Infections en chirurgie : l`importance d`un programme assurance
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Infections en chirurgie : l’importance d’un programme assurance-qualité Weiss Karl, MD, MSc, FRCPC Professeur Titulaire de Clinique Hôpital Maisonneuve-Rosemont Faculté de Médecine Université de Montréal Infections post-opératoire Infections chirurgicales • Deuxième cause d’infection nosocomiale en terme de nombre. 17 % • 500 000 cas par année aux USA • Coût : 1-10 milliards de $ Perencevich EN and al. Emerging Infectious diseases 2003;9:196-203 Infections chirurgicales • Procédures chirurgicales : 75 % dans un contexte ambulatoire, chirurgie d’un jour. • 47-84 % des SSI apparaissent après le congé du patient • Impact majeur – Coût – Qualité de vie – Utilisation des antibiotiques Sands K. J Infect Dis 1996;173:963-70 . Hecht AD. J Clin Anesth 1995;7:581-4. Brown RB and al. Am J infect Control 1987;15:54-8. Infections chirurgicales • Facteurs de risque – patient – Age – Statut nutritionnel – Tabagisme – Obésité – Durée du séjour pré-opératoire – Etat immunitaire – Colonisation avec un agent résistant Infections chirurgicales • Facteurs de risque opératoires – Préparation de la peau – Rasage – Durée opération – Antibioprophylaxie – Ventilation de la salle d’opération – Corps étranger – Technique chirurgicale ( hémostase, espace mort, traumatisme des tissus) Infections chirurgicales • Définition – Infections de la peau et des tissus souscutanés qui surviennent dans les 30 jours suivant la chirurgie • Exception : implant – 1 an – Etablis par le CDC • Superficielle • Incisionnelle profonde • Abcès Mangram AJ and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):247-78. Infections chirurgicales • Exclusion – Stitch abscess – Episiotomie, circoncision – Brûlure infectée – Plaie post-trauma Infections chirurgicales • Projet SENIC – Risque d’infection en relation avec : • Chirurgie abdominale • Chirurgie > 2 heures • Chirurgie contaminée ou infectée • Plus de 3 diagnostics différents au congé Haley RW and al. Am J Epidemiol. 1985:121:206-15 Infections chirurgicales • Index NNIS ( NNIS risk index) – 0-3 points – Score ASA ( 1-5) - 1 point ( ASA 3-4-5) – Chirurgie contaminée ou infectée – Durée opératoire ( 1 point lorsque T > au 75éme percentile ou plus) • 1 heure – césarienne • 2 heures - hystérectomie Culver DH and al. Am J Med 1991;91(suppl 3B):152S-7S. Infections chirurgicales • Taux d’infection parmi les chirurgies propres – SENIC : 1.1%-15.8% – NNIS : 1%-5.4% – Conséquences • A) ne pas utiliser la classification propre, propre- contaminée… pour évaluer les taux d’infections • B) NNIS meilleure pouvoir discriminant par rapport au SENIC Infections chirurgicales • Suivi – – – – – – Visites des patients Relance téléphonique Suivi des dossiers Questionnaires à remplir ( poste) Internet (questionnaire à remplir) Combinaison • Pas de méthode parfaite. • 12-84 % des SSI sont détectées après le départ du patient Infect Control and Hosp Epidemiol. 1999;20(4):247-78. Infections chirugicales • Type de pathogène impliqué – Dépend du site de la chirurgie • Gynécologique, respiratoire, digestif… • Type de chirurgie : propre, propre-contaminée.. – Importance des bactéries de la peau (Staphylocoques) – Emergence de bactéries résistantes ( MRSA) – Personnel : si pathogènes inhabituel • ie : Moraxella sp, Serratia… Infections chirurgicales 20 18 16 14 12 10 8 S aureus CNS Enteroccocus E coli P aeruginosa Enterobacter 6 4 2 0 1986-1989 1990-1996 NNIS surveillance 1986-1996. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):247-278 Infections chirurgicales Antibioprophylaxie • Risque de bactériémie transitoire – – – – – – – – – – Chirurgie péridontie : 88% Extraction dentaire : 65% Brossage dents : 30% Amygdalectomie : 35% Prostatectomie : urine infectée : 57% ; non infectée : 11% Accouchement normal: 3% ETO : 1 % Colonoscopie : 5 % OGD : 4 % Biopsie hépatique : 4 % Antibioprophylaxie • Considérer la flore endogène de la patiente • Voie cutanée vs voie vaginale – Staphyloccocus aureus, coagulase neg – Flore polymicrobienne (aérobie incluant entérobactéries et anaérobie) Quand donner l’antibioprophylaxie ? • A l’induction de l’anesthésie – Obtenir le pic de la concentration tissulaire au moment de l’incision • Une seule dose est suffisante sauf : – Chirurgie de plus de 3 heures – Pertes sanguines importantes (> 1500 ml) – Doubler la dose si IMC > 35 (III-B) Antibioprophylaxie Infections chirurgicales Procédure Augmentation LOS ( jours) 11 Coût SSI ($ Us) Pontage AC Nombre de paires ( N) 20 Appendisectomie 7 10 3945 Chirurgie colon 29 6 2671 Laminectomie 24 10.5 3273 Réduction ouverte fracture Remplacement articulation Fusion spinale 8 11.5 3623 23 4 2714 20 20.5 11001 Fry DF. Surg Infec 2002;3:S37-43. 3 856 Infections chirurgicales • Impact des infections orthopédiques – 118 patients ( 59 infections) – Augmentation durée hospitalisation : 15 jours – Réhospitalisation : moyenne 2 vs 1 ( p =0.0001) – Nombre moyen de procédure : 2 vs 1 ( p =0.0001) – Coût : $24 344 vs $ 6636 – Qualité de vie ( questionnaire SF-36) Whitehouse JD and al. Infect control Hosp Epidemiol 2002;23(4):174-6. Infections chirurgicales • Données canadiennes – Centre universitaire de Kingston – 1991 – 108 SSI • Ajout de 1116 jours • • hospitalisation 10.2 jours en moyenne par patient Coût : $ 321 533. 9% 51% 14% Nursing Hotel Pharmacie Labs Clinique ext Autres Zoutman D and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(4):254-9. Infections chirurgicales • Suivi – – – – – – Visites des patients Relance téléphonique Suivi des dossiers Questionnaires à remplir ( poste) Internet (questionnaire à remplir) Combinaison • Pas de méthode parfaite. • 12-84 % des SSI sont détectées après le départ du patient Infect Control and Hosp Epidemiol. 1999;20(4):247-78. Infections chirurgicales • Paramètres de ventilation – Pression positive- T : 68 -73 F – 2 filtres en séries ( 30 % et 90 %) – 15 échanges d’air à l’heure – Humidité : 30%-60% – 20 % d’air nouveau par heure – Entrée d’air au plafond et la sortie au sol • Autres – Flot laminaire – Filtre HEPA American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospitals and health-care facilities. Washington, DC. 1996. Infections chirurgicales • Personnel de la salle d’opération – Vaccination ( HBV, influenza, Adacel) – Protocole d’exposition aux liquides biologiques – Consentement éclairé du patient en pré-op – Restriction d’emploi ( politique) – Pas d’exclusion du personnel colonisé sauf si lien avec cas ou eclosion ( ie : S. aureus, Strepto A) Infections chirurgicales • Bains-douche pré op • Diminue le nombre de bactéries sur la peau mais pas d’études prouvant une diminution des taux de SSI • Rasage • Rasage soirée précédent chirurgie = taux infection augmenté • Rasage immédiat avant chirurgie (clipping, agent dépilatoire) – meilleure option • Recommandation : pas de rasage sauf si interférence avec la chirurgie Infections chirurgicales • Scrubbing – Au moins 5 minutes pour la première chirurgie – 2-5 minutes par la suite – Lavage vs solutions désinfectantes – Attention aux ongles ( artificiels) – Eclosion de Serratia bien documentée – Vernis à ongle Infections chirurgicales Gram Gram + MTB Fungi Virus Rapidité action Détruit proteines +++ +++ ++ ++ ++ Très rapide Détruit membrane +++ ++ - + ++ inter +++ ++ ++ ++ ++ Inter ++ ++ ++ - ? inter Agent Mec d’action Alcool Chlorhexidine Détruit paroi Iode cellulaire dérivés Triclosan Détruit paroi cellualire +++ : excellent ; ++ : Bon ; + moyen; - : faible. Larson E and al. Am J Infect Control 1988;16:253-66. Conclusion • Programme de suivi des infections postchirurgicales • Programme d’assurance qualité • Importance de l’antibioprophylaxie
