Collecte de données pour inscription au guichet d`accès aux

CSSSM2395(Rév. 2015-03) Original : dossier de l’usager GAMF Page 1 sur 4
Collecte de données pour inscription au guichet
d’accès aux médecins de famille
GUICHET D’ACCÈS
AUX MÉDECINS DE FAMILLE
IDENTIFICATION (INSCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES SI NON ADRESSOGRAPHIÉ)
Nom : _________________________________ Prénom : ________________________________________
Adresse : ______________________________ Ville : ____________________ Code postal : ___________
Numéro RAMQ (assurance maladie) : _________________________ Date expiration : ______________________
Date de naissance : ________________ Téléphone : __________________ Cellulaire : __________________
AFIN DE DRESSER UN PORTRAIT DE VOTRE ÉTAT DE SANTÉ, VEUILLEZ COCHER SELON VOTRE SITUATION ET
PRÉCISER LORSQU’IL Y A LIEU.
CANCER ACTIF OU ANTÉCÉDENT DE CANCER?  Non  Oui
Type
Année
Traitement (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie)
PROBLÈME CARDIAQUE OU VASCULAIRE?  Non  Oui
 Hypertension artérielle  Hyperlipidémie (cholestérol)
 MCAS (angine)  Infarctus (année : ________)
 Pontage(s) aorto-coronarien(s) (année : ________)  Insuffisance cardiaque
 Accident vasculaire cérébral (AVC) avec séquelles : ________________________________________________
Autre : _______________________________________________________________________________________
MALADIE THROMBOEMBOLIQUE RÉCIDIVANTE OU NÉCESSITANT UNE ANTICOAGULOTHÉRAPIE À VIE ET UN SUIVI DE RIN?
 Non  Oui
 Embolie pulmonaire (année : ________)  Thrombophlébite (année : ________)
 Fibrillation auriculaire
Autre : _______________________________________________________________________________________

Nom : Date de naissance : _____________
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PROBLÈME PULMONAIRE?  Non  Oui
 MPOC/bronchite chronique/emphysème  léger  modéré  sévère  oxygénodépendant
 Asthme  léger  modéré  sévère Prise de pompe à chaque jour?  Non  Oui
Autre : _______________________________________________________________________________________
PROBLÈME DE SANTÉ MENTALE?  Non  Oui
 Dépression majeure  Troubles psychotiques  Troubles bipolaires  Anxiété généralisée
 Trouble envahissant du développement (autisme, Asperger)  Trouble du comportement alimentaire
 Trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
 Autre : _____________________________________________________________________________________
DIABÈTE (EXCLUANT LE DIABÈTE DE GROSSESSE)  Non  Oui
Traitement :  diète seule  médicament(s)  insuline
VIH/SIDA?  Non  Oui
Hépatite C?  Non  Oui
Déficience intellectuelle présentant des troubles importants d’expression et de compréhension?  Non  Oui
Déficience auditive (communique uniquement de façon gestuelle ou par écrit).  Non  Oui
Déficience visuelle nécessitant un accompagnateur lors des rencontres avec le médecin?  Non  Oui
MALADIE DÉGÉNÉRATIVE DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ET PÉRIPHÉRIQUE?  Non  Oui
 Démence (Alzheimer ou autre)  Parkinson  Sclérose en plaques
Autre : _______________________________________________________________________________________
MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE?  Non  Oui
 Polyarthrite rhumatoïde  Lupus érythémateux  Colite ulcéreuse  Maladie de Crohn
Autre : _______________________________________________________________________________________
MALADIE RÉNALE?  Non  Oui Précisez : __________________________________________________
MALADIE HÉPATIQUE?  Non  Oui Précisez : ___________________________________________________
DOULEUR CHRONIQUE PERSISTANTE DEPUIS PLUS DE 6 MOIS ET NÉCESSITANT LA PRISE D’UNE MÉDICATION SUR
ORDONNANCE?  Non  Oui Précisez : ___________________________________________________
ÊTES-VOUS CONNU POUR D’AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ?  Non  Oui
MALADIE MUSCULOSQUELETTIQUE?
 Ostéoporose  Arthrose  Autre : ______________________________________________________
PROBLÈME DIGESTIF?
 Reflux  Ulcère  Autre : ______________________________________________________
PROBLÈME DE PEAU?
Précisez : _____________________________________________________________________________________
PROBLÈME THYROÏDIEN?
 Hypothyroïdie  Hyperthyroïdie  Autre : _______________________________________________
AUTRE(S) PROBLÈME(S) DE SANTÉ?
Précisez : _____________________________________________________________________________________

Nom : Date de naissance : _____________
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AVEZ-VOUS CONSULTÉ À L’URGENCE AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE?
 Non  Oui 1 à 3 fois  4 à 7 fois  8 fois et plus
AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ HOSPITALISÉ OU SUBI UNE CHIRURGIE?  Non  Oui
Précisez (raison et année) : ____________________________________________________________________
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FAITES-VOUS DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE?  Non  Oui _______/semaine
CONSIDÉREZ-VOUS QUE VOUS RESPECTEZ LE GUIDE ALIMENTAIRE CANADIEN?  Non  Oui
Votre grandeur (taille) : ____________ Votre poids : _____________
QUELLES SONT VOS HABITUDES DE CONSOMMATION?
Tabac  Non, jamais fumé  Non, cessé depuis ___ an(s)  Oui – Nombre de cigarettes par jour ____
Alcool  Non  Oui – précisez : ____________________________________________________________
Drogues  Non  Oui – précisez : ____________________________________________________________
Êtes-vous dans un processus de sevrage ou avez-vous déjà effectué une cure de désintoxication?
 Non  Oui Année : ________
AVEZ-VOUS UN (E) CONJOINT(E)?  Non  Oui Depuis ______ ans
AVEZ-VOUS DES ENFANTS?  Non  Oui Combien? _____
COMMENT QUALIFIEZ-VOUS VOS RELATIONS? _________________________________________________________
QUELS SONT LES ANTÉCÉDENTS OU LES PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ FAMILIALES QUE VOUS JUGEZ PERTINENTS DE
MENTIONNER?
 Aucun
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RECEVEZ-VOUS DES SERVICES D’ORGANISMES COMMUNAUTAIRES?  Non  Oui
Aspire-tout  Centre de bénévolat  Comptoir alimentaire  Cuisine collective  Popote roulante
 Entre Amis  Vers l’Âge Sénior  Autre : ___________________________________________________
RECEVEZ-VOUS DES SERVICES DU CLSC?  Non  Oui
 Infirmière  Auxiliaire familiale  Travailleur social  Psychologue  Ergothérapeute
 Physiothérapeute  Inhalothérapeute  Autre : _____________________________________________
ÊTES-VOUS SUIVI PAR DES SERVICES SPÉCIALISÉS?  Non  Oui
 Médecine interne  Clinique de diabète  Clinique d’insuffisance cardiaque  Gériatrie  SAM
 Pédopsychiatrie  Autre(s) : ________________________________________________________________
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Complété par : _______________________________________ Lien : ________________________
(Lettres moulées)
Signature : __________________________________________ Date : ________________________

Nom : Date de naissance : _____________
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COMMENTAIRES :
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SECTION RÉSERVÉE À L’INFIRMIÈRE
NOTES :
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