18/03/15 LEVERRIER Floriane L2 CR : CHABERT Julie AIH

AIH – Hépatites virales
18/03/15
LEVERRIER Floriane L2
CR : CHABERT Julie
AIH
Pr. Antoine NOUGAIREDE
14 pages
Hépatites virales
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Plan
A. Généralités
B. Hépatite B
I. Caractéristiques du virus
II. L'évolution du virus
III. Histoire naturelle de l'hépatite B (comparées à l'hépatite C)
IV. Contagiosité
V. Mode de transmission
VI.Distribution et prévalence
VII. Morbidité, mortalité et épidémiologie
VIII. Diagnostic virologique du VHB
IX.Prophylaxie anti-VHB
X. Traitement anti-VHB
XI.Accidents d'exposition au risque viral/au sang
C. Hépatite C
I. Caractéristiques de ces virus
II. Mode de transmission
III. Histoire naturelle de l'hépatite B (comparées à l'hépatite C)
IV. Séroprévalence du VHC dans le monde
V. Épidémiologie du VHC dans le monde
VI.Diagnostic et traitement du VHC
VII. Accidents d'exposition au risque viral/au sang
D. Virus de l'hépatite A – VHA
I. Caractéristiques
II. Épidémiologie
III. Formes cliniques
IV. Diagnostic virologique
V. Traitement
VI.Diagnostic
E. Virus de l'hépatite E – VHE
I. Caractéristiques
II. Séroprévalence dans le monde et épidémiologie
III. Pouvoir pathogène

AIH – Hépatites virales
A. Généralités
De nombreux virus peuvent donner des hépatites virales (infection des cellules du foie par un virus). Bien que
des virus (EBV, CMV) puissent donner d'authentiques hépatites, on réserve le nom générique de « virus des
hépatites » aux virus des hépatites A, B, C, D, E.
Ils ont en commun, leur hépatotropisme (capacité à infecter les cellules du foie) mais aussi des difficultés,
voire une impossibilité d’isolement en culture, ce qui explique l'apport déterminant de la virologie moléculaire
dans leur étude (leur étude a été très difficile, le virus de l'hépatite C n'a été découvert que récemment).
On peut classer les virus des hépatites en deux catégories :
–Les virus B, C et D qui peuvent causer des hépatites chroniques (qui peuvent durer de quelques
années, voire plusieurs dizaines d'années) avec des complications à long terme, qui sont graves, telles
que la cirrhose hépatique et le cancer primitif du foie)
–Les virus A et E se limitent à une hépatite aiguë (quelques jours à quelques semaines)
NB : L'ordre alphabétique correspond à l'ordre de découverte de ces virus.
Les virus des hépatites exposent à un risque d'infections nosocomiales
On dispose de deux vaccins, efficaces et bien tolérés : le vaccin contre l'hépatite B et le vaccin contre le virus
de l'hépatite A.
Caractères généraux des hépatites virales, signes cliniques
On peut observer :
–très souvent une anorexie importante associée à une asthénie
–Ictère (signe caractéristique mais pas toujours présent), avec également une décoloration des selles et
une couleur foncée des urines (Ictère en partie par obstruction), à cause de l'accumulation de bilirubine.
–Il n'y a jamais de fièvre, sauf parfois dans le cas de l'hépatite A.
Mais le signe biologique essentiel reste l'augmentation des transaminases ALAT dans le sérum (enzymes
présentes dans les cellules du foie, retrouvées dans le sang lors d'une cytolyse hépatique).
Au début des hépatites chroniques, il est très fréquent de n'observer aucun signe clinique (et cela peut durer
pendant plusieurs années). L'infection se développe de manière insidieuse.
B. Hépatite B
I. Caractéristiques du virus
Famille : Hepadnaviridae
Genre : orthohepadnavirus
C'est un virus très résistant, il peut rester jusqu'à 7 jours
dans l'environnement. Il est 100 fois plus contagieux que le
VIH et 10 fois plus contagieux que le VHC.
C'est un virus enveloppé (avec notamment l'antigène HBs à
sa surface) et son génome (ADN) est circulaire.
Il est composé de deux parties virales :
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–Le virion ou particule de DANE, ce sont les particules infectieuses que l'on peut retrouver dans le sang
des personnes infectées. Il y en a environ 109 particules par mL.
L'enveloppe externe comporte des AgHBs (important pour le diagnostic) et la capside eicosaédrique
comporte les Ag HBc et HBe. On y retrouve également de l'ADN et de l'ADN polymérase
–Les particules non infectieuses (sphères ou filaments), beaucoup plus abondantes (10 à 100 fois) et
composées quasi exclusivement d'antigènes Hbs (Les antigènes sont fabriqués en excès pour former ces
particules)
La détection de l'antigène Hbs dans le sang des patients est une très bonne méthode de diagnostic d'une
infection active (C'est à dire quand il y a réplication des virus).
On peut également détecter les Ag Hbe (Et non Hbc!!) dans le sang mais plutôt dans un deuxième temps.
II. L'évolution du virus
Après transmission et atteinte du foie, le virus de l'hépatite B évolue en 4 phases : La phase de réplication
virale, la phase de contrôle de la réplication, la phase de réplication virale contrôlée et/ou la phase de guérison
➢Phase de réplication virale : Immunotolérance (Réplication abondante du virus dans les hépatocytes)
le dosage des AgHBS est positif
Le taux d'ADN viral très élevé (> 105 copies/mL) fait par PCR
Les Transaminases sont normales (ou très peu élevées)
➢Phase de contrôle de la réplication : Réponse immunitaire = Phase « d'hépatite » (Destruction massive
des hépatocytes infectés par le système immunitaire)
Le dosage des AgHBS est positif
Le taux d'ADN viral diminue progressivement (<105 copies/mL)
Les transaminases sont élevées du fait de la cytolyse hépatique très importante (élimination des
hépatocytes infectés)
Ces deux premières phases durent moins de 6 mois. Il y a ensuite deux évolutions possibles :
–Une évolution vers une hépatite B chronique : C'est la phase de réplication virale contrôlée (équilibre
entre le système immunitaire et la réplication virale)
–Une évolution vers la guérison
➢Phase de réplication virale contrôlée :
Le dosage des AgHBS est positif
Le taux d'ADN viral est assez bas (<103-4 copies/mL)
Les transaminases sont normales (Très peu de destruction)
=> C'est le portage chronique
➢Phase de guérison : concerne peu de patients, c'est la clairance du virus par le système immunitaire.
AgHBs négatifs, et Ac anti-HBs positifs => Séroconversion du système HBs
Le dosage de l'ADN viral est négatif (<30 copies/mL)
Plus de 6 mois = Portage hépatique
III. Histoire naturelle de l'hépatite B (comparée à l'hépatite C)
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Hépatite B à gauche, hépatite C à droite
Pour l'hépatite B, la chronicité est assez rare, de l'ordre de 5-10%. Sur 50 patients avec une hépatite chronique,
5 développeront une cirrhose hépatique et moins d'un développera un hépatocarcinome.
Au cours de l'infection aiguë (c'est à dire au cours de la fonction contrôle de la réplication, les deux premières
phases présentées ci-dessus)), on peut avoir une hépatite fulminante (lyse entière du foie). C'est une urgence
vitale, le foie est détruit en quelques jours et cela nécessite une transplantation hépatique (1/1 000 des
personnes infectées par l'hépatite B).
Pour l'hépatite C, la chronicité touche elle 80-85% des patients atteints.
IV. Contagiosité
La contagiosité est très importante. En effet les charges virales sont très considérables et le virus est très
résistant dans le milieu extérieur. Le virus VHB est 100 fois plus infectieux que le virus du VIH.
En transmission percutanée (AEV = Accident d'Exposition au risque Viral), on a 30% de risques d'être infecté
par le VHB, 3% pour le VHC et seulement 0,3% pour le VIH.
Le risque de transmission du VHB est donc important dans les accidents d'exposition au sang à l’hôpital.
Au cours de la transmission sexuelle, le risque est de 30% pour le VHB, contre 1/1000 à 1/10 000 pour le VIH.
V. Mode de transmission
La transmission peut être verticale ou horizontale.
•La transmission horizontale peut se faire de façon :
–Parentérale : Transfusion produits dérivés du sang, (aujourd'hui en France, il existe un
contrôle très strict dans ce domaine, donc c'est plus rare) toxicomanie, tatouage, piercing, et
toute autre exposition au sang (domaine professionnel).
–Sexuelle (de l'ordre de 30%)
–Homme à homme (même foyer, …), surtout lorsqu'une personne proche est atteinte de façon
chronique
–Cause inconnue (20-30% des cas)
•Lors d'une transmission verticale, de la mère à l'enfant :
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–Le portage chronique chez l'enfant est de 80-90% (C'est un des premiers risques de
transmission dans les pays avec de fortes endémies)
–Le risque de carcinome hépatocellulaire est présent dès l'âge de 30-40 ans
–la prévention est possible par sérovaccination à la naissance
En France, on recherche l'Ag HBs chez toutes les femmes enceintes à 6 mois de grossesse. On peut ensuite
proposer éventuellement une sérovaccination à la naissance, qui est très efficace.
VI.Distribution et prévalence
En France, la prévalence de la maladie est assez faible. Mais on la retrouve beaucoup en Asie, en Afrique
Subsaharienne et en Amérique du Nord
VII. Morbidité, mortalité et épidémiologie
Il y a plus de 2 milliards de personnes infectées (1/3 de la population mondiale) par le virus de l'hépatite B qui
cause un million de décès par an.
Il y a environ 350 à 400 millions de porteurs chroniques dont 25% meurent de leur hépatite chronique, cirrhose
ou cancer du foie. 75% des porteurs chroniques sont en Asie.
C'est la seconde source la plus importante de cancer (derrière le tabac) et cause 60 à 80% de tous les cancers
primitifs du foie.
En France, la prévalence de l'infection chronique au VHB est de 0,65% en France (300 000 personnes environ).
Mais on estime qu'environ 50% des personnes infectées chroniques ne connaissent pas leur statut sérologie (Car
il n'y a aucun symptôme).
On estime à environ 600 nouveaux cas par an en France et la mortalité annuelle est d'environ 1 300 décès
(Cancer du foie : 25%).
8% des personnes porteuses du VIH sont co-infectées par le VHB en France.
VIII. Diagnostic virologique du VHB
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