Demande d`examen de Cytométrie en Flux

CMF
TEST A L'EMA (sphérocytose héréditaire) B40
POLE DE BIOLOGIE PATHOLOGIE GENETIQUE L’expertise du CHU au service de la région.
INSTITUT D'HEMATOLOGIE TRANSFUSION
- SECTEUR HEMATOLOGIE CELLULAIRE -
03.20.44.47.83 FAX [phone]
Score de Matutes EXPRESSION DE LA PROTEINE ZAP-70 (LLC) BHN 300Panel Syndr. lymphoprolifératifs B
-
(CD3, CD4, CD5, CD8, CD10, CD19, CD20, CD56, Kappa, Lambda)
INDEX D'ADN BHN 300
-
IMMUNOPHENOTYPAGE DES SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS (LLC, LNH) B 300 (8 Ac), BHN 100/Ac supplémentaire
Panel d'orientation (8 Ac,B 300)
-
IMMUNOPHENOTYPAGE DES LMMC (répartition des populations monocytaires sanguines) BHN 300
Téléphone Télécopie
E mail
PATIENT SERVICE CLINIQUE
Nom Nom du ou des
ORDONNANCE D’EXAMEN DE CYTOMETRIE EN FLUX : PHENOTYPAGE DES HEMOPATHIES
juil-16
COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur
Adresse
CP Ville
Votre référence
Sexe
F M
Nom d'épouse Médecins
Prénom prescripteurs
Né(e) le Date de l'examen
REMISSION
RECHUTE EVOLUTION
Stade clinique : DIAGNOSTIC
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Service/Unité
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………
…
Diagnostic connu ou présumé : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………
Antécédents & Traitement (anticorps monoclonaux notamment) : ………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
…
EXAMEN(S) DEMANDE(S)
Panel de base
NON OPPOSITION A LA CONGELATION DE CELLULES
CONGELATION DE CELLULES
AUTRE (préciser) ……………………………………………………
PRELEVEMENT(S)
Date et heure de prélèvement.
Nature du prélèvement :
SANG MOELLE LCR
CD 38 CD 43 CD 81
-
(CD2, CD3, CD7, CD10, CD19, CD22, CD33, CD13, CD34, HLADR)
LAL LAMComplément
,  
-
IMMUNOPHENOTYPAGE DES LEUCEMIES AIGUES (LA) B 300 (8 Ac), BHN 100/Ac supplémentaire
Autre (préciser) ……………………………………………………
PHENOTYPE MDR (Multidrug resistance) BHN 600
Maladie résiduelle (MRD)
-
SMD
-
- 
AUTRE (préciser) ……………………………………………………Maladie résiduelle (MRD)
RECHERCHE D'UN CLONE HPN (B 80 pour 2 Ac + BHN 100 Ac supplémentaire)
Panel Syndromes lymphoprolifératifs T (Sézary, LGL,…) (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD56, CD25)
Anticorps supplémentaires (BHN 100/Ac)
Tricholeucocytes
CD 52
NUMERATION DES CELLULES CD34 CIRCULANTES (hors contexte greffe de moelle) BHN 100
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Pôle de Biologie Pathologie Génétique du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE Cedex
-
Sang = 5 à 10 ml dans un tube EDTA, selon l’importance de l’envahissement périphérique
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Réception au laboratoire = du Lundi au Jeudi 8h - 18h le Vendredi 8h - 14h (sauf cas particulier)
Stockage 10° à 20° C et acheminement au laboratoire le plus rapidement possible (noter l’heure de prélèvement)
Autres liquides biologiques (LCR, …) = 1ml ou plus (selon la cellularité du liquide), Dans un flacon stérile, éventuellement hépariné.
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AUTRES ANALYSES (à préciser) ……………...……………………………………………………………………………
CONDITIONS DE PRELEVEMENT
-
Moelle osseuse = 1 à 2 ml dans un tube EDTA
Hémolyse Aplasie Thrombose