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GUICHET D’ACCÈS
AUX MÉDECINS DE FAMILLE
Collecte de données pour inscription au guichet
d’accès aux médecins de famille
IDENTIFICATION (INSCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES SI NON ADRESSOGRAPHIÉ)
Nom : _________________________________
Prénom : ________________________________________
Adresse : ______________________________
Ville : ____________________
Code postal : ___________
Numéro RAMQ (assurance maladie) : _________________________ Date expiration : ______________________
Date de naissance : ________________
Téléphone : __________________
Cellulaire : __________________
AFIN DE DRESSER UN PORTRAIT DE VOTRE ÉTAT DE SANTÉ, VEUILLEZ COCHER SELON VOTRE SITUATION ET
PRÉCISER LORSQU’IL Y A LIEU.
CANCER ACTIF OU ANTÉCÉDENT DE CANCER?
Type
 Non
Année
 Oui
Traitement (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie)
PROBLÈME CARDIAQUE OU VASCULAIRE?  Non  Oui
 Hypertension artérielle
 Hyperlipidémie (cholestérol)
 MCAS (angine)
 Infarctus (année : ________)
 Pontage(s) aorto-coronarien(s) (année : ________)  Insuffisance cardiaque
 Accident vasculaire cérébral (AVC) avec séquelles : ________________________________________________
Autre : _______________________________________________________________________________________
M ALADIE THROMBOEMBOLIQUE RÉCIDIVANTE OU NÉCESSITANT UNE ANTICOAGULOTHÉRAPIE À VIE ET UN SUIVI DE RIN?
 Non  Oui
 Embolie pulmonaire (année : ________)
 Thrombophlébite (année : ________)
 Fibrillation auriculaire
Autre : _______________________________________________________________________________________
CSSSM2395(Rév. 2015-03)
Original : dossier de l’usager GAMF
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Nom :
Date de naissance : _____________
PROBLÈME PULMONAIRE?  Non  Oui
 MPOC/bronchite chronique/emphysème
 léger  modéré  sévère  oxygénodépendant
 Asthme  léger  modéré  sévère
Prise de pompe à chaque jour?  Non  Oui
Autre : _______________________________________________________________________________________
PROBLÈME DE SANTÉ MENTALE?  Non  Oui
 Dépression majeure
 Troubles psychotiques
 Troubles bipolaires
 Anxiété généralisée
 Trouble envahissant du développement (autisme, Asperger)
 Trouble du comportement alimentaire
 Trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
 Autre : _____________________________________________________________________________________
DIABÈTE (EXCLUANT LE DIABÈTE DE GROSSESSE)  Non  Oui
Traitement :  diète seule
 médicament(s)
 insuline
VIH/SIDA?
 Non  Oui
Hépatite C?  Non  Oui
Déficience intellectuelle présentant des troubles importants d’expression et de compréhension?
Déficience auditive (communique uniquement de façon gestuelle ou par écrit).
Déficience visuelle nécessitant un accompagnateur lors des rencontres avec le médecin?
 Non  Oui
 Non  Oui
 Non  Oui
M ALADIE DÉGÉNÉRATIVE DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ET PÉRIPHÉRIQUE?  Non  Oui
 Démence (Alzheimer ou autre)  Parkinson  Sclérose en plaques
Autre : _______________________________________________________________________________________
M ALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE?  Non  Oui
 Polyarthrite rhumatoïde  Lupus érythémateux  Colite ulcéreuse  Maladie de Crohn
Autre : _______________________________________________________________________________________
M ALADIE RÉNALE?
 Non
 Oui Précisez : __________________________________________________
M ALADIE HÉPATIQUE?  Non  Oui Précisez : ___________________________________________________
DOULEUR CHRONIQUE PERSISTANTE DEPUIS PLUS DE 6 MOIS ET NÉCESSITANT LA PRISE D’UNE MÉDICATION SUR
ORDONNANCE?
 Non  Oui Précisez : ___________________________________________________
ÊTES-VOUS CONNU POUR D’AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ?  Non  Oui
M ALADIE MUSCULOSQUELETTIQUE?
 Ostéoporose
 Arthrose
 Autre : ______________________________________________________
PROBLÈME DIGESTIF?
 Reflux
 Ulcère
 Autre : ______________________________________________________
PROBLÈME DE PEAU?
Précisez : _____________________________________________________________________________________
PROBLÈME THYROÏDIEN?
 Hypothyroïdie
 Hyperthyroïdie
 Autre : _______________________________________________
AUTRE(S) PROBLÈME(S) DE SANTÉ?
Précisez : _____________________________________________________________________________________
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Nom :
Date de naissance : _____________
AVEZ-VOUS CONSULTÉ À L’URGENCE AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE?
 Non  Oui
1 à 3 fois
 4 à 7 fois
 8 fois et plus
AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ HOSPITALISÉ OU SUBI UNE CHIRURGIE?  Non  Oui
Précisez (raison et année) : ____________________________________________________________________
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FAITES-VOUS DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE?  Non  Oui
_______/semaine
CONSIDÉREZ-VOUS QUE VOUS RESPECTEZ LE GUIDE ALIMENTAIRE CANADIEN?  Non
Votre grandeur (taille) : ____________
Votre poids : _____________
 Oui
QUELLES SONT VOS HABITUDES DE CONSOMMATION?
Tabac  Non, jamais fumé  Non, cessé depuis ___ an(s)  Oui – Nombre de cigarettes par jour ____
Alcool  Non  Oui – précisez : ____________________________________________________________
Drogues  Non  Oui – précisez : ____________________________________________________________
Êtes-vous dans un processus de sevrage ou avez-vous déjà effectué une cure de désintoxication?
 Non  Oui Année : ________
AVEZ-VOUS UN (E) CONJOINT(E)?  Non  Oui Depuis ______ ans
AVEZ-VOUS DES ENFANTS?
 Non  Oui Combien? _____
COMMENT QUALIFIEZ-VOUS VOS RELATIONS? _________________________________________________________
QUELS SONT LES ANTÉCÉDENTS OU LES PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ FAMILIALES QUE VOUS JUGEZ PERTINENTS DE
MENTIONNER?
 Aucun
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RECEVEZ-VOUS DES SERVICES D’ORGANISMES COMMUNAUTAIRES?  Non  Oui
Aspire-tout  Centre de bénévolat  Comptoir alimentaire  Cuisine collective  Popote roulante
 Entre Amis  Vers l’Âge Sénior
 Autre : ___________________________________________________
RECEVEZ-VOUS DES SERVICES DU CLSC?  Non  Oui
 Infirmière
 Auxiliaire familiale  Travailleur social
 Psychologue  Ergothérapeute
 Physiothérapeute
 Inhalothérapeute
 Autre : _____________________________________________
ÊTES-VOUS SUIVI PAR DES SERVICES SPÉCIALISÉS?  Non  Oui
 Médecine interne
 Clinique de diabète  Clinique d’insuffisance cardiaque
 Gériatrie  SAM
 Pédopsychiatrie  Autre(s) : ________________________________________________________________
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Complété par : _______________________________________
(Lettres moulées)
Lien : ________________________
Signature : __________________________________________
Date : ________________________
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Nom :
Date de naissance : _____________
COMMENTAIRES :
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SECTION RÉSERVÉE À L’INFIRMIÈRE
NOTES :
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