Nom générique - Hôpital Montfort
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Nouveaux médicaments en MPOC, comment s’y retrouver? Dre Tara Keays, MD, FRCPC Pneumologue, Hôpital Montfort 8 avril, 2016 Déclaration de conflits d’intérets • Novartis – Honoraire pour présentation en octobre 2015 • AstraZeneca – honoraire pour présentation en mai 2014 • Aucun soutien commercial Objectifs • Réviser les catégories d’inhalateurs à longue durée d’action en MPOC • Enseigner l’utilisation des dispositifs disponibles • Choisir judicieusement les nouveaux inhalateurs selon les différentes caractéristiques Inhalateurs disponibles 2010 2016 Catégories d’inhalateurs à longue durée • ACLA – Anticholinergiques à longue durée d'action (AMLA) • BALA – β2-adrénergiques à longue durée d'action • CSI – Corticostéroïdes en inhalation • Combo: CSI/BALA, ACLA/BALA Différence minimale cliniquement importante (DMCI) • Un modèle statistique pour définir le plus petit changement dans un résultat de traitement qui serait identifier «important » pour un patient • Outil pour aider le clinicien à mieux comprendre les résultats d’une étude • Peut être utilisé en combinaison avec la valeur-p et autre outils statistiques Outils validés • Qualité de vie liée à la santé – mesurée par le questionnaire respiratoire St-George (DMCI = 4 unités) • Dyspnée – mesurée par l’index de dyspnée de transition (IDT) (DMCI = 1 unité) Nouveaux ACLA Nom générique Dispositif (Nom d’inhalation commercial) Posologie Photo Approuvé par Santé Canada PMO Aclidinium (Tudorza) Genuair 400 mcg 1 inh bid 2013 oui Glycopyrronium (Seebri) Breezhaler 50 mcg 1 inh die 2012 oui Tiotropium (Spiriva) Respimat 2.5 mcg 2 inh die 2014 non Umeclidinium (Incruse) Ellipta 62.5 mcg 1 inh die 2014 non ACLA - Action • Antagoniste spécifique des récepteurs muscariniques des muscles lisses bronchiques → relaxation des muscles lisses bronchiques → bronchodilatation. – Récepteur muscarinique M1-5 • M2 associé avec bronchoconstriction • Ipatropium: stimulation de M1,2,3 • ACLA: M1 et 3, surtout 3 ACLA - Effets Secondaires • Anticholinergique – bouche sèche, constipation, retention urinaire • Autres communs – mal de gorge, toux, étourdissement, éruption cutanée • Précautions – glaucome (aigu à angle fermé), HBP, IRC (ClCr<50) *Aclidinium rapporte effets secondaires anticholinergiques similaire au placebo; excrétion urinaire très faible Schmid,Clin Ther., 2010 ACLA – Résultats • Tiotropium comparé au placebo – de nombreuses études, surtout avec “Handihaler” – Amélioration de dyspnée, endurance à l’exercise, fréquence d’éxacerbation, taux d’hospitalisation, qualité de vie (SGRQ), fonction pulmonaire, insufissance respiratoire, ?mortalité GLOW2: Glycopyrronium Kerwin et al, ERJ, 2012: GLOW2 GLOW5 Jones et al, ERJ, 2012 Nouveau dispositif – Tiotropium Respimat • Solution pour inhalation buccale – “Soft Mist Inhaler” • Plusieurs études démontrent une efficacité similaire au tiotropium “Handihaler” • Question de mortalité augmenté dans l’analyse post-hoc combinée de 4 études – Clarifié avec l’étude TIOSPIR Étude TIOSPIR • Étude randomisée, à double insu, et à groupes parallèles • 17133 patients avec MPOC; suivie 2.3 ans • Tiotropium Respimat 2.5 mcg, 5 mcg; Handihaler 18 mcg • Résultats: risque de mortalité et efficacité d’exacerbation similaire entre les 2 groupes Wise et al, NEJM, 2013 ACLA – en sommaire • Nouveaux ACLA – Amélioration comparée au placebo – “non-inférieur” au tiotropium (“Handihaler”) – Choix idéal varie par patient • Effets secondaires • Co-morbidités • Dispositif idéal Nouveau BALA Nom générique (Nom commercial) Dispositif d’inhalation Posologie Indacatérol (Onbrez) Breezhaler 75 mcg 1 inh die Photo Approuvé par Santé Canada PMO (code LU) 2012 Oui (443) BALA - Action • Action stimulante sélective sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique → relaxation des muscles lisses bronchiques → bronchodilatation BALA – Effets Secondaires • Communs - Vertige, céphalée, sinusite • Moins communs – tachycardie, augmentation du tension artérielle, dyspnée • Précautions – hyperthyroïdie, maladie CV, asthme (en monothérapie) Indacatérol - Résultats • Revue Cochrane jan 2015 – 13 études avec 9961 participants – Dosages de 75, 150, 300, 600 mcg – VEMS de fin de doses (après 24h) • Amélioration signif par rapport au placebo • Amélioration signif mais petit par rapport aux autres BALA (salmeterol et formoterol) – Amélioration qualité de vie par rapport au placebo Geake et al, Cochrane Database Syst Rev, 2015 Étude INHANCE Donohue et al, Respir Crit Care Med, 2010 Étude INTENSITY Buhl et al, ERJ, 2011 Nouveaux ACLA/BALA Nom générique (Nom commercial) Dispositif Posologie d’inhalation Photo Approuvé par Santé Canada PMO (code LU) Glycopyrronium Breezhaler / indacatérol (Ultibro) 50 /110 mcg 1 inh die 2014 Oui (459) Umeclidinium/ vilanterol (Anoro) Ellipta 62.5/25 mcg 1 inh die 2014 Oui (459) Aclidinium/ formoterol (Duaklir) Genuair 400/12 mcg 1 inh bid 2015 Oui (459) Tiotropium/ olodaterol (Inspiolto) Respimat 2.5/2.5 mcg 2 inh daily 2015 Non ACLA/BALA - Résultats • Versus placebo - différence minimale cliniquement importante pour fonctions pulmonaires, qualité de vie et dyspnée dans différentes études • Versus tiotropium - Quelques études qui montre une amélioration • Versus salmeterol/fluticasone – une étude qui montre une différence minimale cliniquement importante pour fonctions pulmonaires avec glycopyrronium/indacatérol Umeclidinium/vilanterol vs tiotropium Maleki Yazdi et al, Resp Med, 2014 Étude QUANTIFY • Glycopyrronium/indacatérol vs tiotropium + formoterol • 934 patients avec MPOC modéré à sévère • Non-inférieure à tio/form pour qualité de vie • Différence minimale cliniquement importante pour amélioration de fonctions pulmonaires, qualité de vie et dyspnée mais valeur-p non-sig Korn et al, AJRCCM, 2014 CSI • Glucocorticoîdes • Inhibition de la synthèse et libération des médiateurs d'inflammation (leucotriènes, cytokines) – effet anti-inflammatoire local + diminution du réactivité bronchique CSI – Effets Secondaires • Local – Candidose, mal de gorge, voie rauque – Rinsez la bouche après chaque dose • Risque de retentissement systémique moins probable que par voie orale – Symptômes cushingoïde, diminution de densité minérale osseuse, cataractes, glaucome CSI et Pneumonie • Risque augmentée légèrement pour pneumonie bactérienne – Revue Cochrane 2014 • Méta-analyse +20,000 patients avec MPOC • Fluticasone (OR 1.78); Budesonide (OR 1.62) • Aucune différence pour pneumonie sévère ni mortalité Kew & Seniukovich, 2014 CSI en MPOC – Quels patients? • MPOC modérée à sévère – Symptomatique avec ACLA + BALA – >2 exacerbations/année • Composante asthmatique Nouveau CSI/BALA Nom générique (Nom commercial) Dispositif Posologie d’inhalation Fluticasone fuorate/ vilanterol (Breo) Ellipta Mométasone/ formotérol (Zenhale) Aérosol pour 200/5 mcg inhalation 1-2 inh bid 100/25 mcg 1 inh die Photo Approuvé par Santé Canada PMO (code LU) 2013 (MPOC) Oui (456) 2011 (asthme) Oui (330) Fluticasone/Vilanterol Résultats • MPOC modérée à sévère (VEMS<70%); 1033 patients • multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo et ses composants • Suivie de 24 semaines • Amélioration signif de VEMS 0-4h et 23-24h • Amélioration de symptômes non-signif • Effets secondaires acceptable Kerwin et al, Resp Med, 2013 Kerwin et al, Resp Med, 2013 Conclusions • Grande variété de nouveaux inhalateurs pour MPOC • En général, mieux que placebo et “non inférieur” comparé au traitement standard • Combinaison d’inhalateurs • Choisissez l’inhalateur(s) qui convient le mieux pour chaque patient – Effets secondaires; Co-morbidités; préférence Questions
