LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE CELAB

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE CELAB
Site de Figeac
05 65 50 73 33
Fax [phone]
Site de Saint-Céré
05 65 38 05 85
Fax [phone]
Site de Capdenac
05 65 64 70 32
Fax [phone]
FICHE de SUIVI de PRÉLÈVEMENT
Nom préleveur + Tél. Date Heure Tampon pharmacie
q M. q Mme q Enfant garçon q Enfant fille
Nom d’usage ...........................................................................................................................................
Nom de Naissance : ......................................................................................................................
Prénom : .......................................................................................................................................................
Tél. : ...................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................
Adresse :................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
N° de sécurité sociale : ...................................................................................................................Caisse : q CPAM q MSA
Mutuelle : ................................................................................................... q autres précisez : .....................................................................
En l’absence des éléments ci-dessus, nous ne pouvons pas pratiquer le tiers payant
Créatinine : Patient sous AVK :
Poids : .............. kg q Préviscan q Sintrom q Coumadine
Posologie :...............................................................
Cible : .........................................................................
Autre : .........................................................................
Renseignements cliniques :
...................................................................................................................................................................................................................
Grossesse q Oui q Non Date de début : ............Injection anti D q Oui q Non Date : ...............
Dosage médicaments :
Nom : ...........................................
Renseignement sur la
dernière prise : .....................
Date : ...............Heure : .........
Prescripteur(s) : ..............................................................................................................................................................................................................
q Ordo au labo - Examens à renouveler : ...................................................................................................................................
Urgence : q Oui q Non
Résultats : q au labo q à poster q à faxer
Compte rendu transmis systématiquement au prescripteur sauf avis contraire du patient : cochez q
Nature échantillons : Sang q Urines échantillon q 24h q Autre :
Nombre de tubes : Citraté sec Hépariné EDTA Fluoré
Réception au laboratoire : à ....................h ................. par .......................- Collage ..................... - Verif ........................
Échantillons conformes : oui q non q NC : ................................................................................................................
Espace réservé
au Laboratoire
«Étiquette patient»
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- Identifier clairement chaque tube avec Nom, Prénom et date de
naissance du patient.
- Groupe sanguin, RAI : Nom, Prénom, date de naissance, Nom de
naissance manuscrits sur le tube.
- Ne pas pré-étiquetter les tubes, identification au moment du
prélèvement.
TUBES À PRÉLEVER
Ordre des tubes à respecter impérativement
Tubes Examens réalisables
1. Tube CITRATÉ (bouchon bleu) Coagulation, (TP, TCA), DDimères, fibrine,
Activité anti Xa, TCA si suivi de traitement
par héparine, facteur V :
Demander les tubes CTAD au laboratoire
2. Tube SEC (bouchon rouge)
Si prescription importante
prélever un 2ème tube sec.
Phosphore, marqueurs tumoraux,
ß2 microglobuline, Vit B12, Folates
Ac antithyroïdiens,
Allergie (IgE, spécifiques).
Sérologies virales, ASD,
Auto-immunité, FR
Protéines spécifiques
Electrophorèse des protéines
Procalcitonine, Médicaments
3. Tube HÉPARINÉ (bouchon vert) Biochimie classique : ionogramme,
réserve, protides, Ca, Mg, fer...
Bilan lipidique : cholestérol, triglycérides,
HDL, LDL (EALH), Apo A1 et Apo B...
Créatinine, urée, acide urique, bilirubine.
Enzymes : TGO, TGP, PAL, GGT, LDH, CPK,
lipase.
Alcoolémie.
Hormonologie : TSH, T4, T3, FSH.......
4. Tube FLUORÉ (bouchon gris) Glycémie, cycle glycémique,
Hyperglycémie provoquée.
5. Tube EDTA (bouchon violet)
Si prescription NFS HbA1C
Groupe
Prélever impérativement 2 tubes
Numération NFS, plaquettes, réticulocytes, VS.
Groupage sanguin, RAI : tube EDTA obligatoire
Hémoglobine glycosylée HbA1C
En cas de doute, se référer au manuel de prélèvement ou contacter le laboratoire
Imp. Riol, St-Céré - 05 65 38 16 69