Prévention des évènements vasculaires chez les patients à risque

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le clinicien octobre 2010
Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes atteintes
d’athérosclérose (maladie coronarienne [MC], maladie vasculaire cérébrale
[MVC] et maladie artérielle périphérique [MAP]) ira sans cesse croissant durant
les 20 à 25 prochaines années. Parmi celles-ci, on verra de plus en plus de sur-
vivants d’événements vasculaires thrombotiques majeurs (infarctus du
myocarde [IM], accident vasculaire cérébral [AVC]). Le système de santé ayant
déjà du mal à suffire à la demande, il deviendra essentiel d’optimiser les mesures
de prévention chez les patients atteints d’athérosclérose, qui sont à risque élevé
d’événements primaires et de rechutes, non seulement afin de prolonger la vie
de ces patients, mais également afin de réduire le fardeau résultant pour le sys-
tème de santé.
Alan D. Bell, M.D.
Service de médecine
familiale et communautaire,
Université de Toronto
Prévention des événements
vasculaires chez les patients à
risque élevé : Utilisation
optimale des antiplaquettaires
en première ligne
Par Alan D. Bell, M.D.
FIGURE 1 Étude REACH – Taux d’événements sur 3 ans : atteinte d’un seul réseau
vasculaire vs atteinte vasculaire diffuse4
IM/AVC/MV* IM/AVC/MV*/hospitalisation**
Un seul réseau vasculaire atteint
Atteinte vasculaire diffuse
Taux d’événement (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
10,5 %
17,9 %
25,5 %
40,5 %
*MV = mortalité vasculaire
** Hospitalisation pour autre type d’événement vasculaire ou pour intervention vasculaire
p < 0,0001
p < 0,0001

La médecine fondée sur des preuves a fourni aux
médecins un ensemble de médicaments ayant un effet
préventif démontré sur les événements vasculaires dans
l’athérosclérose établie. Selon le type d’événement visé,
ces médicaments comprennent les bêtabloquants, les
inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IECA et
ARA), les hypolipémiants et finalement les antiplaquet-
taires, lesquels constituent le sujet de la présente mise à
jour. Les antiplaquettaires sont indiqués chez tous les
patients atteints d’athérosclérose, quel qu’en soit le site
(coronarien, cérébral ou périphérique). Le traitement
(p. ex. : aspirine, clopidogrel) sera souvent instauré par
un spécialiste à l’hôpital mais, par la suite, les patients
seront généralement suivis à long terme par leur médecin
de première ligne. C’est donc lui qui devra s’assurer que
ses patients reçoivent un traitement antiplaquettaire
optimal; il aura la responsabilité d’améliorer le traite-
ment si nécessaire et de s’assurer de la fidélité à long
terme du patient. Le REACH Registry et d’autres études
ont démontré que, si la plupart des Canadiens atteints
d’athérosclérose reçoivent déjà des antiplaquettaires, un
certain nombre de patients ne prennent toujours pas ces
médicaments qui pourraient leur sauver la vie.
La présente mise à jour décrit l’ampleur du problème
de la prévention des événements vasculaires thrombo-
tiques, à partir des données récentes de l’étude REACH
(Reduction of Atherothrombosis for Continued Health),
qui a révélé la fréquence élevée de ces événements chez
les patients à haut risque. Elle comprend également une
discussion des données disponibles sur les antiplaquet-
taires en général et sur le clopidogrel en particulier, en
tant que composante importante du traitement antipla-
quettaire optimal de nombreux patients à risque élevé.
AMPLEUR DU PROBLÈME : LE RISQUE ÉLEVÉ
D’ÉVÉNEMENTS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS
D’ATHÉROSCLÉROSE (DONNÉES DU REGISTRE
REACH)
Les données épidémiologiques les plus récentes sur les
événements vasculaires thrombotiques, au Canada et
ailleurs dans le monde, proviennent du registre REACH.
L’objectif de ce registre est de compiler un ensemble de
données internationales afin de mieux connaître les fac-
teurs de risque d’athérosclérose et d’événements
ischémiques chez les patients non hospitalisés3. Le registre
comprend des données provenant de 67 888 patients
recrutés dans 5 587 sites de pratique clinique, dans 44
pays de six grandes régions du monde (Amérique Latine,
Amérique du Nord, Europe, Asie, Moyen-Orient et
Australie)4. Les critères d’inclusion étaient les suivants :
• athérosclérose symptomatique démontrée au niveau
cérébral, coronarien ou périphérique OU
• au moins trois des facteurs de risque d’athérosclérose
suivants :
– diabète sous hypoglycémiants;
– atteinte rénale diabétique démontrée;
– index bras-cheville (IBC) ≤ 0,9;
– au moins une plaque athéromateuse carotidienne
(critère : épaisseur intima-média [EIM] du double
de la région environnante);
– sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %;
– TA systolique ≥ 150 mm Hg malgré au moins
trois mois de traitement;
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FIGURE 2 Prévalence d’atteinte vasculaire multiple dans le registre REACH5
Maladie
coronarienne
(MC)
25 % d’atteinte
vasculaire multiple
Maladie vasculaire
cérébrale (MVC)
40 % d’atteinte
vasculaire multiple
Maladie artérielle
périphérique (MAP)
61 % d’atteinte
vasculaire multiple
C’est donc lui [le médecin de première
ligne] qui devra s’assurer que ses patients
reçoivent un traitement antiplaquettaire
optimal; il aura la responsabilité d’améliorer
le traitement si nécessaire et de s’assurer
de la fidélité à long terme du patient.

– dyslipidémie sous hypolipémiant;
– tabagisme actif;
– âge : ≥ 65 ans (hommes) ou ≥ 70 ans (femmes).
Les données recueillies à l’inscription comprenaient les
antécédents médicaux, les facteurs de risque, des informa-
tions démographiques et les données sur le traitement en
cours. Durant les quatre années suivantes, tous les événe-
ments cliniques étaient notés. L’étude REACH se limitait à
l’observation et ne testait ni médicament ni intervention.
Données à l’inscription. Environ 40 % des médecins
participant à l’étude REACH travaillaient en première
ligne; 30 % étaient internistes et les autres étaient car-
diologues, neurologues, angiologues, chirurgiens vascu-
laires, endocrinologues et autres3.
L’analyse des données à l’inscription des 67 888
patients du registre REACH illustre la nature disséminée
de l’athérosclérose : un pourcentage important des pa-
tients présentait l’atteinte de plus d’un réseau vasculaire.
Utilisation optimale des antiplaquettaires en première ligne
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le clinicien octobre 2010
■Les patients atteints de maladie vasculaire « stable » sont
moins stables qu’on ne le croit
• Après 3 ans, le taux annuel d’événement vasculaire majeur
chez les patients symptomatiques de l’étude REACH
(antécédent d’événement vasculaire coronarien, cérébral ou
périphérique, même lointain) était de 4 %. Reporté sur
10 ans, ce niveau de risque représente le double du risque de
20 % considéré comme élevé dans l’échelle de Framingham.
■Les patients ayant des antécédents vasculaires
thrombotiques devraient être sous « trithérapie »
• Les statines, les ISRA (IECA ou ARA) et les antiplaquettaires
réduisent chacun le risque d’événement vasculaire majeur de
25 %. À moins de contre-indication manifeste, tout patient en
prévention secondaire devrait recevoir cette « trithérapie » qui
pourrait lui sauver la vie.
■L’atteinte d’un réseau vasculaire s’accompagne souvent
de l’atteinte d’un autre réseau
• 25 %, 40 % et 61 % des patients de l’étude REACH atteints,
respectivement, de maladie vasculaire coronarienne,
cérébrale ou périphérique étaient également atteints dans
un autre réseau vasculaire.
• L’atteinte vasculaire disséminée double le risque d’événement
à venir. Certaines données suggèrent que le traitement
antiplaquettaire devrait être plus vigoureux en pareil contexte.
■Les patients atteints de maladie artérielle périphérique
symptomatique sont à risque très élevé de crise
cardiaque et d’AVC
• La MAP est sous-diagnostiquée et sous-traitée. Les
cliniciens doivent rechercher systématiquement les
symptômes de claudication intermittente.
• Devant une douleur à la jambe, le médecin devrait effectuer
une évaluation soigneuse comprenant anamnèse, examen et
mesure de l’index bras-cheville (IBC).
■Malgré les hypolipémiants, les antihypertenseurs et les
hypoglycémiants, de nombreux patients en prévention
secondaire n’atteignent pas les valeurs cibles
• L’atteinte des valeurs cibles diminue l’incidence
d’événement vasculaire majeur et de maladie des vaisseaux
de petit calibre.
• Les médecins doivent multiplier les interventions
(pharmacologiques ou non) visant à atteindre les valeurs
cibles. Dans le contexte canadien, cette responsabilité
échoit avant tout au médecin de première ligne.
■Les changements au mode de vie sont importants,
eux aussi
• Les mesures suivantes de réduction du risque ont fait leurs
preuves :
- diminuer la consommation de sodium à ≤1 500 mg/jour
- faire 60 minutes/jour d’exercice modéré
- maîtriser le poids : viser un IMC compris entre 18,5 et 25
- cesser de fumer
- réduire la consommation d’alcool :
hommes < 14 consommations/semaine;
femmes < 9 consommations/semaine.
■Les avantages de l’association de deux
antiplaquettaires, l’aspirine et le clopidogrel, dépendent
du contexte
• Les avantages sont évidents après un syndrome coronarien
aigu, quel qu’en soit le type et quel que soit le traitement
reçu (médical ou chirurgical).
• Il n’existe pas d’avantages dans la prévention secondaire à
long terme de l’AVC.
• Il n’existe pas d’avantages en l’absence de thrombose
artérielle claire.
■L’aspirine à faible dose est un bon exemple
d’intervention minimaliste efficace
• La monothérapie par aspirine à faible dose (81 mg) donne
les mêmes résultats que l’aspirine à dose plus forte (325
mg), tout en réduisant le risque d’hémorragie.
• Si votre patient prend > 81 mg/jour d’aspirine en prévention
vasculaire, il faudrait envisager d’abaisser la dose.
■Il ne faut pas cesser les antiplaquettaires pour de
mauvaises raisons
• La tendance aux ecchymoses, l’hémorragie conjonctivale,
l’épistaxis et la plupart des interventions chirurgicales ou
dentaires ne constituent pas des indications de cesser les
antiplaquettaires.
Considérations cliniques

En effet, si les deux tiers environ présentaient une
atteinte limitée à un seul réseau vasculaire, 16 % présen-
taient une atteinte vasculaire multiple ou disséminée;
18 % ne présentaient que des facteurs de risque (Figure
2)5. Il est fort probable que la prévalence de l’atteinte
vasculaire disséminée ait été plus élevée encore puisque
les patients atteints d’athérosclérose localisée ou por-
teurs de facteurs de risque n’avaient pas nécessairement
subi d’évaluation de l’ensemble des réseaux vasculaires.
La cohorte canadienne de l’étude REACH. Parmi les
patients inscrits au registre REACH, 1 976 sont des
Canadiens. Les caractéristiques démographiques et clini-
ques de ce sous-groupe de patients ont été publiées séparé-
ment, en 2009, dans le Canadian Journal of Cardiology1.
Les caractéristiques de la cohorte seraient similaires à celles
des patients d’autres volumineux registres de patients cana-
diens; la proportion de patients inscrits par des médecins de
première ligne était plus élevée (74,7 %) dans la cohorte
canadienne que dans le reste de la population de l’étude
REACH. Par conséquent, les sujets de l’étude REACH
devraient représenter le type de patients rencontrés au jour
le jour par les médecins de première ligne canadiens.
DONNÉES MONDIALES DE L’ÉTUDE REACH
Risque d’événements sur trois ans. Trois ans après la fin
de l’inscription de la cohorte REACH, les chercheurs
ont examiné les données recueillies auprès des patients
de l’important sous-groupe déjà atteint d’athérosclérose
au départ, et pour lesquels les données étaient dispo-
nibles (n = 32 247). Le paramètre principal d’évaluation
était un paramètre mixte, composé de : IM, AVC et mor-
talité vasculaire (MV). Les autres paramètres évalués
comprenaient le taux d’hospitalisation pour événement
vasculaire autre que ceux du paramètre mixte. Les
chercheurs ont également noté la prise de médicaments
durant cette période. Les évaluations ont été faites pour
le groupe en entier, et également par sous-groupes éta-
blis en fonction des caractéristiques cliniques de départ.
Fréquence des événements cliniques sur trois ans.
L’incidence du paramètre principal mixte, qui était de
4,7 % à un an, avait augmenté à 12,0 % après trois ans
(Figure 3). Lorsqu’on ajoutait les hospitalisations au
paramètre mixte, le taux atteignait 14,4 % à un an et
28,4 % à trois ans (Figure 3).
Le risque d’événement était significativement plus élevé
dans le sous-groupe atteint de maladie vasculaire disséminée
que chez les patients à l’atteinte localisée. L’incidence du
paramètre principal mixte à trois ans était de 10,5 % chez
les patients à atteinte vasculaire localisée et de 17,9 % chez
les patients à atteinte vasculaire disséminée (augmentation
absolue du risque = 7,3 %, p< 0,0001; Figure 1). L’inci-
dence du paramètre mixte IM/AVC/MV/hospitalisation à
trois ans était de 25,5 % chez les patients avec une atteinte
16 le clinicien octobre 2010
TABLEAU 1 Médicaments au départ et à 3 ans –
Patients symptomatiques de REACH4
Médicamenta(%) Départ 3 ans
≥1 antihypertenseur 90,9 91,1
≥1 antithrombotique 92,4 92,1
Aspirine seule 56,6 56,9
Aspirine + autre antiplaquettaire 14,5 12,8
Autre antiplaquettaire seul 13,6 14,2
Anticoagulant oral 12,9 13,5
≥1 hypolipémiant 72,9 75,9
Statine 68,3 71,9
≥1 hypoglycémiantb87,3 84,6
(diabétiques)
a Le dénominateur peut varier par manque de données
b Pourcentage établi à partir de 14 282 diabétiques au départ et
10 628 à 3 ans.
… la proportion de patients inscrits par
des médecins de première ligne était plus
élevée (74,7 %) dans la cohorte
canadienne que dans le reste de la
population de l’étude REACH. Par
conséquent, les sujets de l’étude REACH
devraient représenter le type de patients
rencontrés au jour le jour par les
médecins de première ligne canadiens.
FIGURE 3 Incidence d’événements cliniques majeurs à
1 et 3 ans – Patients symptomatiques de REACH4
MI/AVC/MV* MI/AVC/MV*/hospitalisation**
À 1 an (n = 53 211)
À 3 ans (n = 39 675)
Taux d’événements (%)
30
25
20
15
10
5
0
4,7 %
12 % 14,4 %
28,4 %
* MV = mortalité vasculaire
** Hospitalisation pour autre type d’événement vasculaire ou pour
intervention vasculaire

vasculaire localisée et de 40,5 % chez les patients avec une
atteinte vasculaire disséminée (p< 0,0001; Figure 3).
L’analyse des données à trois ans de la cohorte cana-
dienne de REACH est en cours.
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DEMEURE
SOUS-TRAITÉ CHEZ LES PATIENTS À RISQUE
ÉLEVÉ
Le taux d’événement observé à trois ans, chez les
patients déjà symptomatiques lors de leur inscription au
registre REACH (12 % pour IM/AVC/MV et 28,4 %
pour IM/AVC/MV/hospitalisation), illustre à quel point
le risque est élevé chez ces patients, malgré l’utilisation
d’un ensemble de stratégies de réduction du risque, à
l’inscription et après trois ans (Tableau 1).
Ce risque pourrait diminuer en partie si on généra-
lisait l’utilisation des interventions ayant fait leurs
preuves. Par exemple, 14,4 % des patients atteints de
maladie vasculaire établie fumaient encore. L’arrêt du
tabac, dans ce groupe de patients, pourrait réduire le
risque de façon importante. En matière de médica-
ments, on note que 69,4 % seulement de l’ensemble
des patients de REACH prenaient une statine5.
L’utilisation des antiplaquettaires était également sous-
optimale puisque 15 % environ des patients n’en pre-
naient ni au départ, ni après trois ans (Tableau 1). La
plupart des patients sous antiplaquettaire prenaient de
l’aspirine en monothérapie.
De plus, même chez les patients traités, on cons-
tatait des lacunes thérapeutiques. Ainsi, même si plus
de 90 % des hypertendus de l’étude prenaient des anti-
hypertenseurs, la moitié présentait une TA élevée à
l’inscription5.
Il est intéressant de noter que les données de départ de
la cohorte canadienne de REACH étaient légèrement
meilleures que celles de l’ensemble des patients (cer-
taines lacunes demeurent néanmoins à corriger). Dans la
cohorte canadienne, l’utilisation d’antihypertenseurs,
d’antiplaquettaires et d’hypolipémiants était nettement
plus répandue que chez l’ensemble des patients. Les fac-
teurs de risque étaient également mieux maîtrisés : le
pourcentage des patients canadiens atteignant, au
départ, les valeurs cibles de cholestérol et de TA était
plus élevé que chez l’ensemble des patients de REACH1.
PREUVES DE L’EFFET PROTECTEUR DES
ANTIPLAQUETTAIRES
L’une des lacunes thérapeutiques identifiées dans le
registre REACH était un usage insuffisant des antipla-
quettaires. Parmi les patients symptomatiques au
départ, 56,6 % ne prenaient que de l’aspirine, 13,6 %
ne recevaient qu’un antiplaquettaire autre que
Utilisation optimale des antiplaquettaires en première ligne
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le clinicien octobre 2010
FIGURE 4 Effets des antiplaquettaires sur les événements vasculaires dans 5 catégories de patients à risque
élevé : Antithrombotic Trialists’ Collaboration6
Nbre (%) d’événements vasculaires % réduction
Nombre Sous antipla- Observé– Rapport de cotes (%) du risque
Catégorie d’essais quettaire Témoins prédit Variance antiplaquettaire : témoin (ET)
d’essai avec données
IM antérieur 12 1 345/9 984 1 708/10 022 -159,8 567,6 25 (4)
(13,5) (17,0)
IM aigu 15 10 07/9 658 1 370/9 644 -181,5 519,2 30 (4)
(10,4) (14,2)
AVC ou ICT antérieur 21 2 045/11 493 2 464/11 527 -152,1 625,8 22 (4)
(17,8) (21,4)
AVC aigu 7 1 670/20 418 1 858/20 403 -94,6 795,3 11 (3)
(8,2) (9,1)
Autre risque élevé 140 1 638/20 359 2 101/20 543 -222,3 737,0 26 (3)
(8,0) (10,2)
Tout sauf AVC aigu 188 6 035/51 494 7 644/51 736 -715,7 2 449,6 25 (2)
(11,7) (14,8)
Tous les essais 195 7 705/71 912 9 502/72 139 -810,3 3 244,9 22 (2)
(10,7) (13,2)
Hétérogénéité de la réduction du risque entre :
Les 5 catégories d’essai : x2= 21,4; dl = 4;
p = 0,0003
AVC aigu vs les autres : x2= 18,0; dl = 1;
p = 0,00002
Antiplaquettaire
mieux
Effet du traitement
p < 0,0001
00,5 1,0 1,5 2,0
Antiplaquettaire
pire