Demande d`examen de Cytométrie en Flux

L’expertise du CHU au service de la région.
POLE DE BIOLOGIE PATHOLOGIE GENETIQUE
INSTITUT D'HEMATOLOGIE TRANSFUSION
- SECTEUR HEMATOLOGIE CELLULAIRE 
03.20.44.47.83
FAX 03.20.44.69.89
ORDONNANCE D’EXAMEN DE CYTOMETRIE EN FLUX : PHENOTYPAGE DES HEMOPATHIES
juil-16
COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur
Adresse
CP
Ville
Téléphone
Télécopie
E mail
PATIENT
SERVICE CLINIQUE
Nom
Nom du ou des
Nom d'épouse
Médecins
Prénom
prescripteurs
Né(e) le
Date de l'examen
F
Sexe
Votre référence
M
Service/Unité
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Antécédents & Traitement (anticorps monoclonaux notamment) :
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnostic connu ou présumé :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stade clinique :
RECHUTE
REMISSION
DIAGNOSTIC
NON OPPOSITION A LA CONGELATION DE CELLULES
EVOLUTION
PRELEVEMENT(S)
Date
et heure
Nature du prélèvement :
SANG
de prélèvement.
MOELLE
LCR
AUTRE (préciser)
……………………………………………………
Autre (préciser)
……………………………………………………
EXAMEN(S) DEMANDE(S)
-
CONGELATION DE CELLULES
-
IMMUNOPHENOTYPAGE DES LEUCEMIES AIGUES (LA) B 300 (8 Ac), BHN 100/Ac supplémentaire
Panel de base
Complément LAL
(CD2, CD3, CD7, CD10, CD19, CD22, CD33, CD13, CD34, HLADR)
,
Maladie résiduelle (MRD)
LAM
-
INDEX D'ADN BHN 300
-
-
IMMUNOPHENOTYPAGE DES SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS (LLC, LNH) B 300 (8 Ac), BHN 100/Ac supplémentaire
PHENOTYPE MDR (Multidrug resistance) BHN 600
(CD3, CD4, CD5, CD8, CD10, CD19, CD20, CD56, Kappa, Lambda)
Panel d'orientation (8 Ac,B 300)
Panel Syndr. lymphoprolifératifs B
Score de Matutes
Anticorps supplémentaires (BHN 100/Ac)
CD 38
Tricholeucocytes
Maladie résiduelle (MRD)
Panel Syndromes lymphoprolifératifs T (Sézary, LGL,…)
-
EXPRESSION DE LA PROTEINE ZAP-70 (LLC)
CD 43
CD 81
AUTRE (préciser)
BHN 300
CD 52
……………………………………………………
(CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD56, CD25)
IMMUNOPHENOTYPAGE DES LMMC (répartition des populations monocytaires sanguines) BHN 300
-
NUMERATION DES CELLULES CD34 CIRCULANTES (hors contexte greffe de moelle) BHN 100
-
RECHERCHE D'UN CLONE HPN (B 80 pour 2 Ac + BHN 100 Ac supplémentaire)
Hémolyse
Aplasie
-
TEST A L'EMA (sphérocytose héréditaire) B40
-
AUTRES ANALYSES (à préciser)
Thrombose
SMD
……………...……………………………………………………………………………
CONDITIONS DE PRELEVEMENT
-
Moelle osseuse = 1 à 2 ml dans un tube EDTA
-
Sang = 5 à 10 ml dans un tube EDTA, selon l’importance de l’envahissement périphérique
-
Autres liquides biologiques (LCR, …) =
1ml ou plus (selon la cellularité du liquide), Dans un flacon stérile, éventuellement hépariné.
Stockage 10° à 20° C et acheminement au laboratoire le plus rapidement possible (noter l’heure de prélèvement)
Réception au laboratoire =
du Lundi au Jeudi 8h - 18h
le Vendredi 8h - 14h (sauf cas particulier)
Pôle de Biologie Pathologie Génétique du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE Cedex
CMF