Document d`Inclusion - Plateforme Santé Pays
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Le réseau des maladies chroniques R3V PBL D O C U M E N T A U X Coordination médico-sociale des maladies chroniques Education thérapeutique Activités physiques adaptées D ’ I N F O R M A T I O N U S A G E R S R3V PBL est un réseau de santé dont l’objectif est de soutenir les patients dans leur parcours de soins et les médecins dans leur activité pour garantir au patient atteint d’une maladie chronique une prise en charge globale continue et coordonnée ainsi qu’une qualité de vie optimale à domicile. Notre réseau, plus particulièrement destiné aux personnes atteintes de pathologies chroniques, intervient sur le territoire de santé Navarre-Côte Basque et sur le sud des Landes (cantons de Saint Martin de Seignanx, Saint Vincent de Tyrosse et Soustons). Votre médecin, un professionnel de santé ou vous-même avez fait appel au réseau R3V PBL, voici quelques informations utiles : Au cours d’un entretien, vous seront expliqués le fonctionnement du réseau et les solutions susceptibles d’être mises en place. Vous nous ferez part de vos besoins et vos attentes afin que nous puissions mettre en place les stratégies pour les atteindre. L’inclusion au sein du réseau est soumise à votre accord et votre médecin traitant sera consulté. Afin de vous proposer une prise en charge globale et adaptée, l’équipe du réseau réaliser une évaluation globale et concertée de votre situation pour déterminer avec vous comment y répondre au mieux. Vous et votre médecin serez informés des propositions envisagées (élaboration d’un projet personnalisé de soins, consultation infirmière/ergothérapeute/diététicienne, suivi social, participation aux ateliers éducatifs, activités physiques adaptées, relaxation). Un suivi de votre parcours de soins sera assuré au fur et à mesure de votre prise en charge. Des réunions dites de concertation pourront être mises en place en fonction des besoins afin d’adapter les interventions et assurer la continuité des soins, les professionnels s’engageant à être disponibles ou à dûment informer leurs remplaçants. Tous les intervenants liés au réseau s’engagent à respecter vos choix, votre vie privée, et sont soumis au secret professionnel. Dans ce cadre, vous acceptez un échange d’informations d’ordre médical et confidentielles avec les professionnels de santé impliqués dans votre prise en charge : un « Dossier Patient Partagé » sécurisé et confidentiel sera créé informatiquement via Internet dans le respect des règles de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. Les données vous concernant seront hébergées auprès de CIS VALLEY, hébergeur de données santé agréé. Nous vous rappelons que conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant. Il vous suffit de nous en faire la demande. 13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8 64109 BAYONNE cedex Tél : 05 59 31 67 67 / Fax : 05 59 15 11 79 Courriel : [email protected] Site : plateformesante.net Coordination médico-sociale des maladies chroniques Education thérapeutique Activités physiques adaptées Le réseau des maladies chroniques R3V PBL A tout moment, vous pourrez saisir votre médecin ou l’équipe du réseau pour leur faire part de vos remarques ou de vos interrogations. Votre entrée au réseau, les prestations assurées par le réseau, votre sortie du réseau ne donneront lieu à aucune participation financière de votre part. Afin de pouvoir acter votre adhésion au réseau nous vous demanderons de signer le document de consentement et le document de création de votre dossier informatisé. Votre adhésion au réseau étant volontaire, vous êtes libre de vous retirer à tout moment. Il suffira pour cela de nous signaler votre souhait de sortir du réseau. Vous pourrez disposer sur simple demande de votre dossier de soins afin de pouvoir le présenter à tous les professionnels de votre parcours soins. Vous pourrez participer à l’évaluation de nos actions en nous faisant part de vos remarques et observations. Médecin coordinateur Équipe de Coordination Alain BERNADY Infirmière coordinatrice Céline NEIVA Infirmière coordinatrice Christèle SALLABERRY Assistant social Gautier HERNANDEZ Educateur médico-sportif Thomas BAROKAS Ergothérapeute Jean Philipe CHIBERRY Diététicienne Laurie MARCHINA Coordonnateur administratif Julien NAVAUX Secrétaire Véronique FEUILLET Nos coordonnées Téléphone 05 59 31 67 67 Fax 05 59 15 11 79 Site plateformesante.net 13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8 64109 BAYONNE cedex Tél : 05 59 31 67 67 / Fax : 05 59 15 11 79 Courriel : [email protected] Site : plateformesante.net Coordination médico-sociale des maladies chroniques Education thérapeutique Activités physiques adaptées Le réseau des maladies chroniques R3V PBL FICHE DE RENSEIGNEMENTS MOTIF D’INCLUSION : Activité physique adaptée Date premier contact : Evaluation diététique Coordination parcours de soins Ergothérapie Service social Relaxation ETP BPCO : initiale (CES CPAM Bayonne) renforcement Médecin prescripteur : Sport & Cancer Aviron Santé Pathologie : Nom & Prénom : ……………………………………………………………. Date de naissance : ………………………. Adresse : ……………………………………………………………………. Âge : ……………………………………………. ………………………………………………………………………………… : Tél fixe : ………………………………............... ………………………………………………………………………………… Tél portable : ……………………………………. N° Sécurité Sociale : .………………………….…………….………… Caisse : …………….………………………………….. ALD Personne de confiance : ………………………………… Lien : ………………….. Tél : ……………………………………… Médecin traitant …………………………………………………………………………………………..………………………….. Pneumologue ……………………………………….…….… Cardiologue …………………….……………………………… Neurologue ………………………………………………….. Oncologue Endocrinologue …………………………………………..… …………..……………………………………….. Rhumatologue …………………………………………………… Autre(s) spécialiste(s) …………………………………….… Infirmière ………………….……………………………………… Kinésithérapeute ………………………………………………………………..…………………………………………………… Prestataire de santé ………………………………………. Service social …………..………………………………………… Moyen(s) de transport : Disponibilités : Remarque(s) particulière(s) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… 13 avenue de l’Interne Jacques Loëb – BP 8 64109 BAYONNE cedex Tél : 05 59 31 67 67 / Fax : 05 59 15 11 79 Courriel : [email protected] Site : plateformesante.net
