la radiographie

UE 2.4.S1
Processus traumatiques
TD EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN TRAUMATOLOGIE
GUIDE DE CORRECTION
LA RADIOGRAPHIE
PRINCIPE
Découverte en 1895, la radiographie utilise l’émission de rayons X. Ces rayons, regroupés en
faisceau, traversent le corps. Selon qu'il s'agit de tissu composant un organe dur (os) ou
mou (muscle, peau …), les rayons sont plus ou moins absorbés. Après avoir traversé les tissus
composant le corps, les rayons X arrivent sur un film photosensible, situé de l'autre côté du
corps, et y laissent une trace plus ou moins grise selon la densité des différents organes
traversés. C'est la raison pour laquelle les os, absorbant plus les rayons X que les parties
molles, apparaissent plus opaque et d'une tonalité plus blanche que les autres tissus de
l'organisme.
BUT/INDICATIONS
La radiographie est utilisée pour obtenir des clichés radiologiques des poumons, des os, des
articulations. Elle permet aussi d'obtenir des clichés des dents (panoramique dentaire), de
l’abdomen (ASP- abdomen sans préparation), du rachis, du bassin (radiopelvimétrie), des
veines (phlébographie,) des artères (artériographie), de la vessie (cystographie),…
Dans le cadre de la traumatologie, la radiographie permet surtout de détecter des
pathologies ostéo-articulaires (fractures, luxations…) ; pour les traumatismes abdominaux, le
TDM est préféré à l’ASP.
CONTRE-INDICATIONS
L’examen radiographique n’a pas de contre-indication.
Toutefois chez la femme enceinte, il n’est pratiqué qu’en cas de nécessité absolue, surtout
en début de grossesse, car l’embryon est très sensible aux rayons X (risques de
malformation).
DEROULEMENT
Aucune préparation n’est nécessaire ; il n’y a pas besoin d’être à jeun.
C’est un examen totalement indolore. Après s’être déshabillé quand cela est nécessaire, le
patient est placé sur une table de radiologie (allongé ou debout selon les prescriptions du
médecin).
1
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
Un technicien manipulateur prend le ou les clichés en lui donnant quelques consignes
(Rester immobile, gonfler les poumons… selon les besoins), conditions indispensables à la
bonne qualité des images.
La radiographie (cliché) elle-même dure quelques secondes, l’examen complet quelques
minutes. C’est un examen très rapide.
RISQUES /EFFETS SECONDAIRES
Si la dose délivrée par chaque cliché radiographique n'est pas importante, elle n'est tout de
même pas nulle. L'exposition, pour des examens radiologiques survenant fréquemment,
n'entraîne pas de conséquences sur la santé de l'organisme. Néanmoins le cumul de doses
de rayons X, quand celles-ci sont trop importantes ou trop répétitives risque d'entraîner des
complications à type de radiolésion (inflammation plus ou moins sévère des tissus).
Risque tératogène (malformation fœtale) si femme enceinte.
RÔLE INFIRMIER
Expliquer le déroulement de l’examen au patient.
Vérifier l’absence (ou le stade) de grossesse.
2
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
LA TOMODENSITOMETRIE (TDM) OU SCANNER
PRINCIPE
Examen mis au point en 1972, qui permet la réalisation d'image en coupes par balayage d'un
faisceau de rayons X. Le tube tourne à l'intérieur de l'anneau, c'est un tube émetteur de
rayon X et des récepteurs reliés à un système informatique comptabilisent le nombre de
rayons X qui passent au travers le corps et le transforme en différents tons de gris sur l'écran
de visualisation. Alors que la radiographie offre des images en 2D, le scanner permet
d’obtenir des images en 3D.
BUT/INDICATIONS
Les indications du scanner sont multiples et concernent toutes les parties du corps.
Le scanner permet aussi l’exploration de nombreuses pathologies du thorax, de l’abdomen
ou du pelvis. Il fait souvent partie du bilan préopératoire en chirurgie viscérale, thoracique
ou orthopédique complexe car les images en trois dimensions qu’il permet d’obtenir vont
guider le chirurgien au cours de l’intervention.
Le scanner cérébral permet de détecter des hémorragies ou un œdème.
Le scanner est l’examen indispensable chez le polytraumatisé car il permet de faire un bilan
osseux et tissulaire en un temps très limité.
CONTRE – INDICATIONS
Grossesse
Allergie à l'iode (produit de contraste iodé) ou terrain atopique (asthme, rhume des foins,
urticaire…)
Préparation si claustrophobie.
Précautions si insuffisance rénale, diabète ou pathologie thyroïdienne (risque insuffisance
rénale ou aggravation)
DEROULEMENT DE L'EXAMEN
Le patient est en décubitus dorsal, sur une table qui glisse à l’intérieur d’un anneau.
Parfois, un produit de contraste à base d’iode est injecté au moment de l’acquisition des
images pour obtenir des images plus précises de certaines structures anatomiques ou de
lésions. Un cathéter est alors mis en place dans une veine et le produit est injecté
rapidement.
3
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
RISQUES/EFFETS SECONDAIRES
Risque tératogène
Risque de crise d’angoisse chez patient claustrophobe
Si injection de produit de contraste :
-risque de réaction allergique (mineure voire choc anaphylactique ou œdème de Quincke.
-risque d’insuffisance rénale
RÔLE IDE/PREPARATION DU PATIENT
Informer le patient et lui expliquer le déroulement de l'examen, sa durée (env. 30 mn)
Si claustrophobie : prémédication avant l’examen (anxiolytique ou sédatif)
Si injection de produit de contraste :
-
Etre à jeun depuis minimum 6 heures, sans boire, ni manger, ni fumer.
Faire un bilan sanguin (dosage de la créatinine et de l'urée) pour éliminer une
insuffisance rénale car le produit de contraste aggravera cette insuffisance.
Vérifier l’absence d’allergie ou terrain allergique : si allergie, s’assurer de la prescription
et de la prise d’un traitement antihistaminique avant l'injection du produit de contraste.
S'assurer d'une hydratation satisfaisante avant et après l'examen, surtout si patient
insuffisant rénal ou diabétique
Si patient sous Bêtabloquant, arrêt pendant 24 heures à voir avec le médecin traitant.
Diabétique: arrêter les Biguanides sur avis du médecin, 48 heures avant l'examen et
reprendre le traitement 48 heures après l'examen (risque acidose lactique).
Prévenir le patient du risque de sensation de chaleur à l’injection du PDC.
ROLE IDE APRES L'EXAMEN
-
Hydrater++ le patient pour une meilleure élimination du produit de contraste
(hyperhydratation + alcalinisation des urines si risque accru d’insuffisance rénale).
S'assurer de la récupération des résultats et les communiquer au médecin
Noter l'exécution de l'examen sur la planification
Informer le patient que le médecin lui communiquera les résultats sur sa demande.
4
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
L’ECHOGRAPHIE
PRINCIPE
L'échographie est une technique d'imagerie médicale qui utilise des ultrasons. Cet examen
indolore est couramment pratiqué en médecine pour visualiser différents organes
Cette technique permet, en effet, d’étudier les tissus dits mous situés en superficie du corps
(glande thyroïde, parathyroïde, tendons…), les organes intra-abdominaux (foie, pancréas,
rate, reins, vessie, intestins…), les organes sexuels (ovaires, utérus, testicules), les vaisseaux
superficiels et profonds (abdominaux, membres inférieurs)
Le compte-rendu des images permet d’obtenir des informations sur les contours, l’intégrité,
la taille et la forme des organes.
Son principe consiste à appliquer une sonde sur la peau en regard de l'organe à explorer.
Cette sonde émet des ultrasons qui traversent les tissus puis lui sont renvoyés sous la forme
d'un écho.
Ce signal, une fois recueilli va être analysé par un système informatique qui retransmet en
direct une image sur un écran vidéo.
L'appareil d'échographie s'appelle un échographe.
BUT/INDICATIONS
L’échographie en traumatologie utilise les images fournies par la réflexion des ultrasons pour
dépister certaines lésions aiguës.

Toute présence anormale de liquide sera visible en noir : les saignements et
épanchements forment des poches noires. L’œdème, lui, donne une zone moins
échogène, plus ou moins régulière.
5
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques



Les zones fibreuses, cicatrices des lésions anciennes forment des images plus échogènes,
plus blanches. Si elles sont calcifiées, il y a des petits cônes d’ombre postérieurs.
Le médecin peut aussi repérer des discontinuités dans la structure, en cas de déchirure
même partielle d’un muscle ou d’un tendon.
Des anomalies de la membrane de l’os peuvent aussi être visibles avec un médecin très
habitué et bien équipé. Il peut dépister des modifications sur les attaches des muscles.
CONTRE-INDICATIONS
Aucune
DEROULEMENT
Echographie abdominale, pelvienne ou des parties molles.
Balayage de l’abdomen à l’aide d’une sonde et application d’un gel qui permet de supprimer
la présence d’air entre la sonde et la peau (l’air empêche la transmission des ultrasons).
Nécessité d’une vessie pleine pour obtenir une bonne visualisation du pelvis (la vessie pleine
rend accessible les organes génitaux aux ultrasons) en fonction du protocole.
Patient installé en décubitus dorsal ou latéral.
RISQUES/EFFETS SECONDAIRES
Aucun
RÔLE INFIRMIER/PREPARATION DU PATIENT
S’assurer que le patient a la vessie pleine si c’est nécessaire.
6
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
PRINCIPE
L'IRM est basée sur le principe de la résonance magnétique. Les protons des molécules
d'hydrogène du corps humain vont être excités sous l'action d'un champ magnétique intense
et d'une onde de radiofréquence. Lorsque l'on cesse l'onde de radiofréquence, les protons
reviennent à leur état initial en émettant de l'énergie. Cette énergie est alors captée par une
antenne réceptrice placée sur le patient. Elle sera transformée en signal électrique pour être
ensuite convertie en image numérique.
L’IRM est la seule technique donnant des images en coupe dans les 3 plans de l'espace:
frontal, sagittal et transversal. Cette technique d'imagerie est utilisée dans divers domaines,
notamment pour les problèmes cardiologiques, neurologiques, vasculaires et ostéoarticulaires.
Des images par une injection intraveineuse de gadolinium (produit de contraste) peuvent
également être réalisées afin de mettre en évidence les tissus pathologiques.
BUT/INDICATIONS
L’IRM est utilisée dans l’exploration des tissus mous , riches en eau ou en graisses, c’est à
dire siège d’œdème ou d’inflammation. Les structures osseuses et tendineuses ne sont donc
pas des tissus pour lesquels l’exploration par IRM est adaptée.
L’IRM est l’examen de référence pour les pathologies intracrâniennes ou pour les maladies
de la moelle épinière. De plus en plus utilisée pour visualiser les lésions du cartilage, des
ligaments et les ménisques.
Elle permet le diagnostic des fractures des petits os de la main, en particulier du scaphoïde.
Les indications de l'IRM en traumatologie sont nombreuses : traumatologie sportive
(entorse,...), pathologies traumatiques articulaires et des parties molles, traumatismes ou
plaies abdominales…
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications de l'IRM sont liées essentiellement aux champs magnétiques utilisés
qui ne permettent pas à l'exposition des patients porteurs de corps étranger métallique
oculaire (éclats accidentels ou autres), de pacemaker (simulateur cardiaque), de neurostimulateur (traitement des douleurs), d'implants cochléaires et de manière générale de tout
matériel médical électronique implanté de manière inamovible, d’ancienne valve cardiaque
métallique ou d’ancien clip vasculaire implanté sur anévrysme crânien.
+ Contre-indications à l’injection de PDC (Gadolinium) :
Allergie au Gadolinium
7
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
Grossesse
Insuffisance rénale sévère
DEROULEMENT
Lors de l'examen, le patient s'allonge sur une table que l'on fait glisser dans un tunnel
occupant le centre d'un électro-aimant. Il ne ressent rien mais entend un bruit répétitif
« comparable à celui d'un marteau piqueur », bruit entrecoupé par des pauses silencieuses.
Ce bruit pourra être atténué par le port d'un casque.
L'équipe soignante reste en contact avec le patient grâce à un interphone (équipe derrière
une vitre) et surveille ses moindres gestes à l'aide de caméras. L'examen nécessite une
immobilité absolue. Une sédation pourra être d'ailleurs nécessaire chez les personnes
atteintes de troubles psychiatriques ou moteurs et chez les enfants.
Si besoin d’une injection de Gadolinium, le patient est préalablement perfusé en IV.
Un cathéter est alors mis en place dans une veine et le produit est injecté rapidement.
RISQUES/EFFETS SECONDAIRES
Les allergies aux produits de contrastes utilisés en IRM sont très rares.
L’IRM est contre-indiquée en cas de corps étranger métallique dans l’œil, de matériel
chirurgical métallique dans le crâne, ou de pacemaker. À cause de l’effet de l’aimant, ce
matériel métallique pourrait se déplacer ou être endommagé au cours de l‘examen.
L’IRM peut être effectuée chez les femmes enceintes, mais il convient néanmoins d’éviter les
injections de produit de contraste dans les premiers mois de grossesse et en cas
d’allaitement.
Les personnes qui souffrent de claustrophobie peuvent mal tolérer l’examen. C’est aussi le
cas de celles qui sont très sensibles au bruit. Des bouchons d’oreille peuvent être utilisés au
cours de l’examen.
RÔLE IDE
Avant l’examen
Faire retirer au patient tout objet métallique ou magnétique (montre, bijoux, barrettes, clés,
carte bancaire, ticket de métro, ...) à cause de la puissance de l'électro-aimant.
Le patient doit informer l’équipe de tout implant métallique, d’implant auditif ou oculaire,
s’il est allergique à certaines substances ou ayant des antécédents de maladie rénales, s’il est
claustrophobe.
L’examen est indolore mais contraignant par l’immobilité (env. 20 mn).
Prévenir le patient des nuisances sonores (bruit type « marteau piqueur ») pendant
l’examen.
Prévenir le patient qu’il est possible de ressentir une chaleur au moment de l’injection.
8
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
Après l’examen
Conseiller au patient de bien s’hydrater si injection de produit
LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
PRINCIPE
Prélèvement d’un échantillon de sang veineux au moyen d’un système clos et stérile dans le
but d’effectuer des examens biologiques. Soin sur prescription médicale
CONTRE-INDICATIONS
-Lésions cutanées, hématomes
-Membre fracturé, présence de matériel orthopédique (plâtre, attelle)
-Membre perfusé
-Membre hémiplégique
-Fistule artério-veineuse (patient dialysé).
-ATCD de mastectomie avec curage ganglionnaire
DEROULEMENT
Préparation du matériel
Exécution du soin
Envoi du prélèvement au laboratoire
Elimination des déchets
Transmissions dans dossier de soins
RISQUES/EFFETS SECONDAIRES
9
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
Soin douloureux
Malaise
Hémorragie/hématome
Risque infectieux
AES du soignant
RÔLE IDE
Avant le prélèvement
Laisser le patient à jeun avant le prélèvement, selon l’examen (Ex. Ionogramme sanguin)
Vérifier la prescription médicale
Prévenir le patient et obtenir son consentement
Préparer le matériel dans un plateau décontaminé (tubes, bon de laboratoire, étiquettes
patient, compresses (1 alcoolisée, 1 sèche), sparadrap, aiguille, corps de prélèvement,
garrot, gants)
Vérifier l’identité du patient (+concordance des étiquettes à coller sur tubes)
Lavage des mains+++ avant de préparer le matériel puis juste avant le prélèvement sanguin
Pendant le prélèvement
Communication avec le patient/surveillance de ses réactions
Choix du site de prélèvement en tenant compte des souhaits du patient et des contreindications
Antisepsie du site de ponction+++
Port de gants
Respect du protocole en vigueur (matériel utilisé, ordre et niveau de remplissage des
tubes,…)
Après le prélèvement
Compression du site de ponction jusqu’à arrêt du saignement puis pose d’un pansement sec
Elimination des déchets selon le protocole (respect des règles de sécurité/matériel souillé
piquant)
Décontamination du plateau et du garrot
Lavage des mains
Identification des tubes de prélèvement au lit du patient
Acheminement du prélèvement au laboratoire
Transmissions dans dossier de soins du patient
Réception des résultats d’analyse et transmissions à l’équipe médicale
INDICATION DES DIFFERENTS EXAMENS
10
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
NFS : Numération Formule Sanguine
Analyse quantitative (numération) et qualitative (formule) des éléments figurés du sang :
- Les globules rouges (ou hématies, ou érythrocytes)
Ils transportent l'oxygène dans le sang. On évalue cette fonction grâce, entre autres, au taux
d'hémoglobine et à l'hématocrite
- Les globules blancs (ou leucocytes)
Chargés de la défense de l'organisme contre les agressions extérieures (bactéries, virus, ...),
ils sont répartis en 5 populations (Polynucléaires neutrophiles, Lymphocytes, Monocytes,
Eosinophiles et Basophiles). On évalue leur nombre et leur répartition dans les 5
populations.
- Les plaquettes (ou thrombocytes).
Rôle dans la coagulation du sang (hémostase). S’activent en cas de lésion vasculaire, afin de
stopper l’hémorragie.
Intérêt en traumatologie :
Suspicion hémorragie
Surveillance anémie
Contrôle préopératoire
Surveillance transfusionnelle
Patient sous traitement anticoagulant/HBPM
Recherche et surveillance d’un processus infectieux
Normes :
Hématies : 4.5 millions à 5.5 millions/mm3
Hémoglobine : 12 à 17g/dl (+/- selon sexe)
Leucocytes : 4000 à 10000/mm3
Thrombocytes : 150000 à 400000/mm3.
IONOGRAMME SANGUIN :
Dosage des principaux électrolytes du plasma (NA+, K+, Ca++, Glucose…) ainsi que de la
quantité de déchets organiques (urée, créatinine). Permet d’évaluer l’équilibre hydroélectrolytique de l’organisme. Se pratique à jeun.
Intérêt en traumatologie :
Surveillance de l’état d’hydratation
Recherche étiologie malaise/trouble de conscience/confusion…
Bilan pré opératoire
11
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
Fonction rénale
Suite à une compression : marqueur de l’impact sur l’organisme de la compression :
rhabdomyolyse
Normes (varient selon laboratoires):
Natrémie (Na+) : 135 à 145 mmol/l
Kaliémie (K+) : 3.5 à 5 mmol /l
Calcémie (Ca++) : 2.15 à 2.60 mmol/l
Glycémie : 4 à 6 mmol/l
Urée : 2 à 7 mmol/l
Créatinine : 45 à 90 µmol/l
CPK : Créatine phosphokinase
Enzyme faiblement présente dans le sang, et dont l’élévation reflète une souffrance
musculaire par destruction cellulaire.
La nécrose des tissus des muscles striés provoque la libération d'enzymes CPK dans le sang.
Intérêt en traumatologie :
Dans un contexte traumatique, son dosage permet l’évaluation de l’atteinte musculaire
(Rhabdomyolyse, immobilisation prolongée suite à une chute, Crush syndrome, hématomes
musculaires, grands traumatismes, arrêt cardiaque avec massage cardiaque…)
Normes : 10 - 200 UI / L
TP-TCA :
TP : Taux de Prothrombine
TCA : Temps de Céphaline Activée
Intérêt en traumatologie :
Permettent d’évaluer la coagulation sanguine et de dépister un risque hémorragique
(diminution du TP ou allongement du TCA)
Normes :
TP : 80 à 100%
TCA : 24 à 41 secondes
GROUPE-RHESUS :
Le groupe sanguin est déterminé par la présence d’antigènes (Ag), principalement à la
surface des globules rouges. Chaque homme possède dans son sérum des anticorps (Ac)
12
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
dirigés contre les Ag étrangers. (Ex. une personne du groupe A possède les Ag A et les Ac anti
B). Les Anticorps sont des immunoglobulines produites par les lymphocytes B du système
immunitaire, qui réagissent en présence d’Antigènes étrangers= réaction d’agglutination ou
d’hémolyse.
Dans le système ABO, il existe 4 groupes sanguins : A, B, O et AB.
Groupe sanguin
A
B
AB
O
Antigène
A
B
A et B
Ni A ni B
Anticorps
Anti B
Anti A
Aucun
Anti A et Anti B
AB est receveur universel
O est donneur universel
Dans le système Rhésus (Rh), la présence ou l’absence de l’antigène D à la surface des
globules rouges détermine le rhésus : Rh positif (+) ou Rh négatif (-).
Du sang contenant l’Ag D (Rh +) ne peut être transfusé qu’à une personne Rh +.
Du sang Rh – peut être transfusé à tout le monde.
Pour valider une carte de groupe sanguin, il est nécessaire de pratiquer deux déterminations
sur deux prélèvements différents effectués à deux moments différents par des préleveurs
distincts. Au niveau du laboratoire, la législation impose que la détermination de chaque
groupe sanguin soit effectuée par deux personnes différentes utilisant deux lots de réactifs
différents.
Avant de procéder à une transfusion, il est obligatoire de vérifier la compatibilité entre le
groupe sanguin du donneur et celui du receveur par un test de compatibilité (tests de
Coombs et de Beth-Vincent), afin d’éviter tout accident transfusionnel.
Intérêt en traumatologie :
Elle peut être nécessaire en cas de :
-Risque hémorragique pré opératoire ou suite à un traumatisme
-Hémorragie
-Anémie
RAI : Recherche d’Agglutinines Irrégulières
Correspond à la recherche d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires.
Vise à identifier la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes présents sur les
globules rouges du patient.
13
Année 2016-2017
UE 2.4.S1
Processus traumatiques
La présence de ces anticorps irréguliers provient d’une allo-immunisation, qui peut être due
soit à des transfusions antérieures, soit à des grossesses. Elle peut provoquer, pendant une
transfusion sanguine, une destruction des globules rouges, et un accident transfusionnel.
Si la recherche est négative (RAI -) : à priori pas de risque immunologique transfusionnel
Si elle est positive (RAI +) : risque +/- élevé selon la concentration et le type d’anticorps
irréguliers. On utilisera alors des produits « phénotypés » (Recherche Ag C, c, E, e, Kell,…).
Le délai habituel de validité de la RAI est de trois jours.
Il peut parfois être porté à vingt et un jours.
ALCOOLEMIE :
Dosage de l’alcool dans le sang.
Taux déterminé en g/l (o g/l en l’absence de consommation d’alcool).
Intérêt en traumatologie :
Utile pour déterminer les circonstances d’un accident (bilan étiologique) ou en présence de
troubles de la conscience ou du comportement avec traumatisme consécutif.
14
Année 2016-2017