Cours ECN hgie méningée (PDF, 30 Ko)

Questions ECN sur l'hémorragie sous arachnoidienne
Campus de Neurochirurgie
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Questions ECN sur l'hémorragie sous
arachnoidienne
- Etudiant en médecine - Hémorragie sous arachnoidienne -
Publication le mardi 15 juillet 2008
Modification le vendredi 18 juillet 2008
Fichier PDF créé le dimanche 30 mai 2010
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Questions ECN sur l'hémorragie sous arachnoidienne
HEMORRAGIES MENINGEES :
Question n1 : Connaître les circonstances de la découverte dune hémorragie méningée, identifier les situations
durgence et planifier leur prise en charge .
Les circonstances de découverte dune hémorragie méningée sont la céphalée, surtout si elle a un début brutal (ictale),
cette céphalée chez les patients migraineux est très facilement reconnue comme nétant pas une céphalée habituelle.
Il peut sy associer des vomissements, un syndrome méningé avec raideur de nuque : signe de Kernig, signe de
Brurzinski, photo et phonophobie.
Par ailleurs, lhémorragie méningée peut être découverte à loccasion dune perte de connaissance brutale sans notion
traumatique, surtout si cette perte de connaissance saccompagne de céphalées au réveil.
Dans les cas les plus graves, lhémorragie méningée peut être découverte devant lapparition dun trouble de la
vigilance voir un coma demblée dapparition brutale.
Lhémorragie méningée peut dautre part être découverte à loccasion dune crise épileptique qui signe la rupture
anévrismale. Enfin dans des cas plus rares, une atteinte oculomotrice aspécifique du VI ou une atteinte du III peuvent
être des signes de découverte.
La suspicion dune hémorragie méningée est toujours une urgence, toute suspicion dhémorragie méningée doit aboutir
à une prise en charge de façon à pouvoir confirmer ou infirmer ce diagnostic dans les plus brefs délais.
Cette notion durgence est liée aux risques de survenue de complication de lhémorragie méningée, aux risques de
récidive hémorragique, et à la fenêtre thérapeutique qui est relativement étroite (48 heures).
Question n2 : Caractéristiques de la céphalée de lhémorragie méningée, diagnostic différentiel devant une céphalée
ictale et conduite à tenir devant cette céphalée.
La céphalée des hémorragies méningées a un début brutal ictale, le caractère ictale de la céphalée est essentiel au
diagnostic et doit être caractérisé cliniquement.
La description clinique de la survenue de cette céphalée est essentielle au diagnostic, et elle permet de définir le
moment précis de la rupture anévrismale. Il est donc essentiel de sattacher à la description précise des circonstances
de survenue de cette céphalée avec lheure, lactivité lors de la survenue de cette céphalée et les circonstances.
Il est ainsi essentiel de différencier une céphalée rapidement progressive à une céphalée ictale.
Outre le caractère ictale, cette céphalée est souvent associée à des rachialgies, elle est très bien décrite par les patients
migraineux comme étant très différente de leurs migraines habituelles.
Il est donc essentiel de faire préciser au patient sil a déjà connu ce type de céphalées.
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La survenue dune céphalée ictale peut faire discuter la thrombophlébite cérébrale, une dissection des artères
cervicales et intracrâniennes, enfin la céphalée en « coup de tonnerre » idiopathique. Ce dernier diagnostic est un
diagnostic délimination.
Le premier examen complémentaire à demander pour éliminer ces différents diagnostics différentiels est un scanner
cérébral.
En cas de normalité de celui-ci, on préfèrera réaliser une IRM en urgence plutôt quune ponction lombaire. Si lIRM est
indisponible, une ponction lombaire après scanner sera réalisée.
Question n3 : Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins dans la prise en charge de
lhémorragie méningée.
Lhémorragie méningée nécessité une prise en charge neurochirurgicale en urgence. La prise en charge de ce type de
patients est double. Elle nécessite une prise en charge préventive des complications de lhémorragie méningée en
milieu neurochirurgical, et une prise en charge de léventuel anévrisme rompu associé.
Il est donc indispensable que chaque région bénéficie dune filière de soins permettant de transférer les malades dans
les meilleurs délais à un centre adapté à cette prise en charge proposant à la fois neurochirurgie et embolisation
neuroradiologique.
Laccessibilité à ce centre doit être rapide, assurée 24 heures sur 24 afin de permettre une prise en charge du patient
avant la 48ème heure.
Question n4 : Argumenter lapport diagnostic des examens complémentaires, leurs risques et leur coût dans la prise
en charge dune hémorragie méningée. Hiérarchiser lapport des principales techniques dImagerie, en évaluer le
bénéfice notamment pour la recherche étiologique, le risque et le coût.
Devant la suspicion dune hémorragie méningée, il convient de réaliser dans les meilleurs délais un scanner cérébral
sans injection de produit de contraste. Cet examen réalisé dans les 12 premières heures a une sensibilité et une
spécificité respectivement de 100 et 98 %.
Cette sensibilité diminue à 58% après 5 jours.
Lorsque le scanner est normal, notamment si le patient est exploré plusieurs heures après son hémorragie méningée,
voir plusieurs jours, une IRM peut être proposée, celle-ci possède un pouvoir de détection supplémentaire sur le sang.
Si lIRM nest pas disponible, une ponction lombaire peut être réalisée. Celle-ci sera toujours réalisée après le scanner,
cette ponction lombaire na que deux valeurs. Lorsquelle est strictement normale, il est en effet impossible davoir une
hémorragie méningée avec une ponction lombaire normale, ou si cette ponction lombaire met en évidence des produits
de dégradation de la bilirubine qui signe une hémorragie méningée vue tard.
Ce bilan diagnostic doit être complété dun bilan étiologique qui nécessitera un angio-scanner si le centre en possède
un. Les angio-scanners ont une sensibilité et une spécificité dans la détection de lanévrisme intracrânien rompu proche
de lartériographie cérébrale, sans en avoir les risques. Lexamen de référence restant lartériographie cérébrale quatre
pédicules. Lartériographie cérébrale par cathétérisme de Seldinger est un examen invasif grevé dune morbidité faible
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inférieure à 1%. Cependant, en regard du nombre de patients, ce risque nest pas négligeable, et ne doit être pris quen
cas dhésitations diagnostiques sur langio-scanner.
Dun point de vue pratique : le scanner cérébral et langio-scanner sont réalisés lors de la même cession dès le
diagnostic dhémorragie méningée réalisé. Cette prise en charge permet un diagnostic de lanévrisme rompu
extrêmement rapide ce qui permet de planifier la prise en charge thérapeutique de lanévrisme. Ce nest quen cas de
normalité de lexamen devant une céphalée ictale, que lon proposera soit une IRM soit une ponction lombaire.
Dans certains cas de céphalées ictales difficiles, une artériographie cérébrale ou un angio-scanner cérébral demblée
pourront être proposés à la recherche dun anévrisme, le diagnostic danévrisme sera alors porté sans que le diagnostic
dhémorragie méningée nait été confirmé.
Question n5 : Expliquer les risques et le pronostic de lhémorragie méningée, les types de traitement de lanévrisme et
de lhémorragie méningée .
Le pronostic de lhémorragie méningée est lié à la présence de troubles de la vigilance objectivé sur le score de
Glasgow et/ou à la présence dun déficit moteur.
Ces deux éléments ont permis de bâtir le score WFNS.
WFNS I Glasgow à 15 - aucun déficit moteur : 98 % dévolution favorable sans séquelle.
WNFS II Glasgow à 14 ou 13 : sans déficit moteur,
WFNS III Glasgow à 14 ou 13 : avec déficit moteur,
WFNS IV Glasgow de 12 à 8 avec ou sans déficit moteur,
WFNS V patient dans le coma score de Glasgow inférieur à 8 : le taux de survie à un mois est de 35%.
Il existe cinq risques principaux de lhémorragie méningée : le re-saignement de lanévrisme rompu si celui-ci na pas
été sécurisé, lhydrocéphalie aiguë ou secondaire, le vasospasme ou ischémie retardée, lépilepsie, lhyponatrémie.
Il ny a pas de traitement de lhémorragie méningée, mais il y a un traitement préventif des complications de
lhémorragie méningée. Ce traitement préventif des complications de lhémorragie passe par :
Le traitement de lanévrisme évitant ainsi le re-saignement. Lanévrisme peut être traité par voie chirurgicale ou
endovasculaire, ce traitement devra intervenir avant la 48èmeheure, au-delà de ce délai et compte-tenu du
vaso-spasme, il existe un sur risque pour le patient.
Le traitement de lischémie retardée repose sur le repos au lit, le remplissage vasculaire, le monitoring de la tension
artérielle qui doit rester élevé, les inhibiteurs calciques, a tropisme cérébral (le nimodipine).
Le traitement préventif de lépilepsie : Lhémorragie méningée ne requière pas de traitement systématique anti
épileptique sauf sil existe un sur-risque épileptique lié à la présence dun hématome cortical intracérébral associé à
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lhémorragie méningée, un anévrisme sylvien volumineux, un antécédent épileptique.
Le traitement préventif de lhydrocéphalie nexiste pas, lhydrocéphalie aiguë sera dépistée sur le scanner initial, toute
dégradation de la vigilance du patient nécessitera un scanner de contrôle afin de dépister et de traiter lhydrocéphalie
survenant au moyen dune dérivation ventriculaire externe.
Le traitement préventif de lhyponatrémie : Lhyponatrémie est liée à une perte de sel par sécrétions inappropriées de
facteurs natriurétiques. Il sagit dune hyponatrémie de déplétion qui nécessite une compensation. Cette compensation
est par principe amenée lors de lhypervolémie nécessaire au traitement préventif du vaso spasme.
Question n6 : Expliquer au patient en terme compréhensible les bénéfices attendus dun traitement de lanévrisme
intracérébral rompu, les effets indésirables et les risques.
Madame, Monsieur,
Vous allez être opéré(e) (ou embolisé(e)) dun anévrisme intra artériel rompu. Cet anévrisme, lié à une faiblesse sur la
paroi de lartère peut re saigner à tout moment. Si cela venait à survenir, les conséquences pourraient être dramatiques
pour vous. Il est donc nécessaire de lexclure. Nous avons à notre disposition deux techniques, une technique
chirurgicale qui consiste à exclure cet anévrisme de la circulation par pose dun clip à sa base, ou une technique
endovasculaire qui consiste par lintérieur de lartère à oblitérer complètement la lumière anévrismale. Ces traitements
ne sont pas sans risque, une rupture lors de la procédure est possible, la constitution dun caillot avec embol et accident
vasculaire cérébral en aval est aussi possible. Ces deux risques sont connus et de lordre de 5%, ces risques sont très
inférieurs aux risques de ne pas traiter votre anévrisme.
Question n 7 : Argumenter la stratégie de prise en charge globale dune douleur méningée chez ladulte, prescrire les
thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses, évaluer lefficacité dun traitement antalgique.
La douleur méningée est une douleur difficile à traiter, dautant plus difficile que la surveillance neurologique de ces
patients empêche lutilisation de thérapeutiques trop sédatives.
Le traitement systématique comporte du Paracétamol le plus souvent par voie injectable compte-tenu des
vomissements associés au syndrome méningé. Ce Paracétamol souvent insuffisant pourra être complété par une
seringue électrique de tramadol, après sêtre assuré que le patient nest pas trop nauséeux compte-tenu du risque de
vomissements induit par ce médicament.
En cas dinsuffisance, des morphinomimétiques pourront être proposés.
A ces antalgiques, un repos strict au lit tête surélevée sur un angle denviron 30 dans une ambiance peu sonore
éventuellement dans le noir peut permettre de soulager le patient.
La douleur méningée sera évaluée de manière régulière selon une échelle visuelle analogique.
Question n8 : Anévrisme non rompu  circonstances  découverte, intérêts et risques du traitement, savoir argument le
rapport bénéfices  risques du traitement par rapport aux risques hémorragiques.
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