Troubles du sommeil liés à la douleur

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Pierre Arsenault, Ph.D., M.D.
Professeur agrégé
Département de
médecine familiale
Université de Sherbrooke
Sherbrooke, Québec
Troubles du sommeil liés à la douleur
dans la fibromyalgie et les syndromes
douloureux neuropathiques
Par Pierre Arsenault, Ph.D., M.D.
Les maladies douloureuses chroniques peuvent avoir un impact sur plusieurs as-
pects de la qualité de vie (QdV) des patients. Les médecins auraient intérêt à porter
une attention particulière à la détérioration du sommeil, tant en durée qu’en qua-
lité, chez ces patients puisqu’il s’agit d’un problème qui les affecte particulièrement
et qui peut avoir des répercussions plus vastes sur leur qualité de vie globale. Le
présent article de synthèse porte donc sur les troubles du sommeil chez les patients
qui souffrent de deux maladies douloureuses chroniques répandues, soit la fibro-
myalgie et les syndromes douloureux neuropathiques (SDN).
On y donnera d’abord un bref aperçu général de ces deux maladies, avant de
faire une analyse des types de troubles du sommeil observés chez ces patients,
d’expliquer les facteurs qui les précipitent et les exacerbent et de présenter les straté-
gies offertes pour les corriger.
BREF APERÇU DE LA FIBROMYALGIE
La fibromyalgie est un syndrome dont on ignore l’étiologie, mais qu’on a toutefois
réussi à définir sur des bases cliniques. En effet, le Document consensuel canadien sur
le syndrome de la fibromyalgie (2003) la définit par la présence de douleurs dissé-
minées et de douleur à la palpation de 11 sites sensibles ou plus sur les 18 qui ont été
répertoriés1. Une étude épidémiologique réalisée à London, en Ontario, a évalué sa
prévalence à 4,9 % chez les femmes adultes et à 1,6 % chez les hommes adultes2.
Une analyse regroupée de quatre études auprès de 100 patients ou plus a permis
aux chercheurs de constater que les symptômes musculosquelettiques les plus sou-
vent signalés dans la fibromyalgie étaient : douleur disséminée (100 % des pa-
tients), raideur (76 %), douleur généralisée (62 %) et sensation de congestion
tissulaire (52 %)3-7. Les caractéristiques non musculosquelettiques incluaient la fa-
tigue générale (signalée par 87 % des patients), la fatigue matinale (75 %) et les
troubles du sommeil (72 %).
BREF APERÇU DES SYNDROMES DOULOUREUX
NEUROPATHIQUES
Les SDN sont déclenchés ou causés par une lésion ou une dysfonction primaire du
système nerveux8et ils sont la manifestation d’un problème neurologique sous-
jacent plutôt que d’une maladie en soi.
Ils sont aussi associés à certaines comorbidités qui exercent un impact addi-
tionnel sur l’expérience douloureuse de l’individu. Les comorbidités psychiatriques,
telles que la dépression et l’anxiété, sont très courantes chez les patients qui souf-
frent de SDN, tout comme le dérèglement du sommeil8. Dans une étude réalisée en
2001 auprès de 126 patients atteints de SDN, 10 patients (8 %) présentaient un dia-
gnostic douloureux additionnel (p. ex., migraine ou arthrose), tandis que 34 pa-
tients (27 %) souffraient d’une autre comorbidité chronique (p. ex., maladie
cardiovasculaire, asthme). Plus de la moitié des patients se disaient ennuyés par
des symptômes d’anxiété, environ 70 %, par des symptômes de dépression et près
de 90 %, par des troubles du sommeil9.
TROUBLES DU SOMMEIL LIÉS À LA DOULEUR
Normalement, l’adulte dort de sept à neuf heures par nuit et on estime qu’environ 75 %
à 80 % de ce temps est occupé par le sommeil profond et les 20 % à 25 % restants,
par le sommeil paradoxal10. Le sommeil profond serait le sommeil réparateur au
cours duquel l’organisme récupère. Tout type de dérèglement du sommeil (p. ex.,
sommeil écourté, perturbation de l’architecture du sommeil) est considéré comme
23
le clinicien septembre 2010

une dyssomnie et à ce titre, peut précipiter ou exacerber
d’autres problèmes de santé.
Si la fibromyalgie et les SDN ont diverses répercussions
négatives, les dyssomnies se classent souvent parmi les prin-
cipaux symptômes rapportés par les patients, c’est-à-dire,
par environ 70 % des gens qui souffrent de fibromyalgie et
60 % des gens qui souffrent de SDN7,8. Les types de troubles
du sommeil rencontrés peuvent varier considérablement d’un
individu à l’autre; on peut dénoter des problèmes d’en-
dormissement, de sommeil agité, une difficulté à obtenir un
sommeil nocturne profond, des réveils fréquents ou une sen-
sation de fatigue au réveil7. La fatigue est aussi un symptôme
répandu chez les patients qui souffrent de douleur chronique;
elle peut être d’origine centrale ou résulter d’un piètre som-
meil et parfois, ces deux composantes s’allient7.
On n’a pas entièrement élucidé le rôle de la douleur dans
les dyssomnies, mais on sait qu’elle retarde l’endormisse-
ment et fragmente le sommeil11. La plupart des chercheurs
ont aussi noté une corrélation entre l’intensité de la douleur
et la gravité des troubles du sommeil12. La recherche a
montré que la majorité des patients qui souffrent de
douleur chronique considèrent cette dernière responsable
de leurs dyssomnies. Ces patients présentent aussi parfois
d’autres comorbidités qui nuisent à la qualité du sommeil,
par exemple le syndrome des impatiences dans les jambes,
les mouvements périodiques des jambes, des maladies
pulmonaires et/ou cardiaques causant la toux ou l’essouf-
flement, le reflux gastro-œsophagien ou une détresse psy-
chologique. Certains choix de vie peuvent aussi affecter la
qualité et la durée du sommeil : une piètre hygiène du som-
meil, la consommation de caféine ou d’alcool, le tabagisme
et le manque d’activités physiques peuvent causer ou exa-
cerber les troubles du sommeil7.
Douleur et troubles du sommeil – le bon vieux cercle
vicieux. S’il est clair que la douleur peut causer un certain
nombre de dyssomnies, on sait également qu’un manque
de sommeil peut exacerber la douleur. De nombreux
chercheurs ont noté que le manque de sommeil amplifie la
perception de la douleur et que la perception revient à la
normale, une fois le sommeil rétabli13-17. La douleur
chronique est très éprouvante sur les plans émotionnel et
cognitif et le manque de sommeil nuit substantiellement à
l’équilibre de ces facultés. Une étude longitudinale auprès
de patients souffrant de fibromyalgie a montré que l’in-
tensité de la douleur d’un patient influe sur la qualité de
son sommeil nocturne. En retour, la qualité du sommeil
nocturne influe sur l’intensité de la douleur le lendemain :
c’est un bon vieux cercle vicieux (Figure 1)18.
Gravité des troubles du sommeil dans les maladies
douloureuses. Les troubles du sommeil chez les personnes
touchées par la douleur chronique sont parfois graves.
Dans une étude de Meyer-Rosberg et coll., réalisée en 2001,
on a invité des patients atteints de SDN à indiquer dans
quelle mesure ils avaient été ennuyés par des symptômes
de douleur et/ou des effets secondaires au cours des sept
jours précédents9. Un score de 1 correspondait à une « ab-
sence d’inconfort », tandis qu’un score de 7 correspondait
à un « très grand inconfort ». Les troubles du sommeil se
sont classés au premier rang des symptômes les plus ennu-
yeux, et plus de la moitié des répondants ont indiqué quali-
fier leur inconfort d’au moins modéré (Figure 2)9.
Une analyse de la QVAS (qualité de vie associée à la
santé) de ces patients a aussi démontré l’important effet né-
gatif des SDN sur le sommeil. En utilisant le Nottingham
Health Profile (NHP) comme outil de mesure standardisé
de la QVAS, Meyer-Rosberg et coll. ont observé que com-
parativement à la population générale, les sujets atteints de
24 le clinicien septembre 2010
FIGURE 1 Cercle vicieux de la douleur et des
troubles du sommeil18
Douleur
(p. ex., SDN, fibromyalgie)
FIGURE 2 Fréquence des degrés auxquels les patients sont ennuyés par les symptômes de leur SDN9
Symptômes
Trouble du sommeil
Manque d’énergie
Troubles de concentration
Somnolence
Dépression
Sécheresse de la bouche
Anxiété
Inappétence
Étourdissements
Troubles urinaires
Moyenne
3,8
3,6
3,0
2,8
2,7
2,8
2,3
2,0
2,0
1,5
Pourcentage accumulé des patients
Inconfort
0
Nul Mineur Léger Modéré Modérément grave Grave Très grave
20 40 60 80 100
Dysfonctionnement, fatigue,
douleur et sensibilité
musculaire généralisée
Sommeil
profond réparateur
insuffisant
Trouble du sommeil

SDN présentaient des scores significativement plus élevés
(graves) pour tous les domaines évalués du NHP, y compris
pour le sommeil et l’énergie (Figure 3)9.
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU SOMMEIL
DANS LES MALADIES DOULOUREUSES
CHRONIQUES
Hygiène du sommeil. Les patients qui souffrent de dys-
somnies doivent recevoir un counselling pour améliorer
leur hygiène du sommeil. Dans bien des cas, ce type d’in-
tervention peut exercer un effet positif considérable et les
aidera à retrouver le sommeil.
Parmi les changements à apporter sur le plan de l’hygiène
de vie, mentionnons : se lever tous les jours à la même heure,
même les fins de semaine, réduire ou éliminer l’alcool, la
caféine et la nicotine, faire régulièrement de l’exercice. L’en-
vironnement doit également être le plus propice possible au
sommeil, c’est-à-dire, confortable et ni trop chaud ni trop
froid, à l’abri de la lumière et du bruit. Les habitudes de vie
contre-indiquées sont notamment les activités stimulantes
avant le coucher, la pratique d’exercices physiques vigoureux
dans les cinq heures précédant l’heure d’aller au lit, se coucher
quand on n’est pas fatigué, faire des siestes, consommer de
l’alcool dans les deux heures précédant l’heure du coucher,
consommer de la caféine dans les sept heures précédant le
coucher et fumer dans les quatre heures précédant le coucher.
Il a été démontré qu’un bon enseignement sur l’hygiène du
sommeil aide les patients qui souffrent de fibromyalgie et de
dyssomnies. Lors d’une étude clinique publiée en 2005, des
patients qui avaient reçu un enseignement sur l’hygiène du
sommeil ont connu une réduction de 20 % de leur temps
d’éveil nocturne. Les sujets du groupe qui maintenait ses
habitudes n’ont connu qu’une réduction de 3,5 % de leur
temps d’éveil nocturne19. Lors de cette étude, l’enseignement
sur l’hygiène du sommeil comportait l’écoute d’une cassette
audio de recommandations générales sur le sommeil (c.-à-d.,
description des stades et de l’architecture du sommeil). Un in-
tervenant de l’étude fournissait ensuite des instructions
verbales et écrites (dépliant) pour déconseiller la consom-
mation de caféine et d’alcool, recommander la pratique
régulière d’exercices modérés, la prise d’un léger goûter au
coucher et le maintien de conditions propices au sommeil
dans la chambre à coucher (noirceur, calme et fraîcheur).
Thérapie cognitivo-comportementale. Il a été démontré que
la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) améliore très
efficacement les paramètres du sommeil chez les patients qui
souffrent de douleurs chroniques et de dyssomnies. Dans l’étu-
de mentionnée plus haut, les patients atteints de fibromyalgie
qui ont reçu une TCC ont connu une réduction de 50 % de
leur temps d’éveil nocturne19. La TCC au cours de cette étude
comportait un module sur cassette audio standardisé et conçu
pour corriger les impressions fausses à propos des besoins de
sommeil et des effets du vieillissement, des rythmes circadiens
et des carences de sommeil associées au cycle veille/sommeil.
Les intervenants de l’étude ont ensuite fourni des instructions
verbales et écrites (dépliant) pour réduire les stimuli et en-
courager les patients à se conformer aux recommandations
formulées, soit : se lever à la même heure tous les jours, sortir
du lit lors des périodes d’éveil le moindrement prolongées,
n’utiliser la chambre à coucher que pour y dormir et avoir des
rapports sexuels et éviter les siestes durant le jour.
Pharmacothérapie. Bien que les troubles du sommeil et la
douleur prennent la forme d’un cercle vicieux et soient en
quelque sorte interdépendants chez les patients atteints de fibro-
myalgie ou de SDN, il est important de centrer l’attention sur
la maladie sous-jacente (c.-à-d., la douleur chronique). Dans
ces maladies irréversibles en particulier, la douleur, en tant que
problème de santé, doit demeurer la cible principale du traite-
ment. Toutefois, compte tenu du lien avéré entre la douleur et
les troubles du sommeil, le choix de l’agent ou des agents
thérapeutiques dépendra de leurs effets connus sur les
paramètres du sommeil. L’amélioration des paramètres du
sommeil peut contribuer à soulager la douleur, tout comme le
soulagement de la douleur devrait améliorer les paramètres du
sommeil. Par conséquent, dans la prise en charge de ces mala-
dies, on privilégiera les agents qui calment la douleur et favo-
risent le sommeil. On manque de données au sujet des effets de
nombreux analgésiques d’usage courant sur les paramètres du
sommeil, mais certaines des plus probantes sont tirées d’études
qui se penchaient sur l’anticonvulsivant prégabaline.
Le Groupe de travail sur la douleur neuropathique de l’As-
sociation internationale pour l’étude de la douleur (2010)20,
de même que la Société canadienne de la douleur (2007)21 ont
classé la prégabaline parmi les traitements de première inten-
tion pour les SDN. En plus de son efficacité à soulager la
douleur, la prégabaline s’est révélée capable d’atténuer les trou-
bles du sommeil et autres symptômes ennuyeux associés à un
certain nombre d’autres maladies douloureuses chroniques (p.
ex., neuropathie périphérique d’origine diabétique, névralgie
post-zostérienne, lésion de la moelle épinière et fibromyalgie)22.
Les divers essais cliniques sur les SDN ont tous fait état du
même bienfait de la prégabaline sur les paramètres du sommeil
rapporté par les patients. Lors d’une analyse regroupant 1 354
patients de médecine générale, ceux-ci recevaient de la préga-
baline en monothérapie (n = 598), de la prégabaline en traite-
ment d’appoint (n = 589) ou d’autres schémas d’analgésiques
sans prégabaline (n = 167)23. Les investigateurs ont signalé des
améliorations significatives des scores douloureux par rapport
aux valeurs de départ dans chaque groupe et les améliorations
ont été plus prononcées dans les groupes sous prégabaline.
De plus, les effets positifs sur les paramètres du sommeil ont
25
le clinicien septembre 2010
FIGURE 3 Score moyen à l’échelle NHP
(Nottingham Health Profile) : Patients souffrant de
SDN et population générale9
Score moyen
Pire score
Réactions
émotionnelles
Sommeil
Énergie
Douleur
Mobilité
Isolement social
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Population suédoise générale (n = 1 572)
SDN (n = 126)
NHP

été significativement plus marqués dans les groupes sous
prégabaline que dans les groupes à qui l’agent n’était pas
administré (Figure 4)23.
On a également démontré que la prégabaline améliorait
significativement les paramètres du sommeil chez les patients
atteints de fibromyalgie. Une récente méta-analyse d’essais
cliniques a révélé chez les patients atteints de fibromyalgie
traités par prégabaline une amélioration des scores de dyssom-
nies, de la durée et de la qualité du sommeil, et des troubles
généraux du sommeil24. Les médecins commencent souvent le
traitement par prégabaline à faible dose et ajustent graduelle-
ment la posologie sur une période de quelques semaines selon
une progression asymétrique (les doses étant plus fortes le soir),
car cela permet de gérer les effets secondaires. Certains effets
indésirables sont transitoires, y compris les étourdissements et
la somnolence. Cette approche peut améliorer l’observance
thérapeutique chez les patients et augmenter leurs chances de
succès.
Si la prégabaline exerce des effets bienfaisants sur les
paramètres du sommeil, d’autres analgésiques d’usage courant
peuvent en revanche exacerber les problèmes. Les antidé-
presseurs dotés d’une activité sérotoninergique et noradréner-
gique sont aussi recommandés en première intention pour les
SDN par l’Association internationale pour l’étude de la douleur
et en traitement de seconde intention par la Société canadienne
de la douleur. L’un de ces agents, la duloxétine, possède une
solide feuille de route pour ce qui est de l’efficacité à réduire les
scores douloureux (chez les patients atteints de SDN associé à
la neuropathie diabétique périphérique ou à la fibromyalgie),
mais elle a par contre l’insomnie comme effet secondaire
fréquent. Lors d’études cliniques, l’insomnie a été signalée chez
jusqu’à 10 % des patients atteints de SDN et chez jusqu’à
16 % des patients atteints de fibromyalgie traités par duloxé-
tine25. On précisera toutefois qu’une récente étude qui compa-
rait la duloxétine, le milnacipran et la prégabaline n’a fait état
d’aucune différence de cette nature dans la fibromyalgie26.
CONCLUSIONS
Les troubles du sommeil constituent l’un des principaux symp-
tômes des maladies douloureuses chroniques, dont la fibro-
myalgie et les SDN. Les patients qui souffrent de ces maladies
sont souvent coincés dans un cercle vicieux où la douleur
aggrave les troubles du sommeil et en retour, ces derniers ampli-
fient la douleur. Au moment d’élaborer une stratégie thérapeu-
tique pour un patient qui souffre d’une maladie douloureuse
chronique, il faut voir à améliorer les paramètres du sommeil
tout en gardant à l’esprit que l’objectif principal est de maîtriser
la douleur. Il faut prévoir un enseignement sur de saines habi-
tudes de vie et une bonne hygiène du sommeil chez tout patient
qui éprouve des troubles du sommeil. La TCC s’est également
révélée efficace à corriger certains paramètres du sommeil.
En terminant, lorsqu’on prescrit un ou des traitements pour
le soulagement de la douleur, il faut tenir compte de l’effet pos-
sible du schéma thérapeutique sur les paramètres du sommeil
du patient. Pour rompre le cercle vicieux où s’entremêlent la
douleur et les dyssomnies, les agents plus propices à un bon
sommeil (p. ex., la prégabaline) sont des options à privilégier.
Cet article écrit de façon indépendante a été soutenu par une subvention
de Pfizer Canada inc.
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26 le clinicien septembre 2010
FIGURE 4 Changement aux scores obtenus au
questionnaire sur le sommeil de la Medical
Outcomes Study (MOS) : Prégabaline vs autres
traitements des SDN23
Prégabaline en monothérapie (n = 577)
Prégabaline en Tx d’appoint (n = 575)
Autres traitements (n = 157)
Changement des scores des
paramètres du sommeil (MOS)
0
-5
-10
-15
-20
-25
Score sommaire
(0 – 100)
Types de dyssomnies
(0 – 100)
p < 0,001 p < 0,001
-19,1 -17,7
-9,6
-21,5 -20,3
-10,1