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Le Canada crée une liste d'incidents qui ne devraient jamais se produire dans les
hôpitaux
Le rapport présente 15 incidents liés à la sécurité qui peuvent être évités (connus comme les
événements qui ne devraient jamais arriver) qui donnent lieu à de graves préjudices pour les
patients, parfois même à la mort.
Toronto (Ontario) – 18 septembre 2015 – Au Canada, les patients s'attendent à juste titre à
recevoir des soins sécuritaires, et les professionnels de la santé s'efforcent à prodiguer les
meilleurs soins possibles. Malheureusement, il arrive que des événements qui donnent lieu à de
graves préjudices surviennent, et ils peuvent être graves ou même entraîner la mort.
Beaucoup de ces incidents sont évitables, selon un nouveau rapport de Qualité des services de
santé Ontario et de l'Institut canadien pour la sécurité des patients : Les événements qui ne
devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada. Dans le rapport, les
événements qui ne devraient jamais arriver sont classés comme des incidents liés à la sécurité
des patients qui mènent à de graves préjudices, parfois même à la mort, et qui peuvent être
évités à l’aide de contrôles et de vérifications appropriés.
Écrit par un groupe d'experts sur la qualité des soins de santé de l'ensemble du Canada, le
rapport cible 15 événements qui peuvent se produire lorsqu'un patient reçoit les soins d'un
hôpital. Il met également en évidence des stratégies pour contribuer à cerner ces événements
et en réduire la fréquence.
« Nous avons élaboré ce rapport avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients pour aider
à augmenter la sensibilisation sur les incidents qui peuvent être évités », a dit le
Dr Joshua Tepper, président et chef de la direction de Qualité des services de santé Ontario.
« Nous espérons qu'en attirant l'attention sur ces 15 événements qui ne devraient jamais
arriver, les hôpitaux canadiens discuteront de ces événements et tireront parti de leurs
connaissances, de leur expertise et de leurs expériences collectives pour les éviter. »
Voici quelques exemples d'événements qui ne devraient jamais arriver tirés du rapport :
• Intervention chirurgicale au mauvais endroit, sur le mauvais patient ou mauvaise
intervention
• Erreur dans les tissus, un implant biologique ou les produits sanguins utilisés sur le
patient
• Oubli d’un corps étranger après une intervention chirurgicale
« Jusqu'à maintenant, nous n'avions toujours pas obtenu de consensus au Canada sur une liste
d'événements qui ne devraient jamais arriver », a dit Chris Power, directrice générale de
l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « Le consensus national sur les événements qui
ne devraient jamais arriver est une étape importante pour reconnaître les cibles. Il ne s'agit pas

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de reproches et d'humiliation. Il s'agit de déterminer les problèmes et de partager des solutions
pour éviter que ces incidents se produisent. »
Le groupe qui a écrit le rapport, connu sous le nom de l'équipe de travail sur les événements
qui ne devraient jamais arriver, a été dirigé par Qualité des services de santé Ontario et appuyé
par l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Ensemble, l'équipe a effectué des
recherches, des sondages et des consultations auprès de dirigeants et de prestataires du
système de santé, de patients et du public avant de recommander une liste d'événements qui
ne devraient jamais arriver dans le système de soins de santé canadien. L'équipe de travail sur
les événements qui ne devraient jamais arriver comprend des experts et des représentants des
patients des organismes suivants :
• Collaboration de l’Atlantique sur la qualité des soins et la sécurité des patients
• British Columbia Patient Safety and Quality Council
• Institut canadien pour la sécurité des patients
• Health Quality Council de l'Alberta
• Qualité des services de santé Ontario
• Manitoba Institute for Patient Safety
• Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick
• Newfoundland and Labrador Provincial Safety and Quality Committee
• Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programme dirigé par des patients de
l'Institut canadien pour la sécurité des patients)
Pour accéder au rapport complet et lire toute la liste d'événements qui ne devraient jamais
arriver, consultez les sites Web patientsafetyinstitute.ca et hqontario.ca.
Ou veuillez communiquer avec nous pour organiser une entrevue avec :
• Chris Power, directrice générale, Institut canadien pour la sécurité des patients
• Dr Joshua Tepper, président et chef de la direction, Qualité des services de santé
Ontario
À PROPOS DE L'INSTITUT CANADIEN POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
Fondé en 2003, l'Institut canadien pour la sécurité des patients a été créé en tant qu'organisme
indépendant sans but lucratif qui travaille avec les professionnels et les organismes de la santé,
les organismes de réglementation et les gouvernements pour bâtir et faire évoluer un système
de soins de santé plus sécuritaire pour le Canada. L'Institut canadien pour la sécurité des
patients souhaite reconnaître le soutien financier de Santé Canada. Les opinions exprimées
dans ce document ne représentent pas nécessairement celles de Santé Canada.!Pour obtenir
de plus amples renseignements, consultez le site patientsafetyinstitute.ca.

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À PROPOS DE QUALITÉ DES SERVICES DE SANTÉ ONTARIO
Qualité des services de santé Ontario (QSSO) est le conseiller de la province en matière de
qualité des soins de santé. QSSO fait rapport à la population à l'égard de la qualité du système
de santé, évalue l'efficacité de nouvelles technologies et de nouveaux services de soins de
santé et soutient l'amélioration de la qualité dans tout le système de santé. Pour obtenir de plus
amples renseignements, consultez le site http://www.hqontario.ca/accueil.
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Relations avec les médias
Jessica Verhey, conseillère principale en communications, Qualité des services de santé
Ontario, 416 323-6868, poste 614, [e-mail]
Cecilia Bloxom, directrice des communications stratégiques, Institut canadien pour la sécurité
des patients, 780 700-8642, [e-mail]