A27-Chirurgie cardiaque mini-invasive : Particularités

A27-Chirurgie cardiaque mini-invasive :
Particularités anesthésiques (à propos de 12 cas)
GUENNOUN MAA, IDALI BA, ELMOKNIA MA, ALAMI AB, BARROU LA
(a) Service de Réanimation chirurgicale au CHU Ibn Rochd de Casablanca
(b) Service de Chirurgie cardio-vasculaire au CHU Ibn Rochd de Casablanca
Introduction :
Depuis une quinzaine d’années, la chirurgie cardiaque connait le développement de toute une
série de techniques dans le but est d’éviter la sternotomie médiane complète et de réduire le
traumatisme chirurgical en diminuant la taille de l’incision.
Parmi ces nouvelles techniques ; la Mini-thoracotomie droite (4ème espace) pour la chirurgie
mitrale, et gauche pour l’implantation de la valve aortique.
L’implication de l’anesthésiste est majeure dans la réalisation de ces différentes procédures
chirurgicales cardiaques mini-invasives. Nous rapportons notre expérience de cette chirurgie à
travers une série de 12 cas.
Matériels et méthodes :
Douze cas de chirurgie cardiaque mini-invasive ont été colligés au service de chirurgie
cardiaque du CHU IBN ROCHD de Casablanca, entre Avril et novembre 2012.
Ont été étudié les données préopératoires, per-opératoire et postopératoires.
Résultats :
Douze cas ont été inclus dans l’étude, dont 8 femmes et quatre hommes. Dix malades ont
bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral ; dont un avec plastie tricuspide ; et deux d’un
remplacement aortique. La moyenne d’âge était de 40 ans avec des extrêmes allant de 20 à 45
ans. La technique anesthésique, chez tous les malades, était basée sur l’utilisation
d’hypnotiques de courte durée d’action ; «propofol», sans surdosage par les morphiniques, et
sur l’intubation sélective par une sonde de «Carlens» gauche. Le type de cardioplégie était
« aux cristalloïdes » dans 8 cas, et par défaut « au sang » dans les 4 autres cas. La durée de
CEC variait de 3h 24min à 1h 17min, avec une moyenne de 2h 10min, et le temps de
clampage durait entre 1h 37min et 57min, avec une moyenne de 1h 14min. L’utilisation de
l’acide tranéxamique a été préconisée dans 4 cas. On a eu recours à une transfusion de culots
globulaire et PFC dans 6 cas. La durée de ventilation post-op était en moyenne de 2heures
(45min – 3h). Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une ré-intubation dans 3
cas dont 2 liés à une défaillance myocardique (cardioplégie au sang), et l’autre à un
saignement (plastie tricuspide). L’administration de drogues (inotropes + vsopresseurs) était
nécessaire dans 4 cas. Par ailleurs, en postopératoire tardif (48h – 10 j), 3 cas d’insuffisance
respiratoire ont été décelés, suite à un épanchement pleural de grande abondance, drainés avec
bonne évolution. A noter qu’aucun cas d’infection au niveau du site opératoire (thoracotomie
ou pli inguinal) n’a été relevé. Le score IGS post-op était en moyenne de 7 à J0, et 4 à J1.
Ainsi, la durée de séjour moyenne en réanimation se réduisait à 36h (24 – 48h). L’évolution
était marquée par le décès dans 3 cas (25%).
Discussion :
L’intérêt de notre travail réside dans la mise en évidence des particularités anesthésiques dans
la chirurgie cardiaque mini-invasive tout en précisant ses avantages par rapport à la chirurgie
conventionnelle par sternotomie.
Les séries comparatives montrent que, passée la courbe d'apprentissage, les résultats sont
aussi bons qu'avec la technique conventionnelle ;
Les multiples avantages de la technique mini-invasive (anesthésique et chirurgicale) doit
encourager les équipes de chirurgie cardio-vasculaire à opter pour cette voie d’abord.
A28-Facteurs prédictifs d’une extubation tardive en chirurgie cardiaque à cœur ouvert
(fast track cardiac anesthesia)
FALL L, BAH D, CISS G, SENE E, DIALLO B, BA PS, DIENG PA, HALAWI M, KANE O, DIOUF E.
Introduction :
L’évolution de l'anesthésie-réanimation des patients opérés en chirurgie cardiaque à cœur
ouvert ces 20 dernières années a permis entre autre l’ex-tubation précoce définie dans les six
premières heures. Toutes les études restent consensuelles sur les avantages de cette extubation trachéale précoce dans la réduction considérablement de la morbi-mortalité de cette
chirurgie en plus de son impact avantageux dans le confort et du coût.
Buts de l’étude :
D’identifier les facteurs prédictifs d’ex-tubation tardive et de déterminer son retentissement
chez nos patients après une intervention pour une chirurgie à cœur ouvert.
Patients et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur deux ans colligeant 105 dossiers de patients adultes
opérés pour une chirurgie cardiaque à cœur ouvert sous CEC au service de chirurgie
cardiaque, thoracique et vasculaire du CHUN de FANN. Les enfants opérés du cœur et les
adultes ayant une autre intervention étaient exclus de notre série.
L’ex-tubation est considérée comme précoce si elle se fait en moins de six heures après la
fermeture du plan cutané.
Les paramètres épidémiologiques et les caractères péri-opératoires ont été étudiés. Les
patients étaient répartis en deux groupes : ex-tubés précocement et ceux ex-tubés
tardivement.
Une analyse statistique uni et multi-variée était réalisée grâce au logiciel SPSS 11.5. Ce qui
avait permis d’identifier l’existence d’un lien avec la variable principale (ex-tubé au-delà les
six premières heures) avec un P inférieur à 0,05, puis de calculer le risque (R/R’) et en fin de
l’intensité du lien par le coefficient Q de Yule : très léger [0,01 – 0,09], léger [0,1 – 0,29],
modéré, [0,30 – 0,49] fort [0,5 – 0,69], très fort [0,7 – 1].
Résultats :
Variables
Sexe
Age moyen
NYHA
ACFA
FEVG
HTAP
HB<10g/dl
PQT<100
AVK
Morphine/Kg
Geste simple
Geste complexe
Tps Clampage Ao
Tps chirurgie
Ext Precoc/81
0,6
24,13
79%
12%
13%
18%
7%
10%
7%
200&
58%
42%
65min
150min
Ext tardive/24
0,8
54,02
81%
54%
24%
68%
8%
8%
35%
227&
13%
87%
182min
320min
Khi 2
0,15
0,02
0,65
0,04
0,26
0,03
0,53
009
0,03
0,89
0,51
0,08
0,06
0,01
Ratio R/R’
Q de Yule
6,0
0,012
5,8
0,061
4,3
0,548
8,2
0.862
4,0
0,158
Tps de CEC
Cardio-plégie s/c
Température
Choc électrique
Amines
Saignement
Durée séjour
Mortalité
18%
36
12%
22%
96ml
6jours
0
22%
35
17%
54%
357ml
17jours
6
0,02
0,42
0,25
0,35
0,04
0,01
0,06
000
6,2
0,398
4,1
6,1
0,758
0,264
NYHA = nombre de NHYA I et II/nombre de NYHA III et IV, ACFA = arythmie cardiaque
par fibrillation atriale, FEVG= fraction d’éjection du ventricule gauche, hypertension
artérielle pulmonaire, HB= taux d’hémoglobine, PQT= taux de plaquettes, AVK= antivitamine K, Tps= temps, CEC= circulation extracorporelle, plégie s/c= plégie au
sang/cristalloïde.
Commentaire :
L’ex-tubation était tardive dans 23 % des cas avec une évolution marqué par mortalité de 26 %
soit six décès à déplorer.
L’âge, la fibrillation atriale, l’hypertension artérielle pulmonaire, les malades sous AVK, le
temps de chirurgie et de CEC long, les malades instables nécessitant des amines et un
saignement postopératoire important étaient retrouvés comme pouvant être à l’origine de cette
ex-tubation tardive.
Conclusion :
L’avantage de l’ex-tubation précoce n’est plus à démontrer. L’identification des facteurs
prédictifs de cette ex-tubation précoce permettra d’optimiser la prise en charge de ces patients
depuis la visite pré-anesthésique.
Mots clés :
CEC – ex-tubation tardive – Facteurs prédictifs
A29-Prise en charge péri-opératoire de la péricardite constrictive : l’expérience
de l’ HMIMV de Rabat.
A. BAHBAH, J. MEJDI, A. HATIM, M. DRISSI, A. BOULAHYA , N. KAMILI DRISSI.
Résumé :
Les péricardites chroniques constrictives posent encore des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques. Une série de 23 malades (17 hommes ,6 femmes, âge moyen : 40 ans) opérés
entre 1994 et 2009 dans le service de chirurgie cardiovasculaire à l’hôpital militaire
d’instruction Mohammed V a été analysée. La majorité des malades (73 %) étaient en classe
fonctionnelle II ou III, tous nos malades présentaient des signes cliniques d’insuffisance
ventriculaire droite et 17 % étaient en anasarque. La durée moyenne des symptômes avant le
diagnostic a été de 12 mois. La mortalité opératoire a été de 17 % dont 75% est d’origine
cardiovasculaire (bas débit cardiaque réfractaire). Des complications post opératoires non
létales ont été notées chez 6 malades. Le but de ce travail est d’analyser la prise en charge
péri-opératoire de la péricardite chronique constrictive et de la comparer à la littérature.
A30-L’endocardite infectieuse opérée à la phase active : à propos de 35 cas.
A. BAHBAH, J. MEJDI, M DRISSI, H GHADBANE, H AZENDOUR, A BOULAHYA, N DRISSI KAMILI
Service d’anesthésie réanimation cardiovasculaire, Pole d’anesthésie réanimation de l’ HMIMV
Introduction :
L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave, responsable d’un état septique avec
parfois un retentissement hémodynamique. Elle peut nécessiter dans certains cas un traitement
chirurgical à la phase active [1].
Matériel et méthode :
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 35 patients colligés à l’hôpital militaire de
Rabat, entre septembre 1993 et juillet 2008, opérés tous à la phase active d’une endocardite
infectieuse.
Résultats :
Trente-trois patients sont de sexe masculin, deux de sexe féminin. L’âge moyen est de 34 ans.
85,7% ont une valvulopathie rhumatismale. 42,9% ont une dyspnée classe III de la NYHA,
l’hémoculture est positive dans 13 cas. Le recours aux drogues cardio-vaso-actives est
nécessaire dans 57,1% des cas. Le délai moyen d’intervention est de 20 jours. La durée
moyenne de CEC est de 110 min le séjour en réanimation est en moyenne de 4 jours, Deux
patients ont présenté une insuffisance rénale aigue. La mortalité à un mois est de 11,4%.
Discussion :
L’insuffisance cardiaque aigue constitue l’indication opératoire la plus fréquente et le facteur
pronostic le plus grave [2]. Le pronostic de l’EI après traitement chirurgical à la phase aigue
reste toujours grevé d’une lourde morbi-mortalité, tributaire de deux facteurs : la sévérité de
l’insuffisance cardiaque pré-opératoire et le délai séparant l’heure de la chirurgie du début de
l’instabilité hémodynamique [3].
Conclusion :
La chirurgie à la phase active de l’EI améliore le pronostic vital des patients en insuffisance
cardiaque et prévient la survenue ou la récurrence de l’embolisation systémique des
végétations vers des organes nobles. Elle ne doit souffrir d’aucun retard devant de telles
indications.
Références :
1- G Habib,Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infectiveendocarditis
(new version 2009).EuropeanHeart Journal (2009) 30, 2369–2413
2- A. Dzudie, A. Mercusot, G. de Gevigney, F. Delahaye
Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’endocardite infectieuse. Annales
de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 93–97
3- F. Alla, A. Bannay, J. N’loga, J.-P. Carteaux
Évaluation du bénéfice de la chirurgie valvulaire précoce dans le traitement de l’endocardite
infectieuse. Apport des analyses de propension. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57
(2008) 98–101
A31-Les AVC Après Chirurgie de Pontage Coronaire Sous CEC
R.BENAFITOU, A. EL MARGHRAOUI, J. FILAL, A. L. MARMADE, BENSOUDA, S. MOUGHIL.
Service de Chirurgie Cardiovasculaire B, Hôpital Avicenne, Rabat.
Introduction :
La chirurgie de pontage coronaire est devenue une pratique fréquente dans notre contexte. Le
risque de complications neurologiques postopératoires chez les patients bénéficiant de ce type
de chirurgie est expliqué par leur âge avancé et les morbidités associées.
Matériel et méthodes :
Etude prospective s’étalant sur une période de 06 mois. L’objectif est de recenser les AVC
survenant après chirurgie cardiaque de pontage coronaire. Ils sont inclus tous les patients
bénéficiant d’un pontage unique ou multiple quelque soit leur âge. Ils sont exclus les pontages
effectués sous cœur battant.
Résultats :
Parmi 41 cas de pontage, on note 1 cas d’AVC de nature ischémique en postopératoire. Le
tableau suivant résume les caractéristiques de ce cas :
Age
(ans)
65
Comorbidités
nb de Durée de DC
Séjour
pontage CEC
Diabète-HTA3
01H35
Retard de réveil 18 j
ATCD
AIT+ TDM CSténose carotide
Evolution
favorable
Discussion :
L’incidence des AVC après chirurgie de pontage coronaire varie de 1.5 % à 5.2%. Le timing
de survenue en postopératoire est mal identifié. La mortalité reste élevée. Les facteurs de
risque sont : HTA, diabète, maladie vasculaire périphérique, maladie cerebrovasculaire et
l’âge. Les principaux mécanismes physiopathologiques avancés sont : hypoperfusion
cérébrale, microemboles et la fibrillation atriale. Le diagnostic est évoqué devant une
émergence de l’anesthésie impossible. La TDM cérébrale confirme le diagnostic. Les images
obtenues par IRM ont une sensibilité élevée. Le traitement est le même pour les AVC en
dehors de la chirurgie cardiaque.
Conclusion :
Il y a nécessité d’établir une stratégie perioperatoire pour les malades a risque de développer
un AVC après chirurgie de pontage coronaire. Une telle stratégie pourrait diminuer encore
l’incidence des AVC et rendre leur prise en charge optimale.
A32-Insuffisance rénale postopératoire en chirurgie cardiaque
O.EL ALLAM, B.IDALI, M. ELMOUKNIA, A.ALAMI*, B.MEHADJI*, L.BARROU
Service D’Anesthésie Réanimation Centrale
*Service de chirurgie cardiovasculaire
CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA
Introduction :
L’Insuffisance rénale aigue se caractérise par la réduction brutale et significative du débit de
filtration glomérulaire et la détérioration des autres grandes fonctions du rein. La dysfonction
rénale postopératoire est une complication fréquente et grave de la chirurgie cardiaque sous
circulation extracorporelle.
La mortalité associée à la dysfonction rénale postopératoire varie de 7à 38%.
Le but de notre travail est d’évaluer le profil épidémiologique, clinique, biologique et évolutif
de l’insuffisance rénale après chirurgie cardiaque.
Patients et méthodes :
Etude prospective observationnelle sur huit mois de septembre 2011 à avril 2012 incluant 66
patients. Les données recueillies sont les critères épidémiologiques du patient, les antécédents,
les traitements en cours, la créatinémie préopératoire, la durée de la chirurgie, la conduite de
la circulation extracorporelle
et de la protection myocardique, les complications
peropératoires et les données postopératoires.
Résultats :
L’âge moyen était de 45ans, la créatinémie préopératoire moyenne était de 93mmol/l avec une
clairance de base de 76,17 ml/ min. 48% des patient ont été opérés pour remplacement
valvulaire mitral, 14%pour remplacement valvulaire aortique, 26% pour double
remplacement valvulaire mitroaortique et 12% pour pontage coronaire. La durée moyenne de
chirurgie était de 155min avec une durée moyenne de circulation extracorporelle de 110min et
une durée de clampage aortique moyenne de 79 min. le besoin transfusionnel peropératoire
était dans 62% des cas et le recours aux drogues vasoactives était dans 57% des cas. Les
complications postopératoires étaient cardiovasculaires dans 25% des cas, respiratoires dans
15% des cas, hémorragiques dans 10% des cas, infectieuses dans 18% des cas et
neurologiques dans 18% des cas. La dysfonction rénale postopératoire a été révélée chez 38%
des patients, elle était modérée dans 27% des cas, sévère dans 11% des cas, précoce dés les
premières 48 heures dans 26% des cas et tardive dans 12% des cas avec un recours à
l’hémodialyse chez 3% des patients. Le taux de mortalité global était de 9%. La mortalité
chez les patients avec insuffisance rénale était de 16%.
Conclusion :
L’insuffisance rénale postopératoire est une complication fréquente et grave en chirurgie
cardiaque sous circulation extracorporelle car elle majore la mortalité et la morbidité.
A33-Les complications digestives après chirurgie cardiaque
M.R. ELFILALI, A. BAHBAH, G.A. HATIM, F. NYA, M. DRISSI, M. AITHOUSSA, A. BOULAHYA,
N. DRISSI KAMILI
Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V. Rabat
Introduction :
Les complications digestives après chirurgie cardiaque à cœur ouvert sont rares, mais elles
sont souvent associées à une mortalité élevée. Le but de ce travail est d’évaluer l’incidence,
les circonstances de survenue et l’évolution de ces complications après chirurgie cardiaque
dans notre institution.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée entre janvier 1994 et décembre 2010, incluant
parmi les 2486 adultes ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale à cœur ouvert, les
patients qui ont présenté des complications digestives documentées.
Résultats :
Vingt et un patients ont présenté des complications digestives en postopératoire. Elles étaient
dominées par l’ulcère gastroduodénal chez 12 patients, et l’ischémie mésentérique chez 4
patients. Le délai de survenue était de 9,95 ± 6,7 jours. Les principaux signes cliniques étaient
représentés par les mélénas, la distension abdominale, les vomissements bilieux et les
hématémèses. La prise en charge a consisté en un traitement médicamenteux chez 16
malades, un traitement endoscopique chez 3 malades et un traitement chirurgical chez 4
autres. Dix patients sont décédés dans les suites de ces complications digestives, soit un taux
de mortalité de 47,6%.
Conclusion :
Les Complications digestives après chirurgie cardiaque sont rares mais ont une mortalité
pouvant atteindre 50%. L’Hémorragie digestive est la plus fréquente, l’ischémie mésentérique
est la plus grave. Le Diagnostic est difficile vu l’état du patient. La prévention, le diagnostic
précoce et la PEC adéquate sont les garants pour améliorer le pronostic
A34-Gestion médicamenteuse en chirurgie vasculaire :
Etude rétrospective à propos de 100 patients
NABIL S, OUASSOU Z, AWAB M, ALILOU M, EL MOUSSOUI R, HIJRI A, AZZOUZI A.
Service de réanimation et bloc opératoire central, hôpital Ibn Sina, CHU Ibn Sina.
Introduction :
La chirurgie artérielle est pourvoyeused’un taux élevé de complications cardiaques. Selon les
données récentes de la littérature, la gestion médicamenteuse est la basede toute stratégie
visant à prévenir ces complications.Cette étude vise à décrire les modalités de cette gestion
ainsi que son impact sur la fréquence des complications cardiaques post opératoire dans notre
service.
Matériel et méthodes :
C’est une étuderétrospective avec un recueil des données étalée sur une période de 17 mois.
Tous les patients ayant eu une chirurgie artérielle programmée ont été inclus. Les principales
données recueillies étaient la prise de traitement à visée cardiaque et les complications post
opératoire particulièrement : le décès et l’infarctus du myocarde.
Résultats :
Notre étude a compris 100 patients. Les traitements les plus recensés étaient l’aspirine (82%),
les statines (71%) et les inhibiteurs du système rénine angiotensine (64%) alors que les
bêtabloqueursn’étaient recensés que chez 21% patients dont 12 introduit en pré opératoire
pour un haut risque cardiaque. Les traitements les moins retrouvés étaient les diurétiques (5%)
et les anti arythmiques (2%). Une grande partie de ces thérapeutiques ont été entamé en pré
opératoire immédiat à la hauteur de 76% pour l’aspirine, 70% pour les statines et 60 % pour
les inhibiteurs du système rénine angiotensine. Les bêtabloqueurs, les antiplaquettaires et les
statines n’ont jamais été arrêtés en pré opératoire alors que les inhibiteurs du système rénine
angiotensine ont été interrompus plus d’une fois sur deux.
Notre étude a retrouvé une mortalité de 9% et un taux d’infarctus du myocarde de 5%. La
mise sous bêtabloqueurs s’est associée à une mortalité plus basse (4,76% Vs 9%) et à un taux
d’infarctus du myocarde plus faible (5% vs 0%). Il y avait un bénéfice en terme de mortalité à
la mise sous aspirine (8,53 versus 11.11%), sous statine (7,04% vs 13,79%) et sous inhibiteur
du système rénine angiotensine (7.81% vs 11,11%), bénéfice retrouvé également en terme de
taux d’infarctus du myocarde post opératoire.
Conclusion :
La plus grande partie des traitements à visée cardiovasculaire sont débutés en pré opératoire.
Les traitements bêtabloqueurs, antiplaquettaires, statines et inhibiteurs du système rénine
angiotensine permettent la réduction des complications post opératoire en chirurgie
vasculaire.
A35-Complications respiratoires postopératoires de la chirurgie de l’aorte abdominale
N. BOUTARBOUCH, R. BENAFITOU, H. MAQBOUL, A.AWAB. M. ALILOU, R. ELMOUSSAOUI, A.
ELHIJRI, A. AZZOUZI
Service de réanimation chirurgicale, CHU Ibn Sina, Rabat
Résumé :
La chirurgie de l’aorte abdominale demeure une chirurgie lourde, avec une morbi-mortalité
encore élevée. La plupart des études mettent l’accent sur le risque cardio-vasculaire de ce type
de chirurgie. Les complications respiratoires, quoique peu documentés, sont toutefois aussi
fréquentes, pouvant revêtir un caractère de gravité.
Le but de notre étude est de déterminer l’incidence et facteurs de risque de ces complications.
Matériel et méthodes :
C’est une étude rétrospective sur 30 mois, portant sur 125 patients opérés pour anévrysme de
l’aorte abdominale (AAA) ou pour une lésion occlusive aortoiliaque (LOAI). Environ
30paramètres étaient analysés puis comparés entre le groupe de patients ayant développé une
complication respiratoire postopératoire (C) et le groupe control (T). L’analyse statistique a
été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 10.0. Les variables quantitatives ont été comparées par
le test t de student, et les variables qualitatives à l’aide de chi 2.
Résultats:
L’âge moyen des malades était de 58,6 ± 11,5 ans. 90,4% des malades étaient tabagiques et
classés ASA II ou III dans 55,2%. 80,9% des patients ont été opérés pour LOAI au stade III
ou IV dans 83%. 17,6% des cas ont développé une complication respiratoire postopératoire
grave, 5,6% une ischémie myocardique et 13,5% une insuffisance rénale. La mortalité globale
était de l’ordre de 16%. En analyse univariée, l’âge, la présence d’une dyspnée stade 3 ou 4,
la présence d’une anomalie à l’EFR préopératoire ou d’un stade avancé (III ou IV) de la
LOAI et la nécessité d’une reprise chirurgicale étaient statistiquement associés à un risque
plus élevé de survenue d’une complication respiratoire postopératoire (p<0,05). La durée
d’intervention, le saignement et le remplissage vasculaire peropératoires, le tabagisme et la
mortalité étaient plus importants dans le groupe C, sans que la différence entre les deux
groupes ne soit statistiquement significative. Le séjour en réanimation était significativement
plus élevé dans le groupe C. En analyse multivariée, seule une anomalie à l’EFR
préopératoire (quelque soit son importance) constitue un facteur de risque de complication
respiratoire postopératoire (OR 11,5, 95% CI 1,6-85,2, P=0,016).
Conclusion:
L’incidence des complications respiratoires postopératoires graves est prédominante dans
notre travail par rapport aux autres complications. Plusieurs facteurs concourent à cette
incidence. Cependant, l’existence d’une atteinte respiratoire préopératoire, même infraclinique, constitue le facteur de risque le plus important.
A36-L’insuffisance rénale aigue post opératoire dans la chirurgie de l’aorte abdominale
(Etude à propos de 292 cas)
F.ARAB ; W.EL OTMANI ; H.LAMINE ; A.AWAB ; M.ALILOU ; R.EL MOUSSAOUI; A. EL HIJRI;
A.AZZOUZI.
Service de Réanimation Centrale, Hôpital Ibn Sina, Rabat.
Introduction :
La chirurgie de l’aorte abdominale est grevée d’une lourde morbimortalité. L’insuffisance
rénale aigue (IRA) postopératoire est une complication fréquente et grave. L’intérêt de ce
travail est de déterminer l’incidence, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques de
l’insuffisance rénale aigue postopératoire.au décours de la chirurgie de l’aorte abdominale.
Matériel et méthodes :
C’est une étude rétrospective, réalisée au service de Réanimation Chirurgicale de l’hôpital Ibn
Sina de Rabat sur une période de 84 mois (janvier 2004 - janvier 2011). Sont inclus tous les
patients opérés pour lésion occlusive ou anévrysmale de l’aorte abdominale. 30 paramètres
comprenant des données démographiques et péri opératoires ont été recueillis pour chaque
patient (âge, sexe, comorbidités, fonction rénale préopératoire, durée et niveau du clampage
aortique, saignement peropératoire et transfusion, diurèse, complications postopératoires…).
Ces paramètres ont été analysés et comparés entre le groupe ayant présenté une IRA et un
groupe n’ayant pas présenté d’IRA.
Résultats :
292 patients (270 hommes et 22 femmes), d’âge moyen de 60 ±11 ans, étaient opérés, dont
205 (70,2%) pour syndrome de Leriche et 87 (29,8%) pour anévrysme de l’aorte abdominale.
70,9% étaient tabagiques, 34,5% hypertendus, 12,8% diabétiques et 7,8% avaient une atteinte
rénale préopératoire. En per opératoire, le saignement était de 500ml ± 750 (150 - 4000 ml).
30,6% des patients ont bénéficié d’une transfusion sanguine. En postopératoire, 38,3% ont
développé une IRA, 11,5% un syndrome d’ischémie reperfusion, 11,1% une complication
respiratoire et 7,7% une ischémie myocardique. La mortalité globale était de 20%. En analyse
univariée, l’âge avancé, l’antécédent d’hypertension artérielle et d’accident vasculaire
cérébral ischémique, la chirurgie pour AAA, le saignement et la transfusion peropératoires
étaient associés à un risque plus élevé de survenue d’une insuffisance rénale aigue
postopératoire. En analyse multivariée, seule l’hypertension artérielle et le syndrome
d’ischémie reperfusion constituent des facteurs de risque de l’insuffisance rénale
postopératoire.
Conclusion :
L’IRA postopératoire est une complication fréquente et grave de la chirurgie de l’aorte
abdominale. Son origine est multifactorielle et ses principaux facteurs de risque sont l’âge
avancé, l’antécédent d’hypertension artérielle et le syndrome d’ischémie reperfusion.
A37-L’arrêt cardiaque au bloc opératoire
Expérience d’un CHR, Hôpital MV-Meknès
A-BENYACOB, M-AKKAOUI,H-CHIKAHOUI,C-MIRI M.M-ALAOUI,A-CHAOUKI,H-LOUKILI
Introduction :
L’arrêt cardiorespiratoire (ACR) survenant en per opératoire est un événement dramatique,
ses causes sont souvent intriquées, et l’implication de l’anesthésie n’est ni systématique ni
évidente.
Objectif :
Etablir un profil épidémiologique et analytique des ACR survenus au bloc opératoire central
de l’hôpital Mohammed V de Meknès durant la période de l’étude.
Matériel est méthodes :
C’est un travail rétrospectif qui s’intéresse aux ACR survenus au bloc opératoire central de
l’hôpital Med V durant la période s’étalant entre le 1er août 2010 et le 31 juillet 2012.
Ont été inclus les ACR dans les salles opératoires et la salle de surveillance post
interventionnelle quelque soit la technique anesthésique ; Ont été exclus de l’étude les décès
survenus dans les services de chirurgie quelqu'en soit le délai de survenue. Après analyse des
dossiers selon la méthode d’Edwards, l’imputabilité des ACR à l’anesthésie a été évaluée.
Résultats :
Sur les 2 années d’étude, sept ACR ont été répertoriés dont 6 fatals. Durant la même période
5647 anesthésies ont été réalisées, soit une incidence de 1 ACR pour 806 anesthésies et un
décès pour 941 anesthésies. Cinq des 7 ACR se sont produits sous rachianesthésie, les deux
arrêts sous anesthésie générale sont survenus chez des enfants de moins de 5ans, un des 2
arrêts a été récupéré. Un décès a été imputé totalement à l’anesthésie, 2 partiellement liés, un
décès a été jugé imputable à la chirurgie et 2 décès n’ont pas été classés par insuffisance de
renseignements. Une étude plus étalée dans le temps serait nécessaire pour pouvoir tirer des
conclusions concernant les facteurs de risque.
Conclusion :
Malgré l’amélioration des techniques de monitorage per anesthésique, l’ACR per opératoire
reste fréquent dans notre hôpital ; l’élément humain est le paramètre incontournable de la
réduction de cette complication redoutable.
A38-Œdème pulmonaire post obstructif
F EL MANSOURI, M KHALLOUKI, MA SAMKAOUI
Service Anesthésie Réanimation - CHU Mohammed VI
.
Observation :
Il s’agit d’un jeune patient de 33 ans, ASA 1, devant bénéficier d’une ostéosynthèse pour
fracture des 2 os de l’avant bras gauche. Le patient a refusé l’anesthésie locorégionale. Une
anesthésie générale (AG) était induite par thiopental (5 mg/kg), sufentanyl (0.4 µg/kg) et
Vécuronium (0,1 mg/kg). L’intubation a été effectuée sans problème et le patient ventilé par
un mélange O2/N2O à 50 % de concentration. L’AG était entretenue par de l’halothane et des
reinjections de sufentanyl. Le temps peropératoire s’est déroulé sans incident ; à la fin de
l’intervention, le patient a été extubé en salle d’intervention. Quelques minutes il présentait
une dyspnée inspiratoire avec des signes de lutte : tirage intercostal et sus-sternal, une
désaturation SpO2 à 60%, sans retentissement hémodynamique. Devant ce tableau, le patient a
été assisté au masque à haute concentration d’oxygène pur, une éventuelle curarisation
résiduelle était suspectée et une antagonisation par la néostigmine (40 µg/kg). L’auscultation
pulmonaire notait des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires.
Le patient était réintubé devant l’absence d’amélioration sur le plan respiratoire et l’apparition
de troubles de conscience; la laryngoscopie directe ne notait pas d’oedème laryngé, des
expectorations mousseuses et hémoptoïques abondantes aspirés à travers la sonde
d’intubation.
Les paramètres ventilatoires réglés en ventilation contrôlée volume courant à 500 ml FR à 16
cycles/min initialement devant la capnie à 56 mmHg, PEP à 8. L’évolution était rapidement
favorable. Disparition des râles crépitants et le patient était extubé deux heures plus tard en
salle de surveillance post interventionnelle et transféré en réanimation. La radiographie du
thorax réalisée tardivement n’a pas montré de syndrome alvéolaire ni cardiomégalie.
L’échocardiographie transthoracique réalisée le lendemain ne révélait pas de cardiopathie
sous-jacente. Devant ce tableau clinique le diagnostic d’OAP postobstructif était alors retenu.
Discussion :
L’oedème pulmonaire à pression négative est une complication rare après anesthésie générale
chez l’adulte en bonne santé (0 ,05 à 0,1 %), principalement causée par un laryngospasme (15).
Devant la survenue d’une dyspnée avec hypoxémie, après extubation trachéale au réveil
d’AG, les éléments orientant vers le diagnostic d’oedème pulmonaire postobstructif sont : le
jeune âge des patients ; l’absence d’antécédents cardiorespiratoires. La cause la plus rapporté
dans la littérature est l’extubation « incidentée » marquée par un laryngospasme ou par une
obstruction des voies aériennes supérieures par hypotonie des muscles, secondaire à l’effet
résiduel des anesthésiques et/ou des morphiniques et/ou des curares. D’autres circonstances
ont été décrites tel la paralysie bilatérale des cordes vocales, l’epiglottite ou la chirurgie de la
thyroide (6).
La génèse de l’OAP post obstructif est multifactorielle associant l’œdème à pression négative,
hypoxie et l’état hyperadrénergique.
Le mécanisme principal de l’oedème pulmonaire est lié à la génération de pressions
intrathoraciques très négatives du fait d’efforts inspiratoires violents sur glotte fermée ou sur
des voies aériennes supérieures obstruées. La pression intrapleurale négative peut atteindre
jusqu’à + 140 cmH2O au lieu de - 4 cmH2O. Cette pression négative augmente le retour
veineux, le volume sanguin pulmonaire et la pression hydrostatique transmurale des
capillaires pulmonaires, favorisant le passage plasmatique transvasculaire [7].
L’hypoxie et l’état hyperadrénergique peuvent conduire au developpement de l’OAP.
L’hpoxie en augmentant les résistances vasculaires pulmonaires, et l’état hyperadrénergique
en particpant à la redistribution du sang de la périphérie au circulation pulmonaire et et en
augmentant aussi les résistances pulmonaires.
D’autre part l’hypoxie et l’acidose qui en résultent peuvent altérer la contractilité
myocardique et aggraver ainsi l’œdème pulmonaire.
Le traitement des oedèmes pulmonaires postobstructifs est essentiellement symptomatique et
impose rarement la nécessité de recours à la réintubationendotrachéale et à la ventilation
mécanique. Le plus souvent, une oxygénothérapie simple ou une ventilation non invasive
avec l’application d’une pression positive téléexpiratoire suffit. Le recours aux diurétiques ne
semble pas utile et une réhydratation est préférable. L’évolution est très souvent favorable en
moins de 24 heures [8].
Dans le cas rapporté, le diagnostic d’OAP postobstructif a été conforté par le jeune âge du
patient, le moment de survenue, l’absence de cardiopathie, d’œdème laryngé et de
curarisation résiduelle, avec une amélioration rapide après réintubation et ventilation en
pression positive. Il s’agit d’une complication qui continue à survenir chez des patients sans
facteur de risque. La prévention passe par l’extubation d’un patient totalement décurarisé et
suffisamment réveillé pour répondre aux ordres simples et éviter la survenue de spasme
laryngé.
Référence:
1- Jackson FN, Rowland V, Corssen G. Laryngospasm-induced pulmonaryedema. Chest
1980;78(6):819-21.
2- McConkey PP. Postobstructive pulmonary oedema—a case series andreview. Anaesth
Intensive Care 2000;28(1):72-6.
3- Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anesthesia. A computeraidedincidence
study in 136,929 patients. ActaAnaesthesiolScand1984;28:567-75.
4- Lang SA, Duncan PG, Shephard DA, et al. Pulmonary oedema associated with airway
obstruction. Can J Anaesth 1990;37(2):210-8.
5- Remy C, Parrot A, Lembert N, Marret E, Bonnet F. Hémoptysie au réveil
anesthésique. Ann Fr AnesthReanim 2006;25:895-8.
6- ManoharLal Sharma, Neal Bekett, Paul Gormley," Negative pressure pulmonary
edema following thyroidectomy."Canadian journal of Anesthesia 49:215(2002)
7- Samet A, Fossard JP, Samet H, Hirchi M, Fuchs-Buder T. Oedème aigu du poumon
postobstructif après extubation trachéale au réveil d’une anesthésie générale. Ann Fr
AnesthReanim 2005;24:1287-90.
8- Dolinski SY, MacGregor DA, Scuderi PE. Pulmonary hemorrhage associated with
negative ressure pulmonary edema. Anesthesiology 2000; 93:888-90.
A39-Les accidents et les incidents de réveil en salle de surveillance postinterventionnelle
I.MOUCHRIF ; A.ARIKA ; A.DERKAOUI;A.SHIMI ; M.KHATOUF
Service de Réanimation Polyvalente A1 – CHU HASSAN II - FES
Objectif :
La période du réveil est une phase critique au cours de laquelle peuvent survenir une grande
partie des accidents anesthésiques. Notre étude, qui est une étude prospective analytique
descriptive, étalée sur une durée de 9 mois, a pour objectif d’évaluer l’incidence des accidents
du réveil et de rechercher leurs facteurs favorisants afin de pouvoir les prévenir.
Matériel et méthodes :
Nous avons mené cette étude au niveau de la salle de surveillance post interventionnelle du
BOC A2 au CHU HASSAN II de Fès. Elle a porté sur l’ensemble des patients ayant bénéficié
d’une anesthésie en Chirurgie programmée durant cette période.
Résultat :
1868 patients ont été admis à la salle de réveil du BOCA2 durant la période de 9 mois,
12.58% d’entre eux ont présentés un incident et/ou un accident postopératoire, le sexe
masculin représente 53.91% des admis. La durée moyenne de séjour en SSPI est de 20
minutes, la douleur post opératoires était la plainte la plus fréquentes avec un taux de
34,46% ,suivie de complications neurologiques dans 26,38%des cas, puis les complications
hémodynamiques dans 17,87% des cas, l’hypothermie, les complications respiratoires, les
nausées vomissements post opératoires et les complications urinaires ont représentées
respectivement 16,17% ;15,74% ;9,78% ;et 1,27% des cas. 93% des patients ont rejoint leurs
services d’hospitalisation, alors que 7% ont été transférés en réanimation polyvalente A1 dont
le 1/5ème était une admission non programmée.
Conclusion :
La survenue des incidents et des accidents anesthésiques en SSPI peuvent être prévenues par
une meilleure évaluation des patients en pré opératoire, une vigilance en per opératoire, une
bonne organisation et équipement de la SSPI, ainsi qu’un encadrement et une formation
continue du personnel anesthésiste.