Données du patient pour le séjour hospitalier

IB 163F17
© août 2009
Données du patient pour le
séjour hospitalier
Nom du patient:
Nom:
Téléphone:
Natel:
Personne de référence
dans la famille:
Conjointe / Conjoint:
Fille / Fils:
Autre:
Directives anticipées ci-jointes
 oui
 non
Procuration ci-jointe
 oui
 non
Liste de médicaments ci-jointe
 oui
 non
Adresse du patient:
Le patient souhaite qu'on s'adresse à lui de la manière
suivante:
Médecin traitant (nom et numéro de téléphone):
Langue maternelle:
Autres langues:
Médicaments
prescrits
Aide extérieure (soins à domicile, foyer de jour):
Dosage
Remarque
Médicaments
en automédication
Dosage
Remarque
Nous remercions le Forum
angewandte Gerontologie
pour la mise à disposition
de cette fiche de données.
© août 2009
Compréhension du langage
Allergies, problèmes cutanés?
 bonne
 phrases courtes
 limitée
 gestes
Habitudes dont il faut tenir compte :
 n'est plus présente
Vue
 bonne
 très diminuée
 légèrement diminuée
 porte des lunettes
Sommeil
Communication verbale
 intacte
 très diminuée
 légèrement diminuée
 n'est plus possible
 s'endort mal
 inversion jour / nuit
 réveils nocturnes
 dort bien
Comportements particuliers :
Ouïe
 déambulation, fugues
 garde ses distances
 bonne
 très diminuée
 refus des soins
 est souvent triste
 légèrement diminuée
 porte appareil auditif
 se surestime
 fait de l'opposition
 n'aime pas le contact physique  accepte de l'aide
Manger et boire
 mange seul
 mange avec couverts
 boit seul
 mange avec les doigts
 besoin d'aide pour couper
 avale de travers
 besoin d'être guidé
 nourriture en purée
 donner à manger
 prothèse dentaire
Se fâche quand :
S'agite lorsque :
Aliments et boissons appréciés:
A peur lorsque :
Aversions, intolérances alimentaires:
Se laisse calmer par :
WC
 est autonome
 a besoin d'aide
 conduire au WC
 incontinence
Toilette au lavabo
 autonome
 avec aide
Bain  autonome
 avec aide
Douche
 autonome
 avec aide
Activités antérieures ( profession, etc. ) :
S'oppose lorsque :
Lieu de vie, milieu culturel :
Association Alzheimer Suisse Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains
Tél. 024 426 20 00 Fax 024 426 21 67 [email protected] www.alz.ch