La grossesse et l`AMP sont-elles raisonnables après traitement

Revue
La grossesse et l’AMP sont-elles
raisonnables après traitement
conservateur
d’une tumeur borderline
ou invasive de l’ovaire ?
Are pregnancy and ART reasonable after conservative treatment
of a borderline or invasive ovarian cancer?
Jean-Marie Antoine
Service de gynécologie-obstétrique et
médecine de la reproduction,
université Paris-VI–Pierre-et-Marie-Curie,
hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,
75970 Paris cedex 20, France
<[email protected]>
<[email protected]>
Résumé.Après traitement conservateur d’une tumeur ovarienne borderline ou invasive
précoce, la préservation de la fertilité et/ou le traitement d’une infertilité constituent un
élément essentiel de la qualité de vie ultérieure chez les femmes jeunes en âge de procréation.
Lorsque la conservation ovarienne est impossible sur le plan carcinologique, une conserva-
tion d’embryons, d’ovocytes ou d’ovaires peut être envisagée selon les cas. Pour les tumeurs
borderline habituelles, les indications de chirurgie conservatrice sont larges, y compris pour
les stades étendus mais sans implants invasifs. Si elle s’avère secondairement nécessaire,
l’AMP permet d’obtenir des taux acceptables de grossesses, avec peu ou pas d’augmentation
de la fréquence des récidives qui sont de type borderline et sans influence sur la survie
globale. Le problème est très différent après cancer invasif de l’ovaire : fréquence beaucoup
plus faible, âge de survenue plus tardif, indications très restrictives de la chirurgie conserva-
trice, risque d’infertilité définitive augmenté par la chimiothérapie fréquemment associée.
Très peu de données sont disponibles sur les résultats et les risques de l’AMP dans ce contexte.
Elles incitent surtout à la plus grande prudence.
Mots clés : tumeur borderline de l’ovaire, cancer de l’ovaire, infertilité, stimulation
ovarienne, AMP, FIV
Abstract.After conservative treatment of borderline or early invasive ovarian tumors, preser-
vation of fertility and/or treatment of infertility are essential parts of quality of life in young
women. When the oncological treatment does not allow keeping the ovaries, embryo, oocyte
and/or ovary cryopreservation can be regarded as appropriate. For usual borderline tumors,
including late stages without invasive implants, conservative surgery is usually possible. If it
proves necessary secondarily, acceptable pregnancies rates can achieve by ART, with little or
no increase in recurrences, which usually are of borderline type without any influence on
overall survival. The problem is very different after invasive ovarian cancer: much lower
frequency, later age of diagnosis, very restrictive indications of conservative surgery, increased
risk of infertility by frequently associated chemotherapy. Very little data are available about the
results and risks of ART in these circumstances. They encourage the utmost caution.
Key words: borderline ovarian tumor, ovarian cancer, infertility, ovarian stimulation, ART, IVF
Du fait des taux de survie élevés
après traitement conservateur
d’une tumeur ovarienne borderline ou
invasive précoce, la préservation de
la fertilité et/ou le traitement d’une
infertilité préexistante ou postchirur-
gicale constituent un élément essen-
tiel de la qualité de vie ultérieure
chez les femmes jeunes en âge de
procréation.
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2008 ; 10 (4) : 277-81
médecine thérapeutique
Médecine
de la Reproduction
Gynécologie
Endocrinologie
Tirés à part : J.-M. Antoine
doi: 10.1684/mte.2008.0168
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie vol. 10, n° 4, juillet-août 2008 277
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Risques ovariens de l’AMP
dans une population infertile
tout-venant
En théorie, les risques peuvent provenir d’une exposi-
tion à des concentrations hormonales extraphysiologi-
ques, comme le suggèrent :
–la présence de récepteurs des estrogènes au niveau
des tumeurs borderline [1] ou invasives [2] et de récep-
teurs à la FSH au niveau des cancers invasifs [3] ;
–les observations faites sur des souris transgéniques :
l’inactivation isolée du gène de l’inhibine entraîne des
tumeurs de la granulosa chez les souriceaux femelles,
mais l’inactivation associée du gène du GnRH les fait
disparaître, faisant penser qu’elles sont liées à l’élévation
de la FSH par absence de rétrocontrôle par l’inhibine [4].
Il s’y ajoute les possibles effets délétères des effractions
de la capsule ovarienne liées aux ovulations multiples
et/ou aux ponctions ovariennes en FIV/ICSI.
A l’inverse, lorsqu’elle est obtenue, la grossesse évolu-
tive a un effet protecteur sur le risque de cancer de
l’ovaire.
Une revue de littérature [5] montre, dans la plupart des
séries, une augmentation significative du risque de tumeur
borderline après stimulation ovarienne, avec un risque
relatif allant de 2,4 à 27,5. Le risque de cancer de l’ovaire
n’est pas augmenté par rapport à celui des femmes infer-
tiles non traitées, à la seule exception de l’étude de Whit-
temore [6] : risque relatif de 2,7, passant à 27 chez les
nullipares, mais il s’agissait de traitements de l’infertilité
anciens et mal précisés.
Grossesse et AMP après traitement
d’une tumeur borderline de l’ovaire
Les tumeurs borderline de l’ovaire, représentant envi-
ron 10 à 15 % des tumeurs ovariennes, surviennent à un
âge plus jeune que les tumeurs invasives.
Chirurgie radicale classique
La chirurgie radicale classique consiste en une an-
nexectomie bilatérale, une hystérectomie, une omentec-
tomie et des prélèvements péritonéaux multiples. En l’ab-
sence de gestation pour autrui autorisée en France, toute
grossesse devient impossible.
Formes avancées autorisant la conservation
de l’utérus mais pas celle des ovaires
–Tumeurs bilatérales volumineuses ;
–stades avancés avec implants péritonéaux invasifs ;
–récidive ou haut risque de récidive sur ovaire unique.
Une préservation de la fertilité peut être envisagée
Avant le traitement chirurgical : cycle de FIV en ur-
gence avec recueil d’ovocytes matures et congélation
d’embryons si la femme est en couple stable [7] ou d’ovo-
cytes dans le cas contraire. Cette approche retarde le
traitement chirurgical et entraîne un risque potentiel de
dissémination tumorale par la ponction.
A l’occasion du traitement chirurgical :
–congélation d’un fragment d’ovaire : elle pose le
problème de séparer le tissu sain du pathologique et
n’autorise pas a priori d’autogreffe ultérieure du fait du
risque de présence de cellules tumorales résiduelles (la
maturation in vitro des follicules primordiaux est encore
au stade de recherche) ;
–recueil d’ovocytes immatures sur la pièce d’ovariec-
tomie, maturés in vitro et vitrifiés (femme seule) ou fécon-
dés en ICSI avec congélation d’embryons (femme en cou-
ple) : cette méthode serait possible quelle que soit la date
du cycle et comporterait moins de risque de contenir des
cellules pathologiques [8] ;
–ou approche combinée de congélation d’ovaire et
d’ovocytes [9].
Formes précoces autorisant une conservation
ovarienne
Stades I de la FIGO – Ia : limitée à un ovaire et Ib :
atteinte des deux ovaires
Le pronostic est très favorable : récidives parfois très
tardives mais rarement sous forme invasive, sans influence
négative sur la survie [10]. Il autorise chez les femmes
jeunes nulli- ou paucipares de larges indications de chi-
rurgie conservatrice, consistant idéalement : au stade Ia en
une annexectomie unilatérale avec inspection de l’ovaire
supposé sain ; au stade Ib en une annexectomie unilaté-
rale et une kystectomie controlatérale ; avec dans les deux
cas une omentectomie, une appendicectomie et des pré-
lèvements péritonéaux multiples.
La kystectomie simple comporte un risque de récidive
plus élevé que celui de l’annexectomie et est plutôt réser-
vée aux conservations sur ovaire unique ou aux formes
bilatérales d’emblée [11].
Cette chirurgie conservatrice donne des chances
appréciables de grossesses spontanées :
–Donnez et al. [12] : sur 11 femmes désirant une
grossesse, 12 grossesses obtenues chez 7 femmes
(63,6 %) ;
–Fauvet et al. [13] : sur 65 femmes désirant une gros-
sesse, 27 grossesses obtenues spontanément ;
–Yinon et al. [14] : sur 62 patientes, 25 (40,3 %) ont
obtenu 38 grossesses et 35 accouchements.
Stades II et III sans implants péritonéaux invasifs
La chirurgie conservatrice reste intéressante entre des
mains spécialisées avec, sur 17 cas (6 stades II et 11 stades
III), 6 grossesses spontanées et 2 récidives sous forme
d’implants invasifs mais aucune femme décédée [15].
AMP à distance du traitement de la lésion borderline
L’infertilité est fréquente, liée à des adhérences post-
opératoires ou surtout à la réduction de la réserve ova-
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rienne induite par la pathologie et par la résection chirur-
gicale. Après un délai de surveillance raisonnable, elle
pose le problème d’une prise en charge en AMP.
Plusieurs publications [13, 16-24] ont rapporté des
séries limitées de stimulations ovariennes simples (21 %)
et de FIV (79 %) après traitement d’une tumeur borderline
de l’ovaire (tableau 1) : 47 % des patientes ont pu obtenir
au moins une grossesse, avec un taux de récidive au
minimum de 12 % (non renseigné dans deux séries). La
série multicentrique française [24], la plus importante,
regroupe 25 patientes avec infertilité après chirurgie
conservatrice et 5 cas pris en charge en urgence avant
chirurgie pour récidive sur ovaire unique : après 2,6 cy-
cles par patiente (de1à10cycles), 13 grossesses ont été
obtenues, dont 10 (40 %) dans le groupe de 25 patientes
traitées pour infertilité. Après un suivi médian de 42 mois,
4 récidives ont été observées (dont 3 après traitement
initial par kystectomie seule), toutes sur un mode border-
line et traitées efficacement sans évolution vers un stade
invasif.
On peut considérer globalement que :
–les taux de grossesses obtenus sont acceptables mal-
gré l’ovaire restant habituellement unique ;
–les récidives sont peu ou pas augmentées par rapport
aux femmes avec tumeur borderline sans stimulation ova-
rienne. Elles surviennent plutôt dans les cas avec stade
initial avancé, sont de type borderline et peuvent être
traitées par une nouvelle conservation permettant la pour-
suite de l’AMP, sans influence sur la survie globale.
A titre palliatif, le don d’ovocytes a été proposé après
échec de la FIV classique [25, 26].
Grossesse et AMP après traitement
d’une tumeur invasive de l’ovaire
La question se pose beaucoup plus rarement en prati-
que :
–l’incidence du cancer invasif de l’ovaire est très
faible, estimée entre 7 et 11/100 000 femmes ;
–l’âge de survenue est plus tardif, mais 8,7 % des cas
sont observés chez des femmes de moins de 40 ans [27] ;
–la chirurgie conservatrice associe aux gestes précé-
dents des curages pelviens et lomboaortiques, au mieux
par cœlioscopie pour réduire le risque adhérentiel. Du fait
d’un pronostic très aléatoire en cas de récidive, ses indi-
cations doivent être limitées aux stades IA de grade 1 de
types séreux, mucineux ou endométrioïdes, chez des pa-
tientes désirant conserver leur fertilité, informées des ris-
ques et acceptant une surveillance carcinologique étroite.
Cette approche doit encore être évaluée pour les stades IA
de grade 2. Les stades > IA et les types histologiques
péjoratifs (tumeur à cellules claires ou anaplasique) ne
relèvent pas d’un traitement conservateur du fait d’un haut
risque de récidive sur l’ovaire restant [28] ;
–le risque d’infertilité définitive est augmenté par la
chimiothérapie fréquemment associée à la chirurgie.
Sur de petites séries, des cas de grossesses spontanées
ont été rapportés [29-36].
La préservation éventuelle de la fertilité repose en
théorie sur les mêmes méthodes que pour les tumeurs
borderline, mais elle pose avec encore plus d’acuité les
problèmes :
–de l’innocuité de la stimulation et des ponctions
ovariennes pour recueil ovocytaire ;
–du risque de contamination des prélèvements par
des cellules tumorales.
La FIV secondaire est de pratique très exceptionnelle
dans ce contexte.
Ses résultats et ses risques sont impossibles à évaluer,
car il n’existe pratiquement aucune donnée :
–un cas de Bandera et al. [37] après traitement conser-
vateur d’une lésion invasive mucineuse de stade IC de
grade 1 : récidive massive 5 mois après le premier cycle
de stimulation ovarienne et décès 2 mois plus tard ;
–un cas de Kitajima et al. [38] après chirurgie conser-
vatrice et chimiothérapie pour tumeur ovarienne germi-
nale mixte : grossesse obtenue après FIV.
Tableau 1.Stimulations ovariennes et FIV après traitement d’une tumeur ovarienne borderline
Nombre Stades II/III Stimulations
simples
FIV ≥une grossesse Récidives
Nijman et al., 1992 1 1 1 1 0
Mantzavinos et al., 1994 2 2 2 1 0
Hershkovitz et al., 1998 2 1 1 1 1 0
Hoffman et al.,1999 1 1 1 1 0
Morris et al., 2000 6 4 2 4 ?
Beiner et al., 2001 7 2 7 5 2
Attar et al., 2004 1 1 0 1 1 1
Fasouliotis et al., 2004 5 5 3 1
Fauvet et al., 2005 11 1 6 5 3 ?
Fortin et al., 2007 30 8 3 27 13 4
Total 66 17 14 52 33 8
26 % 21 % 79 % 47 % 12 %
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La première observation impose une extrême pru-
dence. Des questions restent posées comme :
–le délai minimal à respecter entre le traitement
conservateur et l’éventuelle FIV, sachant que le maximum
des récidives de cancer épithélial de l’ovaire a lieu au
cours des 4 premières années suivant le diagnostic ;
–le bilan à réaliser au préalable pour vérifier la rémis-
sion de la maladie : simple imagerie ou cœlioscopie ex-
ploratrice systématique.
Par ailleurs, après l’obtention des grossesses désirées,
la chirurgie de totalisation de l’ovaire restant est considé-
rée comme logique.
Conclusion
Dès le traitement initial d’une tumeur ovarienne bor-
derline chez une femme jeune désireuse de grossesse, la
prise en charge gagne à être multidisciplinaire pour véri-
fier l’intérêt de la chirurgie conservatrice et optimiser les
chances ultérieures de grossesse.
L’AMP constitue une approche possible après informa-
tion loyale et précise, consentement véritablement éclairé
à partir du rapport bénéfice/risque qui doit tenir :
–des chances de grossesses spontanées et après AMP :
âge, autres facteurs d’infertilité ;
–des risques estimés en fonction du type de tumeur et
du délai écoulé depuis son traitement initial.
Après chirurgie conservatrice d’une lésion invasive de
l’ovaire, les données sont très insuffisantes et incitent à la
plus grande prudence.
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