Etats de mal épileptiques

Etats de mal épileptiques
DIU neuroréanimation
17 mars 2010
Dr Nicolas
Engrand
Fondation Rothschild
25-29 rue Manin
75019 Paris
Janvier 2009
Communications scientifiques
Congrès 2005
Congrès 2007 (EEG continu en réanimation)
www.mapar.org/
Conférence d’experts SRLF
1 coordinateur, 2 organisateurs, 18 experts
Neurologues cliniciens
5
Neurologues
électrophysiologistes
Neurologues pédiatriques
5
Urgentistes
2
Réanimateurs médicaux
2
Anesthésistes réanimateurs
2
Réanimateurs pédiatriques
1
organisateurs Réanimateurs médicaux
Réanimateurs pédiatriques
Texte court : cotations entre 1 et 9
moyenne 1 à 3 : désaccord
moyenne 3 à 6 : indécision
moyenne 7 à 9 : accord
« fort » : intervalle de la médiane dans la zone
concernée
« faible » : intervalle de la médiane hors de
1
2
1
EME : définition
• Délai classique : 30 minutes (séquelles neuronales irréversibles sur des
études expérimentales animales).
mais :
- majorité des crises d’épilepsie ≤ 2 minutes.
- entre 10 et 30 minutes : la moitié des crises ne cèdent pas
spontanément
- délai qui entraîne une surmortalité ≅ 60 minutes
- le pronostic n’est réellement touché que pour les EME convulsifs
généralisés
• Définition opérationnelle (EME convulsifs généralisés) :
crises continues ≥ 5 minutes, ou ≥ 2 crises successives sans récupération
complète de la conscience sur une période d’au moins 5 minutes.
Lowenstein. Epilepsia 1999;40:120
EME : Définition de la CFE
EME : crises continues ou succession de crises sans amélioration de la
conscience sur une période de 30 minutes.
(accord fort)
EME tonicoclonique généralisé : crises continues ou subintrantes pendant
au moins cinq minutes (définition opérationnelle).
(accord fort)
EME larvé : évolution d’un EME tonicoclonique généralisé non ou « mal »
traité : atténuation, voire disparition des manifestations motrices chez un
patient
comateux, mais persistance d’un EME électrique
(accord fort)
Les crises sérielles avec récupération de la conscience antérieure entre les
crises peuvent évoluer vers un état de mal mais ne rentrent pas dans la
définition de celui-ci.
(accord fort)
Chez l’enfant, les définitions sont les mêmes. Mais l’état de conscience est
très fluctuant, et d’autant plus difficile à apprécier que l’enfant est plus jeune.
(accord fort)
EME : Classification de la CFE
Classification opérationnelle
• EME avec pronostic vital engagé à court terme
- EME convulsif généralisé tonicoclonique (d’emblée ou secondairement
généralisé)
- EME larvé
• EME avec pronostic vital et/ou fonctionnel engagé à moyen terme
- EME confusionnel partiel complexe
- EME convulsif focal avec ou sans marche Bravais-Jacksonienne
• EME n’engageant pas le pronostic vital à court terme
- EME convulsif généralisé myoclonique
- EME absence
- EME à symptomatologie élémentaire, sans rupture de contact
(hallucinations, aphasie . . .)
- épilepsie partielle continue
Epidémiologie des EME
• Incidence EME : 10 à 41 / 100 000
• 2 Pics : jeunes enfants, âge > 60 ans
• 40 – 50 % des cas chez patient épileptique
• récidives : 6 à 13 % des cas
• le plus souvent partielles, secondairement généralisées
• durée moyenne 3,8 jours
mais < 24h dans 50-75% des cas
• surestimation : états post-anoxiques
sous-estimation : EME partiels
EME NC
EME : rappels physiopathologiques
Génération de l’activité épileptique
glutamate
Na+
Ca+
1ères milisecondes
GABA
NMDA
dépolarisation
repolarisation
K+
Cl-
Secondes et minutes suivantes
EME : physiopathologie
Pérennisation de l’activité épileptique
(facteur
déclenchant)
acides aminés excitateurs
rcp NMDA post-synaptiques
substance P, neurokinines
GABA (chgt de ssu)
rcp A1 adénosine
somatostatine, neuropeptide Y
Systèmes inhibiteurs
Systèmes excitateurs
Astrocytes :
- modulation du système GABA
- fonction métabolique (recaptage
K+,
glutamate)
dépolarisations répétées
C. microgliales : réaction inflammatoire hypersynchronisation
et
immunitaire locales
PROPAGATION et ENTRETIEN de la crise
Pérennisation de l’activité épileptique
Minutes et heures suivantes - activation de gènes d’expression précoce
- déficit énergétique
- lésions neuronales
Heures et jours (semaines) - mort neuronale retardée (excitotoxicité, apoptose)
suivants
- activation de gènes d’expression tardive
- « sprouting »
et réorganisation des circuits neuronaux (épileptogenès
Wasterlain. Epilepsia 2008;49(Suppl
9):63-73
Meldrum. Epilepsia 2007;48(Suppl 8):3334
Retentissement systémique de l’EME
2 phases à distinguer
T0
Hyperadrénergie
HTA
Tachycardie
Troubles du rythme
T30’
Hyperventilation
Hyperglycémie
Altération des mécanismes d’homéostasie
PA, voire collapsus
Apnée, hypoxie
HTAP
OAP, Tako Tsubo
Rhabdomyolyse
Acidose lactique
Tubulopathie
Hypoglycémie
Retentissement systémique de l’EME
Rôle dans la souffrance cérébrale
Œdème cérébral
métabolisme cérébral
épilepsie
Excito-toxicité
HTIC (TC, hématome…)
apports sanguin et O2
Découplage métabolique : Hypoxie, hypotension
déséquilibre
apport / besoin
Souffrance neuronale
Souffrance cérébrale secondaire
Autres paramètres
Ingvar. Acta Neurol Scand 1983;68:129-44
Pereira. J Cereb Blood Flow Metab.
2002;22:196-205
Tolérance de la durée de l’EME chez le jeune enfant
• Rôle de : - la durée de l’EME
- la présence de convulsions
- l’hyperthermie
- contexte d’inflammation
Fountain. J Clin Neurophysiol 1995;12:326-42
Sankar. Epilepsia 2007;48(suppl 8):16-8
• Oedème cérébral :
- spécifique à l’EME : modéré
- importance du contexte (« ACSOS »)
Vespa y. J Neurosurg
1998;89:971-82
Diagnostic EEG des EME
Quand ?
Le traitement d’un EME dont le diagnostic est évident doit débuter sans
attendre l’EEG.
(accord fort)
Celui-ci devrait idéalement être disponible 24 h/24 pour le diagnostic et le suivi
des formes graves.
(accord fort)
Un EEG en urgence est indiqué :
- dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder la prise en charge
thérapeutique initiale
(accord fort)
- en cas de suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle
(accord fort)
- en cas de doute persistant sur un pseudo état de mal
(accord faible)
Tout patient hospitalisé pour un EME doit bénéficier d’un EEG le plus tôt
possible
(accord fort)
Définition EEG d’une activité épileptique
Il n’y a pas de critère simple pour définir électriquement une crise d’épilepsie. Dans les
études portant sur les EME, les critères EEG sont rarement présentés et des extraits
EEG rarement montrés.
Activité épileptique
- rythmique : répétition des figures en « décharges » de façon continue
(périodiques : répétition discontinue des figures, séparées par un intervalle
de temps (quasi)-constant)
- spécifiques : décharges de pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointesondes
ou - non spécifiques : activité rythmique à fréquence variable (de ondes amples à 1 Hz,
jusqu’à des activités rythmiques à plus de 30 Hz, de bas voltage).
ou
- permanentes
- sérielles voire subintrantes (récupération d’un rythme de fond entre les crises)
- décharges régulières (plutôt EME généralisés)
ou - irrégulières (plutôt EME partiels) : variation de fréquence, d’amplitude, de
topographie.
EME électrique : activité critique continue ou répétée ≥ 30 minutes
Etat de mal
confusionnel
• Décharges rythmiques (continues)
spécifiques (pointes ondes)
permanentes
• Propagation de la région temporale ghe, aux régions centrale et
pariétale ghe
CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Etat de mal
tonico-clonique
Décharges rythmiques (continues)
spécifiques (pointes ondes)
alternant avec des suppressions (pento)
CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Pseudoperiodic
Lateralized
Epileptiform
Discharges
(méningo-encéphalite
herpétique)
Non épileptiques
Non modifiées par les BZD
Etiologies
- AIC
- encéphalite herpétique
- EME larvé (stade ultime) Décharges périodiques (discontinues)
amples et lentes
- encéphalopathie
unilatérales (temp ghe)
post-anoxique
Pas de figure épileptique
CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Burst suppression
(bouffées suppressions)
Etiologies
- barbituriques
- hypothermie ≤ 22 °C
- coma post-anoxique
- souffrance cérébrale majeure
Bouffées
périodiques (discontinues)
- Non épileptique lps
ondes amples et lentes + rythmes + rapides
- EME larvé, stade ultime
diffuses
(si burst = décharge rythmique)
Entrecoupées de tracé quasi-nul
CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Diagnostic différentiel des EME
Δ - Ne répondent pas au TAE
- Risquent d’être traités comme des EMER
Pseudo-état de mal d’origine psychogène
« pseudo-crises »
• Terrain :
- jeunes femmes (60-80%)
- parfois hommes > 55 ans, ATCD médicaux ++
- « ambiance psychiatrique » (hystérie, retard mental…)
- facteur déclenchant (stress)
patient épileptique 20-40% des cas (ttt efficace)
• Epidémio :
- fréquent : 10-40 % des patients explorés en épileptologie
- nbx séjours en réa (complications+++)
(accord fort)
Diagnostic différentiel des EME
Pseudo-état de mal d’origine psychogène
Eléments cliniques en faveur :
- en présence de témoins
- fermeture des yeux (Se 96%, Sp 98%), résistance à l’ouverture des yeux,
évitement du
regard lors de la rotation de la tête
- mouvements amples, désorganisés, exubérants, sans systématisation neuro,
trop régulier,
touchant le tronc
- absence de phase tonique
- contact possible avec le patient, ROS
- bonne tolérance des doses élevées de BZD
- absence de confusion post critique
- absence de désaturation artérielle pendant les crises
- pas traumatisme, de chute de langue ni de perte d’urine
En cas de doute diagnostique, l’EEG (idéalement couplé à un
enregistrement vidéo) est utile pour distinguer un EME d’un pseudo état de
mal
(accord faible)
Diagnostic différentiel des EME
Encéphalopathie postanoxique
• Après un ACR réanimé
• Absence de réveil à la désédation
• Myoclonies :
- fréquentes
- non épileptiques
- lps réflexes (stimulations sonore, visuelle, nociceptive..)
- parfois persistantes après réveil (Lance Adams)
• Pas de traitement anti-épileptique
Encéphalopathie postanoxique
• Burst suppressions de périodicité régulière, ou PLEDs (bouffées
rapprochées)
Diag différentiel : médicamenteuse (barbituriques)
• Parfois pointes ondes périodiques,
ondes triphasiques
CFE EME ou
. Gélisse.
Réanimation (2009) 18, 99-105
Encéphalopathie postanoxique
•Δ paroxysmes indépendants des myoclonies
• Crises épileptiques :
- < 10 % comas postanoxiques
- paroxysmes contemporains des myoclonies
• Intérêt de l’EEG couplé vidéo
Diagnostic différentiel des EME
Encéphalopathies métaboliques
• Clinique variable :
- trouble de conscience ±
profond
- myoclonies
- troubles végétatifs
• Diagnostic : anamnèse, biologie
• Etiologies : - insuffisance rénale
- hyperammoniémie
- hNa, hCa, hMg, hGie
- IRs sévère
- toxiques : valproate
propofol
céfépime
lithium, bismuth…
Encéphalopathie métabolique : ondes lentes triphasiques
CFE EME . Gélisse. Réanimation (2009) 18, 99-105
Etiologies des EME
Etiologies
Fréquence relative
Sous-dosage de médicaments anti-épileptiques
34 %
séquelle lésion cérébrale (AVC 80 % cas)
24 %
AVC < 7 jours (AIC, HIP, thrombophlébite
cérébrale)
Troubles métaboliques
22 %
Sevrage ou intoxication alcoolique aiguë
13 %
Tumeur cérébrale (primitive ou secondaire)
7%
Infection hors SNC
7%
Méningites, encéphalites
3%
Traumatisme crânien
3%
Médicament (intolérance, surdosage, sevrage),
toxique
Indéterminée
3%
15 %
Adultes
3 à 10 %
Enfants
DeLorenzo. Neurology 1996;46:102935
Chin Lancet 2006;368:222-9
Imagerie en urgence
EME inaugural
• Scanner cérébral sans ± avec PdC ou IRM
si
- signes de localisation
(accord fort)
- crise initiale partielle (clinique et électrique)
(accord
faible)
- notion de traumatisme crânien
(accord fort)
- notion de néoplasie
(accord
fort)
- notion d’immunodépression (VIH, corticothérapie. . .) (accord
fort)
- cause demeurant obscure
(accord fort)
- nécessité de PL
fort)
(accord
Ponction lombaire
EME inaugural
• Ponction lombaire si :
- contexte infectieux (fièvre…)
- immunodépression (VIH, corticoïde)
- recherche étiologique négative
fort)
(accord
• Sans retarder le traitement anti-infectieux
fort)
pléiocytose modérée 15-20 % des cas, hors infection
(accord
EME fébriles de l’enfant : PL recommandée (18 % de méningites bactériennes)
Chin. Arch Dis Child 2005 ;
90 :66-69
Enquête étiologique négative < 10 % des cas
(accord fort)
Démarche étiologique devant un EME
Epileptique connu
2 éléments importants :
- Dosage plasmatique du traitement habituel
- Attention en cas de modification des crises, traumatisme
Prise en charge pré hospitalière
• La prise en charge symptomatique de l’EME convulsif généralisé est une urgence.
Elle nécessite, en préhospitalier, l’intervention d’une équipe médicale d’urgence.
• L’hospitalisation est systématique.
• Le transfert en réanimation est indiqué en cas de persistance des crises, du
trouble de la vigilance ou de défaillances associées.
(accord fort)
Dans tous les cas, le contrôle des facteurs d’agression cérébrale est impératif, ce
d’autant que l’EME est consécutif à des lésions cérébrales aiguës.
(accord fort)
En cas d’hypertension intracrânienne potentielle ou avérée (traumatisme crânien,
pathologie cérébrale vasculaire, infectieuses, tumorale. . .), l’EME est considéré
comme un véritable facteur d’agression secondaire susceptible d’aggraver
l’hypertension intracrânienne
(accord fort)
Prise en charge pré hospitalière
Réanimation respiratoire
Intubation / ventilation
Urgentistes :
Neurologues :
Indications larges
évaluation clinique
• Indications d’intubation :
- recours à des agents anesthésiques
- détresse respiratoire aiguë
- altération profonde et prolongée de la vigilance, malgré l’arrêt des
convulsions
EME réfractaire aux après un délai de PEC de 30 à 60 min (QS)
(accord fort)
En préhospitalier, la sécurité du transport autorise un délai plus court de
recours à la ventilation mécanique
(accord faible)
VNI non indiquée (atteinte des VAS)
Induction anesthésique / sédation
L’induction anesthésique à séquence rapide est recommandée.
• L’utilisation de succinylcholine est recommandée.
• Les curares de longue durée d’action doivent être évités.
• Le thiopental, le propofol, ou l’étomidate peuvent être utilisés comme agent
d’induction.
(accord fort)
L’entretien d’une sédation est souvent nécessaire en préhospitalier.
• Le midazolam est recommandé et l’adjonction d’un morphinomimétique est utile.
• Les curares de longue durée d’action doivent être évités afin de ne pas
masquer des convulsions.
(accord fort)
2 situations
EME de cause médicale :
Agression neuro grave :
Évaluation précoce > sédation lourde
EME = ACSOS
Température / lésions neuronales
• Hyperthermie :
- aggrave les lésions neuronales secondaires à l’EME
Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-5
- favorise le processus épileptogène
Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8
- peut majorer une hypertension intracrânienne
• Hypothermie
- neuroprotectrice expérimentalement
Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-55
Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8
- potentialise les BZD expérimentalement
Schmitt Neurobiol Dis. 2006 Sep;23(3):68996.
- aucune confirmation en pratique clinique.
Contrôle de la Glycémie
Hypoglycémie
Le monitorage et le contrôle de la glycémie (en prévenant tout épisode
d’hypoglycémie)
est systématique.
(accord fort)
• Contexte de l’hypoglycémie
- cause de l’EME ?
- secondaire (EME tardif)
• Risques
- aggravation ou induction de lésions neuronales sévères
- pérennisation de l’activité comitiale
- par libération excessive d’AAE dans la fente synaptique
Auer. Metab Brain Dis 2004;19:169-75
• Correction en urgence
(texte long)
Contrôle de la Glycémie
Hyperglycémie
• Hyperglycémie
- fréquente dans d’EME
- expérimentalement : aggravation de l’acidose cérébrale et des lésions
cérébrales consécutives à l’EME.
Tomlinson. Epilepsy Res 1993;14:123-37
• Chez l’homme, pas d’argument direct mais :
- autres situations d’agressions aiguës (ACR, AIC, TC…)
- arguments physiopathologiques (hyperactivation cascade
excitotoxique, acidose lactique tissulaire, RLO. . .)
« maintenir dans une fourchette de valeurs aussi physiologique que possible,
grâce à un protocole clinique de surveillance de la glycémie capillaire et
d’administration d’insuline »
(texte long)
Neuroprotection
• Neuroprotection dans l’EME :
- prévention de la mort neuronale
- préservation des circuits neuronaux (chronicisation de l’épilepsie,
dégradation des fonctions cognitives)
objectifs contradictoires
• Efficacité expérimentale :
- érythropoiétine
- valproate de sodium
- topiramate
- antagonistes des récepteurs du glutamate
- agonistes GABAergiques (BZD, imidazenil)…
- rôle des astrocytes
• Cliniquement : aucune preuve
Aucune molécule à visée neuroprotectrice ne peut être recommandée
actuellement
(accord fort)
Interruption précoce de l’EME
Walker M. Epilepsia 2007;48:66-8
Prise en charge spécifique de l’EME
Les molécules
Inhibiteur rcp glut
topiramate
glutamate
Na+
Ca+
GABA
NMDA
dépolarisation
repolarisation
Agonistes GABA
benzodiazépines
barbituriques
K+
Cl-
Stabilisateurs de membrane
phénytoine
valproate de Na
carbamazépine
Duncan, Lancet 2006;367:1087-100
Quelle benzodiazépine ?
Quelle benzodiazépine ?
- Traitement pré-hospitalier
- 205 EME (crise ≥ 5 min)
- 3 groupes : diazépam 5 mg
lorazépam 2 mg
placébo
± 1 réinjection
- randomisés, double aveugle
Alldredge, NEJM 2001;345:631-7
Quelle benzodiazépine ?
arrivée
hôpital
EME à l’arrivée à l’hôpital
LZP :
41 %
DZP :
57 %
Placébo :
79 %
Alldredge, NEJM 2001;345:631-7
délai d’action
durée d’action
demi-vie
d’élimination
DIAZEPAM
1 à 3 min
15 à 20 min
20 à 40 h
CLONAZEPAM
1 à 3 min
6à8h
26 à 42 h
LORAZEPAM
< 5 min
6 à 12 h
15 h
MIDAZOLAM
< 1 à 1,5 min
15 min à 4 h
1,3 à 3,5 h
Liposolubilité importante :
- grand volume de distribution
- demi-vie contextuelle
Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for
emergency treatment of seizures in children. A randomised controlled trial.
Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10
- 4 centres hospitaliers
- 219 crises tonico cloniques aux urgences,
chez 177 enfants de 6 mois à 15 ans
- MDZ buccal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg, entre la joue et la gencive)
vs
DZP rectal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg)
- exclusion : enfants perfusés (lorazépam)
cessation crise pré-hospitalier
- objectif : cessation de la crise < 10 min, sans récurrence < 1 h
et sans dépression respiratoire
MDZ buccal
# 0,5 mg/kg
(2,5 à 10 mg)
DZP rectal
# 0,5 mg/kg
(2,5 à 10 mg)
n
109
110
Cessation
crises
56 %
27 %
< 0,05 %
Durée crises
Nécessité
lorazépam
(EME)
Dépression
respiratoire
8 min
15 min
< 0,05 %
33 %
57 %
< 0,05 %
5%
6%
NS
récurrences
14 %
33 %
< 0,05 %
p
Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10
A comparison of four treatments
for generalized convulsive status epilepticus
• 16 centres
5 ans
Randomisée double aveugle
EME généralisé, n = 570
• 4 traitements :
diazépam 0,15 mg/kg puis phénytoïne 18 mg/kg
lorazépam 0,1 mg/kg
phénobarbital 15 mg/kg
phénytoïne 18 mg/kg
• Objectif : cessation crise clinique et électrique < 20 min,
et persistant > 40 min
Treiman, NEJM 1998;339:792-8
convulsifs
n = 384
(3/4)
non convulsifs
n = 134
(1/4)
ATCD comitialité
54 %
25 %
*
patho neuro chronique
patho neuro aiguë
détresse vitale
ACR
70 %
27 %
32 %
6%
34 %
37 %
57 %
38 %
*
délai avant traitement
2,8 h
5,8 h
n = 518
*
Treiman, NEJM 1998;339:792-8
p<0,05
% efficacité
65
58
56
44
18
24
8
8
Treiman, NEJM 1998;339:792-8
Pronostic à J 30
convulsifs
n = 384
non convulsifs
n = 134
mortalité
27 %
65 %
sortis hôpital
50 %
9%
Treiman, NEJM 1998;339:792-8
Groupe EME convulsif
1ère intention :
Efficacité traitement
56 %
2è
3è
7%
2,3
%
Treiman, NEJM 1998;339:792-8
Bleck, Curr Opin Crit Care 2005;11:117-20
EME tonico-clonique généralisé
≥ 30 minutes
< 30 min
clonazépam 0,015 mg/kg
clonazépam 0,015 mg/kg
+ (fos)phénytoine 20 mg/kg
clonazépam 0,015 mg/kg
+ phénobarbital 15 mg/kg
convulsions ≥ 5 min
clonazépam 0,015 mg/kg
+ (fos)phénytoine 20 mg/kg
ou
clonazépam 0,015 mg/kg
+ phénobarbital 15 mg/kg
convulsions ≥ 20 min
après début
phénobarbital
convulsions ≥ 30 min
après début
(fos)phénytoine
et :
- durée totale EME < 60 min
- faible proba de lésion cérébrale
- pas d’ACSOS
- pas d’EME larvé
(fos)phénytoine 20 mg/kg
phénobarbital 15 mg/kg
convulsions ≥ 20 min
après début
phénobarbital
sinon
convulsions ≥ 30 min
après début
(fos)phénytoine
Anesthésie générale
convulsions ≥ 5 min
clonazépam 0,015 mg/kg
convulsions ≥ 30 min
après début
(fos)phénytoine
convulsions ≥ 20 min
après début
phénobarbital
Anesthésie générale
Prise en charge spécifique de l’EME
Phénobarbital / (fos)phénytoine ?
Phénobarbital (15mg/kg)
(fos)phénytoine (20 mg/kg)
Intérêts : - efficacité
- rapidité d’action (20 min)
Intérêts : - efficacité
- non dépresseur central
Inconvénients :
- dépression vigilance et respiratoire
- CI : IRs sévère
Inconvénients :
- troubles de conduction,
dépresseur
myocardique
- délai d’action
• Fosphénytoine (pH 9) vs phénytoine (pH 12) ?
- meilleure tolérance veineuse, et compatibilité avec autres médicaments
- ne nécessite pas de VVP de gros calibre ou de VVC
Mais :
- autant de complications C/V
- même délai d’action in fine (30 min)
- posologies compliquées
- + chère
Place du valproate de Na ?
63 EME adultes , utilisation du VPA, en 1ère, 2è, 3è, 4è, 5è intention
Dose moyenne = 31 mg/kg
% efficacité
(cessation
crise < 12h)
Efficacité globale = 63 %
Limdi Neurology, 2005 ; 64 : 353-5
Place du valproate de Na ?
• 40 enfants, étude randomisée
Valproate : 80 % succès,
en 5 min,
pas d’IVM, pas d’hPA
DZP :
85 % succès,
en 17 min, 60 % IVM, 50 % hPA
Mehta. J Child Neurol. 2007;22:1191-7
• 100 patients EMER (rst aux BZD), étude randomisée
Valproate : 88 % succès
Phénytoine : 84 % succès
récurrences et effets II : idem
Agarwal. Seizure. 2007;16:527-32
• 68 patients EME rst aux BZD, étude randomisée
Valproate : 66 % succès en 1ère intention
79 % succès en 2è intention (EMER)
Phénytoine : 42 % succès
25 %
Misra. Neurology. 2006;67:340-2
Place du valproate de Na ?
• Pas d’AMM dans l’EME
• Alternative à la phénytoine ou au phénobarbital en cas de CI (accord fort)
• Alternative à l’AG lorsque celle-ci est déraisonnable (limitation de soins)
(accord fort)
• Intérêt en cas de EME par sevrage au valproate
(accord fort)
• forte dose : 25 mg/kg (charge), puis 1 à 4 mg/kg/h
• Surveiller la concentration sanguine
• Contre-indiqué en cas d’hépatopathie
(accord fort)
Relais médicamenteux
Après contrôle de l’EME
- Benzodiazépines par voie entérale ou parentérale discontinue
clobazam 5 à 10 mg x 3
ou clonazépam : 1 à 2 mg x 3
- Ce relais doit être immédiat si l’EME a été contrôlé par une seule dose
de diazépam ou de midazolam en raison du risque de récidive à court
terme
(accord fort)
-
Adaptation du traitement de fond : avis spécialisé. Le phénobarbital
devrait être évité au long cours
(accord faible)
EME réfractaire
Définition / diagnostic
• Absence de définition consensuelle
(accord fort)
• Résistance à au moins deux médicaments antiépileptiques différents
administrés
à posologie adaptée
(accord fort)
• Intubation ventilation après une séquence benzodiazépine + autre
médicament antiépileptique incomplète ≠ EME réfractaire
Le traitement devra être complété avant de les traiter comme tel
(accord fort)
• Vérifier les concentrations sanguines des AE
• Reconsidérer les diag différentiels avant de retenir le diag d’EMER
(coma post-anoxique, pseudo-crises…)
(accord fort)
EME réfractaire
Objectifs
• Anesthésie générale, avec ventilation mécanique
Maintenir les traitements AE (relais)
• Objectif minimal : suppression des crises cliniques et électriques
(accord fort)
• Profondeur optimale non certaine
- seule suppression des crises
- burst-suppression
- ou tracé isoélectrique ?
(accord fort)
• Proposition de la CFE :
burst-suppression pendant 12 à 24 heures
sevrage progressif sur 12 à 24 heures + surveillance EEG
Contrôle de l’EME
reprise de l’EME
reprise de l’AG (le même ou changement)
• La poursuite du traitement même après plusieurs semaines d’EME réfractaire, est
justifiée tant qu’il n’y a pas d’argument qui atteste d’une atteinte irréversible du cerveau
(accord fort)
EME réfractaire
Agents anesthésiques
Pentothal
Propofol
midazolam
Intérêts
- AG de référence
- burst suppression
-Burst suppression
- demi-vie courte
- tolérance
hémodynamique
- maniabilité
inconvénients
- tolérance
hémodynamique
- thésaurisation
tissulaire +++
immunosuppression
- tolérance
hémodynamique
- Synd de perf du
ppf
Dosage biquotidien
: lactates, TG, CPK
- tachyphylaxie
- besoin de fortes
doses
Agents anesthésiques
Inclusion : EME > 2 heures, échec LZP + PHE ou phénobarbital
Efficacité : cessation clinique et électrique des crises, burst suppression
Stecker, 1998
n
Propofol
8
efficacité
délai
mortalité
63 %
2,6 min
88 %
8
82 %
123 min
50 %
14
64 %
57 %
67 %
17 %
1-2 mg/kg
puis 1-15 mg/kg/h
Pentotal
Apache II
27 ± 5
10-30 mg/kg
puis 1-10 mg/kg/h
Prasad, 2001
propofol
1-3 mg/kg
puis 1-10 mg/kg/h
midazolam
0,03-0,15 mg/kg
puis 0,05-0,8 mg/kg/h
21 ± 7
6
EME réfractaire
Dernières alternatives
• Association des AG
• Topiramate
• Lévétiracétam
• Kétamine (attention PIC)
• Halogénés
• Valproate
(accord fort)
EME réfractaire
Pronostic
• Mortalité des EME (J 30)
- est mieux étudiée que la morbidité
- comprise entre 8 et 39 % des cas
- principalement déterminée par l’étiologie
- la qualité de la prise en charge améliore le pronostic
fort)
(accord
• Pronostic fonctionnel : séquelles motrices, cognitives, apparition ou aggravation d’une
maladie
épileptique)
- difficile à déterminer
- dépend des facteurs étiologiques sous-jacents et des complications liées à la prise
en
charge
(accord fort)
• Trois principaux déterminants du pronostic (vital et fonctionnel) d’un EME (adulte et
enfant)
- âge
- sa cause
- sa durée
(accord
fort)
• Par rapport à des crises épileptiques inaugurales, un EME de novo augmente le risque
de développer une épilepsie
(accord
CONCLUSIONS
Données essentielles
• Avis d’experts >>> études scientifiques
• Définition opérationnelle : prise en compte de l’EME + précoce (5 minutes)
• Tableaux extrêmement hétérogènes : cliniques, étiologiques et donc pronostiques
• Importance des mesures non spécifiques
• Importance d’un protocole pré-établi
• Stratégie spécifique :
- stratification à > ou < ½ heure
- possibilité de cross over
• Ce qui est récent mais peu pris en comte par la CFE :
- Intérêt du valproate (enfant compris)
- EMER + précoce
- Intérêt du midazolam dans l’EME et l’EMER
- Risque du propofol
• Enfants : particularités étiologiques, mais PEC comparables