ecole nationale veterinaire de lyon
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n°34 INTERET ET PLACE DE L’IMAGERIE MEDICALE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT EN URGENCE DE LA MALADIE OBSTRUCTIVE DU BAS APPAREIL URINAIRE FELIN : ETUDE PROSPECTIVE CHEZ 17 CHATS ADMIS AU SIAMU, UNITE D’URGENCE ET DE SOINS INTENSIFS DE L’ENVL THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 mai 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par LAFARGUE Aurore Née le 27 novembre 1984 à METZ 1 2 ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n°34 INTERET ET PLACE DE L’IMAGERIE MEDICALE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT EN URGENCE DE LA MALADIE OBSTRUCTIVE DU BAS APPAREIL URINAIRE FELIN : ETUDE PROSPECTIVE CHEZ 17 CHATS ADMIS AU SIAMU, UNITE D’URGENCE ET DE SOINS INTENSIFS DE L’ENVL THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 mai 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par LAFARGUE Aurore Née le 27 novembre 1984 à METZ 3 2 3 4 A Monsieur le Professeur Claude GHARIB, De la faculté de médecine de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux. A Madame le Docteur Marine HUGONNARD, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’encadrer ce travail, Pour sa gentillesse et ses conseils, Pour son soutien et sa disponibilité, Sincère et profonde reconnaissance. A Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour avoir accepté de faire partie de ce jury, Sincères remerciements. A Madame le Docteur Isabelle GOY-THOLLOT, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Qui nous a proposé ce projet et guidé tout au long de notre travail, Pour sa gentillesse et sa disponibilité, Pour avoir permis de réaliser cette étude, Sincère gratitude. 5 6 A mes Parents, Pour m’avoir permis d’arriver là où je suis aujourd’hui, pour leur précieux soutien durant toutes ces années. Merci de m’avoir offert l’opportunité de faire ce métier merveilleux. A Tiphaine, Ma petite sœur, je te souhaite beaucoup de bonheur dans ta vie future. A ma Mémé, à mon Pépé, Vous qui avez toujours cru en moi, pour votre soutien et vos encouragements. Pour votre amour inconditionnel. A ma Marraine, Pour ton soutien, parce que c’est toi… Parce que c’est moi… Parce que tu as toujours été là dans les moments où j’en avais besoin. A David, Pour ta patience, ta présence et ton amour. Pour tous ces allers-retours, pour tous ces merveilleux moments passés à tes cotés. A mes Amis, A leur présence, dans les bons moments comme dans les mauvais. Pour tous les souvenirs que l’on s’est fait, pour les moments merveilleux qu’ils nous restent à vivre. Parce que sans vous toutes ces années n’auraient pas été les mêmes. Merci pour tout. A Anne-Laure, Pour sa gentillesse et son aide précieuse dans l’interprétation des images radiographiques et échographiques et dans la recherche d’images pour illustrer cette thèse. Sincères remerciements. 7 8 TABLE DES MATIERES Index des tableaux ........................................................................................... 15 Table des illustrations ....................................................................................... 16 Table des figures .............................................................................................. 17 INTRODUCTION ............................................................................................ 19 PREMIERE PARTIE : .................................................................................. 21 I. Intérêt des examens complémentaires dans le diagnostic de MBAUF obstructive ................................................................................................... 22 A. Définition ................................................................................................ 22 B. Problématique ........................................................................................ 22 1. Le diagnostic de l’obstruction urétrale: un diagnostic clinique ................................ 22 a. Profil du chat candidat à l’obstruction urétrale ................................................................ 22 i. Prévalence ..................................................................................................................... 22 ii. Facteurs prédisposant ................................................................................................... 23 b. Motifs de consultation lors d’affection urinaire obstructive ............................................ 23 i. Motifs de consultation urinaires ................................................................................... 23 ii. Motifs de consultation extra-urinaires .......................................................................... 24 c. Examen clinique................................................................................................................. 25 i. Symptômes urinaires ..................................................................................................... 25 ii. Symptômes associés ...................................................................................................... 25 2. Les grandes causes d’obstruction urinaire ................................................................ 26 a. Les calculs .......................................................................................................................... 27 i. Définitions ..................................................................................................................... 27 ii. Prévalence des différents types de calculs.................................................................... 27 iii. Localisation des calculs.................................................................................................. 28 iv. Aspects macroscopiques et apparence radiographique ............................................... 28 b. Les bouchons urétraux ...................................................................................................... 28 i. Définition ....................................................................................................................... 28 ii. Composition .................................................................................................................. 29 iii. Pathogénie..................................................................................................................... 30 c. Les cystites idiopathiques.................................................................................................. 31 i. Définition ....................................................................................................................... 31 ii. Physiopathologie des formes obstructives de cystite idiopathique.............................. 31 d. Les néoplasies .................................................................................................................... 32 i. Type de tumeurs rencontrées ....................................................................................... 32 ii. Localisation .................................................................................................................... 32 e. Les obstructions fonctionnelles ......................................................................................... 33 f. Les anomalies anatomiques .............................................................................................. 34 g. Synthèse ............................................................................................................................ 34 3. Le diagnostic étiologique de l’obstruction urétrale : un diagnostic paraclinique ..... 35 a. Examen des urines ............................................................................................................ 35 i. Le prélèvement urinaire ................................................................................................ 35 ii. Examen direct ................................................................................................................ 36 iii. La bandelette ................................................................................................................. 36 9 iv. b. Culot urinaire ................................................................................................................. 36 Imagerie médicale ............................................................................................................. 37 II. Imagerie médicale et diagnostic étiologique de l’obstruction du bas appareil urinaire .......................................................................................... 38 A. Préparation et positionnement de l’animal............................................. 38 1. 2. Radiographie .............................................................................................................. 38 Echographie ............................................................................................................... 38 B. Techniques d’examen ............................................................................. 39 1. 2. Radiographie .............................................................................................................. 39 Echographie ............................................................................................................... 39 a. b. c. Matériel ............................................................................................................................. 39 Procédé.............................................................................................................................. 39 Facteurs de variation des performances diagnostiques ................................................... 40 C. Aspect normal ......................................................................................... 41 1. Radiographie sans préparation ................................................................................. 41 a. b. 2. Forme et position de la vessie ........................................................................................... 41 Examen de l’urètre ............................................................................................................ 42 Echographie ............................................................................................................... 42 a. b. c. Vessie ................................................................................................................................. 42 Urètre ................................................................................................................................ 43 Artéfacts ........................................................................................................................... 43 D. Aspect lésionnel ...................................................................................... 44 1. 2. Distension de la vessie ............................................................................................... 44 Les calculs .................................................................................................................. 44 a. Examen radiographique .................................................................................................... 44 i. Aspect radiographique : ................................................................................................ 44 ii. Images radiographiques : .............................................................................................. 45 b. Examen échographique ..................................................................................................... 47 i. Calculs vésicaux : ........................................................................................................... 47 ii. Calculs urétraux : ........................................................................................................... 49 iii. Calculs rénaux et urétéraux : ......................................................................................... 49 3. 4. 5. Sablose vésicale ......................................................................................................... 50 Les bouchons muqueux ............................................................................................. 52 Les néoplasies ............................................................................................................ 52 a. Examen radiographique .................................................................................................... 53 Les signes radiographiques des néoplasies de la vessie : ............................................. 53 Les signes radiographiques des néoplasies de l’urètre : ............................................... 53 b. Examen échographique .................................................................................................... 53 i. Tumeurs vésicales.......................................................................................................... 53 ii. Diagnostic différentiel caillots/tumeurs vésicales......................................................... 54 iii. Tumeurs urétrales ......................................................................................................... 54 i. ii. 6. La cystite idiopathique sous sa forme obstructive .................................................... 55 a. i. ii. b. 7. 8. 9. Apport de l’imagerie dans le diagnostic d’exclusion ......................................................... 55 Intérêt de la radiographie dans le diagnostic d’exclusion ............................................. 55 Intérêt de l’échographie dans le diagnostic d’exclusion ............................................... 55 Signes échographiques de cystite ..................................................................................... 55 Sténose urétrale ........................................................................................................ 57 Troubles neurologiques de la miction ....................................................................... 57 Affections secondaires à l’obstruction ...................................................................... 57 10 E. Apport comparé de la radiographie et de l’échographie ......................... 58 1. 2. 3. 4. 5. Dans la recherche de modifications du contenu vésical ........................................... 58 Dans la recherche de modifications de la paroi vésicale .......................................... 59 Dans l’exploration de l’urètre .................................................................................... 59 Dans la recherche d’affections secondaires .............................................................. 60 Dans la réalisation d’examens complémentaires ...................................................... 60 a. b. 6. Analyses cytologiques ....................................................................................................... 60 Bilan d’extension ............................................................................................................... 61 Conclusion ................................................................................................................. 61 III. Place de l’imagerie médicale dans le traitement de MBAUF obstructive 63 A. Problématique ........................................................................................ 63 1. Place de l’imagerie en situation d’urgence médicale ................................................ 63 a. i. ii. iii. b. 2. 3. Rapidité d’action................................................................................................................ 63 Réanimer et stabiliser.................................................................................................... 63 Rétablir la perméabilité urétrale ................................................................................... 64 Réaliser les soins après la levée de l’obstruction .......................................................... 64 Limitation des manipulations (stabilité de l’animal) ......................................................... 64 Contraintes techniques.............................................................................................. 65 Contraintes financières .............................................................................................. 65 B. Indications des examens d’imagerie médicale ........................................ 66 1. 2. 3. Apports de l’imagerie dans le traitement d’urgence ................................................ 66 Apports de l’imagerie à moyen terme....................................................................... 66 Apports de l’imagerie dans la gestion du risque de récidive .................................... 66 a. b. c. Option médicale et mesures prophylactiques .................................................................. 67 Thérapeutique chirurgicale ............................................................................................... 67 Suivi lors de lithiases ......................................................................................................... 67 C. Conduite pratique/conclusion................................................................. 68 DEUXIEME PARTIE :.................................................................................. 71 I. Objectifs ................................................................................................. 72 II. Matériels et méthodes ........................................................................... 72 A. Animaux .................................................................................................. 72 1. 2. Critères d’inclusion à l’étude ..................................................................................... 72 Critères d’exclusion de l’étude .................................................................................. 72 a. b. A l’admission...................................................................................................................... 72 A T0 + 24h et T0 + 48h ....................................................................................................... 72 B. Protocole ................................................................................................ 73 1. 2. Protocole général ...................................................................................................... 73 Protocoles urinaires ................................................................................................... 73 a. b. 3. Sondage urinaire ............................................................................................................... 73 Analyses urinaires .............................................................................................................. 73 Protocole d’imagerie médicale .................................................................................. 75 C. Matériel .................................................................................................. 75 1. 2. Matériel de radiographie ........................................................................................... 75 Matériel d’échographie ............................................................................................. 76 D. Analyses statistiques ............................................................................... 76 11 III. Résultats ................................................................................................ 78 A. Description de la population ................................................................... 78 1. 2. 3. 4. 5. Nombre d’animaux .................................................................................................... 78 Age ............................................................................................................................. 78 Race ........................................................................................................................... 78 Sexe ............................................................................................................................ 79 Poids .......................................................................................................................... 79 B. Résultats de l’imagerie médicale............................................................. 80 1. 2. Résultats de la radiographie ...................................................................................... 80 Résultats de l’échographie ........................................................................................ 80 a. Anomalies de la vessie....................................................................................................... 80 i. Anomalies de la paroi ................................................................................................... 80 ii. Anomalies du contenu................................................................................................... 82 b. Anomalies de l’urètre ........................................................................................................ 83 c. Anomalies des uretères ..................................................................................................... 83 d. Anomalies des reins........................................................................................................... 83 e. Autres anomalies ............................................................................................................... 84 C. Résultats des autres examens complémentaires .................................... 85 1. 2. 3. Résultats du culot urinaire......................................................................................... 85 Présence ou absence de bouchons urétraux ............................................................ 86 Comparaison des résultats de l’examen du culot urinaire et de l’imagerie médicale 87 a. i. ii. b. c. 4. Cristallurie.......................................................................................................................... 87 Cristallurie et anomalies radiographiques .................................................................... 87 Cristallurie et anomalies échographiques ..................................................................... 88 Cellules inflammatoires ..................................................................................................... 89 Bactéries ............................................................................................................................ 90 Présence d’un bouchon muqueux urétral et anomalies de l’imagerie médicale ..... 91 a. b. 5. Radiographie...................................................................................................................... 91 Echographie ....................................................................................................................... 91 Recherche de la cause de l’obstruction ..................................................................... 92 IV. Discussion .............................................................................................. 94 A. Description de la population incluse dans le protocole ITUC................... 94 B. Intérêt des examens complémentaires utilisés ....................................... 94 1. 2. 3. 4. Intérêt diagnostique de la radiographie .................................................................... 94 Intérêt diagnostique de l’échographie ...................................................................... 94 Intérêt diagnostique du culot urinaire ...................................................................... 95 Renseignements diagnostiques fournis par sondage urinaire .................................. 95 C. Intérêt comparé de l’imagerie médicale, du culot urinaire et du sondage urinaire dans le diagnostic étiologique de MBAUF ........................................ 96 1. 2. 3. Cristallurie et sablose ................................................................................................ 96 Cellules inflammatoires et inflammation vésicale .................................................... 96 Bouchons muqueux et imagerie médicale ................................................................ 96 a. b. Bouchons muqueux et radiographie ................................................................................. 96 Bouchons muqueux et échographie.................................................................................. 97 4. Intérêt de l’imagerie médicale dans le diagnostic étiologique des obstructions du bas appareil urinaire ......................................................................................................... 97 12 D. Limites de l’étude.................................................................................... 98 1. 2. 3. Nombre de cas ........................................................................................................... 98 Reproductibilité ......................................................................................................... 98 Echographie ............................................................................................................... 99 E. Proposition d’une attitude pratique ........................................................ 99 F. Proposition d’une étude ultérieure ......................................................... 99 CONCLUSION…………………………………………………………………………………………….101 ANNEXES ...................................................................................................................... 103 BIBLIOGRAPHIE : ........................................................................................................... 113 13 14 Index des tableaux PREMIERE PARTIE : Tableau 1 : Causes d’obstruction du bas appareil urinaire [48] Tableau 2 : Composition minérale de 9481 urolithes (Etats-Unis en 1995 d’après Osborne and co.) [44, 49] Tableau 3 : Prévalence relative des struvites et des oxalates de calcium en fonction du temps (Etats-Unis d’après Osborne and co.) [49] Tableau 4 : Composition minérale des bouchons urétraux (Etats-Unis d’après Osborne and co. en 1996) [44, 48] Tableau 5 : Evolution de la prévalence des bouchons muqueux d’oxalate de calcium et de struvite au cours du temps (Etats-Unis d’après Osborne and co.) [48] Tableau 6 : Prévalence des causes de maladie obstructive du bas appareil urinaire chez 50 chats (Etats-Unis de 1982 à 1985 d’après Kruger and co.) [13, 34] Tableau 7 : Causes de maladie obstructive du bas appareil urinaire chez 45 chats (Europe d’après Gerber et coll. en 2005) [64] Tableau 8 : Aspects radiographiques des calculs vésicaux [52] Tableau 9 : Significations des modifications échographiques du contenu vésical [20] Tableau 10: Significations des modifications échographiques de la paroi vésicale [20] DEUXIEME PARTIE : Tableau 18: Anomalies visibles sur la radiographie abdominale Tableau 19: Type d’hypertrophie de la paroi vésicale chez 12 chats dont la paroi vésicale était hypertrophiée Tableau 20: Anomalies échographiques du contenu vésical Tableau 21: Anomalies échographiques des reins chez dix chats Tableau 22: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques toute date confondue Tableau 23: Cellules inflammatoires sur le culot urinaire et anomalies échographiques Tableau 24: Présence d’un bouchon muqueux et anomalies échographiques Tableau 25: Difficultés de sondage (spasme urétral) et anomalies échographiques 15 Table des illustrations Photo 1 : Forme et position de la vessie d’un chat sur une radiographie de profil sans préparation [30] Photo 2 : Aspect échographique normal de la paroi vésicale d’un chat *30+ Photos 3 et 4 : Radiographies de profil et de face de l’abdomen d’un chat montrant un globe vésical [ENVL] Photo 5 : Radiographie de profil de l’abdomen d’un chat montrant la présence de calculs vésicaux radio-opaques [ENVL] Photo 6 : Radiographie de profil de l’abdomen d’un chat montrant la présence d’un globe vésical, de calculs vésicaux radio-opaques et d’un calcul urétral [ENVL] Photo 7 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant la présence de calculs vésicaux associés à un cône d’ombre [ENVL] Photo 8: Image échographique de la vessie d’un chat montrant la présence de caillots sanguin à l’échographie [ENVL] Photo 9: Image échographique de la vessie d’un chat montrant un artéfact en queue de comète dû à une bulle de gaz [ENVL] Photo 10 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant une sablose vésicale associée à un cône d’ombre [ENVL] Photos 11 et 12 : Images échographiques de la vessie d’un chat montrant une sablose vésicale non associée à un cône d’ombre [ENVL] Photo 13 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un artéfact de renforcement postérieur [ENVL] Photo 14 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant une sablose urétrale [ENVL] Photo 15 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un épaississement localisé de la paroi vésicale compatible avec une tumeur [ENVL] Photo 16 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un épaississement généralisé homogène de la paroi vésicale [ENVL] Photo 17 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant des brides vésicales [ENVL] 16 Table des figures Figure 1 : Répartition des motifs urinaires de consultation [18] Figure 2 : Répartition des motifs extra-urinaires de consultation [18] Figure 3 : Localisation des tumeurs du bas appareil urinaire [43] Figure 4 : Origine de l’obstruction urétrale en France entre 2005 et 2007 [18] Figure 5 : Age des chats inclus dans le protocole ITUC Figure 6 : Race des chats inclus dans le protocole ITUC Figure 7 : Poids de 15 chats inclus dans le protocole ITUC Figure 8 : Epaisseur de la paroi vésicale chez les 12 chats dont la paroi vésicale était hypertrophiée Figure 9 : Causes de l’hypertrophie de la paroi vésicale (échographie) chez 12 chats présentant cette anomalie Figures 10 et 11 : Association entre une hypertrophie de la paroi et sablose ou sédiments Figure 12 : Ensemble des anomalies visibles lors de l’échographie des 17 chats du protocole ITUC Figure 13 : Résultats des culots urinaires à l’admission chez 17 chats Figures 14 et 15 : Culots urinaires montrant une cristallurie à T0 et toute date confondue Figure 16 : Nature de la cristallurie Figure 17 : Description du sondage urinaire Figure 18 : Anomalies décelées lors du sondage urinaire Figures 19 et 20: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques à T0 Figures 21 et 22: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques toute date confondue Figures 23 et 24 : Cellules inflammatoires et inflammation vésicale Figure 25 : Présence d’un bouchon muqueux et anomalies échographiques Figure 26 : Cause supposée de l’obstruction Figures 27 et 28 : Spasme urétral/bouchons muqueux et inflammation vésicale à l’échographie 17 18 INTRODUCTION Les affections du bas appareil urinaire sont un motif de consultation fréquent en médecine féline. L’expression clinique de ces affections est commune incluant dysurie, strangurie, pollakiurie, hématurie et périurie, mais les causes sont variées. On regroupe donc ces affections sous le terme de maladies du bas appareil urinaire félin (MBAUF). La présence éventuelle d’une obstruction permet de classer les MBAU en affections obstructives ou non obstructives. L’obstruction des voies urinaires constitue une urgence absolue et doit être résolue rapidement car elle compromet la vie du chat. Toutefois les symptômes ne présument en rien de l’origine de l’obstruction. Des investigations complémentaires doivent donc être menées afin d’en déterminer l’étiologie. Le diagnostic étiologique lors de MBAUF obstructive n’est pas toujours réalisé car il nécessite du temps, s’intègre mal dans le cadre de l’urgence, représente un surcoût pour le propriétaire et peut s’avérer décevant. On peut en particulier s’interroger sur la place de l’imagerie médicale dans la gestion en urgence des obstructions du bas appareil urinaire et sur le moment opportun de sa mise en œuvre. Ce travail vise donc à analyser la place de l’imagerie médicale dans la prise en charge des obstructions du bas appareil urinaire du chat mais aussi son intérêt dans la gestion en urgence. Dans un premier temps, une synthèse bibliographique aborde le problème du diagnostic étiologique lors d’obstruction du bas appareil urinaire, puis l’intérêt de l’imagerie médicale et son bénéfice. Nous nous intéressons ensuite à sa place dans le traitement en urgence de ces affections. Dans un second temps, nous analysons les résultats des échographies et radiographies abdominales réalisées sur 17 chats admis au service de Soins Intensifs Anesthésiologie et Médecine d’Urgence (SIAMU) pour obstruction urinaire, ainsi que le moment de leurs mises en œuvre et les informations qu’elles ont fournies. 19 20 PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE : INTERET ET PLACE DE L’IMAGERIE MEDICALE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES MALADIES OBSTRUCTIVES DU BAS APPAREIL URINAIRE FELIN 21 I. Intérêt des examens complémentaires dans le diagnostic de MBAUF obstructive Les maladies obstructives du bas appareil urinaire s’expriment par un tableau clinique homogène. Cependant leurs causes sont multiples et l’identification de l’affection causale nécessite une approche diagnostique méthodique dans la perspective d’une thérapeutique ciblée, sans perdre néanmoins de vue l’urgence vitale de la situation. Nous verrons que l’imagerie médicale est une aide précieuse au diagnostic de ces affections. A. Définition Le terme de maladie obstructive du bas appareil urinaire fait référence à des anomalies de structure ou de fonctionnement du tractus urinaire entrainant une diminution ou un arrêt du flux d’urine à l’origine de conséquences locales et systémiques. La baisse du débit urinaire peut avoir diverses origines que nous détaillerons ultérieurement [50]. B. Problématique 1. Le diagnostic de l’obstruction urétrale: un diagnostic clinique a. Profil du chat candidat à l’obstruction urétrale i. Prévalence [48, 49] Sexe : L’obstruction urétrale concerne presque exclusivement le sexe masculin dans l’espèce féline. Ceci s’explique par l’anatomie de leur appareil urinaire. En effet, l’urètre chez le mâle est long et de faible diamètre sur toute sa longueur et se rétrécit encore en région pénienne. Le passage de l’urètre pelvien à l’urètre pénien, ainsi que l’urètre pénien lui-même constituent les principaux sites d’obstruction. Les obstructions des voies urinaires sont très rares chez les femelles chez qui l’urètre est plus court et plus distensible, avec une lumière plus large. Age moyen: Les jeunes adultes sont les plus touchés, avec une tranche d’âge préférentiellement concernée de 2 à 6 ans. Une grande fréquence d’obstruction est observée entre 1 et 4 ans. Toutefois, l’âge varie selon la cause de l’obstruction et au sein même d’une cause (exemple des calculs : les struvites se retrouvent chez des chats jeunes d’environ 5 ans et demi tandis que les oxalates se retrouvent préférentiellement chez des chats plus âgés d’environ 7 ans et les cystines chez de très jeunes chats d’environ 3 ans). 22 Les chats atteints de tumeurs sont en général âgés. La moyenne d’âge est comprise entre 10 et 13 ans, avec toutefois une exception pour les lymphomes ou les rhabdomyosarcomes touchant des animaux âgés de 3 à 5 ans [43]. ii. Facteurs prédisposant Intrinsèques : Les chats sédentaires et obèses sont prédisposés aux urolithiases, en raison de l’élimination par voie urinaire des nutriments et des minéraux excédentaires. Extrinsèques : Une alimentation sèche et un abreuvement insuffisant, en raison d’un nombre de gamelles d’eau insuffisant ou d’une gamelle sale ou malodorante, sont des facteurs favorisants. Les gamelles et les litières doivent être en quantité suffisante, en général une de plus que le nombre de chats de la maisonnée. Elles doivent être propres et disposées en dehors des zones de passage, au calme. Le stress jouerait également un rôle prépondérant dans l’apparition d’épisodes obstructifs. Toute modification dans l’environnement du chat (déménagement, arrivée d’un nouvel animal, …) devra donc être prise en considération. Race : Les Birmans, les Persans et les Himalayens sont prédisposés aux calculs d’oxalates de calcium, les Européens à poils court, les Européens à poils long, les Siamois et les Korats aux urolithes de cystine. Les Ragdolls, les Chartreux et les Himalayens ont un fort risque de développer des lithiases à struvites [62]. Les Siamois semblent plus touchés par les calculs d’urate que les autres races. Aucune prédisposition raciale n’a pu être mise en évidence pour les bouchons muqueux, la cystite idiopathique et les tumeurs. On a longtemps considéré la stérilisation comme un facteur de risque en raison de la diminution du diamètre urétral chez l’animal castré par rapport à l’animal entier mais des études ultérieures ont démontré que la castration n’exerçait aucune influence directe sur le risque d’urolithiase féline. La castration a en réalité un rôle indirect en favorisant l’obésité, la diminution de l’exercice et la sédentarité de l’animal, responsables d’une diminution de la fréquence de miction [56]. b. Motifs de consultation lors d’affection urinaire obstructive i. Motifs de consultation urinaires Les affections du bas appareil urinaire regroupent différentes causes qui sont responsables de signes cliniques similaires : -Pollakiurie : émission fréquente de petites quantités d’urine -Strangurie : douleur ressentie lors de la miction, miction lente avec effort -Hématurie : présence de sang dans les urines -Périurie : soulagement en dehors de la litière -Dysurie : difficulté à uriner malgré un besoin impérieux 23 Ces symptômes sont communs à toutes les MBAUF. D’autres sont caractéristiques d’une affection obstructive : -Anurie : absence d’émission d’urine -Oligurie : diminution très importante de l’émission d’urine Le plus souvent le propriétaire rapporte un animal avec un comportement urinaire anormal avec des mictions (ou des tentatives de miction) fréquentes, des plaintes émises lors de tentatives de miction et un léchage intempestif de l’aire génitale ou des flancs [60]. Lors d’une étude sur 121 cas d’obstruction urétrale admis à l’ENVA [18], Duchaussoy A. a pu noter la répartition suivante concernant les motifs urinaires de consultation (figure 1). Motifs de consultation urinaires (classés selon leur fréquence d'apparition) augmentation fréquentation litière 9% anurie 10% 42% strangurie 15% malpropreté 24% hématurie Figure 1 : Répartition des motifs urinaires de consultation [18] Lors du recueil de l’anamnèse, plusieurs pièges sont à éviter. En effet, le propriétaire peut parfois se méprendre sur la signification de ce qu’il voit. Lorsqu’il souffre de dysurie, l’animal adopte une position similaire à celle de la défécation. Le propriétaire peut prendre cette posture pour un signe de constipation. De même, si l’animal urine en dehors de sa litière parce qu’il est dysurique, cette périurie peut aisément être prise pour un trouble comportemental, si un minimum de questions n’est pas posé au propriétaire pour orienter le diagnostic. ii. Motifs de consultation extra-urinaires Le propriétaire rapporte souvent un abattement, une anorexie, des vomissements et, plus rarement, de la diarrhée (figure 2) lors d’affection obstructive [18]. 24 Motifs de consultation extra-urinaires (classés selon leur fréquence d'apparition) 1% anorexie 6% 19% vomissements 46% abattement diarrhée coma 28% Figure 2 : Répartition des motifs extra-urinaires de consultation [18] Lors d’obstruction remontant à plus de 48 heures, des tremblements musculaires peuvent apparaitre, suivis de crises convulsives et d’un coma urémique, imputables à l’insuffisance rénale aiguë post-rénale. Les chats présentés pour obstruction urinaire sont facilement reconnaissables. La suspicion est déjà forte lors du recueil de l’anamnèse, avant même tout examen clinique. c. Examen clinique Le diagnostic d’obstruction du bas appareil urinaire est facile avec une clinique évocatrice. i. Symptômes urinaires Une vessie distendue par l’accumulation d’urine, ou globe vésical, est presque toujours palpable. La palpation abdominale est le plus souvent douloureuse. L’animal est généralement déshydraté. Le pénis est souvent apparent et sanguinolent lors des léchages intensifs de l’aire génitale. Un bouchon urétral d’aspect blanchâtre peut, dans de rares cas, être visible à l’extrémité du pénis. La présence d’un globe vésical chez un animal dont les propriétaires rapportent une fréquentation plus importante de la litière oriente vers une MBAU obstructive. ii. Symptômes associés Si l’obstruction remonte à moins de 24h, les signes généraux sont souvent limités. Si l’obstruction dure plus de 24-48h, il est classique qu’une insuffisance rénale aiguë postrénale apparaisse. L’IRA engendre une intoxication urémique et/ou une hyperkaliémie qui explique une partie du tableau clinique : anorexie, vomissements, état de choc et coma urémique dans les stades terminaux. Après 72h, la plupart des animaux sont moribonds ou déjà morts, même si certains peuvent survivre jusque 98 heures [12]. 25 Pendant de nombreuses années, les affections du bas appareil urinaire félin caractérisées par la combinaison d’hématurie, dysurie, pollakiurie et obstruction urétrale partielle ou totale avaient été regroupées sous le terme de FUS pour feline urologic syndrome. Ce terme regroupait ainsi des affections variées du bas appareil urinaire félin résultant de causes fondamentalement différentes. Cela a conduit à une approche clinique stéréotypée, tant au niveau du diagnostic que du traitement et de la prévention. Cette appellation a depuis été abandonnée [44]. Diverses causes peuvent occasionner une obstruction du bas appareil urinaire félin avec des symptômes quasiment identiques. Cependant l’approche pour le traitement et la prévention des récidives semble dépendre de l’affection causale. C’est pour cela qu’un diagnostic étiologique est utile malgré des symptômes identiques. Envisageons donc l’ensemble des causes possibles d’affection obstructive du bas appareil urinaire. 2. Les grandes causes d’obstruction urinaire Il existe de nombreuses causes d’obstruction urétrale. On peut les classer selon différents critères. Voici une des classifications qu’on peut trouver dans la littérature (tableau 1). Bouchons urétraux Urolithes Caillots sanguins Tissus desquamés Œdème Pariétale Fibrose/sténose Néoplasie Urétrite granulomateuse Extrapariétale Hypertrophie organe (prostate) ou ganglion Hernie Néoplasie Dyssynergie réflexe Fonctionnelle Atonie vésicale Spasme urétral Tableau 1 : Causes d’obstruction du bas appareil urinaire [48] Intraluminale Nous n’aborderons pas toutes ces causes, tout d’abord en raison de l’incidence particulièrement faible de certaines d’entre elles. Nous nous intéresserons plus particulièrement aux causes les plus fréquentes et surtout à celles pour lesquelles l’imagerie médicale apporte des renseignements utiles dans la démarche diagnostique. 26 a. Les calculs i. Définitions Le système urinaire a un rôle « épurateur », il élimine les déchets de l’organisme sous forme liquide. Cependant certains déchets sont solubles seulement sous certaines conditions et peuvent ainsi précipiter dans l’urine sous forme de cristaux en condition de sursaturation. Ces cristaux peuvent alors se combiner avec une matrice organique et/ou d’autres minéraux. Leur taille augmente alors et les concrétions minérales provoquent les signes cliniques ou y contribuent. Les termes suivants ne sont pas toujours utilisés à bon escient: -Les urolithes ou lithiases sont des concrétions macroscopiques contenant plus de 90 à 95% de minéraux et moins de 5 à 10% de matrice organique et/ou de mucoprotéines. Ils sont plus ou moins visibles à l’imagerie médicale selon leur taille et leur radio-opacité. Leur formation dépend de la sursaturation de l’urine en minéraux. -La cristallurie est un précipité microscopique visible lors de l’examen du sédiment urinaire. Lorsqu’ils sont en grande quantité, ces cristaux peuvent être visibles à l’échographie sous forme d’une sablose. -Le terme de sablose s’utilise lors de présence de "sable" correspondant à des cristaux en grande quantité dans la vessie. On peut l’objectiver à l’échographie sous forme d’une "tempête de neige" (nombreux points hyperéchogènes au sein de l’urine anéchogène). ii. Prévalence des différents types de calculs Parmi l’ensemble des calculs trouvés dans l’espèce féline, les urolithes les plus couramment identifiés sont les calculs de struvites et d’oxalates. Le tableau 2 expose les différents types d’urolithes suite à une analyse quantitative. Minéral prédominant (analyse quantitative) Nombre d’urolithes (%) Struvite 4515 (47.6) Oxalates de calcium 3756 (39.6) Phosphates de calcium 80 (0.8) Urates 593 (6.3) Cystines 26 (0.3) Autres 511 (5.4) Tableau 2 : Composition minérale de 9481 urolithes (Etats-Unis en 1995 d’après Osborne and co.) [44, 49] Depuis 2 décennies, on assiste aux Etats-Unis à une modification de la proportion relative entre struvites et oxalates de calcium. Le tableau 3 illustre cette tendance. 1984 1989 1994 1995 Struvite 84% 74% 54% 48% Oxalates de calcium 2% 5.6% 37% 40% Tableau 3 : Prévalence relative des struvites et des oxalates de calcium en fonction du temps (Etats-Unis d’après Osborne and co.) [49] 27 Ce phénomène peut s’expliquer en partie par l’utilisation répandue des aliments acidifiants urinaires utilisés dans le traitement et la prévention des urolithiases à struvite. L’Europe n’échappe pas à ce phénomène. Toutefois pour le moment, les struvites restent les minéraux prédominants dans la composition des lithiases, notamment en France. Au bilan, struvites et oxalates demeurent largement majoritaires. Or du fait qu’ils sont tous deux radio-opaques, ce sont les plus faciles à diagnostiquer radiographiquement. iii. Localisation des calculs Chez le chat, les calculs sont majoritairement vésicaux et urétraux (à 99% pour les struvites et 97% pour les oxalates de calcium). La prévalence des lithiases du haut appareil urinaire est donc faible et comprise entre 3 et 5 % selon des études publiées dans les années 90 [40], contrairement à ce qu’on observe chez l’homme, où la tendance est inversée. On observe toutefois une récente augmentation de la prévalence des urolithiases du haut appareil urinaire (pyéliques et urétérales) chez le chat [38]. iv. Aspects macroscopiques et apparence radiographique -Taille : La taille des calculs est variable, entre quelques millimètres et un ou deux centimètres. Elle sera limitée par l’organe qui les contient et conditionne leur visibilité à l’imagerie médicale. Il est important de noter que plus de 90 % des calculs de taille supérieure à un centimètre sont des calculs de struvite qui pourront être identifiés radiographiquement [40]. La taille des calculs d’oxalate de calcium peut varier entre moins d’un millimètre et deux centimètres. Les calculs d’urate, de cystine et de phosphate de calcium sont généralement de petite taille. Seuls les calculs radio-opaques d’un diamètre supérieur à trois millimètres sont visibles sur les clichés radiographiques [22]. - Les calculs de struvite et d’oxalate de calcium sont soit unique soit multiples. Les calculs d’urates et de cystines sont généralement multiples [40]. -Forme : Le contour radiographique diffère selon le type de calcul rencontré. Les calculs de struvite sont plutôt ronds, parfois discoïdes. Les calculs d’oxalate sont rugueux et spiculés (dihydrates) ou petits, ronds et lisses (monohydrates) [22]. -Densité : Les calculs de struvite sont plus radiodenses que les tissus mous, moins que les tissus osseux. Les calculs d’oxalates de calcium sont très denses et très compacts, ils sont très radiodenses. Les calculs d’urates et de cystines sont radiotransparents, ils ne sont donc pas détectables à la radiographie. b. Les bouchons urétraux Il existe des différences physiques et probablement étiologiques et pathogéniques entre les urolithes et les bouchons urétraux félins. Ces termes ne doivent donc pas être utilisés comme synonyme [48]. i. Définition Les bouchons urétraux sont des concrétions macroscopiques composées de larges quantités de matrice (>65%) ainsi que de minéraux dans une proportion moindre et variable [48]. Certains bouchons ne possèdent d’ailleurs pas de composant cristallin. 28 Ces bouchons urétraux sont de nature friable, assimilable à de « la pâte à dentifrice ». Ils prennent ainsi la forme de la lumière urétrale et apparaissent comme des cylindres de consistance gélatineuse. La formation de bouchons urétraux semble être la plus fréquente cause d’obstruction urétrale chez le chat. ii. Composition Les minéraux : La composition des minéraux mis en évidence au sein de ces bouchons urétraux est variable, comme l’illustre le tableau 4. Minéral prédominant Pourcentage de bouchons urétraux (%) Struvite 75.7 Oxalates de calcium 1.4 Phosphates de calcium 2.1 Urates 0.6 Matrice 16 Mélange de cristaux 3.6 Autres 0.6 Tableau 4 : Composition minérale des bouchons urétraux (Etats-Unis d’après Osborne and co. en 1996) [44, 48] Contrairement à ce qu’on observe pour les urolithes, la prévalence des bouchons urétraux d’oxalate de calcium reste faible. Les bouchons urétraux à base de struvite sont les plus courants. On ne sait pas expliquer pour l’instant ce phénomène. Néanmoins cela a permis de mettre en place la lutte contre les bouchons muqueux avec une alimentation préventive restreinte en magnésium et acidifiant les urines, en reprenant le principe de la prévention des urolithiases à struvite. Une diminution de la fréquence des obstructions urétrales impliquant des bouchons muqueux à struvite dans les 2 dernières décennies a ainsi pu être observée, comme en témoignent les données du tableau 5 [48]. 81-85 86-90 91-94 Struvite 90.8% 73% 70.7% Oxalates de calcium 1.2% 2.4% 1% Tableau 5 : Evolution de la prévalence des bouchons muqueux d’oxalate de calcium et de struvite au cours du temps (Etats-Unis d’après Osborne and co.) [48] La faible fréquence à laquelle on retrouve des bouchons contenant des minéraux autres que les struvites laisse à considérer que les autres cristaux n’ont pas une importance clinique significative. Là encore, la prévalence des struvites et des oxalates au sein de la composition des bouchons muqueux est importante à prendre en considération car la nature des cristaux composant les bouchons muqueux conditionne leur apparence radiographique. 29 La matrice : Il n’y a pas encore de réponse à la question concernant la composition spécifique de la matrice du bouchon urétral. Il semblerait que la mucoprotéine de Tamm-Horsfall soit un composant majeur de la matrice. La matrice comprend également des leucocytes, des hématies, des cellules épithéliales, des spermatozoïdes, des bactéries, des virus ou encore d’autres médiateurs de l’inflammation. Matrice et cristaux jouent un rôle important, mais complètement distinct, dans la formation des bouchons urétraux. La formation de bouchons muqueux nécessite à la fois une inflammation du tractus urinaire et une cristallurie. La combinaison variée de ces 2 facteurs étiologiques peut conduire à trois situations différentes [44, 45]. - Inflammation seule: L’inflammation, infectieuse (bactéries, virus, champignons) ou non infectieuse, s’accompagne d’une production de mucoprotéines et de médiateurs de l’inflammation et s’exprime par une dysurie et une hématurie. L’obstruction urétrale est rare lors d’inflammation isolée car les mucoprotéines et les médiateurs de l’inflammation forment un gel non cristallin facilement éliminé par l’urètre. - Cristallurie seule: Une cristallurie persistante en l’absence d’inflammation concomitante de l’appareil urinaire entraine la formation d’urolithes classiques pauvres en matrice organique. Là encore les signes cliniques sont une dysurie et une hématurie. Les obstructions sont possibles, dans le cas où un petit urolithe se loge dans l’urètre. - Inflammation et cristallurie associées: La présence concomitante d’une inflammation du tractus urinaire et d’une cristallurie entraine la formation de bouchons urétraux responsable d’une obstruction urétrale. Les cristaux sont pris au piège par la matrice, tout comme les hématies, les globules blancs, les cellules épithéliales, les bactéries. iii. Pathogénie Dans les années 70, les virus ont été considérés comme l’agent étiologique primaire éventuel impliqué dans la formation des bouchons urétraux [35]. Cette hypothèse est soutenue par l’isolement de particules virales à partir de la matrice de bouchons urétraux issus de chats souffrant d’obstruction urinaire [62]. Les virus pressentis comme agents inducteurs de bouchons sont les Rétrovirus, les Herpesvirus et les Calicivirus. Une explication émise par certains auteurs serait qu’une vasodilatation et une fuite de protéines plasmatiques au travers des capillaires de l’urothélium, induites par ces virus, pourraient générer une matrice protéique propice à la formation de bouchons [18]. Le rôle joué par les virus dans la genèse des bouchons urétraux reste encore incertain. Des investigations complémentaires semblent indispensables pour déterminer le rôle précis des virus dans les MBAU [34]. Une étude [7, 8] a analysé les bouchons urétraux collectés chez des chats présentés en consultation pour obstruction urinaire, afin de déterminer si la matrice résultait de l’augmentation de l’excrétion de la protéine tubulaire de Tamm-Horsfall ou de protéines sériques de l’inflammation. Le profil électrophorétique des protéines isolées à partir des bouchons urétraux ressemble à celui de l’albumine et de ses produits de dégradation, suggérant que les bouchons urétraux résultent de la précipitation de protéines sériques de l’inflammation. 30 c. Les cystites idiopathiques Longtemps considérés comme les deux causes majeures des obstructions du bas appareil urinaire, les urolithiases et les bouchons muqueux ont fait l’objet de nombreux travaux et publications. Cependant des études épidémiologiques récentes montrent qu’il ne faut pas sous-estimer la cystite idiopathique comme cause d’affection obstructive du bas appareil urinaire chez le chat. i. Définition La cystite idiopathique est une affection inflammatoire de la vessie caractérisée par une miction difficile, douloureuse et fréquente sans cause identifiable [7]. La grande majorité des cystites idiopathiques sont des affections non obstructives. Le diagnostic de cystite idiopathique est un diagnostic d’exclusion, nécessitant la réalisation d’examens complémentaires, en particulier d’imagerie. Face à une affection obstructive du bas appareil urinaire chez le chat, il s’agit d’exclure en priorité la présence d’urolithes et de bouchons muqueux. Les autres hypothèses à considérer sont les troubles neurologiques de la miction (dyssynergie vésico-sphinctérienne, vessie de type motoneurone central ou périphérique, spasmes urétraux, atonie vésicale,…) souvent consécutifs à un traumatisme pelvien, les sténoses cicatricielles de l’urètre (souvent iatrogénique et secondaire à un cathétérisme traumatique ou une urétrostomie) et les tumeurs urétrales et vésicales (rares chez le chat) [23]. Lors de MBAUF obstructive, si les examens complémentaires n’identifient ni calcul, ni bouchon, ni tumeur et que l’anamnèse et l’examen clinique n’orientent pas vers un trouble neurologique de la miction ou une sténose urétrale, l’hypothèse de cystite idiopathique devient prépondérante [39]. Dans les années 90, il a été suggéré que certains cas de cystite idiopathique chez le chat pourraient être similaires à la cystite interstitielle de la femme. Les critères d’inclusion et d’exclusion utilisés en médecine humaine peuvent en effet être appliqués au chat [8]. La cystite idiopathique du chat est devenue un modèle spontané pour la maladie humaine [23]. Ce modèle animal pourrait être exploité afin de tester un certain nombre d’hypothèses concernant l’étiologie de cette maladie. ii. Physiopathologie des formes obstructives de cystite idiopathique [16, 23, 28, 39] L’urothélium d’un individu sain est recouvert d’une couche de glycosaminoglycanes (GAG). Ce composé inhibe l’adhérence des bactéries et limite le contact entre les substances irritantes urinaires et l’urothélium. Les individus atteints de cystite idiopathique ont un taux de GAG urinaires diminué. Les constituants urinaires entrent en contact avec l’urothélium et entraînent une inflammation locale. Les terminaisons nerveuses et les fibres nerveuses nociceptives de type C de la sousmuqueuse sont stimulées et des neurotransmetteurs locaux (substance P) sont libérés. La substance P aggrave l’inflammation, augmente la perméabilité vasculaire et favorise la contraction des cellules musculaires lisses. 31 Enfin des études récentes ont montré l’implication du système nerveux central et en particulier du système neurovégétatif sympathique dans la pathogénie de la cystite idiopathique. La cystite idiopathique serait due en partie à une anomalie de la réponse de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors d’un stress. Ce déséquilibre serait responsable d’une altération de l’irrigation du bas appareil urinaire et de la libération de médiateurs de l’inflammation, provoquant œdème, spasmes urétraux et douleur. La douleur contribue ensuite au dysfonctionnement du muscle lisse urétral générant ainsi un cercle vicieux. Si la cystite idiopathique s’exprime le plus souvent par un syndrome inflammatoire non obstructif, elle peut dans certains cas se compliquer d’une obstruction urétrale [16]. Son origine semble plurifactorielle. Y contribueraient : -une inflammation et un œdème urétral -un spasme musculaire urétral [16] -une dyssynergie réflexe vésico-sphinctérienne -une accumulation intraluminale de cellules inflammatoires ou d’érythrocytes -la formation de bouchons urétraux (lors de présence concomitante d’une cystite idiopathique et d’une cristallurie) [64] d. Les néoplasies Des tumeurs peuvent également induire une obstruction du bas appareil urinaire. Chez le chat, les tumeurs vésicales ont une incidence moins élevée que chez le chien. Elles sont rares et celles de l’urètre le sont encore plus. Dans la majorité des cas, elles constituent des découvertes tardives et leur pronostic est défavorable [15]. La vessie ou l’urètre peuvent également être envahis secondairement par une néoplasie de la prostate rudimentaire ou des métastases d’une tumeur primitive localisée à distance (lymphome, hémangiosarcome). Ces tumeurs sont encore plus anecdotiques. De ce fait on ne s’intéressera ici qu’aux tumeurs primaires de la vessie et de l’urètre. i. Type de tumeurs rencontrées Le carcinome à cellules transitionnelles est la plus commune des tumeurs primaires de la vessie [11, 59]. D’après une étude conduite sur 76 chats [43], 85.5% des tumeurs vésicales sont malignes et 67.7% d’entre elles correspondent à des carcinomes transitionnels. Les autres tumeurs primaires possibles sont le léiomyosarcome, le léiomyome, le rhabdomyosarcome, l’hémangiosarcome et l’adénocarcinome. Les tumeurs urétrales sont rarement primitives mais représentent le plus souvent des métastases locales de tumeurs vésicales ou prostatiques [15]. ii. Localisation Le carcinome à cellules transitionnelles a souvent pour point de départ l’apex de la vessie. Cette localisation n’entraîne pas d’obstruction du bas appareil urinaire sauf en cas d’extension secondaire au col vésical. Toutefois, une étude récente [63] a décrit 20 chats atteints d’un carcinome à cellules transitionnelles vésical avec pour 45% d’entre eux une localisation au trigone vésical. 32 De façon générale, les tumeurs de la vessie sont préférentiellement localisées à l’apex et secondairement à la paroi ventrale et à la région du trigone vésical (figure 3). Localisation des tumeurs 3% Apex vessie 18% 37% Paroi ventrale vessie Trigone vésical 10% Paroi dorsale vessie Diffuses 15% Urètre 17% Figure 3 : Localisation des tumeurs du bas appareil urinaire [43] Les tumeurs de l’urètre sont extrêmement rares. Certains cas ont cependant été publiés : -Takagi et Co. ont décrit un carcinome à cellules transitionnelles intéressant la couche musculaire de l’urètre et s’étendant du milieu de l’urètre jusqu’au col de la vessie [59]. -Swalec et Co. ont décrit un léiomyome intramural localisé dans la portion proximale de l’urètre, près de jonction entre le trigone vésical et l’urètre [58]. e. Les obstructions fonctionnelles [21, 36, 42] Le fonctionnement normal du tractus urinaire inférieur suppose une activité coordonnée du détrusor (muscle lisse de la vessie) et du sphincter urétral, régulée par des influx nerveux. Une lésion de la moelle épinière, des nerfs pelviens ou du faisceau réticulo-spinal peut s’accompagner de troubles neurologiques de la miction. Tout traumatisme médullaire et/ou du bassin (accident de la voie publique, défenestration,…) peut s’accompagner d’un trouble fonctionnel de la miction. En dehors de ce contexte traumatique, il existe deux autres types d’obstructions fonctionnelles des voies urinaires : Les spasmes urétraux : L’obstruction urétrale par des calculs peut provoquer un spasme urétral adjacent au calcul, qui entraine une rétention d’urine et une incontinence paradoxale, même après la levée de l’obstacle [55]. Des spasmes urétraux peuvent également être observés chez des animaux qui présentent des lésions médullaires de type motoneurone central (MNC). 33 L’atonie du détrusor suite à une dilatation excessive de la vessie : Lors de distension prolongée de la vessie d’origine mécanique ou fonctionnelle, une atonie secondaire du détrusor peut survenir. L’atonie résulterait de la séparation des jonctions serrées des fibres lisses du muscle détrusor ou d’une atteinte directe des cellules musculaires lisses ou de leur innervation. f. Les anomalies anatomiques [56] Les sténoses urétrales sont des causes rares d’obstruction urinaire chez le chat. Elles sont rarement congénitales et plus souvent acquises. Dans ce cas, elles sont généralement secondaires à une inflammation générée par le passage d’un calcul ou d’origine iatrogène (cathétérisme urétral, urétrostomie). g. Synthèse Les bouchons et les calculs sont généralement considérés comme les causes d’obstruction urétrale les plus fréquentes chez le chat (Tableau 6; Figure 4). Cependant des études récentes placent la cystite idiopathique comme la première cause d’affection obstructive du BAU devant les calculs et les bouchons urétraux (tableau 7). Les données varient donc en fonction du pays où a été réalisée l’étude et des années prises en considération. Causes Nombre de chats mâle avec obstruction Idiopathique Urolithiase Bouchon urétral 15 (30%) 5 (10%) 30 (60%) Tableau 6 : Prévalence des causes de maladie obstructive du bas appareil urinaire chez 50 chats (Etats-Unis de 1982 à 1985 d’après Kruger and co.) [13, 34] Causes Nombre de chats mâle avec obstruction Idiopathique Urolithiase Bouchon urétral 24 (53%) 13 (29%) 8 (18%) Tableau 7 : Causes de maladie obstructive du bas appareil urinaire chez 45 chats (Europe d’après Gerber et coll. en 2005) [24] 34 Origine de l'obstruction urétrale calcul 25% 36% bouchons idiopathique 1% sténose 21% non classé 17% Figure 4 : Origine de l’obstruction urétrale en France entre 2005 et 2007 (d’après Duchaussoy) [18] Nous venons de voir les différentes causes d’obstruction du bas appareil urinaire félin et nous savons qu’elles se manifestent par des symptômes quasiment identiques. Pour établir un diagnostic étiologique précis de l’affection, la mise en œuvre d’examens complémentaires s’impose. 3. Le diagnostic étiologique de l’obstruction urétrale : un diagnostic paraclinique Le recours aux examens complémentaires est indispensable pour déterminer l’origine de l’obstruction même s’ils ne permettent pas à coup sûr d’en déterminer la cause. a. Examen des urines [64] i. Le prélèvement urinaire Le sondage urinaire fait partie intégrante de la prise en charge d’un chat présentant une obstruction urinaire, permettant la levée de l’obstacle et la vidange vésicale. Le recueil d’urine nécessaire aux analyses se fait à la faveur du sondage. Il est important de prendre en considération l’impact du sondage sur les résultats de la bandelette urinaire. Le cathétérisme urétral doit être pratiqué dans les meilleures conditions d’asepsie possibles afin d’éviter la contamination des urines par des germes. Le sondage urinaire a également pour inconvénient majeur d’être un acte traumatisant pour les parois urétrale et vésicale, déjà fragilisées, à l’origine de petites hémorragies. Le déroulement du sondage est important à prendre en compte dans la réflexion médicale. La rapidité du sondage ainsi que ses particularités (crissements au passage de la sonde, sensation d’obstacles ou de résistances) peuvent orienter notre diagnostic vers une affection causale (calculs urétraux, bouchons muqueux). Des bouchons muqueux peuvent également être extériorisés à la faveur du sondage urinaire. 35 ii. Examen direct L’analyse urinaire débute toujours par une observation macroscopique de l’échantillon, essentiellement de la couleur et de la transparence de l‘urine. Des modifications macroscopiques s’observent souvent lors de maladie du bas appareil urinaire. Une hématurie ou encore une turbidité anormale sont par exemple couramment rencontrées en présence de cristaux. On s’intéresse ensuite à la densité urinaire, généralement élevée chez les chats souffrant de MBAU, et on réalise une bandelette urinaire. Seules les plages pouvant apporter des informations dans la recherche étiologique d’une obstruction du bas appareil urinaire seront abordées. iii. La bandelette Le pH est physiologiquement acide chez le chat compris entre 5,5 et 7. La connaissance du pH peut aider à raisonner dans un contexte particulier : les calculs de struvite se forment préférentiellement dans les urines basiques, tandis que les calculs de cystine ou d’urates sont observés dans les urines acides et les calculs d’oxalate en milieu neutre à légèrement acide. La plage protéine : toute inflammation et hémorragie de l’arbre urinaire est à l’origine d’une protéinurie. La plage sang : les urines sont souvent hémorragiques chez les animaux souffrant de MBAUF en raison de l’inflammation du tractus urinaire. De plus, le sondage provoque des traumatismes de la paroi vésicale et urétrale, déjà fragilisée par l’inflammation, qui induisent de petites hémorragies. Il n’est donc pas possible de différencier les hématuries secondaires au prélèvement d’urine des hématuries préexistantes à celui-ci. La plage leucocyte : La mise en évidence d’une leucocyturie par l’utilisation de bandelette urinaire n’est absolument pas fiable chez le chat, la composition chimique de l’urine induisant une réaction colorimétrique non spécifique souvent à l’origine de faux positifs. iv. Culot urinaire Après centrifugation d’un échantillon d’urine, on observe le sédiment urinaire. Les éléments figurés que sont les cellules, les cylindres, les cristaux et les bactéries sont recherchés au microscope. L’inflammation urétrale et/ou vésicale se traduit par la présence d’une hématurie, d’une pyurie et/ou de cellules épithéliales transitionnelles. La présence d’hématies en grande quantité traduit la présence dans l’appareil urinaire d’une inflammation. La pyurie, ou leucocyturie, correspond à la présence de globules blancs dans les urines. La présence d’un nombre important de cellules de la lignée blanche dans les urines traduit une réponse normale de protection de l’organisme vis-à-vis d’un agent irritant. L’inflammation peut être attribuable aussi bien à une cause infectieuse que non infectieuse, comme un traumatisme, une lithiase, un processus néoplasique ou encore une cystite idiopathique. Les cellules épithéliales transitionnelles sont présentes physiologiquement dans l’urine en faible quantité du fait du renouvellement normal de l’urothélium. Lors d’inflammation ou de néoplasies, elles desquament en grande quantité. 36 La cristallurie : On peut également observer des cristaux dans le culot urinaire. Le plus souvent il s’agit de cristaux de struvite [50]. Pour pouvoir interpréter ces cristaux, l’observation microscopique doit être rapide. En effet, la conservation d’un échantillon d’urine pendant plusieurs heures à température ambiante détruit les cristaux et celle au réfrigérateur est responsable d’une cristallisation in vitro. Les cristaux ne peuvent se former que dans des conditions de sursaturation, la cristallurie est donc un facteur de risque avéré d’urolithiase [40]. Toutefois la présence de cristaux dans l’urine ne permet en aucun cas de conclure à l’existence d’une urolithiase [22]. En effet, une urolithiase peut apparaitre sans cristallurie, et une cristallurie, même importante, ne signe pas toujours la présence de calculs. Enfin, si la présence de calculs est avérée par imagerie, la nature des cristaux identifiés au culot ne permet pas de conclure sur le type de calcul, la cristallurie pouvant être différente de nature différente de celle du calcul. La bandelette et le culot urinaire ne permettent jamais à eux seuls d’établir le diagnostic étiologique. Ils permettent au mieux de l’orienter : une cristallurie massive, un pH basique et une densité urinaire élevée permettent, par exemple, de suspecter une sablose ou des urolithiases à struvites. La présence d’une pyurie, d’une hématurie et/ou de cellules urothéliales à l’examen du culot urinaire indique l’existence d’une affection inflammatoire de l’appareil urinaire, sans qu’elle permette d’en préciser l’étiologie et la localisation. Les modifications urinaires ne sont jamais pathognomoniques d’une cause particulière. De ce fait, l’analyse d’urine seule ne suffit pas à identifier la cause de l’obstruction. L’examen radiographique et échographique de la vessie et de l’urètre semble donc incontournable pour préciser la nature de l’obstruction [14]. b. Imagerie médicale Les symptômes observés lors d’affection obstructive du bas appareil urinaire félin ne sont pas spécifiques d’une cause. Les renseignements fournis par le déroulement du sondage et l’analyse d’urine sont importants pour le diagnostic étiologique mais ils ne sont pas suffisants pour l’établir. Voyons comment l’imagerie médicale peut contribuer à l’identification de l’affection causale. 37 II. Imagerie médicale et diagnostic étiologique de l’obstruction du bas appareil urinaire Comme nous l’avons vu précédemment, les différentes causes d’obstruction du bas appareil urinaire félin se manifestent par des symptômes non spécifiques. L’imagerie médicale, essentiellement la radiographie et l’échographie, est une aide précieuse pour établir le diagnostic étiologique. Nous allons maintenant préciser les apports et les limites de l’imagerie médicale et discuter l’intérêt comparé de la radiographie et de l’échographie dans cette situation. A. Préparation et positionnement de l’animal Pour réaliser un examen de qualité, essentiellement en radiologie, un bon positionnement de l’animal est nécessaire. Le temps passé à placer l’animal est parfois considéré à tort comme une perte de temps. Toutefois, si cette étape est réalisée correctement, elle facilite l’interprétation des images en favorisant l’obtention de radiographies de bonne qualité. 1. Radiographie L’animal est placé en décubitus. On réalise 2 clichés, d’incidences orthogonales : Pour la première incidence (radiographie de profil), on place l’animal en décubitus latéral, les membres postérieurs tirés vers l’arrière, de façon à dégager l’abdomen. Ainsi on évite la superposition de la vessie avec des structures osseuses ou musculaires [54]. Pour la seconde incidence (radiographie de face), l’animal est placé en décubitus dorsal, les membres postérieurs en hyper-extension. Il s’agit d’une projection de face ventrodorsale. Cette projection s’avère le plus souvent décevante en raison de la superposition de la vessie avec la colonne vertébrale [29]. Le positionnement de l’animal et le choix des constantes d’exposition influencent la qualité de la radiographie. 2. Echographie La préparation du patient est importante. La tonte du chat doit être soignée. Elle s’étend de l’appendice xyphoïde au pubis et remonte latéralement de façon à pouvoir observer les reins. L’animal est placé en décubitus dorsal et du gel échographique est appliqué pour obtenir un contact satisfaisant entre la sonde et la peau. Lors de suspicion d’urolithiases, on peut réaliser des vues complémentaires en position debout pour évaluer la mobilité éventuelle de certains éléments. 38 B. Techniques d’examen 1. Radiographie Lorsque la vessie contient de l’urine, elle est visible sur les radiographies sans préparation sous la forme d’une image piriforme de densité liquidienne homogène. Le contraste est permis par la graisse de l’épiploon et des ligaments vésicaux ainsi que par l’air et les fèces contenus dans le côlon descendant et le rectum situés dorsalement à la vessie. En situation d’obstruction des voies urinaires basses, l’abdomen doit être examiné dans son intégralité sur les clichés radiographiques, sans se limiter à l’examen de la vessie et de l’urètre. On s’attache en particulier à rechercher d’éventuels calculs radio-opaques rénaux ou urétéraux, une hypertrophie des ganglions sous-lombaires par déplacement ventral des organes abdominaux (suspicion de tumeur), ou la présence de lésions osseuses (contexte traumatique ou suspicion de tumeur). Des méthodes d’examen radiographique des voies urinaires basses avec produit de contraste existent. Leur avantage est la capacité de différencier la paroi du contenu vésical, distinction impossible sur une radiographie sans préparation. Malgré les informations qu’elles fournissent par rapport à la radiographie sans produit de contraste, nous ne les détaillerons pas, car elles ne sont pas applicables dans le contexte d’urgence. De plus, elles sont de moins en moins utilisées depuis l’apparition de l’échographie dans notre profession. 2. Echographie a. Matériel La position très superficielle de la vessie nécessite des fréquences ultrasonores élevées. Une fréquence ultrasonore la plus élevée possible permet une exploration la plus précise possible [20]. Les sondes sectorielles ou linéaires de haute fréquence (7.5 ou 10 MHZ) sont généralement adaptées à l’examen échographique de l’appareil urinaire des chats et permettent d’obtenir une image de bonne résolution [53]. b. Procédé La sonde est appliquée sur la ligne blanche, en région caudale de l’abdomen, crânialement au pubis. La vessie est examinée en partant de l’apex jusqu’au col selon des plans de coupe transversaux et longitudinaux, en effectuant un balayage en direction caudale et latérale. Il faut s’assurer que l’organe est examiné dans sa totalité. Il est souvent intéressant d’effectuer une palpation ou un ballottement abdominal concomitant, en particulier pour déterminer si une lésion observée reste fixe ou si elle est mobile dans la lumière. Il est également possible de modifier la position de l’animal dans la même perspective. 39 Outre l’examen de la vessie, un examen de l’appareil urinaire dans son ensemble (reins, uretères et dans la mesure du possible, urètre) est indispensable. Ainsi la recherche associée de calculs pyéliques ou urétéraux est importante. Dans ce cas, une dilatation urétérale et/ou une pyélectasie secondaire seront le plus souvent visibles. Enfin, un examen rapide mais complet de l’ensemble des organes abdominaux doit être effectué en complément. Il permet de ne pas passer à côté d’affections pouvant conditionner la guérison ou le pronostic à court terme de l’animal. c. Facteurs de variation des performances diagnostiques Manipulateur : Les performances de l’échographie sont opérateur-dépendantes. En effet, l’expérience du manipulateur intervient dans la reconnaissance des anomalies. La sensibilité et la spécificité de l’examen s’améliorent parallèlement à l’expérience de l’opérateur. Réplétion de la vessie : Idéalement, l’examen échographique est réalisé sur une vessie en état de réplétion modérée, afin de mieux objectiver l’épaisseur pariétale. En effet, l’épaisseur et la régularité de la paroi varient selon la distension de la vessie. La distension exagérée de la vessie entraîne un amincissement de sa paroi pouvant masquer les modifications pariétales. Elle gêne également la visualisation de la partie de la paroi la plus éloignée de la sonde. Une vessie vide, quant à elle, présente une paroi épaissie sans qu’il soit possible de conclure sur le caractère normal ou non de celle-ci. Sondage urinaire : L’échographie doit, de préférence, être réalisée avant le sondage urinaire, car la sonde introduit des bulles d’air dans la vessie. Les artéfacts produits par les bulles d’air sont particulièrement échogènes et peuvent masquer des anomalies ou être confondues avec elles. 40 C. Aspect normal Pour savoir reconnaitre et interpréter les anomalies visibles à la radiographie et à l’échographie, une bonne connaissance des images normales du bas appareil urinaire est indispensable. 1. Radiographie sans préparation a. Forme et position de la vessie La vessie apparaît dans une zone comprise entre le côlon dorsalement, la paroi abdominale ventralement, et la masse intestinale crânialement [54]. Elle forme une structure homogène de densité liquidienne, ovale à piriforme (photo 1). Elle est plus visible sur les radiographies de profil. La vessie du chat est toujours intra-abdominale, en raison de la longueur du col vésical, et ce quelque soit son état de réplétion. Lorsqu’elle est pleine, elle déplace crânialement l’intestin grêle et dorsalement le côlon descendant. Côlon Vessie Intestin grêle Photo 1: Forme et position de la vessie d’un chat sur une radiographie de profil sans préparation [30] Si la vessie est vide, elle n’est parfois pas visible. Toutefois l’absence de visualisation de la vessie peut être liée à plusieurs facteurs : la présence d’un épanchement intra-abdominal, une insuffisance de contraste abdominal, une rupture vésicale, la superposition des muscles de la cuisse ou sa localisation anormale dans une hernie. La paroi n’est pas différenciable du contenu vésical sans l’utilisation d’une technique avec produit de contraste. 41 b. Examen de l’urètre L’urètre normal n’est pas visible sur les radiographies sans préparation. De façon générale, la radiographie sans préparation apporte peu de renseignements dans l’exploration des affections urétrales, l’urétrographie rétrograde se révélant bien plus utile. Toutefois, les radiographies sans préparation peuvent mettre en évidence des urolithiases urétrales ce que ne permet pas toujours l’échographie. En effet, l’urètre est de petite taille et de localisation partiellement intra-pelvienne. Pour optimiser le dépistage radiographique de lithiase urétrale, un cadrage radiographique incluant le trajet de l’urètre dans sa totalité est nécessaire. 2. Echographie Le développement de l’échographie urogénitale a permis de réaliser des progrès incontestables dans le diagnostic des maladies urinaires du chat. L’urine est en effet un milieu particulièrement favorable à la pénétration des ultrasons. a. Vessie Contenu A l’échographie, l’urine normale est anéchogène. Cependant une urine particulièrement concentrée peut produire de façon normale quelques échos. Paroi La paroi vésicale normale est fine et comporte quatre couches : la muqueuse, la sousmuqueuse, la musculeuse et la séreuse. A l’échographie, on observe trois feuillets : -La séreuse externe forme une fine ligne hyperéchogène -La musculeuse forme une couche hypoéchogène -La sous-muqueuse échogène est bordée par la muqueuse hypoéchogène, rarement visible [19]. L’aspect échographique de la paroi correspond donc à deux lignes hyperéchogènes lisses séparées par une ligne hypoéchogène (photo 2). Ces lignes ne sont pas toujours nettement distinctes, en particulier lorsque le faisceau ultrasonore n’est pas parfaitement perpendiculaire à la paroi ou lorsque la vessie est très dilatée [52]. L’épaisseur de la paroi vésicale chez un chat est en moyenne de 1,7mm, variable entre 1,3 et 2 mm [52, 53]. Les zones de l’apex et du trigone sont, en général, légèrement plus épaisses que le reste de la paroi. 42 Paroi Photo 2 : Aspect échographique normal de la paroi vésicale d’un chat [30] b. Urètre L’urètre est généralement visible dans la zone en regard du bord supérieur du pubis. Chez le mâle, il traverse la prostate et apparaît parfois en coupe transversale sous la forme d’une structure vaguement circulaire, comprenant 2 couches, avec un centre étroit anéchogène. En coupe longitudinale, les couches ne sont pas nettement visibles [1] et la lumière est virtuelle. L’échographie de l’urètre est rendue difficile par le bassin, les structures osseuses réfléchissant complètement les ondes ultrasonores. De ce fait, seule la partie proximale de l’urètre peut être examinée. L’urètre distal, tout comme les uretères, n’est visible en échographie que lorsqu’il est distendu. [19] L’insertion d’une sonde rend l’urètre plus visible. Cependant il faut bien préciser que l’échographie ne constitue pas l’examen de choix pour l’étude de l’urètre. En raison de sa petite taille, de sa localisation majoritairement intra-pelvienne et de la taille de l’animal, cet organe ne peut être examiné qu’avec difficulté et sur une portion limitée de son trajet. c. Artéfacts [33] Des artéfacts peuvent être interprétés à tort comme des images lésionnelles. Pour éviter cet écueil, il faut savoir les reconnaître et surtout les éviter. Nous verrons les principaux artéfacts en parallèle des images pathologiques de la vessie et de l’urètre avec lesquelles ils peuvent être confondus. 43 D. Aspect lésionnel 1. Distension de la vessie La vessie peut être très distendue chez les animaux qui n’ont pas eu l’opportunité de vider leur vessie avant l’examen radiologique ou échographique. Une distension peut également être pathologique lors d’obstruction des voies urinaires basses. Photos 3 et 4: Radiographies de profil et de face de l’abdomen d’un chat montrant un globe vésical [ENVL] L’imagerie présente peu d’intérêt dans le dépistage d’un globe vésical. En effet, le diagnostic de celui-ci est réalisé par palpation. Il est toutefois particulièrement visible sur des clichés radiographiques (Photos 3 et 4). 2. Les calculs Les examens d’imagerie permettent de détecter les lithiases, de les localiser et d’apprécier leurs retentissements sur le flux urinaire [57]. a. Examen radiographique i. Aspect radiographique : La visualisation des lithiases sur une radiographie sans préparation dépend de leur caractère radio-opaque, de leurs tailles et de leurs localisations. La radio-opacité d’un calcul constitue une aide pour déterminer sa nature. Ce caractère est cependant peu discriminant à lui seul [57]. Les calculs de phosphate de calcium et ammoniaco-magnésien ainsi que ceux d’oxalate sont radio-opaques. Les calculs d’urate et de cystine sont radiotransparents (tableau 8). 44 Nature Densité Phosphate de calcium Oxalate de calcium Struvite Cystine Radio-opaque Radio-opaque Radio-opaque Radiotransparent (ou peu opaque) Urate Radiotransparent Tableau 8: Aspects radiographiques des calculs vésicaux [52] La densité radiographique des oxalates de calcium est très prononcée, celle des struvites est variable, modérée à prononcée [22]. Le contour radiographique diffère selon le type de calcul rencontré. Les calculs de struvite sont plutôt ronds, parfois discoïdes. Les calculs d’oxalate sont irréguliers (dihydrates) ou petits, ronds et lisses (monohydrates) [22]. Toutefois, l’aspect radiographique ne permet qu’une estimation grossière du type de calcul le plus probable. Seule une analyse physique est déterminante pour apprécier la nature d’un calcul. ii. Images radiographiques : L’examen radiographique permet de préciser le nombre, la forme et la taille des calculs vésicaux [54]. Il permet également de rechercher la présence de calculs pyéliques, urétéraux et urétraux. L’incidence la plus intéressante pour objectiver la présence de calculs dans la vessie ou dans l’urètre est celle de profil [30]. Celle de face est souvent décevante du fait de la superposition avec la colonne vertébrale. Les calculs vésicaux: La radiographie est un excellent outil pour la mise en évidence de calculs vésicaux radioopaques (photo 5). Les calculs radio-opaques forment des opacités minérales, généralement localisées dans la partie déclive de la vessie. Seuls les calculs radio-opaques d’un diamètre supérieur à 3 mm sont visibles sur les clichés radiographiques [22]. Pour visualiser des calculs de diamètre inférieur ou des calculs radiotransparents comme les calculs d’urate, une cystographie à double contraste (calculs vésicaux), une urétrographie rétrograde (calculs urétraux) ou une urographie intraveineuse (calculs pyéliques) sont nécessaires [40]. Dans cette situation, le recours à l’échographie est également envisageable. 45 Calculs vésicaux Photo 5 : Radiographie de profil de l’abdomen d’un chat montrant la présence de calculs vésicaux radio-opaques [ENVL] Les calculs urétraux : Les obstructions urétrales sont souvent provoquées par un bouchon urétral peu minéralisé donc non radiographiquement visible. Des calculs peuvent également en être à l’origine. La radiographie permet dans ce cas de préciser la cause de l’obstruction (photo 6). Calculs vésicaux Calcul urétral Photo 6 : Radiographie de profil de l’abdomen d’un chat montrant la présence d’un globe vésical, de calculs vésicaux radio-opaques et d’un calcul urétral [ENVL] 46 b. Examen échographique i. Calculs vésicaux : Images typiques : L’échographie présente une meilleure sensibilité dans le diagnostic des lithiases vésicales que la radiographie, sous réserve que le calcul atteigne une taille critique de 3 mm [47]. Elle permet d’identifier tous les types de calculs, car ceux-ci présentent les mêmes caractéristiques échographiques quelle que soit leur nature. L’image échographique typique d’un calcul vésical est une structure hyperéchogène intraluminale, qui projette un cône d’ombre acoustique (photo 7). Un cône d’ombre se forme lorsque le faisceau d’ultrasons rencontre une structure minéralisée (calculs mais aussi foyers de minéralisation tissulaire) ou du gaz, réfléchissant totalement le faisceau ultrasonore. Aucune image n’apparaît au-delà de la structure qui arrête les échos ce qui génère un cône d’ombre anéchogène au-delà de cette structure. L’artéfact de l’ombre acoustique est donc intéressant pour favoriser l’identification des calculs vésicaux. L’ombre acoustique associée aux calculs est marquée, en particulier si on utilise une sonde de haute fréquence. Cependant les calculs trop petits ne projettent pas de cône d’ombre. Si la fréquence de sonde utilisée est trop basse, les cônes d’ombre associés peuvent également ne pas être clairement distincts, voire absents. Calculs vésicaux Cône d’ombre Photo 7 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant la présence de calculs vésicaux associés à un cône d’ombre [ENVL] 47 Les calculs tombent par gravité dans la partie la plus déclive de la vessie et changent de position avec le ballottement de la paroi abdominale ou avec le positionnement de l’animal. S’ils sont associés à un processus inflammatoire, ils peuvent se fixer à la paroi vésicale. Les calculs fixes sont difficiles à différencier d’une minéralisation pariétale dystrophique. En effet, une fibrose ou une calcification pariétale peuvent être à l’origine d’un cône d’ombre tout comme les calculs mais dans ce cas, l’image est fixe et indépendante de la position de l’animal [19]. Un certain nombre de structures (caillots, bulles d’air, masses pariétales minéralisées) peuvent être confondues avec des calculs. Voyons comment les différencier. Distinction calculs-caillots : Les caillots ne sont pas aussi hyperéchogènes que les lithiases. Ils ne génèrent pas de cône d’ombre, car ces amas de cellules sanguines ne sont pas minéralisés contrairement aux calculs (photo 8). Caillots Photo 8: Image échographique de la vessie d’un chat montrant la présence de caillots sanguin à l’échographie [ENVL] Distinction calculs-bulles d’air : Les bulles, tout comme les calculs, sont hyperéchogènes. Toutefois elles se situent en région supérieure de la vessie (près de la sonde) et non en région déclive. Elles forment des artéfacts de réverbération postérieurs ou en queue de comète (photo 9). L’artéfact en queue de comète se caractérise par des échos rapprochés très brillants qui semblent fusionner pour donner une image dite en queue de comète. 48 Queue de comète Travées hyperéchogènes de fibrine Photo 9: Image échographique de la vessie d’un chat montrant un artéfact en queue de comète dû à une bulle de gaz [ENVL] Distinction calculs-masses : Il est parfois difficile de faire la différence entre les calculs et une masse pariétale minéralisée. Il est recommandé, en cas de doute, de faire l’échographie debout puis en décubitus dorsal, de comparer la position du matériel échogène et d’évaluer sa mobilité. ii. Calculs urétraux : Les calculs urétraux forment des structures hyperéchogènes à l’intérieur d’un urètre élargi. La partie proximale de l’urètre est distendue en cas d’obstruction complète. Les calculs de très petite taille ne projettent pas d’ombre acoustique. L’urètre est souvent difficile à visualiser à l’échographie [4]. La sensibilité échographique est limitée par les structures osseuses. L’utilisation de la radiographie sans préparation ou avec produits de contraste est privilégiée pour la recherche de calculs urétraux [1]. La découverte de calculs vésicaux ou urétraux doit amener à l’exploration de l’appareil urinaire dans sa totalité pour la recherche d’autres sites éventuellement touchés. iii. Calculs rénaux et urétéraux : Les calculs rénaux sont hyperéchogènes. Ils projettent une ombre acoustique marquée. Les petits calculs peuvent être difficiles à différencier du bassinet normal hyperéchogène. Les calculs urétéraux sont rares [20]. L’échographie permet de mettre en évidence tous les types de calculs. Le seuil de détection est de 5 mm comme pour les néphrolithes [20]. Cependant leur identification est moins facile du fait de leur taille souvent faible et de l’interférence avec les gaz intestinaux. Le seul signe échographique de la présence d’une lithiase urétérale peut n’être qu’une dilatation urétérale et pyélique [57]. 49 3. Sablose vésicale Images typiques et signification pathologique: Un sédiment peut parfois être observé dans la partie déclive de la vessie. Mis en suspension, il donne au contenu vésical "un aspect nuageux", produit une image de "tempête de neige" (photos 10 et 11), puis se replace en région déclive, formant une ligne horizontale hyperéchogène (photos 10, 11 et 12). On parle de "sablose vésicale". Ce "sable" est composé de débris cellulaire, de cellules, de micro-caillots et/ou de cristaux. Lorsqu’il est majoritairement composé de cristaux, ce sédiment forme une ligne hyperéchogène qui arrête le faisceau ultrasonore [19]. La paroi vésicale est souvent épaissie du fait de la cystite concomitante. Sablose Ligne hyperéchogène Cône d’ombre Photo 10 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant une sablose vésicale associée à un cône d’ombre [ENVL] Sédiments Ligne hyperéchogène Ligne hyperéchogène Photos 11 et 12 : Images échographiques de la vessie d’un chat montrant une sablose vésicale non associée à un cône d’ombre [ENVL] 50 Artéfacts susceptibles de mimer une sablose vésicale : Renforcement postérieur (photo 13): Lorsque le faisceau ultrasonore traverse les tissus, il est atténué. Lorsque le faisceau traverse une structure remplie de liquide, cette atténuation est réduite. Cela engendre une zone particulièrement brillante (zone de renforcement postérieur) qui contraste fortement avec les tissus adjacents situés au-delà de la structure remplie de liquide. Cet artéfact doit être connu car il est classiquement confondu avec un sédiment urinaire. Ce piège peut être évité en comparant l’échogénicité de cette zone avec celle des tissus voisins, en faisant varier l’incidence de la sonde et l’intensité du gain ou en modifiant la position de l’animal [14]. Renforcement postérieur Photo 13 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un artéfact de renforcement postérieur [ENVL] Réverbération : Une réverbération se produit lorsque le faisceau d’ultrasons se réfléchit sur la sonde à partir d’interface tissulaire réfléchissante. Elle peut s’observer lorsqu’il existe une forte différence d’impédance acoustique entre les milieux traversés ou de multiples petites surfaces irrégulières réfléchissantes. Elle est également associée à un réglage de gain trop élevé. Le faisceau réfléchi se trouve ballotté entre la sonde et la surface réfléchissante. L’ordinateur interprète ces faux échos réfléchis comme un écho provenant d’un point à une distance deux fois supérieure à celle de la surface réfléchissante originelle. Cette séquence d’aller-retour peut se produire plusieurs fois. L’image qui en résulte est celle d’une série de lignes brillantes équidistantes dont l’intensité décroît avec la profondeur. - Une réverbération externe peut se produire au niveau de l’interface peau/sonde, notamment lorsque la peau ou le tissu sous cutané graisseux est épais. Pour pallier cet artéfact, il convient de diminuer les gains proximaux en augmentant l’épaisseur de gel. - Une réverbération interne se produit à la traversée de structures réfléchissantes internes comme du gaz ou des tissus osseux. Elle peut notamment se produite en cas d’introduction d’air dans la vessie à la faveur du sondage. 51 Enfin, la présence d’air et de matières minérales dans le gros intestin entraîne parfois de multiples artéfacts de réverbérations hyperéchogènes et peut parfois mimer la présence d’un calcul vésical. Un abord par le flanc permet d’éviter ce type d’artéfact. Sablose urétrale et urétérale : Une sablose peut également se retrouver dans l’urètre et les uretères (photo 14). Sablose urétrale Photo 14 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant une sablose urétrale [ENVL] 4. Les bouchons muqueux Les bouchons muqueux peuvent être radio-opaques ou radio transparents. La densité radiographique et la visibilité du bouchon muqueux sur les clichés radiographiques sont influencées par divers facteurs [22]: - Sa taille - Sa localisation (dans ou hors de la filière pelvienne) - Sa composition (le ratio minéral/matrice entre en compte) - Le minéral prédominant, certains minéraux étant radio transparents et d’autres radio-opaques. Les minéraux prédominants à plus de 80% dans les bouchons muqueux sont les struvites et les sels de calciums, tous deux radio-opaques. 5. Les néoplasies Lors d’obstruction du bas appareil urinaire, et bien que cette cause soit rare chez le chat, on peut rechercher une lésion tumorale touchant le trigone vésical ou l’urètre, responsable des symptômes. 52 a. Examen radiographique i. Les signes radiographiques des néoplasies de la vessie : Les tumeurs de la vessie ne sont généralement pas visibles sur les radiographies sans préparation sauf si elles s’accompagnent d’une calcification de la paroi vésicale [43]. En général, une cystographie à contraste positif est nécessaire pour identifier une masse vésicale. Des signes indirects possibles de tumeur vésicale sont une hypertrophie des ganglions sous-lombaires ou la présence de lésions lytiques des vertèbres ou du bassin en cas de métastases osseuses [11]. L’échographie est l’examen de choix lors de suspicion de tumeur vésicale. ii. Les signes radiographiques des néoplasies de l’urètre : Les néoplasies de l’urètre sont extrêmement rares. Les tumeurs urétrales, à moins d’être calcifiées, ne sont pas visibles sur les radiographies sans produit de contraste. b. Examen échographique [1, 20, 33] i. Tumeurs vésicales Les néoplasmes peuvent se présenter sous la forme de masses pédiculées ou à base élargie qui se projettent dans la lumière ou d’un épaississement irrégulier diffus de la paroi vésicale : Tumeurs diffuses : On observe un épaississement diffus et irrégulier de la paroi vésicale avec dans les cas les plus caractéristiques une perte de l’échostructure. Il faut faire la différence entre les tumeurs infiltrantes qui provoquent un épaississement de la paroi vésicale et les épaississements associés à une inflammation chronique. Tumeurs focales pédiculées: Le diagnostic différentiel doit inclure des caillots de sang adhérents, une cystite granulomateuse ou polypoïde et des lésions cicatricielles postchirurgicales. Tumeurs focales sessiles (photo 15) : Un épaississement localisé est plus suggestif d’une néoplasie que d’un processus inflammatoire. Les tumeurs de la vessie se présentent généralement comme des masses hypoéchogènes ou d’échogénicité hétérogène et de contour mal défini. Elles sont fréquemment situées dans la région du trigone vésical ou à l’apex de la vessie alors que les épaississements focaux de paroi associés aux cystites chroniques sont plutôt situés en région crânio-ventrale de la vessie [20]. 53 Epaississement focal de la paroi vésicale Photo 15 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un épaississement localisé de la paroi vésicale compatible avec une tumeur [ENVL] En cas de doute entre un processus inflammatoire ou tumoral, une adénomégalie locorégionale (ganglions lymphatiques iliaques médiaux) ou des nodules hépatiques ou spléniques peuvent conforter l’hypothèse tumorale. Le trigone vésical étant un des sites préférentiels de développement des tumeurs vésicales, les complications secondaires d’hydronéphrose et de méga-uretères par obstruction sont fréquentes. Ces répercussions doivent donc être recherchées échographiquement. ii. Diagnostic différentiel caillots/tumeurs vésicales Les néoplasies, les traumatismes de la vessie et les cystites s’accompagnent parfois d’une hémorragie intraluminale. Ces hémorragies aboutissent à la formation de caillots sanguins. Les caillots sanguins fixés sur la paroi vésicale peuvent être confondus avec une lésion pariétale. Ils sont parfois difficiles à différencier de polypes ou de lésions néoplasiques. La forme, la localisation, l’extension, les commémoratifs,… devront donc être pris en compte [19, 33]. iii. Tumeurs urétrales Il est possible d’identifier les tumeurs urétrales par échographie. La moitié des néoplasies du col vésical envahissent l’urètre proximal par contiguïté [20]. Dans ce cas, l’image échographique est celle d’une tumeur vésicale qui se prolonge et envahit caudalement l’urètre. Plus rarement la tumeur a une origine primitivement urétrale. Des anomalies d’épaisseur de la paroi urétrale et une obstruction luminale peuvent alors être observés échographiquement [19]. 54 L’échographie n’est pas l’examen le plus adapté pour détecter de telles lésions, le diagnostic des tumeurs de l’urètre étant préférentiellement radiologique (urétrographie) ou endoscopique [43]. 6. La cystite idiopathique sous sa forme obstructive Le diagnostic de cystite idiopathique est un diagnostic d’exclusion. On parle de cystite idiopathique, lorsque tous les examens complémentaires, dont les examens d’imagerie médicale, ne permettent pas de préciser la cause de l’inflammation [39]. a. Apport de l’imagerie dans le diagnostic d’exclusion i. Intérêt de la radiographie dans le diagnostic d’exclusion La radiographie abdominale permet d’éliminer la présence d’une urolithiase radioopaque susceptible d’être à l’origine de l’obstruction [39]. Pour explorer de manière plus approfondie la vessie et surtout la paroi vésicale, des radiographies avec produits de contraste ou une échographie sont nécessaires. ii. Intérêt de l’échographie dans le diagnostic d’exclusion L’échographie permet de parfaire l’exclusion d’une lithiase vésicale, et d’exclure une tumeur vésicale à l’origine de l’obstruction. b. Signes échographiques de cystite L’échographie peut mettre en évidence des signes d’inflammation : Epaississement pariétal : L’épaississement diffus de la paroi vésicale est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée lors de cystite (photo 16). Cet épaississement est souvent plus marqué en région ventrale et crâniale. La paroi vésicale peut sembler faussement épaissie si la vessie n’est pas distendue par l’urine. 55 Epaississement de la paroi vésicale Photo 16 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant un épaississement généralisé homogène de la paroi vésicale [ENVL] Il faut envisager les néoplasies dans le diagnostic différentiel d’un épaississement localisé ou diffus de la paroi vésicale. Une inflammation sera le plus souvent diffuse ou localisée en région crânio-ventrale. Les tumeurs sont plutôt localisées à l’apex de la vessie ou dans la région du trigone. Toutefois le recours à un prélèvement histologique ou cytologique s’impose pour avoir un diagnostic de certitude. Irrégularités de la paroi: Des irrégularités de la muqueuse et des ulcérations s’observent fréquemment lors de cystite chronique. Hyperéchogénicité de la paroi Présence d’un sédiment échogène : Lors de cystite, l’aspect de l’urine est souvent modifié car elle peut contenir du sang, des débris cellulaire ou du pus. Un sédiment échogène est alors visible en partie déclive de la vessie [20]. Ce sédiment peut être mis en suspension. L’échographie peut également mettre en évidence des signes d’inflammation plus inhabituels : Des polypes : Lors de cystite chronique polypoïde, de petites masses pédonculées se projettent dans la lumière. Il peut être difficile de différencier cette affection d’une néoplasie. Toutefois les masses tumorales sont généralement fixées à la paroi par une large base, ce qui peut aider au diagnostic. La distinction entre inflammation polypoïde et lésion cancéreuse nécessite un examen anatomo-pathologique. Des brides : L’inflammation de la vessie peut également s’accompagner de la formation de brides vésicales (photo 17). Les dépôts de fibrine forment de longs filaments reliant la vessie de part en part. Les images sont caractéristiques. 56 Brides Photo 17 : Image échographique de la vessie d’un chat montrant des brides vésicales [ENVL] 7. Sténose urétrale Seule une radiographie avec produit de contraste peut la mettre en évidence une sténose urétrale. En l’absence de processus néoplasique, il est difficile, voire impossible, d’identifier une sténose de l’urètre à l’échographie. En cas de tumeur urétrale, on peut voir à l’échographie un envahissement de l’urètre prostatique par des tissus néoplasiques responsables d’une sténose. 8. Troubles neurologiques de la miction [21, 36, 42] La radiographie sans produit de contraste permet de vérifier l’absence d’anomalie du bassin et de la colonne vertébrale, les troubles nerveux de la miction étant le plus souvent d’origine traumatique. 9. Affections secondaires à l’obstruction [5, 20, 27, 33] Une hydronéphrose et une dilatation des uretères peuvent apparaître secondairement à une obstruction des voies urinaires basses. A la radiographie, une hydronéphrose se traduit par un rein volumineux, rond et lisse d’opacité liquidienne ou tissulaire. La dilatation de l’uretère n’est pas visible à la radiographie sans préparation. A l’échographie, on observe une dilatation plus ou moins marquée du bassinet rénal. L’importance de la distension varie selon la cause et l’ancienneté de l’obstruction. L’uretère dilaté forme une structure tubulaire anéchogène qui part du bassinet rénal et chemine caudalement vers la vessie. L’uretère peut être suivi jusqu’à la paroi vésicale dorsale si l’obstruction se trouve au niveau du trigone. 57 E. Apport comparé l’échographie de la radiographie et de 1. Dans la recherche de modifications du contenu vésical La radiographie sans préparation est le premier examen complémentaire à réaliser en cas de suspicion de lithiase. Elle permet d’authentifier l’existence d’une lithiase, de déterminer le nombre, la localisation, la taille, la forme et la radio-opacité des calculs, éléments intéressants pour la prédiction du type minéral et donc pour la mise en place d’un traitement adapté. La radiographie sans préparation permet de mettre en évidence les calculs radio-opaques présents dans la vessie et l’urètre, mais aussi dans les uretères ou les reins. La sensibilité de la radiographie sans produit de contraste dans la détection des urolithes chez le chat est de 81% [37]. La plupart des calculs urinaires du chat sont en effet radiodenses, en particulier ceux de struvites et d’oxalates de calcium qui représentent la grande majorité (80%) des calculs urinaires dans cette espèce [40]. Ils peuvent être mis en évidence sur une radiographie sans préparation si leur diamètre est supérieur à 3 mm. La radiographie abdominale possède toutefois des limites. Elle ne permet pas la détection de lithiases de trop petite taille, ni des lithiases radiotransparentes (urates) et ne renseigne pas (ou très peu) sur le caractère obstructif de l’urolithe. La radiographie n’est d’aucune utilité dans l’exploration des autres affections vésicales (sauf dans le cas d’un trouble neurologique de la miction où les anomalies vertébrales, par exemple consécutives à un traumatisme, peuvent être recherchées). L’échographie est donc l’examen de choix pour l’exploration des affections vésicales autres que les lithiases. Dans le cadre même de la recherche d’une urolithiase, l’échographie présente certains avantages sur la radiographie. Elle permet de détecter tout type de calculs et sa sensibilité est meilleure. Ainsi le taux de faux négatif dans la détection des urolithes à l’échographie est de 3,5% [37]. Aujourd’hui cet examen tend à se substituer à la radiographie en première intention [61]. Toutefois la sensibilité de l’échographie dans la détection des calculs urétéraux est de 77% et peut être augmentée à 90% en utilisant une combinaison de l’échographie et de la radiographie sans produit de contraste [37]. Modifications échographiques Contenu hyperéchogène en région déclive + cône d’ombre Contenu échogène sans cône d’ombre Principales causes Calcul intravésical Sédiment minéral Caillot Sédiment organique Tumeur pariétale Contenu hyperéchogène proche de la sonde Bulles d’air + queue de comète Tableau 9: Significations des modifications échographiques du contenu vésical [20] 58 2. Dans la recherche de modifications de la paroi vésicale La radiographie ne permet pas la distinction entre la paroi et le contenu vésical sauf si un produit de contraste est utilisé. L’évaluation radiographique de la paroi impose le recours à une cystographie. Ceci est incompatible avec le contexte d’urgence. L’échographie est l’examen d’imagerie le plus indiqué pour évaluer la paroi vésicale. Le seul intérêt de la radiographie serait la mise en évidence d’une tumeur pariétale minéralisée. Or les tumeurs sont extrêmement rares, et celles minéralisées le sont encore plus. L’échographie offre des informations sur le volume de la vessie, les modifications de contour, de l’épaisseur de sa paroi, la présence d’une éventuelle masse pariétale. De plus, elle permet d’examiner simultanément l’ensemble de l’appareil urinaire et de son drainage lymphatique. L’échographie est l’examen de choix lors de suspicion de cystite. Elle est plus sensible et plus spécifique que la cystographie double contraste. Elle est moins invasive et moins contraignante que les examens radiographiques avec préparation et peut être mise en œuvre dans un contexte d’urgence contrairement à ces examens d’imagerie. L’échographie est également particulièrement utile pour l’exploration des tumeurs vésicales puisqu’elle permet : - d’identifier la masse - d’évaluer son extension et sa taille - d’évaluer d’éventuelles répercussions sur les reins et les uretères - De réaliser un bilan d’extension Modifications échographiques Principales causes Focal Cystite chronique +++ Région crânio-ventrale Caillot ++ Tumeur vésicale +/Epaississement pariétal Focal Tumeur vésicale +++ Région dorso-caudale Caillot + Cystite chronique +/Cystite chronique +++ Généralisé Tumeur vésicale ++ Caillot +/+ : fréquence relative des affections selon leur localisation (+/ - : peu probable ; ++ : moyennement probable ; +++ : très probable) Tableau 10: Signification des modifications échographiques de la paroi vésicale [20] 3. Dans l’exploration de l’urètre La radiographie sans préparation permet la mise en évidence de calculs radio-opaques, voire de bouchons minéralisés. Toutefois, peu de données figurent dans la littérature sur ce sujet. 59 Le trajet de l’urètre (superficiel et pelvien) et son faible diamètre en font un conduit très difficile à visualiser échographiquement. L’urètre ne peut être examiné qu’avec difficulté et sur une portion limitée de son trajet. Les radiographies avec préparation sont beaucoup plus adaptées et souvent suffisantes pour évaluer la présence et l’extension d’une tumeur, d’une lithiase, d’une sténose, d’une modification du trajet de l’urètre ou de toute anomalie touchant cet organe. Toutefois celles-ci ne peuvent être mises en place dans un contexte d’urgence. L’échographie n’est donc pas un examen de choix pour explorer l’urètre. Elle peut être utile pour mettre en évidence une dilatation de la partie proximale de l’urètre, et donc confirmer une obstruction en aval, nécessitant la mise en place d’autres examens d’imagerie si nécessaire. L’endoscopie urinaire, sous réserve de sa disponibilité chez les animaux de compagnie, est supérieure à l’imagerie dans l’exploration des affections de l’urètre. 4. Dans la recherche d’affections secondaires La radiographie permet de mettre en évidence une néphromégalie (compatible avec un processus tumoral, une insuffisance rénale aiguë,…), des calculs radio-opaques rénaux ou urétéraux, d’apprécier le contour des reins, d’évaluer leur taille et de détecter certains types de minéralisations. Elle ne permet pas de voir la structure interne des reins, ni d’évaluer les uretères ou encore de différencier une minéralisation intraparenchymateuse d‘une minéralisation pariétale ou intraluminale du bassinet. L’urographie intraveineuse (UIV) permet une évaluation morphologique plus précise, mais elle reste une technique invasive, fastidieuse et dangereuse pour l’animal, et ne peut être mise en place dans un contexte d’urgence. L’échographie est l’examen de choix pour l’observation fine des structures rénales. Elle est plus précise et plus spécifique que l’UIV. Elle permet en outre la réalisation de biopsies échoguidées rénales [5], de cytoponctions ou encore de cystocentèse. Elle permet de vérifier l’intégralité du tractus urinaire et de ne pas méconnaître des anomalies des voies urinaires hautes (calculs pyéliques et urétéraux). 5. Dans la réalisation d’examens complémentaires a. Analyses cytologiques Certains diagnostics définitifs nécessitent un prélèvement cytologique ou histologique. L’échographie offre une aide au praticien en guidant le geste du prélèvement et permet des cytoponctions ou des biopsies échoguidées de manière plus sécurisée. L’aspect anormal du contenu vésical peut justifier l’obtention d’un échantillon d’urine par cystocentèse. Même si elle n’est pas indispensable l’échographie permet de diriger le geste de ponction lorsque la vessie est peu remplie ce qui évite de léser d’autres organes ou de ponctionner un gros vaisseau. 60 b. Bilan d’extension Lors du diagnostic d’une tumeur responsable d’une obstruction du bas appareil urinaire, un bilan d’extension est nécessaire et comprend généralement une radiographie thoracique et une échographie abdominale (bilan d’extension loco-régionale et recherche de métastases spléniques, hépatiques,…) [43]. La radiographie abdominale peut également permettre dans ce contexte d’objectiver des anomalies telles qu’une hypertrophie des ganglions sous-lombaires ou la présence de métastases osseuses au niveau de la colonne vertébrale lombaire. 6. Conclusion L’utilisation d’examens d’imagerie médicale de plus en plus pointus en médecine vétérinaire permet d’établir dans la plupart des cas la cause d’une MBAUF obstructive ou de renforcer l’hypothèse de cystite idiopathique. La radiographie sans préparation semble être l’examen d’imagerie médicale le moins performant. Son intérêt se limite à confirmer l’existence d’un globe vésical ou de lithiases radio-opaques vésicales, urétrales, urétérales ou rénales. Les urolithiases sont une des causes les plus fréquentes d’obstruction urinaire basse et les calculs radio opaques apparaissent dans plus de 88 % des cas d’urolithiases *18, 49]. La radiographie apporte un diagnostic à la fois très simple et irréfutable d’urolithiase [54]. L’échographie, technique rapide et non invasive, est la plus performante. C’est un très bon moyen d’exploration de l’appareil urinaire, et principalement des reins et de la vessie. Elle permet d’explorer aussi bien la lumière vésicale que sa paroi. Elle a permis de réaliser des progrès incontestables dans le diagnostic des maladies urinaires du chat [14]. On peut choisir d’utiliser l’échographie comme seule technique d’imagerie. Cependant l’échographie et la radiographie restent complémentaires. Une limite majeure de l’échographie pour l’évaluation du bas appareil urinaire est en effet qu’elle ne permet pas d’évaluer l’urètre qui est une localisation essentielle d’obstruction du bas appareil urinaire [30]. Les uretères et l’urètre sont des conduits difficilement visualisables échographiquement, sauf lors de dilatation majeure, et les radiographies avec préparation sont bien supérieures à l’échographie pour les explorer. Ces techniques restent toutefois lourdes à mettre en œuvre et inadaptées dans le cadre de l’urgence. Ne remplaçant pas l’examen radiographique, l’échographie le complète par sa capacité à visualiser la structure interne, la forme et la taille des reins et de la vessie [17, 19]. L’urine est un milieu particulièrement favorable à la pénétration des ultrasons. Les nombreux artéfacts possibles lors d’examen échographique de la vessie doivent toutefois être connus et reconnus pour éviter des erreurs diagnostiques. 61 La radiographie a longtemps été la technique d’imagerie prépondérante en médecine vétérinaire dans le domaine de l’uro-néphrologie, notamment parce qu’elle était souvent la seule technique disponible. Actuellement avec le développement de l’échographie, la question de l’intérêt de la radiographie se pose naturellement. L’échographie est une technique d’imagerie qui a beaucoup évolué ces dernières années et qui ne cesse de se développer. Elle devient de plus en plus accessible en pratique vétérinaire courante et le matériel est de plus en plus performant. Elle est devenue une aide diagnostique majeure et a en partie supplanté la radiographie dans de nombreux domaines dont l’exploration de l’appareil urinaire. Elle reste toutefois limitée par exemple dans l’exploration de l’urètre et la radiographie avec utilisation de produit de contraste reste encore incontournable dans cette indication. La radiographie sans produit de contraste demeure également d’un intérêt majeur dans la recherche de lithiases, urétrales en particulier. Toutefois, l’endoscopie urinaire, sous réserve de sa disponibilité chez les animaux de compagnie, tend à remplacer l’imagerie dans l’exploration des affections de l’urètre. Ainsi plusieurs techniques d’imagerie permettent d’explorer le bas appareil urinaire. Il est raisonnable de songer, en raison des coûts diagnostiques, à n’utiliser qu’une seule technique d’imagerie [30]. Le choix de l’une d’elles dépend essentiellement de la localisation suspectée de la lésion obstructive ainsi que du matériel à disposition. 62 III. Place de l’imagerie médicale dans le traitement de MBAUF obstructive L’obstruction urinaire totale est une urgence. L’anurie entraîne en effet une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aiguë qui engagent le pronostic vital [3]. Les techniques d’imagerie médicale permettent d’établir un diagnostic étiologique de l’épisode obstructif, mais elles ne sont pas une priorité dans la mise en place des mesures d’urgence. L’imagerie ne se réalise que sur un animal stabilisé pour ses fonctions vitales. En revanche, les techniques d’imagerie médicale permettent d’affiner le pronostic à moyen terme [50]. A. Problématique 1. Place de l’imagerie en situation d’urgence médicale L’obstruction du bas appareil urinaire est une urgence absolue dans la mesure où la mort survient rapidement si rien n’est entrepris. La mort intervient 3 à 6 jours après la mise en place de l’obstruction [46]. Le pronostic vital est donc mis en jeu et nécessite une rapidité d’action et une manipulation restreinte de l’animal. Indépendamment de la cause de l’obstruction, des anomalies biochimiques et hydro-électrolytiques se développent, à savoir une azotémie, une hyperkaliémie, une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et une acidose métabolique [46]. Ces anomalies sont toutefois réversibles pourvu qu’une thérapeutique appropriée soit mise en place, accompagnée de la levée de l’obstruction. La mise en œuvre d’examens d’imagerie médicale n’entre pas dans les priorités immédiates. a. Rapidité d’action Indépendamment de la cause, les effets de l’obstruction urinaire se traduisent par des altérations du flux sanguin rénal, des mécanismes de filtration glomérulaire et de la réabsorption tubulaire. L’azotémie, l’hyperphosphatémie et l’hyperkaliémie qui en découlent, si elles ne sont pas corrigées, entraînent la mort de l’animal [51]. L’objectif prioritaire est de restaurer la diurèse en rétablissant la perméabilité urétrale tout en perfusant l’animal [3]. i. Réanimer et stabiliser Les symptômes cliniques étant liés à l’insuffisance rénale aiguë secondaire à l’obstruction urinaire, il est impératif de lever l’obstacle le plus rapidement possible. En parallèle, on pose une voie veineuse périphérique afin de mettre en place une thérapeutique liquidienne. Pour la plupart des chats, la restauration du flux urinaire associée à une perfusion appropriée suffit à corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques et acidobasiques. En parallèle immédiat de la mise sous perfusion, on réalise le sondage urinaire. 63 ii. Rétablir la perméabilité urétrale Pour rétablir la perméabilité urétrale, différentes techniques peuvent être utilisées. Leur efficacité dépend du type d’obstruction rencontrée. Ces différentes techniques sont utilisées dans un ordre précis et logique. -Massage de l’urètre distal -Tentatives de vidange de la vessie par pression délicate -Cathétérisme des voies urinaires -Urohydropulsion rétrograde -En cas d’échec des tentatives de cathétérisme urétral, un acte chirurgical devient nécessaire: lors de lésions murales ou extramurales, ou encore de calculs ou de bouchons fermement ancrés à l’urothélium ou volumineux, on peut être amené à proposer une urétrotomie voire une urétrostomie. Dans ce cas, une radiographie ou une échographie est préalablement nécessaire pour déterminer si la cause de l’obstruction est intraluminale, murale et/ou extrapariétale [46]. iii. Réaliser les soins après la levée de l’obstruction Rinçage vésical : La vessie est rincée avec une solution salée stérile tiède, jusqu’à l’obtention d’une urine claire [51]. Ce lavage vésical permet d’éviter des récidives trop rapides lors du retrait ultérieur de la sonde [3]. Fluidothérapie et reprise de la diurèse : La priorité est de surveiller la reprise de la diurèse. Les animaux ayant subi une obstruction prolongée sont susceptibles de présenter une polyurie de levée d’obstacle [16]. Cette polyurie prédispose l’animal à la déshydratation, l’hypovolémie et à l’hypokaliémie [55]. On suit l’évolution des variables biologiques sanguines et on adapte le plan de perfusion en conséquence. Pose d’une sonde urinaire à demeure : La pose d’une sonde à demeure permet de maintenir la vacuité vésicale. En effet, une hypotonie vésicale fait souvent suite à l’étirement prolongé des fibres musculaires de la vessie. Une hypertonie sphinctérienne urétrale vient fréquemment compliquer cette atonie du détrusor [2]. Gestion de la douleur : Une gestion correcte de la douleur est primordiale car la douleur est souvent associée au risque de réobstruction [16]. Une fois que l’animal est stabilisé, que la reprise de la diurèse et son équilibre hydroélectrolytiques sont contrôlés, on peut envisager la mise en place de l’imagerie médicale. b. Limitation des manipulations (stabilité de l’animal) L’obstruction des voies urinaires est responsable, comme nous l’avons vu, de troubles métaboliques et hydro-électrolytiques importants. Ces déséquilibres compromettent le pronostic vital de l’animal, d’autant plus que lors de son admission, l’animal peut être en état de choc. Les chats atteints doivent être manipulés très doucement [55]. Les manipulations intempestives peuvent favoriser une rupture vésicale. La douleur peut générer des réactions de défense, avec un risque pour le manipulateur. La contention est de ce fait difficile à réaliser. Or pour réaliser des examens corrects d’imagerie médicale, la manipulation et la contention de l’animal sont nécessaires. 64 Lors d’obstruction du bas appareil urinaire, une bradycardie peut être présente quand le taux de potassium sérique dépasse 8 mEq/L (valeur prédictive 98%) [16]. Les troubles du rythme cardiaque sont également une contre-indication à la manipulation de l’animal, avant sa stabilisation. Les conséquences systémiques de l’obstruction urinaire sont majeures et nécessitent d’être rapidement corrigées par une réanimation médicale adaptée [51]. Les examens complémentaires ne sont pas une priorité, en particulier l’imagerie médicale. La radiographie et l’échographie n’apportent pas d’information indispensable en urgence. Quelle que soit la cause de l’obstruction, il faut en priorité rétablir la perméabilité des voies urinaires. La simple palpation est suffisante pour diagnostiquer un globe vésical. La cause sera recherchée ultérieurement, lorsque la vie de l’animal ne sera plus menacée [3]. 2. Contraintes techniques Quasiment toutes les cliniques sont équipées d’un appareil de radiographie. Toutefois, la qualité du matériel n’est pas uniforme d’une clinique à l’autre et conditionne la qualité des images et donc de l’interprétation. L’échographie est une méthode d’imagerie qui tend à se développer depuis plusieurs années en médecine vétérinaire. Beaucoup plus sensible que la radiographie, elle reste cependant plus difficile d’accès (toutes les cliniques n’en sont pas encore équipées) et plus délicate d’utilisation. Les performances diagnostiques de l’échographie sont opérateurdépendantes et modulées par la fréquence de la sonde utilisée. 3. Contraintes financières Les cliniques privées ne réalisent, pour la plupart, pas d’examen d’imagerie médicale. Ceci peut s’expliquer par les contraintes budgétaires. L’obstruction du bas appareil urinaire est une affection fréquente et dont la prise en charge est onéreuse pour le propriétaire. Une prise en charge optimale peut être limitée par les contraintes financières du propriétaire [16]. En pratique privé, la prise en charge d’un chat pour obstruction urinaire est comprise entre 200 et 500 euros, suivant l’heure d’arrivée de l’animal, la gravité du cas, la présence d’éventuelles complications et le type de prise en charge (sondage à demeure ou non, réalisation d’un examen cytobactériologique des urines ou non, mise en œuvre éventuelle d’examens d’imagerie,…). Les examens d’imagerie médicale représentent un surcoût pas toujours accepté par les propriétaires. Il faut en effet compter entre 20 et 40 euros pour une radiographie abdominale et entre 10 et 30 euros pour une échographie de l’appareil urinaire ou plus (aux alentours de 60-70 euros) pour une échographie abdominale complète. C’est pourquoi, il est impératif de développer une stratégie diagnostique prenant en compte le coût de l’examen, ses performances diagnostiques et l’impact attendu sur la prise en charge médicale [30]. 65 B. Indications des examens d’imagerie médicale La gestion initiale d’une obstruction urinaire est généralement identique quelle que soit sa cause. Toutefois, l’imagerie médicale peut constituer une aide dans la décision d’une gestion initiale médicale ou chirurgicale de l’obstruction. De plus, la prise en charge à moyen terme d’une obstruction urinaire varie selon sa cause [51]. Une évaluation diagnostique précise permet d’affiner les choix thérapeutiques au long cours susceptibles de prévenir les récidives. 1. Apports de l’imagerie dans le traitement d’urgence Lorsque l’hydropulsion rétrograde est inefficace et qu’on ne peut lever l’obstruction urétrale manuellement, une chirurgie doit être envisagée. En effet, l’hydropulsion est inefficace lorsque l’obstruction est due à une sténose, une tumeur, une compression extrinsèque, un calcul volumineux ou enchâssé dans l’urètre [2]. L’urétrostomie permet alors de court-circuiter les lésions murales ou extramurales de l’urètre ou encore les calculs ou bouchons fermement ancrés à l’urothélium. Dans ce cas, une radiographie ou une échographie est nécessaire pour déterminer si la cause de l’obstruction est intraluminale, murale et/ou extrapariétale, avant d’entreprendre la procédure chirurgicale [46]. Le recours à une urétrocystographie peut s’avérer nécessaire pour localiser précisément le site d’obstruction. 2. Apports de l’imagerie à moyen terme L’imagerie médicale permet le diagnostic de la cause de l’obstruction. Ce diagnostic étiologique permet d’ajuster le traitement à moyen terme. Ainsi, des mesures diététiques permettant de dissoudre les calculs et/ou prévenant la précipitation des cristaux sont mises en place lors d’urolithiases. Un changement d’alimentation (passage d’une alimentation sèche à une alimentation humide) et la stimulation de la prise de boisson sont recommandés lors de calculs, de bouchons muqueux ou de cystite idiopathique. Une gestion du stress par des mesures environnementales est primordiale lors de cystite idiopathique. Le diagnostic de tumeur des voies urinaires conduit à la réalisation d’un bilan d’extension et par la suite d’une éventuelle chirurgie accompagnée ou non d’un protocole de chimiothérapie. 3. Apports de l’imagerie dans la gestion du risque de récidive Connaître la cause de l’obstruction permet d’évaluer le risque de récidive à court ou moyen terme et de l’anticiper. Le succès du traitement des MBAU obstructives dépend de la précision du diagnostic étiologique. Le taux de récidive à court terme de l’obstruction urétrale chez le chat mâle varie entre 22 et 68%, approximativement 45% sous 6 mois [28], si aucune mesure prophylactique n’est mise en place. 66 Les récidives aboutissent souvent à une urétrostomie ou à une euthanasie (58%) [25]. Il est donc important d’informer les propriétaires de ce risque et de mettre en place des mesures hygiéniques, environnementales et diététiques susceptibles de le diminuer [7, 16]. a. Option médicale et mesures prophylactiques Nous n’aborderons pas les différents traitements à mettre en place selon la cause de l’obstruction, mais pour illustrer la nécessité de diagnostiquer la cause de l’obstruction pour adapter un traitement, nous allons voir les traitements nécessaires dans le cas du diagnostic d’une lithiase et dans le cas d’une cystite idiopathique. Si l’imagerie médicale permet un diagnostic de lithiase urinaire: Les calculs de struvite peuvent être dissous par la consommation d’un aliment acidifiant urinaire à teneur restreinte en magnésium. Aucun régime diététique ne permet de dissoudre les urolithes d’oxalates, la chirurgie est alors indiquée chez ces patients. Toutefois leur prévention passe par la distribution d’un aliment restreint en protéines, moins acidifiant et à teneur en magnésium plus élevée [7, 56]. La prévention et la dissolution des calculs d’urates passent par une alimentation pauvre en nucléoprotéines associée à de l’allopurinol [28]. L’analyse d’urine et l’imagerie médicale peuvent aider à prédire la composition de l’urolithe, même si une analyse quantitative est nécessaire pour un diagnostic définitif [37]. Si l’hypothèse de cystite idiopathique est privilégiée (absence de mise en évidence de calcul, de bouchon urétral, et de tumeur par imagerie) [39]: Une gestion correcte du stress, des mesures diététiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens seront le traitement de fond de cette affection. b. Thérapeutique chirurgicale L’urétrostomie est une solution supprimant le risque de récidive d’obstruction quelle qu’en soit la cause. Elle consiste à aboucher l’urètre à la peau en amont de la zone de rétrécissement physiologique de l’urètre, propice aux obstructions. L’ostium urinaire ainsi créé est plus large que le méat naturel. La chirurgie est envisagée lorsque les mesures prophylactiques n’ont pas donné de résultats satisfaisants, lors d’obstructions chroniques ou lors de complications irréversibles comme une sténose de l’urètre. L’urétrostomie périnéale semble la technique la plus satisfaisante [2]. c. Suivi lors de lithiases Il est primordial de réaliser un suivi régulier pour éviter les récidives, fréquentes dans le cadre des calculs. Des analyses d’urine (pH, densité et culot urinaire) et des examens d’imagerie devront donc être programmés tous les 2 à 4 mois chez les animaux à fort risque de récidive. Des radiographies sans préparation ou une échographie, réalisées régulièrement, permettent de suivre l’évolution de la taille des calculs, d’ajuster le traitement diététiques (struvite) ou de dépister précocement les calculs nouvellement formés (oxalates de calcium) et d’éviter une chirurgie d’extraction en urgence [40]. Durant le traitement diététique des calculs de struvite, les radiographies abdominales devront être réévaluées toutes les 3 semaines pour s’assurer que la thérapie opère [28]. 67 C. Conduite pratique/conclusion Cette étude bibliographique avait pour objectif de répondre à certaines interrogations concernant l’intérêt et la place de l’imagerie médicale dans la gestion en urgence des obstructions du bas appareil urinaire du chat. La première question concernait l’intérêt ou l’inutilité de l’imagerie médicale face à un cas d’obstruction du bas appareil urinaire félin. Le diagnostic d’obstruction urinaire est facile : l’anamnèse et les motifs de consultation sont évocateurs, la présence d’un globe vésical est pathognomonique est décelable par un simple examen clinique. Toutefois il existe de nombreuses causes d’obstruction urinaire. Parfois les analyses urinaires peuvent plaider en faveur d’une urolithiase mais ne sont jamais diagnostiques en dernière intention. L’imagerie médicale permet dans un certain nombre de cas de préciser la cause de l’obstruction (calculs, tumeur). Elle participe à la réalisation du diagnostic d’exclusion nécessaire pour conclure à une cystite idiopathique. Elle permet parfois de privilégier d’emblée un traitement chirurgical plutôt que médical. Le diagnostic étiologique est-il indispensable ? La priorité en situation d’obstruction urinaire est de stabiliser l’animal et de rétablir la perméabilité urétrale. Toutefois la connaissance de la cause de l’obstruction permet d’initier le traitement le plus adapté dès l’hospitalisation et de le poursuivre les jours suivants. Le diagnostic étiologique permet également de moduler le pronostic et de tenter d’anticiper les récidives, en adoptant des mesures de prévention, lorsque c’est possible. Quelles informations différenciées nous apportent la radiographie et l’échographie? La radiographie sans produit de contraste semble l’examen le moins informatif. Cette technique repose sur la différence de densité et d’opacité des différents tissus/liquides et sur leur capacité différentielle d’absorption des rayons X. Elle ne permet pas de visualiser les anomalies au sein de la masse tissulaire et liquidienne que constitue la vessie, par manque de contraste. Elle offre pourtant un diagnostic étiologique incomparable en cas de lithiases radio-opaques vésicales mais aussi urétrales, urétérales ou rénales. Elle permet, plus rarement, de mettre en évidence des tumeurs vésicales calcifiées ou des anomalies secondaires (déplacement d’organes, néphromégalie,…). Elle offre une vue globale de l’ensemble des organes abdominaux et du tractus génito-urinaire, en particulier de l’urètre. L’échographie permet de faire la distinction entre contenant et contenu vésical. Les anomalies de la vessie et de sa paroi sont facilement identifiées. L’échographie permet de mettre en évidence des calculs ou une tumeur mais aussi de proposer un diagnostic de cystite idiopathique par exclusion des autres causes. On peut s’intéresser à la fois au bas appareil urinaire et au haut appareil urinaire, ce qui permet de mesurer les conséquences de l’obstruction basse sur les reins et les uretères. On peut, en prenant du temps, explorer la cavité abdominale et ses différents organes. Toutefois, les performances de l’échographie sont opérateur dépendantes. Cet examen nécessite une certaine expérience, du temps et la connaissance des nombreux artéfacts susceptibles d’être rencontrés. Une de ses principales failles est une exploration de l’urètre très limitée. Fait-il privilégier une des deux techniques d’imagerie médicales ? Il est plus difficile de répondre à cette question. Cela dépend du type de lésion suspecté et de sa localisation. 68 Radiographie et échographie sont complémentaires. Dans l’absolu, l’idéal serait de réaliser les deux types d’examen. Se pose alors la question du coût, question primordiale pour les propriétaires. Il est alors raisonnable de songer à n’effectuer qu’un seul examen. L’échographie semble être l’examen qui détecte le plus d’anomalies, qui apporte le plus d’informations, excepté dans le cadre de lithiases urétrales, où la radiographie sans préparation reste l’examen à privilégier. Le dépistage de certaines lésions urétrales nécessitera parfois le recours à la radiographie avec produit de contraste. Quel est le moment propice à la réalisation des examens d’imagerie médicale ? La priorité est de stabiliser l’animal. Il faut rétablir la perméabilité urétrale afin d’assurer une relance de la diurèse. Il faut également perfuser l’animal de façon à corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques et ioniques associés. Ce n’est qu’une fois l’animal hors de danger, qu’on peut s’intéresser à la cause de l’obstruction et entreprendre les examens d’imagerie médicale. Le praticien est régulièrement confronté aux questions précédemment citées lorsqu’il diagnostique une MBAUF obstructive. Pourtant on retrouve peu d’études, dans la littérature, qui s’intéressent à ces questions et essaient d’y répondre, même si les examens d’imagerie sont régulièrement cités comme faisant partie intégrante du protocole de prise en charge d’un chat en obstruction urinaire. C’est pourquoi nous avons voulu confronter ces recommandations théoriques à la réalité pratique. Dans la seconde partie de ce travail, nous allons étudier les résultats des examens d’imagerie médicale systématisés réalisés chez des chats en obstruction urinaire. 69 70 DEUXIEME PARTIE : APPLICATION PRATIQUE : INTERET ET PLACE DE L’IMAGERIE MEDICALE CHEZ 17 CHATS ATTEINTS DE MBAUF OBSTRUCTIVE (ETUDE CLINIQUE PROSPECTIVE) 71 I. Objectifs Notre objectif était de définir la place de l’imagerie médicale dans la prise en charge en urgence des MBAUF obstructives. Nous avons utilisé les données recueillies de l’étude prospective "Infection du Tractus Urinaire chez le Chat" (ITUC) (voir annexes), en nous intéressant tout particulièrement à la réalisation pratique et à l’apport de l’imagerie médicale en tant qu’examen complémentaire. Nous avons notamment comparé les apports respectifs du culot urinaire et de l’imagerie médicale lors du diagnostic étiologique d’obstruction du bas appareil urinaire félin. Notre étude visait également à établir un protocole d’imagerie médicale dans la prise en charge en urgence d’une obstruction du bas appareil urinaire chez le chat. II. Matériels et méthodes A. Animaux 1. Critères d’inclusion à l’étude Les chats étaient présentés spontanément en consultation à l’Ecole Vétérinaire de Lyon. Les critères d’inclusion étaient les suivants : - Chats mâles, castrés ou non, sans distinction d’âge ni de mode de vie. - Chats présentant une MBAUF obstructive nécessitant la mise en place d’un cathétérisme urétral à demeure. - Sondage urétral dans les 24 premières heures d’hospitalisation. - Absence des critères d’exclusion. 2. Critères d’exclusion de l’étude a. A l’admission Les critères d’exclusion à l’admission étaient les suivants : - Sondage urétral antérieur datant de moins de trois mois. - Episode de MBAUF antérieur (obstructif ou non) datant de moins de trois mois. - Traitement antibiotique ou immunosuppresseur en cours ou dans le mois précédent. - Tests FeLV et/ou FIV positifs. b. A T0 + 24h et T0 + 48h Ont été exclus de l’étude à T0 + 24h et à T0 + 48h : - Les chats dont l’asepsie n’avait pas été respectée lors du sondage. - Les chats dont les rinçages vésicaux ou les prélèvements d’urine n’avaient pas été réalisés selon les protocoles établis. - Les chats ayant subis une cystocentèse préalable au sondage. - Les chats dont la bactériologie à T0 était positive. 72 - Les animaux ayant retiré leur sonde ou nécessité la mise en place d’une antibiothérapie ou d’une corticothérapie. - Les chats ayant subi des rinçages vésicaux inopportuns ou dont le système de collecte des urines montrait une brèche. B. Protocole 1. Protocole général Pour chaque chat inclus, un questionnaire complet était rempli, comprenant l’ensemble des commémoratifs et de l’anamnèse de l’animal. Un examen clinique était ensuite réalisé suivi d’examens complémentaires, à savoir une analyse de sang, une analyse d’urine avec analyse bactériologique ainsi que des examens d’imagerie. Les jours suivants, les données cliniques étaient recueillies et de nouvelles analyses de sang et d’urines étaient réalisées pour le suivi. 2. Protocoles urinaires a. Sondage urinaire Les chats étaient sondés rapidement suite à leur admission, après avoir été tranquillisés ou anesthésiés. Un questionnaire décrivant le déroulement du sondage était alors systématiquement renseigné (tableau 11). Type de sonde Sondage facile Oui Non Description Durée du sondage < 5 min 5 – 15 min 15 – 30 min > 30 min Aspect pénis Normal Rouge Sang Tuméfié Bouchon urétral Oui Non Type Tableau 11: Sondage urinaire (protocole ITUC) La rapidité avec laquelle l’animal avait pu être sondé était codifiée : moins de cinq minutes, entre 5 et 15 minutes, entre 15 et 30 minutes ou plus de 30 minutes. Le détail du sondage urétral était décrit : crissements, obstacles et résistances. Les obstacles à la progression de la sonde étaient localisés : urètre terminal ou à quelques centimètres ou millimètres de l’extrémité distale du pénis. La présence de bouchons muqueux extériorisés ou supposés avait également été notée. b. Analyses urinaires Les urines étaient prélevées par la sonde urinaire en place. Une analyse macroscopique du prélèvement d’urine était alors réalisée. La couleur, la transparence, l’odeur, la turbidité et la présence de sang macroscopique étaient relevées (tableau 12). 73 Aspect des urines : Clair Oui Non Couleur Normale Rose Rouge Sang en nature Oui Non Odeur Oui Non Type Eléments en suspensions Oui Non Type Densité urinaire (réfractomètre) Tableau 12: Aspect des urines (protocole ITUC) Autres : L’analyse urinaire comprenait la réalisation d’une bandelette urinaire (Combur test®). Seuls les paramètres pertinents étaient rapportés et ils étaient évalués selon une échelle allant de 0 à 3 croix. Le pH de chaque prélèvement a été notifié dans la colonne correspondante (tableau 13). Bandelette urinaire (Combur test®) pH Sang 0 + ++ +++ Glucose 0 + ++ +++ Nitrites 0 + ++ +++ Corps cétoniques 0 + ++ +++ Protéines 0 + ++ +++ Tableau 13: Bandelette urinaire (protocole ITUC) Finalement, un culot urinaire complétait l’analyse urinaire. La présence de cellules inflammatoires, de cellules épithéliales, d’hématies, de germes (intra ou extracellulaires) et de cristaux était recherchée. Ces différents critères étaient alors quantifiés selon une échelle élémentaire : aucun, quelques ou beaucoup. Les cristaux étaient identifiés selon des critères structuraux (tableau 14). L’examen du culot urinaire permettait de conclure à une inflammation, une infection et plus ou moins une cristallurie. La cristallurie était évaluée, selon si elle était faible ou massive (tableau 14). 74 Culot urinaire Cellules inflammatoires 0 Hématies Germes intracellulaires Germes extracellulaires Cellules épithéliales Cristaux Type de cristaux Plusieurs types Oui Autres Conclusion 0 anomalie Inflammation Infection Cristallurie Quelques Beaucoup Non Oui Non Oui Non Oui Non Faible Massive PAM Oui Non Oxalates Oui Non Tableau 14: Culot urinaire (protocole ITUC) 3. Protocole d’imagerie médicale Des radiographies de face et de profil de l’abdomen et une échographie de l’appareil urinaire ont été réalisées par le service d’imagerie de l’Ecole Vétérinaire de Lyon. Les examens d’imagerie étaient effectués le jour même, ou pouvaient être différés de 24 heures si besoin. Les anomalies détectées étaient alors relevées (tableau 15). Radiographie Anomalies Oui Non Type Echographie Anomalies Oui Non Type Tableau 15: Imagerie médicale (protocole ITUC) C. Matériel [6] 1. Matériel de radiographie L’appareil de radiographie était à développement numérique (Table et générateur TROPHY N 800 HF Vincennes France / Tube radiogène IAE C52 super, Type RTM 101 HS Cormano Italie). Les cassettes étaient numérisées à l’aide d’un scanner spécial (développeuse : NET-PIX FUJI FCR XG1 Tokyo JAPON/Console de traitement : EYE-PIX FUJI Tokyo JAPON). Les radiographies n’étaient pas imprimées par la suite, mais seulement enregistrées sous informatique. 75 La technique directe était utilisée. Le chat, du fait de la largeur restreinte de son abdomen (< à 10 cm), était positionné directement sur la cassette de radiographie, sans utilisation de grille. Les constantes utilisées étaient issues de la table d’étalonnage en vigueur pour un abdomen caudal de chat. Afin d’accentuer la faible différence de contraste entre la graisse et les viscères mous, les examens radiographiques de l’abdomen ont été réalisés avec une tension basse (< 70-80 kV). Selon le poids de l’animal, la largeur de l’abdomen variait et conditionnait le choix des constantes entre 50 et 80 kV. 2. Matériel d’échographie Une sonde microconvexe était utilisée pour l’échographie (échographe : ALOKA SSDAlpha 10 Tokyo JAPON). Sa surface de contact était compatible avec la taille et l’ergonomie d’un abdomen de chat en vue de l’exploration de son appareil urinaire. La sonde utilisée était multifréquence. De hautes fréquences étaient sélectionnées privilégiant la résolution de l’image au détriment de la profondeur d’exploration, compatible avec la position très superficielle de la vessie. La fréquence utilisée était de 7.5 ou 10 MHz. L’échographie abdominale était réalisée par l’enseignant d’imagerie ou le clinicien urgentiste sénior du SIAMU. D. Analyses statistiques [9, 10] Les graphiques ont été réalisés à l’aide du logiciel Excel (Microsoft Office). Les résultats ont été analysés à l’aide du test de McNemar, qui permet de comparer deux fréquences sur des données appariées. Il s’agissait, plus précisément, de comparer l’apport de l’analyse urinaire et l’apport de l’échographie. Nos données portant sur de petits nombres, la procédure de réalisation du test de McNemar était la suivante : Pour comparer les fréquences de + ou de – (présence d’anomalies ou absence d’anomalie) obtenues sur deux séries appariées de taille n (données résultants du culot urinaire et de l’échographie réalisés sur les 17 chats), on calculait les effectifs a, b, c, d, observés définis de la façon suivante (tableau 16): Résultat test B (culot urinaire) Positif Résultat test A (échographie) (anomalies) Positif (anomalies) a Négatif c Tableau 16: Test de McNemar [10] 76 Négatif b d Le nombre total de discordance d’une série à l’autre était déterminé: b + c Nombre de discordance A+B- : b Nombre de discordance A-B+ : c Si b+c<10, n=b+c et k=min(f,g) étaient posés. La table de la loi binomiale était utilisée pour trouver la valeur p correspondant à ces valeurs de n et k dans le tableau 17 : p pour un test bilatéral utilisant la loi binomiale 0.1 0.05 Effectif de l’échantillon n 4 5 0 6 0 0 7 0 0 8 1 0 9 1 1 10 1 1 11 2 1 12 2 2 13 3 2 14 3 2 15 3 3 16 4 3 17 4 4 18 5 4 19 5 4 20 5 5 Tableau 17: table de la loi binomiale [10] 0.01 0.001 0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 Pour plus de facilité, nous avons utilisé un logiciel en ligne (Graphpad Software) [26], permettant d’obtenir directement la valeur de p. Un résultat était considéré comme significatif pour p ≤ 0,05. 77 III. Résultats A. Description de la population 1. Nombre d’animaux Dix-sept chats ont été introduits dans l’étude. 2. Age (figure 5) L’âge moyen était de 3,5 ± 0,5 ans (SEM), avec une répartition de sept mois à huit ans. Nombre d'animaux Age moyen 8 7 6 5 4 3 2 1 Age 0 0à2 2à4 4à6 6à8 >8 Figure 5: Age des chats inclus dans le protocole ITUC 3. Race (figure 6) Parmi ces 17 chats, 88% étaient de race Européenne. Deux chats étaient de race pure : un Chartreux et un Norvégien. 78 Race des chats 12% Européens Race pure 88% Figure 6: Race des chats inclus dans le protocole ITUC 4. Sexe Quatre-vingt huit pourcents des chats étaient des mâles castrés, deux d’entre eux seulement étaient des mâles non castrés. 5. Poids (figure 7) Le poids n’a pas été noté pour 2 animaux. L’intervalle de poids connus s’étendait de 3,3 à 8,9 kg. La moyenne des 15 poids connus était de 5,7 kg ± 0.4 kg (SEM). Poids moyen Nombre de chat 10 8 6 4 2 0 3à5 5à7 7à9 Poids Figure 7: Poids de 15 chats inclus dans le protocole ITUC 79 B. Résultats de l’imagerie médicale 1. Résultats de la radiographie (tableau 18) Des radiographies abdominales ont été réalisées pour 16 chats sur les 17. Types d’anomalie Nombre de cas Dilatation vésicale 2 Bulles d’air dans la vessie 3 Micro-calcul urètre pénien 1 (douteux) Perte de contraste abdominal 1 RAS 10 Tableau 18: Anomalies visibles sur la radiographie abdominale de 16 chats Une dilatation vésicale a pu être mise en évidence chez deux d’entre eux (12%), avec en parallèle pour un de ces chats la présence de bulles d’air dans la vessie. Un chat (6%) présentait une perte de contraste abdominal et trois autres (19%) des bulles d’air au sein de la vessie. Un calcul de très petite taille a été suspecté au niveau de l’urètre pénien sur la radiographie d’un chat. Les 10 autres chats (62%) ne présentaient aucune anomalie sur leurs clichés. 2. Résultats de l’échographie Une échographie de l’appareil urinaire a été réalisée chez les 17 chats. a. Anomalies de la vessie i. Anomalies de la paroi (tableau 19, figures 9 et 10) L’échographie de la vessie a mis en évidence une hypertrophie de la paroi vésicale (> à 2 mm) chez 12 chats (71%) (figure 9). Cette hypertrophie de la paroi était généralisée pour huit chats (67%) et localisée chez quatre chats (33%). Un des chats pour lequel une hypertrophie localisée de la paroi vésicale a été mise en évidence, présentait en parallèle une hypertrophie généralisée. Types d’anomalie Nombre de cas Hypertrophie Généralisée 8 de la paroi Localisée 4 Tableau 19: Type d’hypertrophie de la paroi vésicale chez 12 chats dont la paroi vésicale était hypertrophiée Chez les chats pour lesquels l’hypertrophie était localisée, elle était retrouvée : en position crâniale pour un animal, ventrale pour le second, crânio-ventrale pour le troisième et caudo-dorsale, en regard du col de la vessie, pour le dernier. 80 L’épaisseur de la paroi hypertrophiée était variable (figure 8), entre trois et 10 mm. Elle mesurait entre trois et cinq mm chez cinq chats (42%), entre cinq et sept pour quatre chats (33%) et trois chats (25%) dépassaient les sept mm. Epaisseur de la paroi vésicale Nombre de chats 6 5 4 3 2 1 0 3à5 5à7 >à7 Epaisseur en mm Figure 8: Epaisseur de la paroi vésicale chez les 12 chats dont la paroi vésicale était hypertrophiée Sur les 12 chats présentant une hypertrophie de la paroi vésicale à l’échographie (figure 9), trois (25%) présentaient en parallèle une sablose +/- des calculs vésicaux, six (50%) montraient des images compatibles avec des sédiments et/ou des brides vésicales. Un chat (8%) présentait une association de ces différentes anomalies échographiques. Deux (17%) ne présentaient pas d’autres anomalies échographiques. Hypertrophie de la paroi vésicale Sablose +/- calcul 17% 25% Sablose + sédiments + brides 8% 50% Sédiments +/- brides Pas d'autres anomalies Figure 9: Causes de l’hypertrophie de la paroi vésicale (échographie) chez 12 chats présentant cette anomalie 81 ii. Anomalies du contenu (tableau 20, figures 10 et 11) Quinze chats sur 17 (88%) présentaient une ou plusieurs anomalies du contenu vésical à l’échographie. Des éléments échogènes en suspension, compatibles avec des sédiments (débris cellulaires, cellules inflammatoires, …) étaient visibles chez six chats sur 15 (40%). Quatre chats (27%) présentaient des éléments hyperéchogènes en suspension dans leur vessie, sédimentant en région déclive et générateur de cône d’ombre, compatible avec de la sablose. Un chat (7%) présentait des éléments hyperéchogènes associés à un cône d’ombre, compatibles avec des calculs. Ce chat présentait en parallèle une sablose. De fines brides, reliant la paroi vésicale en divers endroits, compatible avec de la fibrine, ont été retrouvées chez un chat (7%). Deux autres chats (13%) présentaient des brides vésicales, l’un en présence de sablose, l’autre de sédiments. Des images échographiques compatibles avec des sédiments, de la sablose, des brides vésicales et des calculs ont été mises en évidence chez un animal (7%). Types d’anomalie Nombre de cas Eléments échogènes en suspension 6 Eléments hyperéchogènes en suspension 4 Elément hyperéchogène avec cône d’ombre + sablose 1 Brides vésicales 1 Brides + sablose 1 Brides + sédiments 1 Sablose + sédiments + brides + calculs 1 Tableau 20: Anomalies échographiques du contenu vésical chez 15 chats Outre ces anomalies, des bulles d’air ont été mises en évidence chez deux chats (13%). Chez le premier ces bulles d’air étaient secondaires au sondage. Chez le second elles étaient en regard d’une lésion de la paroi. Quatre chats sur les sept (57%) qui montraient une sablose vésicale à l’échographie, présentaient en parallèle une hypertrophie de leur paroi vésicale compatible avec une cystite (figure 10). 82 Sablose 43% 57% Sédiments Sédiments + HT* paroi 25% Sablose + HT* paroi Sablose sans HT* paroi 75% Sédiments sans HT* paroi HT*= hypertrophie Figures 10 et 11: Association entre une hypertrophie de la paroi et de la sablose ou des sédiments Six chats sur les huit (75%) présentant des sédiments à l’échographie, présentaient en parallèle une hypertrophie de leur paroi vésicale compatible avec une cystite (figure 11). b. Anomalies de l’urètre Une dilatation de l’urètre a été objectivée chez deux chats (12%) sur les 17, et une augmentation de la taille de la paroi urétrale chez un animal (6%). Une plage hyperéchogène au sein de la lumière urétrale, compatible avec de la sablose urétrale, était présente chez un chat (6%). Celui-ci présentait également une sablose vésicale. c. Anomalies des uretères Une dilatation d’un uretère a été mise en évidence chez trois chats (18%) sur les 17. Une hydronéphrose concomitante a été notée chez deux de ces animaux. d. Anomalies des reins (tableau 21) Cinq chats sur 17 (29%) présentaient une hydronéphrose bilatérale. Une hyperéchogénicité des corticales a été mise en évidence chez quatre chats (23%) (un présentait en parallèle une hydronéphrose), tandis que deux autres (12%) présentaient un anneau médullaire. Une minéralisation au niveau du pôle caudal d’un rein a été objectivée chez un animal (6%), qui présentait en parallèle une hydronéphrose, sans qu’aucune minéralisation ne soit visible dans le bassinet. 83 Type d’anomalies Nombre de cas Hydronéphrose 5 Hyperéchogénicité corticale 4 Anneau médullaire 2 Minéralisation 1 Tableau 21: Anomalies échographiques des reins chez dix chats e. Autres anomalies (figure 12) La vessie était de taille augmentée chez deux chats (12%). Un épanchement abdominal discret a été décelé chez deux chats (12%). Une adénomégalie des nœuds lymphatiques jéjunaux et lomboaortiques a été mise en évidence chez un animal (6%). L’emplacement de la sonde urétrale a pu être vérifié chez dix chats sur 17 (59%). Aucun commentaire concernant la position de la sonde urinaire n’a été noté pour cinq chats (29%) et deux chats (12%) n’étaient plus sondés lors de leur échographie. L’échographie a ainsi permis de confirmer la position correcte de la sonde (sonde en position intra-vésicale et ne butant pas sur la paroi vésicale) chez neuf chats sur dix (90%). La sonde n’avait pas atteint sa position intra-vésicale chez un chat (10%). L’échographie avait permis de mettre en évidence des anomalies du bas appareil urinaire, mais aussi du haut appareil urinaire, comme le résume la figure 12. Nombre d'animaux Anomalies à l'échographie 14 12 10 8 6 4 2 0 Figure 12: Ensemble des anomalies visibles lors de l’échographie des 17 chats du protocole ITUC 84 C. Résultats des autres examens complémentaires 1. Résultats du culot urinaire (figures 13, 14, 15 et 16) Un culot urinaire a été réalisé à l’admission chez 17 chats (figure 13). Nombre de chats Culot urinaire 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Aucun Quelques Beaucoup Figure 13: Résultats des culots urinaires à l’admission chez 17 chats Les résultats de ces culots urinaires d’admission sont les suivants : Cellules inflammatoires : Onze chats (65%) sur 17 ne présentaient aucune cellule inflammatoire. Six chats (35%) présentaient quelques cellules inflammatoires. Aucun culot ne contenait beaucoup de cellules inflammatoires. Hématies : Les 17 culots urinaires présentaient des hématies en quantité variable : deux (12%) contenaient quelques hématies et 15 (88%) en contenaient une quantité importante. Bactéries : Un seul culot sur les 17 (6%) a permis de mettre en évidence la présence de quelques germes. Aucun germe n’a été observé à l’examen des 16 autres culots (94%). Cellules épithéliales : La présence de cellules épithéliales a été objectivée chez 11 chats (65%) en quantité modérée. L’examen des six autres culots (35%) n’a révélé aucune cellule épithéliale. Cristaux : L’examen du culot urinaire n’a montré aucune cristallurie chez cinq chats (29%). Quatre chats (24%) présentaient une cristallurie modérée et huit (47%) une cristallurie marquée (figure 14). 85 Cristallurie au culot urinaire à T0 Cristallurie au culot toute date confondue 18% 29% 0 47% Modérée Modérée 53% 29% Marquée 24% 0 Marquée Figures 14 et 15: Culots urinaires montrant une cristallurie à T0 et toute date confondue Parmi les cinq chats sans cristallurie initiale, deux en ont présenté une au cours de l’hospitalisation. Le premier chat a présenté une cristallurie à T0 + 24h et le second à T0 + 72h. Seul trois chats (18%) n’ont présenté aucune cristallurie durant leur hospitalisation (figure 15). Quatorze chats (82%) ont présenté une cristallurie au cours de leur hospitalisation. La nature des cristaux (figure 16) a été définie à partir de leur aspect microscopique. Pour 11 chats sur les 14 (79%), il s’agissait de struvites. Pour les trois autres (21%), un chat présentait des oxalates, un autre des oxalates mêlés à des struvites et pour le dernier un mélange de quelques struvites avec de nombreux cristaux amorphes. Nature de la cristallurie 14% 7% Struvites Oxalates mixtes 79% Figure 16: Nature de la cristallurie chez 14 chats 2. Présence ou absence de bouchons urétraux Les caractéristiques du sondage ont été notées pour chacun des 17 chats. Le sondage a été relativement facile chez dix chats (59%), et difficile pour les sept autres (41%) (figure 17). 86 Sondage urinaire Facile 41% 59% Difficile Figure 17: Description du sondage urinaire Un bouchon muqueux a été extériorisé pendant le sondage chez 10 chats (59%) (figure 18). Un spasme urétral a été noté chez quatre chats (23%). Pour les trois derniers animaux (18%), le premier n’a montré aucune résistance au sondage, le second présentait un obstacle à environ deux ou trois centimètres après l’extrémité du pénis et pour le dernier une absence de commentaire ne nous permettait pas de conclure. Anomalies décelées pendant le sondage 6% 6% 6% Bouchon urétral Spasme urétral 23% 59% Obstacle Aucune résistance ND Figure 18: Anomalies décelées lors du sondage urinaire 3. Comparaison des résultats de l’examen du culot urinaire et de l’imagerie médicale a. Cristallurie (figures 19, 20, 21 et 22 ; tableau 22) i. Cristallurie et anomalies radiographiques Un seul animal, dont le culot révélait une cristallurie, présentait en parallèle une anomalie radiographique, à savoir une suspicion de calcul pénien de très petite taille. Aucune anomalie n’a été notée sur les radiographies des autres chats. 87 ii. Cristallurie et anomalies échographiques Cristallurie et anomalies échographiques à T0 : Sur les 12 chats, dont le culot urinaire révélait une cristallurie à T0 (figure 19): - Cinq chats (42%) présentaient des images compatibles avec une sablose vésicale. Un de ces chats avait également des images échographiques compatibles avec un calcul vésical et un autre présentait une sablose urétrale. - Les sept autres chats (58%) ne présentaient pas de sablose vésicale à l’échographie. Trois animaux sur ces sept (43%) présentaient d’autres types d’anomalies : un chat présentait une dilatation de l’urètre, un autre une hypertrophie de la paroi de l’urètre et le troisième était celui dont la radiographie laissait suspecter un très petit calcul pénien. Quatre chats sur les 7 (57%) présentaient seulement une hypertrophie de la paroi vésicale ou des sédiments urinaires. Sur les cinq chats, dont le culot urinaire ne révélait pas de cristallurie, trois chats (60%) ne présentaient aucune image échographique de sablose, mais seulement une hypertrophie de la paroi vésicale. Deux chats sur les cinq (40%) présentaient des anomalies échographiques de sablose. L’un avait des images compatibles avec la présence d’un calcul vésical et de la sablose, l’autre présentait une dilatation de l’urètre et de la sablose (figure 20). Cristallurie sur le culot urinaire et sablose observée à l'échographie (n=12) 42% 58% Absence de cristallurie sur le culot urinaire et sablose observée à l'échographie (n=5) Cristallurie + sablose Cristallurie sans sablose 0 cristallurie sans sablose 40% 60% 0 cristallurie + sablose Figures 19 et 20: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques à T0 Le test de McNemar donne : p = 0,1824. On ne met pas en évidence de différence significative entre les deux examens complémentaires. Evolution de la cristallurie et des anomalies échographiques : Deux chats présentaient des anomalies échographiques sans cristallurie à T0. Celui qui avait des images compatibles avec la présence d’un calcul vésical et de la sablose a présenté une cristallurie à T0 + 72h. Celui qui avait une dilatation de l’urètre et de la sablose a présenté une cristallurie à To + 24h. Toute date confondue, 14 chats ont présenté une cristallurie sur le culot urinaire. Parmi ces 14 chats, sept (50%) avaient des images échographiques de sablose (figure 21). 88 Les trois animaux, n’ayant jamais présenté de cristallurie durant leur hospitalisation, ne présentaient aucune image de sablose (figure 22). Cristallurie sur le culot urinaire et sablose observée à l'échographie (n=14) 50% 50% Absence de cristallurie sur le culot urinaire et sablose 0% observée à l'échographie (n=3) Cristallurie + sablose 0 cristallurie sans sablose Cristallurie sans sablose 100% 0 cristallurie + sablose Figures 21 et 22: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques toute date confondue Le test de McNemar donne : p = 0,0233. Il existe une différence significative entre les deux examens complémentaires à T0+72h. Cent pourcents des animaux présentant des anomalies échographiques, telles qu’une sablose vésical, des calculs vésicaux ou des anomalies au niveau de l’urètre, ont présenté une cristallurie durant leur hospitalisation (tableau 22). Sablose vésicale Calculs vésicaux Anomalies urètre Cristallurie 7 2 4 Tableau 22: Cristallurie sur le culot urinaire et anomalies échographiques toute date confondue b. Cellules inflammatoires (figures 23 et 24, tableau 23) Hypertrophie paroi vésicale 4 Sédiments Brides Sablose Calculs Adénomégalie Cellules 2 2 2 0 1 inflammatoires Ø cellules 8 6 2 5 2 0 inflammatoires Tableau 23: Cellules inflammatoires sur le culot urinaire et anomalies échographiques Cellules inflammatoires et anomalies échographiques : Six chats sur 17 (35%) présentaient des cellules inflammatoires à l’observation du culot urinaire. Ces six chats (100%) avaient des images échographiques compatibles avec une inflammation vésicale (hypertrophie de la paroi vésicale, sédiments, brides vésicales) (figure 24). Ces six chats présentaient également une cristallurie au culot urinaire. 89 Onze chats avaient un culot urinaire dépourvu de cellules inflammatoires. Sur les 11, neuf (82%) présentaient cependant des images échographiques compatibles avec une inflammation de la vessie (hypertrophie de la paroi vésicale, sédiments et/ou brides vésicales). Les deux derniers (18%) ne présentaient ni cellules inflammatoires dans le culot urinaire, ni images échographiques compatibles avec une inflammation (figures 23). Absence cellules inflammatoires et inflammation vésicale (n=11) 18% 0% Cellules inflammatoires et inflammation vésicale (n=6) 0 C. inflam. + inflam. Vessie c. inflam. + inflam. vessie 0 C. inflam. + pas inflam. Vessie c. inflam. + 0 inflam. vessie 100% 82% Figures 23 et 24: Cellules inflammatoires et inflammation vésicale Le test de McNemar donne : p = 0,0077. Il existe une différence significative entre les deux examens complémentaires. Cellules inflammatoires, anomalies échographiques et cristallurie : Quinze chats sur 17 avaient des images échographiques compatibles avec une inflammation vésicale : - Six chats sur ces 15 (40%) présentaient des cellules inflammatoires à l’observation du culot urinaire. Cinq de ces chats (83%) présentaient une cristallurie sur le culot urinaire. - Neuf chats sur ces 15 (60%) avaient un culot urinaire dépourvu de cellules inflammatoires. Six de ces neuf chats (67%) montraient une cristallurie concomitante. Le culot urinaire des trois derniers (33%) ne montrait pas de cristaux. c. Bactéries L’unique chat, dont le culot urinaire avait révélé la présence de germes, présentait des images compatibles avec de la sablose vésicale et des brides vésicales. Son culot urinaire avait également mis en évidence la présence d’une cristallurie et d’une inflammation vésicale (cellules inflammatoires). 90 4. Présence d’un bouchon muqueux urétral et anomalies de l’imagerie médicale (tableau 24, figure 25) a. Radiographie Une seule radiographie était anormale et faisait suspecter la présence d’un calcul pénien de très petite taille, chez un chat ayant présenté un obstacle à deux ou trois centimètres de l’extrémité du pénis lors du sondage urinaire. Tous les autres chats présentant un bouchon ou un spasme urétral avaient des radiographies normales. b. Echographie Présence d’un bouchon muqueux et anomalies échographiques : Hypertrophie paroi vésicale 8 Brides Sédiments Sablose Calculs Anomalies urètre Bouchons 4 4 5 2 3 muqueux Tableau 24: Présence d’un bouchon muqueux et anomalies échographiques Sur les dix animaux qui avaient un bouchon muqueux urétral (tableau 24), cinq (50%) présentaient des images compatibles avec une inflammation de la vessie (hypertrophie de la paroi vésicale, brides vésicales, sédiments urinaires), un animal (10%) présentait des images compatibles avec de la sablose vésicale et les quatre derniers (40%) présentaient à la fois des images compatibles avec une inflammation de la vessie et de la sablose (figure 25). Bouchon muqueux et anomalies échographiques Images compatibles avec: Inflammation 40% 50% Sablose Inflam. + sablose 10% Figure 25: Présence d’un bouchon muqueux et anomalies échographiques 91 Présence d’un spasme urétral et anomalies échographiques : Hypertrophie Brides Sablose Sédiments Calculs Anomalies paroi urètre vésicale Spasmes 2 0 2 2 0 1 Tableau 25: Difficultés de sondage (spasme urétral) et anomalies échographiques Quatre chats ont présenté un spasme urétral lors du sondage urinaire. Deux chats (50%) sur ces quatre (tableau 25) avaient des images échographiques compatibles avec de la sablose vésicale. Le troisième présentait une dilatation de l’urètre. Seuls des sédiments ont été trouvés sur les images échographiques du dernier. Le culot de ces quatre animaux montrait une cristallurie marquée. 5. Recherche de la cause de l’obstruction (figures 26, 27 et 28) Des calculs ont été suspectés chez trois animaux (18%) sur 17. Des calculs vésicaux ont été suspectés à l’examen échographique de deux chats. Un micro-calcul pénien a été suspecté à l’examen radiographique du troisième (figure 26). Cause supposée de l'obstruction 12% 18% Calculs Spasme urétral 23% Bouchon muqueux Inconnue 47% Figure 26: Cause supposée de l’obstruction Un spasme urétral a été noté lors du sondage urinaire chez quatre chats (23%). Ce spasme urétral été associé chez trois d’entre eux (75%) à des images échographiques compatibles avec une inflammation vésicale. Chez le quatrième (25%), aucune image d’inflammation n’a été objectivée mais la présence de sablose isolée a toutefois été notée (figure 27). 92 Spasme urétral et inflammation Bouchons muqueux et inflammation 13% 25% 75% Inflam. associée Inflam. Associée 0 inflam. Associée 0 inflam. Associée 87% Figures 27 et 28: Spasme urétral/bouchons muqueux et inflammation vésicale à l’échographie Un bouchon muqueux a été extériorisé chez huit chats sur 17 (47%) (animaux à calculs exclus). Chez sept animaux (87%), la présence concomitante de signes d’inflammation à l’échographie a pu être notée (figure 28). Deux animaux figuraient dans la catégorie inconnue: - Un chat dont le sondage a seulement été annoté comme facile, avec des images échographiques d’hypertrophie de la paroi vésicale uniquement - Un chat présentant uniquement des sédiments vésicaux à l’échographie 93 IV. Discussion A. Description de la population incluse dans le protocole ITUC Nos résultats concordent avec les données de la littérature [46, 47, 54]. Il s’agissait de chats mâles, majoritairement castrés, jeunes adultes d’environ trois ans et demi, européens et en léger surpoids pour la plupart d’entre eux. B. Intérêt des examens complémentaires utilisés 1. Intérêt diagnostique de la radiographie La radiographie demeure intéressante et préconisée dans la littérature pour le diagnostic étiologique [37, 47, 48]. Dans notre étude, les informations apportées par la radiographie ont cependant été très décevantes. La radiographie a surtout permis de confirmer la présence de globe vésical, or celui-ci est facilement identifiable par palpation abdominale. Seule la suspicion d’un calcul de très petite taille au niveau de l’urètre pénien pouvait être considérée comme une information intéressante et indispensable. L’échographie n’a cependant pas permis de confirmer cette suspicion. Ainsi, il pouvait s’agir d’un artéfact ou d’une image construite. En outre, l’imageur avait un doute. La pertinence diagnostique de l’information fournit par la radiographie dans ce cas précis et dans le cadre plus général de notre étude était soumise à caution. Par contre, aucun calcul radioopaque, vésical ou rénal, n’a pu être mis en évidence. Pourtant les calculs prennent une place prépondérante dans les études, et sont considérés comme une des étiologies prédominantes lors d’obstructions du bas appareil félin [18, 34]. La radiographie n’apportait que peu d’informations diagnostiques dans notre étude. 2. Intérêt diagnostique de l’échographie L’échographie est apparue au cours de cette étude plus riche en informations que la radiographie. Elle a permis dans la plupart des cas d’observer des anomalies de l’appareil urinaire et de mettre en évidence les lésions consécutives à l’obstruction. Les anomalies les plus souvent rencontrées étaient une hypertrophie de la paroi vésicale, des sédiments vésicaux et de la sablose vésicale. L’hypertrophie de la paroi vésicale était modérée pour 42% des chats, avec une épaisseur de la paroi vésicale comprise entre trois et cinq millimètres. Pour 25 % des chats, l’hypertrophie de la paroi vésicale était marquée (épaisseur supérieure à sept millimètres). 94 L’hypertrophie de la paroi vésicale était associée, dans la majorité des cas (83%), à des anomalies du contenu vésical : trois chats (25%) présentaient en parallèle une sablose +/des calculs vésicaux, six chats (50%) montraient des images compatibles avec des sédiments et/ou des brides vésicales et un chat (8%) présentait une association de ces différentes anomalies échographiques. Seulement deux chats (17%) présentaient une hypertrophie de la paroi vésicale isolée, sans anomalie de contenu ou d’autres signes d’inflammation. Les images d’hydronéphrose devaient être interprétées avec précaution puisque l’échographie avait généralement été effectuée après les premières mesures de réanimation et donc après la mise sous perfusion. Or, ces images d’hydronéphrose pouvaient être secondaires à la fluidothérapie. L’échographie avait permis de mettre en évidence des anomalies du bas appareil urinaire, mais aussi du haut appareil urinaire. Elle a apporté des informations diagnostiques, en confirmant la présence de calculs par exemple, ou a orienté le diagnostic étiologique en montrant des images de sablose vésicale ou d’inflammation vésicale. 3. Intérêt diagnostique du culot urinaire Le culot urinaire d’admission mettait systématiquement en évidence la présence d’hématies. Toutefois l’hématurie est un signe non spécifique de maladie du tractus urinaire [64]. D’autant plus que l’urine était prélevée par la sonde urinaire, et que le sondage provoque des traumatismes de la paroi vésicale et urétrale qui induisent de petites hémorragies. Il n’est pas possible de différencier les hématuries secondaires au prélèvement d’urine des hématuries préexistantes à celui-ci. Par contre, les germes n’ont été trouvés que chez un seul animal, confirmant que les affections infectieuses du tractus urinaire sont rares chez le chat alors qu’elles sont très fréquentes chez le chien [62]. La plupart des chats présentaient une cristallurie plus ou moins marquée (82% toute date confondue). Selon des critères structuraux, la forte prévalence des cristaux de struvites a été confirmée, conformément à ce qui est écrit dans la littérature [44]. L’analyse du culot urinaire a ainsi apporté à l’admission une orientation diagnostique étiologique. 4. Renseignements diagnostiques fournis par sondage urinaire Un bouchon urétral a pu être extériorisé chez 59% des animaux, ce qui témoignait de la forte incidence des bouchons muqueux chez les chats mâles. Les spasmes urinaires arrivaient en seconde position (23%) et n’étaient pas à négliger, même si aucune donnée concernant leur incidence ne figure dans la littérature. Les spasmes urétraux peuvent être secondaires à une cystite idiopathique, au passage d’un calcul dans l’urètre, à un bouchon muqueux ou à une lésion médullaire du type motoneurone central (MNC) [16, 55]. 95 C. Intérêt comparé de l’imagerie médicale, du culot urinaire et du sondage urinaire dans le diagnostic étiologique de MBAUF 1. Cristallurie et sablose Notre étude recherchait une relation entre les renseignements fournis par l’examen du culot urinaire et ceux fournis par l’échographie. Il n’existait pas de différence significative entre l’observation d’une cristallurie sur le culot urinaire et l’observation d’une sablose vésicale lors de l’échographie à T0 (p=0,1824 au test de McNemar). Toutefois toute date confondue, il existait une différence significative (p=0.0233 au test de McNemar) entre l’observation d’une cristallurie sur le culot urinaire et l’observation d’une sablose vésicale lors de l’échographie. La cristallurie observée sur le culot urinaire n’était pas systématiquement associée à des images compatibles avec une sablose à l’échographie. Cette différence pourrait être due à des erreurs opérateur-dépendant dans la lecture du culot urinaire (faux positifs) ou un manque de sensibilité de l’échographie (faux négatifs). La divergence de nos résultats sur la pertinence diagnostique comparée du culot urinaire et de l’échographie ne permet pas de privilégier un de ces deux examens par rapport à l’autre. 2. Cellules inflammatoires et inflammation vésicale Concernant les cellules inflammatoires observées sur le culot urinaire et l’inflammation vésicale à l’échographie, il existait une différence significative entre l’analyse d’urine et l’échographie (p=0,0077 au test de McNemar). Les analyses d’urine ne montraient pas de cellules inflammatoires alors que des signes d’inflammation étaient visibles à l’échographie (hypertrophie de la paroi vésicale, sédiments et/ou brides vésicales). Une explication de ces résultats pourrait être le caractère opérateur-dépendant de l’examen du culot urinaire. L’interprétation échographique est également opérateurdépendant, mais dans une moindre mesure compte tenue des anomalies recherchée, de la qualité de l’échographe et de la relative facilitée de l’examen du bas appareil urinaire. Malgré certaines incertitudes liées à la lecture du culot urinaire, nous avons pu dégager les conclusions suivantes : l’échographie semblait la méthode à privilégier dans la recherche d’une inflammation de la vessie. Le culot urinaire semblait, quant-à lui, manquer de sensibilité dans la détection d’une inflammation urinaire. 3. Bouchons muqueux et imagerie médicale a. Bouchons muqueux et radiographie La localisation des bouchons muqueux dans l’urètre pénien ainsi que leur densité radiologique variable les rendent difficilement détectables sur les radiographies [4, 19, 22]. 96 La plupart du temps, les bouchons muqueux sont mis en évidence lors de l’extériorisation du pénis et du sondage urinaire. L’imagerie médicale n’est, a priori, pas essentielle pour diagnostiquer un bouchon muqueux. Dans notre étude, aucun bouchon muqueux n’a pu être identifié sur les radiographies. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que les animaux étaient en priorité sondés et réanimés, avant la réalisation des radiographies. Les bouchons muqueux pouvaient ainsi être éliminés pendant les premières mesures d’urgence. b. Bouchons muqueux et échographie Les bouchons muqueux se forment dans un contexte d’inflammation du tractus urinaire et de cristallurie [44]. Selon notre étude, seulement 40% des chats avec bouchons muqueux présentaient des images échographiques compatibles avec une inflammation associée à une sablose. Ainsi nos résultats démontraient une absence de relation entre une inflammation vésicale et une sablose échographiquement visibles et la présence de bouchons muqueux. Quelques explications peuvent être avancées. D’une part, les bouchons muqueux ont pu être sous-évalués. D’autre part, au moment de la mise en évidence du bouchon muqueux, les facteurs qui ont présidé à sa formation peuvent ne plus être tels que leur observation échographique est possible. Il reste de nombreuses zones d’ombre dans la bibliographie concernant la pathogénie des bouchons muqueux [44]. En outre, le petit effectif de notre étude ne permettait pas d’avancer plus de conclusions sur l’intérêt de l’imagerie médicale dans le diagnostic de bouchons muqueux chez le chat souffrant de maladie obstructive du bas appareil urinaire. 4. Intérêt de l’imagerie médicale dans le diagnostic étiologique des obstructions du bas appareil urinaire Les causes les plus fréquemment décrites d’obstruction du bas appareil urinaire sont les urolithiases, les bouchons muqueux ou la cystite idiopathique [13, 18, 24]. Dans notre étude, très peu de calculs (trois) ont été diagnostiqués comme la cause potentielle de l’obstruction. Deux l’ont été par échographie et un par radiographie. Cependant, ces diagnostics ne revêtaient aucun caractère de certitude. En effet, les deux calculs vésicaux ont été suspectés par échographie et non confirmés par radiographie. Il pouvait alors s’agir de conglomérats de sable urinaire, de cellules inflammatoires et de fibrine. Le fait que ces deux chats présentaient également une sablose vésicale renforçait le doute quant-à la présence avérée de calculs chez ces animaux. Quant-au troisième, le calcul n’était que suspecté, de très petite taille et localisé dans l’urètre. Notre étude montrait, d’une part, la faible incidence des calculs vésicaux et urétraux chez le chat. Ce qui n’est pas en conformité avec les études nord américaines [34]. Les races de chat, leur mode de vie, l’ancienneté des études nord américaines,… pourrait expliquer ces différences. Elle montrait également la difficulté à interpréter des images échographiques et radiographiques pouvant évoquer un calcul du bas appareil urinaire. 97 Un bouchon muqueux pouvait être à l’origine de l’obstruction chez huit ou dix chats selon si l’on inclut ou non les deux animaux ayant présenté en parallèle des calculs vésicaux. Le diagnostic de la cystite idiopathique se fait par exclusion [23, 39]. L’épaississement diffus de la paroi vésicale est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée lors de cystite idiopathique [17, 53]. Cependant un épaississement de la paroi vésicale peut également être secondaire à de la sablose ou un calcul [53]. Certains auteurs considèrent que les bouchons muqueux seraient secondaires à une cystite idiopathique [32]. Dans cette hypothèse, les huit chats chez lesquels le bouchon muqueux apparaissait comme la cause la plus probable d’obstruction, souffraient peut être d’une cystite idiopathique. Un spasme urétral a été suspecté comme la cause de l’obstruction chez quatre chats. Trois d’entre eux présentaient des signes échographiques d’inflammation vésicale. Cette observation pouvait être en faveur d’une cystite idiopathique. Le quatrième chat n’avait pas de signes d’inflammation vésicale associés. Des images compatibles avec une sablose vésicale étaient toutefois présentes. Dans ce cas, le spasme pourrait être secondaire au passage d’un micro-calcul, secondaire à la sablose. D. Limites de l’étude 1. Nombre de cas Une des principales limites de cette étude est le nombre d’animaux (17) inclus dans le protocole ITUC et par conséquent, le nombre d’examens d’imagerie médicale réalisés et interprétés. 2. Reproductibilité Les échographies ont été réalisées par différents opérateurs. Les échographistes avaient des compétences distinctes et l’interprétation des images a pu varier d’une personne à l’autre. La plupart du temps il s’agissait de l’enseignant d’imagerie, mais parfois les échographies ont pu être réalisées par l’urgentiste. Cela a apporté un biais lors de l’interprétation des données. Les culots urinaires ont aussi été lus par différentes personnes, induisant un biais dans leurs lectures. Ces erreurs opérateur-dépendant pourraient jouer un rôle dans les différences significatives entre les observations du culot urinaire et les observations à l’échographie. Les dossiers ITUC ont été remplis par des personnes différentes du fait du fonctionnement des urgences et des soins intensifs. Ce qui aurait également pu introduire un biais. Cependant, un des deux superviseurs de l’étude reprenait systématiquement le dossier et corrigeait les incertitudes anamnestiques, cliniques et paracliniques. 98 3. Echographie L’échographie des chats inclus dans le protocole ITUC a été limitée à la simple observation de l’appareil urinaire. Nous avons seulement eu connaissances des anomalies de l’appareil urinaire. Des lésions supplémentaires des autres organes de l’abdomen ont pu ne pas être observées. E. Proposition d’une attitude pratique Suite à cette étude, il semble raisonnable de ne conseiller d’utiliser qu’un seul examen d’imagerie médicale, à savoir l’échographie. La radiographie sans produit de contraste s’est révélée très décevante dans l’apport d’information dans le diagnostic étiologique de l’obstruction urinaire chez ces chats. Toutefois, le nombre relativement réduit de la population de chats inclus dans cette étude limite la portée de nos conclusions. L’échographie semble un outil de diagnostic éthologique et pathogénique plus intéressant que la radiographie. En outre, l’échographie nécessite un opérateur expérimenté et un échographe de qualité et performant. La réalisation de l’échographie n’est pas une priorité dans l’urgence. Il est préférable de l’effectuer sur un animal stabilisé d’un point de vue hémodynamique. Des dispositions particulières sont à mettre en place avant la mise en œuvre de l’échographie: d’une part, éviter l’introduction de bulles d’air dans la vessie, lors du sondage ou des prélèvements d’urine, pour éviter la formation d’artéfacts et d’autre part, laisser s’accumuler l’urine avant l’examen afin d’avoir une vessie suffisamment pleine pour des interprétations correctes. L’analyse urinaire, essentiellement le culot urinaire, est une aide précieuse. Elle permet d’orienter notre diagnostic. Mais elle n’est pas suffisante à elle seule pour établir un diagnostic étiologique précis. Elle permet cependant un suivi des paramètres urinaires. F. Proposition d’une étude ultérieure Cette étude pourrait être reconduite avec un nombre plus important d’animaux. Cela permettrait de s’affranchir du problème d’interprétation des résultats, du au nombre trop restreint des chats de notre étude. Il serait intéressant de comparer les renseignements fournis par l’examen du culot urinaire et ceux fournis par l’échographie (et la radiographie si celle-ci se révèle moins décevante que lors de notre étude) avec une étude basée sur un effectif de chats plus important. Cette étude permettrait peut-être d’établir quel examen est à privilégier lors de suspicion d’inflammation vésicale ou le lien entre une cristallurie visible sur le culot urinaire et une sablose vésicale à l’échographie. Le jour de réalisation des examens d’imagerie médicale (J0, J0 + 24h ou J0 + 48h) pourrait également être étudié, afin de mesurer son impact sur l’intérêt diagnostique de ces examens. 99 100 101 102 ANNEXES - Protocole d’étude clinique (Protocole ITUC) Dossiers ITUC 103 PROTOCOLE D’ETUDE CLINIQUE Infections bactériennes du bas appareil urinaire induites par le cathétérisme urétral chez le chat mâle souffrant de maladie obstructive du bas appareil urinaire (Code Clovis : ITUC) I - Objectifs de l’étude L’objectif de cette étude est de déterminer l’incidence des infections bactériennes urinaires iatrogéniques et le rôle joué par le cathétérisme urétral chez le chat mâle présentant une MBAUF obstructive traitée par mise en place d’une sonde urinaire à demeure et un circuit clos de recueil des urines. Par ailleurs, cette étude permettrait de déterminer quels types de bactéries sont susceptibles d’être isolées dans ces conditions. Cette étude devrait permettre d’aider le clinicien à décider de l’opportunité d’une antibiothérapie lors de pose de sonde chez le chat mâle bouché. II - Matériel et méthodes 1) Animaux L’objectif est d’introduire un minimum de 30 chats dans cette étude. Critères d’inclusion - Chat mâle castré ou non - Pas de distinction d’âge ni de mode de vie - Chat présentant une MBAUF obstructive nécessitant la mise en place d’un cathétérisme urétral à demeure. - Sonde urétrale mise en place dans les 24 premières heures de l’hospitalisation. - Ne présentant aucun des critères d’exclusion. - Critères d’exclusion à l’admission Sondage urétral antérieur datant de moins de 3 mois. Épisode de MBAUF antérieur (obstructif ou non) datant de moins de 3 mois. Traitement antibiotique ou immunosuppressif en cours ou ayant été administré dans le mois précédent. 2) Protocole Pour chaque chat inclus : - Inscrire ITUC dans la liste des mots clefs associée à la consultation en cours (menu déroulant dans l’onglet compte-rendu médical). - Un questionnaire complet (voir annexe) o L’anamnèse et les commémoratifs : les antécédents pathologiques, le mode de vie, la nourriture, le caractère du chat ainsi que des critères environnementaux comme la saison ou les conditions climatiques. o L’examen clinique - Des examens complémentaires : bilan d’admission o Urée o Créatinine 104 o o o o o o o o - Glycémie Na, K, Cl pH, bicarbonates, PCO2 Hématocrite Protéines totales Test FeLV - FIV ECG Forfait imagerie médicale = radiographies face et profil de l’abdomen (non imprimées) + échographie abdominale (par l’enseignant d’imagerie) o Les examens d’imagerie peuvent être différés de 24h Un prélèvement d’urine par sondage o Aspect des urines (couleur, turbidité, odeur) o Densité urinaire (DU) o Bandelette urinaire (BU) o Culot de centrifugation urinaire dans les 30 minutes après le prélèvement o Analyse bactériologique des urines. L’animal est inclus dans l’étude s’il répond aux critères d’inclusion. Le jour ou l’heure de mise en place de la sonde est considéré comme T0/J0. La sonde sécurisée, plusieurs rinçages sont effectués avec du NaCl 0,9%. Un circuit clos de recueil des urines est ensuite mis en place. - Critères d’exclusion de l’étude à T0/J0 après sondage : Non respect de l’asepsie lors du sondage Cystocentèse préalable au sondage Rinçages vésicaux avec soluté autre que NaCl 9‰ Mauvaises conditions de « techniquage » du prélèvement d’urines FeLV et/ou FIV 105 ITUC – CHAT - Numéro : Date : Service : SIAMU – MEDECINE Clinicien : Étiquette ADMISSION JOUR 0 = T0 I – Identification Âge (en année et mois) Poids (en kg) Indice corporel Identification CLOVIS ITUC Fait Oui Non II – Anamnèse - commémoratifs Caractère du chat Castration Vaccinations à jour Vermifugation à jour Antiparasitaire externe Accès extérieur Congénère Congénère chien Congénère chat Litière Type de litière Une litière / chat Alimentation sèche Alimentation humide Régime prévention lithiase Alimentation libre accès Boisson libre accès Distributeur d’eau Gamelle d’eau Renouvellement journalier Traitement en cours Antécédents pathologiques Motif de consultation Mois de l’année Saison Temps Température Apparition des symptômes Ténesme Anorexie Adipsie Docile Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Craintif Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Hiver Pluie < 0°C < 12 h Oui Oui Oui Eté Vent 0 – 15°C 12 – 24 h Non Non Non Agressif Date Valences Type, date Type, date Nombre Nombre Nombre Type Type Type Type Quantité / jour Si non : rythme Type Type Printemps Neige 15 – 25°C 24 – 48 h Durée Durée Automne Beau > 25°C > 48 h III – Examen clinique Etat de conscience Température Déshydratation Globe vésical Douleur vessie Néphromégalie Douleur reins Normal Valeur 0 - 2% Oui Oui Oui Oui Abattement Coma < 37°C – 37 à 38°C – 38 °C- 38 à 39°C - > 39°C 5% 8% > 10% Non Non Score douleur Non Taille Non Oui Oui Non Non Type Type Oui < 5 min Normal Oui Non 5 – 15 min Rouge Non Description 15 – 30 min Sang Type IV - Sondage Analgésie Anesthésie Type de sonde Sondage facile Durée du sondage Aspect pénis Bouchon urétral Quantité urine V – Bilan d’admission Urée mmol/L Créatinine µmol/L Glycémie mmol/L K mmol/L Na mmol/L Cl mmol/L pH [HCO3-] mmol/L PCO2 mmHg Trou anionique mmol/L Base exces mmol/L Hématocrite % Protéines totales g/L VI – Autres ECG Anomalies Type Oui Non Radiographie Anomalies Type Anomalies Type Oui Non Oui Non Echographie VII – Traitement Perfusion Rinçage Analgésie AINS Spasmoglucinol® Xatral® Autre Alimentation Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Solutés mL Type Type Dose Dose Type Type 107 > 30 min Tuméfié Sonde d’alimentation Oui Non Type VIII – Analyse d’urine recueillie par le cathéter urinaire Aspect des urines Clair Couleur Sang en nature Odeur Eléments en suspensions Densité urinaire (réfractomètre) Oui Non Normale Rose Oui Non Oui Non Type Oui Non Type Rouge Autres : Bandelette urinaire (Combur test ®) pH Sang Glucose Nitrites Corps cétoniques Protéines 0 0 0 0 0 + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ Culot urinaire Cellules inflammatoires Hématies Germes intracellulaires Germes extracellulaires Cellules épithéliales Cristaux Type de cristaux Plusieurs types Autres Conclusion 0 Quelques Oui Non 0 anomalie Inflammation Infection Cristallurie PAM Oxalates Beaucoup Oui Oui Oui Faible Oui Oui Non Non Non Massive Non Non Non Non Contamination Oui Analyse bactériologique Isolement de bactérie Plusieurs bactéries Type de bactérie Oui Oui IX – Poursuite du protocole Arrêt Maintien dans l’étude Oui Oui Non Non Motif Motif 108 Non T0 + 24 HEURES Numéro ITUC : Date : Idem T0 I – Examen clinique II – Examens complémentaires III – Autres (examens d’imagerie médicale) IV – Traitement V – Analyse d’urine recueillie par le cathéter urinaire Aspect des urines Bandelette urinaire (Combur test ®) Culot urinaire Analyse bactériologique Étiquette 112 BIBLIOGRAPHIE : 1. 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L’imagerie médicale apporte de précieuses informations sans que le bénéfice d’une technique en particulier prévale sur une autre. De plus l’obstruction urinaire totale est une urgence vitale. Ainsi, les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique tels que la radiographie ou l’échographie sont différés et ne sont réalisés que sur un animal hémodynamiquement stable. La radiographie est rapportée comme fiable dans le dépistage des lithiases urinaires radioopaques. Elle s’est néanmoins révélée très décevante dans notre étude. L’échographie semblait plus intéressante. Elle permettait de mettre en évidence les anomalies vésicales, mais aussi urétérales et rénales. Elle restait toutefois limitée dans l’exploration de l’urètre. Suite à cette étude, il pourrait sembler raisonnable de préférer l’échographie à la radiographie comme examen d’imagerie pour le diagnostic étiologique de la maladie obstructive aiguë du bas appareil urinaire chez le chat. Une étude ultérieure portant sur un effectif plus important d’animaux permettrait de confirmer cette supposition. MOTS CLES : - Chat - Maladie obstructive aiguë du bas appareil urinaire - Urgence - Radiographie - Echographie JURY : Président : Monsieur le Professeur Claude GHARIB 1er Assesseur : Madame le Docteur Marine HUGONNARD 2ème Assesseur : Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET Membre invité : Madame le Docteur Isabelle GOY-THOLLOT DATE DE SOUTENANCE : 28 mai 2010 ADRESSE DE L’AUTEUR : 20, rue Alphonse Verneau 55 200 COMMERCY 120
