Fluoxétine et syndrome de sécrétion inappropriée d`hormone

abc
pratique quotidienne
Ann Biol Clin 2007 ; 65 (4) : 417-20
Fluoxétine et syndrome de sécrétion inappropriée
d’hormone antidiurétique chez le sujet âgé :
à propos d’un cas
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Fluoxetine and inappropriate antidiuretic hormone secretion
in elderly patients: a case report
S. Siah1
H. Benziane2
A. Dami3
J. Lahlou1
F. Mahassine4
J. Chaari4
I. Ihrai1
Résumé. Les personnes âgées peuvent risquer davantage d’être atteintes
d’hyponatrémie liée à l’utilisation d’inhibiteurs spécifiques de la recapture de
la sérotonine. Les médecins qui traitent des patients âgés devraient être conscients de cet effet indésirable qui pourrait être grave, mais qui est réversible.
L’observation d’un nouveau cas de SIADH induit par la fluoxétine chez une
patiente de 65 ans est l’occasion de rappeler les principaux aspects de cette
entité pathologique qui doit être suspectée devant une hyponatrémie, une
hypoosmolalité sanguine et une osmolarité urinaire élevée.
1
Mots clés : hyponatrémie, syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH,
fluoxétine
Service des brûlés,
<[email protected]>
2
Service de pharmacie hospitalière,
3
Service de biochimie,
toxicologie et expertise,
4
Service de médecine interne,
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed
V, Rabat, Maroc
Article reçu le 13 décembre 2006,
accepté le 4 avril 2007
Abstract. Elderly people are more likely to be affected by hyponatremia
related to the use of specific inhibitors of serotonin recaptation. Doctors who
treat old patients should be aware of this adverse effect which can be serious
but is reversible. The observation of a new case of SIADH induced by fluoxetine in a 65 years-old patient is the opportunity to point out the main aspects of
this pathological entity which must be suspected in case with hyponatraemia,
blood hypoosmolality and high urinary osmolarity.
Key words: hyponatraemia, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
secretion, fluoxetine
doi: 10.1684/abc.2007.0140
Le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) est la conséquence d’un excès d’hormone antidiurétique (ADH) d’origine neurohypophysaire
ou ectopique, ou de l’exagération de son effet rénal. Ses
causes sont tumorales, neurologiques, bronchopulmonaires et iatrogènes. Nous rapportons un cas de SIADH induit
par la fluoxétine (Prozac® 20 mg) chez une patiente de
65 ans.
L’observation
Madame KB âgée de 65 ans, ayant comme antécédents
médicaux : des troubles de l’humeur, une hypertension
artérielle traitée par b-bloquant (bétaxolol : 20 mg/j) et un
inhibiteur calcique (amlodipine 10 mg/j), et chirurgicaux :
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 4, juillet-août 2007
une mastectomie gauche suivie de radiothérapie en 1973
pour une néoplasie du sein gauche, a été hospitalisée dans
notre service pour perte de substance thoracique apparue il
y a 3 mois. L’examen préopératoire a trouvé une patiente
en assez bon état général (1,65 m ; 55 kg), apyrétique, un
état hémodynamique stable sous antihypertenseurs.
Le bilan paraclinique préopératoire a compris une radiographie pulmonaire normale, un électrocardiogramme
montrant des signes de surcharge systolique, une échocardiographie transthoracique objectivant une cardiopathie
hypertensive à fonction systolique conservée (la fraction
d’éjection a été mesurée à 50 %), une tomodensitométrie
thoracoabdominale retrouvant une rétraction séquellaire
de l’hémithorax gauche, en l’absence de signe d’envahissement tumoral.
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pratique quotidienne
Le bilan sanguin est le suivant : globules rouges :
5 620 g/L (N : 4 000-5 400 g/L) ; hémoglobine 12,1 g/dL
(N : 12-16 g/dL) ; globules blancs : 6,5 g/L (N :
4-10 g/L) ; natrémie : 141 mmol/L ; kaliémie : 5 mmol/L ;
urée : 5,17 mmol/L, créatinine : 56,3 lmol/L, glycémie :
5,67 mmol/L.
La patiente a été opérée pour recouvrement par le grand
dorsal de la paroi thoracique gauche, sous anesthésie
générale. L’induction de l’anesthésie a été réalisée avec du
fentanyl, de l’hypnomidate et de l’atracurium. L’entretien
de l’anesthésie a été assuré par du propofol au pousseseringue électrique. La durée de l’intervention a été de
3 heures. En postopératoire la patiente a reçu une héparine
de bas poids pour la prophylaxie de la maladie thromboembolique : (énoxaparine : 40 mg/24 heures en SC), un
antalgique (paracétamol : 1 g/6 heures en IVD), un antihypertenseur (bétaxolol : 20 mg/24 heures), et une réanimation hydroéléctrolytique (sérum salé 0,9 % : 500 mL/
6 heures).
En raison d’une angoisse, d’insomnie et d’antécédents de
trouble de l’humeur, un avis psychiatrique a été demandé
et un traitement à base de fluoxétine 20 mg/j et bromazépam 6 mg/j a été prescrit.
À J+4 la patiente a présenté un syndrome clinique fait de
céphalées, obnubilation et nausées. L’état hémodynamique était stable : TA : 150/70 mmHg ; FC : 80 bat/min ;
PVC : 9 mmHg. Un examen neurologique a décelé une
hypoesthésie vibratoire légère du membre inférieur droit.
Il n’y avait pas de signe méningé. Le bilan biochimique
sanguin et urinaire pratiqué sur l’automate (Cobas Integra
400 Roche Diagnostics) a montré : une hyponatrémie
sévère à 115,2 mmol/L (N : 136-145 mmol/L) ; une hypokaliémie à 2,89 mmol/L (N : 3,4-4,5 mmol/L) ; chlorurémie : 93,2 mmol/L (N : 98-107 mmol/L), déterminées par
potentiométrie indirecte sur plasma. L’urée est mesurée :
3 mmol/L (N : 1,6-8,25 mmol/L), son dosage a été réalisé
par la méthode enzymatique à l’uréase. La créatininémie :
61,6 lmol/L (N : 62-106 lmol/L), dosée par la réaction de
Jaffé cinétique tamponnée sans déproténisation. La glycémie déterminée par la technique à l’hexokinase est de
5 mmol/L (N : 3,05-6,38 mmol/L). Une hyposmolarité à
244 mOsm/L est observée (N : 295-305 mOsm/L).
L’ionogramme urinaire a montré : sodium : 219 mmol/
24 heures (N : 40-220 mmol/24 heures), potassium :
22 mmol/24 heures (N : 25-125 mmol/24 heures) ;
chlorure : 240 mmol/24 heures (N : 110-250 mmol/
24 heures) ; urée : 4 mmol/24 heures (N : 250-500 mmol/
24 heures) ; osmolarité urinaire : 339 mOsm/L (N : 100800 mOsmo/L) ; créatinine : 1,32 lmol/24 heures (N :
10-18 lmol/24 heures).
Un dosage de la cortisolémie est revenu normal à
329 nmol/L (N : 171-536 nmol/L). Le dosage des hormones thyroïdiennes n’a pas montré d’anomalie. Ces dosages
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ont été effectués par la technique d’électrochimiluminescence sur l’automate Elecsys2010 (Roche Diagnostics).
Le diagnostic de syndrome de sécrétion inapproprié
d’ADH est suspecté devant l’association d’une hyponatrémie, d’hypo-osmolarité plasmatique, d’une natriurèse
conservée, en l’absence d’hypovolémie et d’hypotension
artérielle. Le traitement par la fluoxétine a été arrété. Le
traitement de l’hyponatrémie a consisté en une restriction
hydrique associée à un diurétique (furosémide :
40 mg/24 heures), la perfusion de 2 litres de sérum salé
isotonique sur 48 heures, ainsi qu’une recharge potassique.
L’évolution clinique et paraclinique a été satisfaisante.
L’ionogramme sanguin réalisé à J+6 a montré : natrémie :
137 mmol/L ; kaliémie : 3,98 mmol/L ; urée : 2,67 mmol/L ;
osmolarité sanguine : 291 mOsm/L. L’ionogramme urinaire a montré : sodium : 139 mmol/L ; osmolarité urinaire : 347 mOsm/L.
Du point de vue étiologique, un bilan pneumologique, un
bilan radiologique comprenant une tomodensitométrie
thoraco-abdomino-pelvienne, un dosage des marqueurs
tumoraux (CA15-3, CA125, NSE, Cyfra21), effectué par
la technique d’électrochimiluminescence sur l’automate
Elecsys 2010 (Roche Diagnostics), a été demandé en
médecine interne à la recherche d’une récidive tumorale,
d’un syndrome paranéoplasique et d’une tuberculose.
Toutes les explorations sont revenues négatives. Le diagnostic le plus probable a été une hyponatrémie par un
SIADH induit par la fluoxétine administrée en situation
post-opératoire.
Discussion
Le SIADH est une urgence médicale de diagnostic difficile devant une hyponatrémie. La prise en charge en
milieu de réanimation est nécessaire pour corriger les
troubles hydro-éléctrolytiques et adapter la surveillance
hémodynamique et la diurèse. La coopération du réanimateur et du biologiste est importante pour poser le diagnostic et le suivi thérapeutique.
Notre patiente a présenté des signes neurologiques avec
céphalées, obnubilation et des signes digestifs à types de
nausées. L’état hémodynamique était stable et la pression
veineuse centrale normale à 9 mmHg. L’ionogramme sanguin réalisé en urgence a retrouvé une hyponatrémie
sévère, une hypoosmolalité et une hypokaliémie. L’osmolalité urinaire était élevée. Les signes cliniques, quand ils
existent, sont neurologiques et non spécifiques. Leur sévérité dépend de l’importance de l’œdème cérébral osmotique et ainsi de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie.
Biologiquement, il s’agit d’une hyponatrémie hypotonique à volume extracellulaire normal ou augmenté, associée à une natriurèse élevée, l’osmolalité urinaire étant
supérieure à l’osmolalité sanguine.
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Fluoxétine et hyponatrémie
L’étiologie du SIADH chez notre patiente n’était pas évidente. Mais trois éventualités se dégageaient : une cause
néoplasique, une étiologie postopératoire et finalement
une origine médicamenteuse.
L’augmentation de la sécrétion d’ADH est fréquente en
post-opératoire surtout dans les suites d’une chirurgie
majeure [1-3]. Un bilan complet a été réalisé en médecine
interne à la recherche d’une cause bacillaire, néoplasique,
ou paranéoplasique ; celui-ci est revenu négatif.
L’hyponatrémie fait bien évidemment suspecter une insuffisance surrénalienne aiguë mais l’absence d’hypotension
artérielle, d’hypovolémie, d’insuffisance rénale fonctionnelle et une cortisolémie normale éliminent ce diagnostic.
L’étiologie médicamenteuse semble la plus probable, car
l’arrêt de la fluoxétine a permis une restauration de l’état
clinique et biologique. L’hyponatrémie s’est installée
juste après la prise de fluoxétine et son arrêt a entraîné une
normalisation de la natrémie. La fluoxétine est un antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
qui a bénéficié d’une grande popularité depuis sa commercialisation en 1988. C’est le chef de file des inhibiteurs
spécifiques de la recapture de la sérotonine, antidépresseur
le plus prescrit dans le monde, administré à raison d’une
prise par jour, il est bien toléré, sans effets sédatifs.
Le SIADH peut être observé avec un grand nombre de
médicaments, essentiellement des inhibiteurs sélectifs de
la capture de la sérotonine (IRS) comme la fluoxétine
[4-7].
Les patients âgés de plus de 65 ans semblent plus susceptibles à cette complication [5, 8]. Plusieurs études ont
retrouvé une association, personnes âgées traitées par
fluoxétine et SIADH, surtout dans les services de psychiatrie [9, 10]. Une étude réalisée par Liu en 1996 a retrouvé
736 cas d’hyponatrémie et de syndrome d’antidiurèse
inappropriée liés à l’utilisation d’inhibiteurs spécifiques
de la recapture de la sérotonine. La fluoxétine était impliquée dans 554 (75,3 %) des cas, la paroxétine dans 91
(12,4 %), la sertraline dans 86 (11,7 %) et la fluvoxamine
dans 11 (1,5 %). La période moyenne d’apparition de
l’hyponatrémie s’est établie à 13 jours (3 à 120 jours). La
plupart (83 %) des cas publiés mettaient en cause des
patients de 65 ans ou plus [11]. Pour Wilkinson l’âge, le
sexe féminin, le poids faible sont des facteurs de risque
corrélés avec la survenue d’une hyponatrémie par SIADH
induit par la fluoxétine [12].
Lorsqu’elle est possible, la correction de la cause du
SIADH est impérative : suppression d’un traitement par
fluoxétine, carbamazépine, traitement d’une méningite,
d’une tuberculose... Dans certaines situations (en traumatologie, après chirurgie sur microadénome hypophysaire),
le phénomène une fois traité ne se renouvelle pas. Dans
tous les cas cependant, la surveillance prolongée de la
natrémie reste nécessaire. La restriction hydrique est la
Ann Biol Clin, vol. 65, n° 4, juillet-août 2007
mesure thérapeutique la plus importante et la plus adaptée,
dont l’efficacité sur la natrémie constitue au surplus l’un
des critères du diagnostic [3]. La restriction hydrique
limite les apports à 750 ou 1 000 mL par jour. La diurèse
est alors toujours supérieure aux entrées et le bilan hydrique est ainsi régulièrement négatif compte tenu des pertes
insensibles. Pendant cette période, il est à noter que les
patients n’éprouvent pas le besoin de boire et supportent
très bien la diète hydrique. Le poids s’abaisse régulièrement et la natrémie s’élève lentement lors des contrôles
quotidiens, le risque de myélinolyse centropontine étant
ainsi exclu [1]. Lorsque l’hyponatrémie est sévère, inférieure à 120 mmol/L avec des signes neurologiques, une
réanimation hydroélectrolytique est nécessaire. Du furosémide intraveineux 20 à 40 mg sera prescrit au préalable
pour éviter une hypervolémie et un œdème pulmonaire
hémodynamique [13].
Notre patiente a bénéficié d’un apport hydoélectrolytique
progressif à base de sérum salé isotonique et de furosémide intraveineux 40 mg. La natrémie s’est corrigée en
48 heures.
Conclusion
La diversité des causes, tant médicales que chirurgicales,
ne doit pas occulter le fait que l’hyponatrémie est l’élément de gravité central au cours du SIADH. Elle doit par
conséquent être reconnue et traitée. Les personnes âgées
sont plus susceptibles d’être atteintes d’hyponatrémie liée
à l’utilisation de fluoxétine [14]. La vigilance de la part
des médecins s’impose chez les patients traités par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, mais il faut surtout y
penser pour éviter cet effet indésirable. Un ionogramme
sanguin reste le monitorage nécessaire pour détecter une
hyponatrémie. La correction de la cause et la restriction
hydrique représentent l’essentiel du traitement. Une natrémie inférieure à 120 mmol/L nécessite une recharge
sodée. La coopération du biologiste et du réanimateur est
la clé de la réussite de la prise en charge de cette urgence
médicale.
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