Traitement de l`ischémiecritique chronique des membres inférieurs

mise au point
Traitement de l’ischémie critique
chronique des membres inférieurs
en 2014
L’ischémie critique chronique des membres inférieurs est un
problème de santé publique majeur dans les pays industrialisés ; son risque est accru par la proportion croissante de patients diabétiques ou obèses. Cette pathologie a un pronostic
très sombre puisque, à un an, seule la moitié des patients survivent sans amputation majeure.
Le traitement doit être pluridisciplinaire et se faire sans délai
dans des centres spécialisés avec comme but le sauvetage de
membre. Cette prise en charge s’articule autour de trois axes :
le dépistage de facteurs de risque cardiovasculaires et des
comorbidités, le traitement médical et enfin l’approche interventionnelle. Les récents progrès technologiques et chirurgicaux ont permis de traiter des patients de plus en plus fragiles, grâce notamment au traitement endovasculaire qui est
moins invasif avec de bons résultats. Ce dernier s’est positionné
comme le traitement de référence dans les centres spécialisés
et doit, de nos jours, faire partie de l’arsenal thérapeutique
du chirurgien vasculaire.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1992-6
L. Salomon du Mont
S. Déglise
C. Dubuis
F. Saucy
F. Doenz
L. Calanca
S. D. Qanadli
L. Mazzolai
J.-M. Corpataux
Treatment of critical lower limb ischemia
Critical limb ischemia is a major public health
problem in our western countries due to the
epidemia of «diabesity». The outcome of pa­
tients suffering from critical limb ischemia re­
mains poor with an amputation free survival
rate at one year of about 50%.
The treatment should be multidiciplinary and
done in emergency in specialized centers to
ensure the limb salvage : this management
should be centered aroud 3 axis : the scree­
ning of the cardiovascular risk factors, the
best medical treatment and the invasive ap­
proaches. Due to multiple endovascular tech­
nical innovations, more frail patients with com­
plex diseases can be treated with good results.
Therefore, the endovascular treatment is es­
sential in the management of such patients
by vascular surgeons.
1992
introduction
L’ischémie critique chronique (ICC), qui correspond au stade
le plus avancé de l’artériopathie oblitérante des membres in­
férieurs (AOMI), est en pleine explosion actuellement et reste
un vrai défi de diagnostic et de prise en charge pour les
équipes médicales et paramédicales.
Depuis plusieurs années, l’instauration d’un traitement médical standardisé et
une gestion agressive des facteurs de risque, menées le plus souvent conjointement
par différentes spécialités médicales comme l’angiologie, la cardiologie et la méde­
cine interne et générale, ont été dictées par de nombreuses recommandations.
Afin d’offrir la meilleure prise en charge à ces patients souvent fragiles et po­
lymorbides, le traitement invasif impose une prise en charge pluridisciplinaire
dans des centres spécialisés en utilisant efficacement les compétences et les res­
sources logistiques disponibles dans chaque structure. Cette dernière décennie,
le traitement endovasculaire a connu un essor considérable dû à un développe­
ment technologique remarquable permettant de traiter ces patients avec des lé­
sions souvent complexes et multi-étagées, de manière moins invasive et plus
adaptée à leurs besoins.
Epidémiologie et pronostic
L’incidence de l’ICC, estimée de 50 à 100 pour 100 000 habitants par an dans
les pays développés,1 est en très forte progression. Ceci s’explique non seulement
par le vieillissement de la population mais aussi et surtout par l’augmentation ex­
ponentielle du diabète et de l’obésité, ainsi que par la stabilité de la consomma­
tion de tabac dans les pays occidentaux.2 Ainsi, la prévalence de l’ICC en France
est estimée à 1% chez les patients âgés de 60 à 90 ans.3
De plus, l’artériopathie est une maladie évolutive impliquant un suivi régulier
par les médecins de premier recours afin de dépister la survenue de nouvelles
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lésions le plus tôt possible. En effet, on estime que 5 à 10%
des patients avec une AOMI asymptomatique ou avec clau­
dication présenteront dans les cinq ans une ICC, et que 1 à
3% des patients avec une AOMI auront une ICC comme pré­
sentation initiale. Six mois avant l’apparition d’une ischémie
critique, la moitié des patients ne présentait pas de symp­
tômes d’AOMI.4 Le pronostic de cette pathologie reste som­
bre, principalement grevé par les comorbidités des patients.
En effet, la survie sans amputation majeure à un an n’est
que de 50%1 et la mortalité à cinq et dix ans est de 50% et
70% respectivement.5
qu’il est non invasif, rapidement disponible et permet un
diagnostic fiable avec des mesures de pression et une car­
tographie préalable des lésions. En fonction de la stratégie
adoptée, le bilan doit être complété par un examen mor­
phologique d’imagerie, adapté aux comorbidités du patient
et aux lésions artérielles présentes. L’investigation des fac­
teurs de risque cardiovasculaires ainsi que des autres loca­
lisations de la maladie athéromateuse surtout coronarienne
et cérébro-vasculaire est primordiale pour le patient, notam­
ment avant tout traitement invasif. Un algorithme de prise
en charge est proposé dans la figure 1.
diagnostic
traitement
Définition
L’ICC des membres inférieurs est définie par :1
• douleurs de décubitus et/ou des troubles trophiques des
membres inférieurs depuis deux semaines au moins ;
• associés aux critères hémodynamiques suivants :
–une pression artérielle systolique (PAS) à la cheville
l 50 mmHg ou à l’orteil l 30 mmHg en cas de douleurs
de repos ;
– une PAS à la cheville l 70 mmHg ou à l’orteil l 50 mmHg
et en cas de troubles trophiques.
Elle est considérée comme le stade terminal de l’AOMI.
Cependant, l’AOMI ne progresse pas toujours par diffé­
rentes étapes cliniquement évaluables et la plupart des
patients se présentent d’emblée avec une ICC.6
Investigations
Devant toute suspicion d’ICC, un diagnostic certain doit
être posé dans les plus brefs délais. En effet, l’apparition
d’une plaie d’un membre inférieur chez un patient avec
des facteurs de risque cardiovasculaires, particulièrement
le diabète, devrait être considérée comme une urgence et
amener à une consultation auprès d’un spécialiste. L’examen
de référence est alors un bilan angiologique complet puis­
Bilan angiologique avec pléthysmographie
Confirmation du diagnostic d’ischémie critique
Bilan des facteurs de risque et des comorbidités
Candidat pour revascularisation
Bilan morphologique
AngioCT, angioIRM, artériographie
Classification des lésions
selon leurs topographies
et leurs longueurs
Non candidat pour revascularisation
Stabilité de la
douleur
et des lésions
Douleurs
intolérables,
infection
Traitement
médical :
antibiothérapie,
antalgie
Amputation
Revascularisation appropriée
Figure 1. Algorithme de prise en charge d’un patient
en ischémie critique chronique
Une prise en charge adéquate d’un patient souffrant d’ICC
implique à la fois un traitement médical afin de réduire le
risque de complications cardiovasculaires potentiellement
mortelles à moyen terme et une approche invasive dont le
but est le sauvetage du membre atteint, surtout à court
terme.
Traitement médical
• L’arrêt du tabac est la première des recommandations à
donner au patient. Son impact sur la survenue d’événements
vasculaires est majeur mais aussi sur la perméabilité des
futurs gestes de revascularisation. En effet, il a été démontré
que le tabagisme actif augmente non seulement la mor­
talité mais aussi le taux d’amputations.4 La mise en place
d’une bonne substitution nicotinique et un suivi sont donc
essen­tiels.
• Les thérapies cardioprotectrices :
– Statines : de par leur rôle dans la stabilisation de la
plaque d’athérome et leur effet pléïotrope, elles sont as­
sociées à une baisse des événements cardiovasculaires
majeurs et de la mortalité à un an ainsi qu’à une amélio­
ration du taux de sauvetage de membre chez les patients
revascularisés et/ou en ICC.7,8
– Antiagrégants plaquettaires : l’aspirine ou le clopidogrel
sont indiqués indifféremment l’un de l’autre. Ils permet­
tent une réduction du taux d’événements cardiovascu­
laires chez les patients avec une artériopathie sympto­
matique. En l’absence d’évidence forte, ils peuvent être
prescrits simultanément pour une durée variable en fonc­
tion des habitudes lors de l’implantation de stent péri­
phérique ou après confection d’un pontage prothétique
en dessous du genou.
– Antihypertenseurs : dans les recommandations de la So­
ciété européenne de chirurgie vasculaire (Clinical Practice
Guidelines of the European Society for Vascular Surgery),9 les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont recommandés
dans l’ICC. Les bêtabloquants, dont deux méta-analyses
ont montré l’absence d’exacerbation de l’AOMI,10,11 doivent
être administrés chez les patients en ICC ayant bénéficié
d’une revascularisation des membres inférieurs.
Ces trois thérapeutiques sont associées à un net bénéfice
en termes d’événements cardiovasculaires et de survie sans
amputation12 chez les patients avec une AOMI.13 Toutefois,
malgré les recommandations basées sur des évidences
fortes, seul un tiers des patients en ICC bénéficie actuelle­
ment d’un traitement médical bien conduit.
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• Le contrôle du diabète reste sujet à certaines controver­
ses. Les recommandations actuelles sont un objectif d’hé­
moglobine glyquée inférieure à 7%.9 Des études récentes
menées sur un contrôle plus agressif du diabète n’ont pas
été concluantes.14,15
Traitement invasif
Au vu des patients à traiter de plus en plus fragiles, le
traitement invasif a dû s’adapter à ces nouvelles contraintes
afin de continuer à présenter de bons résultats au prix d’une
morbidité moindre. L’avènement de l’endovasculaire a con­
sidérablement modifié la prise en charge invasive et s’est
peu à peu imposé comme la pierre angulaire dans le traite­
ment de l’ICC, au détriment de la chirurgie ouverte qui garde
cependant une place réelle. Des options thérapeutiques de
plus en plus poussées et complexes associant parfois les
différentes approches sont apparues, obligeant les chirur­
giens à modifier leur formation pour acquérir ces nouvelles
compétences.
Les décisions thérapeutiques doivent être prises en col­
loque multidisciplinaire réunissant les chirurgiens vasculai­
res, les angiologues et les radiologues, garantir un choix
optimal des stratégies thérapeutiques et optimiser l’utili­
sation des compétences. L’organisation locale des traite­
ments réalisés au sein de chaque structure varie selon les
spécialistes impliqués.
Traitement chirurgical
Malgré l’évolution des pratiques en faveur du minimale­
ment invasif, la chirurgie ouverte a encore sa place dans le
traitement de l’ICC. En effet, pour les occlusions artérielles
particulièrement longues au niveau infra-inguinal, le pontage
veineux reste une solution de choix.1 De plus, après une
tentative endovasculaire infructueuse, cette approche de­
vrait être systématiquement envisagée et discutée, notam­
ment en fonction des comorbidités des patients.
Le principe général est d’assurer une vascularisation par
une artère donneuse, le plus souvent l’axe fémoral vers une
artère receveuse, au-delà de l’oblitération en aval. Il s’agit
parfois de l’artère poplitée, ou plus souvent dans le cadre de
l’ICC d’une des artères jambières, réalisant ainsi un pon­
tage dit distal (figure 2). Le substitut employé pour réaliser
le pontage doit être si possible veineux, les meilleurs ré­
sultats en termes de perméabilité et de sauvetage de mem­
bre ayant été démontrés en utilisant la grande veine sa­
Tableau 1. Perméabilité à un an des pontages
fémoro-poplités en fonction du type de substitut
utilisé14
Type de conduit
(ICC ; pontages
infrageniculés)
GVS (grande veine saphène)
Perméabilité Perméabilité
primairesecondaire
1 an
1 an
91%
95%
47-59%
49-70%
Allogreffes artérielles cryopréservées
68%
74%
Veines de bras
75%
80%
ePTFE (prothèse)
phène. D’autres alternatives existent telles que les petites
veines saphènes, les veines de bras ou les allogreffes cryo­
conservées, mais avec des résultats inférieurs. Le matériel
prothétique de type PTFE ou Dacron devrait être évité,
particulièrement au niveau infra-géniculé16 (tableau 1).
Le pontage distal reste une intervention complexe et in­
vasive qui doit être réalisée par des équipes spécialisées
afin d’obtenir de bons résultats avec un taux de sauvetage
de membre approchant les 95% à cinq ans. Toutefois, cette
chirurgie doit être réservée à des patients sélectionnés car
elle est associée à une mortalité non négligeable de 3% et
surtout à des complications notamment de plaies dans près
de 30% des cas, impliquant un séjour et un alitement pro­
longés dont les conséquences peuvent être délétères chez
des patients fragiles.
Traitement endovasculaire
Le traitement endovasculaire est le traitement de choix
en première intention chez la majorité des patients en ICC,
dû à ses nombreux avantages. En effet, en raison d’une ap­
proche le plus souvent totalement percutanée, en mettant
en place un introducteur au niveau du pli inguinal dans
l’artère fémorale (figure 3A), il peut être réalisé sous anes­
thésie locale avec un point d’entrée à distance des trou­
bles trophiques. L’absence de cicatrices permet une mobi­
lisation quasi immédiate, réduisant les risques de décon­
Figure 3. Technique endovasculaire
Figure 2. Anastomose distale entre une veine saphène
et l’artère péronière
1994
A. Introducteur mis en place dans l’artère fémorale commune au niveau
du pli inguinal gauche. B. Traitement de la sténose par ballon. C. Mise en
place d’un stent dans la lésion.
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ditionnement. La généralisation de cette approche a ainsi
permis une réduction de la mortalité postopératoire, sans
augmentation du risque d’amputation. Au contraire, malgré
une perméabilité à moyen terme inférieure à un pontage,
le traitement endovasculaire présente des taux de sauve­
tage de membre similaires, voire parfois supérieurs à court
terme.17,18 Il est important de rappeler que beaucoup de
ces patients ont une espérance de vie réduite, justifiant
d’autant plus un traitement peu invasif qui permette de
bons résultats à court terme, associé à un retour à leur état
d’autonomie préalable le plus rapidement possible.
Ces gestes de revascularisation doivent être réalisés dans
des infrastructures dédiées. L’approche endovasculaire peut
être facilement réalisée au bloc opératoire et permettre de
traiter de façon concomitante les troubles trophiques (dé­
bridement, pansement, ou amputation) en collaboration
avec les traumatologues ou les chirurgiens plasticiens si
nécessaire.
Les deux principaux problèmes du traitement endovas­
culaire sont l’obtention d’un résultat initial satisfaisant avec
réouverture des segments artériels occlus et le maintien de
ce résultat le plus longtemps possible. Les récentes innova­
tions en termes de matériel toujours plus profilé et adapté
aux artères jambières notamment (guides, cathéters, bal­
lons) ont permis d’obtenir un succès initial dans près de
80% des cas. La procédure standard est le franchissement
de la lésion par un guide par voie antérograde, suivi de
l’écrasement de la plaque d’athérome par l’insufflation d’un
ballon (figure 3B). Dans les cas plus difficiles avec échec de
recanalisation par voie antérograde, de nouvelles techni­
ques comme les ponctions rétrogrades depuis la distalité
apportent de nouvelles options.
Afin de réduire le taux de resténoses menaçant la per­
méabilité de ces revascularisations complexes, la tendan­ce
a été de suivre la voie tracée au niveau coronarien, à savoir
le développement de stents (figure 3C) mieux adaptés aux
artères traitées et aux contraintes mécaniques s’y expri­
mant ainsi que de la technologie de l’élution médicamen­
teuse antiproliférative tant sur ces stents que sur les ballons.
900 000
800 000
700 000
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000 0
1980
1985
1990
1995
2000
Figure 4. Nombre de toutes les interventions vasculaires en Suisse ces vingt dernières années
survie prolongée.18
Ce sont les patients les plus fragiles qui bénéficient le
plus de ces innovations techniques, puisque le but est de
revasculariser le membre avec le moins de complications
possibles et en visant un résultat à court terme. De plus, ce
traitement endovasculaire ne met pas en péril une chirurgie
conventionnelle future et peut donc être offert de façon
presque systématique en première intention. Il semble peu
probable que de nouvelles études randomisées comparant
la chirurgie ouverte au traitement endovasculaire se met­tent
sur pied tant ce dernier s’est imposé comme le traitement
de premier choix dans l’ICC. De plus, la multiplication des
options technologiques disponibles compli­que encore un
peu plus la comparaison des résultats. Dans les années à
venir, la question des coûts va inévitablement se poser au
vu du matériel utilisé et du nombre croissant de patients à
traiter, obligeant la réalisation d’études coût-efficacité.
conclusion
discussion
Ces 25 dernières années, le nombre de patients et d’in­
terventions n’a fait que croître en Suisse (figure 4). Afin de
s’adapter à cette nouvelle population plus âgée et morbide,
le traitement s’est modifié et les innovations techniques
ont permis de traiter de plus en plus de patients. De 1996
à 2006, les procédures endovasculaires ont augmenté de
230% pendant que les pontages diminuaient de 42%.19 Mal­
gré l’explosion de cette nouvelle approche, peu de don­
nées scientifiques solides existent. Ainsi, la question des
avantages de la chirurgie endovasculaire par rapport à la
chirurgie dite conventionnelle comme le pontage en termes
de résultats reste encore d’actualité. Il existe une seule
étude randomisée (BASIL) sur ce sujet qui ne permet tou­
tefois pas de répondre clairement à la question de savoir
quel traitement est supérieur. Il n’y aurait que peu de dif­
férences de survie sans amputation à court terme entre ces
deux approches mais le pontage semble apporter un cer­
tain bénéfice à moyen terme chez les patients avec une
Devant les bons résultats obtenus en termes de sauve­
tage de membre et de réduction de la morbi-mortalité, le
traitement endovasculaire est de nos jours la référence
dans la prise en charge invasive des patients souffrant
d’ICC. Il doit être associé à un traitement médical optimal
et agressif. La chirurgie conventionnelle avec, au premier
plan, le pontage veineux ne doit pas se mettre en concur­
rence mais plutôt être considérée comme un complément
dans l’arsenal thérapeutique de l’ICC. Dès lors, les chirur­
giens vasculaires n’ont d’autres choix que d’acquérir ces
nouvelles techniques dans leur formation afin de rester au
premier plan dans le traitement de ces malades.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
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Adresse
Implications pratiques
> Le traitement médical associant un anti-agrégant plaquettaire,
une statine ainsi qu’un antihypertenseur est primordial pour
la prise en charge du patient avec ischémie critique des mem­
­bres inférieurs avec un bénéfice avéré tant en termes de
mortalité qu’en termes d’amputation
> Devant toute suspicion d’ischémie critique chronique, un
bilan angiologique doit être réalisé rapidement, il permettra
de mettre en œuvre la suite de la prise en charge
> Un patient en ischémie critique doit être hospitalisé pour
une prise en charge rapide
> Le traitement endovasculaire est le traitement de choix en
première intention
Drs Lucie Salomon du Mont, Sébastien Déglise,
Céline Dubuis et François Saucy
Pr Jean-Marc Corpataux
Division de chirurgie vasculaire
Service de chirurgie thoracique et vasculaire
Dr Francesco Doenz
Pr Salah Dine Qanadli
Unité cardio-thoracique et vasculaire
Service de radiodiagnostic et de radiologie
interventionnelle
Dr Luca Calanca
Pr Lucia Mazzolai
Service d’angiologie
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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** à lire absolument
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