Un patient difficile sur le plateau technique – Patient sous assistance

Un patient difficile sur le plateau technique – Patient sous assistance Chris'ne Richter MKDE Service de Réadapta'on Cardiaque Centre Hospitalier Intercommunal de la Lauter Wissembourg ì Les Chiffres ì  Près d’un million d’insuffisants cardiaque en France en 2013 ì  585 000 malades avec dysfonc'on systolique ì  5 000 malades qui devraient bénéficier d’une greffe cardiaque, d’un cœur ar'ficiel total ou d’une assistance cardiaque ì  Moins de 400 transplanta'ons cardiaque par an en France ì  Dans l’avenir le nombre d’implanta2on des assistances cardiaques mono-­‐ ou bi-­‐ ventriculaires vont probablement augmenter Insuffisance Cardiaque
Dysfonction
systolique VG
-Prise en charge globale
- Programmes + longs Education thérapeutique
- Ajustement traitement
Fonction systolique
préservée
- Amélioration qualité de vie
- Réduction hospitalisations
Resynchronisation
cardiaque
- Potentialisation effets de
resynchronisation
- Evaluation de la
resynchronisation
Assistances
ventriculaires
- Reconditionnement
physique
- Education : appareillage et
AVK
Transplantation
Cardiaque
-Pré-transplantation
- Spécificités chirurgie,
physiologie, immunologie
- Aides psycho-sociales
Classe
Niveau
I
A
II b
C
I
B
IIa
C
I
B
Indication ì  Les buts de la réadapta'on sont: améliora'on de la condi'on physique, soulagement des symptômes, promo'on du bien-­‐
être psychosocial, aide pour le retour au travail ì  Vivre avec une assistance est loin d’une vie normale: monitoring, visite médicale fréquente, respect absolu d’hygiène de vie, coping-­‐strategies, peur de mourir ì  Etude C. Kugler et al.: LVAD HTx 0 50 100 Global health sa'sfac'on range 0-­‐100 LVAD HTx 50 60 70 VO2max (% of predicted value) de Jonge et al. Nombre 15 Age 37 + 12 30 Durée (mois) 4.7 + 5.8 25 CMD 8 20 CMI 7 FEVG (%) 13 + 5 15 10 5 Peak VO2 0 8 weeks 12 1 year 12 LVAD weeks weeks HTx LVAD HTx K. Hayes et al. Exercice Contrôle 7 7 48.7 + 14.5 45.9 + 14.6 Durée (semaine) 8 8 CMD 3 6 CMI 4 1 FEVG (%) 16.0 + 5.0 13.3 + 4.4 Pic VO2 (ml/
kg/min) 10.5 + 2.3 12.4 + 1.7 TM 6’ (m) 351 + 77 367 +129 Nombre Age 20 15 10 5 0 600 500 400 300 200 100 0 Pic VO2 (ml/kg/min) Pre Post Exercice Contôle TM 6’ (m) Pre Post Les Patients Insuffisance cardiaque chronique ì  CMI, CMD, pathologie valvulaire, HTA, médicaments, anomalie congénitale Insuffisance cardiaque aigue ì  IDM, crise hypertensive, TDR, tamponnade, décompensa'on cardiaque, myocardites fulgurantes ì  Adapta'ons et compensa'ons ì  Adapta'ons et compensa'ons du ì  Perte de condi'on physique, ì  Pas de perte de condi'on du cœur développées hypotrophie musculaire, cachexie, dépression, séjour hospitalier fréquent cœur impossible physique, séjour en réa, BCPIAo, assistance circulatoire, éventuellement réversible Les assistances circulatoires I pulsa'les pneuma'ques paracorporels intracorporels à débit con'nu électromécan. intracorporels intracorporels pompe axiale centrifuges Mono-­‐ BiV BiV MonoV MonoV MonoV THORATEC CARDIOWEST NOVACOR HEARTMATE II VENTRASSIST JARVIC 2000 Pouls fixé Pas de pouls PA < 140mmHg mesure PA moyenne avec Doppler d’après HAS Ø  En cas de débit réglable: on peut l’augmenter mais amen'on à la surcharge du ventricule droit Ø  Toujours se renseigner sur le fonc'onnement de l’assistance !!! Les assistances circulatoires II ì  Les changements hémodynamiques surviennent rapidement après l’implanta'on: § 
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Réduc'on de la pression systolique et diastolique du VG Réversion remodelage cardiaque Améliora'on de la fonc'on contrac'le ì  A l’effort le cœur na'f contribue au débit cardiaque total ì  Le résultat est une améliora'on de la condi'on physique: §  picVO2 et VO2sub-­‐maximal ì  Les pa'ents sous assistance ont une meilleure hémodynamique au repos et à l’effort que les IC sévères mais toujours inferieur à la norme (NYHA IV à NYHA I)
Evaluation ì  L’évalua'on de la clinique et des paramètres cardiaques: ì  Etat clinique ì  Echocardiogramme ì  ECG ì  Bilan biologique ì  L’évalua'on de la condi'on physique: ì  Test de marche de 6 min ì  Test d’effort avec mesure des gaz d’expirés ì  Résistance maximale dynamique Contre-­‐Indications ì  Baisse importante du flux de l’assistance circulatoire ì  Hypotension associé avec ver'ges et transpira'on importante ì  FC repos > 100 b/min ì  Dyspnée sévère ì  Sat O2 < 90% sous oxygène ì  Douleur thoracique ì  Fa'gue extrême ì  >1,8kg gain de poids pendant 1 à 3 jours ì  Arythmie ventriculaire complexe au repos ou pendant l’exercice U. Corrà et al. A l’hôpital ì  Le programme de réadapta'on devrait commencer le plut tôt possible ì  La mobilisa'on précoce est fondamentale pour lumer contre les complica'ons post-­‐op suite à l’alitement, pour minimiser la perte de mobilité, op'miser l’indépendance et pour aider au sevrage de la ven'la'on ì  Le programme proposé par M. Pistono et al: mobilisa'on passive/ac've au lit à transfert lit au fauteuil à exercice au fauteuil à vélo assisté sans charge à marche dans le couloir à monter escaliers à cycloergomètre sans charge à ergomètre à bras à tapis roulant à cycloergomètre avec charge La Réadaptation I ì  Actuellement, pas de protocole validé pour le réentraînement physique pendant le séjour dans un centre de réadapta'on cardiaque ì  Peu d’études ont été faites ì  Les programmes d’entraînement se sont inspirés de ceux proposés aux IC: endurance et renforcement musculaire La Réadaptation II ì  Quelques exemples 'rés des différentes études: fréquence intensité durée mode Memauer et al. 7 / semaine 50% FCmax 20 à 30 min cycloergomètre Markita et al. 2-­‐3 / semaine SV1 10 à 30 min cycloergomètre facile à un peut dure 20 à 40 min 2-­‐6min facile 1-­‐2min repos cycloergomètre tapis roulant rameur De Jonge et al. 3 à 5 / semaine Hayes et al. 3 / semaine Borg à 13 ou 50% VO2 ou 60%vitesse TM6 2 * 15 min cycloergomètre tapis roulant Endurance ì  Les principes pour une prescrip'on pour un exercice en endurance (fréquence, intensité, durée et mode) sont également applicables pour les pa'ent sous assistance Fréquence:
augmenta'on progressive jusqu’à 5-­‐7 / semaine Intensité:
50% picVO2 ou SV1 Borg: 12-­‐14 ou dyspnée: 2 (échelle 0-­‐4) Durée: augmenta'on progressive jusqu’à 45 min phase d’échauffement et récupéra'on sont inclues Mode: entraînement en con'nu ou intermiment Résistance dynamique ì  Le renforcement musculaire se fait uniquement avec des exercices dynamiques pour éviter une augmenta'on trop élevée de la PA systolique, diastolique et intrathoracique ì  Les matériels u'lisées sont: haltères, bracelets lestés, bandes élas'ques, Banc de Koch ì  3 à 5 séries avec 10 à 15 répé''ons et une charge de 30 à 70% de la RMD ì  8 – 10 exercices pour les groupes musculaires les plus importants Surveillance ì  En fonc'on des différents modèles d’assistance circulatoire certains paramètres ne sont pas mesurables: ì  Télémétrie ì  PA (HTA !!!) ì  Echelle de Borg (entre 12 et 14) ì  Etat d’essoufflement (phrase courte, parler haché) ì  Echelle de douleur (de 0 à 10) ì  Etat clinique !!! (pâleur, transpira'on, ver'ges, nausée) ì  Sur le plateau technique les pa'ents porteur d’une assistance circulatoire ne demandent pas plus de surveillance Complications ì  Défaillance ventriculaire droite (débit VD < débit assistance VG) ì  Infec'on du câble d’alimenta'on (18-­‐59%) àsepsis, endocardite ì  Thrombose de la pompe (AVK, an'plaquemaires) à AVC ì  Hémolyse ì  Saignement gastro-­‐intes'nal, cérébral ì  Arythmie ventriculaire (FV avec préserva'on du débit cardiaque à DEF,CEE, mais pas de massage cardiaque!!!) ì  Déshydrata'on (surveillance du poids) ì  Défaillance de l’assistance Techniques complémentaires ì  D’autres techniques peuvent être proposées pour compléter la prise un charge d’un pa'ent sous assistance circulatoire: ì  Gymnas'que (équilibre, coordina'on, souplesse…) ì  Electromyos'mula'on (renforcement musculaire) ì  Kinésithérapie respiratoire (augmenta'on du volume ì 
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inspiratoire) Kinésithérapie antalgique (réduc'on douleur post-­‐op) Relaxa'on Aquagym et nata'on sont interdits Pourquoi pas des jeux de ballon adaptés? Conclusion ì  L’implanta'on de l’assistance circulatoire permet d’améliorer considérablement l’hémodynamique ì  La tolérance à l’effort dépend de la rela'on complexe entre l’assistance circulatoire et le cœur na'f ì  La combinaison de l’implanta'on de l’assistance et d’un réentraînement physique augmente les bénéfices sur la condi'on physique ì  Actuellement il manque un protocole validé ì  L’hétérogénéité des pa'ents et des manifesta'ons cliniques individuelles excluent toute standardisa'on