net
Le réseau des maladies chroniques
R3V PBL
D O C U M E N T D ’ I N F O R M A T I O N
A U X U S A G E R S
R3V PBL est un réseau de santé dont l’objectif est de soutenir les patients dans leur parcours de soins et
les médecins dans leur activité pour garantir au patient atteint d’une maladie chronique une prise en
charge globale continue et coordonnée ainsi qu’une qualité de vie optimale à domicile.
Notre réseau, plus particulièrement destiné aux personnes atteintes de pathologies chroniques,
intervient sur le territoire de santé Navarre-Côte Basque et sur le sud des Landes (cantons de Saint Martin
de Seignanx, Saint Vincent de Tyrosse et Soustons).
Votre médecin, un professionnel de santé ou vous-même avez fait appel au réseau R3V PBL, voici
quelques informations utiles :
Au cours d’un entretien, vous seront expliqués le fonctionnement du réseau et les solutions susceptibles
d’être mises en place. Vous nous ferez part de vos besoins et vos attentes afin que nous puissions mettre
en place les stratégies pour les atteindre.
L’inclusion au sein du réseau est soumise à votre accord et votre médecin traitant sera consulté.
Afin de vous proposer une prise en charge globale et adaptée, l’équipe du réseau réaliser une évaluation
globale et concertée de votre situation pour déterminer avec vous comment y répondre au mieux. Vous
et votre médecin serez informés des propositions envisagées (élaboration d’un projet personnalisé de
soins, consultation infirmière/ergothérapeute/diététicienne, suivi social, participation aux ateliers
éducatifs, activités physiques adaptées, relaxation).
Un suivi de votre parcours de soins sera assuré au fur et à mesure de votre prise en charge. Des réunions
dites de concertation pourront être mises en place en fonction des besoins afin d’adapter les interventions
et assurer la continuité des soins, les professionnels s’engageant à être disponibles ou à dûment informer
leurs remplaçants. Tous les intervenants liés au réseau s’engagent à respecter vos choix, votre vie privée,
et sont soumis au secret professionnel.
Dans ce cadre, vous acceptez un échange d’informations d’ordre médical et confidentielles avec les
professionnels de santé impliqués dans votre prise en charge : un « Dossier Patient Partagé » sécurisé
et confidentiel sera créé informatiquement via Internet dans le respect des règles de la Commission
Nationale de l'Informatique et des Libertés. Les données vous concernant seront hébergées auprès de CIS
VALLEY, hébergeur de données santé agréé. Nous vous rappelons que conformément à la loi
« Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux
informations vous concernant. Il vous suffit de nous en faire la demande.

Coordination médico-sociale des maladies chroniques
Education thérapeutique
Activités physiques adaptées
13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8
64109 BAYONNE cedex
Tél : [phone] / Fax : [phone]
Courriel : [e-mail]
Site : plateformesante.net
Le réseau des maladies chroniques
R3V PBL
A tout moment, vous pourrez saisir votre médecin ou l’équipe du réseau pour leur faire part de vos
remarques ou de vos interrogations.
Votre entrée au réseau, les prestations assurées par
le
réseau, votre sor
tie du réseau ne
donneront lieu à aucune participation financière de votre part.
Afin de pouvoir acter votre adhésion au réseau nous vous demanderons de signer le document de
consentement et le document de création de votre dossier informatisé.
Votre adhésion au réseau étant volontaire, vous êtes libre de vous retirer à tout moment.
Il suffira pour cela de nous signaler votre souhait de sortir du réseau.
Vous pourrez disposer sur simple demande de votre dossier de soins afin de pouvoir le présenter à
tous les professionnels de votre parcours soins.
Vous pourrez participer à l’évaluation de nos actions en nous faisant part de vos remarques et
observations.
Équipe de Coordination
Médecin coordinateur
Alain BERNADY
Infirmière coordinatrice
Céline NEIVA
Infirmière coordinatrice
Christèle SALLABERRY
Assistant social
Gautier HERNANDEZ
Educateur médico
-
sportif
Thomas BAROKAS
Ergothérapeute
Jean Philipe CHIBERRY
Diététicienne
Laurie MARCHINA
Coordonnateur administratif
Julien NAVAUX
Secrétaire
Véronique FEUILLET
Nos coordonnées
Téléphone 05 59 31 67 67
Fax [phone]
Site plateformesante.net

Coordination médico-sociale des maladies chroniques
Education thérapeutique
Activités physiques adaptées
13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8
64109 BAYONNE cedex
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Courriel : [e-mail]
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Le réseau des maladies chroniques
R3V PBL
MOTIF D’INCLUSION : Date premier contact :
 Activité physique adaptée  Evaluation diététique  Ergothérapie  Service social  Relaxation  Sport & Cancer
 Coordination parcours de soins  ETP BPCO :  initiale (CES CPAM Bayonne)  renforcement  Aviron Santé
Médecin prescripteur : Pathologie :
:
Remarque
(
s
)
particulière
(
s
)
:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Nom & Prénom : ……………………………………………………………. Date de naissance : ……………………….
Adresse : ……………………………………………………………………. Âge : …………………………………………….
………………………………………………………………………………… Tél fixe : ………………………………...............
………………………………………………………………………………… Tél portable : …………………………………….
N° Sécurité Sociale : .………………………….…………….………… Caisse : …………….…………………………………..
ALD 
Personne de confiance : ………………………………… Lien : ………………….. Tél : ………………………………………
Médecin traitant …………………………………………………………………………………………..…………………………..
Pneumologue ……………………………………….…….… Cardiologue …………………….………………………………
Neurologue ………………………………………………….. Oncologue …………..………………………………………..
Endocrinologue …………………………………………..… Rhumatologue ……………………………………………………
Autre(s) spécialiste(s) …………………………………….… Infirmière ………………….………………………………………
Kinésithérapeute ………………………………………………………………..……………………………………………………
Prestataire de santé ………………………………………. Service social …………..…………………………………………
Moyen(s) de transport : Disponibilités :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS