A27-Chirurgie cardiaque mini-invasive : Particularités

A27-Chirurgie cardiaque mini-invasive :
Particularités anesthésiques (à propos de 12 cas)
GUENNOUN MAA, IDALI BA, ELMOKNIA MA, ALAMI AB, BARROU LA
(a) Service de Réanimation chirurgicale au CHU Ibn Rochd de Casablanca
(b) Service de Chirurgie cardio-vasculaire au CHU Ibn Rochd de Casablanca
Introduction :
Depuis une quinzaine d’années, la chirurgie cardiaque connait le développement de toute une
série de techniques dans le but est d’éviter la sternotomie médiane complète et de réduire le
traumatisme chirurgical en diminuant la taille de l’incision.
Parmi ces nouvelles techniques ; la Mini-thoracotomie droite (4ème espace) pour la chirurgie
mitrale, et gauche pour l’implantation de la valve aortique.
L’implication de l’anesthésiste est majeure dans la réalisation de ces différentes procédures
chirurgicales cardiaques mini-invasives. Nous rapportons notre expérience de cette chirurgie à
travers une série de 12 cas.
Matériels et méthodes :
Douze cas de chirurgie cardiaque mini-invasive ont été colligés au service de chirurgie
cardiaque du CHU IBN ROCHD de Casablanca, entre Avril et novembre 2012.
Ont été étudié les données préopératoires, per-opératoire et postopératoires.
Résultats :
Douze cas ont été inclus dans l’étude, dont 8 femmes et quatre hommes. Dix malades ont
bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral ; dont un avec plastie tricuspide ; et deux d’un
remplacement aortique. La moyenne d’âge était de 40 ans avec des extrêmes allant de 20 à 45
ans. La technique anesthésique, chez tous les malades, était basée sur l’utilisation
d’hypnotiques de courte durée d’action ; «propofol», sans surdosage par les morphiniques, et
sur l’intubation sélective par une sonde de «Carlens» gauche. Le type de cardioplégie était
« aux cristalloïdes » dans 8 cas, et par défaut « au sang » dans les 4 autres cas. La durée de
CEC variait de 3h 24min à 1h 17min, avec une moyenne de 2h 10min, et le temps de
clampage durait entre 1h 37min et 57min, avec une moyenne de 1h 14min. L’utilisation de
l’acide tranéxamique a été préconisée dans 4 cas. On a eu recours à une transfusion de culots
globulaire et PFC dans 6 cas. La durée de ventilation post-op était en moyenne de 2heures
(45min – 3h). Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une ré-intubation dans 3
cas dont 2 liés à une défaillance myocardique (cardioplégie au sang), et l’autre à un
saignement (plastie tricuspide). L’administration de drogues (inotropes + vsopresseurs) était
nécessaire dans 4 cas. Par ailleurs, en postopératoire tardif (48h – 10 j), 3 cas d’insuffisance
respiratoire ont été décelés, suite à un épanchement pleural de grande abondance, drainés avec
bonne évolution. A noter qu’aucun cas d’infection au niveau du site opératoire (thoracotomie
ou pli inguinal) n’a été relevé. Le score IGS post-op était en moyenne de 7 à J0, et 4 à J1.
Ainsi, la durée de séjour moyenne en réanimation se réduisait à 36h (24 – 48h). L’évolution
était marquée par le décès dans 3 cas (25%).
Discussion :
L’intérêt de notre travail réside dans la mise en évidence des particularités anesthésiques dans
la chirurgie cardiaque mini-invasive tout en précisant ses avantages par rapport à la chirurgie
conventionnelle par sternotomie.

Les séries comparatives montrent que, passée la courbe d'apprentissage, les résultats sont
aussi bons qu'avec la technique conventionnelle ;
Les multiples avantages de la technique mini-invasive (anesthésique et chirurgicale) doit
encourager les équipes de chirurgie cardio-vasculaire à opter pour cette voie d’abord.

A28-Facteurs prédictifs d’une extubation tardive en chirurgie cardiaque à cœur ouvert
(fast track cardiac anesthesia)
FALL L, BAH D, CISS G, SENE E, DIALLO B, BA PS, DIENG PA, HALAWI M, KANE O, DIOUF E.
Introduction :
L’évolution de l'anesthésie-réanimation des patients opérés en chirurgie cardiaque à cœur
ouvert ces 20 dernières années a permis entre autre l’ex-tubation précoce définie dans les six
premières heures. Toutes les études restent consensuelles sur les avantages de cette ex-
tubation trachéale précoce dans la réduction considérablement de la morbi-mortalité de cette
chirurgie en plus de son impact avantageux dans le confort et du coût.
Buts de l’étude :
D’identifier les facteurs prédictifs d’ex-tubation tardive et de déterminer son retentissement
chez nos patients après une intervention pour une chirurgie à cœur ouvert.
Patients et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur deux ans colligeant 105 dossiers de patients adultes
opérés pour une chirurgie cardiaque à cœur ouvert sous CEC au service de chirurgie
cardiaque, thoracique et vasculaire du CHUN de FANN. Les enfants opérés du cœur et les
adultes ayant une autre intervention étaient exclus de notre série.
L’ex-tubation est considérée comme précoce si elle se fait en moins de six heures après la
fermeture du plan cutané.
Les paramètres épidémiologiques et les caractères péri-opératoires ont été étudiés. Les
patients étaient répartis en deux groupes : ex-tubés précocement et ceux ex-tubés
tardivement.
Une analyse statistique uni et multi-variée était réalisée grâce au logiciel SPSS 11.5. Ce qui
avait permis d’identifier l’existence d’un lien avec la variable principale (ex-tubé au-delà les
six premières heures) avec un P inférieur à 0,05, puis de calculer le risque (R/R’) et en fin de
l’intensité du lien par le coefficient Q de Yule : très léger [0,01 – 0,09], léger [0,1 – 0,29],
modéré, [0,30 – 0,49] fort [0,5 – 0,69], très fort [0,7 – 1].
Résultats :
Variables
Ext Precoc/81
Ext tardive/24
Khi 2
Ratio R/R’
Q de Yule
Sexe
0,6
0,8
0,15
Age moyen
24,13
54,02
0,02
6,0
0,012
NYHA
79%
81%
0,65
ACFA
12%
54%
0,04
5,8
0,061
FEVG
13%
24%
0,26
HTAP
18%
68%
0,03
4,3
0,548
HB<10g/dl
7%
8%
0,53
PQT<100
10%
8%
009
AVK
7%
35%
0,03
8,2
0.862
Morphine/Kg
200&
227&
0,89
Geste simple
58%
13%
0,51
Geste complexe
42%
87%
0,08
Tps Clampage Ao
65min
182min
0,06
Tps chirurgie
150min
320min
0,01
4,0
0,158

Tps de CEC
0,02
6,2
0,398
Cardio-plégie s/c
18%
22%
0,42
Température
36
35
0,25
Choc électrique
12%
17%
0,35
Amines
22%
54%
0,04
4,1
0,758
Saignement
96ml
357ml
0,01
6,1
0,264
Durée séjour
6jours
17jours
0,06
Mortalité
0
6
000
NYHA = nombre de NHYA I et II/nombre de NYHA III et IV, ACFA = arythmie cardiaque
par fibrillation atriale, FEVG= fraction d’éjection du ventricule gauche, hypertension
artérielle pulmonaire, HB= taux d’hémoglobine, PQT= taux de plaquettes, AVK= anti-
vitamine K, Tps= temps, CEC= circulation extracorporelle, plégie s/c= plégie au
sang/cristalloïde.
Commentaire :
L’ex-tubation était tardive dans 23 % des cas avec une évolution marqué par mortalité de 26 %
soit six décès à déplorer.
L’âge, la fibrillation atriale, l’hypertension artérielle pulmonaire, les malades sous AVK, le
temps de chirurgie et de CEC long, les malades instables nécessitant des amines et un
saignement postopératoire important étaient retrouvés comme pouvant être à l’origine de cette
ex-tubation tardive.
Conclusion :
L’avantage de l’ex-tubation précoce n’est plus à démontrer. L’identification des facteurs
prédictifs de cette ex-tubation précoce permettra d’optimiser la prise en charge de ces patients
depuis la visite pré-anesthésique.
Mots clés :
CEC – ex-tubation tardive – Facteurs prédictifs

A29-Prise en charge péri-opératoire de la péricardite constrictive : l’expérience
de l’ HMIMV de Rabat.
A. BAHBAH, J. MEJDI, A. HATIM, M. DRISSI, A. BOULAHYA , N. KAMILI DRISSI.
Résumé :
Les péricardites chroniques constrictives posent encore des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques. Une série de 23 malades (17 hommes ,6 femmes, âge moyen : 40 ans) opérés
entre 1994 et 2009 dans le service de chirurgie cardiovasculaire à l’hôpital militaire
d’instruction Mohammed V a été analysée. La majorité des malades (73 %) étaient en classe
fonctionnelle II ou III, tous nos malades présentaient des signes cliniques d’insuffisance
ventriculaire droite et 17 % étaient en anasarque. La durée moyenne des symptômes avant le
diagnostic a été de 12 mois. La mortalité opératoire a été de 17 % dont 75% est d’origine
cardiovasculaire (bas débit cardiaque réfractaire). Des complications post opératoires non
létales ont été notées chez 6 malades. Le but de ce travail est d’analyser la prise en charge
péri-opératoire de la péricardite chronique constrictive et de la comparer à la littérature.