Questionnaire de santé

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ - TROMBOgenes
PATIENT
Nom
Prénom
Date de naissance
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
Nom
Prénom
PROFIL PERSONNEL
Age
Sexe  Féminin  Masculin
Kg
Taille
cm Poids
B
AB
0
A
Groupe sanguin  
 
Origine ethnique  Caucasienne Africaine
 Asiatique 
STYLE DE VIE
 Oui  Non
Fumeur
Ex-fumeur depuis
ans
Nombre de cigarettes, cigares, pipes
fumées par jour?
 1-5  6-10  11-20  >20
Activité physique (au moins 30 min)
 Quotidiennement  1x/semaine
 2x/semaine
 3-6 x/semaine
 Sport d’endurance ( Jogging,
bicyclette, trekking, natation
 Sport de force (Musculation…)
 Sport «corps-esprit» (Pilates, Yoga)
Immobilité prolongée fréquente
(style de vie sédentaire, vols à
 Oui  Non
longue distance)
Stress
 Jamais  Parfois  Régulièrement
MÉDICATION ACTUELLE
Statines
 Oui  Non
Autres médicaments
 Oui  Non
hypolipidémiants
 Oui  Non
Antihypertenseurs
 Oui  Non
Diurétiques
Antiagrégants plaquettaire  Oui  Non
 Oui  Non
Anticoagulants
 Dérivé de la coumarine  Héparine

MÉDICATION ACTUELLE
 Oui  Non
Analgésiques
 Jamais  Parfois  Régulièrement
 Paracétamol
 Ibuprofène

Glucocorticoïdes
 Oui  Non

 Cortisone
Antidépresseurs
 Oui  Non
Barbituriques
 Jamais  Parfois  Régulièrement
Antiépileptiques
 Oui  Non
 Valproate
 Carboxamide
 Benzodiazépine 
Traitement hormonal
 Oui  Non
de substitution
 Gestagènes
 Estrogènes
 Testostérone
 < 5 années
 > 5 années
Contraception orale
 Oui  Non
 Discontinue
 À longue durée
Autres médicaments
Dietary supplements
 Vitam.B  B3
 B6
 B9
 B12
 Vitam.C
 Vitam.D  Vitam.E  Oméga-3
 Calcium  Magnésium  Sélénium
 Zinc

HABITUDES ALIMENTAIRES
Intolérance(s) alimentaire(s  Oui  Non
 Fructose
 Gluten

 Lactose
Allergie alimentaire
 Oui  Non
 Poisson
 Arachides
 Oeufs
 Crustacés
 Lait de vache  Soja

Végétarien
 Oui  Non
Végétalien
 Oui  Non
 Oui  Non
Vin rouge
 1-2 verres/jour  > 2 verres/jour
Autres boissons alcoolisées  Oui  Non
 1-2 verres/jour  > 2 verres/jour
Café
Oui Non
 1-3 tasses/jour  > 3 tasses/jour
ADN Salud
by eugenomic
VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS
HABITUDES ALIMENTAIRES
Thé (Blanc, noir, vert)
 Oui  Non
 1-2 tasses/jour  > 2 tasses/jour
Boissons énergétiques  Oui  Non
Troubles circulatoires
 Jamais  Parfois  Régulièrement
Picotements dans les mains/pieds
 Jamais  Parfois  Régulièrement
(Avec de la caféine, guarana, taurine. ex. Red Bull)
Boissons gazeuses
 Oui  Non Tension ou douleur dans les jambes/mollets
(Avec de l’acide phosphorique. ex. limonades)  Jamais  Parfois  Régulièrement
Jambes ou chevilles enflées
Apport quotidien
 ≤ 1L  2L  ≥3L
 Jamais  Parfois  Régulièrement
en liquide
Fruits et légumes
 Oui  Non Jambes lourdes
 Jamais  Parfois  Régulièrement
 Tomates
Douleur dans les pieds/jambes lors de
 Légumes à feuilles vertes (Épinards,
la marche ou en position debout
cardes, salade, mâche)
 Crucifères (Brocoli, chou-fleur, chou frisé)
 Jamais  Parfois  Régulièrement
Veines variqueuses
 Ombellifères. (Carottes, fenouil, céleri)
Hydrates de carbone
 Oui  Non  Jamais  Parfois  Régulièrement
Fausses-couches (à répétition)
à index glycémique (IG) élevé
(Pain blanc, riz blanc, sucre, sucreries)
 Jamais  Parfois  Régulièrement
 Oui  Non
Thrombose
Hydrates de carbone
 Oui  Non
 Oui  Non
à index glycémique (IG) bas
Thrombophilie
 Oui  Non
(Légumineuses, produits à blé complet)
Oedème(s)
 Oui  Non
Athérosclérose
Fibres alimentaires
 Oui  Non
(Légumineuses, aliments complets, fruits et légumes) Maladie cardiovasculaire  Oui  Non
Produits laitiers
 Oui  Non  Infarctus du myocarde 
(Lait, yaourt, fromage blanc)
 Oui  Non
Aliments riches en calcium  Oui  Non Hypertension
 Oui  Non
Hyperlipidémie
(Produits laitiers, sardines, légumes verts)
 Oui  Non
Diabète
Aliments à base de soja  Oui  Non
 Type 1  Type 2
(Tofu, tempeh, lait de soja, soja)
 Oui  Non
 Oui  Non Obésité
Viande rouge
Maladie inflammatoire  Oui  Non
(Boeuf, porc, agneau, cheval, canard, gibier)
de l’intestin
 1-2x  3-4x
 +5x Par semaine
 Colitis ulcerosa
Viande blanche
 Oui  Non  Maladie de Crohn
 Oui  Non
Maladie rénale
(Poulet, dinde, lapin, veau)
Poisson
 Oui  Non Autres maladies
 Poisson d’eau froide (saumon, hareng)
Fruits de mer
(Cloquilles, moules, crevettes, homard, crabe)
Acides gras oméga-3
 Oui  Non
(Saumon, hareng, huile de lin, graines de chia)
Graisses saturées d’origine  Oui  Non
animale (Beurre, fromage, crème fraiche, lard)
Huiles végétales
 Oui  Non
(Huile d’olive, huile de lin, huile de colza)
Aliments riches en sel
 Oui  Non
Sucre, miel, sucreries
 Oui  Non
Deep-fried food
 Oui  Non
Aliments grillés/fumés
 Oui  Non
Aliments allégés
 Oui  Non
(Chips, anchois, salaisons)
Uniquement si consommés en quantités notables
(Frites, chips, poulet rôti, beignets)
(Viande ou poisson grillé, barbecue)
(Contenu réduit en sucre ou en matières grasses)
Plats préparés/fast food  Oui  Non
ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. 902 107 435. e-mail: [email protected]. web: www.adnsalud.com
VOS ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
Considérer les parents au premier et au
deuxième degré
Thrombose
Thrombophilie
Maladie cardiovasculaire
 Infarctus du myocarde 
Accident vasculaire
cérébral (AVC)
Hyperlipidémie
Ostéoporose
Diabète
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
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