Nouveautés dans la prise en charge des pertes de grossesse
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Nouveautés dans la prise en charge des pertes de grossesse Dr Sophie Desurmont Praticien hospitalier Gynécologie-obstétrique Hôpital St Vincent de Paul Lille Entretiens de médecine générale Samedi 7 novembre 2015 FMC Spécialité Terminologie Grossesse intra-utérine (GIU) = grossesse implantée dans la cavité utérine (cicatrice de césarienne exclue) Grossesse ectopique (GEU) = en dehors de la cavité utérine (cornuale, cervicale, sur cicatrice de césarienne, tubaire, ovarienne, ou abdominale) Grossesse de localisation indéterminée (GLI) = β HCG +, échographie n’objective pas la grossesse GIU d’évolution incertaine = sac < 25 mm sans embryon ou embryon avec LCC < 7 mm et AC – Grossesse « biochimique » = β HCG + puis – sans localisation écho de grossesse 2 08/10/2015 Spécialité Fausse-couche = expulsion spontanée du contenu utérin < 22 SA Complète / incomplète : matériel utérin persistant à l’échographie Précoce / tardive : 14 SA À répétition : ≥ 3 Grossesse arrêtée précoce = arrêt du développement (stagnation taille du sac et/ou de la LCC, et/ou disparition d’une AC) Mort fœtale in utero (MFIU) = arrêt spontané de l’AC ≥ 14 SA Spécialité Diagnostic échographique d’une GIU arrêtée Métrorragies et/ou douleurs au 1er trimestre de grossesse Echographie endovaginale +/- sus-pubienne Sac gestationnel endo-utérin Embryon Activité Pas d’activité cardiaque cardiaque LCC ≥ 7 mm GIU arrêtée Grossesse évolutive Grossesse de localisation indéterminée ou grossesse ectopique Pas d’embryon sac gestationnel < 25 mm sac gestationnel ≥ 25 mm LCC < 7 mm GIU arrêtée Grossesse d’évolutivité incertaine En pratique de ville Spécialité Délais permettant d’affirmer l’arrêt d’une grossesse Grossesse intra-utérine d’évolutivité incertaine Sac gestationnel sans vésicule vitelline Echographie ≥7j Pas de vésicule ou d’embryon Sac gestationnel avec vésicule vitelline sans embryon Echographie ≥ 14 j Absence d’embryon avec activité cardiaque Sac gestationnel avec embryon de < 7mm Echographie ≥ 11 j Echographie ≥7j Absence d’embryon avec activité cardiaque Absence d’embryon avec activité cardiaque Grossesse intra-utérine arrêtée Spécialité Menace de FCP En cas de métrorragies ou douleurs chez une femme présentant une GIU, même si ATCD de fausse-couche précoce (FCP) : • Pas de repos allongé • Pas de progestérone • Pas de supplémentation vitaminique Pas de nécessité de différer une grossesse après une FCP Spécialité Traitement d’une grossesse arrêtée Grossesse arrêtée Misoprostol 800 ug vaginal +/- 2ème dose à 24-48h Fausse-couche incomplète Aspiration utérine Expectative Aspiration + efficace Complications : hémorragies et infections < 5% Misoprostol – coûteux, saignements prolongés, douleurs + fréquentes, hospitalisations non-programmées + élevées Succès 80%, sauf pour fausses-couches incomplètes (pas d’amélioration vs expectative) Contrôle écho 1 semaine - 10 j Fertilité ultérieure identique, retentissement psychologique identique Synéchies 20% après aspiration, sévérité augmente ≥ 2 aspirations Hystéroscopie diagnostique seulement si aménorrhée, hypoménorrhée, ou suspicion de rétention trophoblastique prolongée Spécialité Fausses-couches précoces à répétition Bilan si ≥ 3 FCP (consultation spécialisée) o o o o o o Bilan morphologique utérin, Dosages plasmatiques (vit B9, B12, homocystéinémie), Recherche de SAPL, Evaluation de la réserve ovarienne Caryotypes du couple Bilan endocrinien Pas d’aspirine, HBPM, ou Ig IV sauf SAPL Spécialité Menace de fausse-couche tardive (FCT) = modifications cervicales +/- contractions utérines ≥ 14 SA et < 22 SA Bilan initial - Interrogatoire : ATCD de FCT et/ou accouchement très préma T°c et pouls Spéculum : poche des eaux dans le vagin ? Echo endovaginale : mesure longueur col +/- PV avec recherche vaginose NFS, CRP Tocométrie externe : recherche CU Col court Exclusion RPM, chorioamniotite Col dilaté < 25 mm à l’écho > 4 cm +/- poche des eaux dans le vagin ATCD d’accouchement préma et/ou de FCT Oui Progestérone vaginale 90-200mg/j jusque 34 SA Non Cerclage (grade A) Repos (grade C) Cerclage Tocolyse (Indométhacine) Antibiothérapie Repos Spécialité ATCD de fausse-couche tardive Aucun consensus pour définir « béance », « incompétence » ou « insuffisance cervicale ». Tests n’ont pas fait leur preuve : test à la bougie… Bilan Recherche de malformation utérine ou pathologie utérine acquise accessible à un traitement chirurgical Échographie pelvienne 2 D ou 3 D ou Hystéroscopie ou IRM pelvienne ou Hystérosonographie Pas hystérosalpingographie (performances inférieures) Traitement Section de cloison utérine, métroplastie d’agrandissement (utérus en T), traitement hystéroscopique de polypes, fibromes, synéchies Pas de cerclage si ATCD de 1 FCT ou chirurgie cervicale Cerclage préventif si ATCD de ≥ 3 FCT ou accouchements prématurés Surveillance de grossesse après un ATCD de FCT Progestérone Échographie de col entre 15 et 24 SA Cerclage si col < 25 mm Spécialité Bibliographie Recommandations pour la pratique clinique Élaborées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français 2014 Les pertes de grossesse www.cngof.asso.fr
