Données du patient pour le séjour hospitalier

© août 2009
Directives anticipées ci-jointes  oui  non
Procuration ci-jointe  oui  non
Liste de médicaments ci-jointe  oui  non
Le patient souhaite qu'on s'adresse à lui de la manière
suivante:
Langue maternelle:
Autres langues:
IB 163F17
Données du patient pour le
séjour hospitalier
Adresse du patient:
Médecin traitant (nom et numéro de téléphone):
Aide extérieure (soins à domicile, foyer de jour):
Nom: Téléphone: Natel:
Personne de référence
dans la famille:
Conjointe / Conjoint:
Fille / Fils:
Autre:
Nom du patient:
Médicaments Dosage Remarque
prescrits
Médicaments Dosage Remarque
en automédication
Nous remercions le Forum
angewandte Gerontologie
pour la mise à disposition
de cette che de données.

© août 2009
Compréhension du langage
 bonne  phrases courtes
 limitée  gestes
 n'est plus présente
Vue
 bonne  très diminuée
 légèrement diminuée  porte des lunettes
Communication verbale
 intacte  très diminuée
 légèrement diminuée  n'est plus possible
Ouïe
 bonne  très diminuée
 légèrement diminuée  porte appareil auditif
Manger et boire
 mange seul  mange avec couverts
 boit seul  mange avec les doigts
 besoin d'aide pour couper  avale de travers
 besoin d'être guidé  nourriture en purée
 donner à manger  prothèse dentaire
Aliments et boissons appréciés:
Aversions, intolérances alimentaires:
WC
 est autonome  a besoin d'aide
 conduire au WC  incontinence
Toilette au lavabo  autonome  avec aide
Bain  autonome  avec aide
Douche  autonome  avec aide
S'oppose lorsque :
Allergies, problèmes cutanés?
Habitudes dont il faut tenir compte :
Sommeil
 s'endort mal  inversion jour / nuit
 réveils nocturnes  dort bien
Comportements particuliers :
 déambulation, fugues  garde ses distances
 refus des soins  est souvent triste
 se surestime  fait de l'opposition
 n'aime pas le contact physique  accepte de l'aide
Se fâche quand :
S'agite lorsque :
A peur lorsque :
Se laisse calmer par :
Activités antérieures ( profession, etc. ) :
Lieu de vie, milieu culturel :
Association Alzheimer Suisse Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains
Tél. [phone] Fax [phone] [email protected] www.alz.ch